Association between metabolic syndrome and euthyroid nodular goiter: a case-control study.

BACKGROUND: Metabolic syndrome is a cluster of metabolic abnormalities and abdominal obesity; its pathophysiologic basis, insulin resistance, has been shown to act as agent in thyroid cell proliferation. Few studies analyze the relationship between metabolic syndrome and thyroid nodular disease, with a substantial knowledge gap.
OBJECTIVE: Determine the association between metabolic syndrome and nodular thyroid disease in a region with adequate iodine intake.
METHODS: Case-control study. A total of 182 patients referred to radiology to undergo thyroid ultrasonography due to suspicion of thyroid disease. Cases had at least one thyroid nodule greater than 3 mm (n= 91). Controls did not have evidence of thyroid nodules (n= 91).
RESULTS: Bivariate analysis showed a significant association between metabolic syndrome and the presence of thyroid nodule (OR 2.56, 95% CI: 1.41-4.66, p <0.05). Low levels of HDL (OR 2.81, 95% CI: 1.54-5.12, p <0.05) and impaired fasting glucose (OR 2.05, 95%CI 1.10 to 3.78, p <0.05) were significantly associated with the presence of thyroid nodule, independent of the presence of metabolic syndrome. Multivariate analysis maintained the association between metabolic syndrome and thyroid nodule with an OR of 2.96 (95%CI 1.47 to 5.95, p <0.05); similarly, the associations of low levels of HDL (OR 2.77, 95%CI 1.44 to 5.3, p <0.05) and impaired fasting glucose (OR 2.23, 95%CI 1.14 to 4.34, p<0.05) with thyroid nodule remained significant.
CONCLUSION: The thyroid nodular disease is associated with increased risk of metabolic syndrome, specifically decreased HDL and impaired fasting glucose levels were the factors that increased association was found.

Remark

Introduction

Metabolic syndrome is a clustering of metabolic disorders and abdominal obesity associated with an increased risk at developing diabetes, cardiovascular disease, and premature mortality , . The factors defined are abdominal obesity, high blood pressure, high serum triglycerides, low levels of high density lipoprotein (HDL) and fasting hyperglycemia , , . Each of these components is a criterion for diagnosis , , . The literature describes a high prevalence worldwide of this syndrome, estimated between 20 and 25% of the adult population . However, the prevalence depends on the country and diagnostic criteria used for its detection . According to the criteria for metabolic syndrome identification established by the International Diabetes Federation, the prevalence among Peruvian population is 32.8% .

Metabolic syndrome is strongly associated with insulin resistance. For two decades, studies have reported that insulin resistance might be the central factor for developing this syndrome , . It is important to remark that the endocrine pancreas increases the production of this hormone due to resistant tissues to insulin action associated with the metabolic syndrome, thus generating a hyperinsulinemic state in the body. Insulin has the ability to act as a factor of the proliferation of thyroid cells, a fact that has been shown in cell culture , which can lead to growth of the thyroid gland and therefore under certain conditions trigger a nodular thyroid disease.

In this context, it is known that receptors for insulin growth factors 1 and 2 (IGF-1, IGF-2) are overexpressed in cell lines thyroid cancer, acting as the main mitogenic and anti-apoptotic factors of cells cancer , , .

The information mentioned above states that the development of metabolic syndrome could result in the development of thyroid nodules, which appear in a wide clinical spectrum that includes small asymptomatic nodules, in which the main concern is the exclusion of malignancy, to large nodules with intrathoracic portions causing compressive symptoms .

The prevalence of thyroid nodular disease in the United States is 7% if it is detected by bimanual palpation of the thyroid gland and is 50% if detected by ultrasonography .

Because of the difference between the two techniques in early detection of these nodules, ultrasonographic screening of patients with risk factors is important, considering that 5% of thyroid nodules are detected as malignant carcinomas .

Few studies and none in Peru have analyzed the relationship between metabolic syndrome and nodular thyroid disease and they have revealed an association between these two entities. This is why the objective of our study is determining the association between metabolic syndrome and nodular thyroid disease in a region with adequate iodine intake.

Because the metabolic syndrome can be easily diagnosed by established criteria for its identification, the presence of the association between this syndrome and nodular thyroid disease may lead physicians to suspect of a nodular thyroid disease in patients with metabolic syndrome during the daily medical practice.

Materials and Methods

Study design and definition of cases and controls

We conducted a cross-sectional, case-control study at “Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins”, which is a national reference hospital that has 1,289 hospital beds and performs an average of 179,881 attentions / year in Lima, Peru, during 2014. All patients evaluated were residents of areas with adequate levels of iodine (more than 100 μg/L of urinary iodine). All euthyroid patients (defined as TSH values from 0.4 to 4 mLU/L and free T4 0.9 to 1.8 ng/dL) over 18 years, determined by immune chemiluminescent assay with an automatic analyzer, who had a thyroid ultrasound showing the presence of a thyroid nodule at least greater than 3 mm, were referred as a case.

Those euthyroid patients over 18 years old, which would have ruled out the presence of thyroid nodule by ultrasonography, were taken as controls. Patients with some condition that would cause the secondary presence of thyroid nodules or erroneous measure to any of the diagnostic criteria of metabolic such as diagnosis of metastatic thyroid cancer syndrome, no history of nodular thyroid disease, previous bariatric surgery, ascites, bedridden patients, pregnant or nursing patients, patients with metabolic syndrome criteria with a difference of three months or more in their registry and lack of at least one of the following data in the medical record: triglycerides, HDL cholesterol and fasting glucose were excluded.

Sample size

For the calculation of sample size EPIDAT 4.0 was used assuming a confidence level of 95%, a power of 80% and a ratio of metabolic syndrome in the population with thyroid nodule of 78.6% , which would require 91 cases and 91 controls to find an OR of 2.5 or more . Due to the criteria for inclusion and exclusion suggested, 475 patients were evaluated in order to achieve the proposed sample size (Fig 1).

Figure 1

Flow chart of patient selection. *Patients with TSH and free T4 outside the normal ranges proposed (TSH 0.4 to 4 mLU/L free T4 and 0.9 to 1.8 ng/dL). **Patients who did not count with the results of one more of laboratory tests (serum triglycerides, fasting glucose or cholesterol HDL) and / or that they had greater antiquity of three months each other or with other criteria of metabolic syndrome (measured blood pressure and / or measuring the abdominal circumference).

Outcome measurement

A linear 7.5 MHz transducer was used. To search for the presence of thyroid nodules in both groups of patients, the search was conducted by two experts in the field of diagnostic radiology.

To define the presence of a nodule as such, the study considered all lesions of focal increase of volume or consistency located within the thyroid. They could differentiate from the rest of the parenchyma by a diameter greater than 3 mm . TIRADS scale , which groups thyroid nodules in six types (TIRADS I, II, III, IV, V and VI) was used according to their ultrasonographic characteristics.

Definition of variables

The presence of metabolic syndrome defined by the diagnostic criteria set (Table 1) was determined as association variable. This definition was used because these criteria are the product of a consensus among diverse organizations such as the International Federation of Diabetes, the American Heart Association, International Association for the Study of Obesity, among others; they are used in most studies to show the association proposed in this study and because they consider ethnic variations for abdominal obesity. To obtain these data, the respective measurement taken and the clinical histories of cases and controls revised from which laboratory data as triglycerides, HDL cholesterol and serum glucose obtained.

Table 1

Diagnostic criteria for metabolic syndrome*

Abdominal obesity	Man ≥90 cm	Woman ≥80 cm
Serum HDL cholesterola	Man <40 mg/dL	Woman<50 mg/dL
Blood pressureb	SP ≥130 mmHg	DP ≥85 mmHg
Serum triglyceridesc	≥150 mg/dL
Fasting glucosed	≥110 mg/dL

* For the diagnosis of the syndrome must meet three or more criteria

and / or current use of drug therapy for low HDL cholesterol

and / or current use of antihypertensive medication

and / or current use of drug treatment for elevated triglycerides

and / or current use of antidiabetic drugs. (Oral agents or insulin)

Values obtained from the joint provisional declaration of the Working Group of the International Diabetes Federation on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Society of Atherosclerois; and International Association for the Study of Obesity

Such data did not exceed three months of difference compare to the measurement outcome; and clinical data such as the use of antihypertensive and antidiabetic treatment or with lipid lowering agents. In addition, demographics such as gender, age and place of origin were obtained.

Measurement of co-variables

The blood pressure was measured two times by using a calibrated mercury sphygmomanometer with an interval of at least 2 to 3 min. A mean value was calculated for a final result. The measurement was conducted with the patient sitting (both feet in contact with the ground) and at rest for a minimum of five minutes. Both arms were above heart level and blood pressure in the right arm taken by using a stethoscope. The cuff was inflated extra 30 mmHg as the palpitations stopped and it was deflated at approximately 2 mmHg per second. The value of systolic blood pressure considered the level at which the first Korotkoff sound appeared and the level at which it disappeared; diastolic blood pressure was recorded. The patient did not have drinks with caffeine or smoke or perform exercise for a period of 30 minutes before taking blood pressure. Increased blood pressure was considered if the systolic blood pressure was ≥140 and/or diastolic blood pressure ≥90 mm Hg, or self-reported medical diagnosis and use of antihypertensive medication , .

Waist circumference was measured as directed by the World Health Organization (WHO), with an inelastic tape measure at the height of the midpoint between the last palpable rib and the iliac crest. The patient was placed in a standing position, with feet together and arms loose at the sides. The measurement was taken parallel to the ground, without compressing the abdominal structures and at the end of expiration . The abdominal obesity considered whether waist circumference ≥90 cm was (men) or ≥80 cm (women) , .

Measurement of laboratory criteria was performed in hospital laboratories, for measuring serum glucose levels the Wiener laboratory commercial kit (Glucose AA liquid enzyme) was used. To measure serum levels of HDL and triglyceride commercial kit from the same laboratory (AA liquid enzymatic cholesterol) was used. The increase in serum triglyceride levels was seen when levels ≥150 mg/dL was found or was currently in drug treatment for elevated triglycerides ; low levels of HDL-cholesterol were considered diagnostic criterion when values <40 mg/dL were found in men and <50 mg/dL in women or there was use of drug therapy for low HDL cholesterol. Finally, the criterion for impaired fasting glucose was considered when glucose was found in fasting ≥100 mg/dL or during current use of antidiabetic drugs (oral agents or insulin).

A standardized methodology was used to measure the height and weight . A stadiometer made out of wood, validated, perpendicular to the ground, split in centimeters, with a sliding header parallel to the ground was used for the measurement of height. The patient was placed with loose arms on the sides and arms and bare feet together and heels in contact with the board and hips, back and head. At the time of measuring, the patient looked at a fixed point, and positioned the head ensuring that the line of sight made an angle of 90 degrees with the body. With the patient in the correct position, the head slid to the patient's hair until it pressed against his head . To record the weight, a calibrated digital scale was used, the patient standing barefoot in the center of the platform, with the weight distributed evenly on both feet, without using any support and loose arms on both sides. The corresponding approximations according to the patient used clothes were performed. .

The Body Mass Index (BMI) was estimated by dividing the person’s weight by height squared. According to WHO, a BMI of 18.5 to 24.9 kg/m2 define normal weight, one of 25 to 29.9 kg/m2 define overweight and greater than or equal to 30 obesity .

Statistical analysis

A database with information obtained duly codified in Microsoft EXCEL program with double entry and subsequent quality control was developed. Later this database was transferred to STATA 11.2 for statistical analysis.

Means and standard deviations were used for the description of numerical variables (age, height, weight, waist circumference, TSH levels, T4 levels, HDL, triglycerides, systolic and diastolic blood pressure) and for categorical variables, absolute and relative frequencies (gender, BMI and history of diabetes, hypertension, triglycerides and HDL dyslipidemia) were used.

Shapiro Wilk test was used to test the normality of the numeric variables. To compare numerical variables between the two groups, in case of normal distribution, the “Student T” test was used. If it did not have a normal distribution, test Wilcoxon rank sum was used. Chi square test was used for categorical variables to compare population characteristics between cases and controls. Finally, logistic regression was used to calculate odds ratios (OR) and confidence intervals at 95% adjusting for potential confounders such as age, sex and nutritional status according to body mass index (BMI).

Ethical aspects

This study has been reviewed and approved by the Ethics Committees of both, the Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) and the Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Informed consent was applied to all patients who participated in the study before beginning any research activity stating clear information about what would be done and assuring absolute confidentiality.

Results

Population characteristics

The number of potentially eligible participants for the study was 475. Of these 141 were not considered for eligibility, 3 were under 18 years of age and 138 because they did not have the status of being euthyroid. Of the confirmed eligible (n= 334), 152 participants were excluded applying the exclusion criteria. The total number of patients evaluated was 182 divided into 91 cases and 91 controls, all of them were included in the study and their results analyzed.

The study included a total number of 182 patients, 91 out of them had at least one thyroid nodule and 91 were the control group (Table 2). The group of patients with thyroid nodule 91.2% (n= 83) were female, while in the control group 82.4%. The median age in the control group was 51 (interquartile range or RI: 27) and in the case group was 50 (RI 21). The most prevalent nutritional status in both groups was overweight, being the 40% of controls and 34% of cases, followed by low weight, obesity and normal weight for both groups. In the case group the median size of thyroid nodules was 12.6 mm (RI: 11.9).

Table 2

General characteristics of patients with and without thyroid nodule of a national hospital in Lima

Variables	Patients with nodules		Patients without nodules
	n=91 (%)		n=91 (%)
Gender
Man	8	8.8	16	17.6
Woman	83	91.2	75	82.4
Age (year)
<40	23	25.3	28	30.8
40 a 59	45	49.5	38	41.8
≥60	23	25.3	25	27.5
BMI
Underweight	33	36.3	27	29.7
Norm weight	1	1.1	2	2.2
Overweight	34	37.4	40	44.0
Obese	23	25.3	22	24.2
Measurements
BMI* (kg/m2)	26.92	4.36	26.62	4.42
Size* (m)	1.56	0.08	1.57	0.08
Weight**(kg)	64	17	64	15
Abdominal circumference** (cm)
Man	91.5	25.3	93.0	18.5
Woman	90.0	23.9	89	12.5
TSH**(mlU/L)	2.71	2.07	2.50	1.18
T4L** (ng/dL)	1.33	0.28	1.00	0.17
HDL** (mg/dL)
Man	49	12.35	54	8.5
Woman***	45	12.40	52	17.0
Glucose**(mg/dL)	95	35.0	90	26.4
Triglycerides** (mg/dL)	121	68.0	115	69.5
Systolic pressure** (mmHg)	120	20	115	20
Diastolic pressure** (mmHg)	70	10	70	11
Nodule size ** (mm)	12.6	11.9	-	-
Background
Diabetes	20	21.98	11	12.09
Hypertension	26	28.57	22	24.17
TG Dyslipidemia	10	10.99	15	16.48
HDL Dyslipidemia	9	6.59	4	4.39

*The mean and standard deviation is described.

**The median and interquartile range is described

***p= 0.035 Significant difference between the values of HDL in women in the case group compared to the control group

Significant difference between the values of HDL in women in the case group compared to the control group (p <0.05). No significant variations for BMI, height, weight, waist circumference, glucose, triglycerides, systolic and diastolic pressure for both groups were found.

Characterization of metabolic syndrome in the population

The presence of metabolic syndrome was associated with 59.3% (n= 54) of patients with thyroid nodule, while in the controls group such entity was found in 36.3% (n= 33) of the patients (p <0.005) (Table 3). It was revealed that the five components of metabolic syndrome are present more often in the group of patients with thyroid nodule being the abdominal obesity (76.9%) the most frequent component in said group, followed by low HDL level (63.7% ), high blood pressure (58.2%), high triglyceride level (48.4%) and basal glucose increased (45.1%); while the control group found that the most common factor was abdominal obesity (76.9%) followed by high blood pressure (44.0%), high triglyceride level (42.9%), low HDL levels (38.5%) and altered basal glucose (28.6%). However, only significant difference was found in the values of low HDL and basal glucose between the two groups.

Table 3

Differences between the metabolic syndrome and its components in patients with and without thyroid nodule

Variables	With nodule		Without nodule
	n=91 (%)		n=91 (%)
Metabolic syndrome*
Yes	58	63.7	37	40.66
No	33	36.3	54	59.3
Abdominal obesity
Yes	70	76.92	70	76.92
No	21	23.08	21	23.08
Low HDL*
Yes	58	63.74	35	38.46
No	33	36.26	56	61.54
High triglycerides
Yes	44	48.35	39	42.86
No	47	51.65	52	57.14
High blood pressure
Yes	53	58.24	40	43.96
No	38	41.76	51	56.04
Impaired fasting glucose
Yes	41	45.05	26	28.57
No	50	54.95	65	71.43

*p < 0.05

Bivariate and multivariate analysis

In bivariate analysis significant association between the presence of thyroid nodule and metabolic syndrome is evident with an OR of 2.56 (95 CI: % 1.41-4.66, p <0.05). Furthermore it was shown specifically that levels of low HDL and impaired fasting glycemia are significantly associated with the presence of thyroid nodule with an OR of 2.81 (95% CI: 1.54-5.12, p <0.05) and 2.05 (CI 95%: 1.10-3.78, p <0.05) respectively.

In multivariate analysis, the association between the presence of thyroid nodule remained with the metabolic syndrome with an OR of 2.96 (95% CI: 1.47-5.95, p <0.05), with low HDL levels with OR 2.77 (95% CI: 1.44-5.3, p <0.05) and the basal glycemia altered with an OR of 2.23 (95% CI: 1.14-4.34, p <0.05). (Table 4).

Table 4

Bivariate and multivariate analysis between metabolic syndrome and thyroid nodule

Modelo bivariado	Bivariate model		Multivariate model*
	OR (IC 95%)		OR (IC 95%)
Metabolic Syndrome
Yes**	2.56	1.41-4.66	2.96	1.47-5.95
No	1	Reference	1	Reference
Individual components
Abdominal obesity	1	0.5-1.99	0.68	0.27-1.67
Low HDL**	2.81	1.54-5.12	2.77	1.44-5.3
High triglycerides	1.24	0.69-2.23	1.29	0.66-2.51
High blood pressure	1.77	0.98-3.19	1.76	0.92-3.38
Impared fasting glucose**	2.05	1.10-9.78	2.23	1.14-4.34

*Adjusted for age. gender. and nutritional status (BMI)

**p < 0.05

Considering the metabolic syndrome as a dichotomous variable, the association with the number of thyroid nodules present in the patient was evaluated. As a result, no association was found to perform the analysis.

Discussion

This study revealed that the frequency of metabolic syndrome was greater in patients with thyroid nodular disease, about three times more likely than in the absence of this. Furthermore, when analyzing each individual component of the syndrome, independent association was found on two criteria: the presence of low levels of HDL in serum and disturbance basal glycemia. The group of patients with thyroid nodules are almost three times as likely to have low levels of HDL in addition to twice as likely to have impaired glucose levels compared to patients who do not have thyroid nodules.

Currently, there are not many research studies to reveal the proposed association. However, there is a case control study in an area of mild to moderate iodine deficiency, which included 539 patients and took metabolic syndrome as a dependent variable (278 patients in the case group and 261 in the control group) . These results showed that patients suffering of metabolic syndrome had greater percentage thyroid nodules compared to those in the control group (50.4 vs 14.6%, p <0.0001) besides to an increased thyroid volume (17.5 ± 5.5 vs 12.2 ± 4.2 mL, p <0.0001). Also, they proved the association between the formation of thyroid nodules and the presence of insulin resistance obtaining an OR of 3.2 with a confidence interval of 95% for this association. Another study proving the association proposed in this research , in 2014 was conducted a cohort type study in China including a total of 1061 patients followed up for three years. In its findings the researchers describe the prevalence of thyroid nodule was higher in the group of patients with metabolic syndrome (Ji2 = 69.63, p <0.001), after completion of the analysis of each syndrome component with the presence of thyroid nodules, the result was that abdominal obesity and increased serum triglycerides were associated with the development of thyroid nodules with RR 1.434 and 1.001 respectively, differing with our results in which we found that the associated components are the values of low HDL serum and impaired fasting glucose. A cross-sectional study, with 77 patients older than 65 years with metabolic syndrome showed a poor metabolic control in elderly patients with metabolic syndrome, reflected by high levels of HbA1c, is associated with impaired thyroid morphology and is a risk factor for nodule formation and growth the thyroid in this population. In addition, patients with established type 2 diabetes mellitus identified within this population have larger thyroid volumes than their counterparts who do not suffer from this pathology . These studies, conclude that there is an association between the metabolic syndrome and the presence of thyroid nodules, which reinforces the conclusions of our investigation.

Other studies seek to prove associations between insulin resistance and the appearance of thyroid nodules. Therefore, the importance of these studies is clear considering that this is the pathophysiological basis of the metabolic syndrome; additionally, patients with insulin resistance had a higher percentage of nodular thyroid disease and increased thyroid volume compared to patients without the insulin resistance, concluding that at higher levels of circulating insulin, an increased thyroid proliferation develops which translates clinically as thyroid nodules formation; such nodules are larger than those present in patients without resistance to this hormone . A study of case-control with 146 patients (63 cases and 83 controls) to investigate said association, showed that HOMA index taken as a measure for determining insulin resistance was significantly higher in the group of patients with thyroid nodules (15.87%) compared to the control group (10.8%) .

Another interesting association shown in the literature is the insulin resistance role in the development of thyroid cancer. The outcome revealed that 50% of patients presented differentiated thyroid cancer insulin resistance, while statistically significant difference of only 10% in the control group. Furthermore, they claim that in the group of patients with differentiated thyroid cancer, the insulin resistance appeared in 56.3% of the patients with papillary thyroid cancer and 25% in follicular thyroid cancer. From these results, we can infer that the insulin resistance besides being a risk factor for the origin of thyroid nodules could be an important indicator of the presence of neoplastic cells in the secondary thyroid nodules to it .

When analyzing each component of metabolic syndrome independently with the presence of thyroid nodular disease in this study, it was shown that there is association between decreased serum HDL levels and the occurrence of thyroid nodules. This may be due to the decreased serum HDL levels is one of the components found more prevalent in the population of Peruvian women who suffer from this syndrome, presenting 71.2% to 86.8% . Furthermore, it has been shown in multiple studies that insulin resistance is associated with reduced HDL levels , - , . Although, a causal relationship of such phenomenon has not been established, it is known that this hormone resistance generates an increase in the catabolism of apolipoprotein A1 - , the main component of HDL, which leads to its decline. Another component of the metabolic syndrome associated with the occurrence of thyroid nodules is impaired fasting glucose, which in accordance to some studies is one of the factors with the greatest impact on the appearance of thyroid nodules . It is well known that the presence of the metabolic syndrome determines a hyperinsulinism state in the body where higher circulating levels of insulin cause increased proliferation of thyroid cells. Insulin and thyroid hormones are intimately involved in cell metabolism and thus the excess or deficiency of any of these hormones lead to functional impairment of the other . The physiological and biochemical correlation between insulin levels and the influence of both insulin and iodothyronines on the metabolism of carbohydrates and proteins has been registered. Clinical manifestations include increased thyroid volume and nodule formation accompanied by altered levels of serum glucose .

A study found that fasting plasma glucose was higher in the group with nodular goiter. There were also differences between the groups in terms of HOMA-IR and insulin level. HOMA-IR did not correlate with thyroid volume, nodule volume and nodule count . While a prospective study not found difference in thyroid volume or the presence of nodular thyroid diseases among the groups with presence or absence of insulin resistance. However, thyroid volume was significantly associated with the Metabolic Syndrome, these results suggest that the individual components of the Metabolic Syndrome can influence the thyroid nodularity to a certain extent and that together they exert a cumulative effect on the thyroid gland, as described in our results . Another study reports that in participants with presence or absence of thyroid nodules, the thyroid volume correlates significantly with the components of the metabolic syndrome (waist circumference, blood pressure, fasting plasma glucose and serum lipid profiles), in the group Non-nodular thyroid, thyroid volume was also positively related to serum insulin and HOMA-IR levels, unlike the results of other studies .

The associations shown in this study allow us to increase awareness about the risk of developing thyroid nodular disease in patients with metabolic syndrome and promote greater emphasis on controlling and managing components that have been proven greater association to prevent from the appearance of said nodules. There are also studies where it has been shown that the use of metformin in patients with small thyroid nodules and insulin resistance, significantly reduce the size thereof .

In our study, we found the following restrictions: ultrasonography, a diagnostic test for the detection of thyroid nodule, despite being the most sensitive it is an operator dependent assuming a measurement bias (for which it was limited to only two operators and used a validated scale); the study population was in a hospital environment and was not chosen randomly, so that the results of this study cannot be extrapolated to the general population.

From this study it can be concluded that the presence of thyroid nodular disease is associated with increased risk of metabolic syndrome, specifically decreased HDL and impaired fasting glucose levels were the factors that increased association was found.

Conducting prospective studies in the future, randomized with greater population are recommended to be able to analyze the relationship between the quantity of thyroid nodes and the metabolic syndrome.

Contribucion de este estudio

Introducción

El síndrome metabólico es una agrupación de trastornos metabólicos y obesidad abdominal asociada con un mayor riesgo de desarrollar diabetes, enfermedades cardiovasculares y mortalidad prematura ,). Los factores definidos por Alberti et al. son obesidad abdominal, presión arterial alta, triglicéridos séricos altos, niveles bajos de lipoproteína de alta densidad (HDL) e hiperglucemia en ayunas ,,. Cada uno de estos componentes es un criterio para el diagnóstico ,,. La literatura describe una alta prevalencia mundial de este síndrome, estimado entre el 20 y el 25% de la población adulta . Sin embargo, la prevalencia depende del país y los criterios de diagnóstico utilizados para su detección . De acuerdo con los criterios para la identificación del síndrome metabólico establecidos por la Federación Internacional de Diabetes, la prevalencia entre la población peruana es del 32.8% .

El síndrome metabólico está fuertemente asociado con la resistencia a la insulina. Durante dos décadas, los estudios han informado que la resistencia a la insulina podría ser el factor central para desarrollar este síndrome ,. Es importante señalar que el páncreas endocrino aumenta la producción de esta hormona debido a la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina asociada con el síndrome metabólico, generando así un estado hiperinsulinémico en el cuerpo. La insulina tiene la capacidad de actuar como un factor de proliferación de las células tiroideas, un hecho que se ha demostrado en el cultivo celular , que puede conducir al crecimiento de la glándula tiroides y, por lo tanto, en ciertas condiciones desencadenar una enfermedad tiroidea nodular.

En este contexto, se sabe que los receptores para los factores de crecimiento de insulina 1 y 2 (IGF-1, IGF-2) se sobreexpresan en las líneas celulares del cáncer de tiroides, actuando como los principales factores mitogénicos y antiapoptóticos del cáncer de células ,,.

La información mencionada anteriormente establece que el desarrollo del síndrome metabólico podría provocar el desarrollo de nódulos tiroideos, que aparecen en un amplio espectro clínico que incluye pequeños nódulos asintomáticos, en los que la principal preocupación es la exclusión de tumores malignos, a nódulos grandes con porciones intratorácicas. causando síntomas de compresión .

La prevalencia de la enfermedad nodular tiroidea en los Estados Unidos es del 7% si se detecta mediante palpación bimanual de la glándula tiroides y del 50% si se detecta mediante ecografía .

Debido a la diferencia entre las dos técnicas en la detección temprana de estos nódulos, el cribado ecográfico de pacientes con factores de riesgo es importante, considerando que el 5% de los nódulos tiroideos se detectan como carcinomas malignos .

Pocos estudios y ninguno en Perú han analizado la relación entre el síndrome metabólico y la enfermedad tiroidea nodular y han revelado una asociación entre estas dos entidades. Es por eso que el objetivo de nuestro estudio es determinar la asociación entre el síndrome metabólico y la enfermedad tiroidea nodular en una región con una ingesta adecuada de yodo.

Debido a que el síndrome metabólico puede diagnosticarse fácilmente mediante criterios establecidos para su identificación, la presencia de la asociación entre este síndrome y la enfermedad tiroidea nodular puede llevar a los médicos a sospechar una enfermedad tiroidea nodular en pacientes con síndrome metabólico durante la práctica médica diaria.

Materiales y métodos

Diseño del estudio y definición de casos y controles

Realizamos un estudio transversal de casos y controles en el "Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins", que es un hospital de referencia nacional que cuenta con 1,289 camas de hospitalización y realiza un promedio de 179,881 atenciones/año en Lima, Perú, durante 2014. Todos los pacientes evaluados eran residentes de áreas con niveles adecuados de yodo (más de 100 μg/L de yodo urinario). Todos los pacientes eutiroideos (definidos como valores de TSH de 0.4 a 4.0 mlU/L y T4 libre de 0.9 a 1.8 ng/dL) determinados por un ensayo de quimioluminiscencia inmune con un analizador automático, los que tenían un ultrasonido de tiroides que mostraba la presencia de una tiroides nódulo al menos mayor de 3 mm, se denominó caso.

Los pacientes eutiroideos mayores de 18 años, que habrían descartado la presencia de nódulo tiroideo por ecografía, fueron tomados como controles. Pacientes con alguna afección que podría causar la presencia secundaria de nódulos tiroideos o una medida errónea de cualquiera de los criterios diagnósticos metabólicos, como el diagnóstico de cáncer de tiroides metastásico, sin antecedentes de enfermedad tiroidea nodular, cirugía bariátrica previa, ascitis, pacientes postrados en cama, embarazadas o pacientes de enfermería, pacientes con criterios de síndrome metabólico con una diferencia de tres meses o más en su registro y la falta de al menos uno de los siguientes datos en la historia clínica: se excluyeron los triglicéridos, el colesterol HDL y la glucosa en ayunas.

Tamaño de la muestra

Para el cálculo del tamaño de la muestra, se utilizó EPIDAT 4.0 suponiendo un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80% y una relación de síndrome metabólico en la población con nódulo tiroideo del 78.6% , lo que requeriría 91 casos y 91 controles para encontrar un OR de 2.5 o más . Debido a los criterios de inclusión y exclusión sugeridos, se evaluaron 475 pacientes para lograr el tamaño de muestra propuesto (Fig. 1).

Figura 1

Diagrama de flujo de selección de pacientes. * Pacientes con TSH y T4 libre fuera de los rangos normales propuestos (TSH 0.4 a 4 mLU/L T4 libre y 0.9 a 1.8 ng/dL). ** Pacientes que no contaron con los resultados de una o más pruebas de laboratorio (triglicéridos séricos, glucosa en ayunas o colesterol HDL) y/o que tuvieron una antigüedad mayor de tres meses entre sí o con otros criterios de síndrome metabólico (presión arterial medida y/o medir la circunferencia abdominal).

Medida de resultado

Se usó un transductor lineal de 7.5 MHz. para buscar la presencia de nódulos tiroideos en ambos grupos de pacientes, la búsqueda fue realizada por dos expertos en el campo de la radiología diagnóstica.

Para definir la presencia de un nódulo como tal, el estudio consideró todas las lesiones de aumento focal de volumen o consistencia localizadas dentro de la tiroides. Podrían diferenciarse del resto del parénquima en un diámetro mayor de 3 mm . La escala TIRADS , que agrupa los nódulos tiroideos en seis tipos (TIRADS I, II, III, IV, V y VI) se utilizó de acuerdo con sus características ecográficas.

Definición de variables

La presencia del síndrome metabólico definido por los criterios diagnósticos establecidos por Alberti et al (Tabla 1) se determinó como variables de asociación. Esta definición se utilizó porque estos criterios son el producto de un consenso entre diversas organizaciones como la Federación Internacional de Diabetes, la Asociación Americana del Corazón, la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad, entre otras; se usan en la mayoría de los estudios para mostrar la asociación propuesta en este estudio y porque consideran las variaciones étnicas para la obesidad abdominal. Para obtener estos datos, se revisaron las mediciones respectivas y se revisaron los historiales clínicos de casos y controles a partir de los cuales se obtuvieron datos de laboratorio como triglicéridos, colesterol HDL y glucosa sérica.

Tabla 1

Criterios diagnósticos de Sindrome metabólico*

Obesidad abdominal	Hombre≥90 cm	Mujer≥80 cm
Colesterol HDL en sueroa	Hombre<40 mg/dL	Mujer<50 mg/dL
Presion sanguíneab	PS ≥130 mmHg	PD ≥85 mmHg
Triglicéridos en sueroc	≥150 mg/dL
Glucosa en ayunasd	≥110 mg/dL

* Para el diagnóstico del síndrome se deben cumplir tres o más criterios.

y / o uso actual de terapia farmacológica para el colesterol HDL bajo

y / o uso actual de medicamentos antihipertensivos

y / o uso actual de tratamiento farmacológico para triglicéridos elevados

y / o uso actual de medicamentos antidiabéticos. (Agentes orales o insulina)

Valores obtenidos de la declaración provisional conjunta de Working Group of the International Diabetes Federation on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Society of Atherosclerois; and International Association for the Study of Obesity

Dichos datos no superaron los tres meses de diferencia en comparación con el resultado de la medición; y datos clínicos como el uso de tratamiento antihipertensivo y antidiabético o con agentes hipolipemiantes. Además, se obtuvieron datos demográficos como género, edad y lugar de origen.

Medida de covariables

La presión sanguínea se midió dos veces utilizando un esfigmomanómetro de mercurio calibrado con un intervalo de al menos 2 a 3 min. Se calculó un valor medio para un resultado final. La medición se realizó con el paciente sentado (ambos pies en contacto con el suelo) y en reposo durante un mínimo de cinco minutos. Ambos brazos estaban por encima del nivel del corazón y la presión arterial en el brazo derecho tomada con un estetoscopio. El manguito se infló 30 mmHg adicionales cuando se detuvieron las palpitaciones y se desinfló a aproximadamente 2 mmHg por segundo. El valor de la presión arterial sistólica consideró el nivel al que apareció el primer sonido de Korotkoff y el nivel al que desapareció, se registró como presión arterial diastólica. El paciente no tomó bebidas con cafeína ni realizó ejercicio durante un período de 30 minutos antes de tomar la presión arterial. El aumento de la presión arterial se consideró si la presión arterial sistólica era ≥140 y/o la presión arterial diastólica ≥90 mm Hg, o el diagnóstico médico autoinformado y el uso de medicamentos antihipertensivos ,.

La circunferencia de la cintura se midió según las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con una cinta métrica inelástica a la altura del punto medio entre la última costilla palpable y la cresta ilíaca. El paciente se colocó de pie, con los pies juntos y los brazos sueltos a los lados. La medición se realizó paralela al suelo, sin comprimir las estructuras abdominales y al final de la espiración . La obesidad abdominal consideró si la circunferencia de la cintura ≥90 cm era (hombres) o ≥80 cm (mujeres) ,.

La medición de los criterios de laboratorio se realizó en el laboratorio del hospital, para medir los niveles de glucosa en suero se usó el kit comercial de laboratorio Wiener (enzima líquida de glucosa AA). Para medir los niveles séricos de HDL y triglicéridos se utilizó un kit comercial del mismo laboratorio (colesterol enzimático líquido AA). El aumento en los niveles de triglicéridos en suero se observó cuando se encontraron niveles ≥150 mg/dL o estaba actualmente en tratamiento con medicamentos para niveles elevados de triglicéridos ; los niveles bajos de colesterol HDL se consideraron criterio de diagnóstico cuando se encontraron valores <40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres o cuando se usó terapia farmacológica para el colesterol HDL bajo. Finalmente, el criterio para glucosa alterada en ayunas se consideró cuando se encontró glucosa en ayunas ≥100 mg/dL o durante el uso actual de medicamentos antidiabéticos (orales o insulina).

Se utilizó una metodología estandarizada para medir la altura y el peso . Para la medición de la altura se utilizó un estadiómetro de madera, validado, perpendicular al suelo, dividido en centímetros, con un cabezal deslizante paralelo al suelo. Se colocó al paciente con los brazos sueltos a los lados y los brazos y los pies descalzos juntos y los talones en contacto con la tabla y las caderas, la espalda y la cabeza. En el momento de la medición, el paciente miró un punto fijo y colocó la cabeza asegurándose de que la línea de visión formara un ángulo de 90 grados con el cuerpo. Con el paciente en la posición correcta, la cabeza se deslizó hacia el cabello del paciente hasta que presionó contra su cabeza . Para registrar el peso, se utilizó una balanza digital calibrada, el paciente se encontraba descalzo en el centro de la plataforma, con el peso distribuido uniformemente en ambos pies, sin usar ningún soporte y brazos sueltos en ambos lados. Se realizaron las aproximaciones correspondientes según la ropa usada .

El índice de masa corporal (IMC) se estimó dividiendo el peso de la persona por la altura al cuadrado. Según la OMS, un IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2 define el peso normal, de 25 a 29.9 kg/m2 define el sobrepeso y obesidad mayor o igual a 30 .

Análisis estadístico

Se desarrolló una base de datos con información obtenida debidamente codificada en el programa Microsoft EXCEL con doble entrada y posterior control de calidad. Más tarde, esta base de datos se transfirió a STATA 11.2 para su análisis estadístico.

Se utilizaron medias y desviaciones estándar para la descripción de variables numéricas (edad, altura, peso, circunferencia de la cintura, niveles de TSH, niveles de T4, HDL, triglicéridos, presión arterial sistólica y diastólica) y para variables categóricas, frecuencias absolutas y relativas (género), Se utilizaron IMC y antecedentes de diabetes, hipertensión, triglicéridos y dislipidemia HDL.

La prueba de Shapiro Wilk se usó para evaluar la normalidad de las variables numéricas. Para comparar las variables numéricas entre los dos grupos, en caso de distribución normal, se utilizó la prueba "Student T". Si no tenía una distribución normal, se utilizó la suma de rango de prueba de Wilcoxon. La prueba de chi cuadrado se utilizó para variables categóricas para comparar las características de la población entre casos y controles. Finalmente, se utilizó la regresión logística para calcular los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza al 95% ajustando los posibles factores de confusión como la edad, el sexo y el estado nutricional según el índice de masa corporal (IMC).

Aspectos éticos

Este estudio ha sido revisado y aprobado por los Comités de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) y el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. El consentimiento informado se aplicó a todos los pacientes que participaron en el estudio antes de comenzar cualquier actividad de investigación se estableció información clara sobre lo que se haría y garantizaría una confidencialidad absoluta.

Resultados

Características de la población

El número de participantes potencialmente elegibles para el estudio fue de 475. De estos 141 no se consideraron elegibles, 3 eran menores de 18 años y 138 porque no tenían el estado de eutiroideo. De los elegibles confirmados (n= 334), 152 participantes fueron excluidos aplicando los criterios de exclusión. El número total de pacientes evaluados fue de 182 divididos en 91 casos y 91 controles, todos ellos incluidos en el estudio y analizados sus resultados.

El estudio incluyó un número total de 182 pacientes, 91 de ellos tenían al menos un nódulo tiroideo y 91 eran el grupo de control (Tabla 2). El grupo de pacientes con nódulo tiroideo 91.2% (n = 83) eran mujeres, mientras que en el grupo control 82.4%. La mediana de edad en el grupo control fue de 51 (rango intercuartil o IR: 27) y en el grupo de casos fue de 50 (IR 21). El estado nutricional más prevalente en ambos grupos fue sobrepeso, siendo el 40% de los controles y el 34% de los casos, seguido de bajo peso, obesidad y peso normal para ambos grupos. En el grupo de casos, el tamaño medio de los nódulos tiroideos fue de 12.6 mm (IR: 11.9).

Tabla 2

Características generales de los pacientes con y sin nódulo tiroideo de un hospital nacional de Lima

Variables	Pacientes con Nódulo		Pacientes sin Nódulo
	n= 91 (%)		n= 91 (%)
Género
Varón	8	8.8	16	17.6
Mujer	83	91.2	75	82.4
Edad (años)
<40	23	25.3	28	30.8
40 a 59	45	49.5	38	41.8
≥60	23	25.3	25	27.5
IMC
Bajo peso	33	36.3	27	29.7
Normo peso	1	1.1	2	2.2
Sobrepeso	34	37.4	40	44.0
Obeso	23	25.3	22	24.2
Mediciones
IMC* (kg/m2)	26.92	4.36	26.62	4.42
Talla* (m)	1.56	0.08	1.57	0.08
Peso**(kg)	64	17	64	15
Perímetro abdominal** (cm)
Varón	91.5	25.3	93	18.5
Mujer	90	23.9	89	12.5
TSH**(mlU/L)	2.71	2.07	2.5	1.18
T4** (ng/dL)	1.33	0.28	1	0.17
HDL** (mg/dL)
Varón	49	12.35	54	8.5
Mujer***	45	12.40	52	17.0
Glucosa**(mg/dL)	95	35.0	90	26.4
Triglicéridos** (mg/dL)	121	68.0	115	69.5
Presión sistólica**(mmHg)	120	20	115	20
Presión diastólica** (mmHg)	70	10	70	11
Tamaño de nódulo** (mm)	12.6	11.9	-	-
Antecedentes
Diabetes	20	21.98	11	12.09
Hipertensión arterial	26	28.57	22	24.17
Dislipidemia TG	10	10.99	15	16.48
Dislipidemia HDL	9	6.59	4	4.39

*Se describe la media y desviación estándar.

**Se describe la mediana y el rango intercuartílico.

***p= 0.035 diferencia significativa entre los valores de HDL en mujeres en el grupo de casos comparados con el grupo de control.

Diferencia significativa entre los valores de HDL en mujeres en el grupo de casos en comparación con el grupo control (p <0.05). No se encontraron variaciones significativas para el IMC, altura, peso, circunferencia de la cintura, glucosa, triglicéridos, presión sistólica y diastólica para ambos grupos.

Characterización del syndrome metabólico en la población

La presencia de síndrome metabólico se asoció con el 59.4% (n = 54) de los pacientes con nódulo tiroideo, mientras que en el grupo de controles dicha entidad se encontró en el 36.3% (n = 33) de los pacientes (p <0.005) (Tabla 3) . Se reveló que los cinco componentes del síndrome metabólico están presentes con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con nódulo tiroideo, siendo la obesidad abdominal (76.9%) el componente más frecuente en dicho grupo, seguido de un nivel bajo de HDL (63.7%), sangre alta presión (58.3%), nivel alto de triglicéridos (48.4%) y aumento de glucosa basal (45.1%); mientras que el grupo de control encontró que el factor más común era la obesidad abdominal (76.9%) seguida de presión arterial alta (43.0%), nivel alto de triglicéridos (42.9%), niveles bajos de HDL (38.5%) y glucosa basal alterada (28.6%) . Sin embargo, solo se encontraron diferencias significativas en los valores de HDL bajo y glucosa basal entre los dos grupos.

Tabla 3

Diferencias entre el síndrome metabólico y sus componentes en pacientes con y sin nódulo tiroideo

Variables	Con Nódulo		Sin Nódulo
	n= 91 (%)		n= 91 (%)
Síndrome metabólico*
Si	58	63.7	37	40.7
No	33	36.3	54	59.3
Obesidad abdominal
Sí	70	76.9	70	76.9
No	21	23.1	21	23.1
HDL bajo*
Sí	58	63.7	35	38.5
No	33	36.3	56	61.5
Triglicéridos altos
Sí	44	48.4	39	42.9
No	47	51.6	52	57.1
Presión elevada
Sí	53	58.2	40	44.0
No	38	41.8	51	56.0
Glicemia basal alterada
Sí	41	45.1	26	28.6
No	50	54.9	65	71.4

*p < 0.005

Análisis bivariado y multivariado

En el análisis bivariado, la asociación significativa entre la presencia de nódulo tiroideo y el síndrome metabólico es evidente con un OR de 2.56 (IC 95:% 1.41-4.66, p <0.05). Además, se demostró específicamente que los niveles bajos de HDL y la glucemia en ayunas alterada están significativamente asociados con la presencia de nódulo tiroideo con un OR de 2.81 (IC 95%: 1.54-5.12, p <0.05) y 2.05 (IC 95%: 1.10- 3.78, p <0.05) respectivamente.

En el análisis multivariado, la asociación entre la presencia de nódulo tiroideo se mantuvo con el síndrome metabólico con un OR de 2.96 (IC 95%: 1.47-5.95, p <0.05), con niveles bajos de HDL con OR 2.77 (IC 95%: 1.44- 5.3, p <0.05) y la glucemia basal se alteró con un 5OR de 2.23 (IC 95%: 1.14-4.34, p <0.05). (Tabla 4).

Tabla 4

Análisis bivariado y multivariado entre síndrome metabólico y nódulo tiroideo

Modelo bivariado	Modelo bivariado		Modelo multivariado
	OR (IC 95%)		OR (IC 95%)
Síndrome metabólico
Sí**	2.56	1.41-4.66	2.96	1.47-5.95
No	1	Referencia	1	Referencia
>Componentes individuales
Obesidad abdominal	1	0.5-1.99	0.68	0.27-1.67
HDL bajo**	2.81	1.54-5.12	2.77	1.44-5.3
Triglicéridos altos	1.24	0.69-2.23	1.29	0.66-2.51
Presión elevada	1.77	0.98-3.19	1.76	0.92-3.38
Glicemia basal alterada**	2.05	1.10-9.78	2.23	1.14-4.34

*Ajustado por edad, género y estado nutricional (IMC )

**p < 0.05

Considerando el síndrome metabólico como una variable dicotómica, se evaluó la asociación con el número de nódulos tiroideos presentes en el paciente. Como resultado, no se encontró asociación para realizar el análisis.

Discusión

Este estudio reveló que la frecuencia del síndrome metabólico era mayor en pacientes con enfermedad nodular tiroidea, aproximadamente tres veces más probable que en ausencia de esta. Además, al analizar cada componente individual del síndrome, se encontró asociación independiente en dos criterios: la presencia de niveles bajos de HDL en suero y la alteración de la glucemia basal. El grupo de pacientes con nódulos tiroideos tiene casi tres veces más probabilidades de tener niveles bajos de HDL además del doble de probabilidades de tener niveles de glucosa alterados en comparación con los pacientes que no tienen nódulos tiroideos.

Actualmente, no hay muchos estudios de investigación para revelar la asociación propuesta. Sin embargo, hay una investigación de Ayrturk et al , quienes realizaron un tipo de estudio de casos y controles en un área de deficiencia de yodo leve a moderada, que incluyó a 539 pacientes y tomó el síndrome metabólico como una variable dependiente (278 pacientes en el grupo de casos y 261 en el grupo de control). Estos resultados mostraron que los pacientes que padecían síndrome metabólico tenían un mayor porcentaje de nódulos tiroideos en comparación con los del grupo control (50.4 frente a 14.6%, p <0.0001) además de un aumento del volumen tiroideo (17.5 ± 5.5 frente a 12.2 ± 4.2 mL, p <0.0001 ) Además, demostraron la asociación entre la formación de nódulos tiroideos y la presencia de resistencia a la insulina obteniendo un OR de 3.2 con un intervalo de confianza del 95% para esta asociación. Yin et al. , Llevaron a cabo otro estudio que prueba la asociación propuesta en esta investigación, que en 2014 realizó un estudio de tipo cohorte en China que incluyó un total de 1061 pacientes seguidos durante tres años. En sus hallazgos, los investigadores describen que la prevalencia del nódulo tiroideo fue mayor en el grupo de pacientes con síndrome metabólico (Ji2 = 69.63, p <0.001), después de completar el análisis de cada componente del síndrome con la presencia de nódulos tiroideos, el resultado fue que la obesidad abdominal y el aumento de los triglicéridos en suero se asociaron con el desarrollo de nódulos tiroideos con RR 1.434 y 1.001 respectivamente, que difieren con nuestros resultados en los que encontramos que los componentes asociados son los valores de bajo nivel de HDL en suero y glucosa en ayunas alterada. Blanc et al, publicaron un estudio transversal, con 77 pacientes mayores de 65 años con síndrome metabólico. Los resultados de este estudio indican que el control metabólico deficiente en pacientes de edad avanzada con síndrome metabólico, reflejado por altos niveles de HbA1c, está asociado con una morfología tiroidea deteriorada y es un factor de riesgo para la formación de nódulos y el crecimiento de la tiroides en esta población. Además, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 establecida identificada dentro de esta población tienen volúmenes tiroideos más grandes que sus contrapartes que no padecen esta patología . Estos estudios concluyen que existe una asociación entre el síndrome metabólico y la presencia de nódulos tiroideos, lo que refuerza las conclusiones de nuestra investigación.

Otros estudios buscan demostrar asociaciones entre la resistencia a la insulina y la aparición de nódulos tiroideos. Por lo tanto, la importancia de estos estudios es clara considerando que esta es la base fisiopatológica del síndrome metabólico; incluyen estudios de investigación de Rezzonico et al. afirmando que los pacientes con resistencia a la insulina tenían un mayor porcentaje de enfermedad tiroidea nodular y un mayor volumen de tiroides en comparación con los pacientes sin resistencia a la insulina, concluyendo que a niveles más altos de insulina circulante, se desarrolla una mayor proliferación tiroidea que se traduce clínicamente como formación de nódulos tiroideos ; tales nódulos son más grandes que los presentes en pacientes sin resistencia a esta hormona. Yasar et al. realizaron un estudio de tipo caso control con 146 pacientes (63 casos y 83 controles) para investigar dicha asociación, los resultados mostraron que el índice HOMA tomado como medida para determinar la resistencia a la insulina fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con tiroides nódulos (15.87%) en comparación con el grupo control (10.84%).

Otra asociación interesante mostrada en la literatura es la resistencia a la insulina en el desarrollo del cáncer de tiroides, investigada por Rezzonico et al, quienes en 2009 realizaron una investigación de 20 pacientes con cáncer de tiroides diferenciado (DTC) y 20 pacientes en el control grupo, el resultado reveló que el 50% de los pacientes presentaron resistencia a la insulina DTC, mientras que la diferencia estadísticamente significativa de solo el 10% en el grupo control. Además, afirman que en el grupo de pacientes con DTC, la resistencia a la insulina apareció en el 56.3% de los pacientes con cáncer de tiroides papilar y en el 25% en cáncer de tiroides folicular. A partir de estos resultados, podemos inferir que la resistencia a la insulina, además de ser un factor de riesgo para el origen de los nódulos tiroideos, podría ser un indicador importante de la presencia de células neoplásicas en los nódulos tiroideos secundarios.

Al analizar cada componente del síndrome metabólico de forma independiente con la presencia de enfermedad nodular tiroidea en este estudio, se demostró que existe una asociación entre la disminución de los niveles séricos de HDL y la aparición de nódulos tiroideos. Esto puede deberse a la disminución de los niveles séricos de HDL, que es uno de los componentes más prevalentes en la población de mujeres peruanas que padecen este síndrome, presentando 71.2% a 86.8% . Además, se ha demostrado en múltiples estudios que la resistencia a la insulina está asociada con niveles reducidos de HDL ,-,. Aunque no se ha establecido una relación causal de dicho fenómeno, se sabe que esta resistencia hormonal genera un aumento en el catabolismo de la apolipoproteína A1 -, el componente principal de HDL, que conduce a su disminución. Otro componente del síndrome metabólico asociado con la aparición de nódulos tiroideos es la glucosa alterada en ayunas, que según algunos estudios es uno de los factores con mayor impacto en la aparición de nódulos tiroideos . Es bien sabido que la presencia del síndrome metabólico determina un estado de hiperinsulinismo en el cuerpo donde los niveles circulantes más altos de insulina causan una mayor proliferación de las células tiroideas. Pimenta et al. , revelan que la insulina y las hormonas tiroideas están íntimamente involucradas en el metabolismo celular y, por lo tanto, el exceso o la deficiencia de cualquiera de estas hormonas conducen al deterioro funcional de la otra. Se ha registrado la correlación fisiológica y bioquímica entre los niveles de insulina y la influencia de la insulina y las yodotironinas en el metabolismo de los carbohidratos y las proteínas. Las manifestaciones clínicas incluyen un aumento del volumen tiroideo y la formación de nódulos acompañados de niveles alterados de glucosa en suero .

Un estudio publicado en 2018 encontró que la glucosa plasmática en ayunas fue mayor en el grupo con bocio nodular. También hubo diferencias entre los grupos en términos de HOMA-IR y nivel de insulina. HOMA-IR no se correlacionó con el volumen tiroideo, el volumen del nódulo y el recuento de nódulos . Si bien un estudio prospectivo realizado por Kir et al., No encontró diferencias en el volumen tiroideo o la presencia de enfermedades tiroideas nodulares entre los grupos con presencia o ausencia de resistencia a la insulina. Sin embargo, el volumen tiroideo se asoció significativamente con el Síndrome Metabólico, estos resultados sugieren que los componentes individuales del Síndrome Metabólico pueden influir en la nodularidad tiroidea en cierta medida y que juntos ejercen un efecto acumulativo sobre la glándula tiroides, como se describe en nuestros resultados . Otro estudio informa que en los participantes con presencia o ausencia de nódulos tiroideos, el volumen tiroideo se correlaciona significativamente con los componentes del síndrome metabólico (circunferencia de la cintura, presión arterial, glucosa en plasma en ayunas y perfiles de lípidos en suero), en el grupo tiroides no nodular, El volumen tiroideo también se relacionó positivamente con la insulina sérica y los niveles de HOMA-IR, a diferencia de los resultados de otros estudios .

Las asociaciones que se muestran en este estudio nos permiten aumentar la conciencia sobre el riesgo de desarrollar enfermedad nodular tiroidea en pacientes con síndrome metabólico y promover un mayor énfasis en el control y manejo de los componentes que han demostrado una mayor asociación para prevenir la aparición de dichos nódulos. También hay estudios en los que se ha demostrado que el uso de metformina en pacientes con pequeños nódulos tiroideos y resistencia a la insulina reduce significativamente su tamaño .

En nuestro estudio, encontramos las siguientes restricciones: ultrasonografía, una prueba de diagnóstico para la detección del nódulo tiroideo, a pesar de ser la más sensible, es dependiente del operador, suponiendo un sesgo de medición (para lo cual se limitó a solo dos operadores y utilizó una validada escala); la población del estudio se encontraba en un entorno hospitalario y no se eligió al azar, por lo que los resultados de este estudio no pueden extrapolarse a la población general.

A partir de este estudio, se puede concluir que la presencia de enfermedad nodular tiroidea se asocia con un mayor riesgo de síndrome metabólico, específicamente la disminución del HDL y la disminución de los niveles de glucosa en ayunas fueron los factores que aumentaron la asociación.

Se recomienda realizar estudios prospectivos en el futuro, aleatorizados con una población mayor para poder analizar la relación entre la cantidad de ganglios tiroideos y el síndrome metabólico.

1) Why was this study conducted?

This study was performed because there is a need for knowledge regarding the relationship between the presence of thyroid nodular disease and metabolic syndrome in patients suffering from these pathologies in our region.

2) What were the most relevant results of the study.

In the multivariate analysis, the association between the presence of thyroid nodule with the metabolic syndrome OR of 2.96 (95% CI: 1.47-5.95, p <0.05), also with low HDL levels OR 2.77 (95% CI: 1.44-), was determined. 5.3, p <0.05) and with the altered basal glycemia OR of 2.23 (95% CI: 1.14-4.34, p <0.05) .

3) What do these results contribute? .

These results provide evidence for the approach and management of patients with nodular thyroid disease and metabolic syndrome as associated diseases

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Este estudio se realizó porque existe la necesidad de conocer la relación que existe entre la presencia de enfermedad nodular tiroidea y el síndrome metabólico en pacientes que padecen estas patologías en nuestra región.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

En el análisis multivariado, la asociación entre la presencia de nódulo tiroideo con el síndrome metabólico OR de 2.96 (IC 95%: 1.47-5.95, p <0.05), también con niveles bajos de HDL OR 2.77 (IC 95%: 1.44-), estaba determinado. 5.3, p <0.05) y con la glucemia basal alterada OR de 2.23 (IC 95%: 1.14-4.34, p <0.05).

3) ¿Qué aportan estos resultados?

Estos resultados proporcionan evidencia para el enfoque y manejo de pacientes con enfermedad tiroidea nodular y síndrome metabólico como enfermedades asociadas.