Age - Does it really count? A study of the Perioperative Morbidity and Long-Term Outcome in Patients Above 70 Years of Age Undergoing Spine surgery for Lumbar Degenerative Disorders.

Objective  To assess the long-term outcome and perioperative morbidity in spine surgeries for lumbar degenerative disorders and, thereby, to evaluate the safety of surgery in the aging population. Methods  Retrospective study of patients aged > 70 years, operated for degenerative lumbar disorders between 2011 and 2015. We evaluated patient demographic, clinical and surgical data; comorbidities, perioperative complications, pre & postoperative pain scores and Oswestry disability index (ODI) scores, patient satisfaction and overall mortality. Results  A total of 103 patients (Males: Females55:48) with mean age 74.6 years (70-85yrs) were studied. 60 patients (58.2%) had decompression alone, while 43 (41.8%) had decompression & fusion. Mean hospital stay was 5.7days. Mean follow-up was 47.6months (24-73mnths). Patients reported significant improvement in backpain (Numerical pain score 7.7 vs 1.6; p  < 0.001), leg pain (Numerical pain score 7.4 vs 1.7; p  < 0.001), disability (ODI 82.3 vs 19.1; p  < 0.001) and walking distance ( p  < 0.001). 76% patients were satisfied with the results at the time of final follow-up. 26 patients (25.24%) had perioperative complications which were all minor, without mortality. Most common intraoperative & postoperative complications were dural tear (6.79%) & urinary tract infection (6.79%) respectively. Conclusions  With meticulous perioperative care lumbar spine surgery is safe and effective in elderly population. Patients had longer mean hospital stay in view of the gradual and comprehensive rehabilitation program. Presence of comorbidities or minor perioperative complications did not increase the overall morbidity or affect the clinical outcomes of surgery in our study.

Introduction

The proportion of elderly population across the globe had risen from < 1% of world population in 1900 to 6.2% in 1992. It is projected to expand to 20% of the global population by the year 2020. 1 According to the Indian population census, there are nearly 104 million elderly persons (aged 60 years or above) in India. The most common causes of disability amongst the elderly were found to be locomotor and visual. 1 Degenerative lumbar spine disorder is one of the major causes of the locomotor dysfunction, leading to a significant loss of function and inability to perform activities of daily living.

Many of these lumbar degenerative diseases (LDDs) warrant surgical intervention to improve the quality of living of the elderly population. However, significant controversy surrounds the risk-benefit ratio for spine surgeries in this specific group, particularly in view of the existent comorbidities secondary to the aging process. The patients and relatives are often apprehensive and concerned about the safety of lumbar spine surgery in the elderly.

A review of the literature demonstrated conflicting results regarding the outcome of the surgical management of LDD in the elderly population. 2 3 4 5 With each population demographic having variations in terms of their susceptibility to LDD, the studies and outcome data available from the Indian subcontinent is sparse.

The purpose of the present study was to evaluate the perioperative morbidity and to determine the long-term outcome and satisfaction in patients above 70 years of age undergoing spine surgery for LDD.

Materials and Methods

Subject Selection

This was a retrospective study of prospectively collected data of all the consecutive and continuous cases (103 patients) of lumbar spine surgery, performed between January 2011 and December 2015 for degenerative spinal disorders in patients above of 70 years of age. The approval from the institutional review board (IRB) was obtained. All the surgeries were performed at the authors' institution by the senior author. Patients presenting to the clinic with symptoms of persistent back or leg pain, neurogenic claudication and/or radiculopathy underwent magnetic resonance imaging (MRI) to establish the diagnosis of LDD. Patients who demonstrated other pathologies, such as tumor, trauma, or infection, were excluded from the study. All patients underwent an initial trial of conservative treatment for a period of 6 to 12 weeks. It included analgesics, activity modification, and physical rehabilitation in the form of lumbar and core strengthening programs. At the end of 12 weeks, only those patients with persistent disabling symptoms were offered surgical solution. The decision for the addition of fusion was based on the presence or absence of demonstrable spinal instability. Punjabi 6 radiological criteria was used in the assessment of instability.

All the cases of fusion were instrumented with posterior pedicle screw fixations. Locally harvested autograft from the spinous processes and the lamina were used in all cases. Of the 103 patients, 60 (58.2%) underwent decompression alone, while 43 (41.8%) underwent decompression and fusion. Of the latter, 21.5% patients underwent transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) while 20.3% had posterolateral fusion (PLF).

Patient Assessment

Patient demographics were recorded and perioperative morbidity assessment was performed for all patients from their charts and medical records. The clinical parameters studied included ASA (American Society of Anesthesiologists) classification of physical status, preoperative medical comorbidities, duration of surgery, perioperative medical and surgical complications and length of hospital stay. The follow-up period ranged from 2 to 6 years (mean 47.6 months). Clinical outcome assessment was done at the final follow-up, upon the conclusion of study (December 2017) through a telephone-based interview. A total of 84 (81.55%) patients were available for the final follow-up: 9 patients had expired due to causes unrelated to the surgery, and 10 patients were lost to follow-up. Patients were asked a predefined set of questions to assess their clinical outcome and satisfaction, and their responses were noted. the outcome measures assessed in the questionnaire included numerical pain scores for back and leg pain, modified Oswestry disability index (ODI), and assessment of ambulatory status. Pain scores were measured using a numerical pain rating scale from 0 to 10. The ODI score was used to evaluate the activities of daily living. The ambulatory status of each patient was assessed by recording the preoperative as well as postoperative distance that the patients could walk before experiencing claudicant or radicular limb pain. Overall subjective patient satisfaction was also recorded by asking the patients whether they were “satisfied” “neither satisfied nor dissatisfied” or “dissatisfied” with the outcomes of surgery. The preoperative clinical outcome parameters were compared with those obtained at the time of interview at the time of the final follow-up.

Statistical Analysis

Data analysis was done using the SPSS software version 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Data were expressed as range, mean, and/or standard deviation. The Wilcoxon signed ranks test was used for the analysis and comparison of the preoperative and postoperative parameters. Descriptive data were expressed as percentages calculated out of the total.

Results

The records of 103 patients (55 male and 48 female) were reviewed. The mean age of the study population at the time of surgery was 74.62 years (70–85 years). The mean follow-up after surgery was 47.6 months (24–73months) ( Table 1 ). Preoperative diagnoses included lumbar canal stenosis (due to ligamentum flavum hypertrophy and facet arthropathy) in 61 patients (59.2%), degenerative spondylolisthesis in 34 patients (33%), and postoperative instability in 8 patients (7.7%). Preoperative neurological deficits were present in 46 patients (44.66%), which included sensory, motor, or a combination of both. The average duration of back pain and leg pain prior to surgery was 11.12 months and 6.51 months, respectively.

Table 1

Demographic data on the 103 elderly patients who underwent surgery

Mean Age	74.62
Sex (male/female)	55/48
ASA (I/II/III)	6.7%; 66%; 27.3%
Average follow-up	47.6 months
Deaths (at time of final follow-up)	9

Abbreviation: ASA, American Society of Anesthesiologists.

A total of 76.6% patients suffered from at least one comorbid condition. The average number of comorbidities per patient was 1.56 ( Table 2 ). Hypertension (52.4%) was the most common comorbidity, followed by diabetes mellitus, reported in 41.7% patients. A total of 74.2% of patients were on oral hypoglycemic agents, while 25.8% of patients were on insulin. Ischemic heart disease (IHD) was found in 17.4% of patients, 9.2% of whom had undergone angioplasty in the past, while 6.2% underwent coronary artery bypass graft (CABG), and the remaining 2% of patients were managed with the use of medications. All these patients were on anti-platelet drugs, which were stopped 5 days prior to surgery and restarted after surgery from postoperative day 2, once the surgical drain was removed.

Table 2

Distribution of comorbidities

Comorbidity	Number of patients
Hypertension	54
Diabetes	43
Ischemic heart disease	18
Asthma/COPD	7
Thyroid dysfunction	6
Chronic kidney disease	4
Parkinsonism	4
Tuberculosis	4
Malignancy	3
Rheumatoid arthritis	1
Ankylosing spondylitis	1
Depression	1

Abbreviation: COPD, chronic obstructive pulmonary disease.

Preoperatively, patient physical status was classified as per the ASA classification system ( Table 3 ) into grades I to VI. The majority of the patients (66%) were classified as ASA grade III, while 27.3% and 6.7% of the patients fell in grade III and grade I, respectively.

Table 3

American Society of Anesthesiologists classification of physical status

Class	Definition
I	No systemic disease
II	Mild to moderate systemic disease
III	Severe systemic disease
IV	Severe systemic disease that is life threatening
V	Moribund patient with little chance of survival

The average duration of surgery was 136.94 minutes. As anticipated, the duration of the decompression-only group was lower (120.4 minutes) as compared with the fusion group (144.6 minutes). Within the fusion group, TLIF was more time consuming as compared with PLF (159.1 minutes vs 130.2 minutes, respectively). Blood loss during the surgery averaged 346.6 ml, and it was higher for the fixation group than for the decompression-only group (396.2 ml vs 306.3 ml, respectively). Transfusion was required perioperatively in 14 patients (13.5%), who had an average intraoperative blood loss of 804.16 ml. Postoperatively, intensive care unit (ICU) stay was needed for 7 patients (6.75%): 2 patients had developed cardiac dysrhythmia postoperatively, 1 developed had acute cholecystitis, while 4 patients who had prior history of cardiac ailments with poor cardiac reserve, were kept in the ICU for monitoring and observation.

Overall, perioperative complications were noted in 26 of the 103 operated patients (25.24%). Nine patients (8.73%) had intraoperative complications: dural injury in 7 patients (6.79%), and hypotension and arrhythmia in 2 patients (1.94%). Of the seven patients with incidental dural tear, four were undergoing revision spine surgery, having a previous spine surgery performed at the same/adjacent level. Dural leak was sealed with autologous fat graft. Primary dural repair was not done in any of the cases. All patients had a subfascial drain inserted, which were kept uncharged. Patients were kept on strict bed rest for 3–5 days, until no evidence of cerebrospinal fluid (CSF) was seen in the drain, following which they were gradually mobilized and the drain subsequently removed. No residual complications relating to dural leak were noted. Postoperative complications were observed in 18.4% patients, medical complications in 15.5% while surgical complications in 2.91%. Urinary tract infection (6.79%) was the most common medical complication followed by dyselectrolytemia and altered sensorium (2.91%) and recurrent vomiting (2.91%) ( Table 4 ). Superficial surgical wound infection occurred in three patients (2.91%). All cases were treated with prolonged antibiotics and periodic wound dressing. Though the wound healing was delayed, none of these cases required secondary debridement or re-suturing. No perioperative mortality or any life-threatening complications were recorded in our study.

Table 4

Perioperative complications

Complications	Number (%)
Dural tear	7 (6.79%)
Surgical site infection	3 (2.91%)
Urinary tract infection	7 (6.79%)
Altered sensorium	3 (2.91%)
Nausea/vomiting	3 (2.91%)
Hypotension/arrythmia	2 (1.94%)
Acute cholecystitis	1 (0.97%)
Total	26 (25.24%)

Presence of medical comorbidities was not a direct cause of surgical or medical complications in any of our patients. On comparative subgroup analysis, we observed that there was no increase in the percentage of complications in patients belonging to the higher ASA grades when compared with those with the lower ASA grades ( Table 5 ), thereby making ASA a less reliable outcome measure for predicting postoperative complications.

Table 5

Distribution of complications relevant to the American Society of Anesthesiologists

ASA	I	II	III
Number of patients	7	68	28
Complications
Dural tear	0	6	1
Surgical site infection	0	2	1
Urinary tract infection	2	4	1
Altered sensorium	0	2	1
Vomiting	1	1	1
Hypotension/arrythmia	0	1	1
Acute cholecystitis	0	1	0
Total number of complications	3 (42%)	17 (25%)	6 (21.4%)

Abbreviation: ASA, American Society of Anesthesiologists.

The average duration of hospital stay was 5.69 days. The duration of hospital stay was prolonged as the elderly patients could not tolerate aggressive physical therapy, unlike in the younger population. Hence gradual physiotherapy, starting with in bed exercises, progressing to mobilization with walker and ultimately making them capable and confident of independent mobilization was done. All the patients were discharged to their respective homes, none of the patients were discharged to any nursing homes or rehabilitation centers or outpatient care units.

Stay was longer in patients undergoing decompression and fusion (6.16 days) when compared with patients undergoing decompression-alone (5.35 days). For the patients who had incidental iatrogenic dural tear intraoperatively, the length of hospital stay was prolonged to a mean 8.71 days. Owing to deaths and unwillingness to participate, only 84 (81.55%) patients were available for final follow-up assessment of clinical outcomes. Preoperatively, patient reported mean numerical pain scores for leg pain and back pain were 7.37 ± 0.9 and 7.6 ± 0.8 respectively. The mean numerical pain scores fell to 1.57 ± 1.7 and 1.56 ± 1.9 respectively at final follow-up after surgery, suggestive of significant improvement ( p  < 0.0001) ( Table 6 ). Mean ODI score improved from 82.32% preoperatively to 19.17% at final follow-up, a highly significant improvement ( p  < 0.0001) ( Table 6 ). The ambulatory status of 84.52% patients had improved by at least one grade from the preoperative value, at the time of the final follow-up ( Fig. 1 ). At follow-up, 76% of patients were satisfied with the surgery, while 13% of patients were dissatisfied. 11% of patients were neither satisfied nor dissatisfied.

Table 6

Clinical outcome measures

	Preoperatively		At final follow-up
	Mean	Standard deviation	Mean	Standard deviation	Significance
Numerical pain scale(leg pain)	7.37	0.889	1.57	1.765	p -value < 0.0001
Numerical pain scale(back pain)	7.60	0.823	1.56	1.922	p -value < 0.0001
ODI score	82.32	5.764	19.17	24.14	p -value < 0.0001

Abbreviation: ODI, Oswestry disability index.

Fig. 1

Walking distance of patients preoperatively and at the time of final follow up postoperatively.

At the time of the final follow-up, 9 patients had died due to causes unrelated to surgery, with the mean duration between surgery and death being 45.1 months. However, no patients died in the immediate (< 3 months) postoperative period. None of the patients required revision lumbar spine surgery until the time of mean follow-up of 47.6 months.

Discussion

With the significant advancement in modern medicine, the life expectancy of the population around the world is on the rise. Aging and degeneration go hand in hand, leading to an increase in the number of degenerative lumbar spine disorders, many of them warranting surgical treatment. This retrospective study investigated 103 consecutive cases of patients above 70 years of age with lumbar degenerative disorders who underwent spine surgery. The overall perioperative morbidity, long-term clinical outcome as well as patient satisfaction were favorable in this study population.

The comorbidity pattern in our study was comparable with those reported by Ragab et al 5 and Shabat et al. 7 Neither the presence of comorbidities nor the ASA class of patients had any bearing on the incidence of perioperative complications or the overall outcome.

While no major complications were noted, minor complications related to surgery were found in 25.24% of patients. Ragab et al, 5 in their study of 118 patients (mean age of 74 years and average follow-up of 84 months) undergoing lumbar spine surgeries, reported a complication rate of 20%.

Four out of the seven patients with dural tear in our study were undergoing revision spine surgery. Smorgick et al 8 noted a significantly higher incidence of dural tear in revision spine surgery (29/116 patients; 25%). Narrower canal, thicker flavum, osteophyte formation, redundant dura due to degenerative spinal settling and increased dural friability have been described as the predisposing factors leading to increased incidence of dural tear in the elderly population according to Yoshihara and Yoneoka. 9

Analyzing the data of the octogenarian population from the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), the authors concluded that there was no significant increase in the complication and mortality following surgery in this subset of population. 10

There was no significant difference in the complication rates between the decompression-only and fusion groups in our study. Lee et al, in a review of the literature, did not note any negative effect on clinical outcomes by the addition of fusion to the decompression surgery in spinal stenosis. 11

Perioperative mortality rate of 0.6 to 1.3% has been reported following lumbar spine surgery. 5 12 No perioperative deaths were noted in the current study. Lee et al 11 reviewed the literature on outcomes of lumbar spine surgery in geriatric patients and noted that there was no significant rise in mortality in individuals undergoing surgery as compared with age-matched controls who did not undergo the same.

In our study, the mean duration of hospital stay was 5.69 days, being slightly higher in those having fusion as compared with those who underwent decompression alone. The findings in our study were comparable to those of Ragab et al, 5 who noted an average hospital stay of 4 days and 6 days in the decompression and fusion groups, respectively.

Patients described significant reduction of their back pain and leg pain, improvement in their ambulatory capacity and ODI score. Ragab et al, 5 in their study of 118 patients with a mean age of 74 years, reported an overall patient satisfaction in 68%, while Shabat et al 7 reported 76% satisfaction rate, when studying the outcomes of 39 patients above 80 years of age with lumbar spine stenosis. In our study, 76% of patients reported that they were satisfied with the surgical results.

It is important to bring a distinction between the chronological age and the functional age of the elderly, and, thereby, to challenge the conventional belief of age being an exclusion criterium for lumbar spine surgery. Age is not a contraindication to lumbar spine surgery, neither is it a harbinger for a catastrophic complicating event in patients undergoing surgery. However, careful monitoring and increased vigilance toward occurrence of any untoward minor perioperative complication is warranted in this subset of high-risk population. 13 14

The retrospective design of the study is the primary limitation of this analysis. Since the perioperative data of the patients are noted from the data record charts, certain minor unrecorded events or complications may have been missed. Additionally, the lack of a comparative cohort of patients under 75 years of age precluded comparative cohort analysis. Use of telephone interview as the method for follow-up is also a limitation in the study. Direct patient follow-up was not possible in these geriatric patient population due to issues related to the travel to the hospital.

Conclusion

With careful patient selection and meticulous perioperative care, lumbar spine surgery is safe and effective in the elderly population who fail to respond to conservative measures. Patients had longer mean hospital stay in view of the gradual and comprehensive rehabilitation program. Presence of comorbidities or minor perioperative complications did not increase the overall morbidity or affect the clinical outcomes of surgery in our study. Age, per se, does not predict the outcome of lumbar spine surgeries, and therefore should not be used as the sole criterion in the surgical decision-making process.

Introdução

A proporção da população idosa em todo o mundo cresceu de < 1% em 1900 para 6,2% em 1992. Prevê-se uma expansão da população idosa global para 20% até o ano de 2020. 1 Na Índia, de acordo com o censo populacional, existem quase 104 milhões de idosos (com 60 anos ou mais). Verificou-se que a causa mais comum de incapacidade entre os idosos é a locomotora e a visual. 1 O distúrbio degenerativo da coluna lombar é uma das principais causas da disfunção locomotora, levando a uma significativa perda de função e incapacidade para realizar atividades da vida diária.

Muitas dessas doenças degenerativas lombares (DDLs) justificam a intervenção cirúrgica, a fim de melhorar a qualidade de vida da população idosa. No entanto, controvérsias significativas envolvem a relação risco-benefício nas cirurgias da coluna nesse grupo etário, principalmente, em virtude das comorbidades existentes devido ao processo de envelhecimento. Os pacientes e familiares costumam ficar apreensivos e preocupados com a segurança da cirurgia da coluna lombar em idosos.

A revisão da literatura demonstrou resultados conflitantes em relação ao desfecho do tratamento cirúrgico da DDL na população idosa. 2 3 4 5 Demograficamente, cada população apresenta variações em termos de suscetibilidade a DDL, os estudos e os dados dos resultados disponíveis são escassos no subcontinente indiano.

O objetivo deste estudo foi avaliar a morbidade perioperatória e determinar o resultado e a satisfação no longo prazo dos pacientes com idade superior a 70 anos, submetidos à cirurgia da coluna vertebral em função da DDL.

Escolha do Tema

Este foi um estudo retrospectivo com dados coletados prospectivamente de todos os casos consecutivos e contínuos (103 pacientes) de cirurgia da coluna lombar, realizados entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015, em razão de distúrbios degenerativos da coluna vertebral, em pacientes com idade superior a 70 anos. Foi obtida a aprovação do Conselho de Revisão Institucional. Todas as cirurgias foram realizadas na instituição dos autores pelo autor sênior. Os pacientes que compareciam à instituição clínica apresentando sintomas persistentes de dor nas costas ou nas pernas, claudicação neurogênica e/ou radiculopatia eram submetidos a uma ressonância magnética, a fim de confirmar o diagnóstico de DDL. Pacientes que apresentavam outras patologias, tais como tumor, trauma, ou infecção, foram excluídos do estudo. Todos os pacientes foram submetidos a um estudo inicial, por meio de um tratamento conservador durante um período de 6 a 12 semanas. O tratamento incluiu analgésicos, modificação das atividades, reabilitação física, através de um programa de fortalecimento lombar e central. Ao final das 12 semanas, era oferecida uma solução cirúrgica apenas para aqueles pacientes com sintomas incapacitantes e persistentes. A decisão de adição de fusão era baseada na presença ou ausência de instabilidade vertebral demonstrável. Foram utilizados na avaliação da instabilidade os critérios radiológicos de Punjabi. 6

Todos os casos de fusão foram instrumentados com a fixação posterior de parafusos pediculares. O autoenxerto colhido localmente foi utilizado em todos os casos, a partir de processos espinhosos vertebrais e da lâmina. Dos 103 pacientes, 60 (58,2%) foram submetidos somente à descompressão, enquanto 43 (41,8%) foram submetidos à descompressão e fusão. Desses últimos, 21,5% dos pacientes foram submetidos à fusão intervertebral lombar transforaminal (TLIF, na sigla em inglês), enquanto 20,3% apresentaram fusão intersomática lombar posterior (PLF, na sigla em inglês).

Avaliação do Paciente

Os dados demográficos dos pacientes foram registrados e a avaliação da morbidade perioperatória foi realizada com todos os pacientes, a partir de gráficos e prontuários médicos. Os parâmetros clínicos estudados incluíram a classificação American Society of Anaesthesiologists (ASA) do estado físico, comorbidades médicas pré-operatórias, duração da cirurgia, complicações médicas e cirúrgicas perioperatórias, além do tempo de internação. O período de acompanhamento variou de 2 a 6 anos (média de 47,6 meses). A avaliação do resultado clínico foi realizada no acompanhamento final da conclusão do período estudado (dezembro de 2017), por meio de entrevista telefônica. Um total de 84 (81,55%) pacientes estavam disponíveis para o acompanhamento final: 9 pacientes faleceram devido a causas não relacionadas à cirurgia, e 10 pacientes foram perdidos durante o acompanhamento. Os pacientes responderam a um conjunto pré-definido de perguntas, a fim de que pudesse ser avaliado o resultado clínico e a satisfação, tendo sido registradas todas as respostas. As medidas dos resultados avaliados no questionário incluíram escores numéricos, com a finalidade de medir a incapacidade e avaliar o status ambulatorial, em função de dores nas costas e nas pernas, por meio do índice de incapacidade Oswestry (ODI) modificado. Os escores de dor foram medidos usando a escala numérica de classificação de dor, de 0 a 10. O ODI foi utilizado para avaliar as atividades da vida diária. O status ambulatorial de cada paciente foi avaliado, através do registro da distância pré-operatória e pós-operatória, que os pacientes podiam caminhar antes de sentir dor claudicante ou radicular nas extremidades. Foi registrada também a satisfação subjetiva geral do paciente, em que foi perguntado se estavam “satisfeitos”, “insatisfeitos” ou “indiferentes”, com os resultados da cirurgia. Os parâmetros do desfecho clínico pré-operatório foram comparados com os obtidos no momento da entrevista no acompanhamento final.

Análise Estatística

A análise dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS versão 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). Os dados foram expressos em faixa de valores, média e/ou desvio padrão. O teste estatístico de Wilcoxon (Wilcoxon signed ranks test) foi utilizado para análise e comparação dos parâmetros pré e pós-operatórios. Os dados descritivos foram expressos como porcentagens calculadas do total.

Resultados

Foram revisados os prontuários de 103 pacientes (55 homens e 48 mulheres). A idade média da população do estudo no momento da cirurgia era de 74,62 anos (70–85 anos). O acompanhamento médio após a cirurgia foi de 47,6 meses (24–73 meses) ( Tabela 1 ). Os diagnósticos pré-operatórios incluíram estenose do canal lombar (devido à hipertrofia do ligamento flavum e artropatia facetária) em 61 pacientes (59,2%), espondilolistese degenerativa em 34 pacientes (33%), e instabilidade pós-operatória em 8 pacientes (7,7%). Os déficits neurológicos pré-operatórios, incluindo os sensoriais e motores ou uma combinação de ambos, estavam presentes em 46 pacientes (44,66%). A duração média da dor nas costas e nas pernas antes da cirurgia era de 11,12 meses e 6,51 meses, respectivamente.

Tabela 1

Dados demográficos dos 103 idosos submetidos à cirurgia

Idade Média	74,62
Sexo (Masculino/feminino)	55/48
ASA (I/II/III)	6,7%; 66%; 27,3%
Média de acompanhamento	47,6 months
Óbitos (no momento do acompanhamento final)	9

Uma condição comórbida estava presente em pelo menos 76,6% dos pacientes. O número médio de comorbidades por paciente era de 1,56 ( Tabela 2 ). A hipertensão (52,4%) foi a comorbidade mais comum, seguida por diabetes mellitus relatado em 41,7% dos pacientes. Os hipoglicemiantes orais eram utilizados por 74,2% dos pacientes, enquanto 25,8% faziam uso de insulina. A doença isqueêmica do coração (DIC) foi encontrada em 17,4% dos pacientes, dos quais 9,2% foram submetidos à angioplastia no passado, enquanto 6,2% foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), e os 2% restantes foram tratados com medicamentos. Todos esses pacientes estavam fazendo uso de drogas antiplaquetárias. Elas foram suspensas cinco dias antes da cirurgia e reiniciadas a partir do segundo dia do pós-operatório, após a remoção do dreno cirúrgico.

Tabela 2

Distribuição das comorbidades

Comorbidade	Número de Pacientes
Hipertensão	54
Diabetes	43
Cardiopatia isquêmica	18
Asma/DPOC	7
Disfunção tireoidiana	6
Doença renal crônica	4
Parkinsonismo	4
Tuberculose	4
Malignidade	3
Artrite reumatoide	1
Espondilite anquilosante	1
Depressão	1

Abreviatura: DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica.

No pré-operatório, o status físico do paciente foi classificado em graus, variando de I a VI de acordo com o sistema de classificação da ASA ( Tabela 3 ). A maioria dos pacientes (66%) foi classificada como grau III, de acordo com o sistema ASA, enquanto 27,3% e 6,7% dos pacientes foram classificados como grau III e grau I, respectivamente.

Tabela 3

Classificação da American Society of Anesthesiologists do estado físico

Classe	Definição
I	Nenhuma doença sistêmica
II	Doença sistêmica leve a moderada
III	Doença sistêmica grave
IV	Doença sistêmica grave com risco de vida
V	Paciente moribundo com poucas chances de sobrevivência

O tempo médio de duração da cirurgia foi de 136,94 minutos. Como previsto, a duração da cirurgia no grupo descompressão foi menor (120,4 minutos), em comparação com o grupo de fusão (144,6 minutos). Dentro do grupo de fusão, o TLIF consumiu mais tempo em comparação com o PLF (159,1 minutos versus 130,2 minutos, respectivamente). A perda de sangue durante a cirurgia foi em média de 346,6 ml, sendo maior no grupo de fixação do que no grupo somente de descompressão (396,2 ml versus 306,3 ml, respectivamente). A transfusão foi necessária no perioperatório em 14 pacientes (13,5%), em virtude de terem apresentado uma perda sanguínea média intraoperatória de 804,16 ml. Foi necessária a internação de 7 pacientes (6,75%) em unidade de terapia intensiva (UTI) pós-operatória: 2 pacientes desenvolveram arritmia cardíaca no pós-operatório, 1 apresentou colecistite aguda, enquanto os outros 4 pacientes já apresentavam um histórico prévio de doenças cardíacas, com comprometimento da reserva cardíaca, sendo mantidos em UTI para monitoramento e observação.

No geral, foram observadas complicações perioperatórias em 26 dos 103 pacientes operados (25,24%). Nove pacientes (8,73%) apresentaram complicações intraoperatórias: lesão dural em 7 pacientes (6,79%), e hipotensão e arritmia em 2 pacientes (1,94%). Dos sete pacientes com ruptura dural incidental, quatro foram submetidos à cirurgia revisional da coluna vertebral, sendo realizada uma cirurgia anterior da coluna no mesmo nível/adjacente. O vazamento dural foi selado com enxerto de gordura autólogo. O reparo dural primário não foi realizado em nenhum dos casos. Foi inserido um dreno subfascial em todos os pacientes, o qual foi mantido sem carga. Os pacientes foram mantidos em repouso rigoroso no leito por 3 a 5 dias, até que nenhuma evidência de líquido cefalorradiquiano (LCR) fosse observada no dreno, após foram gradualmente mobilizados e posteriormente o dreno foi removido. Não foram observadas complicações residuais relacionadas ao vazamento dural. Foram observadas complicações pós-operatórias em 18,4% dos pacientes, complicações médicas em 15,5%, e complicações cirúrgicas em 2,91%. A infecção do trato urinário (6,79%) foi a complicação médica mais comum, seguida de diseletrolitemia e sensório alterado (2,91%), além de vômitos recorrentes (2,91%) ( Tabela 4 ). Ocorreu infecção superficial da ferida cirúrgica em 3 pacientes (2,91%). Todos os casos foram tratados com um curso prolongado de antibióticos e curativos periódicos. Embora a cicatrização da ferida tenha sido retardada, nenhum desses casos exigiu desbridamento secundário ou ressutura. Não houve mortalidade perioperatória ou complicações com risco de vida em nosso estudo.

Tabela 4

Complicações perioperatórias

Complicações	Número (%)
Ruptura dural	7 (6,79%)
Infecção do sítio cirúrgico	3 (2,91%)
Infecção do trato urinário	7 (6,79%)
Sensório alterado	3 (2,91%)
Náuseas/vômitos	3 (2,91%)
Hipotensão/arritmia	2 (1,94%)
Colecistite aguda	1 (0,97%)
Total	26 (25,24%)

A presença de comorbidades médicas não foi uma causa direta de complicações cirúrgicas ou clínicas em nenhum de nossos pacientes. Na análise comparativa dos subgrupos, observamos que não houve aumento no percentual de complicações, em pacientes pertencentes aos graus mais elevados do sistema de classificação ASA, em comparação com aqueles que receberam grau menos elevado no mesmo sistema ASA ( Tabela 5 ), tornando o sistema de classificação ASA uma medida de desfecho menos confiável para prever complicações pós-operatórias.

Tabela 5

Agrupamento das complicações relevantes para ASA

ASA	I	II	III
Número de pacientes	7	68	28
Complicações
Ruptura dural	0	6	1
Infecção do sítio cirúrgico	0	2	1
Infecção do trato urinário	2	4	1
Sensório alterado	0	2	1
Vômitos	1	1	1
Hipotensão/arritmia	0	1	1
Colecistite aguda	0	1	0
Número total de complicações	3 (42%)	17 (25%)	6 (21,4%)

Abreviatura: ASA, American Society of Anesthesiologists .

O tempo médio de internação foi de 5,69 dias. A duração da internação hospitalar foi prolongada, já que os pacientes idosos não puderam tolerar uma fisioterapia agressiva, diferentemente da população mais jovem. Portanto, foi realizada a fisioterapia gradual, começando com exercícios no leito, progredindo para a mobilização com o andador e, finalmente, tornando-os capazes e confiantes na mobilização independente. Todos os pacientes receberam alta, permanecendo em suas residências. Nenhum dos pacientes recebeu alta para asilos, centros de reabilitação ou unidades de atendimento ambulatorial.

O tempo de internação foi maior nos pacientes submetidos à descompressão e fusão (6,16 dias), quando comparados aos pacientes submetidos somente à descompressão (5,35 dias). Para os pacientes que tiveram ruptura dural iatrogênica incidental intraoperatória, o tempo de internação aumentou para uma média de 8,71 dias. Devido a mortes e a relutância em participar, apenas 84 (81,55%) pacientes estavam disponíveis para avaliação final de acompanhamento dos resultados clínicos. No pré-operatório, os escores numéricos médios de dor nas pernas e nas costas relatados foram 7,37 ± 0,9 e 7,6 ± 0,8, respectivamente. Os escores numéricos médios de dor caíram para 1,57 ± 1,7 e 1,56 ± 1,9, respectivamente, no acompanhamento final após a cirurgia, sugerindo melhora significativa ( p  < 0,0001) ( Tabela 6 ). O escore médio do ODI melhorou de 82,32% no pré-operatório para 19,17% no acompanhamento final, uma melhora altamente significativa ( p  < 0,0001) ( Tabela 6 ). O estado ambulatorial de 84,52% dos pacientes havia melhorado, em pelo menos um grau em relação ao valor pré-operatório, no momento do acompanhamento final ( Fig. 1 ). Durante o acompanhamento, 76% dos pacientes estavam satisfeitos com a cirurgia, enquanto 13% dos pacientes estavam insatisfeitos, e 11% dos pacientes se mostravam indiferentes.

Tabela 6

Medidas de desfechos clínicos

	Pré-operatório		Acompanhamento final
	Média	Desvio padrão	Média	Desvio padrão	Significado
Escala numérica de dor (dor nas pernas)	7,37	0,889	1,57	1,765	Valor de p  < 0,0001
Escala numérica de dor (dor nas costas)	7,60	0,823	1,56	1,922	Valor de p  < 0,0001
Escore ODI	82,32	5,764	19,17	24,14	Valor de p  < 0,0001

Abreviatura: ODI, Oswestry disability index.

Fig. 1

Curta distância dos pacientes no pré-operatório e no momento do acompanhamento final no pós-operatório.

No momento do acompanhamento final, 9 pacientes morreram devido a causas não relacionadas à cirurgia, sendo a duração média entre a cirurgia e o óbito de 45,1 meses. No entanto, nenhum paciente faleceu no pós-operatório imediato (< 3 meses). Nenhum paciente necessitou de cirurgia revisional da coluna lombar até o tempo médio de acompanhamento que foi de 47,6 meses.

Discussão

Com o avanço significativo da medicina moderna, com o aumento da expectativa de vida da população em todo o mundo, o envelhecimento e a degeneração andam de mãos dadas, levando a um aumento no número de distúrbios degenerativos da coluna lombar, muitos deles justificando tratamento cirúrgico. Este estudo retrospectivo investigou 103 casos consecutivos de pacientes com idade superior a 70 anos, com DDLs que foram submetidos à cirurgia da coluna vertebral. A morbidade perioperatória geral, o desfecho clínico no longo prazo e a satisfação do paciente foram favoráveis nesta população do estudo.

O padrão de comorbidade em nosso estudo foi comparável ao relatado por Ragab et al. 5 e Shabat et al. 7 Nem a presença de comorbidades nem o grau ASA de classificação de pacientes, tiveram influência na incidência de complicações perioperatórias ou no resultado geral.

Embora não tenham sido observadas complicações importantes, foram encontradas pequenas complicações relacionadas à cirurgia em 25,24% dos pacientes. Ragab et al., 5 em seu estudo com 118 pacientes (idade média de 74 anos e acompanhamento médio de 84 meses) submetidos a cirurgias da coluna lombar, relataram uma taxa de complicação de 20%.

Quatro dos sete pacientes com ruptura dural em nosso estudo foram submetidos á cirurgia revisional da coluna. Smorgick et al. 8 observaram uma incidência significativamente maior de ruptura dural na cirurgia revisional da coluna vertebral (29/116 pacientes; 25%). Canal mais estreito, flavum mais espesso, formação de osteófitos, dura redundante devido a sedimentação espinhal degenerativa, e aumento da friabilidade dural foram descritos como fatores predisponentes que levaram ao aumento da incidência de ruptura dural na população idosa, segundo Yoshihara e Yoneoka. 9

Analisando os dados da população octogenária no estudo Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) , os autores concluíram que não houve aumento significativo de complicação e mortalidade, após a cirurgia neste subconjunto da população. 10

Não houve diferença significativa nas taxas de complicações entre os grupos somente de descompressão e de fusão em nosso estudo. Lee et al. ao reverem a literatura, não observaram nenhum efeito negativo nos resultados clínicos pela adição de fusão à cirurgia de descompressão na estenose espinhal. 11

Foi relatada taxa de mortalidade perioperatória de 0,6 a 1,3% após cirurgia da coluna lombar. 5 12 Não foram observadas mortes perioperatórias no presente estudo. Lee et al. 11 revisaram a literatura sobre os resultados da cirurgia da coluna lombar em pacientes geriátricos e, observaram que não houve aumento significativo da mortalidade em indivíduos submetidos à cirurgia, em comparação com controles pareados por idade submetidos ao mesmo procedimento.

Em nosso estudo, o tempo médio de permanência hospitalar foi de 5,69 dias, sendo um pouco maior naqueles pacientes com fusão, em comparação aos que foram submetidos somente à descompressão. Os achados do nosso estudo foram comparáveis aos de Ragab et al., 5 que observaram um tempo médio de internação de 4 dias no grupo descompressão e de 6 dias no de fusão.

Ao analisar os resultados de trinta e nove pacientes com idade superior a 80 anos, com estenose da coluna lombar, os pacientes descreveram redução significativa da dor nas costas e nas pernas, melhora na capacidade ambulatorial e no escore ODI. Ragab et al., 5 em seu estudo com 118 pacientes com idade média de 74 anos, relataram uma satisfação geral em 68% dos pacientes, enquanto Shabat et al. 7 relataram uma taxa de satisfação de 76%. Em nosso estudo, 76% dos pacientes relataram estar satisfeitos com os resultados cirúrgicos.

É importante fazer uma distinção entre a idade cronológica e a idade funcional dos idosos e, assim, desafiar a crença convencional da idade como critério de exclusão para a cirurgia da coluna lombar. A idade não é uma contraindicação à cirurgia da coluna lombar, nem é um indicador de um evento catastrófico complicador em pacientes submetidos à cirurgia. No entanto, é necessário um monitoramento cuidadoso e uma maior vigilância, em relação à ocorrência de qualquer complicação perioperatória desfavorável neste subconjunto populacional de alto risco. 13 14

O desenho retrospectivo do estudo é a principal limitação desta análise. Como os dados perioperatórios dos pacientes são anotados a partir de gráficos de registro de dados, alguns eventos ou complicações menores não registrados podem ter sido perdidos. Além disso, a falta de uma coorte comparativa de pacientes com idade inferior a 75 anos impediu a análise comparativa do estudo de coorte. O uso da entrevista telefônica como método de acompanhamento também foi uma limitação no estudo. O acompanhamento direto de pacientes não foi possível nessa população idosa, devido a questões relacionadas à ida até o hospital.

Conclusão

Com uma seleção cuidadosa dos pacientes e cuidados perioperatórios meticulosos, a cirurgia da coluna lombar é segura e eficaz na população idosa que não responde a medidas conservadoras. Os pacientes que tiveram maior tempo médio de internação hospitalar foi devido ao programa de reabilitação gradual e abrangente. A presença de comorbidades ou complicações perioperatórias menores, não aumentou a morbidade geral, nem afetou os resultados clínicos da cirurgia em nosso estudo. A idade por si só, não prediz o resultado das cirurgias da coluna lombar e, portanto, não deve ser usada como critério único no processo de tomada de decisão cirúrgica.