Prevalence and intensity of pain during diagnostic hysteroscopy in women attending an infertility clinic: analysis of 489 cases.

OBJECTIVE: To investigate the prevalence and intensity of pain perception during diagnostic hysteroscopy in women and potential related factors.
METHODS: A total of 489 women were investigated at an infertility clinic. Fluid diagnostic hysteroscopy was performed without analgesia or anesthesia by gynecologists with different levels of experience in operative hysteroscopy, using a 2.9mm rigid scope. The Visual Analog Scale was used to score pain intensity after vaginal speculum insertion and after hysteroscopy. Data collected included age, ethnicity, body mass index, history of infertility and endometrial surgery (curettage and/or hysteroscopy), smoking habits, and hysteroscopy diagnosis. Only the state of anxiety was assessed by the State-Trait Anxiety Inventory given to each patient before the procedure.
RESULTS: Hysteroscopy median (25th to 75th) Visual Analog Scale scored 3.3 (3 to 5), and 41.7% of the women referred Visual Analog Scale score ≥4. Median (25th to 75th) State-Trait Anxiety Inventory score was 42 (38 to 45), and 58.3% of the women referred State-Trait Anxiety Inventory score >40. Hysteroscopy Visual Analog Scale score was significantly correlated to surgeon experience and to vaginal speculum insertion but not to State-Trait Anxiety Inventory score, ethnicity or abnormal hysteroscopic findings.
CONCLUSION: Diagnostic hysteroscopy was mostly perceived as a mild discomfort procedure by most women. Nevertheless, in a considerable number of cases, women perceived hysteroscopy as painful. Pain perception was linked to individual pain threshold and surgeon experience, but not to pre-procedural anxiety state levels, ethnicity or abnormal hysteroscopic findings.

INTRODUCTION

Hysteroscopy represents the gold standard for the evaluation of the uterine cavity and adequate endometrial sampling due to its minimal invasiveness and high diagnostic success rate.[1 , 2] However, hysteroscopy remains painful, and approximately 30% of women referring considerable pain.[3] Potential factors linked to pain perception during this procedure include scope diameter,[3] medical experience, anxiety, and reproductive status.[4]

The use of mini-hysteroscopes (outer sheet diameter from 3 to 3.7mm) reduced significantly pain perception levels when compared to conventional 5mm devices. This technique has a less traumatic passage through the cervical canal and the internal part, leading to a less painful and better-tolerated examination. Nevertheless, thinner scopes failed to turn diagnostic hysteroscopy a painless procedure as some women still endure significant distress.[3]

The beneficial effect of medical experience on pain perception using conventional 5mm devices for diagnostic hysteroscopy is undeniable. However, some studies have shown that medical experience may lose its importance in reducing pain perception when the examination is performed with a mini-hysteroscope.[2 , 5]

Anxiety can enhance painful sensations at all levels of the nervous system, from the peripheral receptors to the cortical level.[6] Anxiety before office hysteroscopy has been reported to have comparable levels to that by women undergoing gynecological surgery under general anesthesia. Nonetheless, the effect of anxiety on pain perception during diagnostic hysteroscopy has not been well defined yet.[7]

Pain is one of the limiting factors for the widespread use of hysteroscopy. To improve the quality of pain management and to evaluate new pain management techniques, pain must be measured, the results analyzed, and changes assessed for clinical significance. For the evaluation of pain intensity, a method commonly used is the Visual Analog Scale (VAS). This tool is easy to be used, the results are reproducible, and it can be applied in a variety of practical settings.[8]

The results could help patients who suffer with local anesthesia and/or impatience. This way, new measures to improve patient’s satisfaction could be implemented.

OBJECTIVE

To investigate the prevalence and the intensity of pain perception during diagnostic hysteroscopy in women in a human reproduction service and to identify potential factors linked to it.

METHODS

The study was approved by the local Research Ethics Committee in December 2013, under protocol number 489.536 and CAAE: 23033513.3.0000.0082. The patients had given their Informed Consent for participation in this study.

This observational study was performed with patients cared for at the Human Reproduction Service, in the city of Santo André (SP), Brazil, from February 2013 to September 2014. Inclusion criteria were women undergoing fertility investigation who chose to undergo diagnostic hysteroscopy at the clinic where the study was conducted. These women were randomly recruited in the waiting room. Only those who signed an Informed Consent Form participated.

Exclusion criteria were severe visual impairment, acute pelvic infection, inability to read and understand Portuguese language, and women who did not finish the procedure. These women were excluded once this research focused on the pain perception of patients who went through all phases of the procedure till the end.

In the waiting room, after signing the informed consent form, the participants were requested to complete a Portuguese version of the State-Trait Anxiety Inventory, (STAI-S).[9] Only the state of anxiety was assessed. The STAI-S for adults consists of 20 self-reported items that measure anxiety state. An emotional state exists at a given moment in time and at a particular level of intensity. Anxiety state is characterized by subjective feelings of tension, apprehension, nervousness, and worry, and by activation or arousal of the autonomic nervous system. The participant recorded which one of four descriptors best indicated her degree of emotion: (1) not at all, (2) somewhat, (3) moderately so, and (4) very much so. Scores ranged from 20 to 80, and the higher the score the higher the anxiety level.[9]

Diagnostic hysteroscopy was performed without analgesia or anesthesia, by surgeons with different experience in operative hysteroscopy. Surgeons were categorized into 2 groups: experienced (1 qualified hysteroscopist with more than 500 operative procedures), and inexperienced (10 gynecologists who had performed less than 50 diagnostic hysteroscopies, supervised by 1 experienced hysteroscopist). Detailed clinical and demographic information were obtained from each participant during medical interview before starting the examination. Ethnicity was defined by the participant’s self-declared skin color/race, in compliance with the standard approach used to obtain official Brazilian statistics. The participant was positioned in the gynecological position. A small lubricated speculum was placed, and the vagina was disinfected with chlorhexidine. The women were requested to score pain perception related to speculum insertion using VAS. No tenaculum was used. A rigid optic (2.9mm rod optic lens, 30° Hopkins II, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) with a 3.5mm single-flow sheath was placed in the external canal, and advanced under visual control after speculum removal. Saline solution at room temperature was used as distension medium, with a continuous flow and preset intrauterine pressure of 75mmHg, controlled by an electronic pump (Karl Storz Endoskope®, Hysteromat, Germany).

After examination, women were requested to score the intensity of pain by using a 10cm VAS. Pain rating according to a zero to 10 VAS (zero indicated no pain; 1 to 3, mild pain; 4 to 7, moderate pain, 8 to 10, severe pain) is recommended by World Health Organization (WHO) and Vancouver Island Health Authority. In our analysis, we took into account VAS >3 as indicative of pain.

Endometrial biopsies were performed with a Pipelle® after pain scoring, if necessary. All hysteroscopic findings were recorded in a standardized electronic form. A complete visualization of the cervical canal, uterine cavity and tubal ostia, and the absence of any anatomical alterations were required to categorize the examination as normal. It was considered abnormal when any major or minor abnormalities, regardless of their clinical significance, were detected.

Qualitative data are presented as absolute and relative frequency, whereas quantitative data are presented as median and range (25th to 75th) due to its abnormal distribution (Shapiro-Wilk test; p<0.05). Spearman’s correlation and Pearson’s χ[2] tests were used to verify the relation between the intensity of pain perception and other variables in the sample. Non-parametric tests were used to compare the variables among the groups. Two-tailed p-values <0.05 were considered significant. All statistical analyses were performed with the software Stata version 11.0.

RESULTS

Data from 489 out of 503 recruited women were included in the study. Fourteen cases were excluded due to examination failure to achieve a diagnosis for the following reasons: incomplete examination due to intolerable pain (9 cases), uterine bleeding (2 cases), insufficient visualization of uterine cavity (2 cases), and large polyp in the isthmus (1 case). The nine women that reported intolerable pain were rescheduled for an office hysteroscopy under sedation. These patients were initially included in the statistics, but we decided to exclude them for three reasons: (1) no hysteroscopy diagnosis was obtained since all patients asked to stop the procedure before uterine cavity being reached; (2) their pain threshold (VAS) may be comparable to the women that reported severe pain (VAS 8 to 10), but their pain tolerance was different; and (3) no changes were observed in the statistics after their withdrawal.

Patient age ranged from 19 to 56 years. The majority of the women had primary infertility, self-reported as white skin, non-smoker, overweight BMI, no history of endometrial surgery (curettage and/or hysteroscopy), and diagnostic hysteroscopy was performed in the proliferative phase. Most hysteroscopies were conducted by experienced surgeons with normal diagnosis. Detailed characteristics of the study population are presented in table 1 .

Table 1

Characteristics of the study population (n=489)

Characteristic	Median	Range (25th to 75th)
Age	35	22-48
Body mass index	25	17-40
Menstrual cycle day	11.2	9-12
VAS hysteroscopy	3.3	3-5
VAS speculum	0	0-7
STAI-S score	42	38-45
Surgeon, n (%)
Experienced	391 (80)
Inexperienced	98 (20)
Infertility
Primary	329 (67.3)
Secondary	160 (32.7)
Smoking, yes	34 (6.9)
Previous uterine curettage, yes	56 (11.2)
Previous hysteroscopy, yes	119 (24)
Hysteroscopy diagnosis
Normal	284 (58.1)
Abnormal	205 (41.9)
Intrauterine synechiae	32 (15.7)
Endometrial polyps	110 (53.7)
Focal endometrial thickness	28 (13.7)
Endocervical stenosis/synechiae/polyp	3 (1.5)
Submucosal myomas	22 (10.6)
Mullerian malformation	10 (4.8)
Ethnicity (self-reported skin color/ethnical origin)
White	295 (60.33)
Brown	143 (29.24)
Black	43 (8.8)
Asian	8 (1.63)

VAS: Visual Analog Scale; STAI-S: State-Trait Anxiety Inventory.

Median (25th to 75th) VAS of the 489 women was 3.3 (3 to 5). Pain perception during hysteroscopy was not correlated to anxiety state, age or other clinical characteristics of the studied women. A correlation was detected with surgeon experience (Spearman’s correlation coefficient, r=0.2; p=0.001), with significantly higher VAS score in the inexperienced surgeon group (Mann-Whitney U Test, p=0.001). A positive correlation was also observed between VAS score of speculum insertion and VAS of hysteroscopy (Spearman’s correlation coefficient, r=0.3; p=0.001). Pain perception during hysteroscopy was then categorized in three groups according to VAS: (1) with <4,285 cases (58.3%); (2) ≥4 and ≤7, with 151 cases (30.9%); and (3) >7, with 53 cases (10.8%). The results showed that experienced surgeons had a higher proportion of women referring VAS <4, whereas inexperienced surgeons had a higher proportion of women referring VAS scores ≥4 and ≤7 or > 7 (Pearson χ[2] test, p= 0.001; Figure 1 ). The results of the analysis between categorized VAS and other variables are presented in table 2 .

Figure 1

Prevalence of pain perception during diagnostic hysteroscopy according to categorized Visual Analog Scale score and surgeon experience

VAS: Visual Analog Scale.

Table 2

Comparison of categorized Visual Analog Scale score with other variables

	VAS score			p value*†
	<4	≥4-≤7	>7
	Median (CI95%)
Age, years	34 (34-36)	35 (34.9-36)	34 (32-36)	0.175*
Body mass index	25 (24-26)	24 (23.9-25.0)	24 (23-26)	0.413*
STAI-S score	42 (41.39-42.61)	42 (41.09-42.91)	42 (40.55-43.45)	0.964*
Surgeon experience, n (%)
Experienced	243 (62.2)	113 (28.9)	35 (9.0)	0.001†
Inexperienced	42 (42.9)	38 (38.8)	18 (18.4)
Infertility, n (%)
Primary	184 (55.6)	111 (33.5)	36 (10.9)	0.127†
Secundary	101 (63.9)	40 (25.3)	17 (10.8)
Hysteroscopy diagnosis
Normal	161 (56.7)	89 (31.3)	34 (12)	0.564†
Abnormal	124 (60.5)	62 (30.2)	19 (9.3)
Previous hysteroscopy, n (%)
No	220 (59.5)	115 (31)	35 (9.5)	0.218†
Yes	65 (54.6)	36 (30.3)	18 (15.1)
Previous curettage, n (%)
No	249 (57.4)	137 (31.6)	48 (11)	0.537†
Yes	36 (65.5)	14 (25.5)	5 (9.0)
Ethnicity, n (%)
White	176 (59.7)	93 (31.5)	26 (8.8)	0.52†
Brown	77 (53.8)	47 (32.9)	19 (13.5)
Black	25 (58.1)	10 (24.4)	8 (19.5)
Asian	7 (87.5)	1 (1.25)	0

* Kruskal-Wallis test; † Pearson χ2 test.

VAS: Visual Analog Scale; STAI-S: State-Trait Anxiety Inventory; 95%CI: 95% confidence interval.

Median (25th to 75th) STAI-S was 42 (38 to 45). A cutoff at 40 points was used to dichotomize STAI-S based on normal anxiety levels of Brazilian female population. The results showed that 58.3% of women referred STAI-S score >40. No association was found between anxiety state and the other variables in the studied population.

Endometrial polyp was the most prevalent abnormal hysteroscopic finding (110/284), followed by intrauterine synechiae (32/284), focal endometrial thickness (28/284), submucosal myoma (22/284), Mullerian malformation (10/284), and endocervical stenosis/synechiae/polyp (3/284). No correlation was observed between categorized VAS and these abnormal findings (Pearson χ[2] test, p=0.482), even after grouping the findings in only two categories, as abnormal and normal (Pearson χ[2] test, p=0.564).

DISCUSSION

The present study primarily refers to the prevalence and intensity of pain experienced during diagnostic hysteroscopy in a selected population: women attending an infertility clinic. Indeed, the results showed that 41.7% of women referred VAS ≥4, which confirm hysteroscopy as a painful examination in a considerable number of cases. In previous studies with mixed population (different indications of hysteroscopy) a wide range of women referring VAS ≥4 was observed, varying from 21% to 88%, depending on several factors including reproductive status, distension medium and surgeon experience.[2 , 10 - 12]

Regarding the intensity of pain perception, the median VAS score across the 489 hysteroscopies was 3, suggesting the overall women perceived pain as a mild discomfort. A previous study with infertile population has reported slightly lower overall median VAS of 2.[11] In studies with mixed populations, the mean VAS varied from 1.8 to 5.3.[2 , 13 - 15] Considering only the 41,7% of women with VAS ≥4, the median VAS score was 6, revealing that these women underwent significant suffering. Paulo et al., in a recent systematic review and meta-analysis, stressed that pain is still a problem in hysteroscopy despite the paramount evolution observed in the last decades, and urged that investigation on its management should be continued.[3] Pain, as defined by the International Association for the Study of Pain, is an unpleasant sensory and emotional experience that is associated with or described in terms of either potential or actual tissue damage. Its evaluation is now the so-called fifth vital sign, and its management is considered a fundamental human right.[16]

Potential factors associated with pain perception during hysteroscopy were investigated in the present study. The analysis identified two factors: pain during speculum placement and surgeon experience. Pain during speculum placement may be related to individual pain threshold. Pain threshold can be defined as the lowest intensity of painful stimulus at which the subject perceives pain. It is determined by a mosaic of neurobiological, cultural, and emotional factors,[17 , 18] and its variability between individuals is prominent.[19] For some women, speculum insertion is a disturbing and painful procedure of a gynecological examination, which can also be related to cultural factors and negative previous experience. Therefore, we speculate that pain during speculum placement may be linked to pain during hysteroscopy due to lower pain threshold in these women.

The impact of surgeon experience on pain perceived during hysteroscopy with small scopes is not well defined in the literature. We observed in the present study that experienced surgeons had a higher proportion of women referring VAS <4, whereas inexperienced surgeons had a higher proportion of women referring VAS ≥4. Other studies with infertile population also found that experienced surgeon is a protective factor for pain perception during diagnostic hysteroscopy.[11 , 20] Conversely, some studies with mixed populations have suggested that mini scopes can counteract most of the difficulties determined by the uterine anatomy and by the operator, and consequently, makes it a less painful procedure.[2 , 5]

A secondary outcome of the present study is the women’s anxiety level before hysteroscopy. The median STAI-S was 42, which is higher than the score of the Brazilian female population (mean: 35.7).[9] Moreover, the results showed that 58.3% of women referred STAI-S >40, which suggested a moderate level of anxiety before the examination in more than half of the cases. Other authors also confirmed moderate anxiety levels before diagnostic hysteroscopy. Carta et al., reported median STAI-S values of 41.50 in a sample of 94 women,[21] whereas Kokanali et al., found mean STAI-S values of 44.8 (standard deviation: 10) in a sample of 148 women.[14] This increased anxiety may be attributable to the expectation that invasive procedures will be performed in the outpatient setting and the fear of a serious underlying condition. Similar levels of anxiety have also been observed in other gynecological diagnostic procedures, such as mammography and colposcopy.[22 - 24]

The effect of anxiety state on pain perceived during hysteroscopy has also been addressed in the present study, and no correlation was observed between pain perception and anxiety state. Carta et al., also described similar results. The authors found a correlation between VAS score and waiting time, but not with STAI-S score.[21] Conversely, Kokanali et al., demonstrated that preprocedural STAI-S score significantly affected VAS scores during and 60 minutes after hysteroscopy.[14] Angioli et al., found that patients who listened to music during the procedure reported a lower VAS and a lower STAI-S. They suggested that anxiety state and pain perception are highly correlated. However, the correlation coefficient between VAS and STAI-S is not stated in their publication.[25] To explain these conflicting results is difficult due to the heterogeneity of the studies. Instead, we would rather highlight their common finding: high prevalence of women presenting moderate levels of anxiety prior hysteroscopy. This is particularly important because anxiety can have repercussions on success of the procedure, as well as on overall patient experience and satisfaction.[7] Implementation of non-pharmacological interventions, such as patient education, communication through traditional or multimedia approaches, music listening, interaction and support during the procedure are potential tools that can help reducing anxiety at hysteroscopy. Some evidence shows that nurses and nurse technicians play a relevant role in surgery-related anxiety reduction.[26] Similarly, an improvement in pain thresholds and vaginal birth rates have been reported in obstetric research as a result of patient support by friends or doulas.[27] It would be useful to attempt replicating those findings in the outpatient hysteroscopic setting.

In the present study, endometrial polyp was the most prevalence abnormal hysteroscopic finding followed by intrauterine synechiae, focal endometrial thickness, submucosal myoma and Mullerian malformation. The effect of these uterine abnormalities on perceived pain during hysteroscopy in women undergoing infertility investigation is unknown. It could be expected that women with these abnormalities would have more pain during hysteroscopy. However, our study found no association of polyps, intrauterine synechiae, myomas, endocervical stenosis or Mullerian malformation with pain. A study with mixed population also found similar results.[20]

The experience of pain is characterized by inter-individual and group variability with one likely contributing factor being ethnicity.[28] Evidence exists for ethnic group differences in pain, with African Americans demonstrating greater severity of clinical and experimental pain.[29 , 30] In the present study, however, no association was observed between patients’ ethnicity and perceived pain during hysteroscopy. Possible explanation for this result would be the complex mixed composition (Amerindian, European colonizers or immigrants, and African slaves) of the Brazilian population. A report from the EPIGEN-BRAZIL, using data from three Brazilian cohorts, each one from a different regions of the country (South, Southeast and Northeast), showed that these populations are genetically miscegenated at different levels, and that the patterns of association between self-reported skin color and genomic ancestry differ by site, probably because of the miscegenation level.[31]

The study has some limitations. Lack of information about imaging (ultrasound or magnetic resonance imaging) and patients’ history of chronic pelvic pain and dysmenorrhea limited the confirmation of these symptoms as predictive factor of pain during hysteroscopy. Actually, this needs to be further clarified since there is evidence suggesting that women affected by endometriosis and adenomyosis may show intense hyperalgesia during hysteroscopy, due to stimulation of sensitive nerve fibers at the level of endometrial functional layer.[32] Another limitation was the lack of proper patients’ pain tolerance evaluation and satisfaction. It is worth noting that the term “pain tolerance” basically defines how much pain a person can actually take without breaking. It is influenced by people’s emotions, bodies, and lifestyles.[33] We reported that 9 of 503 women experienced intolerable pain at hysteroscopy, and we have no plausible explanation for this intolerance.

CONCLUSION

Diagnostic hysteroscopy was mostly perceived as a mild discomfort procedure. Nevertheless, in a considerable number of cases, women perceived hysteroscopy as a painful examination. Pain perception was linked to individual pain threshold and surgeon experience, but not to preprocedural anxiety state levels, ethnicity or abnormal hysteroscopic findings.

INTRODUÇÃO

A histeroscopia representa o padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina e coleta de amostras do endométrio, pois é minimamente invasiva e apresenta altas taxas de sucesso diagnóstico.[1 , 2] No entanto, a histeroscopia permanece um procedimento doloroso, sendo que aproximadamente 30% das mulheres referem dor considerável.[3] Possíveis fatores relativos à percepção da dor durante o procedimento incluem o diâmetro do histeroscópio,[3] a experiência do médico, o nível de ansiedade, e o estágio reprodutivo.[4]

O uso de mini-histeroscópios (diâmetro externo de 3 a 3,7mm) reduziu consideravelmente os níveis de percepção de dor em comparação aos dispositivos convencionais de 5mm. Essa técnica tem passagem menos traumática pelo canal cervical e na parte interna, resultando em exame menos doloroso e mais bem tolerado. Ainda assim, mesmo os histeroscópios mais finos, não conseguiram eliminar a dor da histeroscopia diagnóstica, e algumas mulheres continuam sentindo bastante desconforto.[3]

O efeito positivo da experiência do médico sobre a percepção da dor durante o exame com dispositivos convencionais de 5mm para histeroscopia diagnóstica é inquestionável. No entanto, alguns estudos demonstraram que a experiência do médico pode perder sua relevância na redução da percepção de dor quando o exame é realizado com mini-histeroscópio.[2 , 5]

A ansiedade pode acentuar a sensação de dor em todos os níveis do sistema nervoso, dos receptores periféricos ao nível cortical.[6] Há relatos de que a ansiedade que antecede a histeroscopia no consultório médico ocorre em níveis comparáveis aos das mulheres submetidas a cirurgias ginecológicas sob anestesia geral. Contudo, o efeito da ansiedade na percepção da dor durante a histeroscopia diagnóstica ainda não foi bem delineado.[7]

A dor é um dos fatores limitantes do uso disseminado da histeroscopia. Para melhorar a qualidade do controle da dor e avaliar novas técnicas para seu controle, a dor deve ser medida; os resultados, analisados; e possíveis mudanças quanto a seu significado clínico devem consideradas.

Para avaliação da intensidade da dor, um dos métodos mais usados é a Escala Visual Analógica (EVA). A EVA é fácil de usar, seus resultados são reprodutíveis, e ela pode ser aplicada em uma variedade de cenários práticos.[8]

Os resultados podem ajudam pacientes que sofrem com a anestesia local e/ou impaciência. Dessa forma, é possível implementar novas medidas para melhorar a satisfação dos pacientes.

OBJETIVO

Investigar a prevalência e a intensidade da percepção da dor durante histeroscopia diagnóstica em mulheres atendidas em um serviço de reprodução humana, e identificar possíveis fatores relacionados.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em dezembro de 2013, protocolo 489.536, CAAE: 23033513.3.0000.0082. As pacientes deram seu consentimento para participar deste estudo.

Este estudo observacional foi realizado com pacientes atendidas em um Serviço de Reprodução Humana, em Santo André (SP), de fevereiro de 2013 a setembro de 2014. Os critérios de inclusão foram mulheres submetidas à propedêutica de fertilidade, que optaram pela realização da histeroscopia diagnóstica na clínica em que o estudo foi conduzido. Essas mulheres foram aleatoriamente recrutadas na sala de espera. Só participaram as mulheres que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de exclusão foram deficiência visual grave, infecção pélvica aguda, incapacidade de ler e compreender o idioma português e não ter concluído o procedimento − essas mulheres foram excluídas porque o foco deste estudo era a percepção de dor das pacientes submetidas a todas as fases do procedimento, até a conclusão.

Na sala de espera, após assinar o Termo de Consentimento, as participantes tiveram que preencher uma versão em português do Inventário de Ansiedade Estado-Traço (IDATE).[9] Avaliamos apenas o estado de ansiedade. O IDATE para adultos consiste de 20 itens autorreportados que medem o estado de ansiedade. Um estado emocional ocorre em determinado momento no tempo e em determinado nível de intensidade. O estado de ansiedade é caracterizado por sentimentos subjetivos de tensão, apreensão, nervosismo e preocupação, e pela ativação ou excitação do sistema nervoso autônomo. A participante registrava qual dos quatro descritores era mais indicativo de seu nível de emoção: (1) nada, (2) um pouco, (3) moderadamente e (4) muito. As pontuações variaram de 20 a 80, e quanto maior a pontuação, maior o nível de ansiedade.[9]

A histeroscopia diagnóstica foi realizada sem analgesia ou anestesia, por ginecologistas com diferentes níveis de experiência em histeroscopia. Os cirurgiões foram classificados em 2 grupos: com experiência (1 histeroscopista qualificado, com mais de 500 procedimentos realizados), e sem experiência (10 ginecologistas com menos de 50 histeroscopias diagnósticas realizadas, sob supervisão de 1 histeroscopista experiente). Informações clínicas e demográficas detalhadas foram solicitadas de cada participante durante a entrevista médica, antes do início do exame. A etnia foi definida pela cor de pele/raça autorreportada da paciente, de acordo com o padrão usado nas estatísticas oficiais brasileiras. A participante foi colocada em posição ginecológica. Um pequeno espéculo lubrificado foi introduzido, e a vagina foi desinfetada com clorexidina. Pediu-se que as mulheres pontuassem sua percepção de dor relativa à inserção do espéculo usando a EVA. Não foi usada pinça. Uma lente rígida (de 2,9mm, 30° Hopkins II, Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha) com bainha única de 3,5mm foi colocada no canal externo e avançada sob controle visual, após a retirada do espéculo. Usou-se solução salina em temperatura ambiente como meio de distensão, com vazão contínua e pressão intrauterina predefinida de 75mmHg, controlada por bomba eletrônica (Karl Storz Endoskope®, Hysteromat, Alemanha).

Após o exame, pediu-se que as mulheres pontuassem a intensidade da dor, usando uma EVA de 10cm. A avaliação da dor segundo a EVA de zero a 10 (zero corresponde a nenhuma dor; 1 a 3 a dor leve; 4 a 7 a dor moderada; 8 a 10 a dor grave) é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Vancouver Island Health Authority . Em nossa análise, consideramos pontuação >3 na EVA como indicativa de dor.

Foram realizadas biópsias endometriais com Pipelle®após a avaliação da dor, caso fossem necessárias. Todos os achados histeroscópicos foram registrados em formulário eletrônico padrão. Visualização completa do canal cervical, cavidade uterina e óstios das tubas, e ausência de alterações anatômicas foram requisitos para classificar o exame como normal. O exame foi considerado anormal em caso de alterações maiores ou menores detectadas, independentemente de seu significado clínico.

Os dados qualitativos são apresentados na forma de frequências absoluta e relativa, enquanto os dados quantitativos são apresentados como mediana e variação (25oa 75o) devido à sua distribuição anormal (teste de Shapiro-Wilk; p<0,05). Os testes de correlação de Spearman e do χ[2] de Pearson foram usados para verificar a relação entre a intensidade de percepção da dor e outras variáveis na amostra. Testes não paramétricos foram usados para comparar as variáveis entre os grupos. Valores bicaudais de p<0,05 foram considerados significativos. Todas as análises estatísticas foram realizadas no programa State versão 11.0.

RESULTADOS

O estudo incluiu dados de 489 das 503 mulheres recrutadas. Foram excluídos 14 casos devido ao fato de que o exame não foi capaz de chegar a um diagnóstico, por algum dos seguintes motivos: exame incompleto devido à dor intolerável (9 casos), sangramento uterino (2 casos), visualização insatisfatória da cavidade uterina (2 casos) e presença de pólipo grande no istmo (1 caso). As nove mulheres que reportaram dor intolerável foram reconvocadas para uma histeroscopia sob sedação no consultório médico. Essas pacientes inicialmente foram incluídas na estatística, mas depois decidimos excluí-las, por três motivos: (1) nenhum diagnóstico foi definido na histeroscopia, já que todas essas pacientes pediram que o procedimento fosse interrompido antes que a cavidade uterina fosse visualizada; (2) o limiar de dor (EVA) dessas pacientes talvez seja comparável ao daqueles que reportaram dor grave (EVA 8-10), mas a tolerância à dor foi diferente; e (3) não houve mudança nas estatísticas após a retirada dessas mulheres do estudo.

A idade das pacientes variou entre 19 a 56 anos. A maioria das mulheres tinha infertilidade primária, reportaram-se como brancas, não fumantes, com índice de massa corporal de sobrepeso, sem histórico de cirurgia do endométrio (curetagem e/ou histeroscopia), e a histeroscopia diagnóstica foi realizada na fase proliferativa. A maior parte das histeroscopias foi feita por cirurgiões experientes, e o diagnóstico foi normal. As características detalhadas da população do estudo são apresentadas na tabela 1 .

Tabela 1

Características da população do estudo (n=489)

	Mediana	Variação (25oa 75o)
Idade	35	22-48
Índice de massa corporal	25	17-40
Dia do ciclo menstrual	11,2	9-12
EVA durante a histeroscopia	3,3	3-5
EVA durante a inserção do espéculo	0	0-7
Escore IDATE	42	38-45
Cirurgião, n (%)
Experiente	391 (80)
Sem experiência	98 (20)
Infertilidade
Primária	329 (67,3)
Secundária	160 (32,7)
Fumante, sim	34 (6,9)
Curetagem uterina prévia, sim	56 (11,2)
Histeroscopia prévia, sim	119 (24)
Diagnóstico na histeroscopia
Normal	284 (58,1)
Anormal	205 (41,9)
Sinéquia intrauterina	32 (15,7)
Pólipos endometriais	110 (53,7)
Espessamento endometrial focal	28 (13,7)
Estenose/sinéquia/pólipo endocervical	3 (1,5)
Miomas submucosos	22 (10,6)
Malformação mulleriana	10 (4,8)
Etnia (cor da pele/origem étnica auto-reportada)
Branca	295 (60,33)
Parda	143 (29,24)
Negra	43 (8,8)
Asiática	8 (1,63)

EVA: Escala Visual Analógica; IDATE: Inventário de Ansiedade Traço-Estado.

A pontuação mediana (25oa 75o) da EVA das 489 mulheres foi de 3,3 (3 a 5). A percepção de dor durante a histeroscopia não teve correlação com estado de ansiedade, idade ou outras características clínicas das mulheres estudadas. Foi detectada correlação com a experiência do cirurgião (coeficiente de correlação de Spearman, r=0,2; p=0,001), com pontuação significativamente mais alta na EVA para o grupo em que o cirurgião não tinha experiência (teste U de Mann-Whitney, p=0,001). Uma correlação positiva também foi observada entre a pontuação EVA da inserção do espéculo e a pontuação EVA da histeroscopia (coeficiente de correlação de Spearman, r=0,3; p=0,001). A percepção da dor durante a histeroscopia foi, então, categorizada em três grupos de acordo com a EVA: (1) <4, com 285 casos (58,3%); (2) ≥4 e ≤7, com 151 casos (30,9%); e (3) >7, 53 casos (10,8%). Os resultados mostraram que cirurgiões experientes tiveram maior proporção de mulheres que relataram EVA <4, enquanto os cirurgiões sem experiência tiveram maior proporção de mulheres que referiram EVA ≥ 4 e ≤7 ou > 7 (teste de Pearson χ[2] , p= 0,001; Figura 1 ). Os resultados da análise entre a classificação da pontuação EVA e outras variáveis são apresentados na tabela 2 .

Figura 1

Prevalência da percepção de dor durante histeroscopia diagnóstica, de acordo com a classificação da pontuação na Escala Visual Analógica e a experiência do cirurgião

EVA: Escala Visual Analógica.

Tabela 2

Comparação entre a classificação da pontuação na Escala Visual Analógica e outras variáveis

	Pontuação na EVA			Valor de p*†
	<4	≥4-≤7	>7
	Mediana (IC95%)
Idade, anos	34 (34-36)	35 (34,9-36)	34 (32-36)	0,175*
Índice de massa corporal	25 (24-26)	24 (23,9-25,0)	24 (23-26)	0,413*
Pontuação IDATE	42 (41,39-42,61)	42 (41,09-42,91)	42 (40,55-43,45)	0,964*
Experiência do cirurgião, n (%)
Experiente	243 (62,2)	113 (28,9)	35 (9,0)	0,001†
Sem experiência	42 (42,9)	38 (38,8)	18 (18,4)
Infertilidade
Primária	184 (55,6)	111 (33,5)	36 (10,9)	0,127†
Secundária	101 (63,9)	40 (25,3)	17 (10,8)
Diagnóstico na histeroscopia, n (%)
Normal	161 (56,7)	89 (31,3)	34 (12)	0,564†
Anormal	124 (60,5)	62 (30,2)	19 (9,3)
Histeroscopia prévia, n (%)
Não	220 (59,5)	115 (31)	35 (9,5)	0,218†
Sim	65 (54,6)	36 (30,3)	18 (15,1)
Curetagem prévia, n (%)
Não	249 (57,4)	137 (31,6)	48 (11)	0,537†
Sim	36 (65,5)	14 (25,5)	5 (9,0)
Etnia, n (%)
Branca	176 (59,7)	93 (31.5)	26 (8,8)	0,52†
Parda	77 (53,8)	47 (32.9)	19 (13,5)
Negra	25 (58,1)	10 (24,4)	8 (19,5)
Asiática	7 (87,5)	1 (1,25)	0

* Teste de Kruskal-Wallis;†teste do χ2de Pearson.

EVA: Escala Visual Analógica; IC95%: intervalo de confiança de 95%; IDATE: Inventário de Ansiedade Traço-Estado.

A pontuação mediana (25oa 75o) no IDATE foi 42 (38 a 45). Um ponto de corte de 40 pontos foi usado para dicotomizar a pontuação no IDATE com base nos níveis normais de ansiedade da população feminina no Brasil. Os resultados mostraram que 58,3% das mulheres referiram IDATE >40. Não houve associação entre o estado de ansiedade e outras variáveis na população estudada.

Pólipo endometrial foi o achado anormal mais prevalente à histeroscopia (110/284), seguido por sinéquias intrauterinas (32/284), espessamento endometrial focal (28/284), mioma submucoso (22/284), malformação mulleriana (10/284) e estenose/sinéquia/pólipo endocervical (3/284). Não houve correlação entre a categoria de pontuação na EVA e esses achados anormais (teste do χ[2] de Pearson, p=0,482), mesmo após o agrupamento dos achados em apenas duas categorias, anormais e normais (teste χ[2] de Pearson, p=0,564).

DISCUSSÃO

Este estudo trata principalmente da prevalência e da intensidade da dor vivenciada durante a histeroscopia diagnóstica em uma população selecionada: mulheres atendidas em uma clínica de infertilidade. Os resultados mostraram que 41,7% das mulheres referiram EVA ≥4, confirmando que a histeroscopia é um exame doloroso em um número considerável de casos. Em estudos anteriores com população mista (diferentes indicações para histeroscopia), observou-se grande variação na proporção de mulheres que reportaram EVA ≥4, entre 21% e 88%, dependendo de diversos fatores, como estágio reprodutivo, meio de distensão e experiência do cirurgião.[2 , 10 - 12]

Em relação à intensidade da percepção de dor, a pontuação da EVA mediana de 489 histeroscopias foi 3, indicando que, no geral, as mulheres perceberam a dor como leve desconforto. Um estudo anterior com a população infértil apresentou mediana de pontuação global na EVA de 2, ou seja, discretamente mais baixa.[11] Em estudos com populações mistas, a pontuação média na EVA variou de 1,8 a 5,3.[2 , 13 - 15] Considerando apenas os 41,7% de mulheres com EVA ≥4, a mediana da pontuação na EVA foi 6, o que revela que essas mulheres passaram por sofrimento considerável. Paulo et al., em revisão sistemática e metanálise recentes, destacaram que a dor ainda é um problema na histeroscopia, apesar de toda a evolução observada nas últimas décadas, e reforçaram que a investigação de como tratá-la deve prosseguir.[3] A dor, conforme definida pela International Association for the Study of Pain , é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada ou descrita em termos de danos reais ou potenciais aos tecidos. A dor agora é conhecida como o quinto sinal vital, e seu tratamento é considerado um direito humano fundamental.[16]

Possíveis fatores associados à percepção de dor na histeroscopia foram investigados neste estudo. A análise identificou dois fatores: dor durante a inserção do espéculo e experiência do cirurgião. A dor durante a colocação do espéculo pode estar relacionada ao limiar individual de dor. O limiar de dor pode ser definido como a menor intensidade de estímulo doloroso com a qual o indivíduo sente dor. É determinado por um mosaico de fatores neurobiológicos, culturais e emocionais,[17 , 18] e sua variabilidade interindividual é acentuada.[19] Para algumas mulheres, a inserção do espéculo é uma parte incômoda e dolorosa de um exame ginecológico, que pode também estar relacionada a fatores culturais e experiências negativas no passado. Portanto, acreditamos que a dor durante a inserção do espéculo pode estar relacionada à dor na histeroscopia, devido a um limiar de dor mais baixo nessas mulheres.

O impacto da experiência do cirurgião na percepção de dor durante a histeroscopia com pequenos histeroscópios ainda não foi bem definida na literatura. Observamos, neste estudo, que os cirurgiões experientes tiveram maior proporção de mulheres com EVA <4, enquanto os inexperientes tiveram maior proporção de mulheres com EVA≥4. Outros estudos com a população infértil também verificaram que a experiência do cirurgião é um fator de proteção para a percepção de dor durante histeroscopia diagnóstica.[11 , 20] Por outro lado, alguns estudos com populações mistas sugeriram que os mini-histeroscópios conseguem compensar a maioria das dificuldades determinadas pela anatomia uterina e pelo operador e, sendo assim, tornar o procedimento menos doloroso.[2 , 5]

Um desfecho secundário deste estudo foi o nível de ansiedade das mulheres antes da histeroscopia. A pontuação mediana no IDATE foi 42, mais alta que a pontuação da população feminina do Brasil (média de 35,7).[9] Além disso, os resultados mostraram que 58,3% das mulheres tiveram IDATE >40, o que indica nível moderado de ansiedade antes do exame em mais de metade dos casos. Outros autores também confirmaram níveis moderados de ansiedade antes da histeroscopia diagnóstica. Carta et al. reportaram pontuação mediana no IDATE de 41,50 em amostra de 94 mulheres,[21] enquanto Kokanali et al., encontraram pontuação média de 44,8 (desvio padrão de 10) em amostra de 148 mulheres.[14] Essa maior ansiedade pode ser decorrente da expectativa de se submeter a um procedimento invasivo no contexto ambulatorial e do medo de descobrir uma doença séria. Níveis semelhantes de ansiedade também foram observados em outros procedimentos diagnósticos ginecológicos, como mamografia e colposcopia.[22 - 24]

O efeito do estado de ansiedade na dor sentida na histeroscopia também foi abordado neste estudo, e não houve correlação entre a percepção de dor e o estado de ansiedade. Carta et al., também chegaram a resultados semelhantes. Os autores encontraram correlação entre o tempo de espera e a EVA, mas não o IDATE.[21] Por outro lado, Kokanali et al., demonstraram que o IDATE pré-procedimento teve efeito significativo sobre a EVA durante e 60 minutos após o procedimento.[14] Angioli et al., constataram que pacientes que ouviram música durante o procedimento reportaram pontuações mais baixas em EVA e IDATE. Sugeriram que o estado de ansiedade e a percepção de dor são altamente correlacionados. No entanto, o coeficiente de correlação entre EVAS e IDATE não foi descrito na respectiva publicação.[25] É difícil explicar esses resultados contraditórios devido à heterogeneidade dos estudos. Em vez disso, preferimos destacar um achado em comum: a alta prevalência de mulheres com níveis moderados de ansiedade antes da histeroscopia. Isso é particularmente importante porque a ansiedade pode ter repercussões no sucesso do procedimento, bem como na experiência e na satisfação globais da paciente.[7] A implementação de intervenções não farmacológicas, como educação das pacientes, comunicação por abordagens tradicionais ou multimeios, ouvir música, interação e suporte durante o procedimento são possíveis ferramentas que ajudam a reduzir a ansiedade na histeroscopia. Algumas evidências mostram que os enfermeiros e os técnicos de enfermagem têm papel relevante na redução da ansiedade relacionada a uma cirurgia.[26] Da mesma forma, estudos de obstetrícia reportaram melhora nos limiares de dor e taxas de parto vaginal quando as pacientes contavam com o apoio de amigos ou doulas.[27] Seria interessante tentar replicar esses achados no contexto ambulatorial das histeroscopias.

Neste estudo, pólipo endometrial foi o achado histeroscópico mais prevalente, seguido por sinéquias intrauterinas, espessamento endometrial focal, mioma submucoso e malformação mülleriana. O efeito dessas alterações uterinas na percepção de dor durante a histeroscopia em mulheres submetidas à investigação de infertilidade ainda é desconhecido. Seria esperado que mulheres com essas alterações sentissem mais dor na histeroscopia. Porém, nosso estudo não mostrou associação entre os pólipos, sinéquias intrauterinas, miomas, estenose endocervical ou malformação mülleriana e dor. Um estudo em população mestiça encontrou resultados semelhantes.[20]

A experiência da dor é caracterizada pela variabilidade interindividual e de grupo, e um dos fatores potencialmente relevantes é a etnia.[28] Há evidências de diferenças entre grupos étnicos relativas à dor, sendo que os afro-americanos demonstram dor clínica e experimental de maior gravidade.[29 , 30] Neste estudo, entretanto, não houve associação entre a etnia da paciente e a dor sentida durante a histeroscopia. Uma possível explicação para este resultado seria a composição miscigenada e complexa (ameríndios, colonizadores ou imigrantes europeus e escravos africanos) da população brasileira. Um relatório da EPIGEN-BRASIL, usando dados de três coortes brasileiras, cada uma de uma região diferente do país (Sul, Sudeste e Nordeste) mostrou que essas populações são geneticamente miscigenadas em diferentes níveis, e que os padrões de associação entre a cor da pele autorreferida e a ancestralidade genômica são diferentes para cada centro, provavelmente por causa desse nível de miscigenação.[31]

O estudo tem algumas limitações. A falta de informações sobre imagens (ultrassom ou ressonância magnética) e sobre qualquer possível histórico de dor pélvica crônica e dismenorreia limitou a confirmação desses sintomas como preditores de dor na histeroscopia. Isso precisa ser esclarecido mais a fundo, já que existem evidências indicando que as mulheres com endometriose e adenomiose podem apresentar hiperalgesia intensa na histeroscopia, devido à estimulação de fibras nervosas sensíveis no nível da camada funcional do endométrio.[32] Outra limitação foi a falta de avaliação apropriada da tolerância à dor e da satisfação das pacientes. Vale lembrar que o termo “tolerância à dor” basicamente define quanta dor uma pessoa consegue suportar sem sucumbir. Isso é influenciado pelas emoções, pelo corpo e pelo estilo de vida das pessoas.[33] Reportamos aqui que 9 de 503 mulheres sentiram dor intolerável na histeroscopia, e não temos explicação plausível para essa intolerância.

CONCLUSÃO

A histeroscopia diagnóstica foi predominantemente percebida como um procedimento que resulta em desconforto leve. Entretanto, em um número considerável de casos, as mulheres consideraram a histeroscopia um procedimento doloroso. A percepção de dor teve conexão com o limiar de dor individual e experiência do cirurgião, mas não com os níveis de ansiedade pré-procedimento, etnia ou achados anormais ao exame.