Structured thoracic computed tomography report for COVID-19 pandemic.

By the end of 2019, a novel coronavirus (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 or SARS-CoV-2) was identified as the etiologic agent of an outbreak of pneumonia in the city of Wuhan, province of Hubei, in China. The virus had a rapid dissemination, with person-to-person transmission and cases soon identified throughout the world. The disease was called COVID-19 (coronavirus disease 2019), with several new outbreaks related to community transmission. It is now classified as pandemic.[1 - 4]

We have observed an increase in requests of chest computed tomography (CT) since the first records of cases in Brazil; therefore, in a near future, the current installed capacity of the system to analyze and produce the CT reports may be exceeded. It is crucial to highlight that the definite diagnosis of COVID-19 is made by real-time polymerase chain reaction (RT-PCR), and a normal (negative) chest CT does not rule out diagnosis. However, currently, the RT-PCR result has taken longer than CT reports to be available, so CT has taken an important role in a comprehensive assessment of patients, for demonstrating high sensitivity (although low specificity), to detect the most frequent pulmonary findings of the disease.

In this high demand urgency context to provide results, it is advisable that the content of the radiological report be very objective and as clear as possible for the requesting physicians from the emergency department. The most relevant pieces of information to be conveyed are presence (or not) of pulmonary involvement, if the findings are compatible with infectious process, and, in positive cases, if the changes are suggestive of viral etiology, particularly COVID-19, even if there is overlapping of findings with other infectious diseases (including other viruses). We also included an approximate estimate of extent of pulmonary involvement by the disease (visual analysis), which has been considered useful by them in management of patients, together with other clinical data and physical examination. In our Institution, involvement of >50% of parenchyma[5] has been used as an additional criterion to decide for hospitalization.

In a structured report, we initially describe if there are pulmonary changes or not, and if they are suggestive of a pulmonary infectious process. In case of alterations, if the features are in accordance or not with the more typical pattern described in COVID-19: including ground-glass opacities, sometimes with superimposed interlobular septal thickening (crazy paving), consolidations and reversed halo, presenting a bilateral multilobar distribution, predominantly peripheral, with mild predilection for the posterior regions and lower lobes.[6 - 10] In these cases, we have highlighted in our reports that “the possibility of COVID-19 should be considered in the differential diagnoses”, and also included the estimated extent of parenchyma involvement (greater or lesser than 50%).[5]Figure 1 shows a case with typical imaging findings of COVID-19 and the model of provided report.

Figure 1

Computed tomography image of a confirmed case of COVID-19 with typical findings and its respective report

In patients with tomographic findings more suggestive of other type of infection which obviously must not be neglected amidst the pandemic, we have described the changes and concluded as follows: “Such findings are compatible with pulmonary infectious process, and its characteristics are not typically observed in cases of pulmonary involvement by COVID-19; other etiologic agents should be initially considered in the differential diagnosis.” As examples of changes described in the literature as uncommon in cases of COVID-19, which increase the probability of infection by other agents, we underline numerous centrilobular micronodules with tree-in-bud pattern, relatively well-defined solid nodules, cavities, predominant central parenchyma involvement, mainly affecting the airways.[6 - 9]Figure 2 displays an example of one of those cases and its respective report, with final diagnosis of tuberculosis after complete investigation.

Figure 2

Computed tomography images of a case with initial clinical suspicion of COVID-19 and its respective report, with tomographic findings suggestive of infectious process, but with characteristics that are not usual in COVID-19. After performing ancillary investigations, the diagnosis was pulmonary tuberculosis

In the subgroup of patients with no tomographic evidence of pulmonary infectious process, we clearly and explicitly report the following phrase: “Absence of focal pulmonary opacities suggestive of active parenchymal infectious process.”

Next, other additional relevant findings are briefly included, emphasizing the presence or not of lymph node enlargement, pleural effusion, as well as pulmonary nodules, emphysema, chronic interstitial disease, aneurysms and marked atheromatous disease.

Developing structured reports in radiology, primarily those oriented to certain diseases, provides several benefits, including clarity in conveying information to requesting physicians and use of a common terminology, enabling all those involved to be familiar with specific terms used for each disease. Moreover, this later enables collecting data for epidemiological purposes, quality control and research.[11 , 12] Other advantages comprise increased radiologist productivy with less burden.[12]

Implementing a structured report should be beneficial, particularly in the current scenario of COVID-19 pandemic, for increasing productivity of radiologists and enabling better understanding of the requesting physicians, with a potential positive impact in management of patients.[13]

No final de 2019, um novo coronavírus ( severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 ou SARS-CoV-2) foi identificado como agente etiológico de um surto de pneumonias na cidade de Wuhan, província de Hubei, na China. A disseminação foi rápida, com transmissão de pessoa a pessoa e posterior internacionalização dos casos. A doença passou a ser denominada COVID-19 ( coronavirus disease 2019 ) e logo atingiu outros continentes, com diversos novos surtos relacionados à transmissão comunitária, sendo agora classificada como pandemia.[1 - 4]

Percebemos um número crescente de solicitações de tomografia computadorizada (TC) de tórax desde os primeiros registros de casos no Brasil, de modo que, em um futuro próximo, é possível que a capacidade do sistema atualmente instalado para análise e confecção de relatórios tomográficos seja ultrapassada. É fundamental pontuar que o diagnóstico definitivo de COVID-19 é realizado pela reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) e a TC de tórax normal (negativa) não o exclui. Porém, como o resultado da RT-PCR, pelo menos por ora, tem sido disponibilizado dentro de um prazo mais longo que o relatório da TC, esta passou a assumir papel importante dentro da avaliação global dos pacientes, inclusive por já ter se mostrado bastante sensível, ainda que pouco específica, na detecção dos achados pulmonares mais frequentes na doença.

Neste contexto de alta demanda e urgência para disponibilização dos resultados, é desejável que o conteúdo do relatório radiológico seja bastante direto e o mais claro possível para os médicos solicitantes do setor de emergência, também bastante sobrecarregados nesse cenário de pandemia. A informação mais relevante a ser passada diz respeito à presença (ou não) de acometimento pulmonar, se o aspecto dos achados é compatível com processo infeccioso e, nos casos positivos, se as alterações sugerem etiologia viral, particularmente de COVID-19, mesmo que exista sobreposição dos achados com outras doenças infecciosas (incluindo outros vírus). Inserimos também uma estimativa aproximada da extensão do acometimento pulmonar pela doença (análise visual), o que tem sido considerado útil por eles no manejo dos pacientes, juntamente de outros dados clínicos e exame físico – em nosso serviço, o envolvimento de >50% do parênquima[5] tem sido utilizado como critério adicional para a decisão de internação.

De forma estruturada, inicialmente descrevemos se há ou não alterações pulmonares cujo aspecto seja sugestivo de processo infeccioso pulmonar. Quando presentes, se as características seguem ou não o padrão mais frequentemente descrito na COVID-19, incluindo opacidades em vidro fosco, pavimentação em mosaico, consolidações e halo invertido, apresentando distribuição geralmente bilateral e multilobar, predominantemente periférica, com leve predileção pelas regiões posteriores e pelos lobos inferiores.[6 - 10] Nos casos que reúnem essas características, temos destacado, em nossos relatórios, que “a possibilidade de COVID-19 deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais”, incluindo, ainda, a estimativa da extensão do envolvimento parenquimatoso (superior ou inferior a 50%).[5] A figura 1 mostra um caso com características compatíveis com COVID-19 e o modelo de relatório disponibilizado.

Figura 1

Imagem tomográfica de caso confirmado de COVID-19 com achados típicos e seu respectivo relatório

Nos pacientes com achados tomográficos mais sugestivos de outro tipo de infecção e que, naturalmente, não devem ser negligenciados, mesmo em meio à pandemia, temos procurado descrever as alterações e concluir da seguinte forma: “Tais achados são compatíveis com processo infeccioso pulmonar, cujas características não são tipicamente observadas nos casos de comprometimento pulmonar por COVID-19; outros agentes etiológicos devem ser inicialmente considerados entre os diagnósticos diferenciais”. Como exemplos de alterações descritas na literatura como incomuns nos casos de COVID-19 e que aumentam a probabilidade de infecção por outros agentes, destacamos numerosos micronódulos centrolobulares com padrão de árvore em brotamento, nódulos sólidos relativamente bem definidos, cavidades, predomínio de acometimento central do parênquima e envolvimento preferencialmente de vias aéreas.[6 - 9] A figura 2 mostra um exemplo desses casos e seu respectivo relatório, com diagnóstico final de tuberculose após a investigação completa.

Figura 2

Imagens tomográficas de caso com suspeita clínica inicial de COVID-19 e seu respectivo relatório, com achados tomográficos sugestivos de processo infeccioso, cujas características, porém, não são usuais na COVID-19. Após a investigação complementar finalizada, o diagnóstico foi de tuberculose pulmonar

No subgrupo de pacientes sem evidências tomográficas de processo infeccioso pulmonar, temos deixado essa informação de forma clara e explícita no relatório, utilizando a seguinte frase: “Ausência de opacidades pulmonares focais sugestivas de processo infeccioso parenquimatoso em atividade.”

Outros achados adicionais relevantes são incluídos de forma sucinta na sequência, destacando-se a presença ou não de linfonodomegalias, existência ou não de derrame pleural, bem como achados como nódulos pulmonares, enfisema, intersticiopatia crônica, aneurismas e ateromatose significativa.

A confecção de relatórios estruturados em radiologia, principalmente aqueles dirigidos a determinadas doenças, oferece diversos benefícios, entre os quais se destacam a clareza com que as informações são transmitidas aos médicos solicitantes e a utilização de um léxico comum, o que facilita a familiarização de todos os envolvidos com os termos específicos utilizados em cada doença, além de, posteriormente, facilitar a coleta de informações para fins epidemiológicos, controle de qualidade e pesquisa.[11 , 12] Também são citados como vantagens a maior agilidade na elaboração dos relatórios e um menor desgaste por parte dos radiologistas.[12]

A implementação de um relatório estruturado deve ser benéfica, particularmente no cenário atual de pandemia por COVID-19, por melhorar a produtividade do radiologista e facilitar o entendimento das informações por parte do médico solicitante, com potencial impacto positivo na conduta frente ao paciente.[13]