Possible Reasons for Discontinuation of Therapy: an Analysis of 571 071 Treatment Cycles From the German IVF Registry.

Introduction Numerous couples discontinue fertility treatment before achieving the objective, the birth of a child. The aim of this retrospective data analysis is to identify the reasons for early discontinuation of therapy (drop-out). Materials and Methods Retrospective data analysis. With the aid of the German IVF Registry (D·I·R ® ), a total of 122 560 "last cycles" in Germany in the period 2012 - 2015 were identified and the courses were analysed. Results From the named cohort of "last cycles", 37.3% of the female patients (45 699) gave birth to a child and ended the therapy. The remaining 76 861 discontinued the treatment before having a child. The fertility treatment was conducted due to a purely male indication in 46.27% of cases and in 17.96% the cause lay exclusively with the woman. 4.53% of the drop-outs suffered a miscarriage in the last cycle. 73.56% of the drop-out patients ended the therapy after the lack of a positive pregnancy test. After the third therapy cycle, 67% of the couples ended their treatment. Conclusion The results make it possible to provide couples with individual counselling. They offer an option for preparing for the emotional and physical hurdles.

Introduction

The outcome of a reproductive medical treatment cycle can vary:

Therapy can be discontinued during the hormonal stimulation treatment because the patient does not react adequately to the hormone treatment.

During retrieval of egg cells it is possible that either no egg cell can be obtained or that all egg cells obtained do not have the corresponding degree of maturity (metaphase II) for further treatment.

After in-vitro fertilisation (IVF) or intracytoplasmic sperm injection (ICSI) is performed, it is possible that none of the treated egg cells is normally fertilised (2-pronuclei stage).

During the in-vitro culture, there can be developmental arrest of all cultivated embryos or the patient develops signs of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) such that no embryo transfer can take place.

After the transfer of the embryo(s), there either is a pregnancy or no pregnancy.

After a pregnancy occurs, there is either a miscarriage or the birth of a child.

The German IVF registry (D·I·R) ® was founded in 1982 – nine years after the birth of the first person born following in-vitro fertilisation and six years after the birth of the first IVF child in Germany – from the reproductive medicine working groups which then existed and which were all still academic institutions at that time. The fact that these working groups, at a time when there were still no legal regulations, saw the need for central data collection and evaluation and undertook this work of their own accord cannot be appreciated enough. Since this time, the D·I·R has not been only a voluntary, intrinsically motivated instrument of medical quality insurance and improvement but, with more than 1.9 million documented treatment cycles (status as of mid 2018), it is also the largest data collection of treatments performed in the field of assisted reproduction in Germany. In 2016 alone, 103 981 treatment cycles in Germany were documented in the D·I·R. Nearly all of the 135 D·I·R member centres who in turn represent nearly all infertility centres in Germany contribute to data collection by reporting their treatment cycles 1 .

The success of reproductive medical treatment can also be defined in different ways: for the attending reproductive medicine physicians and biologists, it is often a success if morphologically ideal embryos are available for embryo transfer, and only the birth of a child is a success for the couple wanting a child.

In Germany, the average probability of leaving the hospital with a child following reproductive medical treatment (baby-take-home rate) in 2015 was 24% following the transfer of a fresh embryo and 17% following the transfer of an embryo which was thawed after intermediate cryopreservation in the pronuclear stage or division stage and transferred 1 . These probabilities have fortunately increased nationally as well as internationally in recent years 1 ,  2 . In Great Britain, for example, the live birth rate in 1991 was 14%; in 2000 it was 22% 3 . After a total of three complete IVF (and ICSI) cycles, an analysis of the Human Fertilisation and Embryology Authority registry (HFEA) demonstrated a cumulative live birth rate of 30.8% (for the years 1992 – 1998) to 42.3% (for the years 1999 – 2007) 4 .

In western industrialised nations, the prevalence of infertility is 17 – 26%, and only about half of the affected couples utilise reproductive medical treatment 5 . The use of reproductive medical treatment depends on many factors. The change in section 27a of the Social Security Statute Book V (SGB V) in 2004 within the scope of the Health System Modernisation Act (GMG) led, for example, to a decrease in the treatment cycles by more than 50%, since for couples covered by the statutory insurance scheme, only 50% of the treatment costs are paid by the health insurance funds. As a result of this, approximately 10 000 fewer children were born in the following year in Germany after reproductive medicine treatment than before the GMG. Nonetheless the treatment figures have continually increased since then, also because of the continued high psychological strain on couples.

It appears that the likelihood of pregnancy – independent of the womanʼs age – is the highest in the first IVF or ICSI treatment cycle 6 . Further treatments of course increase the chance of pregnancy 6 ,  7 . The cumulative likelihood of pregnancy after four treatment cycles is indicated as being between 54 and 75% 3 ,  4 ,  8 ,  9 . For this reason, couples should be encouraged to undergo at least four treatment cycles to fully utilise their reproductive potential. This argument is supported by the prediction models of McLernon and Leijdekkers which predict the individual probabilities for the live birth rate in the case of IVF/ICSI treatments using past history parameters on the basis of registry data from HFEA 4 ,  10 . However, the international data show that this is often not the case: in England, 30% of couples ended treatment after only one treatment cycle 7 . In Sweden, 65% of couples ended reproductive medical treatment without a child even before utilising the three treatment cycles covered by the health system there at the time of the investigation 11 . The reasons for these (excessively) early therapy discontinuations were discussed in detail and financial aspects appear to be primarily responsible for this 12 . Other authors cited the disappointment over an unsuccessful treatment and the psychological pressure following an unsuccessful therapy cycle as reasons for the discontinuation of treatment 13 . This assumption is supported by data from Australia where an average of three treatment cycles are utilised, although up to six cycles are supported by the state 14 .

It is clear that infertility as well as the reproductive medical treatment have an influence on the psychosocial circumstances of the couple. The couples describe a loss of control, tension to the point of depression and often feel stigmatised; furthermore the coupleʼs relationship may suffer. All of this affects women as well as men 5 ,  15 ,  16 ,  17 ,  18 ,  19 ,  20 ,  21 . The symptoms described worsen with the frequency of unsuccessful treatment cycles.

In this study, we analysed 122 560 last therapy cycles documented in the German IVF Registry from four treatment years for possible events which could explain the discontinuation of the therapy in order to identify these and develop possible strategies to be able to counteract a discontinuation of therapy which is premature from a medical standpoint. The population of 122 560 patients is composed of those who were undergoing treatment as of 2010 and who were on the one hand treated in 2012 – 2015 and who had the last treatment in 2012 – 2015, thus who were no longer being treated in 2016.

Materials and Methods

In this study, we conducted a retrospective data analysis on a patient cohort from the German IVF Registry.

Data collection by the D·I·R

In the German IVF Registry, all treatment courses and results of reproductive medical treatments performed in Germany were compiled. It serves as information and transparency on the scope and success of reproductive medical measures. The primary objective is to ensure the quality of treatment of IVF patients in Germany. 96% (128 out of 134) of the fertility clinics in Germany, independent of whether they are privately or publicly operated, report their data voluntarily to the registry. The patient data are pseudonymised and the information is transmitted via software after each cycle. By selecting a pseudonym, double documentation is excluded even if the patient switches clinics. It is ensured that patients are followed up in this way until the calculated delivery date of the child.

Definition of the patient cohort

The cohort analysed here contains 122 560 patients with a “last therapy cycle”. These were identified as follows: all cycles in the period 2010 – 2016 were considered, independent of whether it is the first or the x-th cycle. A drop-out patient was defined as follows:

Patients who were in treatment between 2010 and 2016 (thus all analysed patients): 215 720

minus patients who had their last treatment in 2010 and 2011/no longer appeared as of 2012: 85 856

minus patients who reappeared in 2016, thus in 2012 – 2015 did not have the last treatment: 45 304

This yields the number of patients in treatment as of 2010 who had the last treatment in 2012 – 2015: 122 560.

In doing so, we took fresh IVF and ICSI cycles as well as cryo-cycles into account. The observation period covers 2010 – 2016. The first drop-outs were seen in 2012, and thus the evaluation period was begun in 2012 and continued until the end of 2015. Patients who started treatment in 2016 were excluded from further analysis since they were not able to meet the preconditions for definition as a drop-out. In a period of six years (between 2010 and 2016), a total number of 571 071 cycles of 215 720 patients were documented in the German IVF registry. The number of patients with “last therapy cycles” between 2012 and the end of 2015 was 122 560.

The patients ranged in age from 18 to 49 years. The average age was 35.57 years. The median age is 36 years.

The data collection and the statistical analysis were performed using R. The results were recorded as raw data and also as percentages. 95% confidence intervals (CGI) were used.

Ethical aspects

The collected data were saved in compliance with the applicable data processing regulations. The retrospective analysis was supported by Merck Pharmaceuticals with an unrestricted educational grant.

Results

Of the 122 560 patients included, 45 699 patients had a successful treatment: They not only achieved a pregnancy but had a living child after the 24th week of pregnancy. This cohort is not incorporated in the data analysis of the study. The remaining 76 861 patients discontinued IVF treatment without reaching their initial objective – the birth of a living child ( Table 1 ). We identified the reasons for the premature end by analysing the last treatment cycle in each case of these drop-out patients.

Table 1  Treatment result after the “last therapy cycle”. This includes, for information, the number of patients who do not meet the drop-out criteria in the analysis period (still pregnant or still in treatment at the time of analysis).

Treatment result	Treatment phase	Number of patients	Percentage
Birth	Drop-out	45 699	37.3%
No birth	Drop-out	76 861	62.7%
Sum of drop-outs		122 560	100%
Ongoing pregnancy	Still in treatment	583
No birth	Still in treatment	44 721

The fertility treatment was conducted in 46.27% of cases due to a male indication and in 17.96% of cases, the cause lay with the woman. In 21.23%, both partners had an indication for fertility treatment and in 8.6% of cases, the cause of the infertility could not be clarified. The main reason for men to start fertility treatment was reduced male fertility in terms of an abnormal spermiogram according to WHO criteria (77.13%). The causes on the part of women were either unknown (47.56%), tubal pathology (21.76%), irregular cycles (15.98%; without PCOS and/or hyperandrogenemia), endometriosis (15.97%), PCOS and hyperandrogenemia (10.32%), uterine and cervical pathology (5.17%) and psychological disorders (0.36%).

A statistical analysis of the stimulation result in the group of unsuccessful drop-outs with consideration of a possible result of pregnancy was performed ( Table 2 ):

Table 2  Therapy results of the drop-out patients.

	Number of patients	Percentage
Discontinuation of the stimulation	2400	3.12%
No embryo transfer	7989	10.39%
Negative pregnancy test (following transfer)	56 541	73.56%
Miscarriage	3484	4.53%
Extrauterine pregnancy (EUP)	211	0.27%
Lost to follow up	6236	8.11%
Total number of drop-outs without live birth of a child	76 861	100%

The majority of the drop-out patients ended the therapy in the course of the IVF treatment after failure to achieve pregnancy (73.56%). In another 10.39% of the drop-out patients, no embryo transfer could take place and 4.53% suffered a miscarriage. In the age-adjusted group of women over 40 years of age, the percentage of patients who ended treatment after a miscarriage increased to 15% ( Fig. 1 ).

Fig. 1

 Age-adjusted drop-out rate (percentage) after suffering a miscarriage. The mean values (black line) are shown with the confidence interval (blue box).

Duration of treatment until discontinuation of the therapy

The majority of the drop-out patients (68.5%) discontinued the therapy within the first year after the start of treatment. 13.5% of all drop-outs ended the therapy after one to two years of unsuccessful treatment and 18% of all drop-outs were treated for 2 – 6 years.

Number of completed treatment cycles until discontinuation of therapy

The percentage of patients who end treatment independent of the result (thus with and without a live birth) after each cycle varies between the treatment cycles. It varies between 30% after the first cycle, 36% after the fourth cycle and 31% in the tenth cycle ( Fig. 2 ).

Fig. 2

 Patients (with and without live birth) who end the therapy as percentage of all patients treated in this cycle.

The analysis of every cycle showed that 26% of the patients who ended their treatment between 2012 – 2015 and who did not become pregnant in the first cycle ended their treatment after this first therapy cycle. By contrast, the remaining 72% of all drop-out patients underwent an additional treatment cycle. After the second unsuccessful cycle, another 23% of the drop-out cohort ended the treatment. After three unsuccessful cycles, the cumulative drop-out figure is 67% ( Table 3 ). According to this, the birth rate per cycle was shown to be 14% for the first cycle, 12% for the second cycle and again 12% for the third cycle. The subsequent cycles show a constant birth rate of 9 – 11% up to the tenth cycle ( Table 3 ).

Table 3  Discontinuation and success rates listed according to cycle number.

Number of cycles	Total	1	2	3	4	5	6	7
Number of patients	122 560	122 560	85 708	57 660	36 978	23 675	15 399	9972
Number of drop-outs, total	122 560	36 852	28 048	20 682	13 303	8276	5427	3319
Live birth rate (LBR)		14%	12%	12%	11%	11%	11%	10%
Drop-out (as percentage of all patients of this cycle)		30%	33%	36%	36%	35%	35%	33%
Drop-out with birth	45 699	17 242	10 438	6731	4229	2575	1643	968
drop-out with birth (as percentage of all drop-outs in the respective cycle)		47%	37%	33%	32%	31%	30%	29%
Drop-out without birth	76 861	19 610	17 610	13 951	9074	5701	3784	2351
drop-out without birth (as percentage of all patients in the respective cycle)		16%	21%	24%	25%	24%	24%	23%
drop-out without birth (as percentage of all drop-outs in the respective cycle)		53%	63%	67%	68%	69%	70%	71%
drop-outs without birth (as percentage of the sum of all drop-outs, over all cycles)	100%	26%	23%	18%	12%	7%	5%	3%

On the basis of the entire cohort of unsuccessful patients in the years 2010 – 2016, 25% discontinued their treatment after the first unsuccessful treatment cycle. Another 29% of the entire cohort ended treatment after the second therapy cycle. This means that more than half of all therapy discontinuations occurred before the third treatment. It is also interesting to observe that the drop-out rate fluctuated between 30 – 36% up to the 10th cycle ( Table 3 ).

Switching clinics in the group of patients discontinuing therapy

As a result of the lack of success of the therapy, couples may wish to switch reproductive medicine centres. In the cohort analysed, this occurred in 8.6% of cases. Another 0.7% of the drop-out patients switched to a third clinic for further therapy. 90.7% of the patients remained at the same clinic throughout the entire duration of therapy.

Age of the drop-out patients

The success of fertility treatment is heavily influenced by the age of the woman 1 . The highest rate of live births is achieved by women aged 25 – 29 years. This rate is 31.3% (IVF) and 30.4% (ICSI) (D·I·R yearbook). The rates of pregnancy and live births decrease with increasing age, independent of the means of conception (spontaneous or assisted) and the method used (IVF or ICSI). In the group of patients aged 30 – 34 years, the rate of live births is 29.9% (IVF) and 28.9% (ICSI). Among patients aged 35 – 39 years, the live birth rate eventually decreases to 23.3% (IVF) and 22% (ICSI). In women aged 40 and over, the pregnancy rate decreases to 27.5% after IVF and below 26.3% in the case of ICSI and the live birth rate decreases due to the increasing number of miscarriages to below 15.1% (IVF) and 14% (ICSI). In our analysed cohort, the overwhelming majority (69%) of drop-outs was by patients under age 40.

Course of therapy as reason for the discontinuation

Increasing frustration during an unsuccessful course of therapy likely contributes to premature discontinuation of therapy. The following courses are seen in the analysed cohort as a possible trigger: lack of or inadequate stimulation response (non- or low-responder), hyperstimulation syndrome, or other medical reasons (e.g. premature ovulation, incorrect use of the hormone injections). Compared with the drop-out rate following an unremarkable course of therapy, the drop-out rate after prematurely ending the stimulation cycle due to one of the above reasons is three times as high.

Lack of embryo transfer as reason for discontinuation of therapy

Another discouraging reason during the course of therapy could be the surprising lack of embryo transfer. The possible reasons for this are varied: premature progesterone increase during the stimulation phase, lack of egg cell retrieval, immature egg cells, lack of fertilisation, embryo arrest during development in the laboratory or for medical reasons involving the patient (infection, intrauterine fluid collections or threatened OHSS). In our analysed cohort, a lack of embryo transfer was seen in 10% of all drop-out patients in the last cycle.

Negative pregnancy test as reason for discontinuation of therapy

55 000 patients in the drop-out cohort analysed here did not achieve pregnancy in their last cycle. The frustration of these patients following comprehensive therapy and a hopeful waiting period is surely enormous and this could therefore be a possible trigger for the decision to discontinue therapy.

Discussion

The psychological stress of infertility and also the stress caused by the reproductive medical treatment itself are among the most common reasons why IVF therapy is not continued 3 ,  22 ,  23 . If pregnancy is achieved and the deeply desired child is ultimately born, previous frustrations and disappointments can be compensated. Ending infertility treatment (too) early, by contrast, can lead to resentment and bitterness. The possible reasons for ending infertility treatment were investigated in various publications. They include: financial, physical and psychological stress, frustration, social problems and partner problems 3 ,  22 ,  23 ,  24 . However, these investigations related to comparatively small collectives outside of Germany.

In our investigation, we were not able to identify any possible reasons for ending the therapy in 8.4% of the drop-outs. Here specifically, but also in the case of all other drop-out patients, it can be presumed that psychosocial factors represent a possible reason for ending therapy. People who work in reproductive medicine are very familiar with the emotional stress of infertility and consecutive reproductive medical treatments which weigh on the couples. Couples struggling with infertility suffer from anxiety, depression, isolation, anger and frustration more frequently than those not affected by it 15 . Following unsuccessful treatment, these symptoms significantly increase in frequency and intensity in comparison to the situation before treatment 25 . The couplesʼ resilience can greatly decrease due to the inability to become or remain pregnant.

In Germany – under certain conditions for persons with statutory health insurance – 50% of the costs of treatment for three IVF or ICSI treatments are covered by the health insurance funds. Assuming that the financial burden on couples is a main reason for ending therapy, we would have expected a significant effect after three treatments. In fact, 67% of the couples ended their treatment after the third cycle of therapy without the birth of a child, however 36 978 couples still underwent a fourth and even more treatment cycles. On the other hand, 26% of couples did not continue treatment after the first unsuccessful therapy cycle. This high percentage cannot, in our view, be explained solely by the financial burden.

These different observations on the influence of finance are also proven in other investigations; in one study, couples indicated financial reasons as the main reason for ending therapy 12 , in other studies, the highest rate of therapy terminations could be observed even before the financial support offered in the respective countries was exhausted 13 ,  14 ,  26 .

To be able to better investigate this question in our cohort, a correlation of the drop-out rate with the insurance status would be helpful, but unfortunately these data are not recorded in the D·I·R. However, it can by all means be speculated that whether the couple falls under the benefit prerequisites of the statutory health insurance fund (maximum of three IVF or ICSI cycles) or a private health insurance (funding in the case of a “sufficient chance of success” for more than three IVF or ICSI cycles) could have an influence.

A reason for ending infertility treatment could also be the adverse events during the therapy cycle: discontinuation of the hormonal stimulation, for example, due to insufficient response to egg cell maturation, few or no egg cells retrieved, no possible embryo transfer due to a lack of fertilisation or development arrest of all embryos, negative pregnancy test after transfer, miscarriage or extrauterine pregnancy. All of these factors also contribute to an increase in the psychological stress on couples. In our cohort, in nearly all of the drop-outs, there was no significant cluster of the incidents described, in comparison to the couples who continued their treatment. Only a miscarriage was observed far more frequently in the last therapy cycle performed in women over age 40: the average number of last therapy cycles in which a miscarriage occurred was 5 – 7% in the overall collective; this figure was 15% in the age group of women over 40.

These cases appear to be particularly burdensome for the couple. Since achieving pregnancy is already a rare feeling of success in this patient group, the early loss of this pregnancy could limit motivation for further treatment and lead to the end of therapy. In 2010, Harris et al. showed that women who became pregnant during IVF treatment and then suffered a miscarriage did not continue the treatment due to a loss of control, grief and anxiety about repeated setbacks 27 .

Further reasons for ending treatment could be the number of cycles and repeated negative events in the therapy cycle and thus unsuccessful treatments. In our patient group, this is reflected by the slight increase in the number of drop-outs without a birth as the treatment cycles continue: 30% of the patients end treatment after the first unsuccessful cycle. In the fourth cycle, this figure increases to 36% and is reflected in 31% after the tenth therapy cycle. In summary, it is not possible here to establish a number of critical cycles after which most patients end their treatment. The cumulative analysis of therapy discontinuations showed that 79% of the early drop-outs occurred within the first four cycles.

In this regard, it appears important to emphasise once again that the birth rate decreases only moderately with the number of treatment cycles. The birth rate after the first cycle is 14% and decreases to 11% after the sixth cycle and to 9% after the tenth therapy cycle. This shows a moderately decreasing chance of a successful pregnancy.

The reliability of these results is based on the large patient cohort on the basis of which the analysis is conducted. The evaluation was performed independent of a particular site in Germany and also independent of various legal conditions or therapy options and thus a realistic image of the situation at German IVF centres can be shown. At the same time, the reappraisal of retrospective data from a registry is vulnerable to errors: selection or manipulation of data during entry by the participants of the registry and inadequate documentation in the case of patients lost to follow-up are the most common points of criticism. Neither source of error can be estimated in retrospective data cohorts, however they should be critically incorporated in the interpretation of the data.

Conclusion for Clinical Practice

These figures and connections can enter into the coupleʼs continued individual counselling in order to identify realistic possibilities of the course of therapy and prepare the couples for emotional and physical hurdles. In doing so, the only slightly reduced chance of success within the first ten therapy cycles should be brought up, as motivation. A realistic estimate of its success could help couples better withstand the psychologically and physically demanding IVF therapy.

Einleitung

Der Ausgang eines reproduktionsmedizinischen Behandlungszyklus kann vieler Art sein:

Bereits während der hormonellen Stimulationsbehandlung kann es zum Therapieabbruch kommen, weil die Patientin auf die Hormonbehandlung nicht adäquat reagiert.

Bei der Entnahme der Eizellen kann es vorkommen, dass entweder keine Eizelle gewonnen werden kann oder dass alle gewonnenen Eizellen nicht den entsprechenden Reifegrad (Metaphase II) für eine Weiterbehandlung aufweisen.

Nach der durchgeführten In-vitro-Fertilisation (IVF) oder intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) kann es vorkommen, dass keine der behandelten Eizellen regelrecht befruchtet (2-Pronukleus-Stadium) ist.

Während der In-vitro-Kultur kann es zum Entwicklungsarrest aller kultivierten Embryonen kommen oder die Patientin entwickelt Anzeichen eines ovariellen Überstimulationssyndroms (OHSS), sodass kein Embryotransfer stattfinden kann.

Nach dem Embryo(nen)transfer kommt es entweder zu einer Schwangerschaft oder nicht.

Nach Eintritt einer Schwangerschaft kommt es entweder zu einer Fehlgeburt oder zur Geburt eines Kindes

Das Deutsche IVF-Register (D·I·R) ® ist 1982, 9 Jahre nach Geburt des ersten nach In-vitro-Fertilisation geborenen Menschen und 6 Jahre nach Geburt des ersten IVF-Kindes in Deutschland, von den damals bestehenden reproduktionsmedizinischen Arbeitsgruppen, welche zu diesem Zeitpunkt alle noch universitäre Einrichtungen waren, gegründet worden. Die Tatsache, dass diese Arbeitsgruppen in einer Zeit, in der noch keinerlei rechtliche Regulatorien existierten, die Notwendigkeit einer zentralen Datenerfassung und -auswertung eingesehen haben und aus freien Stücken diese Arbeit unternommen haben, kann nicht hoch genug gewürdigt werden. Seit dieser Zeit ist das D·I·R nicht nur ein freiwilliges, ureigen intrinsisch motiviertes Instrument der ärztlichen Qualitätssicherung und -verbesserung, sondern mit mehr als 1,9 Millionen dokumentierten Behandlungszyklen (Stand Mitte 2018) auch die größte Datensammlung der in Deutschland durchgeführten Behandlungen im Bereich der assistierten Reproduktion. Allein in 2016 wurden in Deutschland 103 981 Behandlungszyklen im D·I·R dokumentiert. Nahezu alle der 135 D·I·R-Mitgliedszentren, die damit wiederum nahezu alle Kinderwunschzentren in Deutschland repräsentieren, tragen mit der Meldung ihrer Behandlungszyklen zur Datensammlung bei 1 .

Auch der Erfolg einer reproduktionsmedizinischen Behandlung kann unterschiedlich definiert werden: ist es für die behandelnden Reproduktionsmedizinerinnen/-mediziner und -biologinnen/-biologen oft schon ein Erfolg, wenn morphologisch ideale Embryonen für den Embryotransfer bereitstehen, so ist es für die Kinderwunschpaare doch erst die Geburt eines Kindes.

Die durchschnittliche Wahrscheinlichkeit, nach einer reproduktionsmedizinischen Behandlung die Klinik mit einem Kind im Arm zu verlassen (Baby-take-home-Rate) lag in 2015 in Deutschland bei 24% nach dem Transfer eines frischen Embryos und 17% nach dem Transfer eines Embryos, der nach zwischenzeitlicher Kryokonservierung im Vorkernstadium oder Teilungsstadium aufgetaut und transferiert wurde 1 . Diese Wahrscheinlichkeiten sind in den letzten Jahren sowohl national als auch international erfreulicherweise angestiegen 1 ,  2 . In Großbritannien lag beispielsweise die Lebendgeburtenrate 1991 bei 14%, in 2000 bereits bei 22% 3 . Nach insgesamt 3 vollständig durchgeführten IVF- (und ICSI-)Zyklen zeigte sich in einer Analyse des Human Fertilisation and Embryology Authority-Registers (HFEA) eine kumulative Lebendgeburtenrate von 30,8% (für die Jahre 1992 – 1998) bis 42,3% (für die Jahre 1999 – 2007) 4 .

In den westlichen Industrienationen liegt die Prävalenz des unerfüllten Kinderwunsches bei 17 – 26%, wobei nur etwa die Hälfte der betroffenen Paare eine reproduktionsmedizinische Behandlung in Anspruch nimmt 5 . Die Inanspruchnahme reproduktionsmedizinischer Behandlung ist von vielen Faktoren abhängig. Die Änderung des § 27a Sozialgesetzbuch V (SGB V) in 2004 im Rahmen des Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetzes (GMG) hat beispielsweise zu einem Rückgang der Behandlungszyklen um mehr als 50% geführt, da gesetzlich versicherte Paare nur noch 50% der Behandlungskosten von den Krankenkassen bezahlt bekommen. Dadurch wurden im darauffolgenden Jahr ca. 10 000 Kinder weniger nach reproduktionsmedizinischer Behandlung in Deutschland geboren als vor dem GMG. Dennoch sind die Behandlungszahlen, auch aufgrund des weiterhin bestehenden hohen Leidensdrucks der Paare, seitdem stetig angestiegen.

Es scheint so zu sein, dass die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit – unabhängig vom Alter der Frau – im 1. Behandlungszyklus mit IVF oder ICSI am höchsten ist 6 . Weitere Behandlungen erhöhen naturgemäß die Chance auf eine Schwangerschaft 6 ,  7 . Die kumulative Schwangerschaftswahrscheinlichkeit nach 4 Behandlungszyklen wird zwischen 54 und 75% angegeben 3 ,  4 ,  8 ,  9 . Aus diesem Grund sollten Paare zur Ausschöpfung ihres reproduktiven Potenzials darin unterstützt werden, mindestens 4 Behandlungszyklen durchzuführen. Gestützt wird diese These durch die Vorhersagemodelle von McLernon und Leijdekkers, die anhand anamnestischer Parameter auf Grundlage der Registerdaten des HFEA individuelle Wahrscheinlichkeiten für die Lebendgeburtenrate bei IVF-/ICSI-Behandlungen voraussagen 4 ,  10 . Die internationale Datenlage zeigt aber, dass dies oft nicht so ist: In England beendeten 30% der Paare die Behandlung nach nur 1 Therapiezyklus 7 . In Schweden beendeten 65% der Paare die reproduktionsmedizinische Behandlung ohne ein Kind, noch bevor die 3 dort zum Zeitpunkt der Untersuchung vom Gesundheitssystem getragenen Behandlungszyklen in Anspruch genommen wurden 11 . Gründe für diesen (zu) frühen Therapieabbruch wurden ausführlich diskutiert, in erster Linie scheinen finanzielle Aspekte dafür verantwortlich zu sein 12 . Andere Autoren führten die Enttäuschung über eine erfolglose Behandlung und den psychischen Druck nach erfolglosem Therapiezyklus für den Behandlungsabbruch als Gründe an 13 . Unterstützt wird diese Annahme durch Daten aus Australien, wo im Durchschnitt 3 Behandlungszyklen in Anspruch genommen werden, obwohl bis zu 6 Zyklen vom Staat unterstützt werden 14 .

Es ist klar, dass sowohl unerfüllter Kinderwunsch als auch die reproduktionsmedizinische Behandlung Einfluss auf die psychosozialen Umstände des Paares haben. Die Paare beschreiben einen Kontrollverlust, Anspannung bis hin zu Depression und fühlen sich oft stigmatisiert, weiterhin kann die Paarbeziehung leiden. All dies betrifft sowohl Frauen als auch Männer 5 ,  15 ,  16 ,  17 ,  18 ,  19 ,  20 ,  21 . Die beschriebenen Symptome aggravieren mit der Häufigkeit der erfolglosen Behandlungszyklen.

In dieser Studie analysierten wir 122 560 im Deutschen IVF-Register dokumentierte letzte Therapiezyklen aus 4 Behandlungsjahren auf mögliche Ereignisse, die eine Erklärung für den Therapieabbruch geben könnten, um gegebenenfalls diese zu identifizieren und mögliche Handlungsstrategien zu entwickeln, um einem aus medizinischer Sicht zu frühen Therapieabbruch entgegenwirken zu können. Die Grundgesamtheit von 122 560 Patientinnen setzt sich hierbei zusammen aus denjenigen, die ab 2010 in Behandlung waren und zum einen in 2012 – 2015 behandelt wurden sowie die letzte Behandlung in den Jahren 2012 – 2015 hatten, also in 2016 nicht mehr therapiert wurden.

Material und Methoden

In dieser Studie führten wir eine retrospektive Datenanalyse an einer Patientenkohorte aus dem deutschen IVF-Register durch.

Datenerfassung durch das D·I·R

Im Deutschen IVF-Register werden alle Behandlungsverläufe und -ergebnisse der in Deutschland durchgeführten reproduktionsmedizinischen Behandlungen zusammengetragen. Es dient der Information und Transparenz zu Umfang und Erfolg der reproduktionsmedizinischen Maßnahmen. Übergeordnetes Ziel ist die Sicherung der Behandlungsqualität von IVF-Patientinnen und Patienten in Deutschland. 96% (128 von 134) der Fertilitätskliniken in Deutschland, unabhängig davon, ob privat betrieben oder in öffentlicher Hand, melden ihre Daten freiwillig an das Register. Die Patientendaten sind pseudonymisiert und die Informationen werden mittels Software nach jedem Zyklus übermittelt. Durch die Wahl des Pseudonyms wird selbst bei einem Klinikwechsel der Patienten die Doppeldokumentation ausgeschlossen. Eine Nachverfolgung der Patienten wird auf diese Weise bis zum errechneten Geburtstermin der Kinder sichergestellt.

Definition der Patientenkohorte

Die hier analysierte Kohorte enthält 122 560 Patienten mit einem „letzten Therapiezyklus“. Diese wurden wie folgt herausgearbeitet: Es sind alle Zyklen im Zeitraum 2010 – 2016 betrachtet worden, unabhängig, ob erster oder x-ter Zyklus. Definiert wurde eine Drop-out-Patientin wie folgt:

Patientinnen, die zwischen 2010 und 2016 in Behandlung waren (also alle analysierten Patientinnen): 215 720

abzüglich Patientinnen, die in 2010 und 2011 ihre letzte Behandlung hatten/ab 2012 nicht mehr erschienen: 85 856

abzüglich Patientinnen, die in 2016 wieder erschienen, somit in 2012 – 2015 nicht die letzte Behandlung hatten: 45 304

Dies ergibt die Anzahl an Patientinnen in Behandlung ab 2010, die in 2012 – 2015 die letzte Behandlung hatten: 122 560.

Dabei haben wir sowohl frische IVF-und ICSI-Zyklen als auch Kryozyklen berücksichtigt. Der Beobachtungszeitraum umfasst die Jahre 2010 – 2016. Erste Drop-outs wurden in 2012 gesehen, sodass die Evaluierungsperiode 2012 gestartet wurde und bis zum Ende 2015 ging. Patienten, die die Behandlung in 2016 begonnen haben, wurden aus der weiteren Analyse ausgeschlossen, da sie die Voraussetzungen für eine Definition als Drop-out nicht erfüllen konnten. In einem Zeitraum von 6 Jahren (zwischen 2010 und 2016) wurde eine Gesamtzahl von 571 071 Zyklen von 215 720 Patienten im deutschen IVF-Register dokumentiert. Die Anzahl von Patientinnen mit „letzten Therapiezyklen“ zwischen 2012 und dem Ende von 2015 war 122 560.

Die Alterspanne der Patientinnen reichte von 18 bis 49 Jahren. Das Durchschnittsalter lag bei 35,57 Jahren. Der Median der Altersangaben liegt bei 36 Jahren.

Die Datenerhebung und die statistische Analyse wurden unter Verwendung von R durchgeführt. Die Ergebnisse wurden als Rohdaten sowie als Prozentzahlen erfasst. 95%-Konfidenzintervalle (CGI) wurden verwendet.

Ethische Aspekte

Die erhobenen Daten wurden unter Beachtung der geltenden Vorschriften zur Datenverarbeitung gespeichert. Die retrospektive Analyse wurde von Merck Pharmaceuticals mit einem Unrestricted educational Grant unterstützt.

Ergebnisse

Von den 122 560 eingeschlossenen Patientinnen hatten 45 699 Patientinnen eine erfolgreiche Behandlung: Sie erzielten nicht nur eine Schwangerschaft, sondern gebaren ein lebendes Kind nach der 24. SSW. Diese Kohorte fließt nicht in die Datenanalyse der Studie ein. Die verbleibenden 76 861 Patientinnen brachen die IVF-Behandlung ab, ohne ihr initiales Ziel – Geburt eines lebenden Kindes – zu erreichen ( Tab. 1 ). Wir haben die Gründe für das vorzeitige Ende herausgearbeitet, indem wir den jeweils letzten Behandlungszyklus dieser Drop-out-Patientinnen analysiert haben.

Tab. 1  Behandlungsergebnis nach dem „letzten Therapiezyklus“. Darunter zur Information die Anzahl der Patientinnen, die im Analysezeitraum die Drop-out-Kriterien nicht erfüllen (weiterhin schwanger oder weiterhin in Behandlung zum Analysezeitpunkt).

Behandlungsergebnis	Behandlungsphase	Anzahl an Patientinnen	prozentualer Anteil
Geburt	Drop-out	45 699	37,3%
keine Geburt	Drop-out	76 861	62,7%
Summe der Drop-outs		122 560	100%
fortlaufende Schwangerschaft	weiterhin in Behandlung	583
keine Geburt	weiterhin in Behandlung	44 721

Die Fertilitätsbehandlung wurde in 46,27% der Fälle aufgrund einer männlichen Indikation durchgeführt, und in 17,96% fand sich eine Ursache bei der Frau. In 21,23% hatten beide Partner eine Indikation zur Fertilitätsbehandlung und in 8,6% konnte die Ursache der Unfruchtbarkeit nicht geklärt werden. Der männliche Hauptgrund für den Beginn einer Fertilitätsbehandlung war die reduzierte männliche Fertilität im Sinne eines auffälligen Spermiogramms nach WHO-Kriterien (77,13%). Die Ursachen aufseiten der Frauen waren entweder nicht bekannt (47,56%), tubare Pathologie (21,76%), unregelmäßige Zyklen (15,98%; ohne PCOS und/oder Hyperandrogenämie), Endometriose (15,97%), PCO-Syndrom und Hyperandrogenämie (10,32%), uterine und zervikale Pathologie (5,17%) und psychologische Störungen (0,36%).

Es wurde eine statistische Analyse des Stimulationsergebnisses in der Gruppe der nicht erfolgreichen Drop-outs mit Rücksicht auf ein mögliches Schwangerschaftsergebnis durchgeführt ( Tab. 2 ):

Tab. 2  Therapieergebnisse der Drop-out-Patientinnen.

	Anzahl der Patientinnen	prozentualer Anteil
Abbruch der Stimulation	2400	3,12%
kein Embryotransfer	7989	10,39%
negativer Schwangerschaftstest (nach erfolgtem Transfer)	56 541	73,56%
Fehlgeburt	3484	4,53%
extrauterine Gravidität (EUG)	211	0,27%
Lost to Follow-up	6236	8,11%
Gesamtzahl der Drop-outs ohne Lebendgeburt eines Kindes	76 861	100%

Die Mehrheit der Drop-out-Patientinnen beendete die Therapie im Verlauf der IVF-Behandlung nach dem Ausbleiben einer Schwangerschaft (73,56%). Bei weiteren 10,39% der Drop-out-Patientinnen konnte kein Embryotransfer stattfinden und 4,53% erlitten eine Fehlgeburt. In der altersadaptierten Gruppe von Frauen älter als 40 Jahre steigt der Anteil der Patientinnen auf 15%, die die Behandlung nach einer Fehlgeburt beendeten ( Abb. 1 ).

Abb. 1

 Altersadaptierte Drop-out-Rate (Prozentsatz) nach Erleiden einer Fehlgeburt. Es werden die Mittelwerte (schwarze Linie) mit Konfidenzintervall (blauer Kasten) dargestellt.

Dauer der Behandlung bis zum Therapieabbruch

Die Mehrheit der Drop-out-Patientinnen (68,5%) brach die Therapie innerhalb des 1. Jahres nach Behandlungsbeginn ab. 13,5% aller Drop-outs beendeten die Therapie nach 1 – 2 Jahren erfolgloser Behandlungsdauer und 18% aller Drop-outs wurden 2 – 6 Jahre behandelt.

Anzahl absolvierter Behandlungszyklen bis zum Therapieabbruch

Der prozentuale Anteil der Patientinnen, die unabhängig vom Ergebnis (also mit und ohne Lebendgeburt) nach jedem Zyklus die Behandlung beenden, variiert zwischen den Behandlungszyklen. Sie unduliert zwischen 30% nach dem 1. Zyklus, 36% nach dem 4. Zyklus und 31% im 10. Zyklus ( Abb. 2 ).

Abb. 2

 Patientinnen (mit und ohne Lebendgeburt), die die Therapie beenden, als Prozentsatz von allen in diesem Zyklus therapierten Patientinnen.

Die Analyse eines jeden Zyklus zeigte, dass 26% der Patientinnen, die ihre Behandlung zwischen 2012 – 2015 beendeten und die nicht im 1. Zyklus schwanger wurden, ihre Behandlung nach diesem 1. Therapiezyklus beendeten. Hingegen führten die verbliebenen 72% aller Drop-out-Patientinnen einen weiteren Behandlungszyklus durch. Nach dem 2. erfolglosen Zyklus beendeten weitere 23% der Drop-out-Kohorte die Behandlung. Nach 3 nicht erfolgreichen Zyklen liegt die kumulative Drop-out-Zahl bei 67% ( Tab. 3 ). Dementsprechend zeigte sich die Geburtenrate pro Zyklus bei 14% für den 1. Zyklus, 12% für den 2. Zyklus, und erneut 12% für den 3. Zyklus. Die anschließenden Zyklen zeigen eine konstante Geburtenrate von 9 bis 11% bis zum 10. Zyklus ( Tab. 3 ).

Tab. 3  Abbruch- und Erfolgsraten aufgelistet nach Zyklusanzahl.

Zyklusanzahl	gesamt	1	2	3	4	5	6	7
Anzahl Patientinnen	122 560	122 560	85 708	57 660	36 978	23 675	15 399	9972
Anzahl Drop-outs gesamt	122 560	36 852	28 048	20 682	13 303	8276	5427	3319
Lebendgeburtenrate (LBR)		14%	12%	12%	11%	11%	11%	10%
Drop-out (als Prozentsatz aller Patienten dieses Zyklus)		30%	33%	36%	36%	35%	35%	33%
Drop-out mit Geburt	45 699	17 242	10 438	6731	4229	2575	1643	968
Drop-out mit Geburt (als Prozentsatz aller Drop-outs im jeweiligen Zyklus)		47%	37%	33%	32%	31%	30%	29%
Drop-out ohne Geburt	76 861	19 610	17 610	13 951	9074	5701	3784	2351
Drop-out ohne Geburt (als Prozentsatz aller Patienten im jeweiligen Zyklus)		16%	21%	24%	25%	24%	24%	23%
Drop-out ohne Geburt (als Prozentsatz aller Drop-outs im jeweiligen Zyklus)		53%	63%	67%	68%	69%	70%	71%
Drop-outs ohne Geburt (als Prozentsatz der Summe aller Drop-outs, zyklusübergreifend)	100%	26%	23%	18%	12%	7%	5%	3%

Ausgehend von der gesamten Kohorte der erfolglosen Patientinnen in den Jahren 2010 – 2016 brachen 25% ihre Behandlung nach dem 1. erfolglosen Behandlungszyklus ab. Weitere 29% der gesamten Kohorte beendeten die Behandlung nach dem 2. Therapiezyklus. Das heißt, dass mehr als die Hälfte aller Therapieabbrüche vor der 3. Behandlung erfolgte. Weiterhin ist es interessant zu beobachten, dass die Drop-out-Rate bis zum 10. Zyklus zwischen 30 – 36% fluktuiert ( Tab. 3 ).

Klinikwechsel in der Gruppe der Therapieabbrecher

Als Folge des ausbleibenden Therapieerfolgs könnten Paare den Wunsch hegen, das reproduktionsmedizinische Zentrum zu wechseln. In der analysierten Kohorte fand dies in 8,6% der Fälle statt. Weitere 0,7% der Drop-out-Patientinnen wechselte zur weiteren Therapie in eine 3. Klinik. 90,7% der Patientinnen verblieben während der gesamten Therapiedauer in der gleichen Klinik.

Alter der Drop-out-Patientinnen

Der Erfolg einer Fertilitätsbehandlung wird maßgeblich durch das Alter der Frau beeinflusst 1 . Die höchste Lebendgeburtenrate erzielen Frauen im Alter zwischen 25 – 29 Jahren. Diese liegt bei 31,3% (IVF) bzw. 30,4% (ICSI) (D·I·R-Jahrbuch). Mit steigendem Alter fallen die Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten unabhängig vom Konzeptionsweg (spontan oder assistiert) und der angewendeten Methode (IVF oder ICSI) ab. In der Gruppe der 30 – 34-jährigen Patientinnen liegt die Rate an Lebendgeburten bei 29,9% (IVF) bzw. 28,9% (ICSI). Bei den 35 – 39-jährigen Patientinnen sinkt die Lebendgeburtenrate schließlich auf 23,3% (IVF) bzw. 22% (ICSI). Nach dem 40. Lebensjahr der Frau sinkt die Schwangerschaftsrate auf 27,5% nach IVF und unter 26,3% bei ICSI, und die Lebendgeburtenrate fällt aufgrund der steigenden Anzahl an Fehlgeburten unter 15,1% (IVF) und 14% (ICSI). In unserer analysierten Kohorte zeigte sich der überwiegende Anteil (69%) an Drop-outs bei Patientinnen vor dem 40. Lebensjahr.

Therapieverlauf als Grund für den Abbruch

Die steigende Frustration während des erfolglosen Therapieverlaufs trägt wahrscheinlich zum vorzeitigen Therapieabbruch bei. Als mögliche Auslöser zeigten sich in der analysierten Kohorte folgende Verläufe: fehlende oder zu geringe Stimulationsantwort (Non- oder Low-responder), Überstimulationssyndrom, oder andere medizinische Gründe (z. B. vorzeitige Ovulation, falsche Anwendung der Hormoninjektionen). Verglichen mit der Drop-out-Rate nach unauffälligem Therapieverlauf ist die Drop-out-Rate nach vorzeitiger Beendigung des Stimulationszyklus aus einem der o. g. Gründe 3-fach erhöht.

Fehlender Embryotransfer als Grund für den Therapieabbruch

Ein weiterer entmutigender Grund im Therapieverlauf könnte der überraschend ausbleibende Embryotransfer sein. Die möglichen Gründe hierfür sind vielfältig: vorzeitiger Progesteronanstieg während der Stimulationsphase, fehlende Eizellgewinnung, unreife Eizellen, ausbleibende Fertilisierung, Embryonenarrest während der Entwicklung im Labor oder aus medizinischen Gründen der Patientin (Infektion, Serometra oder drohendes OHSS). In unserer analysierten Kohorte zeigte sich bei 10% aller Drop-out-Patientinnen im letzten Zyklus ein ausgebliebener Embryonentransfer.

Negativer Schwangerschaftstest als Grund für den Therapieabbruch

55 000 Patientinnen der hier analysierten Drop-out-Kohorte erzielten keine Schwangerschaft in ihrem letzten Zyklus. Die Frustration dieser Patientinnen nach umfangreicher Therapie und hoffnungsvoller Wartezeit ist sicher groß, sodass dies ein möglicher Auslöser zum Entschluss des Therapieabbruchs sein könnte.

Diskussion

Die psychische Belastung des unerfüllten Kinderwunsches und auch die Belastung durch die reproduktionsmedizinische Behandlung selber gehören zu den häufigen Gründen, wegen derer eine IVF-Therapie nicht weiter fortgeführt wird 3 ,  22 ,  23 . Wird eine Schwangerschaft erreicht und letztlich das innig erwünschte Kind geboren, lassen sich vorangegangene Frustrationen und Enttäuschungen kompensieren. Eine (zu) frühe Beendigung der Kinderwunschbehandlung dagegen kann zu Unmut und Verbitterung führen. Die möglichen Gründe für eine Beendigung der Kinderwunschbehandlung wurden in verschiedenen Publikationen untersucht. Es sind dies: finanzielle, körperliche und psychische Belastungen, Frustration, soziale Probleme und Partnerprobleme 3 ,  22 ,  23 ,  24 . Diese Untersuchungen bezogen sich aber auf vergleichsweise kleine Kollektive außerhalb Deutschlands.

In unserer Untersuchung konnten wir in 8,4% der Drop-outs keine möglichen Gründe für die Beendigung der Therapie identifizieren. Hier im Besonderen, aber auch bei allen anderen Drop-out-Patientinnen kann angenommen werden, dass psychosoziale Faktoren einen möglichen Grund für die Beendigung der Therapie darstellen. Die emotionale Belastung des unerfüllten Kinderwunsches und der konsekutiv durchgeführten reproduktionsmedizinischen Behandlung, die auf den Paaren lastet, ist den in der Reproduktionsmedizin tätigen Personen gut bekannt. Kinderwunschpaare leiden häufiger als nicht davon Betroffene an Ängstlichkeit, Depressionen, Isolation, Ärger und Frustration 15 . Diese Symptome nehmen im Vergleich zur Situation vor der Behandlung nach einer erfolglosen Behandlung deutlich an Häufigkeit und Intensität zu 25 . Die Resilienz der Paare kann durch die Unfähigkeit, schwanger zu werden oder schwanger zu bleiben, deutlich abnehmen.

In Deutschland werden – bei gesetzlich krankenversicherten Personen unter bestimmten Voraussetzungen – die Behandlungskosten für 3 IVF- oder ICSI-Behandlungen zu 50% von den Krankenkassen übernommen. In der Annahme, dass die finanzielle Belastung der Paare einen Hauptgrund für die Beendigung der Therapie darstellt, hätten wir nach 3 Behandlungen einen deutlichen Effekt vermutet. Tatsächlich haben 67% der Paare ihre Behandlung nach dem 3. Therapiezyklus beendet, ohne dass es zur Geburt eines Kindes kam, allerdings haben 36 978 Paare auch noch einen 4. und noch weitere Behandlungszyklen in Anspruch genommen. Auf der anderen Seite haben 26% der Paare die Behandlung bereits nach dem 1. erfolglosen Therapiezyklus nicht mehr fortgeführt. Dieser hohe Anteil kann unserer Ansicht nach nicht allein durch die finanzielle Belastung erklärt werden.

Diese unterschiedlichen Beobachtungen zum Einfluss der Finanzierung werden auch durch weitere Untersuchungen belegt, in einer Studie gaben die Paare als Hauptgrund für die Therapiebeendigung finanzielle Gründe an 12 , in anderen Studien konnte die höchste Rate an Therapiebeendigungen bereits vor Ausschöpfen der in den jeweiligen Ländern angebotenen finanziellen Unterstützung beobachtet werden 13 ,  14 ,  26 .

Um diese Frage in unserer Kohorte besser untersuchen zu können, wäre eine Korrelation der Drop-out-Rate mit dem Versicherungsstatus hilfreich, leider werden diese Daten im D·I·R aber nicht erfasst. Es kann jedoch spekuliert werden, dass es durchaus einen Einfluss haben könnte, ob das Paar unter die Leistungsvoraussetzungen der gesetzlichen Krankenkasse (maximal 3 IVF- oder ICSI-Zyklen), oder einer privaten Krankenversicherung (Finanzierung bei „hinreichender Erfolgsaussicht“ auf für mehr als 3 IVF- oder ICSI-Zyklen) fällt.

Ein Grund für die Beendigung der Kinderwunschbehandlung können auch unerwünschte Vorkommnisse während des Therapiezyklus sein: Abbruch der hormonellen Stimulation z. B. wegen unzureichendem Ansprechen der Eizellreifung, wenig oder keine gewonnenen Eizellen, kein möglicher Embryotransfer wegen ausbleibender Befruchtung oder Entwicklungsarrest aller Embryonen, negativer Schwangerschaftstest nach Transfer, Fehlgeburt oder Extrauteringravidität. Alle diese Faktoren tragen auch zur Erhöhung der psychischen Belastung der Paare bei. In unserer Kohorte fand sich bei fast allen Drop-outs keine signifikante Häufung der beschriebenen Vorkommnisse im Vergleich zu den Paaren, die ihre Behandlung fortsetzten. Lediglich eine Fehlgeburt war bei Frauen im Alter über 40 Jahren signifikant häufiger im letzten durchgeführten Therapiezyklus zu beobachten: Die durchschnittliche Anzahl von letzten Therapiezyklen, in denen eine Fehlgeburt stattfand, lag im Gesamtkollektiv bei 5 – 7%, in der Altersgruppe von Frauen über 40 lag diese bei 15%.

Diese Fälle scheinen besonders belastend für das Paar zu sein. Da in dieser Patientengruppe bereits das Erzielen einer Schwangerschaft ein seltenes Erfolgserlebnis ist, könnte der frühe Verlust dieser Schwangerschaft die Motivation zur Weiterbehandlung einschränken und zum Therapieende führen. Harris et al. zeigten 2010, dass Frauen, die im Rahmen einer IVF-Behandlung schwanger wurden und anschließend eine Fehlgeburt erlitten, die Behandlung nicht fortsetzten aufgrund von Kontrollverlust, Trauer und Angst vor erneuten Rückschlägen 27 .

Weitere Gründe, die Behandlung zu beenden, könnten die Anzahl der Zyklen und wiederholte negative Ereignisse im Therapiezyklus und somit erfolglose Behandlungen sein. In unserer Patientengruppe zeigt sich dies anhand der leicht steigenden Anzahl der Drop-outs ohne Geburt mit Voranschreiten der Behandlungszyklen: 30% der Patienten beenden die Behandlung nach dem 1. erfolglosen Zyklus. Im 4. Zyklus steigt diese Zahl auf 36% und zeigt sich bei 31% nach dem 10. Therapiezyklus. Zusammengefasst lässt sich hier keine Anzahl kritischer Zyklen benennen, nach welcher die meisten Patienten ihre Behandlung beendeten. Die kumulative Analyse der Therapiebeendigungen zeigte, dass 79% der vorzeitigen Drop-outs innerhalb der ersten 4 Zyklen erfolgt sind.

In diesem Zusammenhang erscheint es wichtig noch einmal hervorzuheben, dass die Geburtenrate mit der Anzahl der Behandlungszyklen nur mäßig sinkt. Die Geburtenrate nach dem 1. Zyklus liegt bei 14% und fällt ab bis auf 11% nach dem 6. Zyklus und auf 9% nach dem 10. Therapiezyklus. Hier zeigt sich eine mäßig sinkende Chance auf eine erfolgreiche Schwangerschaft.

Die Verlässlichkeit dieser Ergebnisse beruht auf der großen Patientenkohorte, auf deren Grundlage die Analyse erfolgt ist. Die Auswertung erfolgte unabhängig von einem bestimmten Standort in Deutschland und auch unabhängig von verschiedenen rechtlichen Voraussetzungen oder Therapiemöglichkeiten, sodass ein realistisches Abbild der Situation an deutschen IVF-Zentren dargestellt werden konnte. Zeitgleich ist die Aufarbeitung retrospektiver Daten aus einem Register anfällig für Fehler: Selektion oder Manipulation von Daten während der Eingabe durch die Teilnehmer des Registers und unzureichende Dokumentation bei Lost-to-Follow-up sind die häufigsten Kritikpunkte. Beide Fehlerquellen lassen sich in retrospektiven Datenkohorten nicht beziffern, sollten aber kritisch in die Interpretation der Daten miteinfließen.

Fazit für die Praxis

Diese Zahlen und Zusammenhänge können in die weiterhin individuelle Beratung der Paare einfließen, um die realistischen Chancen des Therapieverlaufs zu benennen und die Paare auf emotionale und körperliche Hürden vorzubereiten. Als Motivation sollte dabei die nur wenig sinkende Erfolgschance innerhalb der ersten 10 Therapiezyklen angesprochen werden. Eine realistische Einschätzung ihres Erfolgs könnte Paaren helfen, die psychologisch und körperlich fordernde IVF-Therapie besser durchzustehen.