Prevalence and Associated Factors of SARS by Covid-19 in Adults and Aged People with Chronic Cardiovascular Disease.

BACKGROUND: The presence of Cardiovascular Disease (CVD) in individuals infected with COVID-19 may imply a worse prognosis.
OBJECTIVE: To describe the prevalence of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) by COVID-19 and to analyze the factors associated with this condition in adults and the elderly with cardiovascular disease in Brazil until the 30th Epidemiological Week of 2020.
METHODS: Cross-sectional study conducted with data from the Influenza Epidemiological Surveillance Information System (Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe - SIVEP-Gripe), referring to the SARS notification forms of hospitalized individuals in Brazil, between the 1st and 30th Epidemiological Week of 2020. Adults and the aged (≥ 18 years old) with CVD. The dependent variable was SRAG confirmation by COVID-19 and factors related to sociodemographic characteristics, signs and symptoms, and clinical factors were analyzed. Poisson regression with robust variance was applied. The level of significance adopted was 5%.
RESULTS: Notifications from 116,343 individuals were analyzed. Of these, 61.9% were diagnosed with SARS by COVID-19. The prevalence of the outcome was 4% lower in women (95%CI: 0.94-0.99) and 18% lower in rural areas (95%CI: 0.77-0.87). There was a higher prevalence in the 50 to 59 age group (95%CI: 1.09-1.48) and in the northeast region (95%CI: 1.72-1.91). Fever, cough, admission to the ICU, use of ventilatory support, and nosocomial cases were also significantly associated with a higher probability of SRAS by COVID-19 in these individuals.
CONCLUSION: There is a high prevalence of SARS by COVID-19 in adults and aged people with CVD in Brazil. Factors associated with sociodemographic and clinical characteristics, signs, and symptoms were associated.

Introdução

A Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) é um dos desfechos relacionados à infecção pelo coronavírus, denominada Sars-CoV-2, e tem se configurado em uma pandemia que tem gerado implicações sociais, financeiras e psicológicas em todo o mundo.[1] A doença foi caracterizada como uma pandemia, com 15.581.009 casos confirmados e 635.173 mortes em todo o mundo até 23 de agosto de 2020.[2]

A presença de Doença Cardiovascular (DCV) em indivíduos infectados pela COVID-19 pode implicar em um pior prognóstico, além de estar associada a uma maior taxa de letalidade.[3] Dados sugerem que a lesão cardíaca aguda, o choque cardiogênico e a arritmia cardíaca estavam presentes, respectivamente, em 7,2, 8,7 e 16,7% dos pacientes após infecção pela COVID-19, e destacam que a estadia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode aumentar essa prevalência.[4]

As DCV se destacam como um importante problema de saúde pública nos países de baixa e média renda, tendo em vista o aumento da carga dessas doenças, seja com relação às comorbidades em função do convívio com as mesmas, seja pelos gastos públicos envolvidos.[5] De acordo com dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), a prevalência de DCV entre brasileiros adultos com idade maior ou igual a 18 anos era de 4,2%, apresentando gradiente crescente com o aumento da idade, destacando-se a prevalência de 11,4% nos idosos.[6]

Estudos envolvendo dados nacionais em um momento de pandemia auxiliam no entendimento e no direcionamento de ações mais efetivas e no planejamento a longo prazo. As ações de isolamento social adotadas para o enfrentamento da COVID-19 são distintas entre as macrorregiões brasileiras. Destacam-se as preocupações quanto a morbidades pré-existentes, como é o caso das DCV; os pacientes são orientados a seguir restrições de atividades que impõem limitações que poderão comprometer o controle das complicações advindas do convívio com as DCV, além do acompanhamento médico restrito nesse período.

Diante desse contexto, o objetivo deste estudo foi descrever a prevalência de SRAG por COVID-19 e analisar os fatores associados a essa condição em adultos e idosos com DCV crônica no Brasil até a 30ª Semana Epidemiológica de 2020.

Métodos

Delineamento e fonte de dados

Trata-se de um estudo transversal realizado com dados do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe), disponibilizados pela plataforma opendatasus , disponível em https://opendatasus.saude.gov.br/. O Ministério da Saúde (MS), por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), desenvolve a vigilância da SRAG no Brasil desde 2009. Em 2020, a COVID-19 foi incorporada à rede de vigilância do Influenza e outros vírus respiratórios. Neste estudo, utilizaram-se dados das fichas de notificação de SRAG de indivíduos hospitalizados.

Os casos de SRAG são definidos por indivíduos que atendam os seguintes critérios: (a) febre, mesmo que autorreferida; (b) tosse ou dor de garganta; (c) dispneia ou saturação de O2 < 95% ou desconforto respiratório; e (d) que tenham sido hospitalizados ou evoluído a óbito independentemente de hospitalização prévia.[7]

Foram incluídos neste estudo adultos e idosos (≥ 18 anos) com DCV hospitalizados com SRAG. Os indivíduos deveriam apresentar diagnóstico completo do caso na ficha de notificação (SRAG ou SRAG por COVID-19). O período de análise ocorreu até a 30a Semana Epidemiológica de 2020.[8]

Variável dependente

A variável dependente foi a confirmação de SRAG por COVID-19 (não; sim). A variável “classificação final do caso”, presente no banco de dados, apresentava as seguintes categorias de resposta: SRAG por influenza; SRAG por outros vírus respiratórios; SRAG por outro agente etiológico; SRAG não especificado; e COVID-19. Dessa forma, as categorias de SRAG foram agrupadas e a variável dependente foi categorizada em “outros tipos de SRAG” e “SRAG por COVID-19”. Dentre os casos analisados, 95,9% foram diagnosticados laboratorialmente, 0,4% por meio de vínculo epidemiológico e 3,7% de forma clínica.

Variáveis independentes

As variáveis foram analisadas em três blocos distintos: fatores sociodemográficos, sinais e sintomas, e fatores clínicos. Os fatores sociodemográficos compreenderam: sexo (masculino; feminino), faixa etária (18 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59; 60 a 69; 70 a 79; 80 ou mais), raça (branca; preta; amarela; parda; indígena), macrorregião de residência (Sul; Sudeste; Centro-Oeste; Nordeste; Norte) e zona de residência do paciente (urbana; rural; periurbana). No bloco de sinais e sintomas, foram incluídos: febre (não; sim), tosse (não; sim), dispneia (não; sim) e saturação de O2 <95% (não; sim). Com relação aos fatores clínicos, analisou-se: internação em UTI (não; sim), uso de suporte ventilatório (não; sim, invasivo; sim, não invasivo) e caso nosocomial, ou seja, caso de SRAG com infecção adquirida após internação (não; sim).

Análise de dados

Foi realizada uma análise descritiva de todas as variáveis por meio do cálculo das frequências relativas. Para a identificação dos fatores associados à confirmação de SRAG por COVID-19, inicialmente, foram estimadas as prevalências do desfecho segundo as variáveis da pesquisa, através do teste de X2 de Pearson, com nível de significância de 5%. Posteriormente, aplicou-se o modelo de Poisson com variância robusta, tanto bivariado quanto multivariado. Foram estimadas as razões de prevalência (RP) bruta e ajustada dos dados, com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Utilizou-se a RP como medida de associação por se mostrar mais conservadora perante altas prevalências de desfechos.[9]

Para a entrada das variáveis na análise multivariada, considerou-se valor de p menor que 0,20 na análise bivariada. As variáveis foram introduzidas de uma só vez (método direto de seleção de variáveis). No modelo final, foram consideradas associadas as variáveis com valor de p ≤ 0,05. As análises foram efetuadas no software Stata , versão 14.0 (https://www.stata.com).

Aspectos Éticos

Por tratarem-se de dados secundários, de domínio público e sem a identificação dos participantes, dispensou-se a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH), conforme resolução nº 510, de 7 de abril de 2016, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).[10]

Resultados

As notificações de 116.343 pacientes com DCV foram analisadas neste estudo. Desses, 61,9% foram diagnosticados com SRAG por COVID-19. Com relação à caracterização da amostra, a maioria era do sexo masculino (52,8%), de raça branca (51,3%), da macrorregião sudeste (58,3%) e residia em zonas urbanas (95,7%). Além disso, foi observada maior prevalência de indivíduos com 60 anos ou mais de idade (73,6%). Com relação à análise bivariada, todas as variáveis foram associadas à maior prevalência de SRAG por COVID-19, exceto a faixa etária de 80 anos ou mais e indivíduos que residiam em zonas periurbanas ( Tabela 1 ).

Tabela 1

– Caracterização e análise bivariada dos fatores sociodemográficos associados a confirmação de SRAG por COVID-19 em adultos e idosos com doença cardiovascular crônica. Brasil, 2020. (N=116.343)

Variável	Percentual da amostra total %	Prevalência de SRAG por COVID-19 %	p*	RP bruta (IC95%)
Sexo			<0,001
Masculino	52,8	63,8		1,00
Feminino	47,2	59,8		0,93 (0,92-0,95)
Faixa etária			<0,001
18 a 29	0,7	53,3		1,00
30 a 39	2,8	63,6		1,19 (1,07-1,32)
40 a 49	7,6	67,3		1,26 (1,14-1,39)
50 a 59	15,3	67,4		1,26 (1,14-1,39)
60 a 69	23,4	65,2		1,22 (1,11-1,34)
70 a 79	25,0	61,1		1,14 (1,04-1,26)
80 ou mais	25,2	54,9		1,02 (0,93-1,13)
Raça			<0,001
Branca	51,3	55,0		1,00
Preta	7,7	60,8		1,10 (1,06-1,14)
Amarela	1,6	64,0		1,16 (1,08-1,24)
Parda	39,2	65,1		1,18 (1,16-1,20)
Indígena	0,2	73,3		1,33 (1,12-1,58)
Macrorregião			<0,001
Sul	10,9	39,9		1,00
Sudeste	58,3	61,3		1,53 (1,49-1,58)
Centro-Oeste	5,6	61,8		1,54 (1,48-1,61)
Nordeste	18,8	73,1		1,82 (1,77-1,88)
Norte	6,8	72,0		1,80 (1,73-1,87)
Zona de residência			<0,001
Urbana	95,7	61,7		1,00
Rural	3,9	53,1		0,86 (0,82-0,89)
Periurbana	0,4	57,8		0,93 (0,81-1,07)

*Teste qui-quadrado de Pearson; valor de p <0,05; IC95%: intervalo de 95% de confiança.

No que se refere aos sinais e sintomas, a maioria apresentou febre (69,5%), tosse (79,3%), dispneia (82,8%) e saturação de O2 <95% (74,0%). Sobre os fatores clínicos, a maioria não necessitou ser internada em UTI (59,9%) e não se tratou de caso nosocomial (96,7%). Contudo, 50% dos indivíduos necessitou suporte ventilatório invasivo. Os sinais e sintomas associados à maior prevalência de SRAG por COVID-19 foram: febre, tosse e saturação de O2 <95% ( p <0,05). Com relação aos fatores clínicos, associou-se ao desfecho a internação em UTI, o uso de suporte ventilatório e caso nosocomial ( Tabela 2 ).

Tabela 2

– Caracterização e análise bivariada dos sinais e sintomas e fatores clínicos associados a confirmação de SRAG por COVID-19 em adultos e idosos com doença cardiovascular crônica. Brasil, 2020. (N=116.343)

Variável	Percentual da amostra total %	Prevalência de SRAG por COVID-19 %	p*	RP bruta (IC95%)
Febre			<0,001
Não	30,5	49,3		1,00
Sim	69,5	67,4		1,36 (1,34-1,39)
Tosse			<0,001
Não	20,7	52,1		1,00
Sim	79,3	64,2		1,23 (1,20-1,25)
Dispneia			0,271
Não	17,2	61,6		1,00
Sim	82,8	61,2		0,99 (0,97-1,01)
Saturação 0 2 <95%			<0,001
Não	26,0	57,4		1,00
Sim	74,0	62,3		1,08 (1,06-1,10)
Internado em UTI			<0,001
Não	59,9	58,6		1,00
Sim	40,1	65,7		1,19 (1,10-1,13)
Uso de suporte ventilatório			<0,001
Não	25,7	55,5		1,00
Sim, invasivo	24,3	66,7		1,20 (1,17-1,22)
Sim, não invasivo	50,0	61,7		1,12 (1,09-1,13)
Caso nosocomial			<0,001
Não	96,7	60,0		1,00
Sim	3,3	66,4		1,10 (1,05-1,15)

*Teste qui-quadrado de Pearson; Em negrito valor de p <0,05; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; IC95%: intervalo de 95% de confiança.

No modelo final ajustado, a prevalência de SRAG por COVID-19 foi 4% menor nas mulheres, quando comparadas aos homens (RP=0,96; IC 95%: 0,94–0,99) e 18% menor em indivíduos que residiam em zonas rurais (RP=0,82; IC 95%: 0,77–0,87), quando comparados a indivíduos que residiam em zonas urbanas. Por outro lado, destaca-se a prevalência 1,27 vezes maior na faixa etária de 50 a 59 anos (IC 95%: 1,09–1,48), e 1,81 vezes maior na região nordeste (IC 95%: 1,72–1,91). Febre (RP=1,24; IC 95%: 1,20–1,27), tosse (RP=1,12; IC 95%: 1,09–1,16), internação em UTI (RP=1,08; IC 95%: 1,05–1,11), uso de suporte ventilatório invasivo (RP=1,14; IC 95%: 1,09–1,19), uso de suporte ventilatório não invasivo (RP=1,11; IC 95%: 1,07–1,14) e caso nosocomial (RP=1,12; IC 95%: 1,05–1,20) foram estatisticamente associados a uma maior probabilidade de SRAG por COVID-19 ( Tabela 3 ).

Tabela 3

– Análise multivariada avaliando os fatores sociodemográficos, sinais e sintomas e fatores clínicos associados a confirmação de SRAG por COVID-19 em adultos e idosos com doença cardiovascular crônica. Brasil, 2020

Variável	Modelo final
	RP Ajustada (IC95%)	Valor de p*
Sexo		0,010
Masculino	1,00
Feminino	0,96 (0,94-0,99)
Faixa etária
18 a 29	1,00
30 a 39	1,17 (0,99;1,38)	0,056
40 a 49	1,25 (1,07-1,46)	0,004
50 a 59	1,27 (1,09-1,48)	0,002
60 a 69	1,21 (1,04-1,41)	0,010
70 a 79	1,17 (0,96-1,29)	0,148
80 ou mais	0,99 (0,85-1,16)	0,981
Macrorregião
Sul	1,00
Sudeste	1,45 (1,39-1,51)	<0,001
Centro-Oeste	1,35 (1,26-1,45)	<0,001
Nordeste	1,81 (1,72-1,91)	<0,001
Norte	1,71 (1,62-1,82)	<0,001
Zona de residência
Urbana	1,00
Rural	0,82 (0,77-0,87)	<0,001
Periurbana	0,92 (0,76-1,12)	0,451
Febre
Não	1,00
Sim	1,24 (1,20-1,27)	<0,001
Tosse
Não	1,00
Sim	1,12 (1,09-1,16)	<0,001
Internado em UTI
Não	1,00
Sim	1,08 (1,05-1,11)	<0,001
Uso de suporte ventilatório
Não	1,00
Sim, invasivo	1,14 (1,09-1,19)	<0,001
Sim, não invasivo	1,11 (1,07-1,14)	<0,001
Caso nosocomial
Não	1,00	<0,001
Sim	1,12 (1,05-1,20)

No modelo final as variáveis foram ajustadas entre si; *Em negrito valor de p <0,05; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; IC95%: intervalo de 95% de confiança.

Discussão

Dentre os adultos e idosos hospitalizados que possuíam DCV, 61,9% obtiveram diagnóstico de SRAG por COVID-19. A prevalência do desfecho foi 4% menor nas mulheres e 18% menor em indivíduos que residiam em zonas rurais. Por outro lado, foi observada maior prevalência na faixa etária de 40 a 69 anos e na região nordeste. Febre, tosse, internação em UTI, uso de suporte ventilatório e caso nosocomial foram significativamente associados a uma maior probabilidade de SRAG por COVID-19.

Doenças crônicas podem ser consideradas fatores de risco à infecção por COVID-19 em função de sua susceptibilidade a maior morbimortalidade associada.[11 , 12] Sendo assim, indivíduos com DCV prévias podem estar mais vulneráveis a quadros mais graves da infecção,[13] considerando a fragilidade do sistema de cada indivíduo, oportunizando assim a ação potencial do vírus e corroborando com os dados encontrados nesta pesquisa, cuja prevalência de diagnóstico confirmado para COVID-19 nos pacientes com DCV hospitalizados foi alta.

Mesmo antes da pandemia, as DCV eram comorbidades comuns em diagnósticos de SRAG, sendo que estas podem elevar em doze vezes o risco de mortalidade associada.[14 , 15] Embora não tenham sido avaliados os óbitos entre os participantes, um estudo desenvolvido por Zhang,[16] em Wuhan na China, evidenciou que a mortalidade por COVID-19 em pacientes com DCV apresentou prevalência superior (22,2%) em relação à população geral do estudo (9,8%).

Estudos apontam que homens têm maior risco de evoluir para um quadro de maior gravidade da COVID-19,[17] indicando possível influência de fatores biológicos intrínsecos ao sexo como também de fatores socioculturais e comportamentais. Esses dados parecem estar melhor consolidados em estudos populacionais chineses[18] e europeus[19 , 20] nos quais dados desagregados por sexo mostram números absolutos de contaminação semelhantes entre homens e mulheres, porém com pior evolução em homens, principalmente com DCV. Em publicação recente no periódico Biology of Sex Differences , dados epidemiológicos de países como Itália, China, Espanha, França, Alemanha e Suíça foram analisados e reforçaram essa hipótese. Esses dados agrupados indicam, ainda, que essa diferença nas taxas de infecção e pior prognóstico entre os sexos pode ser mais pronunciada em indivíduos de meia idade (50 a 59 anos).[17]

Uma das possíveis explicações para menor prevalência de SRAG por COVID-19 em mulheres é a variação entre a resposta imunológica e a susceptibilidade a infecções virais entre os sexos, podendo levar a diferenças na gravidade e na evolução da doença.[17] Além disso, parece haver diferenças significativas na regulação e expressão de proteínas que participam do processo fisiopatológico do SARS-CoV-2 entre os sexos. Dados como a diferença entre nível circulante, atividade e expressão de enzima conversora de angiotensina 2[21 , 22] e a serina protease transmembrana tipo 2[23] corroboram essa teoria. Além disso, um estudo realizado no Brasil apontou que mulheres com e sem doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) utilizam mais os serviços de saúde, quando comparadas aos homens.[24] Esse fato pode ser atribuído à maior percepção quanto aos sinais e sintomas de doenças, maior prevalência de realização de exames e maiores práticas de promoção e prevenção à saúde, contribuindo para melhores desfechos em saúde e menores taxas de infecção.[24]

Apesar de se observar uma prevalência 18% menor de SRAG por COVID-19 em zonas rurais, provavelmente pela baixa densidade populacional, observam-se também incidência e mortalidade elevadas em regiões rurais e remotas, como Amazonas e Amapá, o que pode ser justificado pela dificuldade de acesso a cuidados intensivos.[25 , 26] Corroborando esses achados, uma análise epidemiológica realizada nos Estado Unidos identificou uma maior taxa de infecção por SARS-CoV-2 na população urbana; entretanto, indivíduos negros, com idades entre 25 e 49 anos, fumantes e obesos estiveram relacionados a taxas de prevalência de COVID-19 aumentadas em áreas rurais.[25]

As maiores prevalências observadas nas macrorregiões norte e nordeste podem se apresentar como um problema de saúde pública em potencial, tendo em vista as desigualdades regionais brasileiras.[27] Esse quadro pandêmico expõe fragilidades na atenção e assistência à saúde no Brasil e reforça as questões de desigualdade nas regiões norte e nordeste, no que tange à contingência de profissionais, infraestrutura e capacidade para a produção e realização de testes diagnósticos, questões estas anteriores à pandemia e que persistiram no enfrentamento do atual quadro epidemiológico.[28]

Um relatório produzido pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) (2020)[29] buscou classificar indicadores de vulnerabilidade (A-menos vulnerável a E-mais vulnerável) em nível municipal, com o intuito de criar estimativa de risco de propagação da COVID-19 nos estados brasileiros. Para isso, foram considerados fatores como expectativa de vida ao nascer, índice de GINI — que mede desigualdade e distribuição de renda —, componente de escolaridade do índice de desenvolvimento humano (IDHedu), % população vivendo em situação de extrema pobreza, % população vivendo em área urbana, % de pessoas em domicílios com abastecimento de água e esgotamento sanitário inadequados, % de domicílios com água encanada e % de domicílios sem energia elétrica. Os dados mostraram que os municípios da região norte e nordeste foram considerados mais vulneráveis, pertencentes às classes C, D e E, e que as capitais menos populosas, como Teresina, Maceió, Aracajú, Palmas, Rio Branco e Porto Velho apresentaram alto potencial de disseminação.

Neste estudo, observou-se que os sinais e sintomas mais frequentes associados à confirmação de SRAG por COVID-19, foram dispneia, tosse e febre, com associação estatisticamente significante apenas para febre e tosse. A análise de dados de 4.203 pacientes chineses identificou que os sintomas mais comuns associados à infecção por COVID-19 foram febre, tosse e dispneia (80,5, 58,3 e 23,8%); com relação às comorbidades, foram hipertensão, DCV e diabetes (16,4, 12,1 e 9,8%).[30] Em um estudo retrospectivo desenvolvido por Zhang,[16] com amostra composta por 380 indivíduos e confirmação para COVID-19, verificou-se que a tosse com produção de escarro foi a condição mais comum em pacientes com DCV quando comparados à população geral.

Em um estudo conduzido por Fang,[12] foram considerados fatores associados à maior gravidade da doença na população em geral, com maior chance de pior prognóstico, a admissão em UTI (RR: 5,61, IC 95%: 2,68–11,76) e o uso de ventilação invasiva (RR: 6,53, IC 95%: 2,70–15,84). Já o estudo de Wang[4] mostrou que indivíduos com comorbidades apresentaram a forma mais grave da doença, com maior necessidade de internação em UTI, além da associação encontrada entre o uso de suporte ventilatório e internação em UTI para pacientes com DCV e infecção confirmada para COVID-19, corroborando os achados deste estudo.

Apesar dos esforços a fim de controlar as infecções por COVID-19 adquiridas em ambiente hospitalar, estudos evidenciam que a infecção nosocomial é um agravante no controle da doença.[4 , 30] No presente estudo, a infecção nosocomial esteve significativamente associada aos casos confirmados de SRAG por COVID-19. Um estudo realizado em Wuhan, na China, epicentro do início da pandemia, demonstrou uma prevalência de infecção nosocomial de 41% de SRAG atribuída à infecção por COVID-19, tendo maior prevalência em relação aos diagnósticos de SRAG em geral.[4 , 30] Ainda mais preocupante, no estudo de Zhou,[31] as proporções de infecções nosocomiais entre os pacientes confirmados para COVID-19 nos surtos iniciais da doença foi de 29,3%, reiterando a importância da proteção adequada, especialmente em ambiente hospitalar.

Destaca-se que algumas limitações devem ser consideradas ao interpretar os resultados deste estudo. Foram analisados os dados de adultos e idosos hospitalizados com DCV e, portanto, os resultados não podem ser generalizados para outras populações. Nesse contexto, a falta de variáveis disponíveis representativas de controle das DCV, como medicação utilizada e dados de estilo de vida, limita o ajuste dos achados para o fator status /controle das DCV. Ainda, há a influência da qualidade do preenchimento das fichas de notificação e da sua heterogeneidade nas regiões brasileiras, assim como a subnotificação de casos. Além disso, 4,1% dos casos não foram diagnosticados em laboratório. Esse fato pode ser atribuído à escassez de testes diagnósticos e laboratórios certificados para sua realização em algumas regiões do país.[32] No entanto, foram realizadas outras formas reconhecidas de diagnóstico pelo Ministério da Saúde.[33]

O estudo apresentou seus pontos fortes, destacando-se que a análise de bancos de dados secundários é uma das melhores formas de avaliar a situação epidemiológica de determinada população, sobretudo os bancos de abrangência nacional.

Conclusão

Conclui-se que há alta prevalência de SRAG por COVID-19 em adultos e idosos com DCV no Brasil. Foram associadas a essa condição fatores relacionados às características sociodemográficas, características clínicas, sinais e sintomas. Por fim, os dados apresentados neste estudo contribuirão para o enfrentamento dessa pandemia ao apresentar achados provenientes de dados nacionais. Também poderão destacar importantes agravantes associados à confirmação de COVID-19, havendo a possibilidade da realização de ações de monitoramento no público alvo.

Introduction

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) is one of the outcomes related to coronavirus infection, called Sars-CoV-2, and has been configured in a pandemic that has generated social, financial, and psychological implications worldwide.[1] The disease was characterized as a pandemic, with 15,581,009 confirmed cases and 635,173 deaths worldwide as of August 23rd, 2020.[2]

The presence of Cardiovascular Disease (CVD) in individuals infected with COVID-19 may result in a worse prognosis, in addition to being associated with a higher lethality rate.[3] Data suggest that acute cardiac injury, cardiogenic shock, and cardiac arrhythmia were present, respectively, in 7.2, 8.7, and 16.7% of patients after infection by COVID-19, and highlight that the stay in the Intensive Care Unit (ICU) can increase this prevalence.[4]

CVD stand out as an important public health problem in low- and middle-income countries, in view of their increased burden, whether in relation to their related comorbidities, or due to the public spending involved.[5] According to data from the National Health Survey ( Pesquisa Nacional de Saúde – PNS), the prevalence of CVD among Brazilian adults aged 18 years old and older was 4.2%, presenting an increasing gradient with the increasing age, highlighting the prevalence of 11.4% among the aged.[6]

Studies involving national data at a time of pandemic help to understand and direct more effective actions and long-term planning. The social isolation actions adopted to face COVID-19 are different among Brazilian macro-regions. The concerns about pre-existing morbidities are highlighted, as is the case of CVD; patients are instructed to follow activity restrictions that impose limitations which may compromise the control of complications resulting from living with CVD, in addition to restricted medical follow-up during this period.

Given this context, the objective of this study was to describe the prevalence of SARS by COVID-19 and to analyze the factors associated with this condition in adults and aged people with chronic CVD in Brazil until 30thEpidemiological Week of 2020.

Methods

Study design and data source

This is a cross-sectional study carried out using data from the Influenza Epidemiological Surveillance Information System ( Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe – SIVEP-Gripe), made available through the opendatasus platform, available at https://opendatasus.saude.gov.br/. The Ministry of Health (MH), through the Health Surveillance Secretariat ( Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS), has been developing SARS surveillance in Brazil since 2009. In 2020, COVID-19 was incorporated into the surveillance network for Influenza and other respiratory viruses. Data from the SARS notification forms of hospitalized individuals were used in this study.

SARS cases are defined by individuals who meet the following criteria: (a) fever, even if self-reported; (b) cough or sore throat; (c) dyspnea or O2saturation <95% or respiratory distress; and (d) who have been hospitalized or died, regardless of previous hospitalization.[7]

This study included adults and aged subjects (≥ 18 years old) with CVD hospitalized with SARS. Individuals should present a complete diagnosis of the case on the notification form (SARS or SARS by COVID-19). The analysis period occurred until the 30thEpidemiological Week of 2020.[8]

Dependent variable

The dependent variable was the confirmation of SARS by COVID-19 (no; yes). The variable “final classification of the case”, present in the database, consisted of the following response categories: SARS due to influenza; SARS by other respiratory viruses; SARS by another etiological agent; unspecified SARS; and COVID-19. Thus, the categories of SARS were grouped and the dependent variable was categorized into “other types of SARS” and “SARS by COVID-19”. Among the cases analyzed, 95.9% were diagnosed in the laboratory, 0.4% through epidemiological relation, and 3.7% clinically.

Independent variables

The variables were analyzed in three different blocks: sociodemographic factors, signs and symptoms, and clinical factors. Sociodemographic factors included: gender (male; female), age group (18 to 29; 30 to 39; 40 to 49; 50 to 59; 60 to 69; 70 to 79; 80 years old or older), race (white; black; yellow; brown; indigenous), macroregion of residence (South; Southeast; Midwest; Northeast; North) and patient’s residence area (urban; rural; peri-urban). Signs and symptoms included: fever (no; yes), cough (no; yes), dyspnea (no; yes), and O2saturation <95% (no; yes). Regarding clinical factors, the following were analyzed: ICU admission (no; yes), use of ventilatory support (no; yes, invasive; yes, non-invasive) and nosocomial case, that is, case of SARS with acquired infection after hospitalization (no; yes).

Data analysis

A descriptive analysis of all variables was performed by calculating the relative frequencies. To identify the factors associated with the confirmation of SARS by COVID-19, the prevalence of the outcome was initially estimated according to the research variables, using Pearson’s X2test, with a significance level of 5%. Subsequently, the Poisson model with robust variance, both bivariate and multivariate, was applied. The raw and adjusted prevalence ratios (PR) of the data were estimated, along with their respective 95% confidence intervals (95%CI). PR was used as a measure of association as it was more conservative in view of the high prevalence of outcomes.[9]

For the entry of the variables in the multivariate analysis, a p-value lower than 0.20 was considered in the bivariate analysis. The variables were introduced at once (direct method of variable selection). In the final model, variables with a p-value ≤ 0.05 were considered associated. The analyses were performed using the Stata software, version 14.0 (https://www.stata.com).

Ethical aspects

As they are secondary data, available in the public domain and without the identification of the participants, the approval of the Ethics Committee in Research with Human Beings ( Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos – CEPSH) was waived, according to resolution No. 510, of April 7th, 2016, of the National Health Service Council (Conselho Nacional de Saúde – CNS).[10]

Results

Notifications of 116,343 patients with CVD were analyzed in this study. Of these, 61.9% were diagnosed with SARS by COVID-19. Regarding the characterization of the sample, the majority were male (52.8%), white (51.3%), from the southeastern macro-region (58.3%), and lived in urban areas (95.7%). In addition, a higher prevalence of individuals aged 60 years old or older was observed (73.6%). Regarding the bivariate analysis, all variables were associated with a higher prevalence of SARS by COVID-19, except for the age group of 80 years old or older and individuals living in peri-urban areas ( Table 1 ).

Table 1

– Characterization and bivariate analysis of sociodemographic factors associated with confirmation of SARS by COVID-19 in adults and the aged with chronic cardiovascular disease. Brazil, 2020. (N=116,343)

Characteristic	Percentage of the total sample %	Prevalence of SARS by COVID-19 %	p*	Raw PR (95%CI)
Gender			<0.001
Male	52.8	63.8		1.00
Female	47.2	59.8		0.93 (0.92-0.95)
Age range			<0.001
18 to 29	0.7	53.3		1.00
30 to 39	2.8	63.6		1.19 (1.07-1.32)
40 to 49	7.6	67.3		1.26 (1.14-1.39)
50 to 59	15.3	67.4		1.26 (1.14-1.39)
60 to 69	23.4	65.2		1.22 (1.11-1.34)
70 to 79	25.0	61.1		1.14 (1.04-1.26)
80 or more	25.2	54.9		1.02 (0.93-1.13)
Race			<0.001
White	51.3	55.0		1.00
Black	7.7	60.8		1.10 (1.06-1.14)
Yellow	1.6	64.0		1.16 (1.08-1.24)
Brow	39.2	65.1		1.18 (1.16-1.20)
Indigenous	0.2	73.3		1.33 (1.12-1.58)
Macro-region			<0.001
South	10.9	39.9		1.00
Southeast	58.3	61.3		1.53 (1.49-1.58)
Mid-West	5.6	61.8		1.54 (1.48-1.61)
Northeast	18.8	73.1		1.82 (1.77-1.88)
North	6.8	72.0		1.80 (1.73-1.87)
Residence area			<0.001
Urban	95.7	61.7		1.00
Rural	3.9	53.1		0.86 (0.82-0.89)
Peri-urban	0.4	57.8		0.93 (0.81-1.07)

*Pearson’s χ

With regard to signs and symptoms, the majority presented fever (69.5%), cough (79.3%), dyspnea (82.8%), and O2saturation <95% (74.0%). Regarding clinical factors, the majority did not need to be admitted to the ICU (59.9%) and it was not a nosocomial case (96.7%). However, 50% of the individuals required invasive ventilatory support. The signs and symptoms associated with the higher prevalence of SARS by COVID-19 were: fever, cough, and O2saturation <95% (p<0.05). Regarding clinical factors, the outcome was associated to ICU admission, use of ventilatory support, and nosocomial case ( Table 2 ).

Table 2

– Characterization and bivariate analysis of signs and symptoms and clinical factors associated with confirmation of SARS by COVID-19 in adults and the aged with chronic cardiovascular disease. Brazil, 2020. (N=116,343)

Characteristic	Percentage of the total sample %	Prevalence of SARS by COVID-19 %	p*	Raw PR (95%CI)
Fever			<0.001
No	30.5	49.3		1.00
Yes	69.5	67.4		1.36 (1.34-1.39)
Cough			<0.001
No	20.7	52.1		1.00
Yes	79.3	64.2		1.23 (1.20-1.25)
Dyspnea			0.271
No	17.2	61.6		1.00
Yes	82.8	61.2		0.99 (0.97-1.01)
O 2 Saturation<95%			<0.001
No	26.0	57.4		1.00
Yes	74.0	62.3		1.08 (1.06-1.10)
Hospitalized in the ICU			<0.001
No	59.9	58.6		1.00
Yes	40.1	65.7		1.19 (1.10-1.13)
Use of ventilatory support			<0.001
No	25.7	55.5		1.00
Yes, invasive	24.3	66.7		1.20 (1.17-1.22)
Yes, non-invasive	50.0	61.7		1.12 (1.09-1.13)
Nosocomial case			<0.001
No	96.7	60.0		1.00
Yes	3.3	66.4		1.10 (1.05-1.15)

*Pearson’s χ

In the final adjusted model, the prevalence of SARS by COVID-19 was 4% lower in women, when compared to men (PR=0.96; 95%CI: 0.94–0.99) and 18% lower in individuals who lived in rural areas (PR=0.82; 95%CI: 0.77–0.87), when compared to individuals who lived in urban areas. On the other hand, it is noteworthy the prevalence 1.27 times higher in the age group of 50 to 59 years old (95%CI: 1.09–1.48), and 1.81 times higher in the northeast region (95%CI: 1.72–1.91). Fever (PR=1.24; 95%CI: 1.20–1.27), cough (PR=1.12; 95%CI: 1.09–1.16), admission to the ICU (PR=1, 08; 95%CI: 1.05–1.11), use of invasive ventilatory support (PR=1.14; 95%CI: 1.09–1.19), use of non-invasive ventilatory support (PR=1.11; 95%CI: 1.07–1.14), and nosocomial case (PR=1.12; 95%CI: 1.05–1.20) were statistically associated with an increased likelihood of SARS by COVID-19 ( Table 3 ).

Table 3

– Multivariate analysis assessing sociodemographic factors, signs and symptoms, and clinical factors associated with confirmation of SARS by COVID-19 in adults and the aged with chronic cardiovascular disease. Brazil, 2020

Characteristics	Final model
	Adjusted PR (95%CI)	p-value*
Gender		0.010
Male	1.00
Female	0.96 (0.94-0.99)
Age range
18 to 29	1.00
30 to 39	1.17 (0.99;1.38)	0.056
40 to 49	1.25 (1.07-1.46)	0.004
50 to 59	1.27 (1.09-1.48)	0.002
60 to 69	1.21 (1.04-1.41)	0.010
70 to 79	1.17 (0.96-1.29)	0.148
80 or more	0.99 (0.85-1.16)	0.981
Macro-region
South	1.00
Southeast	1.45 (1.39-1.51)	<0.001
Mid-West	1.35 (1.26-1.45)	<0.001
Northeast	1.81 (1.72-1.91)	<0.001
North	1.71 (1.62-1.82)	<0.001
Residence area
Urban	1.00
Rural	0.82 (0.77-0.87)	<0.001
Peri-urban	0.92 (0.76-1.12)	0.451
Fever
No	1.00
Yes	1.24 (1.20-1.27)	<0.001
Cough
No	1.00
Yes	1.12 (1.09-1.16)	<0.001
Hospitalized in the ICU
No	1.00
Yes	1.08 (1.05-1.11)	<0.001
Use of ventilatory support
No	1.00
Yes, invasive	1.14 (1.09-1.19)	<0.001
Yes, non-invasive	1.11 (1.07-1.14)	<0.001
Nosocomial case
No	1.00	<0.001
Yes	1.12 (1.05-1.20)

In the final model, the variables were adjusted to each other; *In bold, p-value <0,05; ICU: Intensive Care Unit; 95%CI: 95% confidence interval.

Discussion

Among hospitalized adults and aged people with CVD, 61.9% were diagnosed with SARS by COVID-19. The prevalence of the outcome was 4% lower in women and 18% lower in individuals living in rural areas. On the other hand, a higher prevalence was observed in the age group from 40 to 69 years old and in the northeast region. Fever, cough, ICU admission, use of ventilatory support, and nosocomial case were significantly associated with an increased likelihood of SARS by COVID-19.

Chronic diseases can be considered risk factors for COVID-19 infection due to their susceptibility to greater associated morbidity and mortality.[11 , 12] Thus, individuals with previous CVD may be more vulnerable to more severe infections,[13] considering the fragility of each individual’s system, thus providing the potential action of the virus and corroborating with the data found in this research, whose prevalence of confirmed diagnosis for COVID -19 in hospitalized CVD patients was high.

Even before the pandemic, CVD were common comorbidities in diagnoses of SARS, which can elevate the risk of associated mortality by twelve fold.[14 , 15] Although the deaths among the participants were not evaluated, a study developed by Zhang,[16] in Wuhan, China, showed that mortality from COVID-19 in patients with CVD had a higher prevalence (22.2%) in relation to the general population of the study (9.8%).

Studies indicate that men are at greater risk of evolving to a more severe condition of COVID-19,[17] indicating a possible influence of biological factors intrinsic to gender as well as socio-cultural and behavioral factors. These data seem to be better consolidated in Chinese[18] and European[19 , 20] populational studies, in which data disaggregated by gender show similar absolute numbers of contamination between men and women, but with a worse evolution in men, especially with CVD. In a recent publication in the journal “Biology of Sex Differences”, epidemiological data from countries such as Italy, China, Spain, France, Germany, and Switzerland were analyzed and reinforced this hypothesis. These grouped data also indicate that this difference in infection rates and a worse prognosis between genders may be more pronounced in middle-aged individuals (50 to 59 years old).[17]

One of the possible explanations for the lower prevalence of SARS by COVID-19 in women is the variation between the immune response and the susceptibility to viral infections between the genders, which can lead to differences in the severity and evolution of the disease.[17] In addition, there seems to be significant differences in the regulation and expression of proteins that participate in the pathophysiological process of SARS-CoV-2 between the genders. Data such as the difference between circulating level, activity, and expression of angiotensin-converting enzyme 2[21 , 22] and transmembrane serine protease type 2[23] corroborate this theory. In addition, a study carried out in Brazil pointed out that women with and without noncommunicable diseases (NCD) use health services more when compared to men.[24] This fact can be attributed to a greater perception of the signs and symptoms of diseases, a higher prevalence of exams, and greater health promotion and prevention practices, contributing to better health outcomes and lower infection rates.[24]

Despite an 18% lower prevalence of SARS by COVID-19 in rural areas, probably due to the low population density, there is also a high incidence and mortality in rural and remote regions, such as Amazonas and Amapá, which can be justified by the difficulty in access to intensive care.[25 , 26] Corroborating these findings, an epidemiological analysis carried out in the United States identified a higher rate of SARS-CoV-2 infection in the urban population; however, black individuals, aged between 25 and 49 years, smokers, and obese were related to increased prevalence rates of COVID-19 in rural areas.[25]

The highest prevalences observed in the northern and northeastern macro-regions may present themselves as a potential public health problem, provided the Brazilian regional inequalities.[27] This pandemic situation exposes weaknesses in health care and assistance in Brazil and reinforces the issues of inequality in the north and northeast regions, with regard to the contingency of professionals, infrastructure, and capacity for the production and performance of diagnostic tests, whose issues date prior to the pandemic and persisted in the current epidemiological situation.[28]

A report produced by the Oswaldo Cruz Foundation (FIOCRUZ) (2020)[29] sought to classify vulnerability indicators (A-less vulnerable to E-most vulnerable) at the municipal level, in order to create an estimate of the risk of COVID-19 spreading in Brazilian states. For this, factors such as life expectancy at birth, GINI index — which measures inequality and income distribution —, education component of the human development index (IDHedu), % of population living in extreme poverty, % of population living in urban areas, % of people in households with inadequate water supply and sewage, % of households with running water, and % of households without electricity. The data showed that the municipalities in the north and northeast regions were considered more vulnerable, belonging to classes C, D, and E, and that the less populous capitals, such as Teresina, Maceió, Aracajú, Palmas, Rio Branco, and Porto Velho had high potential for dissemination.

In this study, it was observed that the most frequent signs and symptoms associated with the confirmation of SARS by COVID-19 were dyspnea, cough, and fever, with a statistically significant association only for fever and cough. Data analysis of 4,203 Chinese patients identified that the most common symptoms associated with COVID-19 infection were fever, cough, and dyspnea (80.5, 58.3, and 23.8%); with regard to comorbidities, they were hypertension, CVD, and diabetes (16.4, 12.1, and 9.8%).[30] In a retrospective study developed by Zhang,[16] with a sample consisting of 380 individuals and confirmation for COVID-19, it was found that cough with sputum production was the most common condition in patients with CVD when compared to the general population.

In a study conducted by Fang[12] , factors associated with a greater severity of the disease in the general population were considered, with a greater chance of a worse prognosis, admission to the ICU (RR: 5.61, 95%CI: 2.68–11.76) and the use of invasive ventilation (RR: 6.53, 95%CI: 2.70-15.84). The study by Wang,[4] on the other hand, showed that individuals with comorbidities had the most severe form of the disease, with greater need for ICU admission, in addition to the association found between the use of ventilatory support and ICU admission for patients with CVD and confirmed infection for COVID -19, corroborating the findings of this study.

Despite efforts to control COVID-19 infections acquired in a hospital environment, studies show that nosocomial infection is an aggravating factor in the control of the disease.[4 , 30] In the present study, nosocomial infection was significantly associated with confirmed cases of SARS by COVID-19. A study carried out in Wuhan, China, the epicenter of the beginning of the pandemic, showed a prevalence of nosocomial infection of 41% of SARS attributed to COVID-19 infection, having a higher prevalence in relation to diagnoses of SARS in general.[4 , 30] Even more worrying, in the study by Zhou,[31] the proportion of nosocomial infections among patients confirmed for COVID-19 in the initial outbreaks of the disease was 29.3%, reiterating the importance of adequate protection, especially in a hospital environment.

It is highlighted that some limitations must be considered when interpreting the results of this study. Data from adults and aged people hospitalized with CVD were analyzed and, therefore, the results cannot be generalized to other populations. In this context, the lack of available variables representative of CVD control, such as medication used and lifestyle data, limits the adjustment of the findings for the CVD status/control factor. Still, there is the influence of the quality of information completion in notification forms and their heterogeneity in the Brazilian regions, as well as the underreporting of cases. In addition, 4.1% of cases were not diagnosed in the laboratory. This fact can be attributed to the lack of diagnostic tests and certified laboratories to perform them in some regions of the country.[32] However, other forms of diagnosis were recognized by the Ministry of Health.[33]

The study presented its strengths, highlighting that the analysis of secondary databases is one of the best ways to assess the epidemiological situation of a given population, especially banks with national coverage.

Conclusion

It was concluded that there is a high prevalence of SARS by COVID-19 in adults and aged people with CVD in Brazil. Factors related to sociodemographic characteristics, clinical characteristics, signs, and symptoms were associated with this condition. Finally, the data presented in this study will contribute to facing this pandemic by presenting findings from national data. They will also be able to highlight important aggravating factors associated with the confirmation of COVID-19, with the possibility of carrying out monitoring actions in the target audience.