Damage control surgery for splenic trauma: "preserve an organ - preserve a life".

The spleen is one of the most commonly injured solid organs of the abdominal cavity and an early diagnosis can reduce the associated mortality. Over the past couple of decades, management of splenic injuries has evolved to a prefered non-operative approach even in severely injured cases. However, the optimal surgical management of splenic trauma in severely injured patients remains controversial. This article aims to present an algorithm for the management of splenic trauma in severely injured patients, that includes basic principles of damage control surgery and is based on the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia. The choice between a conservative or a surgical approach depends on the hemodynamic status of the patient. In hemodynamically stable patients, a computed tomography angiogram should be performed to determine if non-operative management is feasible and if angioembolization is required. While hemodynamically unstable patients should be transferred immediately to the operating room for damage control surgery, which includes splenic packing and placement of a negative pressure dressing, followed by angiography with embolization of any ongoing arterial bleeding. It is our recommendation that both damage control principles and emerging endovascular technologies should be applied to achieve splenic salvage when possible. However, if surgical bleeding persists a splenectomy may be required as a definitive lifesaving maneuver.

Remark

Introduction

The spleen is one of the most commonly injured organs in blunt abdominal trauma but in penetrating trauma the incidence reaches only 7 to 9%. The overall mortality of a splenic injury becomes significant when the diagnosis is delayed - . Over the past couple of decades, the optimal management of a splenic injury has undergone significant transformation and nowadays it has evolved to a preferred non-operative approach even in severely injured cases . This approach seeks to preserve the spleen using strategies such as strict clinical observation and angio-embolization. However, the management strategy of hemodynamically unstable trauma patients with splenic injuries remains controversial .

The Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia is made up of experts from the University Hospital Fundación Valle del Lili, the University Hospital del Valle "Evaristo García", the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociación Colombiana de Cirugía, the Pan-American Trauma Society and international specialists of the United States, Europe, Japan, South Africa, and Latin America. Through a collaborative effort, we have been able to summarize a group consensus that condenses the experience obtained during the past 30 years in the management of trauma, general surgery and critical care. The aim of this article is to delineate the experience obtained by our group in the surgical management of splenic trauma in severely injured patients by proposing a management strategy that includes basic principles of damage control surgery.

Epidemiology

The spleen is one of the most commonly injured solid organs of the abdominal cavity. Between 2014 and 2016, Coccollini et al. reviewed a total of 124 patients with splenic injuries and the most prevalent mechanism of injury was blunt trauma secondary to automotive traffic accidents, followed by falls. The median Injury Severity Score (ISS) was 27 (IQR: 5-75) and half of these patients had a positive extended focused assessment with sonography for trauma (E-FAST) during initial evaluation. Seventy-two percent of the patients had mild to moderate splenic injuries (AAST Grade I-III) and 28.2% had severe injuries (AAST Grade IV-V). Non-operative management was performed in 53% (66) of the cases and 47% (58) required damage control surgery, of these 49 underwent splenectomy and 9 required open abdominal packing. The overall mortality rate was 10.5% . Teuben et al., performed a systematic literature review that included 608 patients with penetrating splenic trauma, in which the most prevalent mechanism of injury was gunshot wounds. Non-operative management was carried out in 14-33% of the cases and the overall mortality rate was 6-14% .

Initial approach and diagnosis

Initial management must be directed towards the stabilization of the patient according to the Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines which include the ABC’s strategy. Both common femoral vein and artery lines should be placed. The choice between immediate surgical exploration or further extended imaging studies depends on the hemodynamic status of the patient. If the patient is hemodynamically stable or a transient responder a computed tomography angiogram (CTA) should be performed to determine if non-operative management is feasible and if angioembolization is required , . However, patients with persistent hemodynamic instability (sustained systolic blood pressure ≤70 mmHg) should be immediately transferred to the operating room for an exploratory laparotomy. During the initial laparotomy, immediate control of hemorrhage should be achieved by abdomen packing and the anesthesia staff should be given enough time to complete the ongoing damage control resuscitation, via prior activation of the institution’s massive transfusion protocol. Only then, the magnitude and the anatomical involvement of the spleen should be quantified following the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) classification (Table 1).

Table 1

AAST classification of splenic injuries

Grade	Type	Description of injury
I	Hematoma	Subcapsular, <10% surface area
II	Laceration	Capsular tear, <1 cm parenchymal depth
	Hematoma	Subcapsular, 10%-50% surface area Intraparenchymal, <5 cm in diameter
III	Laceration	Capsular tear, 1-3 cm parenchymal depth that does not involve a trabecular vessel
	Hematoma	Subcapsular, >50% surface area or expanding Ruptured subcapsular or parenchymal hematoma Intraparenchymal hematoma, > 5 cm or expanding
IV	Laceration	>3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
	Laceration	Laceration involving segmental or hilar vessels producing major devascularization (> 25% of spleen)
V	Laceration	Completely shattered spleen
	Vascular	Hilar vascular injury with devascularized spleen

In 2017, the World Society of Emergency Surgery (WSES) updated their guidelines for the diagnosis and management of splenic trauma, which includes the AAST Grade classification and the hemodynamic status of the patient (Table 2).

Table 2

WSES Splenic Trauma Classification

	WSES Class	AAST	Hemodynamic Status
Minor	WSES I	I	Stable
Moderate	WSES II	III	Stable
Severe	WSES III	IV-V	Stable
	WSES IV	I-V	Unstable

Rationale

Despite advances in trauma critical care, the optimal surgical management strategy of splenic trauma remains controversial. We propose a surgical management that takes into account damage control principles and the use of tools such as computed tomography angiogram, angioembolization and strict clinical monitoring.

Computed Tomography Angiogram

We propose that if the patient arrives hemodynamic unstable but is a transient responder a computed tomography angiogram should be performed to determine the extent of the injury and the presence of any other associated injuries. Depending on the computed tomography angiogram findings, the patient can undergo either non-operative management or an open approach - . Computed tomography angiogram has a reported sensitivity of 96% and specificity of 100% for the diagnosis of splenic injuries. For these reasons, the computed tomography angiogram prevents in 54% of cases, any unnecessary surgical interventions , .

Angioembolization

Endovascular control by angiography has been reported as an important factor in obtaining splenic salvage and the subsequent reduction in mortality rates from these injuries , . Moreover, some meta-analysis has proven that non-operative management with angioembolization is associated with higher rates of survival and the reduction of treatment failure rates in patients with AAST Grade IV-V injuries , .

Damage control surgery

Splenic packing is the most important surgical management tool that a surgeon possesses to achieve active surgical hemorrhage control in the severely injured trauma patient. If surgical bleeding persists, then reinforcement of the packing should be performed, and the patient should undergo angiography for embolization. If this option is not readily available, then immediate splenectomy should be performed . Splenorraphy, partial splenectomy and surgical meshes have not proven any real advantage or efficacy in achieving true splenic salvage . As a result, it is our recommendation that both principles of damage control resuscitation and damage control surgery should be combined with emerging endovascular technologies to achieve hemorrhage control and ultimately splenic salvage, when possible.

Surgical approach

Based on our experience we propose a new algorithm for the management of splenic trauma:

STEP 1: Attention should be directed towards identifying all immediate life-threatening injuries following the ABC mnemonic of ATLS. Both a common femoral vein and artery lines are placed for intravenous access, blood pressure monitoring and the initiation of an aggressive damage control resuscitation.

STEP 2: All patients that arrive with hemodynamic instability (sustained systolic blood pressure ≤70 mmHg) or non-transient responders should have their common femoral arterial line changed over a guidewire to a femoral sheath, followed by placement of a Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Zone 1. This procedure should be performed in the emergency room. The REBOA becomes an important resuscitative tool that ultimately prevents hemodynamic collapse while at the same time maintains coronary and cerebral perfusion. Additionally, the institution’s massive transfusion protocol should be activated. If the patient is hemodynamically stable or a transient responder, a computed tomography angiogram should be performed to determine the extent of the damage and the presence of any other associated injuries. According to the findings, the patient can undergo either non-operative management or an open approach.

STEP 3: The hemodynamically unstable patient or the non-transient responder should be transferred immediately to the operating room for emergency exploratory laparotomy. If you are not trained or do not have a REBOA available at your institution, then we recommend aortic cross-clamping as soon as possible .

STEP 4: During the exploratory laparotomy, the trauma surgeon should initially control all sources of ongoing surgical bleeding and bowel contamination. As soon as these are achieved, the magnitude of the splenic injury should be determined according to the AAST classification (Table 1):

○ AAST Grade I/II/III: These injuries require prompt splenic packing. Once bleeding control has been achieved, damage control surgery should be completed (Figure 1).

Figure 1

AAST Grade II Splenic Injury. Subcapsular splenic hematoma. These injuries require an early splenic packing. Once bleeding has been controlled, damage control surgery should be completed and the subsequent need for angiography with embolization should be assessed.

○ AAST Grade IV: These injuries also require prompt splenic packing. If hemorrhage control is achieved, damage control surgery should be completed. However, if the hemorrhage persists and the patient remains hemodynamically unstable, then a splenectomy should be considered (Figure 2).

Figure 2

AAST Grade IV Splenic Injury. Massive parenchymal laceration without vascular involvement. These injuries also require prompt splenic packing. If hemorrhage control is achieved, damage control surgery should be completed, followed by angiography with embolization of any ongoing arterial bleeding. However, if the hemorrhage persists and the patient remains hemodynamically unstable, then a splenectomy should be considered.

○ AAST Grade V: Splenic injuries with complete destruction and/or devascularization require a splenectomy for hemorrhage control followed by damage control surgery (Figure 3).

Figure 3

AAST Grade V Splenic Injury. Splenic artery involvement. Splenic injuries with complete destruction and/or devascularization require a splenectomy for hemorrhage control followed by damage control surgery.

STEP 5: Damage control surgery should be completed. Following splenic packing, the patient is left with an open abdomen and a negative pressure dressing is placed. Then, angiography with embolization of any ongoing arterial bleeding should follow. Subsequently, the patient should be transferred to the intensive care unit for correction of the lethal diamond.

STEP 6: If there is any suspicion of persistent bleeding a second angiogram with possible embolization should be considered. However, if the suspicion is associated with hemodynamic instability, the patient should be transferred immediately to the operating room for reintervention via exploratory laparotomy. In cases where the splenectomy has already been performed, selective hemostasis should follow and the abdomen should be re-packed and left open with a negative pressure dressing. The patient should then be transferred back to the ICU for completion of damage control resuscitation.

STEP 7: Within 24 to 72 hours of aggressive hemostatic resuscitation in the intensive care unit, the patient should be taken back to the operating room for packing removal, abdominal washout and definitive abdominal wall closure. However, if splenic hemorrhage persists during this reintervention, packing should be reinstated and Step 5 repeated.

Complications

Non-operative management is the gold standard for hemodynamically stable blunt splenic trauma patients with a reported rate of therapeutic failure between 4-15% - . The main complication is persistent bleeding which entails higher transfusion requirements and morbidity rates - .

Patients suffering from penetrating splenic trauma often have other associated intra-abdominal injuries which can involve the pancreas, colon and diaphragm. Angioembolization in penetrating splenic trauma has an overall success rate of 73 to 100% - . It is well established in the literature that as the degree of splenic injury increases also does the requirement of an open surgical management . According to the AAST classification, Grade I injuries require open surgical management in 33% of the cases and Grade V injuries in 84%. The most dreadful post-operative complication of splenectomized patients is the development of an overwhelming post-splenectomy infection, which is caused by encapsulated organisms such as Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, and Neisseria meningitidis. To avoid this complication, all patients who undergo splenectomy should receive a pre-established post-operative institutional vaccination protocol , - .

Conclusion

The optimal management of splenic trauma in the severely injured patient is controversial. It is our recommendation that both principles of damage control resuscitation and damage control surgery should be combined with emerging endovascular technologies to achieve splenic salvage, when possible. However, if surgical bleeding persists a splenectomy should be considered as a definitive lifesaving maneuver.

Contribución del estudio

Introducción

El bazo es uno de los órganos lesionados con mayor frecuencia en el trauma cerrado de abdomen, mientras que en el trauma penetrante la frecuencia del trauma esplénico alcanza solo entre el 7 y 9%. La mortalidad general de una lesión esplénica aumenta significativamente cuando no hay un diagnóstico temprano -. El manejo del trauma esplénico ha cambiado considerablemente en las últimas décadas. Hoy en día se prefiere un abordaje conservador, incluso, en casos de lesión severa . Este abordaje comprende el uso de estrategias como la observación clínica estricta y la angio-embolización para la conservación del bazo. No obstante, la estrategia de manejo de los pacientes con trauma esplénico e inestabilidad hemodinámica aún es controvertida .

El grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia está conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, la Universidad del Valle y la Universidad Icesi. En colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, y especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América, hemos podido redactar un consenso de grupo que sintetiza la experiencia adquirida durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. El objetivo de este artículo es proponer una secuencia de manejo para el manejo quirúrgico del trauma esplénico en pacientes hemodinámicamente inestables, con base en la experiencia obtenida por nuestro grupo y los principios de la cirugía de control de daños.

Epidemiologia

El bazo es uno de los órganos sólidos más comúnmente comprometidos en traumatismos abdominales. Coccolini y colaboradores, analizaron una serie de 124 pacientes con trauma esplénico cerrado entre los años 2014 y 2016 y encontraron que los accidentes de tránsito en vehículo motorizado era el mecanismo de lesión más frecuente, seguido de las caídas de grandes alturas. La mediana de severidad por Injury Severity Score fue de 27 (RIQ: 5-75) y el 50% de los pacientes presentaron un E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) positivo. El 70.2% de los pacientes presentaron lesiones leves a moderadas (AAST grado I-III) y el 28.2% presentaron lesiones graves (AAST grado IV-V). El 53% de los pacientes recibieron manejo no operatorio y el 47% fueron atendidos con cirugía de control de daños, de éstos 49 requirieron esplenectomía y 9 fueron manejados con empaquetamiento abdominal. La tasa de mortalidad general fue del 10.5% . Teuben y colaboradores realizaron una revisión de la literatura que incluyó un total de 608 pacientes con trauma esplénico penetrante, en el que las heridas por arma de fuego fueron el principal mecanismo asociado. El manejo conservador se realizó entre el 14% y 33% de los casos, con una mortalidad general que se encontraba entre el 6% y 14% .

Manejo inicial y diagnóstico

En el manejo inicial se debe dirigir hacia la estabilización rápida y efectiva del paciente de acuerdo con las guías de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS), implementando la estrategia de ABCDE. Se debe asegurar un acceso vascular femoral arterial y venoso. La decisión entre una laparotomía exploratoria inmediata o el estudio por medio de imágenes diagnósticas depende del estado hemodinámico del paciente. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde a las maniobras de resucitación iniciales debe ser estudiado con tomografía axial computarizada con contraste endovenoso para decidir un manejo conservador o si requiere angioembolización ,. Sin embargo, los pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente (presión arterial sistólica sostenida ≤70 mm Hg) deben ser trasladados inmediatamente al quirófano para realizar una laparotomía exploratoria urgente. Durante la exploración inicial se debe realizar un control inmediato de la hemorragia mediante el empaquetamiento del abdomen y se debe proporcionar suficiente tiempo al personal de anestesia para completar la reanimación de control de daños ya en curso, con la previa activación del protocolo de transfusión masiva de la institución. Solo entonces, se procede a clasificar el trauma esplénico de acuerdo con la clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) que describe el compromiso anatómico y vascular de la lesión (Tabla 1).

Tabla 1

Clasificación del Trauma Esplénico según la AAST

Grado	Tipo	Descripción
I	Hematoma	Subcapsular, <10% del área de superficie
	Laceración	Desgarro capsular, <1 cm de profundidad del parénquima
II	Hematoma	Subcapsular, 10%-50% del área de superficie Intraparenquimatoso, <5 cm de diámetro
	Laceración	Desgarro capsular, 1-3 cm de profundidad del parénquima que no compromete los vasos trabeculares
III	Hematoma	Subcapsular, >50% del área de superficie o expansivo
		Ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso
		Intraparenquimatoso, >5 cm o expansivo
	Laceración	>3 cm de profundidad del parénquima o que compromete los vasos trabeculares
IV	Laceración	Laceración que compromete los vasos segmentarios o el hilio produciendo una desvascularización mayor (>25% del bazo)
V	Laceración	Destrucción esplénica completa
	Vascular	Lesión del hilio vascular con desvascularización esplénica

En el 2017, la Sociedad Mundial para la Cirugía de Emergencia (World Society of Emergency Surgery - WSES) actualizó sus guías para el diagnóstico y tratamiento del trauma esplénico y desarrolló una nueva clasificación que incluye la clasificación de la AAST y el estado hemodinámico del paciente (Tabla 2).

Tabla 2

Clasificación del Trauma Esplénico según la WSES

	Clase WSES	AAST	Estado Hemodinámico
Leve	WSES I	I-II	Estable
Moderado	WSES II	III	Estable
	WSES III	IV-V	Estable
Severo	WSES IV	I-V	Inestable

Justificación

A pesar de los avances en el manejo del paciente severamente traumatizado, el manejo quirúrgico óptimo del trauma esplénico aún es controvertido. Se propone el manejo del trauma esplénico teniendo en cuenta los principios del control de daños y el uso de herramientas como la tomografía computarizada con contraste, la angioembolización y el seguimiento clínico estrecho.

Tomografía Axial Computarizada con Contraste

Se propone que en el paciente que ingresa con inestabilidad hemodinámica y responde a las maniobras de resucitación iniciales, se realice una evaluación por una tomografía axial computarizada con contraste con el fin de determinar el grado del trauma y la presencia de lesiones asociadas. Según los hallazgos imagenológicos, se determinará si el manejo del paciente será conservador o quirúrgico -. La tomografía axial computarizada con contraste tiene una sensibilidad del 96% y especificidad del 100% para el diagnóstico de lesiones esplénicas. Por esta razón, la tomografía axial computarizada con contraste evita intervenciones quirúrgicas innecesarias en un 54% de los casos ,.

Angioembolización

El manejo endovascular mediante angiografía se ha reportado como un factor importante en la preservación del bazo y en la reducción de la mortalidad asociada a estas lesiones ,. Algunos metaanálisis han reportado que el manejo conservador con angioembolización se asocia con mayores tasas de sobrevida y menores tasas de falla terapéutica en los pacientes con lesiones esplénicas AAST Grado IV-V ,.

Cirugía de Control de daños

El empaquetamiento esplénico es la herramienta quirúrgica más importante que un cirujano posee para lograr el control de la hemorragia activa en el paciente severamente traumatizado. Si el sangrado intraoperatorio persiste, se debe reforzar el empaquetamiento y trasladar el paciente a la sala de angiografía para embolización. Si esta opción no está disponible, se debe realizar una esplenectomía inmediatamente . La esplenorrafía, la esplenectomía parcial y el uso de mallas no han demostrado ninguna ventaja real o eficaz para evitar la esplenectomía total . En consecuencia, se recomienda combinar los principios de la resucitación de control de daños y la cirugía de control de daños con las tecnologías endovasculares emergentes para lograr el control de la hemorragia y finalmente la conservación del bazo, cuando sea posible.

Abordaje quirúrgico

De acuerdo con la experiencia de nuestro grupo se propone un nuevo algoritmo para el manejo del trauma esplénico:

PASO 1: Los esfuerzos se deben dirigir a la identificación de todas las lesiones que potencialmente comprometen la vida siguiendo el abordaje ABCD del ATLS. Se debe colocar una línea arterial y una venosa para el acceso intravenoso, el monitoreo de la presión arterial y el inicio de una resucitación de control de daños.

PASO 2: En todos los pacientes hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica sostenida ≤70 mm Hg) o no respondedores a las maniobras de resucitación iniciales, la línea arterial debe ser reemplazada sobre la guía por un introductor para la colocación del Balón de Resucitación Endovascular de Oclusión Aórtica (REBOA) en la Zona 1. Este procedimiento debe ser realizado en la sala de urgencias. El REBOA es una herramienta de resucitación que previene el colapso hemodinámico del paciente politraumatizado mientras mantiene la perfusión coronaria y cerebral. Adicionalmente, se debe activar el protocolo institucional de transfusión masiva. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde transitoriamente a la resucitación inicial, se debe realizar una tomografía axial computarizada con contraste con el fin de determinar el grado del trauma y la presencia de lesiones asociadas. Según los hallazgos imagenológicos, se determinará si el manejo del paciente será conservador o quirúrgico.

PASO 3: Los pacientes hemodinámicamente inestables o que no responden a las maniobras de resucitación, deben ser trasladados inmediatamente al quirófano para realizar una laparotomía exploratoria de emergencia. Si no se cuenta con el entrenamiento o la institución no tiene disponibilidad del REBOA, se recomienda realizar el clampeo aórtico lo más pronto posible .

PASO 4: Durante la laparotomía exploratoria, el cirujano de trauma debe controlar todas las fuentes de sangrado y contaminación. Cuando lo logre, se debe determinar la severidad de la lesión esplénica según la clasificación de la AAST (Tabla 1):

○ AAST Grado I/II/III: Estas lesiones requieren un empaquetamiento esplénico temprano. Una vez se haya controlado el sangrado, se debe continuar con la cirugía de control de daños (Figura 1).

Figura 1

Trauma esplénico AAST grado II. Hematoma subcapsular esplénico. Estas lesiones requieren un empaquetamiento esplénico temprano. Una vez se haya controlado el sangrado, se debe continuar con la cirugía de control de daños y evaluar si es necesario posteriormente angioembolización.

○ AAST Grado IV: Estas lesiones también requieren empaquetamiento esplénico temprano. Si se logra el control del sangrado, se debe continuar con la cirugía de control de daños. Sin embargo, en caso de que no ceda el sangrado y el paciente persista con inestabilidad hemodinámica, se debe considerar realizar una esplenectomía (Figura 2).

Figura 2

Trauma esplénico AAST grado IV. Laceración masiva del parénquima esplénico sin compromiso vascular. Estas lesiones también requieren empaquetamiento esplénico temprano. Si se logra el control del sangrado, se debe continuar con la cirugía de control de daños y luego traslado a angioembolización. Sin embargo, en caso de que no ceda el sangrado y el paciente persista con inestabilidad hemodinámica, se debe considerar realizar una esplenectomía.

○ AAST Grado V: Las lesiones con destrucción esplénica completa y/o devascularización requieren una esplenectomía para lograr el control de la hemorragia y posteriormente completar la cirugía de control de daños (Figura 3).

Figura 3

Trauma esplénico AAST grado V. Lesión de la arteria esplénica. Las lesiones con destrucción esplénica completa y/o devascularización, requieren una esplenectomía para lograr el control de la hemorragia y posteriormente completar la cirugía de control de daños.

PASO 5: Se debe completar la cirugía de control de daños. Después del empaquetamiento, se debe dejar el abdomen abierto con un sistema de presión negativa. Una vez que se haya completado la cirugía de control de daños, deberá realizarse una angiografía con embolización de cualquier sangrado arterial en curso. Posteriormente, el paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos para corrección del rombo de la muerte.

PASO 6: Si existe sospecha de sangrado persistente se debe considerar realizar una nueva angiografía con posible embolización. Sin embargo, si la sospecha se acompaña de inestabilidad hemodinámica se recomienda trasladar inmediatamente al paciente al quirófano para una reintervención por laparotomía exploratoria. En el caso de que ya se haya efectuado la esplenectomía, se debe realizar una hemostasia selectiva y re-empaquetamiento abdominal, dejando el abdomen abierto con un sistema de presión negativa. Posteriormente, se debe trasladar el paciente de nuevo a la unidad de cuidados intensivos para completar la resucitación de control de daños.

PASO 7: En un lapso de 24 a 72 horas de resucitación hemostática en la unidad de cuidado intensivo, el paciente debe ser trasladado al quirófano nuevamente para el desempaquetamiento, lavado y cierre definitivo de la cavidad abdominal. Sin embargo, si la hemorragia esplénica persiste durante la reintervención, se debe volver a empaquetar el abdomen y repetir el PASO 5.

Complicaciones

El manejo conservador es el Gold Standard en el manejo del trauma esplénico cerrado en el paciente hemodinámicamente estable, con una tasa de falla terapéutica reportada entre el 4% y 15% -. La principal complicación es la persistencia del sangrado, lo que implica mayor requerimiento de transfusiones y una tasa de morbilidad aumentada -.

Los pacientes con trauma esplénico penetrante usualmente presentan otras lesiones intraabdominales asociadas, como las de páncreas, colon y diafragma. La tasa de éxito de la angioembolización en el manejo del trauma esplénico penetrante se encuentra entre el 73% y 100% -. Se ha reportado que la severidad del trauma esplénico se relaciona directamente con el requerimiento de un manejo operatorio . De acuerdo con la clasificación de la AAST, las lesiones esplénicas Grado I requieren un manejo quirúrgico en el 33% de los casos y las lesiones Grado V en el 84%. La complicación que se asocia con la mayor mortalidad en los pacientes esplenectomizados es el desarrollo de infección grave causada por organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria meningitidis. Para disminuir este riesgo, todos los pacientes esplenectomizados deben recibir un protocolo de vacunación postoperatoria previamente establecido por la institución ,-.

Conclusión

El manejo óptimo del trauma esplénico en el paciente severamente traumatizado aún es controvertido. Es nuestra recomendación combinar los principios de la resucitación de control de daños y la cirugía de control de daños con las tecnologías endovasculares emergentes para lograr la conservación del bazo, cuando ésta sea posible. Sin embargo, si el sangrado intraoperatorio persiste se debe considerar la esplenectomía como medida definitiva para salvaguardar la vida del paciente.

1) Why was this study conducted?

This article aims to present a proposal for the management of splenic trauma in severely injured patients.

2) What were the most relevant results of the study?

It is our recommendation that both damage control principles and emerging endovascular technologies should be applied to achieve splenic salvage when possible. However, if surgical bleeding persists a splenectomy may be required as a definitive lifesaving maneuver.

3) What do these results contribute?

The spleen should be salvage when it will be possible. Splenectomy should not be the first option.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Este artículo presenta una propuesta para el manejo del trauma esplénico en pacientes gravemente heridos.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Es nuestra recomendación aplicar conjuntamente los principios del control de daños y las tecnologías endovasculares emergentes para lograr la conservación del bazo, cuando sea posible. Sin embargo, si el sangrado persiste puede requerirse una esplenectomía como medida definitiva para salvaguardar la vida del paciente.

3¿Qué aportan estos resultados?

El bazo debe ser preservado cuando sea posible. La esplenectomía no debe ser la primera opción.