Coronary Vasoreactivity after Complete Bioresorption of Absorb BVS at 5-Year Follow-Up.

Introdução

Os suportes coronarianos bioabsorvíveis foram projetados para prevenir complicações em longo prazo relacionadas ao implante permanente de stents metálicos. O suporte vascular bioabsorvível eluidor de everolimus (Absorb BVS; Abbott Vascular, Santa Clara, Califórnia) foi um dos primeiros suportes vasculares bioabsorvíveis (BVS, do inglês bioresorbable vascular scaffold) a ser desenvolvido. O BVS Absorb é uma estrutura feita de ácido poli-L-láctico revestido com polímero poli-DL-láctico, que elui o fármaco antiproliferativo everolimus. O BVS recebeu a marca CE para o tratamento de doença arterial coronariana em janeiro de 2011 e foi comercializado na maioria dos países europeus em 2012. Embora bons resultados tenham sido descritos inicialmente,, estudos recentes têm questionado a segurança do dispositivo, sugerindo maior incidência de trombose e infarto do miocárdio., Além disso, a recuperação estrutural e funcional de segmentos coronários que receberam o suporte após a reabsorção do BVS não foi sistematicamente pesquisada em uma série consecutiva do mundo real. Descrevemos o caso de um paciente que foi avaliado por angiografia coronariana, tomografia de coerência óptica (TCO) e teste de vasorreatividade coronariana 5 anos após o implante do BVS.

Relato de caso

Um homem de 39 anos, ex-fumante, apresentou dor torácica atípica e teste de isquemia inconclusivo. A história pregressa incluía infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) há 5 anos, relacionado a doença uniarterial tratada com um dispositivo Absorb BVS de 3,5×28 mm no meio da artéria descendente anterior esquerda (ADA). No tempo presente, o paciente foi submetido a novo cateterismo coronário e não havia evidências de novas lesões ou reestenose. Em seguida, uma tomografia de coerência óptica (TCO) foi realizada sobre o segmento da ADA que recebeu o suporte, mostrando o dispositivo Absorb BVS totalmente reabsorvido, com o desenvolvimento de uma camada neoíntima bem organizada (Figura 1, Vídeo 1).

Figura 1

(A, B, C) Pontos no tempo da implantação do Absorb-BVS por TCO. (A´, B´, C´) Achados da TCO no seguimento de 5 anos (mesmo corte transversal). Setas brancas apontam marcadores radiopacos de suportes.

Vídeo 1

Tomografia de coerência óptica realizada sobre o segmento de andaime de LAD mostrando Absorb BVS totalmente reabsorvido e uma camada neointimal bem organizada. Acesse o vídeo pelo link: http://abccardiol.org/supplementary-material/2021/11601/2019-0783-video1.mp4

A vasorreatividade coronária foi avaliada com a administração de acetilcolina intracoronária. Bolus incrementais de acetilcolina foram infundidos (2µg-20µg-100µg) durante 3 minutos cada um, seguido de avaliação eletrocardiográfica, hemodinâmica, angiográfica e TCO da resposta funcional. Na dose máxima de acetilcolina, o paciente desenvolveu dor torácica e espasmo na ADA – incluindo o segmento que recebeu o suporte – conforme observado por ambos, angiografia e TCO (Figura 2, Vídeo 2). Finalmente, um bolo intracoronário (200µg) de nitroglicerina foi administrado para aliviar o espasmo coronário e os sintomas. A repetição da angiografia e da TCO confirmou a resposta vasodilatadora.

Figura 2

(A, B, C) Imagens basais obtidas por angiografia e TCO. (A´, B´, C´) Achados da angiografia e TCO no mesmo corte transversal após dose máxima de acetilcolina. As setas coloridas indicam os ramos laterais antes e depois do teste.

Vídeo 2

Angiografia coronária mostrando um espasmo LAD -incluindo o segmento de andaime- após o pico da dose de acetilcolina. Acesse o vídeo pelo link: http://abccardiol.org/supplementary-material/2021/11601/2019-0783-video2.mp4

Discussão

As tecnologias de BVS estão atualmente em destaque no mundo todo devido a uma taxa de eventos adversos de longo prazo maior do que a esperada e ao crescente questionamento quanto à reabsorção completa do dispositivo. Além disso, dados baseados em evidências de resultados funcionais em longo prazo dos vasos tratados com BVS ainda são escassos. De fato, se a vasomoção normal in vivo é recuperada ou não, permanece sem resposta.

Que seja de nosso conhecimento, este é o primeiro caso que mostra a recuperação morfológica e funcional de segmentos coronários que receberam suporte vascular, 5 anos depois da implantação do dispositivo Absorb BVS em um paciente da vida real. Como já foi descrito anteriormente, o Absorb BVS é finalmente reabsorvido pelo vaso 5 anos após sua implantação, com o desenvolvimento de uma camada rica em sinais visualizada por TCO no segmento que recebeu o suporte, o que corresponde à neoíntima e tecido subjacente,, Por outro lado, a vasoconstrição paradoxal induzida pela acetilcolina e corrigida pela nitroglicerina adiciona informações específicas sobre a recuperação funcional das artérias coronárias que receberam o suporte, sugerindo que o endotélio da neoíntima é sensível a estímulos químicos, mas pode apresentar resposta paradoxal em alguns casos.

Conclusão

A reabsorção total do Absorb BVS foi encontrada no seguimento de 5 anos. Após a reabsorção do suporte, parece haver um processo adequado de cicatrização do endotélio vascular, com restauração das propriedades morfológicas e funcionais.

Introduction

Bioresorbable coronary scaffolds have been designed to prevent long-term complications related to permanent implantation of metallic stents. Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold (Absorb BVS; Abbott Vascular, Santa Clara, California) was one of the first bioresorbable vascular scaffolds (BVS) to be developed. Absorb BVS is a backbone of Poly-L-lactic acid coated with Poly-DL-lactic polymer, which elutes antiproliferative drug everolimus. BVS received CE Mark for the treatment of coronary artery disease in January 2011 and it was marketed in most European countries by 2012. Although good outcomes were initially described,, recent studies have questioned the safety of the device, suggesting a higher incidence of thrombosis and myocardial infarction., Beyond this, structural and functional recovery of scaffolded coronary segments after BVS resorption has not been systematically searched in a consecutive real-world series. We describe a case of a patient who was studied by coronary angiography, optical coherence tomography (OCT) and coronary vasoreactivity test 5-year after BVS implantation.

Case Report

A 39-year-old man, ex-smoker, presented with atypical chest pain and non-conclusive ischemia test. Past history included a ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) 5 years ago, in relation to a single-vessel disease treated with a 3.5×28mm Absorb BVS into mid left anterior descending (LAD). Now, the patient underwent a new coronary catheterization and there was no evidence of new lesions or restenosis. Then, an optical coherence tomography (OCT) was performed over the scaffolded segment of LAD showing fully reabsorbed Absorb BVS with development of a well-organized neointimal layer (Figure 1, Video 1).

Figure 1

(A, B, C) Absorb-BVS implantation time-point by OCT. (A´, B´, C´) OCT findings at 5-year follow-up (same cross-section). White arrows point radiopaque markers of scaffolds.

Video 1

Optical coherence tomography performed over the scaffolded segment of LAD showing fully reabsorbed Absorb BVS and a well-organized neointimal layer. Access the video at the link: http://abccardiol.org/supplementary-material/2021/11601/2019-0783-video1.mp4

Coronary vasoreactivity was assessed with administration of intracoronary acetylcholine. Incremental bolus of acetylcholine were infused (2µg-20µg-100µg) for 3 minutes each followed by electrocardiographic, hemodynamic, angiographic and OCT evaluation of the functional response. At peak dose of acetylcholine the patient developed chest pain and LAD spasm -including the scaffolded segment- as observed by both, angiography and OCT Figure 2, Video 2. Finally, an intracoronary bolus (200µg) of nitroglycerin was administered in order to relieve coronary spasm and symptoms. Repeated angiography and OCT confirmed the vasodilator response.

Figure 2

(A, B, C) Baseline images obtained by angiography and OCT. (A´, B´, C´) Angiography and OCT findings at the same cross-section after maximum dose of acetylcholine. Color arrows point side-branches before and after testing.

Video 2

Coronary angiography showing a LAD spasm -including the scaffolded segment- after peak dose of acetylcholine. Access the video at the link: http://abccardiol.org/supplementary-material/2021/11601/2019-0783-video2.mp4

Discussion

BVS technologies are currently in the spotlight worldwide due to a higher than expected rate of long-term adverse events and growing questions regarding the full resorption of the device. Moreover, evidence-based data of long-term functional outcomes of the vessels treated with BVS are still scarce. Indeed, whether in vivo normal vasomotion is recovered or not remains unanswered.

To the best of our knowledge, this is the first case that shows both morphological and functional recovery of scaffolded coronary segments after 5-year of Absorb BVS implantation in a real-life patent. As it has been previously described, Absorb BVS is finally reabsorbed by the vessel 5-year after implantation, with a development of a signal-rich layer seen by OCT into the scaffolded segment, which corresponds to neointima and underlying tissue., On the other hand, paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine and corrected by nitroglycerin adds unique information regarding functional recovery of scaffolded coronary arteries, suggesting that the endothelial from the neointima is sensitive to chemical stimuli but might present paradoxical response in certain cases.

Conclusion

Fully resorption of Absorb BVS was found at 5-year follow-up. After scaffold resorption, there seems to be an adequate healing process of the vascular endothelium with restoration of the morphological and functional properties.