Entorno social y obesidad infantil: implicaciones para la investigación y la práctica en Estados Unidos y en los países latinoamericanos.

INTRODUCCIÓN

El entorno social del niño es una de las influencias cercanas que más influyen en su peso y en su comportamiento relacionado con el peso (p. ej., la dieta y la actividad física)[1,2]. El entorno social de un niño está formado por los miembros de su familia, amigos, maestros, etc. (es decir, por los integrantes de su red), personas todas ellas que ejercen una influencia directa o indirecta sobre el niño[3]. Los padres son una de las fuentes más importantes de influencia social respecto al peso del niño y sus comportamientos relacionados con el peso, debido tanto a los lazos afectivos como al hecho de estar compartiendo el entorno doméstico[4]. Por ejemplo, los padres pueden supervisar la alimentación de sus hijos para intentar que adopten hábitos más saludables, como puede ser un mayor consumo de frutas y verduras[1,5,6]; precisamente, el hecho de que los padres den ejemplo consumiendo ellos mismos frutas y verduras es uno de los predictores más fiables de su consumo por parte de los niños[5]. «Predicar con el ejemplo» no solo sirve para transmitir normas y expectativas, sino también para desarrollar habilidades que ayuden a adoptar comportamientos saludables y para garantizar que el entorno respalde este tipo de elecciones[7]. Sin embargo, las influencias socioambientales también pueden aumentar el riesgo de sufrir obesidad en la infancia[8]. Por ejemplo, un padre o una madre bien intencionados pueden restringir determinados alimentos (p. ej., bebidas azucaradas) a sus hijos como forma de limitarles el acceso a estos productos, pero la restricción puede tener consecuencias no deseadas, como que el niño los busque más en otros contextos. Igualmente, un padre o una madre pueden explicar a sus hijos la importancia de la actividad física, pero tener ellos mismos un comportamiento sedentario que no sirve como ejemplo[9]. Además, aunque la mayoría de los estudios se centran en la influencia de los padres y otros miembros de la familia, las influencias socioambientales actúan en muchos contextos de la vida del niño, como la escuela y la educación infantil[10], la asistencia sanitaria[11,12], el barrio y otros entornos comunitarios[13].

Estudiar los entornos sociales de los niños latinoamericanos y de los niños de origen latinoamericano que viven en Estados Unidos (poblaciones hispanas y latinas de EE. UU.) está también justificado por la evidencia de las afirmaciones teóricas de que las poblaciones hispanas y latinas de EE. UU. son más colectivistas[14], están más orientadas a la familia[15] y tienen determinados valores que influyen en sus relaciones sociales (sobre todo por lo que se refiere a la comida[16]), en comparación con la población blanca no latina que comparte características demográficas similares. Además, en una revisión sistemática mundial sobre el entorno social de los niños vulnerables realizada recientemente, se observó que las redes sociales de los grupos de minorías étnicas eran más fuertes que las de otros grupos vulnerables[3]. Por lo tanto, aprovechar estas redes es importante, pero también lo es reconocer que las influencias sociales pueden ejercer efectos tanto positivos como negativos. Por ejemplo, en estudios anteriores sobre familias de Estados Unidos de origen mexicano se observó que los miembros de la red son una importante fuente de motivación para realizar actividades físicas[17]. Sin embargo, también pueden fomentar el consumo de alimentos y bebidas poco saludables[18]. Las reuniones alrededor de la comida son un aspecto importante de la vida de los inmigrantes, ya que les ayudan a mantener las conexiones culturales con su país de origen[19]. Sin embargo, los estudios también demuestran que las costumbres de origen cultural van cambiando a medida que los inmigrantes llevan más tiempo viviendo en Estados Unidos, un proceso que se denomina «aculturación»[20]. Por lo tanto, estudiar e intervenir en el entorno social obliga a conocer estos matices y a considerar la dieta y la actividad física de manera conjunta.

En este artículo se examina el entorno social del niño y se estudia hasta qué punto se ha tenido en cuenta en intervenciones anteriores para prevenir y controlar la obesidad infantil. Normalmente, los factores socioambientales se describen en términos generales[21]. En su revisión de las influencias socioambientales sobre los problemas de equidad sanitaria relacionados con la obesidad infantil, Vargas et al.[21] utilizaron una definición que tenía en cuenta los siguientes factores: «capacidad económica/pobreza, condiciones de vida, acceso al transporte, distancia, respaldo social, cohesión social, tipo de trabajo, hábitos de alimentación, tiempo y normas sociales» (p. S33). Otros autores han utilizado definiciones similares[8]. Somos conscientes de la importancia de los determinantes sociales de la salud, como la posición socioeconómica, y de los determinantes macrosociales, como el racismo estructural; sin embargo, dichos determinantes quedan fuera del alcance de este trabajo. Los objetivos de este artículo son (1) describir los componentes del entorno social que son importantes para la prevención y el control de la obesidad infantil entre los niños hispanos y latinos y sus familias que residen en Estados Unidos y Latinoamérica; (2) describir los intentos realizados para cambiar el entorno social con el fin de prevenir y controlar la obesidad infantil; y (3) analizar algunas direcciones prometedoras que se podrían seguir en el futuro para la investigación transfronteriza. También conocemos la importancia de los procesos migratorios como un destacado factor socioambiental que afecta a la obesidad infantil, pero este tema se aborda en otro artículo de este número especial (véase Vilar-Compte).

La conceptualización del entorno social y su influencia en la obesidad infantil

El marco de trabajo socioecológico[22] describe los niveles de influencia que se entrecruzan para determinar el peso y las actitudes relacionadas con el peso de una persona, incluidos los niveles (a) individual, (b) interpersonal, (c) organizativo, (d) comunitario y (e) político (véase la Figura 1). En este artículo se examinan las influencias socioambientales a través de cuatro niveles del marco de trabajo socioecológico: (a) normas, actitudes y comportamientos de los niños y sus padres en el nivel individual; (b) estrategias de crianza, entorno familiar y doméstico y comportamientos de los hermanos en el nivel interpersonal; (c) normas y comportamientos de los individuos en los entornos del cuidado infantil, educativo y sanitario, en el nivel organizativo; y (d) normas que se transmiten dentro de las comunidades, en el nivel político.

FIGURA 1

Influencias socioambientales en la obesidad infantil en los distintos niveles ecológicos. TSC: trabajadores sanitarios de la comunidad

Las influencias socioambientales y el individuo: normas y estereotipos de género

Por lo que se refiere a los factores del nivel individual, y de acuerdo con la teoría de los esquemas de género, los individuos socializan desde una edad temprana para adoptar características específicas de su sexo[23]. Mediante el aprendizaje social, lo que la sociedad considera «masculino» y «femenino» se incorpora a la imagen que uno tiene de sí mismo, creando una relación cíclica en la que el comportamiento y la propia imagen se refuerzan mutuamente dando lugar al establecimiento de las normas de género[24]. Estas normas se definen como el conjunto de roles y estereotipos construidos y aceptados socialmente que se atribuyen al género[25]. Los estereotipos de género se refieren al conjunto de roles sociales y normas y prácticas conductuales que se consideran socialmente adecuados para hombres y mujeres, de forma que, en función de ellos, se considera que una persona es masculina o femenina en el contexto de una cultura y un periodo histórico concretos[26]. En muchas culturas, la masculinidad se construye en oposición a la feminidad o a lo que significa «ser femenina»[27].

Por lo que se refiere a los comportamientos relacionados con el peso, un mecanismo que puede subyacer a la influencia del entorno social sobre la actividad física es el funcionamiento de las normas sociales, particularmente los estereotipos de género. Los investigadores han demostrado que la práctica de algunas actividades físicas (p. ej., deportes de equipo de alta intensidad[19]) son normalmente incompatibles con las construcciones comunes del comportamiento femenino[28-30] y que los deportes son actividades relacionadas con el género en las que el valor y la fuerza se asocian a rasgos masculinos[30]. Las niñas mantienen una relación compleja con la actividad física, ya que tienen la presión de que deben parecer femeninas y actuar en consecuencia, lo cual limita su capacidad para comportarse fuera de los límites normales de lo que se considera la feminidad heterosexual[30,31]. Algunas niñas cuestionan estas normas, pero corren el riesgo de que se las perciba como excesivamente masculinas, con el resultado de lo que Cockburn y Clarke[31] describen como un «déficit de feminidad». Las niñas hispanas y latinas de Estados Unidos y de los países latinoamericanos también sufren la presión de que deben ser femeninas y atléticas a la vez, lo que puede gene-rar ambigüedad y confusión[29,30]. Por ejemplo, las adolescentes costarricenses afirman que se ven a sí mismas como objetos que los demás deben apreciar[29]. A diferencia de los chicos hispanos y latinos de EE. UU., a los que les gusta practicar actividades físicas vigorosas y deportes de equipo[32], esta visión estereotipada puede impedir que las chicas adolescentes participen en actividades físicas intensas en las que su cuerpo no se muestre de una manera estética. También describen algunas actividades como «demasiado femeninas» y algunos deportes como «masculinos»[29,30,33], lo que contribuye a perpetuar la división por géneros de las actividades físicas.

De forma paralela, también existen normas de género respecto al consumo de alimentos. Por ejemplo, en un estudio cualitativo realizado en Estados Unidos con hombres de origen mexicano se halló que el consumo de carne y alimentos con un alto contenido energético (p. ej., comida rápida y bebidas azucaradas) se consideraba como un marcador de masculinidad, mientras que el consumo de verduras, frutas y otros alimentos saludables era visto como un marcador de feminidad[34]. Como dato importante, las evidencias demuestran que entre los niños hispanos y latinos de origen mexicano que viven en Estados Unidos, el consumo frecuente de comida para llevar (semanal o más a menudo) está asociado a un mayor riesgo de obesidad infantil[35]. Por lo tanto, es posible que estas normas de género sean uno de los factores que contribuyen al mayor riesgo de obesidad infantil que se observa entre los chicos hispanos y latinos de EE. UU. en comparación con otras razas o etnias. Por lo que respecta a las chicas, se ha observado que las mujeres que se ajustan a este concepto de feminidad comen en menor cantidad y más despacio que los hombres[36,37]. Los estudios demuestran que la relación entre los hábitos de alimentación y la feminidad tradicional convierte a la mujer en víctima de siluetas estereotipadas y la expone a comportamientos perjudiciales relacionados con el control del peso (como las dietas restrictivas)[30,37,38]. En Estados Unidos, Neumark-Sztainer et al.[39] demostraron que las adolescentes de distintas razas o etnias que adoptaban conductas de control del peso poco saludables, a la larga acababan presentando un mayor índice de masa corporal (IMC). La preocupación por tener un cuerpo socialmente aceptable, reforzada por la construcción de la identidad femenina, puede aumentar notablemente el riesgo de obesidad.

Las influencias socioambientales y el entorno familiar y doméstico

En las familias hispanas y latinas de EE. UU. y los países latinoamericanos existen, como en todas las familias, sistemas de jerarquías y roles, así como determinadas normas que deben seguirse en función del orden de nacimiento y el sexo. En estas familias los padres son normalmente la autoridad y, en consonancia con las expectativas de respeto hacia los mayores, tradicionalmente su autoridad es incuestionable[40,41]. La naturaleza jerárquica de la estructura de las familias hispanas y latinas tiene implicaciones en los roles, reglas y rituales, incluidos los patrones de comunicación dentro y fuera de la familia, especialmente con las figuras de autoridad, como pueden ser el jefe, el maestro, el policía, el pastor o el sacerdote, por ejemplo. La teoría describe el familismo como un valor cultural fundamental que exige al individuo someterse a un proceso de toma de decisiones más colectivo, basado en la familia, así como a la responsabilidad y la obligación de garantizar el bienestar de sus miembros (tanto los del núcleo familiar como los de un círculo más amplio)[15]. Sabogal et al.[20] definen el sistema de valores del familismo y sus dimensiones básicas como sigue: (a) obligaciones familiares (p. ej., ofrecer apoyo material y emocional a los miembros de la familia); (b) apoyo percibido de la familia (p. ej., los miembros de la familia se apoyan unos a otros para resolver los problemas); y (c) la familia como referente (p. ej., las decisiones y conductas deben consultarse con los miembros de la familia y ser aceptadas por ellos). Al conceder tanto valor a la familia, los miembros del grupo obtienen ayuda y respaldo social gracias a la proximidad entre ellos, además de un medio para crearse una identidad. Los valores de la familia latina están relacionados con el familismo, el respeto, el cariño (afecto y demostraciones físicas) y la simpatía (calidez, predisposición positiva y evitación de conflictos). Por último, cabe destacar que el respeto es la piedra angular de las relaciones entre hispanos y latinos. El respeto rige una relaciones interpersonales recíprocamente positivas[42] y exige un comportamiento deferente hacia la familia, lo que ayuda a mantener la armonía en su seno[40]. El respeto se ha asociado a una mayor cohesión familiar y a una disminución de los conflictos familiares[43].

Son muchos los estudios que han corroborado estos valores como factores de protección que alivian el estrés familiar tanto en Estados Unidos como en Latinoamérica[40]. Sin embargo, por lo que se refiere al peso corporal y al comportamiento relacionado con él, la mayoría de los estudios que han investigado el entorno familiar y doméstico se han centrado más en las dimensiones relacionadas con la crianza que en el papel que juegan otros miembros de la familia y la familia en su conjunto. El padre y la madre son los que más influyen en las conductas relacionadas con el peso de los niños, pero dentro de la familia hay otros subsistemas que también podrían aprovecharse para favorecer un cambio, como el sistema de la pareja, el sistema padremadre/hijo y el subsistema de los hermanos. Las interacciones que se crean entre los miembros de la familia determinan las acciones de otros miembros y también vienen determinadas por ellas[44]. Por ejemplo, existe una relación entre los hábitos alimentarios de los padres—incluidas las restricciones dietéticas y las presiones para comer— y el peso de los niños[45,46]. En un estudio longitudinal con familias hispanas de Texas, la presión observada sobre los niños para que comieran se asoció a un mayor peso corporal 3 años más tarde, mientras que el control de la alimentación de los niños por parte de sus cuidadores (p. ej., restringiendo el tipo y cantidad de alimentos y bebidas consumidos) se asoció a un menor peso[47]. Los hábitos alimentarios de los hermanos son más parecidos entre ellos que entre los hermanos y sus padres[48]. Sin embargo, ni siquiera el ejemplo de las conductas alimentarias y de actividad física de los padres está siempre relacionado con el peso de los niños[49]. Los abuelos suelen actuar como protectores contra el exceso de peso de los niños en las poblaciones hispanas y latinas de EE. UU., excepto en las de ascendencia cubana[50]. Se ha observado que el funcionamiento positivo de la familia (es decir, adaptabilidad familiar y buena comunicación), la resiliencia familiar y la participación en comidas familiares son factores que se relacionan positivamente con el mantenimiento de un peso y una conducta alimentaria idóneos[51-53].

Las influencias socioambientales en los entornos relacionados con el cuidado infantil, la educación y la sanidad

Fuera del entorno familiar, los niños se relacionan con distintas personas, como otros jóvenes y adultos con los que conviven en la guardería, la escuela o el entorno sanitario. Estas personas transmiten normas sociales, son modelos de conducta y proporcionan o restringen el acceso a los recursos. Por ejemplo, existen numerosas evidencias de que las normas sociales sobre la alimentación tienen una profunda influencia sobre la elección de los alimentos y las cantidades ingeridas[37,38]. Las normas influyen mucho en la conducta, ya que seguirlas (o no seguirlas) se asocia a juicios sociales. El acatamiento de las normas es más probable cuando no se sabe con seguridad cuál es el comportamiento correcto y cuando hay una mayor identidad compartida con el grupo de referencia de la norma. Las normas sociales pueden afectar a la elección y el consumo de alimentos alterando la propia percepción o la valoración sensorial/hedónica de los alimentos[25]. Los adolescentes son especialmente vulnerables al deseo de cumplir los estereotipos de género porque buscan la aceptación y la validación social de otros adolescentes de su mismo sexo[54]. En el caso de las chicas, suele ser muy importante que sus iguales consideren que sus comportamientos se ajustan a los considerados como socialmente adecuados para su sexo y que han logrado alcanzar los ideales femeninos[29,30]. Asimismo, se ha demostrado que la dieta de los adolescentes también puede verse influida por las normas sociales y que a menudo las normas de sus iguales tienen más peso que las de sus padres[38].

Fuera del ámbito del hogar, apenas se han investigado las influencias socioambientales en los entornos relacionados con el cuidado, la educación y la sanidad de los niños hispanos y latinos de EE. UU. y los países latinoamericanos. Sin embargo, esta investigación es fundamental ante la constatación de que los lazos sociales pueden ser sustituidos cuando las redes están empobrecidas[3]. En cuanto al riesgo de obesidad, un estudio determinó que los niños hispanos y latinos de EE. UU. cuidados por una persona ajena a la familia presentaban cinco veces más probabilidades de ser obesos que los niños no hispanos en situación similar[55]. Los profesores y otras figuras escolares importantes pueden ejercer una influencia socioambiental sobre el peso de los niños y sus comportamientos relacionados con el peso a través de un modelo de conducta[10]. También es posible que la disponibilidad y el acceso a diferentes tipos y cantidades de alimentos, así como las oportunidades para practicar actividades físicas, jueguen un papel en estos entornos[56]. También los profesionales sanitarios tienen una gran influencia en el peso corporal de los niños y en los comportamientos respecto al peso de las familias hispanas y latinas de Estados Unidos, y merecen una atención mayor y más sistemática en este campo[57,58].

Las influencias socioambientales en la comunidad

Se han realizado muchos estudios sobre la cultura social guiados por el concepto de los «síndromes culturales», que son constructos sociales colectivos que ayudan a organizar e interpretar el mundo centrando la atención en elementos subjetivos del entorno, como los valores, las normas, las creencias y las suposiciones[59,60]. Entre los numerosos síndromes culturales identificados, el individualismo y el colectivismo son los que han recibido mayor atención[60,61]. El primero es la tendencia a considerarse uno mismo como la unidad social más importante. Las sociedades individualistas hacen hincapié en el desarrollo y la diferenciación de una personalidad y una identidad únicas, así como en la autonomía y la primacía de los objetivos y las necesidades personales[59,62]. Frente a ello, las unidades sociales más importantes de las sociedades colectivistas son los grupos a los que la gente pertenece, como la familia y el vecindario, donde la identidad propia se define a través de la pertenencia a estos grupos. En las sociedades colectivistas, la influencia que el sentimiento de pertenencia a un grupo tiene sobre la auto-definición se traduce en un deseo de mantener la armonía intragrupal y en una tendencia a subordinar las preferencias y prioridades personales a las del grupo[59-62]. El individualismo se define como una situación en la que las personas normalmente se preocupan más por sí mismas y por sus familiares más cercanos, mientras que el colectivismo se define como una situación en la que las personas sienten que pertenecen a un grupo o colectivo más grande que cuida de ellas a cambio de su lealtad, y viceversa. El colectivismo también se puede definir como un conjunto de actitudes, creencias y comportamientos compartidos por un grupo grande de personas. La diferencia entre estas dos normas culturales se puede expresar por el tipo de «interés» social normalmente presente, que se refiere a los lazos y vínculos con los demás[59-62]. Por lo general, en Estados Unidos, Europa y otras culturas «occidentales» se da prioridad a la autonomía, es decir, a los logros individuales, la autosuficiencia y la autoafirmación. En cambio, en otras culturas, especialmente en las de los países asiáticos, africanos y latinoamericanos, se tiende a valorar más la interdependencia, es decir, los logros colectivos, el acto de compartir y la colaboración[63].

Los países individualistas son más propensos a cometer un error de atribución fundamental, esto es, a caer en el sesgo de atribuir los comportamientos de una persona a sus características individuales en lugar de a la situación o el entorno en el que vive[64]. Este sesgo puede trasladarse a las atribuciones de la obesidad, ya que se ha demostrado que los países individualistas presentan una mayor tendencia a albergar prejuicios contra la obesidad porque responsabilizan de su peso a la propia persona[65]. Por el contrario, los países colectivistas son menos propensos a vincular valores culturales negativos (ser obeso es malo) con la persona (ser una persona obesa es malo). La culpabilización de las personas obesas está sujeta a un componente cultural que varía según el país. Se han observado menos prejuicios contra la obesidad y menos atribuciones de controlabilidad individual en México, un país colectivista, que en Estados Unidos, un país individualista[66]. La teoría de la atribución sugiere que obtener apoyo para instaurar políticas antiobesidad constructivas y no opresivas sería más difícil en un país individualista, en el que la gente suele asignar al individuo una mayor capacidad para controlar la obesidad[64]. Por el contrario, conseguir apoyo para instaurar políticas antiobesidad podría ser más fácil en los países colectivistas en los que es menos probable que la gente relacione la obesidad con el control individual[64].

Se trata de una medida importante, ya que cada vez hay más evidencias de que las costumbres culturales de una comunidad pueden influir en el riesgo de obesidad infantil. Utilizando datos poblacionales del sur de California, se comparó a niños hispanos y latinos de madres hispanoparlantes con niños de madres angloparlantes y se observó una relación cuya curva indicaba que una densidad concreta de residentes hispanoparlantes era más protectora frente a una excesiva puntuación z del IMC infantil, mientras que una densidad más baja o más alta no lo era[67]. Del mismo modo, se observó que los niños pequeños que vivían en barrios estadounidenses con una mayor densidad de personas nacidas en el extranjero tenían menos riesgo de obesidad[68]. Una explicación a esto es que vivir en enclaves de inmigrantes puede suponer un mayor acceso a miembros de la red social que hablan el mismo idioma y tienen necesidades e intereses parecidos[69]. Una segunda explicación es que en algunos enclaves de inmigrantes hay un mayor acceso a frutas y verduras frescas, sobre todo porque es probable que en esos barrios predominen los establecimientos de comida étnica[70]. Los nuevos inmigrantes que llegan a Estados Unidos procedentes de Latinoamérica suelen tener unos hábitos alimentarios tradicionales muy ricos en frutas y verduras, lo que favorece su disponibilidad en las tiendas de alimentación y otros entornos locales[71,72]. Por último, los enclaves de inmigrantes pueden amortiguar o reducir los efectos del estrés y la discriminación, lo que a su vez puede afectar a los comportamientos relacionados con el peso, como la dieta y la actividad física[73].

Consecuencias de la aculturación sobre las influencias socioambientales que afectan a la obesidad infantil

La cuestión transversal de la aculturación puede tener efectos directos e indirectos sobre el peso y los comportamientos relacionados con el peso de los niños (Figura 1) (véase también Vilar-Compte). Por lo que se refiere al riesgo de obesidad, existen evidencias de que los niños hispanos y latinos de EE. UU. con madres fuertemente aculturadas (frente a las menos aculturadas) tienen percentiles de IMC más altos[74]. Esto puede explicarse por la constatación de que las madres latinas de primera generación son menos propensas a comprar alimentos precocinados y a comer fuera de casa[75]. Asimismo, la brecha de aculturación lingüística y, en concreto, las diferencias en el uso del inglés entre padres e hijos, se identificó como un factor de riesgo de tener un alto percentil de IMC entre los jóvenes que participaron en el Estudio de la salud de la comunidad hispana/Estudio de la juventud latina (HCHS/SOL Youth) financiado por los NIH[76]. Además, en otro estudio en el que se utilizó la misma muestra de jóvenes que en el HCHS/SOL, el mal funcionamiento familiar (p. ej., una comunicación menos eficaz) presentaba una modesta relación con el consumo de bebidas azucaradas únicamente entre los jóvenes aculturados[77]. Las experiencias familiares dependen de los niveles de aculturación de padres e hijos, ya que viven en una situación de convergencia de varias culturas que puede dar diferente importancia al peso infantil y a los comportamientos relacionados con el peso. Entre los resultados observados se incluyen cambios en las normas; por ejemplo, el machismo es mayor entre aquellos que conservan los valores tradicionales de su país de origen (es decir, entre los menos aculturados)[78]. Del mismo modo, en un estudio diseñado para fomentar la actividad física de los estudiantes inmigrantes latinos de secundaria recién llegados al estado de Carolina del Norte (EE. UU.), se observó una importante resistencia por parte de los padres a que sus hijas participaran en los equipos deportivos de la escuela[79]. En el contexto de Estados Unidos, Carolina del Norte es un receptor de inmigrantes relativamente nuevo, sobre todo por lo que respecta a las familias hispanas y latinas. Los valores tradicionales eran más fuertes que los que se habían observado en estudios anteriores en los que participaron familias del estado de California (EE. UU.) de primera y segunda generación[80].

Intervenciones en el entorno social para prevenir y controlar la obesidad infantil

Saber que el entorno social ofrece tanto factores de riesgo como de protección frente a la obesidad infantil llevó a estudiar la manera de crear entornos en los que el respaldo social fuera mayor, se ofrecieran modelos de conducta saludables y se apoyara la elección de alimentos beneficiosos para la salud. Este estudio ha dado lugar a varias revisiones sistemáticas que documentan cuáles son los tipos de planteamiento más eficaces y en qué condiciones[81-84]. Estas revisiones, además de proporcionar una ingente cantidad de evidencias, también han ayudado a identificar algunas lagunas de la investigación.

En una revisión de 2018, en la que se incluyeron estudios de todo el mundo con diferentes diseños, Bleich et al.[81] encontraron evidencias robustas que justifican las intervenciones de prevención de la obesidad tanto en la escuela como en el contexto multisectorial (p. ej., en la escuela y en casa), incluyendo aquellas en las que se implica a los padres. Los planteamientos que contemplan una intervención multicomponente en la escuela (p. ej., cambios en el plan de estudios y el entorno físico) han resultado ser los más eficaces para alcanzar los resultados previstos, tanto en Estados Unidos como en los países latinoamericanos[82]. Las intervenciones multisectoriales, además de abordar una serie de problemas e incluso crear sinergias entre las estrategias de intervención para reducir barreras en diversos contextos[85], también parecen introducir menos desigualdades en términos de salud, ya que llegan a poblaciones desatendidas[86]. Respecto a estas poblaciones, los factores relacionados con la crianza y la familia (p. ej., la cohesión y la comunicación familiar) se han identificado como los más importantes para que los interesados se involucren en la intervención y se alcancen los resultados previstos[87]. Un funcionamiento deficiente de la familia se asocia a un menor cumplimiento de los programas de modificación del estilo de vida[88]. Sin embargo, aparte de las intervenciones orientadas a las familias y las escuelas, las influencias socioambientales consideradas o en las que se ha intervenido para prevenir y controlar la obesidad infantil solo se han estudiado en un pequeño número de estudios en los que participaron poblaciones hispanas y latinas de EE. UU. y los países latinoamericanos. Entre estas intervenciones se encuentra la realizada en una escuela de EE. UU. en la que se utilizaron estrategias de marketing social para presentar modelos de conducta físicamente activos a los estudiantes de secundaria[89], además de algunos ensayos en los que participaron miembros de la comunidad para fomentar la adopción de elecciones y conductas saludables[90,91]. En Latinoamérica se han realizado varios estudios que evalúan las intervenciones realizadas en las escuelas de primaria (Chile[92], Brasil[93,94], México[95] y Argentina[96]) y se han obtenido prometedores resultados en la prevención y el control de la obesidad infantil utilizando ensayos aleatorizados[81].

En uno de los pocos estudios que ha tenido en cuenta las influencias sociales en las intervenciones realizadas para combatir la obesidad infantil en todo el mundo, aunque se limita a las publicaciones en inglés, Jalali et al.[4] examinaron el papel moderador de tres tipos de influencias familiares sobre los efectos de las intervenciones en la crianza y educación de los hijos: (1) ofrecer un entorno social favorable mediante el uso de estrategias de crianza y educación eficaces (p. ej., control[97]) o mediante un estilo de crianza eficaz (p. ej., autoritario[9,98,99]); (2) mostrar conductas saludables a través del ejemplo; y (3) elogiar y fomentar las conductas saludables mostradas por el niño. En estudios realizados en todo el mundo, incluidos 10 de Estados Unidos, aunque ninguno de Latinoamérica, se observó que, a la hora de fomentar conductas saludables, un entorno familiar positivo era más eficaz con los niños mayores (por encima de una edad media de 8 años), mientras que «predicar con el ejemplo» era más eficaz con los más pequeños (por debajo de una edad media de 8 años).

En una segunda revisión realizada por Venturelli et al.[86] se describieron los mecanismos de acción de diversas intervenciones globales para la prevención y el control de la obesidad infantil que aluden a la posibilidad de intervenir en las influencias socioambientales de diversos entornos. Una de las conclusiones que sacaron respecto a las intervenciones en el entorno sanitario fue que los planteamientos que utilizaban varios canales de comunicación para compartir información, demostrar habilidades y reforzar el cambio de actitud eran más eficaces que aquellos que utilizaban un único canal (p. ej., visitas al médico o campañas de información)[100,101]. De igual modo, en una revisión global en la que se evaluó la eficacia de la intervención desde la perspectiva del desarrollo, se identificaron varias influencias socioambientales importantes a las que dirigir los esfuerzos en un futuro[83]. En su análisis de las cascadas del desarrollo (es decir, de «las consecuencias acumulativas que se producen a lo largo del tiempo y que gene-ran la propagación descendente de efectos dentro y entre dominios», p. 2), St. George et al.[83] subrayaron la importancia del rol de la familia—y concretamente de los padres— durante la infancia y describieron los mecanismos mediante los cuales las influencias socioambientales pueden ser importantes para reducir el riesgo. La crianza y educación de los hijos y la forma de gestionar la familia representan los conceptos globales que reflejan los estilos parentales, las estrategias utilizadas, el ejemplo de los padres en la adopción de conductas saludables y el fomento de un entorno de apoyo social y físico que favorezca las decisiones saludables, incluidos los patrones de alimentación y la actividad física[83]. En su revisión llegaron a la conclusión de que el ejemplo de los padres y un fácil acceso a las opciones saludables son fundamentales para facilitar la adopción de comportamientos saludables en la primera infancia (de 2 a 5 años). Durante la segunda infancia (de 6 a 11 años) se identificaron como factores clave las estrategias de crianza eficaces (p. ej., control y establecimiento de límites) y el ejemplo de los padres. Sin embargo, en los análisis de mediación de los estudios sobre la adolescencia temprana y tardía no midieron las dimensiones de la crianza ni las influencias socioambientales generales, a pesar de que las tuvieron en cuenta en sus intervenciones[94]. Por último, dado que las evidencias anteriores apoyan la implicación de los padres con los niños más pequeños, en una revisión global sobre la primera infancia realizada por Redsell et al.[102] se llegó a la conclusión de que para mejorar la alimentación, la dieta y el peso de los niños hay que mejorar las interacciones entre padres e hijos. También señalaron el potencial de combinar varios canales de comunicación publicando contenidos culturalmente relevantes en plataformas digitales y reforzándolos posteriormente a través de la estructura sanitaria del niño.

Agentes del cambio: trabajadores sanitarios de la comunidad

Involucrar a los trabajadores sanitarios de la comunidad (TSC) en la prevención y control de la obesidad infantil es otra estrategia viable y eficaz[103]. En Estados Unidos y Latinoamérica, los TSC a menudo imparten cursos de formación a las familias en sus casas, utilizan técnicas de entrevista motivacionales y enseñan a las familias a fijarse objetivos de comportamiento, entre otras estrategias.[104]. Otros se dedican a poner en contacto a las familias con los servicios de atención primaria y a organizar visitas de control para los niños, en las que las conversaciones entre la familia y el médico se centran en el peso y el desarrollo del niño.[105]. Los TSC también actúan como agentes del cambio en los barrios y comunidades, involucrando a los restaurantes y a otros establecimientos a los que acuden los latinos para que apoyen los comportamientos saludables[71,106]. Su función puede depender, en parte, del grado de aculturación de la población a la que se dirigen. Por ejemplo, en una revisión sistemática de las intervenciones de los TSC en poblaciones hispanas y latinas de EE. UU. se observó que las personas con menos conocimientos de inglés obtenían un mayor beneficio de los servicios de asistencia lingüística prestados por los TSC en comparación con otras comunidades en las que resultaba más fácil acceder a recursos y servicios en español[107]. La participación de los TSC como medio de intervención con los niños y las familias es una oportunidad ideal para interconectar importantes dominios del entorno social del niño.

Aumento del capital social en entornos locales mediante «científicos ciudadanos» comprometidos con la comunidad

Como se señala en el marco socioecológico, los entornos locales y el sentido de interconexión, reciprocidad, confianza y participación ciudadana que estos entornos crean (es decir, el capital social[108]), son otra fuente de influencia sobre los comportamientos saludables y tienen una especial importancia para la obesidad infantil. Mediante la participación directa de los niños y sus padres en todos los aspectos del proceso de investigación centrado en la comunidad para luchar contra las barreras locales que afectan a estos comportamientos relacionados con la salud, pueden obtenerse mejoras en diferentes facetas del capital social[109]. Por ejemplo, en estudios de investigación realizados en todo el mundo, incluidos los estudios en escuelas de Colombia y un estudio sobre Rutas seguras a la escuela (RSE) realizado en una comunidad mayoritariamente latina de Estados Unidos, se aplicó con éxito una forma de ciencia ciudadana denominada Nuestra voz para mejorar el entorno social y físico y así fomentar la alimentación saludable y la actividad física[109]. En el estudio de RSE realizado en EE. UU., la incorporación del programa de ciencia ciudadana de acción participativa Nuestra voz junto al programa estándar de RSE de las escuelas de primaria mediante el uso de plataformas tecnológicas consiguió que, al final del curso, se hubiera duplicado la participación de los alumnos en el programa de RSE y hubieran aumentado significativamente los desplazamientos a pie o en bicicleta para ir y venir de la escuela, en comparación con una escuela en la que únicamente se había implantado el programa RSE[110]. Del mismo modo, los estudios realizados en las escuelas de Colombia que utilizaron el programa Nuestra voz muestran que logró fomentar la cohesión comunitaria al empoderar a los alumnos de 9 a 18 años para que ellos mismos identificaran los elementos que favorecían u obstaculizaban un entorno escolar saludable y abogaran por el cambio[111]. Crear una sensación de empoderamiento y participación social puede contribuir a aumentar la participación en la escuela y mejorar el desempeño escolar, lo cual, a su vez, es fundamental para lograr el éxito social y económico en todo el mundo[112].

Innovaciones metodológicas para aumentar nuestros conocimientos sobre el entorno social

Existen numerosas vías de investigación a las que recurrir en un futuro para aumentar nuestros conocimientos sobre las influencias socioambientales en el peso y los comportamientos relacionados con el peso entre los niños y las familias hispanas y latinas de Estados Unidos y los países latinoamericanos.

Desde un punto de vista metodológico, las investigaciones con métodos mixtos parecen ofrecer una comprensión más amplia del entorno social del niño. Concretamente, la utilización de estos planteamientos aporta amplitud (p. ej., métodos cuantitativos) y profundidad (p. ej., métodos cualitativos) a la hora de entender las influencias multi-nivel que afectan al peso de los niños y a su comportamiento en relación con el peso. Tres metodologías mixtas que serían importantes para futuras investigaciones sobre la obesidad infantil centradas en el entorno social serían las grabaciones observacionales en vídeo (además de los métodos de recogida de datos en los que participan los residentes), los métodos de mHealth o evaluación ecológica momentánea (EMA) e intervención ecológica momentánea (EMI), y los estudios cualitativos.

El uso de métodos de grabación en vídeo puede aportar un conocimiento más profundo y contextualmente válido de la dinámica interpersonal y de los matices del entorno social del niño[113,114]. En particular, observar el comportamiento del niño en tiempo real permite capturar patrones de comportamiento que podrán tener mayor validez y mostrar una mayor variabilidad de los comportamientos a lo largo del periodo de observación. Estudios previos han demostrado que la investigación observacional directa realizada en los hogares mediante observaciones no estructuradas (p. ej., el juego y las rutinas) tiene más fiabilidad y validez predictiva del comportamiento estudiado que las investigaciones realizadas en entornos de laboratorio con observaciones estructuradas. Por ejemplo, grabar en vídeo una comida familiar en la propia casa (es decir, en un entorno natural y sin la presencia de observadores) mientras las personas comen como lo hacen habitualmente (es decir, de forma no estructurada) permitiría captar una representación más profunda de los factores de crianza, familiares y culturales relacionados con la alimentación, el bienestar emocional y la dinámica interpersonal. De igual modo, un estudio en el que se incluyeron grabaciones de vídeo y audio de experiencias de compra conjunta entre padres e hijos hispanos y latinos de EE. UU. arrojó evidencias de una mayor influencia de los padres en la elección de los alimentos durante la compra[115], en comparación con lo que se documenta habitualmente sobre la influencia de la insistencia de los niños (es decir, interacciones de petición de compra iniciadas por los niños en los establecimientos)[116].

Otro ejemplo es el uso del método Photovoice (Fotovoz) y otros datos similares generados por los residentes para capturar los diferentes dominios que atraviesa un niño en una semana normal, con el fin de justificar las intervenciones en diversos contextos que influyen en la dieta y la actividad física del niño[19,117]. La intervención de ciencia ciudadana Nuestra voz descrita anteriormente ha demostrado que la captura tecnológica de datos mediante fotos y audio puede ser utilizada tanto por los jóvenes como por los adultos para mejorar—en colaboración con los responsables de la toma de decisiones— los entornos sociales y físicos locales de modo que favorezcan la salud, incluidas la alimentación saludable y la actividad física[109].

El método EMA permite observar los comportamientos a medida que se desarrollan en su contexto, momento a momento[118,119]. Mediante el uso de distintos tipos de tecnologías (p. ej., aplicación para el móvil), el método EMA captura el comportamiento en tiempo real. El sistema EMA permite identificar si los comportamientos tienen con ver con el estado y, por lo tanto, si se ven influidos por mecanismos momentáneos (como el estrés, p. ej.) o si guardan más relación con rasgos (es decir, son razonablemente estables). Los diseños que incorporan análisis EMA resuelven las limitaciones de los diseños transversales, como la causalidad inversa y el ordenamiento temporal de las variables. El método EMA también evita las limitaciones y los sesgos inherentes al recuerdo retrospectivo. Además, es un método que se presta bien a la ejecución de intervenciones. Por ejemplo, permite identificar mecanismos momentáneos que influyen en las costumbres de alimentación de los padres, como el estrés o la depresión. Estos mecanismos se pueden abordar mediante intervenciones que utilicen el método EMI para reducir los hábitos de alimentación poco saludables de los padres. La posibilidad de que estos métodos sean aceptados por las diferentes poblaciones hispanas y latinas de EE. UU. y Latinoamérica merece una mayor investigación.

Utilizar entrevistas cualitativas para registrar las opiniones de individuos, miembros de la familia, profesores y gestores escolares, médicos y personal sanitario y miembros de la comunidad sobre sus motivaciones y actitudes respecto a los comportamientos alimentarios y de actividad física de los niños es un método robusto para conocer a fondo los posibles factores de riesgo y protección[13]. Por ello, es más probable que las influencias culturales del entorno social del niño se puedan comprender mejor mediante el diálogo cualitativo que a través de la realización de encuestas.

CONCLUSIONES

El objetivo de este artículo era describir las influencias socioambientales sobre el peso y el comportamiento relacionado con el peso de los niños en los diversos niveles de influencia del marco socioecológico. También pretendíamos describir el estado de la evidencia respecto a la intervención en las influencias socioambientales con el fin de prevenir y controlar la obesidad infantil entre las poblaciones hispanas y latinas de EE. UU. y Latinoamérica. Las evidencias obtenidas a través de los estudios observacionales respaldan en cierta medida la importancia de las normas sociales individuales en comportamientos relacionados con el peso que pueden ser específicos de la cultura latina/hispana. Además, los estudios observacionales respaldan firmemente la importancia de la crianza de los hijos, la familia y el entorno doméstico respecto al peso y el comportamiento relacionado con el peso. No obstante, es necesario seguir investigando las influencias sociales en todos los países respecto a los individuos en otro contexto. En cuanto a los estudios de intervención, y de acuerdo con las revisiones sistemáticas disponibles, las evidencias obtenidas en los estudios realizados hasta la fecha apoyan las intervenciones en los entornos sociales de los niños, en particular las dirigidas a los comportamientos de los padres y a determinados aspectos de los entornos familiar y doméstico. Otros ámbitos de las poblaciones latinas y latinoamericanas también prometedores, aunque menos estudiados, en los que deben continuar las evaluaciones sistemáticas, son el cuidado infantil, la educación, la asistencia sanitaria y otros entornos comunitarios (p. ej., los barrios). A pesar de las escasas evidencias existentes hasta la fecha, especialmente en los países sudamericanos, es posible que una de las razones por las que las intervenciones multicomponente en las escuelas parecen ser especialmente eficaces a la hora de lograr cambios está en el hecho de que abarcan numerosas fuentes de influencia social. Por ejemplo, Vargas et al.[21] sugirieron que la participación activa de los padres en las intervenciones de las escuelas podría fomentar también la cohesión social, lo cual refuerza aún más la eficacia de este tipo de intervenciones multicomponente, sobre todo entre las poblaciones desatendidas. En los estudios de ciencia ciudadana de poblaciones latinas y latinoamericanas también se observaron los efectos positivos de la participación activa de padres y alumnos[109]. Un beneficio potencial logrado por los investigadores y profesionales que estudiaron la mejor forma de acceder y servir a los grupos más colectivistas y orientados a la familia es que presentaron una menor tendencia a considerar el problema del sobrepeso y la obesidad de forma aislada del contexto social, un problema que se ha dado en otros estudios de la obesidad[120].

Limitaciones

Este estudio presenta algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, estamos de acuerdo con St. George et al.[83] en que la mayoría de los artículos sobre intervenciones no ofrecen información suficiente para comprender a fondo los principios conceptuales y los métodos de las intervenciones estudiadas. En segundo lugar, aunque sabemos que el entorno doméstico influye en el peso de los niños y en los comportamientos relacionados con el peso, se han realizado pocos estudios sobre la influencia individual y colectiva de los distintos miembros de la familia sobre los niños[48]; por ejemplo, la mayoría de los estudios sobre crianza se han realizado solo con las madres. Es importante tener en cuenta a otros miembros de la familia, como el padre y los abuelos, ya que pueden tener un contacto regular con el niño e influir en su comportamiento[121]. Además, como hemos señalado anteriormente, no se han tenido suficientemente en cuenta otras dimensiones culturales relevantes para estas relaciones interpersonales. En tercer lugar, las distinciones entre las intervenciones que requieren acciones individuales y los cambios estructurales o físicos del entorno que están diseñados para fomentar una acción individual más saludable no suelen tener suficientemente en cuenta las influencias socioambientales[86]. Por último, aunque cada vez son más los estudios que se llevan a cabo a ambos lados de la frontera, hasta la fecha ha habido pocas iniciativas de colaboración que estudien cómo pueden diferir las estrategias de intervención y los conocimientos sobre ellas entre las poblaciones latinas de EE. UU. y los países latinoamericanos. Estos estudios de colaboración entre países podrían arrojar más luz sobre problemas comunes y ofrecer soluciones de las que podrían beneficiarse ambas regiones.

Líneas de trabajo para el futuro

Nuestras limitaciones ya indican los puntos que requieren más atención. Además de los pasos que se detallan más adelante, es preciso investigar más en las áreas que se indican a continuación. En primer lugar, debemos considerar el estudio de las posibles sinergias entre los comportamientos relativos a la dieta y la actividad física en relación con los entornos sociales para comprender mejor cómo aprovechar esas influencias, algunas de las cuales pueden complementarse entre ellas, si bien otras no. En segundo lugar, para nuestra investigación sería beneficioso que pudiésemos deconstruir las normas, actitudes y comportamientos que muchos chicos y chicas siguen interiorizando respecto a los roles de género. Una estrategia prometedora para mejorar la dinámica en torno a la decisión de realizar actividades físicas y adoptar hábitos alimentarios saludables consiste en involucrar a los agentes de la socialización (padres, amigos y profesores) para romper los estereotipos de la adecuación de género. En tercer lugar, los investigadores que estudian su implementación podrían examinar la influencia de las creencias culturales sobre la participación en la intervención. Por ejemplo, en intervenciones realizadas anteriormente con familias hispanas y latinas de EE. UU. con el objetivo de prevenir y controlar la obesidad infantil se observaron problemas de participación. Entre los factores asociados a la escasa participación se encuentra la salud mental de la madre[122]. En uno de los pocos estudios nacionales de cohortes en los que se examinaron los roles de género del machismo y el marianismo (HCHS/SOL) se observó que las ideas culturales del marianismo (es decir, la consideración de la mujer como pilar de la familia, báculo espiritual y fuente de virtud) se asociaban a síntomas de depresión, ansiedad e ira entre las mujeres hispanas y latinas de EE. UU.[123]. El marianismo es un conjunto de valores y expectativas sobre los roles de género femeninos que ensalza el papel de la mujer dedicada a la familia y el hogar; también fomenta la pasividad, el respeto por los valores y comportamientos patriarcales (p. ej., protección), la abnegación y la castidad[40]. El marianismo se ha identificado como un factor importante en el contexto de una intervención destinada a lograr una alimentación saludable en las familias de origen mexicano de Estados Unidos[124]. Tener en cuenta las creencias culturales y la salud mental de los padres a la hora de involucrarlos en la prevención y el control de la obesidad infantil es fundamental para lograr los resultados deseados.

Por último, es necesario realizar estudios transfronterizos que nos ayuden a comprender mejor las similitudes y diferencias entre las distintas regiones en lo que respecta a las influencias socioambientales sobre el peso de los niños y los comportamientos relacionados con el peso.