Rectal damage control: when to do and not to do.

Rectal trauma is uncommon, but it is usually associated with injuries in adjacent pelvic or abdominal organs. Recent studies have changed the paradigm behind military rectal trauma management, showing better morbidity and mortality. However, damage control techniques in rectal trauma remain controversial. This article aims to present an algorithm for the treatment of rectal trauma in a patient with hemodynamic instability, according to damage control surgery principles. We propose to manage intraperitoneal rectal injuries in the same way as colon injuries. The treatment of extraperitoneal rectum injuries will depend on the percentage of the circumference involved. For injuries involving more than 25% of the circumference, a colostomy is indicated. While injuries involving less than 25% of the circumference can be managed through a conservative approach or primary repair. In rectal trauma, knowing when to do or not to do it makes the difference.

Remark

Introduction

Rectal trauma prevalence is low in both intraperitoneal and extraperitoneal segments. However, the intraperitoneal segment is the most commonly compromised portion. Eighty percent of rectal injuries are secondary to penetrating trauma, usually associated with other pelvic or abdominal injuries . The principles of traditional treatment have their origins in wartime experiences. However, recent studies of civilian trauma classify extraperitoneal rectal injuries as destructive and nondestructive, depending on the percentage of circumference involved , . These studies have changed the paradigm behind military rectal trauma management, showing better morbidity and mortality , . The treatment of patients with penetrating rectal trauma and hemodynamic instability remains a surgical challenge, mainly because it requires immediate surgical exploration without allowing previous imaging studies. This article aims to present an algorithm for the treatment of rectal trauma in patients with hemodynamic instability, according to damage control surgery principles.

This article is a consensus that synthesizes the experience acquired during the last 30 years in trauma management, general surgery and critical care of the trauma and emergency surgery group (Cirugía de Trauma y Emergencias - CTE) in Cali, Colombia, conformed by experts from the Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” and Hospital Universitario Fundación Valle del Lili with the Universidad del Valle and Universidad Icesi, in collaboration with the Colombian Association of Surgery and the Pan-American Trauma Society.

Epidemiology

According to recent reports, rectal trauma has approximately 1-3% in civilian trauma centers and 5.1% in military scenarios. The most common mechanism is penetrating trauma secondary to gunshot wounds (71-85%), followed by blunt trauma (5-10%) and penetrating trauma due to stab wounds (3-5%). An explosive mechanism causes around 23% of military rectal injuries. It is unlikely to find isolated rectal lesions due to the proximity of the rectum to other pelvic organs and blood vessels, which can make treatment very challenging. Despite significant advances in trauma systems and surgical treatment, mortality rates remain between 3-10% and the associated complications between 18-21% - .

Throughout history, military conflicts have significantly influenced the evolution of rectal trauma management (Table 1). Rectal trauma was managed expectantly, resulting in a mortality rate of 100% in the American Civil War; surgical treatment became mandatory with a reduction in mortality rate to 60-75% during World War I. Then, North American and British surgeons performed colostomies for colorectal injuries, with a reported mortality rate of 53-59%, during World War II, which combined with perioperative care advances decreased mortality to 22-35%. Posteriorly, in the Vietnam war, Lavenson and Cohen introduced the distal rectal lavage, which was also attributed to further decreases in the mortality rate. Finally, in Yugoslavian and Afghanistan conflicts, vital support and damage control techniques significantly reduced mortality to almost 5%. Through all the experience developed during these armed conflicts, the “4 Ds” dogma (Debridement, Derivation, Drainage and Distal lavage) became the standard treatment for rectal trauma - .

Table 1

Evolution Of Military Rectal Trauma Management

Treatment	Mortality (%)	Armed Conflict
Non-operatory management	100	American Civil War (1865)
Primary repair	60-90	World War I (1918)
Fecal derivation	30-40	World War II (1945)
Fecal derivation + Pre-sacral drainage	15-20	Korean War (1953)
Primary repair + Distal rectal lavage	13-15	Vietnam War (1975)
Vital support + Damage control surgery	8	Yugoslavian War (2001)

However, several differences exist between military and civilian rectal trauma, such as injury mechanism, resource availability and the initial interventions performed. This represents a challenge reflected in high damage control surgery and mortality rates reported in the military literature. Based on a review of colorectal injuries from Iraq and Afghanistan armed conflicts, some authors advocated for derivation in rectal trauma given the unknown effects of energy dissipation from high-speed mechanisms potentially compromising the viability of an anastomosis. In civilian trauma, the optimal treatment of rectal trauma remains controversial. For this reason, it is important to acknowledge the influence of the burden placed on the combat surgeon, which might affect the extrapolation of data between civilian and military studies , .

In consequence, civilian trauma studies have recently questioned the “4 Ds” principles. Stone and Fabian conducted a randomized clinical trial that reported lower mortality in patients with colon injuries managed with primary repair. These results preceded several series that assessed the efficacy of each aspect of surgical treatment in rectal trauma. The implementation of damage control techniques has introduced the second look surgeries as a second opportunity in surgical decision making.

Initial approach

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) anatomical classification of rectal trauma severity (Table 2) does not differentiate injuries according to their anatomical location (intraperitoneal or extraperitoneal). This situation prevents discriminating between injuries of the intraperitoneal or the extraperitoneal segment, both of which have different management options. Gonzales et al. introduced an alternative approach by classifying extraperitoneal rectal injuries into destructive and nondestructive according to the percentage of the rectum circumference involved, with a cut-off point of 25% .

Table 2

AAST Rectum Trauma Classification

Grade	Injury Type	Description
I	Hematoma	Contusion or hematoma without devascularization
	Laceration	Partial-thickness laceration
II	Laceration	Laceration < 50% or circumference
III	Laceration	Laceration > 50% of circumference
IV	Laceration	Full thickness laceration with extension into peritoneum
V	Vascular	Devascularized segment

The rectum is anatomically protected deep in the pelvic cavity, which makes it harder to diagnose rectal injuries (Figure 1) . For this reason, suspicion of rectal trauma is typically raised by the mechanism of trauma and associated injuries. High energy pelvic trauma, trans-pelvic gunshot wounds and impalement mechanisms have a high probability of causing rectal injuries. Meanwhile, mechanisms such as stab wounds have a lower probability of causing rectal involvement. In the context of patients with high energy blunt trauma, a wide pubic symphysis, associated urogenital injuries and pelvic fractures (especially anteroposterior fractures by compression) should raise suspicion and guide further evaluation for concomitant rectal injuries . Suspected rectal injuries must be evaluated through digital rectal examination, CT-Scan or proctoscopy if the patient´s hemodynamic status allows it .

Figure 1

Anatomical Division of the Rectum: Intraperitoneal and Extraperitoneal Portions. An extraperitoneal rectal injury involving less than 25% of the circumference (nondestructive) is shown.

Digital rectal examination

The digital rectal examination has a 33-52% sensitivity for identifying rectal injuries, with a false positive rate of 63-67%. Findings on digital rectal examination include a rectal wall defect, bleeding, decreased anal sphincter tone, bone fragments or high prostate. Macroscopic bleeding can often be confused with alternative sources, especially in large soft tissue compromise. However, a digital rectal examination still plays an important role in the confirmation of a diagnostic suspicion when there are questionable findings on physical examination. Precaution during digital rectal examination is required if it might represent a potential danger to the examiner - .

Computed axial tomography

Computed Axial Tomography often shows a wound track extending adjacent to the bowel. However, intraluminal contrast extravasation, a full-thickness wall defect, asymmetric extraluminal free air and hemorrhage within the bowel wall constitute more specific tomographic findings. Other imaging findings suggestive of rectal injury include rectal wall thickening, perirectal fat and intraperitoneal free fluid, which is not explained by another injury (Figure 2) , .

Figure 2

Computed Axial Tomography of the Upper Pelvis. Sacral fracture with several bone fragments, thickening of the rectal wall, para-rectal air and free intraperitoneal fluid are shown, in a patient with intraperitoneal rectal injury secondary to a high-speed gunshot wound in the upper quadrant of the left gluteus.

Proctoscopy

Patients with suspected rectal trauma are often evaluated with proctoscopy, which has an overall sensitivity of 71% and is even more sensitive at detecting extraperitoneal injuries (88%). The optimal location to perform proctoscopy has been a matter of discussion. Some advocate its performance in the emergency department but, considering the poor cooperation of patients. This might decrease the examination quality. Finally, lack of bowel preparation and associated injuries may further decrease the sensitivity of proctoscopy by limiting pelvic mobility and rectal lumen visualization (bloody field) .

Surgical approach

The treatment of patients with rectal trauma depends on their hemodynamic status and the anatomic location of the injury. Patients with hemodynamic instability should be immediately transferred to the operating room for damage control surgery, with previous hemodynamic stabilization and hemostatic resuscitation.

Intraperitoneal rectal injuries should be managed in the same way as colon injuries, in which primary repair is the standard treatment . Colostomy constitutes an alternative when a primary repair cannot be performed. Regarding extraperitoneal rectal trauma, if the injury compromises more than de 25% of the rectal circumference (destructive injury) a colostomy is recommended. But if the injury involves less than 25% of the rectal circumference (nondestructive injury), it can be repaired.

An early administration of broad-spectrum intravenous antibiotics, guaranteeing anaerobic coverage, is crucial in the treatment of patients with rectal trauma. Antibiotics should be administered before surgical treatment and must be continued for only 24 hours postoperatively. A longer antibiotic course has shown no benefits, and extending this therapy must be considered only if there is clinical evidence of active infection.

Conservative management

Patients with hemodynamic instability and extraperitoneal rectal injuries involving less than 25% of the circumference should be managed through damage control principles by omitting correction of the defect and performing serial clinical follow-up of perineal soft tissue and traumatic wounds. The transanal suture is also an initial management option if experienced surgeons and adequate equipment are available. Nonetheless, it can be performed later in the third phase of damage control.

Minimally invasive transanal surgery (MITAS) is a technique that uses basic laparoscopic equipment and is initially considered for high-quality local tumor resection. This technique has proven to be effective for local excision of tumors, but it also allows the surgeon to perform different procedures and provides direct visualization of the distal 15 cm of the rectum. Therefore, it has been proposed as the main strategy to repair nondestructive extraperitoneal rectal injuries .

Colostomy

Colostomy is a fast and effective procedure for fecal contamination control in a patient with hemodynamic instability and extraperitoneal rectal trauma involving more than 25% of the circumference.

The damage control strategy proposed for rectal trauma is outlined in the algorithm shown in Figure 3. It describes the approach and management of the patient with suspected rectal trauma and hemodynamic instability, according to the anatomical location of rectal injuries (intraperitoneal or extraperitoneal) .

Figure 3

Damage Control Management in Rectal Trauma. An algorithm is proposed for the approach and management of the patient with suspected rectal trauma and hemodynamic instability, according to the anatomical location (intraperitoneal or extraperitoneal) of the rectal injury.

Discussion

The diagnosis of rectal injury can be challenging due to its protected anatomy. Therefore, it should be suspected based on the mechanism of trauma and injuries in adjacent structures. Trans pelvic gunshot wounds, high-energy pelvic trauma and impalement are the most common traumatic mechanisms associated with rectal injuries. Extraperitoneal rectal injuries have a high risk of going unnoticed. Therefore, it is mandatory to perform a complete evaluation of the patient (taking into account its hemodynamic status) to confirm or exclude them.

The primary repair of rectal injuries can be technically challenging due to the complex access to the pelvic cavity. Moreover, repair of posterior wounds becomes a major challenge as the rectum becomes retroperitoneal and eventually extraperitoneal. In addition, repairing injuries close to the peritoneal fold requires an extensive and time-consuming dissection which can be detrimental in patients with hemodynamic instability. In the meantime, if the injury cannot be repaired, the intraluminal contents may descend to the ischiorectal plane and ascend to the retroperitoneum , .

Recent studies recommend colostomy to manage extraperitoneal rectal injuries, especially if primary repair is not technically feasible , . On the other hand, some intraperitoneal rectal injuries can be repaired primarily without performing a colostomy . Accordingly, we have proposed a simplified damage control management for rectal trauma, which avoids time-consuming interventions such as pre-sacral drainage or rectal lavage. Interventions, that have no negative impact in morbidity and mortality .

Contribución del estudio

Introducción

El trauma rectal tiene una baja prevalencia, tanto en la porción intraperitoneal como extraperitoneal. No obstante, el segmento intraperitoneal del recto es el más comúnmente afectado. El 80% de las lesiones rectales son secundarias a un trauma penetrante y generalmente se acompañan de lesiones en órganos pélvicos o abdominales adyacentes . Los principios del tratamiento clásico derivan de las experiencias en conflictos bélicos. Sin embargo, estudios recientes clasifican el trauma de recto extraperitoneal de origen civil en destructivo y no destructivo dependiendo del porcentaje de la circunferencia afectada. Estos estudios han cambiado los paradigmas de manejo derivados del trauma militar, mostrando mejores resultados en morbilidad y mortalidad ,. El manejo de los pacientes con trauma rectal penetrante e inestabilidad hemodinámica continúa siendo un difícil, ya que demanda una exploración quirúrgica de urgencia sin permitir un estudio imagenológico previo. El objetivo de este artículo es proponer el algoritmo de manejo del paciente con trauma rectal e inestabilidad hemodinámica, de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños.

El presente artículo es un consenso que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma.

Epidemiología

Según datos recientes, el trauma rectal tiene una incidencia de aproximadamente 1 a 3% en centros civiles de trauma y 5,1% en escenarios de guerra. La gran mayoría de las lesiones son causadas por proyectiles de arma de fuego (71-85%), seguido de traumatismos cerrados (5-10%) y armas cortopunzantes (3-5%). Aproximadamente el 23% de las lesiones rectales relacionadas con la guerra se deben a un traumatismo explosivo. Las lesiones rectales muy pocas veces se encuentran de forma aislada dada la proximidad de otros órganos pélvicos y vasos sanguíneos, lo cual puede hacer el manejo más difícil. A pesar de los avances en los sistemas de trauma y el manejo quirúrgico, la de mortalidad se mantienen entre el 3 y el 10% y una frecuencia de complicaciones del 18 al 21% -.

Los conflictos bélicos han marcado la evolución en el manejo de las lesiones rectales (Tabla 1). En la guerra de Secesión (guerra civil estadounidense) a finales del siglo antepasado, este tipo de heridas se manejaban de manera expectante con una mortalidad del 100%. Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento quirúrgico se convirtió en la norma con una disminución de la mortalidad estimada entre 60 - 75%. Durante la Segunda Guerra Mundial los cirujanos británicos y norteamericanos realizaron colostomías para el manejo de las lesiones colorrectales, reportando una mortalidad entre el 53 y 59%, que al combinarse con los avances en cuidados perioperatorios disminuyó al 22 - 35%. Posteriormente, durante la guerra de Vietnam, Lavenson y Cohen introdujeron el lavado rectal distal, al que se le atribuyó una nueva disminución en la mortalidad. Finalmente, en los conflictos en Yugoslavia y Afganistán el soporte vital y el control de daños descendió notablemente la mortalidad hasta casi un 5%. A través de la experiencia adquirida en estos conflictos, el dogma de las "cuatro D" (Desbridamiento, Derivación, Drenaje y lavado Distal) se convirtió en el tratamiento estándar de las lesiones rectales -.

Tabla 1

Evolución en el manejo del trauma rectal en el ambiente militar

Tipo de manejo	Mortalidad (%)	Conflicto Armado
Manejo no operatorio	100	Guerra de Secesión (1865)
Reparación primaria	60-90	Primera Guerra Mundial (1918)
Derivación fecal	30-40	Segunda Guerra Mundial (1945)
Derivación fecal + Drenaje presacro	15-20	Guerra de Corea (1953)
Reparación primaria + Lavado rectal distal	13-15	Guerra de Vietnam (1975)
Soporte vital + Cirugía de Control de Daños	8	Guerra de Yugoslavia (2001)

Sin embargo, existen varias diferencias entre el trauma militar y el trauma civil respecto a los mecanismos de lesión, la disponibilidad de recursos y las intervenciones iniciales implementadas. Estos contrastes se reflejan en las altas frecuencias de cirugía de control de daños y la mortalidad que se reportan en el trauma militar. Respaldados en una revisión de las lesiones colorrectales de los conflictos en Irak y Afganistán, algunos autores abogaron por la derivación en el trauma rectal debido a los efectos desconocidos de la disipación de energía en mecanismos de alta velocidad que potencialmente comprometen la viabilidad de una anastomosis. En el trauma civil, el manejo óptimo del trauma rectal continúa siendo controvertido. Por esto, es importante reconocer la carga adicional que conlleva el cirujano de combate, lo cual puede afectar la extrapolación de datos entre estudios civiles y de guerra ,.

En consecuencia, los estudios civiles comenzaron a cuestionar los principios centrales de las "cuatro D". Stone y Fabian realizaron un ensayo clínico aleatorizado que evidenció una menor mortalidad en pacientes con reparación del colon. Esto precedió a varias series pequeñas que evaluaban la eficacia de cada aspecto del tratamiento quirúrgico para el trauma de recto. La introducción de técnicas de control de daños ha permitido realizar procedimientos abreviados y diferir el manejo definitivo del trauma de recto.

Abordaje inicial y diagnóstico

La clasificación anatómica de la severidad del trauma de recto de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST) (Tabla 2) no discrimina las lesiones según su localización anatómica (intraperitoneal o extraperitoneal). Lo anterior impide diferenciar entre los hallazgos encontrados en la porción intraperitoneal o extraperitoneal, las cuales cuentan con diferentes opciones de manejo. Gonzales et al. , tomaron la iniciativa de clasificar las lesiones de recto extraperitoneales en destructivas y no destructivas, según el compromiso de la circunferencia, tomando como punto de corte el 25%.

Tabla 2

Clasificación de la AAST del trauma de recto

Grado	Tipo De Lesión	Descripción
I	Hematoma	Contusión o hematoma sin desvascularización
	Laceración	Laceración de grosor parcial
II	Laceración	Laceración < 50% de la circunferencia
III	Laceración	Laceración > 50% de la circunferencia
IV	Laceración	Laceración de grosor total con extensión al peritoneo
V	Vascular	Segmento desvascularizado

Anatómicamente, el recto se encuentra protegido en lo profundo de la pelvis, lo cual dificulta el diagnóstico de las lesiones a este nivel (Figura 1) . Por esta razón, la sospecha de traumatismo rectal es típicamente planteada por el mecanismo del trauma y las lesiones asociadas. El traumatismo pélvico de alta energía, heridas de bala transpélvica, y los mecanismos del empalamiento tienen una alta propensión al traumatismo rectal, mientras que las heridas por arma cortopunzante causan lesiones de recto en menor medida. En el contexto del paciente con traumatismo cerrado de alta energía, una sínfisis púbica ensanchada, las lesiones urogenitales y las fracturas pélvicas (especialmente fracturas por compresión anteroposterior) requieren una evaluación adicional para detectar lesiones rectales concomitantes . Cuando existe una alta sospecha, se debe buscar las posibles lesiones rectales con examen rectal digital, tomografía computarizada (TC) o proctoscopia, si el estado hemodinámico del paciente lo permite .

Figura 1

División Anatómica del Recto: Segmento Intraperitoneal y Extraperitoneal. Se evidencia una lesión del recto en su segmento extraperitoneal que compromete menos del 25% de la circunferencia (no destructiva).

Tacto rectal

El tacto rectal tiene una sensibilidad del 33 al 52% en diagnóstico de la lesión rectal, con una tasa de falsos negativos entre el 63 al 67%. Los hallazgos en el tacto rectal incluyen un defecto en la pared rectal, sangrado, disminución del tono del esfínter anal, fragmentos óseos o próstata alta. La sangre macroscópica a menudo se confunde con fuentes alternativas, especialmente en el contexto de grandes defectos de los tejidos blandos. Sin embargo, el tacto rectal aún desempeña un papel importante en la confirmación de una sospecha diagnóstica cuando existen hallazgos cuestionables al examen físico. Se debe tener precaución durante el procedimiento, ya que puede representar un riesgo potencial para el examinador -.

Tomografía axial computarizada

La Tomografía Axial Computarizada frecuentemente evidencia un trayecto de la herida que se extiende adyacente al intestino. Sin embargo, la extravasación del contraste intraluminal, un defecto de la pared de espesor total, focos de aire libre extraluminal asimétricos y hemorragia dentro de la pared intestinal son hallazgos más específicos. Los hallazgos secundarios o adicionales que sugieren una lesión rectal son el engrosamiento de la pared rectal y la presencia de grasa perirrectal y líquido libre intraperitoneal no explicado por otra lesión (Figura 2) ,.

Figura 2

Tomografía Axial Computarizada de la Pelvis Superior. Se evidencia fractura del sacro en varios fragmentos, engrosamiento de la pared rectal, aire pararrectal y líquido libre en la cavidad, en un paciente con lesión rectal intraperitoneal secundaria a una herida por proyectil de arma de fuego de alta velocidad en el cuadrante superior del glúteo izquierdo.

Proctoscopia

Los pacientes con sospecha de traumatismo rectal a menudo se evalúan con proctoscopia, la cual tiene una sensibilidad general del 71% y es aún más sensible para detectar lesiones extraperitoneales (88%). El lugar de realización de la proctoscopia ha sido materia de discusión. Algunos sustentan realizarla en el departamento de emergencias; pero, teniendo en cuenta la falta de colaboración de los pacientes, esto puede disminuir la calidad del examen. La falta de preparación intestinal y las lesiones asociadas también pueden disminuir la sensibilidad de la proctoscopia, pues limitan la movilidad pélvica y la visualización del lumen rectal (campo sanguinolento) .

Abordaje quirúrgico

El tratamiento del paciente con trauma de recto depende de su estado hemodinámico y de la localización anatómica de la lesión. Los pacientes hemodinámicamente inestables se les debe cirugía de control de daños, con la previa estabilización hemodinámica y resucitación hemostática del paciente.

El trauma de recto intraperitoneal se debe manejar de la misma manera cómo se manejan las lesiones del colon . El tratamiento estándar de estas lesiones es el reparo primario quedando la colostomía como una alternativa cuando éste no es posible. En cuanto a las lesiones rectales extraperitoneales, si la lesión compromete más del 25% de la circunferencia del recto (lesión destructiva), se recomienda realizar una colostomía. Pero si la lesión compromete menos del 25% de la circunferencia del recto (lesión no destructiva), ésta puede ser reparada.

La administración temprana de antibióticos intravenosos de amplio espectro, con cobertura de microorganismos anaerobios, es crucial en el manejo de los pacientes con trauma de recto. Los antibióticos deben administrarse antes del manejo quirúrgico y pueden continuarse hasta por 24 horas. La administración de antibióticos por un tiempo mayor no ha demostrado ningún beneficio y la decisión de continuarlos se debe basar en la demostración clínica de infección activa.

Manejo conservador

El paciente traumatizado y con inestabilidad hemodinámica se debe abordar teniendo en cuenta los principios de la cirugía de control de daños. Las lesiones del recto extraperitoneal que comprometen menos del 25% de la circunferencia se pueden manejar de forma conservadora, omitiendo la corrección del defecto y realizando seguimiento clínico seriado de los tejidos blandos del periné y de los orificios traumáticos. La sutura transanal también es una opción de manejo inicial, si se tiene la experiencia y la disponibilidad del instrumental adecuado. No obstante, esta también puede realizarse posteriormente en la fase 3 del control de daños.

La cirugía transanal mínimamente invasiva (Minimally Invasive Trans Anal Surgery - MITAS) es una técnica desarrollada inicialmente para realizar resecciones locales de tumores con alta calidad. Si bien ha demostrado ser eficaz para la escisión local de tumores, esta técnica emplea instrumentos laparoscópicos ordinarios y permite al cirujano realizar diferentes tipos de cirugías. Además, permite la visualización directa de los 15 cm distales del recto, por lo que se ha propuesto como estrategia para reparar lesiones de recto extraperitoneales no destructivas .

Colostomía

En el paciente traumatizado, con inestabilidad hemodinámica y trauma rectal extraperitoneal con compromiso de más del 25% de la circunferencia, la colostomía resulta un procedimiento rápido y efectivo para el control de la contaminación.

El algoritmo propuesto para el control de daños en el trauma de recto se ilustra en la Figura 3. Éste describe el abordaje y manejo del paciente con sospecha de trauma de recto e inestabilidad hemodinámica, según la localización anatómica de las lesiones de recto (intraperitoneal o extraperitoneal) .

Figura 3

Control de Daños en el Trauma de Recto. Se propone un algoritmo para el abordaje y manejo del paciente con sospecha de trauma de recto e inestabilidad hemodinámica, según la localización anatómica (intraperitoneal o extraperitoneal) de las lesiones de recto.

Discusión

El diagnóstico de una lesión de recto es relativamente difícil debido a su localización anatómica, por lo que debe considerarse en función del mecanismo de trauma y la presencia de lesiones en las estructuras adyacentes. Las heridas transpélvicas por proyectil de arma de fuego, los traumas cerrados de alta energía y el empalamiento son los mecanismos de trauma más comúnmente asociados con el trauma de recto. Las lesiones extraperitoneales del recto presentan alto riesgo de pasar inadvertidas debido a su anatomía. Por esta razón, siempre que se sospechen se debe realizar la evaluación completa del paciente (teniendo en cuenta su estado hemodinámico) para confirmarlas o excluirlas.

La reparación primaria de una lesión rectal puede ser técnicamente difícil ya que el acceso a la pelvis es limitado. Inclusive, a medida que el recto se vuelve retroperitoneal, y finalmente extraperitoneal, la reparación de las heridas posteriores se convierte en un desafío mayor. Además, la reparación de una lesión muy próxima al repliegue peritoneal requiere una disección extensa, lo cual consume tiempo vital en un paciente hemodinámicamente inestable. Entre tanto, si la lesión no se logra reparar, el contenido intraluminal puede descender hasta el plano isquiorrectal y ascender hasta el retroperitoneo ,.

Estudios recientes indican la realización de colostomías para el manejo de lesiones rectales extraperitoneales, especialmente si no es técnicamente factible realizar el reparo primario ,. Se ha avanzado hacia la reparación primaria de determinadas lesiones intraperitoneales, sin requerimiento de colostomías . En consecuencia, hemos propuesto un manejo simplificado del control de daños en el trauma de recto, el cual deja de lado el drenaje presacro y el lavado rectal distal ya que ocupan tiempo valioso y no han demostrado un impacto en la morbilidad o en la mortalidad .

1) Why was this study conducted?

This article aims to present an algorithm for the management of rectal trauma in the patient with hemodynamic instability, according to damage control surgery principles.

2) What were the most relevant results of the study?

We propose to manage intraperitoneal rectal injuries in the same way as colon injuries. The management of extraperitoneal rectum injuries will depend on the percentage of the circumference involved. For injuries involving more than 25% of the circumference, a colostomy is indicated. While injuries involving less than 25% of the circumference can be managed through a conservative approach or primary repair.

3) What do these results contribute?

In rectal trauma, knowing when to do or not to do it makes the difference.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El objetivo de este articulo es proponer el algoritmo de manejo del paciente con trauma rectal e inestabilidad hemodinámica, según los principios de la cirugía de control de daños.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Se propone que las lesiones del recto en su porción intraperitoneal sean manejadas de la misma manera que las lesiones del colon. Mientras que el manejo de las lesiones extraperitoneales del recto dependerá del compromiso de la circunferencia rectal. Si es mayor del 25% se recomienda realizar una colostomía. Si es menor, se propone optar por el manejo conservador o el reparo primario.

3¿Qué aportan estos resultados?

Saber que hacer o que no hacer en el trauma de recto marca la diferencia.