Electrocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy.

A Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) é definida como um aumento da massa do ventrículo esquerdo (VE), que pode ser secundária a um aumento da espessura das paredes (HVE concêntrica), aumento do tamanho da cavidade (HVE excêntrica) ou ambos. A apresentação do VE hipertrofiado depende principalmente da doença subjacente, sendo a HVE concêntrica resultante na maioria dos casos da sobrecarga de pressão no VE (hipertensão arterial ou estenose aórtica), enquanto a HVE excêntrica depende principalmente das sobrecargas de volume no VE (insuficiências mitral e aórtica) e cardiomiopatias dilatadas. Outras causas de HVE incluem os defeitos do septo ventricular, cardiomiopatia hipertrófica e alterações fisiológicas associadas ao treinamento atlético.[1]

A presença de HVE é clinicamente importante por estar associada com aumento da incidência de insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares, insuficiência vascular periférica, dilatação da aorta, eventos cerebrovasculares e morte súbita ou após infarto do miocárdio.[2]

A HVE pode ser diagnosticada pelo eletrocardiograma (ECG) ou pelo ecocardiograma, sendo este o procedimento de escolha por ter sensibilidade muito maior que o ECG.[3] O ECG é uma ferramenta útil, mas imperfeita na detecção da HVE; sua utilidade se deve principalmente ao baixo custo e sua disponibilidade universal, sendo realizado rotineiramente nas avaliações cardiológicas. O ecocardiograma tem um custo maior, mas não exagerado, e também tem estado amplamente disponível. Ainda, para avaliação da massa ventricular são empregadas as técnicas mais acessíveis do método. Em poucas situações a ressonância magnética cardíaca pode ser necessária, só quando as condições técnicas inviabilizem a avaliação ecocardiográfica.[4]

O cálculo da massa ventricular esquerda pela ecocardiografia pode ser feito por diferentes técnicas – unidimensional, bidimensional ou tridimensional, mas sempre com o objetivo de quantificar o miocárdio daquela câmara, baseado em fundamentos comuns e, portanto, com resultados semelhantes. Os padrões de normalidade são preconizados pelas associações internacionais de ecocardiografia (ASE, EACI)[5] e endossados pela maioria dos autores.[6] Desta forma se observa na ecocardiografia uma uniformidade dos resultados da HVE, baseados em poucos parâmetros estudados.[5,6]

Na eletrocardiografia a situação é oposta. Já em 1969, Romhilt et al.[7] descreviam 33 critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de HVE, e todos se mostravam com baixa sensibilidade.[7] No correr dos anos, alguns critérios se solidificaram como os mais empregados na prática clínica para o diagnóstico da HVE no ECG, mas ainda não há consenso nesta seleção. Em artigo recente, Wang et al.,[8] estudaram o desempenho de sete critérios do ECG em pacientes chineses com HVE no ecocardiograma. Encontraram uma sensibilidade de 15%-31,9% e especificidade de 91,6%-99,2% na amostra global, com melhor sensibilidade na HVE concêntrica. Os melhores descritores de HVE nesta pesquisa[8] foram os critérios de Sokolow-Lyon voltagem, Cornell voltagem, Cornell produto e R aVL voltagem.

Povoa et al.,[9] em publicação nesta revista, estudaram 13 critérios eletrocardiográficos de HVE em 2458 pacientes hipertensos submetidos a ecocardiograma, classificados pela faixa etária e submetidos a rigorosa análise estatística. Entre os pacientes com idade ≥ 80 anos tiveram melhor desempenho os critérios de Perugia (sensibilidade 44,7%, especificidade 89,3% e DOR - diagnostic odds ratio: 6,8) e (Rmax + Smax) x duração (sensibilidade 39,4%, especificidade 91,3%, DOR 6,8). Nos pacientes com idade < 80 anos, além destes índices citados, o critério de Narita, descrito em 2019,[10] também teve um bom desempenho. Nesta pesquisa, tradicionais índices tiveram sensibilidade diagnóstica inferior: Sokolow-Lyon voltagem > 35 mm com 12%-15,7% nas diferentes faixas etárias e Cornell voltagem com 17,3%-21% de sensibilidade.[9]

Entendemos, em conclusão, que o eletrocardiograma continua sendo importante ferramenta na prática cardiológica diária, bastante valioso quando indica HVE, mas com sensibilidade diagnóstica ainda modesta, apesar das novas pesquisas nesta área.

Left Ventricular Hypertrophy (LVH) is defined as an increase in left ventricular (LV) mass, which may be secondary to an increase in wall thickness (concentric LVH), increased cavity size (eccentric LVH), or both. The presentation of hypertrophied LV depends mainly on the underlying disease, with concentric LVH resulting in most cases from LV pressure overload (hypertension or aortic stenosis), while eccentric LVH mainly depends on LV volume overloads (mitral and aortic insufficiency) and dilated cardiomyopathies. Other causes of LVH include ventricular septal defects, hypertrophic cardiomyopathy, and physiological changes associated with athletic training.[1]

The presence of LVH is clinically meaningful because it is associated with an increased incidence of heart failure, ventricular arrhythmias, peripheral vascular insufficiency, aortic dilatation, cerebrovascular events and sudden death or after myocardial infarction.[2]

LVH can be diagnosed by electrocardiogram (ECG) or echocardiogram, which is the procedure of choice because it has a much greater sensitivity than the ECG.[3] The ECG is a useful but imperfect tool in detecting LVH; its usefulness is mainly due to its low cost and universal availability, routinely performed in cardiac evaluations. Echocardiography is more expensive but not unreasonable and has also been widely available. Yet, to assess the ventricular mass, the most accessible techniques of the method are used. In few situations, cardiac magnetic resonance imaging may be necessary, only when technical conditions make echocardiographic assessment unfeasible.[4]

The calculation of left ventricular mass by echocardiography can be performed using different techniques – one-dimensional, two-dimensional or three-dimensional, but always to quantify the myocardium in that chamber, based on common fundamentals and, therefore, with similar results. Standards of normality are recommended by the international associations of echocardiography (ASE, EACI)[5] and endorsed by most authors.[6] Thus, echocardiography shows uniformity of LVH results based on few studied parameters.[5,6]

In electrocardiography, the situation is the opposite. As early as 1969, Romhilt et al.[7] described 33 electrocardiographic criteria for diagnosing LVH, and all showed low sensitivity.[7] Over the years, some criteria have solidified as the most used in clinical practice for diagnosing LVH on the ECG, but there is still no consensus in this selection. In a recent article, Wang et al.[8] studied the performance of seven ECG criteria in Chinese patients with LVH on echocardiography. They found a sensitivity of 15%-31.9% and a specificity of 91.6%-99.2% in the global sample, with better sensitivity in concentric LVH. The best LVH descriptors in this research[8] were the Sokolow-Lyon voltage, Cornell voltage, Cornell product and R aVL voltage criteria.

Povoa et al.,[9] in a publication in this journal, studied 13 electrocardiographic criteria for LVH in 2458 hypertensive patients submitted to echocardiography, classified by age group and submitted to rigorous statistical analysis. Among patients aged ≥ 80 years, the Perugia criteria performed better (sensitivity 44.7%, specificity 89.3% and DOR - diagnostic odds ratio: 6.8) and (Rmax + Smax) x duration (sensitivity 39.4 %, specificity 91.3%, DOR 6.8). In patients aged < 80 years, in addition to these indices mentioned above, the Narita criterion, described in 2019,[10] also performed well. In this research, traditional indices had lower diagnostic sensitivity: Sokolow-Lyon voltage > 35 mm with 12%-15.7% in different age groups and Cornell voltage with 17.3%-21% sensitivity.[9]

In conclusion, we understand that the electrocardiogram remains an important tool in daily cardiology practice, quite valuable when it indicates LVH, but with still modest diagnostic sensitivity, despite new research in this area.