Predictors for the Early Termination of a Psychological Intervention During Treatment with Assisted Reproductive Technologies.

Introduction Assisted reproductive technologies are typically perceived by couples as being an emotional burden. The objective of the study "Positive Ausrichtung bei unerfülltem Kinderwunsch" [Positive adjustment in infertility] (PACI) is to examine the efficacy and acceptance of a smartphone-supported psychosocial intervention during infertility treatment. In this investigation, the early drop-out of study subjects from the study is of primary interest. The objective of the investigation was to find predictors for ending a psychological intervention prematurely. Materials and Methods There are data available from an eight-month randomised, controlled study in which 141 patients and their partners participated. Sociodemographic and fertility-related data were collected at the start of the study. The couples received the ScreenIVF questionnaire at two points in time. As part of a post-evaluation, a survey was conducted on the efficacy of the psychological online intervention. To analyse the data, a dyadic data structure was used in order to determine connections within the study subject couples between the selected stress indicators and the drop-out. In addition, a "risk score" as a possible predictor for the drop-out was tested. Results The descriptive observation of the sample indicates in this interim assessment that the study subjects recruited are less stressed patient couples. Actor-partner interdependence models indicate statistically significant connections between the stress indicators of anxiety, little social support and helplessness and an early drop-out. Conclusions The statistically significant effects found in this study with regard to the stress indicators in connection with drop-outs from psychosocial intervention studies indicate that it is advisable to continue to seek measures for people undergoing stressful medical treatments in order to motivate and support them and thus optimally utilise the opportunities of a medical treatment. The number of patients who endure their ART treatment may also increase as a result, which could lead in turn to increased patient satisfaction over the long term (and thus possibly to higher pregnancy rates).

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

Introduction

Assisted reproductive technologies (ART) often represent the method of choice for couples struggling with infertility but also often represent a significant emotional burden 1 . Above all, patients generally experience the 14-day waiting time between the embryo transfer and the subsequent pregnancy test (PT) to be particularly emotionally burdensome 2 ,  3 . This is reflected in particular in somewhat increased depression and anxiety values as well as more frequently occurring somatic symptoms, as Wischmann et al. 4 discovered in comparison to the norm sample.

Until recently, it was assumed that IVF patients – at least those whose health insurance companies covered 100% of the costs – continue their treatment until a pregnancy is achieved or they are advised to end the treatment due to an unfavourable medical prognosis (so-called “active censoring”) 5 . According to a current review, however, discontinuing assisted reproductive treatment is triggered primarily through factors relating to the psychological burden (especially personal problems and relationship conflicts) 6 . Nearly 30% of couples drop out of treatment early, primarily for psychological reasons 7 ,  8 ,  9 ,  10 , although there is a good prognosis for a pregnancy as well as cost assumption by the health insurance company 11 .

Studies throughout Europe found rates of between 17 and 70% for drop-outs from assisted reproductive treatment 7 ,  8 ,  12 ,  13 ,  14 ,  15 . Early discontinuation of the treatment is associated with 15% lower pregnancy rates 11 . Various studies indicate that a reduction in stress for patients during treatment is useful for increasing adherence to the treatment and thus the prospects of IVF treatment 16 ,  17 .

In addition to support for patients to help them achieve their goal of parenthood, an optimized treatment programme also increases the financial benefits for the clinic providing the treatment. This is reflected in increased patient compliance (i.e. patient retention) or increased rates of successful pregnancies 5 . If stressed patients are offered psychosocial support early on, this could lead to increased health-related behaviour during the treatment, along with lower drop-out rates 18 . According to one study 5 , preventing early termination of the treatment should therefore be a priority for the entire clinic staff.

Psychological stress during the treatment can be buffered by “positive reappraisal coping intervention” (PRCI) in which the situation is redefined and thus seen in a more positive light 5 . This short-term coping strategy was specially developed for the waiting time following embryo transfer prior to the pregnancy test during infertility treatment 2 . Folkman and Lazarus 19 assumed that positive emotions take on an important role for motivating people to face stressful situations and be able to better cope with stress. With the aid of a psychosocial intervention, it may be possible for a reproductive medicine treatment to be continued, despite the ups and downs, and ideally be successfully completed. In an ideal case, patient satisfaction increases, but so do the chances of a pregnancy.

The PRCI has proven itself so far to be acceptable and practicable for women undergoing infertility treatment 2 . In one study 3 , women who read a PRCI card with a positive message twice per day perceived this to be supportive for their coping process in this stressful situation. The patients also considered the positive messages to be helpful in viewing the stressful situation from a more optimistic viewpoint 20 . The effect of PRCI on couples was not examined to date and is currently being investigated within the scope of the PACI study (“Positive Ausrichtung bei unerfülltem Kinderwunsch” [Positive adjustment in infertility]).

For some samples, including the sample of this PACI study, there are to some extent significantly high rates of study subjects dropping out of psychosocial interventions. In an investigation by de Klerk 21 , patients who left a psychosocial intervention study early were compared with those who completed the study. This investigation found no differences between the two groups with regard to the depression and anxiety values which were measured before the IVF treatment. However, it is possible that the women who dropped out early experienced greater stress during the IVF treatment and thus they discontinued the study early.

Another study found significant differences between the various study groups with regard to their drop-out rates 22 . While the intervention group with cognitive-behavioural support had a drop-out rate of 16%, 26% dropped out early from the standardised support in the second intervention group. There was a significantly higher drop-out rate of 60% in the control group treated under routine conditions.

Following on this, it should be clarified which mental stressors increase the probability of early drop-outs and how these can be counteracted. With regard to the drop-out rates, we therefore examined the question: “Can psychological predictors for the early termination of a psychological intervention during assisted reproductive treatment be found?” The objective of the study was not to identify predictors for drop-outs from assisted reproductive treatment.

Material and Methods

Sample

The present data from the prospective randomised-controlled pre-post PACI intervention study (RCT) date from the period from August 2017 up to and including April 2018 (interim assessment).

Patient couples who underwent an IVF or ICSI treatment during the above time period in the outpatient infertility unit at the Heidelberg University Hospital of Gynaecology and Obstetrics were invited to take part in the study by the attending physicians.

The inclusion criteria for the sample were consent to participate in the study from IVF and ICSI patients during the above time period, owning a smartphone, and provision of the mobile telephone number. If the partner did not wish to participate, there was an option to be included as an individual person. Exclusion criteria were refusal to participate and/or a lack of German skills and/or lack of a smartphone.

After informed consent was given, computerised randomisation was performed immediately, in pairs, into the intervention group (IG) or the control group (CG). The study participants are pseudonymised by code numbers. The study has two arms and is not blinded for the patients.

Psychological assessment

The validated ScreenIVF questionnaire was selected as an evaluation instrument 18 . This questionnaire is based on a prospective Dutch study 23 whose objective was to document the emotional risk profile of patients during an assisted reproductive technology measure. In this PACI study, the ScreenIVF was used to identify drop-out predictors and also as a measurement of the effects of the intervention (pre-post effects).

The developers of the ScreenIVF 1 ,  23 postulated five “risk factors”: Anxiety, depression, limited social support, helplessness and a lack of acceptance of the situation. The questionnaire has a multiple-choice format with four-point Likert scales. It documents the patientsʼ anxiety with ten items which are based on the Spielberger “State and Trait Anxiety Inventory” 25 . The seven items on depression come from the Becks Depression Inventory 26 . With the Illness Cognition Questionnaire for IVF patients, helplessness is documented with six items and acceptance with six items with regard to fertility 1 ,  27 . The perception of social support is documented using five items from the Inventory for Social Integration 28 .

Course of the study

Study subject couples who wished to take part (opt-in method) received information material on the study and a brief introduction to the techniques. During this introduction, the methods (creative distraction for the CG and positive re-evaluation for the IG; see below) were briefly explained. In addition, the participants (both partners) received an informed consent form to be signed. The course of the study comprised three measurement time points (see Fig. 1 ).

Fig. 1

 PACI flow chart.

At measurement time point 1 (T1: pre-intervention) a paper-and-pencil questionnaire was used to document sociodemographic data (age, sex, education level, occupation, duration of the coupleʼs relationship) and fertility-related data (duration of infertility, number of previous children, duration of the ART treatment, suspected cause of the infertility). The ScreenIVF was filled out at T1 using the paper-and-pencil method and at T2 (post-intervention) online by the participants. At T3 (evaluation), four weeks after the pregnancy test, the study subjects were sent a link to the Unipark online survey platform via SMS. Here, they were asked about the efficacy and practicability of the online intervention (see Fig. 1 ).

If there was no online participation at T2 and T3, the study subjects received a text message with a reminder about the online participation after seven and then after fourteen days in each case. All online data were saved on the Unipark server in pseudonymised form; otherwise data were stored in encrypted form via the Heidelberg University Hospital. The data were evaluated by the Institute of Medical Psychology Heidelberg.

Intervention

After the couples were randomised and the assisted reproductive technology treatment cycle had started, the computer-aided thirteen-day SMS messaging began in parallel. The IG received the “positive adjustment technique” (PACI) described above 2 ,  29 . Starting at the time of the oocyte retrieval, these study subjects received a sentence on their smartphone every midday which was intended to generate a positive attitude, for example “Today Iʼm doing something good for me” or “I am trying to think about the positive things in life more.” By contrast, the CG couples received mental exercises for “creative distraction” on their smartphone every day. For example, one mental exercise involved completing a sequence of numbers.

The study was reviewed and approved by the Ethics Committee of the Medical Faculty of Heidelberg (study S-074/2017). All study details can be viewed at clinicaltrials.org under NCT03118219 and in 29 .

Data analysis and statistical evaluation

The sociodemographic and fertility-related data as well as the five scales of the ScreenIVF were initially descriptively analysed in this interim assessment.

An early drop-out is defined as not answering the questionnaire at the second and/or the third measurement time point. It was checked whether specific stress indicators (or the cumulative risk score; see below) could be used as possible predictors for a premature drop-out.

Using the Actor–Partner Interdependence Model (APIM) 30 it was investigated whether there are connections within a dyad between possible predictors and the drop-out (also taking the influence of the partner on the actor into account). In each case, an APIM was calculated at T1 and T2 for the selected stress indicators. Since this involved distinct dyads, a separate equation was included in the path analytic approach for each part of the dyad and an actor effect (a) and a partner effect (p) was calculated in each case 31 .

The determination of a risk score as a possible predictor for an early drop-out is derived from 21 : Patients are classified as at-risk if they demonstrate clinically relevant values above the respective cut-off level on the five scales of the ScreenIVF and thus have a greater risk of relevant emotional stress 18 . The score ranges from 0 – 5 points, whereby 0 means that there is no risk factor, while 5 means that the cut-offs of all five scales are exceeded (see also 24 ).

The analysis was performed with the statistics software R, version 3.5.0 32 and with the lavaan package, version 0.6.1 33 .

Results

Sociodemographic and fertility-related data

In the sample at measurement time point T1 in this interim assessment, there were n = 141 subjects, 60 of whom were men (42.55%) and 81 of whom were women (57.45%) (see Table 1 ). The age range was between 27 and 51 years (M = 37.21; S = 4.79).

Table 1  Sociodemographic data.

	Frequency		Age distribution
	n	%	M	SD	Min	Max
Sex distribution at T1
Women	81	57.45	36.62	4.01	27	44
Men	60	42.55	38.04	5.62	28	51
Total	141	100	37.21	4.79	27	51
Fertility-related data in years at T1	n		M	SD	Min	Max
Duration of infertility	138		4.88	3.09	1.00	18
Length of time as a couple	138		9.46	4.83	2.00	19
Duration of fertility treatment	136		2.60	1.96	0.16	9
Does the couple already have children?	n	%
No	97	70.80
Yes	40	29.20

On average, infertility had lasted for 4.88 years and the medical treatment lasted from 2 months to 9 years (M = 2.6 years, SD = 1.96) (see Table 1 ).

Despite reminders, some patients in the PACI investigation did not respond to the questionnaire link sent via SMS and were thus counted among the drop-outs defined here. At T2, there were still 104 study subjects in the study, which corresponds to a drop-out rate of 26.24% (see Table 2 ). At the time of the evaluation (T3), 90 patients were still in the study, which indicates a drop-out rate of 13.46% and this corresponds to a total drop-out of 36.17% from T1 to T3 (see Table 2 ).

Table 2  Sex distribution and drop-out values at T2 and T3.

	Frequency		Age distribution				Drop-out
Drop-out at T2	n	%	M	SD	Min	Max	Number of drop-out persons T1 to T2		Drop-out in %
Women	67	64.42	36.19	3.85	27	44	14		17.28
Men	37	35.58	38.14	5.61	29	51	23		38.33
Total	104	100	36.89	4.63	27	51	37		26.24
Drop-out at T3	n	%	M	SD	Min	Max	Number of drop-out persons T1 to T3	Drop-out in %	Number of drop-out persons T2 to T3	Drop-out in %
Women	57	63.33	36.31	3.74	28	44	24	29.63	10	14.93
Men	33	36.67	38.55	5.60	29	51	27	45.00	4	10.81
Total	90	100	37.16	4.63	28	51	51	36.17	14	13.46

It was investigated whether there is a difference between men and women with regard to the likelihood of early drop-out. The probability of dropping out at T2 was significantly higher for men than for women (b = 1.50, SE = 0.57, z = − 2.63, p = 0.008), the odds ratio was 4.50. At T3, a significant difference between women and men was also seen with regard to the probability of a drop-out (b = 1.21, SE = 0.56, z = − 2.15, p = 0.032): For men, the probability was once again significantly higher and the odds ratio was 3.35.

Descriptive statistics of the stress indicators

Overall, the study subjects did not reach the cut-offs of the scales or the clinically abnormal values, on average, in the case of the selected stress indicators. Thus the mean value of the female study subjects for depression at T1 was M = 2.23 (SD = 2.44) and in the case of the male study subjects, it was M = 1.10 (SD = 1.74) (see Table 3 ). The cut-off of the short form of the BDI is at four points 26 ; a score at or above this value corresponds to a mild depressive syndrome.

Table 3  Stress indicators of the study subjects over time, in a gender comparison.

Stress indicator	Sex	Measurement time point	n	M	SD	Min	Max
Depression	f	1	77	2.23	2.44	0	11
		2	67	3.06	3.56	0	14
	m	1	58	1.10	1.74	0	7
		2	37	1.16	1.72	0	7
Anxiety	f	1	75	20.97	5.64	10	33
		2	67	21.91	6.43	11	37
	m	1	57	18.44	4.63	10	30
		2	37	17.78	5.74	10	32
Social support	f	1	78	17.04	3.28	7	20
		2	67	16.78	3.28	9	20
	m	1	60	17.33	3.32	8	20
		2	37	17.73	2.71	11	20
Helplessness	f	1	77	11.58	4.38	6	24
		2	67	12.24	4.33	6	24
	m	1	59	10.00	3.09	6	17
		2	37	9.73	2.95	6	16
Acceptance	f	1	74	14.04	4.05	6	24
		2	67	13.00	4.34	6	24
	m	1	59	16.00	3.35	10	24
		2	37	16.00	4.38	7	24
Risk score	f	1	71	1.38	1.46	0	5
		2	67	1.87	1.67	0	5
	m	1	54	0.81	1.10	0	5
		2	37	0.78	1.42	0	5

For the anxiety score as well (cut-off ≥ 24), the patients were, on average, below the cut-off value at T1 and T2: For women, the mean value at T1 was M = 20.97 (SD = 5.64) and for men, it was M = 18.44 (SD = 4.63). For the other stress indicators, the sample also demonstrates unremarkable values, on average (see Table 3 ). The study subjects achieved a risk score on average between 0.78 and 1.87 points.

Stress indicators within the scope of the actor–partner interdependence model (APIM)

In our interim assessment, a significant actor effect at T1 with regard to anxiety could be found: The higher a manʼs anxiety level was, the more likely he also was to drop out early (β = 0.41, p = 0.032). In addition, a significant connection between the drop-out of men and women is seen (β = 0.43, p = 0.020) (see Fig. 2 ). At T2, significant partner effects could be found: The higher a manʼs anxiety level was, the greater the likelihood of the woman dropping out early (β = 0.54, p = 0.001). The higher a womanʼs anxiety level was, the lower the likelihood of a drop-out for the man (β = − 0.38, p = 0.014). Here as well, there is a significant connection between the drop-out of men and women overall (β = 0.61, p = 0.061).

Fig. 2

 Actor–partner interdependence model for predictor of anxiety at T1.

A significant connection was seen between the social support experienced by men and the drop-out of the women at T1: The more social support the man perceived, the less likely his partner was to drop out early (β = − 0.44, p = 0.016) (see Fig. 3 ).

Fig. 3

 Actor–partner interdependence model for predictor of social support at T1.

A significant partner effect of the men on the women could be found for the stress indicator of helplessness at T1 (β = − 0.57, p = 0.036): If the man indicates increased helplessness, the probability of the woman dropping out early was significantly lower (see Fig. 4 ).

Fig. 4

 Actor–partner interdependence model for predictor of helplessness at T1.

No significant actor and partner effects were able to be determined for the cumulative risk score, which is why, for the present sample, it is not suitable as a predictor for an early drop-out.

Discussion

The drop-out rate of a total of 36.17% between the first and last measurement time point shows the need to focus on patientsʼ compliance within psychological interventions in clinical studies.

Domar et al. 22 found significantly higher drop-out values in a control group under routine conditions in comparison to a group with cognitive-behavioural interventions. This result allows us to conclude that adherence in studies can be promoted through targeted psychological interventions.

Why do drop-outs take place in the study? Is it primarily the stresses of medical treatment or a lack of efficacy of the psychosocial intervention which the subjects experience? Or is it possibly a combination of the two?

The descriptive observation of these data shows that the sample is, on average, rather non-stressed: In our interim assessment, the study subjects on average do not demonstrate any unusual values with regard to stress indicators. By contrast, other studies were able to show that emotional stressors are the main reasons for female study subjects to drop out early from assisted reproductive treatments 7 ,  14 . The most frequent reasons which were given during an investigation of female patients were “I had enough” (66%), “emotional costs” (64%) and “I could not cope with more treatment” (42%) 10 .

Verhaak et al. 18 found no differences in women who dropped out of their study in comparison to those who completed the study. For this, the authors 18 had recorded the result of the pregnancy test as well as the depression and anxiety scores of the female study subjects. In our investigation, we did not obtain any information about the reason why study subjects drop out earlier. In the future, the reason for an early drop-out should be documented; this would undoubtedly add value to further drop-out analyses.

Certain coping strategies (such as meaningful coping) make it possible for women and men to better endure stress during a treatment 20 ,  24 , while other strategies (such as active-avoidant coping) conversely increase the risk of stress. It is worth investigating whether the positive effects of PACI which were found do not demonstrate an effect just in clinical studies (so-called “efficacy”) but also when patients use the method in “everyday life” without any clinical guidance (so-called “effectiveness”).

The results of our study indicate a significant influence of the partner on a drop-out: Men who indicated more anxiety showed a higher drop-out probability. At T2, we found significant partner effects regarding anxiety: The higher the anxiety values, the greater the likelihood for the partner to drop out of the intervention early. The higher the manʼs social support was, the less likely it was that his partner ended the study. By contrast, increased helplessness of the man led to a decreased drop-out risk of the woman. To motivate couples to continue participation in a psychological intervention despite significant emotional stress, fears and needs of the male partner should accordingly be explicitly and actively addressed.

Limitations

In our interim assessment of the PACI study, it was difficult to define a drop-out of the study subjects and differentiate it from a drop-out from the ART treatment (e.g. due to treatment complications, fertilisation failure or non-occurrence of a pregnancy, financial or emotional stress due to ART, switch to a different infertility centre): Documentation as to whether study subjects dropped out only from the clinical intervention study or whether the ART treatment was discontinued at the same time is not available for this investigation.

A portion of the PACI study subjects could not be included after the start of the study. One criterion in this case was embryo transfer that did not take place (e.g. due to “embryonic arrest”). For technical reasons, the telephone number of the study participants could be registered only once and thus participation in the PACI study in a subsequent ART cycle was not possible. The second exclusion criterion was the delayed submission of the informed consent (following egg cell retrieval) which would have allowed participation in the PACI study.

In the PACI study, the recommended “opt-in method” was used for study subject recruitment. By contrast, in an “opt-out method”, all eligible persons are included in the study unless they explicitly state that they do not wish to participate. Junghans et al. 34 discovered that study subjects in the opt-in method have a lower risk (44%) of various medical illnesses than study subjects in the opt-out method (60%). Various study findings show that opt-in study subjects performed better overall with regard to clinical indicators. It is suspected that opt-in study subjects can endure the additional demands of a study better 34 ,  35 . Overall, the rejection rate of patients with regard to the PACI study can be classified as rather low, according to our interim assessment. However, it may be that, in particular, patients who were less stressed overall registered for the study.

Since the study subject recruitment took place only in one hospital, it remains unclear if the findings can be transferred to couples throughout Germany and Europe and also worldwide. It also remains questionable whether the findings apply to other infertile couples who do not undergo medical treatment at all. Only a certain percentage of couples in Germany undergo diagnostic testing to investigate the reasons for infertility. According to the study by Wippermann 36 , approx. 63% of couples do not undergo any infertility treatment, although they have received a diagnosis for reduced fertility and frequently are fundamentally ready to use ART. Other estimates 37 ,  38 ,  39 assume that up to 30% of couples do not start ART, despite having an indication and despite (proportional) cost coverage by the health insurance company.

Strengths

The innovative intervention via the smartphone can be considered to be a strength of the PACI study. PRCI was previously sent via positive phrases on paper cards 2 or as a digital file (via e-mail) 5 . The smartphone, which has become an indispensible part of peopleʼs everyday lives nowadays, is a useful medium for receiving a positive message every day and being able to access it at any time, as needed.

Men frequently react in other ways to the diagnosis of infertility than women and the emotional stress can manifest differently 40 . Numerous studies have found that men are also psychologically affected by the diagnosis of infertility (e.g. 41 ,  42 ). However, many studies to date have neglected the emotional influences of fertility problems on men 1 ,  23 . Many psychological support measures also focus exclusively on women. If the drop-out values for men and women are compared, men in this study have a significantly higher likelihood of dropping out of the psychosocial intervention early. At T2, the men had a risk of ending the study early which was four and a half times as great as that of women, according to the odds ratio. At T3, men still have a nearly three times greater likelihood of a drop-out. Male infertility patients more frequently indicate that they believe they could manage their feelings very well alone 43 . For this reason, men are generally not addressed as the main target group for infertility counselling, although infertility represents a problem for the couple. This phenomenon could be an expression of the fact that, in an ART treatment, men tend to see themselves as an observer (or as the “female patientʼs companion”) and women see themselves more as the patient and as the focus of the treatment 43 . The inclusion of the man is therefore a perspective of this investigation which should be assessed positively, because it could also lead to men being able to play a more active part in the reproductive medicine treatment.

Implications for research

Theory and research imply that PACI can have positive effects on the fertility-related quality of life, especially during the phases in which patients experience increased stress and uncertainty (e.g. 44 ,  45 ,  46 ,  47 ). The PACI program of our study is a “custom-made” intervention for the patients undergoing ART treatment in which all study subjects receive the same support. In the future, it would be of interest to test “tailor-made” interventions, that is, interventions which are individually tailored to study subjects. Many couples presumably feel that text messages are helpful while others prefer optional telephone or chat messages, and yet others do not want to utilise any additional aid at all. There may be a lower drop-out rate during a psychological intervention in the case of couples who receive a tailored intervention than in the case of couples during a general intervention. The different effects of psychosocial face-to-face therapy as compared to online interventions should also be further investigated. Likewise, future research questions should further focus on the different needs and the possibly different effect of PACI (or other psychosocial interventions) on men in comparison to women. From our point of view, the interim assessment of the PACI study shown here clearly indicates that future research in this area should always take the role of the male partner in reproductive medicine into account.

Implications for clinical practice

Certain coping strategies can increase the risk of depression and anxiety 24 . Psychological counselling could be helpful for patients to use supportive coping strategies and not use unfavourable strategies (such as active avoidance strategies, for example). The influence of partner effects on the psychological condition, as proven, for example, by APIM 24 and which, to some extent – particularly for the male partner – was also found in this interim assessment is a reason for orienting the psychosocial fertility counselling in a targeted manner to the couple (human reproduction takes more than one person) and offering individual counselling as an exception or only upon an explicit request. Overall, the results of our study indicate that couples receiving reproductive medicine treatment are, from a psychological viewpoint, a less vulnerable group, on average (see also 48 ).

Conclusion

The objective of the study was to identify predictors for the early drop-out of study subjects from psychosocial intervention during ART treatment. In this interim assessment, only individual significant effects with regard to the stress indicators in connection with a drop-out were found. Additional psychological interventions for couples undergoing reproductive medicine treatment should be offered in order to support them and thus optimally utilise the opportunities for medical therapy. Over the long term, this can lead to increased patient satisfaction – and possibly also to higher cumulative pregnancy rates through better compliance with regard to the medical treatment 49 . The suggestions for improvement from patients queried in the study by Domar et al. 10 refer to this: An offer of psychological support in written form as well as the presence of specialist psychosocial counsellors were the two most frequently mentioned wishes regarding reproductive medicine, from the retrospective viewpoint of drop-outs. The predominant lack of such a psychosocial offering – also and explicitly to the male partner – may represent an important reason why nearly half of all couples in Germany already leave medical treatment after the second treatment cycle as drop-outs, without achieving a pregnancy, although the health insurance companies generally pay for three cycles (proportionally) 49 . Overall, the role of the male partner in the reproductive medicine treatment should explicitly be taken into more account 36 .

Comment

MB, MS, SR, AG, TS, MM, SB, BD and TW have contributed to the design of the study. MS and TW were responsible for obtaining the ethical approval. MS, SR, AG, BD and TW were involved in adapting and compiling the interventions. SR, AG and TS were responsible for maintaining the recruitment process. MM and SB were responsible for maintaining the technical processes of the intervention. MB was responsible for drafting the manuscript. MS planned the statistical analysis. All authors have read, revised, and approved the final manuscript. This study is financed by intramural funding from the Institute of Medical Psychology and the Department of Gynecological Endocrinology and Fertility Disorders, University Womenʼs Hospital Heidelberg.

Einleitung

Reproduktionsmedizinische Maßnahmen („assisted reproductive technologies“ = ART) stellen für Paare mit unerfülltem Kinderwunsch oft die Methode der Wahl, aber häufig auch eine starke emotionale Belastung dar 1 . Vor allem die 14-tägige Wartezeit zwischen dem Embryotransfer und dem nachfolgenden Schwangerschaftstest (SST) wird von PatientInnen * meist als besonders emotional belastend erlebt 2 ,  3 . Dies drückt sich u. a. in etwas erhöhten Depressivitäts- und Ängstlichkeitswerten sowie vermehrt auftretenden körperlichen Beschwerden aus, wie Wischmann et al. 4 im Vergleich zur Normstichprobe herausfanden.

Bis vor Kurzem wurde angenommen, dass IVF-PatientInnen – zumindest jene, deren Krankenkassen die Kosten zu 100% decken – ihre Behandlung solange fortsetzen, bis eine Schwangerschaft einsetzt oder ihnen aufgrund einer ungünstigen medizinischen Prognose empfohlen wird, die Behandlung zu beenden (sogenanntes „active censoring“) 5 . Einem aktuellen Review zufolge wird jedoch der Abbruch einer reproduktionsmedizinischen Maßnahme hauptsächlich durch psychische Belastungsfaktoren (vor allem persönliche Probleme und Beziehungskonflikte) ausgelöst 6 . Fast 30% der Paare scheiden frühzeitig aus der Behandlung aus, hauptsächlich bedingt durch psychische Gründe 7 ,  8 ,  9 ,  10 , obwohl eine gute Prognose für eine Schwangerschaft sowie eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse besteht 11 .

Für ein Ausscheiden aus reproduktionsmedizinischen Maßnahmen fanden europaweite Studien Prozentzahlen zwischen 17 und 70% 7 ,  8 ,  12 ,  13 ,  14 ,  15 . Ein vorzeitiger Abbruch der Behandlung ist assoziiert mit 15% geringeren Schwangerschaftsraten 11 . Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass eine Belastungsreduktion für PatientInnen während einer Behandlung sinnvoll ist, um die Adhärenz für die Behandlung zu steigern und so die Chancen durch die IVF-Behandlung zu erhöhen 16 ,  17 .

Neben der Unterstützung für PatientInnen, ihrem Ziel der Elternschaft näher zu kommen, steigert ein optimiertes Behandlungsangebot aber auch die finanziellen Benefits für die behandelnde Klinik. Dies spiegelt sich etwa in verstärkter Compliance der PatientInnen (sog. „patient retention“) oder erhöhten Schwangerschafts-Erfolgsraten wider 5 . Wenn belasteten PatientInnen frühzeitig psychosoziale Unterstützung angeboten wird, könnte dies neben geringeren Drop-out-Raten zudem zu gesteigertem Gesundheitsverhalten während der Behandlung führen 18 . Das Verhindern der vorzeitigen Beendigung der Behandlung sollte deshalb einer Studie zufolge 5 für das gesamte Klinikpersonal prioritär werden.

Psychische Belastungen während der Behandlung können durch „positive reappraisal coping intervention“ (PRCI) abgepuffert werden, indem die Situation umdefiniert und so in ein positiveres Licht gerückt wird 5 . Diese kurzzeitige Bewältigungsstrategie wurde speziell für die Wartezeit nach Embryotransfer vor dem Schwangerschaftstest während einer Fertilitätsbehandlung entwickelt 2 . Schon Folkman und Lazarus 19 gingen davon aus, dass positive Emotionen eine wichtige Rolle für die Motivierung der Menschen übernehmen, sich stressigen Situationen zu widersetzen und mit Belastungen besser umgehen zu können. Möglicherweise kann mithilfe einer psychosozialen Intervention eine reproduktionsmedizinische Behandlung trotz Höhen und Tiefen fortgeführt und bestenfalls erfolgreich abgeschlossen werden. Im Idealfall steigen die Patientenzufriedenheit, aber auch die Chancen einer Schwangerschaft.

Die PRCI hat sich bislang als akzeptabel und praktikabel für Frauen in Kinderwunschbehandlung erwiesen 2 . In einer Studie 3 haben Frauen, die 2-mal am Tag ein PRCI-Kärtchen mit einer positiv stimmenden Aussage lasen, dies als eine Stütze für ihren Bewältigungsprozess in dieser belastenden Situation empfunden. Auch sahen die Patientinnen die positiven Aussagesätze als hilfreich an, die belastende Situation aus einem optimistischeren Blickwinkel zu betrachten 20 . Die Wirkung von PRCI auf Paare wurde bisher nicht untersucht und wird aktuell im Rahmen der PAKI-Studie („Positive Ausrichtung bei unerfülltem Kinderwunsch“) geprüft.

Für einige Stichproben, zu denen auch die Stichprobe dieser PAKI-Studie gehört, liegen zum Teil beachtliche Ausfallraten von ProbandInnen aus psychosozialen Interventionen vor. In einer Untersuchung von de Klerk 21 wurden Patientinnen, die vorzeitig aus einer psychosozialen Interventionsstudie ausstiegen, mit denen verglichen, die sie beendeten. Diese Untersuchung fand keine Unterschiede zwischen den 2 Gruppen bezüglich der Depressivitäts- und Ängstlichkeitswerten, die vor der IVF-Behandlung gemessen wurden. Möglicherweise haben jedoch die vorzeitig ausgeschiedenen Frauen eine größere Belastung während der IVF-Behandlung erlebt, sodass sie vorzeitig die Studie abbrachen.

Eine andere Studie fand erhebliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Studiengruppen bezüglich deren Drop-out-Raten 22 . Während die Interventionsgruppe mit kognitiv-behavioraler Unterstützung eine Drop-out-Rate von 16% aufwies, schieden 26% aus der standardisierten Unterstützung in der 2. Interventionsgruppe vorzeitig aus. Eine signifikant größere Ausfallrate von 60% gab es in der Kontrollgruppe, die unter Routinebedingungen behandelt wurde.

Hierauf aufbauend sollte geklärt werden, welche psychischen Belastungen die Wahrscheinlichkeit für vorzeitige Drop-outs erhöhen und wie diesen entgegengewirkt werden kann. In Bezug auf die Drop-out-Raten gingen wir deshalb der Fragestellung nach: „Lassen sich psychologische Prädiktoren für das vorzeitige Beenden einer psychologischen Intervention während einer reproduktionsmedizinischen Behandlung finden?“. Studienziel war nicht , Prädiktoren für den Drop-out aus der reproduktionsmedizinischen Behandlung zu identifizieren.

Stichprobe

Die vorliegenden Daten der prospektiven randomisiert-kontrollierten Prä-Post PAKI-Interventionsstudie (RCT) stammen aus dem Zeitraum August 2017 bis einschließlich April 2018 (Zwischenauswertung).

Patientenpaare, die sich im genannten Zeitraum einer IVF- oder ICSI-Behandlung in der Kinderwunschambulanz der Universitäts-Frauenklinik Heidelberg unterzogen, wurden durch die behandelnden Ärzte zur Studienteilnahme eingeladen.

Einschlusskriterium für die Stichprobe war die Zustimmung zur Studienteilnahme von IVF- und ICSI-PatientInnen des genannten Zeitraums, der Besitz eines Smartphones und das Zur-Verfügung-Stellen der Handynummer. Im Falle einer Teilnahmeverweigerung des Partners/der Partnerin gab es die Möglichkeit, als Einzelperson aufgenommen zu werden. Ausschlusskriterien waren die Verweigerung der Teilnahme und/oder mangelnde Deutschkenntnisse und/oder das Fehlen eines Smartphones.

Nach der abgegebenen Einverständniserklärung fand unmittelbar eine computerisierte Randomisierung, paarweise in die Interventions- (IG) bzw. Kontrollgruppe (KG), statt. Die Studienteilnehmer sind durch Codenummern pseudonymisiert. Die Studie ist 2-armig und für die PatientInnen nicht verblindet.

Psychologisches Assessment

Als Evaluationsinstrument wurde der validierte ScreenIVF-Fragebogen ausgewählt 18 . Dieser Fragebogen basiert auf einer prospektiven niederländischen Studie 23 , deren Ziel es war, das emotionale Risikoprofil von Patientinnen während einer reproduktionsmedizinischen Maßnahme zu erfassen. In dieser PAKI-Studie wurde der ScreenIVF sowohl zur Identifikation von Drop-out-Prädiktoren eingesetzt als auch als Maß für die Interventionseffekte (Prä-post-Effekte).

Die Entwickler des ScreenIVF 1 ,  23 postulierten 5 „Risikofaktoren“: Ängstlichkeit, Depressivität, eingeschränkt erlebte soziale Unterstützung, Hilflosigkeit und mangelnde Akzeptanz der Situation. Der Fragebogen besteht aus einem Multiple-Choice-Format mit 4-stufigen Likert-Skalen. Er erfasst die Ängstlichkeit der Patienten mit 10 Items, die auf dem Spielberger „State and Trait Anxiety Inventory“ basieren 25 . Die 7 Items zur Depressivität stammen aus dem Becks-Depressions-Inventar 26 . Mit dem Illness-Cognition-Questionnaire für IVF-Patienten wird Hilflosigkeit mit 6 Items und Akzeptanz mit 6 Items in Bezug auf die Fertilität erfasst 1 ,  27 . Die Wahrnehmung sozialer Unterstützung wird mittels 5 Items aus dem Inventar für Soziale Involviertheit 28 erhoben.

Ablauf

Probandenpaare, die teilnehmen wollten (Opt-in-Verfahren), erhielten Informationsmaterial zur Studie und eine kurze Anleitung zu den Techniken. Hierin wurden die Methoden (kreative Ablenkung für die KG und positive Neubewertung für die IG; s. weiter unten) kurz erläutert. Zudem erhielten die Teilnehmer (beide Partner) eine zu unterschreibende Einverständniserklärung. Der Studienablauf bestand aus 3 Messzeitpunkten (vgl. Abb. 1 ).

Abb. 1

 PAKI-Flowchart.

Zu Messzeitpunkt 1 (T1: Prä-Intervention) wurde ein Paper-Pencil-Verfahren eingesetzt, um soziodemografische Daten (Alter, Geschlecht, Schulabschluss, Beruf, Dauer der Paarbeziehung) und fertilitätsbezogene Daten (Dauer des Kinderwunsches, Anzahl bisheriger Kinder, Dauer der ART-Behandlung, vermutete Ursache des unerfüllten Kinderwunsches) zu erfassen. Der ScreenIVF wurde zu T1 per Paper-Pencil-Verfahren und zu T2 (Post-Intervention) online von den Teilnehmern ausgefüllt. Zu T3 (Evaluation), 4 Wochen nach dem Schwangerschaftstest, bekamen die ProbandInnen einen Link zur Onlinebefragungsplattform Unipark per SMS zugesandt. Sie wurden dabei zur Wirksamkeit und Praktikabilität der Online-Intervention befragt (vgl. Abb. 1 ).

Bei fehlender Onlineteilnahme zu T2 und T3 erhielten die ProbandInnen eine SMS mit der Erinnerung an die Onlineteilnahme jeweils nach 7 und dann nach 14 Tagen. Alle Onlinedaten wurden pseudonymisiert auf dem Server von Unipark gespeichert, ansonsten erfolgte die Datenspeicherung verschlüsselt über das Universitätsklinikum Heidelberg. Die Daten wurden vom Institut für Medizinische Psychologie Heidelberg ausgewertet.

Intervention

Nach vorgenommener Randomisierung der Paare und dem Beginn des reproduktionsmedizinischen Behandlungszyklus begann parallel der computergestützte 13-tägige SMS-Versand. Die IG erhielt die oben beschriebene „Technik der positiven Ausrichtung“ (PAKI) 2 ,  29 . Diese ProbandInnen erhielten ab der Eizellpunktion jeden Mittag einen Satz auf ihr Smartphone geschickt, der eine positive Ausrichtung der Gedanken erzeugen sollte, bspw. „Heute tue ich mir etwas Gutes“ oder „Ich versuche, mehr an die positiven Dinge im Leben zu denken“. Dem gegenüber standen die KG-Paare, die täglich Denksportaufgaben zur „kreativen Ablenkung“ auf ihr Smartphone erhielten. Beispielsweise galt es, als Denksportaufgabe eine Zahlenreihenfolge zu vervollständigen.

Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg geprüft und genehmigt (Studie S-074/2017). Alle Studiendetails können auf clinicaltrials.org unter NCT03118219 eingesehen werden und in 29 .

Datenanalyse und statistische Auswertung

Die soziodemografischen und fertilitätsbezogenen Daten sowie die 5 Skalen des ScreenIVF wurden in dieser Zwischenauswertung zunächst deskriptiv analysiert.

Ein vorzeitiger Drop-out ist definiert als ein Nichtbeantworten der Fragebögen zum 2. und/oder zum 3. Messzeitpunkt. Es wurde geprüft, ob spezifische Belastungsindikatoren (bzw. der aufsummierte Risiko-Score; s. u.) als mögliche Prädiktoren für einen frühzeitigen Drop-out dienen können.

Mit dem Actor–Partner Interdependence Model (APIM) 30 wurde untersucht, ob es innerhalb einer Dyade Zusammenhänge zwischen möglichen Prädiktoren und dem Drop-out gibt (auch unter Berücksichtigung des Einflusses vom Partner auf den Akteur). Es wurde jeweils ein APIM zu T1 und T2 für die ausgewählten Belastungsindikatoren berechnet. Da es sich um unterscheidbare Dyaden handelte, wurde für jeden Teil der Dyade eine eigene Gleichung in den pfadanalytischen Ansatz aufgenommen und jeweils ein Akteur-Effekt (a) und ein Partner-Effekt (p) berechnet 31 .

Die Ermittlung eines Risiko-Scores als ein möglicher Prädiktor für den vorzeitigen Drop-out ist angelehnt an 21 : PatientInnen werden als risikobehaftet eingestuft, wenn sie auf den 5 Skalen des ScreenIVF klinisch relevante Werte über dem jeweiligen Cut-off aufzeigen und somit ein größeres Risiko einer relevanten emotionalen Belastung aufwiesen 18 . Der Score reicht von 0 bis 5 Punkten, wobei 0 bedeutet, dass kein Risikofaktor besteht, während 5 bedeutet, dass die Cut-offs aller 5 Skalen überschritten werden (s. a. 24 ).

Die Analyse wurde mit der Statistiksoftware R Version 3.5.0 32 und mit dem Paket lavaan Version 0.6.1 33 durchgeführt.

Soziodemografische und fertilitätsbezogene Daten

In der Stichprobe befanden sich zu Messzeitpunkt T1 bei dieser Zwischenauswertung n = 141 ProbandInnen, davon 60 Männer (42,55%) und 81 Frauen (57,45%) (vgl. Tab. 1 ). Die Alterspanne reichte dabei von 27 bis 51 Jahren (M = 37,21; S = 4,79).

Tab. 1  Soziodemografische Daten.

	Häufigkeit		Altersverteilung
	n	%	M	SD	Min	Max
Geschlechterverteilung zu T1
Frauen	81	57,45	36,62	4,01	27	44
Männer	60	42,55	38,04	5,62	28	51
gesamt	141	100	37,21	4,79	27	51
fertilitätsbezogene Daten in Jahren zu T1	n		M	SD	Min	Max
Kinderwunschdauer	138		4,88	3,09	1,00	18
Partnerschaftsdauer	138		9,46	4,83	2,00	19
Dauer Kinderwunschbehandlung	136		2,60	1,96	0,16	9
Hat das Paar bereits Kinder?	n	%
nein	97	70,80
ja	40	29,20

Der durchschnittliche Kinderwunsch betrug 4,88 Jahre und die medizinische Behandlung dauerte von 2 Monaten bis 9 Jahren (M = 2,6 Jahre, SD = 1,96) (vgl. Tab. 1 ).

Trotz Erinnerungen reagierten einige PatientInnen der PAKI-Untersuchung nicht auf den per SMS zugeschickten Fragebogenlink und zählten somit zu den hier definierten Drop-outs. Zu T2 befinden sich noch 104 ProbandInnen in der Studie, was einem Drop-out von 26,24% entspricht (vgl. Tab. 2 ). Zum Evaluationszeitpunkt (T3) befinden sich noch 90 PatientInnen in der Studie, das bedeutet einen Drop-out von 13,46%, was einem Gesamt-Drop-out von 36,17% von T1 zu T3 entspricht (vgl. Tab. 2 ).

Tab. 2  Geschlechterverteilung und Drop-out-Werte zu T2 und T3.

	Häufigkeit		Altersverteilung				Drop-out
Drop-out zu T2	n	%	M	SD	Min	Max	Anzahl Drop-out-Personen T1 zu T2		Drop-out in %
Frauen	67	64,42	36,19	3,85	27	44	14		17,28
Männer	37	35,58	38,14	5,61	29	51	23		38,33
gesamt	104	100	36,89	4,63	27	51	37		26,24
Drop-out zu T3	n	%	M	SD	Min	Max	Anzahl Drop-out-Personen T1 zu T3	Drop-out in %	Anzahl Drop-out-Personen T2 zu T3	Drop-out in %
Frauen	57	63,33	36,31	3,74	28	44	24	29,63	10	14,93
Männer	33	36,67	38,55	5,60	29	51	27	45,00	4	10,81
gesamt	90	100	37,16	4,63	28	51	51	36,17	14	13,46

Es wurde geprüft, ob sich Männer und Frauen in der Wahrscheinlichkeit, vorzeitig auszuscheiden, unterscheiden. Die Wahrscheinlichkeit, zu T2 auszuscheiden, war für Männer signifikant höher als für Frauen (b = 1,50, SE = 0,57, z = − 2,63, p = 0,008), die Odds Ratio betrug 4,50. Zu T3 zeigte sich ebenfalls ein signifikanter Unterschied zwischen Frauen und Männern bezüglich der Wahrscheinlichkeit eines Drop-outs (b = 1,21, SE = 0,56, z = − 2,15, p = 0,032): Für Männer war die Wahrscheinlichkeit erneut signifikant höher, die Odds Ratio betrug 3,35.

Deskriptive Statistik der Belastungsindikatoren

Insgesamt erreichten die ProbandInnen im Mittel bei den ausgewählten Belastungsindikatoren nicht die Cut-offs der Skalen bzw. klinisch auffällige Werte. So liegt der Mittelwert der Probandinnen für Depressivität zu T1 bei M = 2,23 (SD = 2,44) und bei den Probanden bei M = 1,10 (SD = 1,74) (vgl. Tab. 3 ). Der Cut-off der Kurzform des BDI liegt bei 4 Punkten 26 und entspricht ab diesem Wert einem leichten depressiven Syndrom.

Tab. 3  Belastungsindikatoren der Probanden über die Zeit im Geschlechtervergleich.

Belastungsindikator	Geschlecht	Messzeitpunkt	n	M	SD	Min	Max
Depressivität	w	1	77	2,23	2,44	0	11
		2	67	3,06	3,56	0	14
	m	1	58	1,10	1,74	0	7
		2	37	1,16	1,72	0	7
Ängstlichkeit	w	1	75	20,97	5,64	10	33
		2	67	21,91	6,43	11	37
	m	1	57	18,44	4,63	10	30
		2	37	17,78	5,74	10	32
soziale Unterstützung	w	1	78	17,04	3,28	7	20
		2	67	16,78	3,28	9	20
	m	1	60	17,33	3,32	8	20
		2	37	17,73	2,71	11	20
Hilflosigkeit	w	1	77	11,58	4,38	6	24
		2	67	12,24	4,33	6	24
	m	1	59	10,00	3,09	6	17
		2	37	9,73	2,95	6	16
Akzeptanz	w	1	74	14,04	4,05	6	24
		2	67	13,00	4,34	6	24
	m	1	59	16,00	3,35	10	24
		2	37	16,00	4,38	7	24
Risiko-Score	w	1	71	1,38	1,46	0	5
		2	67	1,87	1,67	0	5
	m	1	54	0,81	1,10	0	5
		2	37	0,78	1,42	0	5

Auch für die Skala Ängstlichkeit (Cut-off ≥ 24) finden sich die ProbandInnen T1 und T2 im Mittel unter dem Cut-off-Wert: Für Frauen lag zu T1 der Mittelwert bei M = 20,97 (SD = 5,64) und für Männer bei M = 18,44 (SD = 4,63). Für die anderen Belastungsindikatoren weist die Stichprobe im Mittel ebenfalls unauffällige Werte auf (vgl. Tab. 3 ). Die ProbandInnen erreichen im Mittel einen Risiko-Score zwischen 0,78 und 1,87 Punkten.

Belastungsindikatoren im Rahmen des Actor–Partner Interdependence Model (APIM)

Es konnte in unser Zwischenauswertung ein signifikanter Akteur-Effekt zu T1 bezüglich der Ängstlichkeit gefunden werden: Je höher die Ängstlichkeit eines Mannes, desto höher lag auch seine Wahrscheinlichkeit, vorzeitig auszuscheiden (β = 0,41, p = 0,032). Zudem zeigt sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Drop-out von Männern und Frauen (β = 0,43, p = 0,020) (vgl. Abb. 2 ). Zu T2 konnten signifikante Partner-Effekte gefunden werden: Je höher die Ängstlichkeit eines Mannes, desto höher lag die Wahrscheinlichkeit für das vorzeitige Ausscheiden der Frau (β = 0,54, p = 0,001). Je höher die Ängstlichkeit bei der Frau war, desto geringer war die Wahrscheinlichkeit eines Drop-outs für den Mann (β = − 0,38, p = 0,014). Auch hier liegt ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Drop-out von Männern und Frauen insgesamt vor (β = 0,61, p = 0,061).

Abb. 2

 Actor–Partner Interdependence Model für Prädiktor Ängstlichkeit zu T1.

Es zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen der erlebten sozialen Unterstützung der Männer und dem Drop-out der Frauen zu T1: Je mehr soziale Unterstützung der Mann empfand, desto geringer war die Wahrscheinlichkeit des vorzeitigen Ausscheidens seiner Partnerin (β = − 0,44, p = 0,016) (vgl. Abb. 3 ).

Abb. 3

 Actor–Partner Interdependence Model für Prädiktor Soziale Unterstützung zu T1.

Ein signifikanter Partner-Effekt der Männer auf die Frauen konnte für den Belastungsindikator Hilflosigkeit zu T1 gefunden werden (β = − 0,57, p = 0,036): Gibt der Mann eine erhöhte Hilflosigkeit an, war die Wahrscheinlichkeit für die Frau, vorzeitig auszuscheiden, signifikant niedriger (vgl. Abb. 4 ).

Abb. 4

 Actor–Partner Interdependence Model für Prädiktor Hilflosigkeit zu T1.

Für den aufsummierten Risiko-Score konnten keine signifikanten Akteur- und Partner-Effekte ermittelt werden, weshalb er sich für die vorliegende Stichprobe nicht als Prädiktor für einen frühzeitigen Drop-out eignet.

Diskussion

Domar et al. 22 fanden signifikant höhere Drop-out-Werte in einer Kontrollgruppe unter Routinebedingungen im Vergleich zu einer Gruppe mit kognitiv-behavioralen Interventionen. Dieses Resultat lässt den Schluss zu, dass die Adhärenz in Studien durch gezielte psychologische Interventionen gefördert werden kann.

Warum kommt es zu einem Drop-out aus der Studie? Sind es überwiegend die Belastungen der medizinischen Behandlung oder eine mangelnde Wirksamkeit der psychosozialen Intervention, die ProbandInnen empfinden? Oder ist es möglicherweise eine Kombination aus beidem?

Die deskriptive Betrachtung der vorliegenden Daten zeigt, dass eine durchschnittlich eher unbelastete Stichprobe vorliegt: Die ProbandInnen weisen in unser Zwischenauswertung im Schnitt keine auffälligen Werte auf den Belastungsindikatoren auf. Andere Studien hingegen konnten zeigen, dass emotionale Belastungen die Hauptgründe für einen frühzeitigen Drop-out von Probandinnen aus reproduktionsmedizinischen Behandlungen sind 7 ,  14 . Häufigste Gründe, die bei einer Untersuchung von Patientinnen dabei genannt wurden, waren „I had enough“ (66%), „emotional costs“ (64%) und „I could not cope with more treatment“ (42%) 10 .

Verhaak et al. 18 fanden keine Unterschiede bei Frauen, die aus ihrer Studie ausschieden, im Vergleich zu denen, welche die Studie vollständig beendeten. Die Autoren 18 hatten hierfür das Ergebnis des Schwangerschaftstests sowie die Depressions- und Ängstlichkeitswerte der Probandinnen erfasst. In unserer Untersuchung haben wir keine Informationen über den Grund, warum ProbandInnen früher ausscheiden, erhalten. Künftig sollte der Grund des vorzeitigen Ausscheidens erhoben werden, was für weitere Drop-out-Analysen sicherlich einen Mehrwert schaffen würde.

Bestimmte Bewältigungsstrategien (wie sinngebendes Coping) ermöglichen es Frauen und Männern, die Belastung während einer Behandlung besser zu ertragen 20 ,  24 , während andere Strategien (wie aktiv-vermeidendes Coping) das Belastungsrisiko wechselseitig erhöhen. Prüfenswert ist, ob die gefundenen positiven Effekte von PAKI nicht nur in klinischen Studien (sogenannte „efficacy“) Wirkung zeigen, sondern auch, wenn PatientInnen die Methode im „Alltagsleben“ ohne jegliche klinische Anleitung anwenden (sogenannte „effectiveness“).

Die Ergebnisse unserer Studie weisen auf einen deutlichen Einfluss des Partners auf einen Drop-out hin: Männer, die mehr Ängstlichkeit angaben, zeigten eine erhöhte Drop-out-Wahrscheinlichkeit. Zu T2 fanden wir signifikante Partner-Effekte bezüglich der Ängstlichkeit: Je höher die Ängstlichkeitswerte waren, desto größer die Wahrscheinlichkeit für den Partner bzw. die Partnerin, vorzeitig aus der Intervention auszuscheiden. Je höher die soziale Unterstützung des Mannes ausfiel, desto weniger wahrscheinlich beendete seine Partnerin die Studie. Eine erhöhte Hilflosigkeit des Mannes führte hingegen zu einem verminderten Drop-out-Risiko der Frau. Um Paare auch trotz großer emotionaler Belastung für eine fortgesetzte Teilnahme an einer psychologischen Intervention zu motivieren, sollten demnach explizit auch Ängste und Bedürfnisse des männlichen Partners aktiv adressiert werden.

Limitationen

In unser Zwischenauswertung der PAKI-Studie fiel es schwer, den Drop-out der ProbandInnen zu definieren und diesen vom Drop-out aus der ART-Behandlung (z. B. wegen Behandlungskomplikationen, Fertilisationsversagen bzw. Nichteintritt der Schwangerschaft, finanzieller oder emotionaler Belastung durch ART, Wechsel in ein anderes Kinderwunschzentrum) zu differenzieren: Eine Dokumentation, ob ProbandInnen nur aus der klinischen Interventionsstudie ausschieden oder ob zugleich die ART-Behandlung abgebrochen wurde, liegt für diese Untersuchung nicht vor.

Ein Teil der PAKI-ProbandInnen konnte nach Beginn der Studie nicht aufgenommen werden. Ein Kriterium war dabei der nicht stattfindende Embryonentransfer (z. B. wegen „embryonic arrest“). Aus technischen Gründen konnte die Telefonnummer der Studienteilnehmer nur einmalig registriert werden, die Teilnahme an der PAKI-Studie zu einem folgenden ART-Zyklus war also nicht möglich. Das 2. Ausschlusskriterium war die verspätete Abgabe der Einverständniserklärung (nach Eizellpunktion), welche die Teilnahme an der PAKI-Studie ermöglicht hätte.

In der PAKI-Studie wurde die empfohlene „Opt-in-Methode“ zur ProbandInnenrekrutierung angewandt. Bei einem „Opt-out-Verfahren“ hingegen werden zunächst alle Personen, die infrage kommen, in die Studie aufgenommen, außer sie artikulieren explizit, dass keine Teilnahme erwünscht ist. Junghans et al. 34 fanden heraus, dass ProbandInnen in der Opt-in-Methode ein geringeres Risiko (44%) für verschiedene medizinische Krankheiten als ProbandInnen in der Opt-out-Methode (60%) aufweisen. Diverse Studienerkenntnisse zeigen, dass Opt-in-ProbandInnen insgesamt besser bei klinischen Indikatoren abschnitten. Es wird vermutet, dass Opt-in-ProbandInnen besser den zusätzlichen Anforderungen einer Studie standhalten können 34 ,  35 . Insgesamt ist die Ablehnungsrate der PatientInnen gegenüber der PAKI-Studie nach unserer Zwischenauswertung eher als gering einzustufen. Es könnte jedoch sein, dass sich vor allem insgesamt weniger belastete PatientInnen für die Studie meldeten.

Da die ProbandInnenrekrutierung nur in einer Klinik stattfand, bleibt die Generalisierbarkeit auf Paare deutschlandweit, europaweit und auch weltweit unklar. Zudem bleibt auch fraglich, ob die Erkenntnisse auf andere Paare mit unerfülltem Kinderwunsch zutreffen, die sich gar nicht in medizinische Behandlung begeben. Nur ein gewisser Prozentsatz der Paare in Deutschland unterzieht sich einer klinischen Diagnostik, um den Ursachen der Kinderlosigkeit auf den Grund zu gehen. Nach der Studie von Wippermann 36 nehmen ca. 63% der Paare keine Kinderwunschbehandlung in Anspruch, obwohl sie eine Diagnose für eine eingeschränkte Fruchtbarkeit erhalten haben und häufig eine grundsätzliche Nutzungsbereitschaft der ART mitbringen. Andere Schätzungen 37 ,  38 ,  39 gehen davon aus, dass bis zu 30% der Paare trotz Vorliegen einer Indikation und trotz (anteiliger) Kostenübernahme durch die Krankenkasse keine ART beginnen.

Stärken

Als eine Stärke der PAKI-Studie kann die innovative Intervention über das Smartphone gesehen werden. PRCI wurde zuvor über positive Sätze auf Papierkärtchen 2 oder als digitale Datei (per E-Mail) verschickt 5 . Das Smartphone, das heutzutage aus dem Alltag der Menschen nicht mehr wegzudenken ist, ist ein sinnvolles Medium, um täglich eine positive Nachricht darauf zu erhalten und um diese nach Bedarf jederzeit aufrufen zu können.

Männer reagieren häufig auf eine andere Art und Weise auf die Diagnose Infertilität als Frauen und der emotionale Stress kann sich unterschiedlich bemerkbar machen 40 . Zahlreiche Studien fanden heraus, dass Männer psychologisch von der Diagnose der Infertilität psychologisch auch betroffen sind (z. B. 41 ,  42 ). Allerdings haben bislang viele Studien die emotionalen Einflüsse von Fertilitätsproblemen auf Männer vernachlässigt 1 ,  23 . So richten sich auch viele psychologische Unterstützungsangebote ausschließlich an Frauen. Wenn man die Drop-out-Werte für Männer und Frauen vergleicht, weisen in dieser Studie Männer eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit auf, vorzeitig aus der psychosozialen Intervention auszuscheiden. Zu T2 hatten die Männer gegenüber Frauen laut Odds Ratio ein viereinhalbmal so großes Risiko, die Studie vorzeitig zu beenden. Zu T3 zeigen Männer noch eine knapp 3-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen Drop-out. Männliche Kinderwunschpatienten vermitteln häufiger, dass sie glauben, sie könnten mit ihren Gefühlen sehr gut alleine zurechtkommen 43 . Deshalb werden Männer meist nicht als Hauptzielgruppe für eine Kinderwunschberatung adressiert, obwohl Infertilität ein Problem des Paares darstellt. Dieses Phänomen könnte ein Ausdruck dessen sein, dass sich Männer in einer ART-Behandlung eher als Beobachter (oder als „Begleiter der Patientin“) und Frauen sich mehr als Patientinnen und als Mittelpunkt der Behandlung verstehen 43 . Der Einbezug des Mannes ist demnach ein positiv zu bewertender Gesichtspunkt dieser Untersuchung, denn er könnte auch dazu führen, dass sich Männer mehr als ein aktiver Part in der reproduktionsmedizinischen Behandlung wahrnehmen können.

Implikationen für die Forschung

Theorie und Forschung implizieren, dass PAKI positive Effekte auf die fertilitätsbezogene Lebensqualität haben kann, vor allem während der Phasen, in denen Patientinnen vermehrt Stress und Unsicherheit erleben (z. B. 44 ,  45 ,  46 ,  47 ). Das PAKI-Programm unserer Studie ist für die PatientInnen in der ART-Behandlung eine „Custom-made“-Intervention, bei der alle ProbandInnen dieselbe Unterstützung erhalten. Künftig wäre es spannend, „Tailor-made“-Interventionen zu testen, d. h. auf ProbandInnen individuell zugeschnittene Interventionen. Manche Paare empfinden vermutlich SMS als hilfreich, andere präferieren optionale Telefon- oder Chatgespräche und wieder andere möchten gar keine zusätzliche Hilfe in Anspruch nehmen. Möglicherweise gibt es einen geringeren Drop-out während einer psychologischen Intervention bei Paaren, die eine maßgeschneiderte Intervention erhalten, als bei Paaren während einer universal verwendeten Intervention. Auch die unterschiedliche Wirkung von psychosozialer Face-to-Face-Therapie im Vergleich zu Online-Interventionen könnte weiter überprüft werden. Ebenfalls sollte in künftigen Forschungsfragen der unterschiedliche Bedarf und die möglicherweise andere Wirkung von PAKI (bzw. anderen psychosozialen Interventionen) auf Männer im Vergleich zu Frauen weiter fokussiert werden. Die hier dargestellte Zwischenauswertung der PAKI-Studie weist unseres Erachtens eindeutig darauf hin, dass zukünftige Forschung in diesem Bereich die Rolle des männlichen Partners in der Reproduktionsmedizin immer mitberücksichtigen sollte.

Implikationen für die Praxis

Bestimmte Bewältigungsstrategien können das Risiko für Depressivität und Ängstlichkeit steigern 24 . Psychologische Beratung könnte PatientInnen behilflich sein, die förderlichen Copingstrategien einzusetzen und ungünstige Strategien (wie z. B. aktive Vermeidungsstrategien) nicht anzuwenden. Der Einfluss von Partner-Effekten auf das psychologische Befinden, wie er bspw. durch APIM belegt wurde 24 und teilweise – insbesondere für den männlichen Partner – auch in dieser Zwischenauswertung gefunden wurde, gibt Anlass dazu, die psychosoziale Kinderwunschberatung gezielt an das Paar zu richten (human reproduction takes more than one person) und Einzelberatung eher als Ausnahme bzw. nur auf expliziten Wunsch anzubieten. Insgesamt weisen die Ergebnisse unserer Studie darauf hin, dass es sich bei Paaren in reproduktionsmedizinischer Behandlung aus psychologischer Sicht um eine durchschnittlich wenig vulnerable Gruppe handelt (s. a. 48 ).

Schlussfolgerung

Studienziel war das Identifizieren von Prädiktoren für den vorzeitigen Drop-out von ProbandInnen aus einer psychosozialen Intervention während einer ART-Behandlung. In dieser Zwischenauswertung wurden nur einzelne signifikante Effekte bezüglich der Belastungsindikatoren im Zusammenhang mit einem Drop-out gefunden. Es sollten weitere psychologische Interventionen für Paare in reproduktionsmedizinischer Behandlung angeboten werden, um diese zu unterstützen und so die Chancen der medizinischen Therapie optimal auszuschöpfen. Dieses kann langfristig zu erhöhter PatientInnenzufriedenheit – und über eine höhere Adhärenz in Bezug auf die medizinische Behandlung möglicherweise auch zu höheren kumulativen Schwangerschaftsraten 49 – führen. Darauf weisen die Verbesserungsvorschläge der befragten PatientInnen in der Studie von Domar et al. 10 hin: Ein Angebot psychologischer Unterstützung in schriftlicher Form sowie die Präsenz psychosozialer Beratungsfachkräfte waren aus retrospektiver Sicht von „Drop-outs“ die beiden meistgenannten Wünsche an die Reproduktionsmedizin. Das überwiegende Fehlen eines solchen psychosozialen Angebotes – auch und explizit an den männlichen Partner – könnte einen wichtigen Grund dafür darstellen, weshalb in Deutschland etwa die Hälfte aller Paare die medizinische Behandlung ohne Erreichung einer Schwangerschaft bereits nach dem 2. Behandlungszyklus als „Drop-outs“ verlassen, obwohl die Krankenkassen meistens 3 Zyklen (anteilig) finanzieren 49 . Insgesamt sollte die Rolle des männlichen Partners in der reproduktionsmedizinischen Behandlung explizit mehr Berücksichtigung finden 36 .

Anmerkung

MB, MS, SR, AG, TS, MM, SB, BD und TW haben am Design der Studie mitgewirkt. MS und TW waren für die Einholung der Zustimmung seitens der Ethikkommission zuständig. MS, SR, AG, BD und TW waren an der Anpassung und Zusammenstellung der Interventionen beteiligt. SR, AG und TS waren für die Unterstützung des Rekrutierungsprozesses verantwortlich. MM und SB waren für die Unterstützung der technischen Prozesse der Intervention zuständig. MB war mit der Erstellung des Manuskriptentwurfs betraut. MS plante die statistische Analyse. Alle Autoren haben die Endfassung des Manuskripts gelesen, überarbeitet und genehmigt. Die Finanzierung dieser Studie erfolgte mit intramuralen Forschungsmitteln des Instituts für Medizinische Psychologie und der Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Universitäts-Frauenklinik Heidelberg.