ST-Elevation Acute Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention: The Importance of Local Data.

Castro et al.,[1] devem ser elogiados por fornecerem à comunidade científica uma publicação útil que analisa os preditores de mortalidade por todas as causas em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICPP).

A ICPP é o método preferido de reperfusão para pacientes com IAMCSST que se apresentam dentro de 12 horas de evolução do início dos sintomas.[2] Do que seja do meu conhecimento, a metanálise mais recente que comparou terapia fibrinolítica com ICPP encontrou odds ratios de 0,73 (p = 0,002), 0,38 (p < 0,001), 0,38 (p < 0,001) e 1,03 (p = 0,86), respectivamente para morte por todas as causas, reinfarto, acidente vascular cerebral e sangramento maior. Porém, a ausência de ampla disponibilidade de laboratórios de cateterismo e problemas logísticos, principalmente relacionados ao transporte, limitam o acesso dos pacientes com IAMCSST a essa forma de tratamento.[3] Isso é destacado na presente publicação, onde apenas 0,26% da população analisada era da vasta região Norte do Brasil, enquanto a maioria (58%) era da região Sudeste. Talvez mais importante seja o fato de que a utilização de terapias de reperfusão (fibrinolíticos ou ICPP) em geral está longe do ideal no Brasil, e importantes diferenças regionais têm sido observadas.[4 , 5] É importante ressaltar que a metanálise anteriormente citada de Fazel et al.,[3] encontrou odds ratios de 0,79, 0,53, 0,70 e 1,19 para morte por todas as causas, reinfarto, acidente vascular cerebral e sangramento grave, respectivamente, ao comparar o tratamento farmacoinvasivo e a abordagem com tratamento fibrinolítico, que pode ser uma opção para problemas relacionados ao acesso à ICPP.

A comparação entre o artigo de Castro et al.[1] e a literatura resumida na Tabela 3 deve ser interpretada com cautela. Primeiro, o artigo brasileiro analisou apenas a fase intra-hospitalar, enquanto os demais analisaram períodos de seguimento que variaram de 30 dias a 1 ano. Segundo, nem todos os estudos estavam relacionados a pacientes submetidos à ICPP. Por exemplo, o “DynTIMI”[6] foi derivado do estudo ExTRACT, que testou o papel da enoxaparina versus heparina não fracionada em pacientes com IAMCSST, e o GRACE[7] foi um registro internacional com uma ampla população de pacientes com síndromes coronárias agudas (com ou sem supradesnível do segmento ST). Vale ressaltar que todos os estudos incluídos na Tabela 3 desenvolveram escores de risco para facilitar a compreensão e facilitar a utilização dos resultados na prática diária, o que não foi o caso da publicação de Castro et al.[1] Os autores perderam uma excelente oportunidade para desenvolver um escore de risco baseado em uma população brasileira, assim como fizeram algumas publicações anteriores do Brasil.[8]

De maneira um tanto simplificada, Castro et al.,[1] afirmaram que o único fator de risco da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) que não estava de acordo com as demais publicações era o sexo feminino. O papel do sexo feminino como fator de risco prognóstico no IAMCSST é motivo de discussão há décadas, com alguns estudos, como o presente, concluindo que o sexo feminino é um fator de risco independente para pior prognóstico, e outros concluindo o contrário.[9] Talvez a melhor explicação seja aquela fornecida na publicação clássica de Vacarinno et al.,[10] há muitos anos, a saber, que existe uma interação entre sexo, idade e mortalidade por infarto do miocárdio, onde mulheres mais jovens, mas não mulheres mais velhas, apresentam maiores taxas de óbito hospitalar do que homens da mesma idade;[10] no entanto, publicação recente sugeriu que outras interações também podem ser importantes.[11] Em uma análise mais detalhada, podemos notar que existem muitas outras diferenças entre o estudo brasileiro e os demais. Por exemplo, o escore de risco CADILLAC incluiu 7 variáveis, incluindo anemia e insuficiência renal,[12] e o escore ALPHA teve apenas 5 variáveis, incluindo frequência cardíaca, necessidade de suporte de vida e acesso arterial, atingindo uma estatística c impressionante de 0,88 para mortalidade por todas as causas em 30 dias.[13]

Em resumo, o estudo de Castro et al.,[1] contribui para uma melhor compreensão da epidemiologia do IAMCSST no Brasil, com um número robusto de aproximadamente 27.000 pacientes analisados. Sua principal limitação é provavelmente um potencial viés de inclusão, uma vez que a contribuição dos pesquisadores foi espontânea e, talvez mais importante, foi perdida a oportunidade de se desenvolver e validar um escore brasileiro para pacientes com IAMCSST submetidos à ICPP.

Castro et al.[1] should be commended for providing the scientific community with a useful publication analyzing predictors of all-cause mortality in patients with ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI) who are submitted to primary percutaneous coronary intervention (PPCI).

PPCI is the preferred method of reperfusion for patients with STEMI presenting within 12 hours of evolution from onset of symptoms.[2] To the best of my knowledge, the most recent meta-analysis comparing fibrinolytic therapy with PPCI found odds ratios of 0.73 (p = 0.002), 0.38 (p < 0.001), 0.38 (p < 0.001), and 1.03 (p = 0.86) for all-cause death, reinfarction, stroke, and major bleeding, respectively. However, absence of widespread availability of catheterization laboratories and logistical problems, mainly related to transportation, limit the access of patients with STEMI to this form of treatment.[3] This is highlighted in the present publication, where only 0.26% of the analyzed population was from the vast North Region of Brazil, whereas the majority (58%) was from the Southeast Region. Maybe more importantly, the utilization of reperfusion therapies (fibrinolytics or PPCI) in general is far from ideal in Brazil, and important regional differences have been observed.[4 , 5] Importantly, the previously cited meta-analysis by Fazel et al.[3] found odds ratios of 0.79, 0.53, 0.70, and 1.19 for all-cause deaths, reinfarction, stroke, and major bleeding, respectively, when comparing the pharmacoinvasive approach with fibrinolytic treatment, which can be an option for issues related to access to PPCI.

The comparison between the paper by Castro et al.[1] and the literature summarized in Table 3 must be interpreted carefully. First, the Brazilian paper analyzed only the in-hospital phase, while the others analyzed follow-ups ranging from 30 days to 1 year. Second, not all studies

were related to patients submitted to PPCI. For example, the “DynTIMI”[6] was derived from the ExTRACT study, which tested the role of enoxaparin versus non-fractioned heparin in patients with STEMI, and the GRACE[7] was an international registry with a broad population of patients with acute coronary syndromes (with or without ST-elevation). It is noteworthy that all the studies included in Table 3 developed risk scores to facilitate understanding and to increase the utilization of the results in daily practice, which was not the case of the publication by Castro et al.[1] The authors missed an excellent opportunity to develop a risk score based on a Brazilian population, as did some previous publications from Brazil.[8]

In a somewhat simplistic manner, Castro et al.[1] stated that the only risk factor from the National Registry of Cardiovascular Interventions (CENIC, acronym in Portuguese) not in agreement with the other publications was female sex. The role of female sex as a prognostic risk factor in STEMI has been a matter of discussion for decades, with some studies, such as the present one, concluding that female sex is an independent risk factor for worse prognosis and others concluding that it is not.[9] The best explanation was, perhaps, the one provided in the classical publication by Vacarinno et al.[10] many years ago, namely, that there is an interaction between sex, age, and mortality in myocardial infarction with younger women, but not older women, having higher rates of in-hospital deaths than men of the same age;[10] however, a more recent publication suggested that other interactions may be important as well.[11] In a more detailed analysis, we can note that there are many other differences between the Brazilian study and the others. For example, the CADILLAC risk score included 7 variables, including anemia and renal insufficiency,[12] and the ALPHA score had only 5 variables, including heart rate, need for life support, and arterial access, reaching an impressive c-statistic of 0.88 for all-cause mortality at 30 days.[13]

In summary, the study by Castro et al.[1] contributes to a better understanding of the epidemiology of STEMI in Brazil, with a robust number of approximately 27,000 patients analyzed. Its main limitation is likely a potential inclusion bias, since the contribution of the investigators was spontaneous, and, maybe more importantly, an opportunity to develop and validate a Brazilian score for patients with STEMI submitted to PPCI was missed.