[Percutaneous Lumbar Endoscopic Discectomy: Presentation of 60 Cases Intervened in Argentina with Awake Patients].

INTRODUCTION: Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) is a minimally invasive technique that has been used in different countries since the late eighties for the treatment of herniated discs.
OBJECTIVE: The objective of this study was to describe the results of PELD in a series of awake patients, treated with epidural anesthesia and mild sedation.
MATERIALS AND METHODS: In a group of 60 patients, who together had 77 discs operated on between April 2016 and March 2018, data were collected on patient age and gender, clinical presentation, and MRI abnormalities. The main outcome of interest was the difference between preoperative and postoperative Oswestry (Oswestry disability index [ODI]) scores 8 weeks after the procedure. Macnab criteria, operation duration, length of hospitalization, surgical complications, and the need for reoperation were other outcomes evaluated. All patients received epidural anesthesia and mild sedation.
RESULTS: The average reduction in ODI at 8 weeks was 48 points (standard deviation [SD] = 5), representing an average percentage reduction of 85% (SD = 8). By Macnab's criteria, 85% of patients experienced either an excellent or good result, while 10% and 5% had a fair and poor result, respectively. Average surgery time was 50 min and in-hospitalization stay 8.6 h.
CONCLUSIONS: In our series of surgical patients with lumbar disc herniations, PELD yielded very good results, manifest as significantly reduced pain, brief procedural durations, no complications, and short hospital stays. Patients accepted the option of being awake and immediately ambulatory, and the approach proved highly feasible to execute. Copyright:

INTRODUCCIÓN

La DELP es una técnica mínimamente invasiva que se usa en distintos países desde mediados de los años ochenta, cuando diversos autores, como Mayer y Brock en Alemania, presentaron sus primeras series[16]. Ya en los 70, Kambin e Hijikata había descripto la Nucleotomía percutánea a través de un abordaje posterolateral[8,10,11,23]. De ahí a esta parte, es una de las modalidades neuroquirúrgicas que más ha crecido comparativamente a nivel mundial, tanto en avances tecnológicos como en adeptos. En este artículo, presentamos la primera serie de 60 casos operados en Argentina con ésta técnica en pacientes despiertos, siendo ésta una de las singularidades del procedimiento, que tiene gran aceptación por parte del paciente.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron los resultados de los pacientes intervenidos entre abril de 2016 y marzo de 2018 en nuestro centro, por el mismo equipo quirúrgico. Se incluyeron pacientes con dolor lumbociático, que cumplieron los siguientes criterios de inclusión:

Edad mayor a 18 años y consentimiento informado firmado.

RMN con hernia discal lumbar congruente con la sintomatología y/o los hallazgos electromiográficos.

Sin respuesta al tratamiento médico por un período no menor a 4 semanas, según los criterios de la Guía Europea de Tratamiento del dolor Lumbar[26].

En todos los casos se utilizó el endoscopio Wolff Vertebris de 7 mm de diámetro con 3 canales (irrigación, luz y canal de trabajo), y el instrumental asociado.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa STATA/SE 11.0. Las variables continuas se describieron mediante el promedio, el desvío standard y el rango, y las categóricas mediante las frecuencias y los porcentajes. Para la variable de resultado principal se calculó el Intervalo de Confianza del 95%.

Procedimiento

Los pacientes son admitidos a la institución una hora previa a la intervención, recibiendo la visita del anestesiólogo en la habitación, quien indica una sedación leve con Midazolam 1,5 mg/kg. Ya en quirófano se realiza al paciente una anestesia peridural con Lidocaína al 1%, en dosis de 1mg/kg. Es importante verificar la anestesia sin bloqueo motor previo al inicio de la cirugía, ya que esto podría dificultar el control clínico intraoperatorio. Se coloca al paciente en decúbito ventral sobre rodillos, con cuidado en los apoyos para el mayor confort y comodidad ventilatoria durante la cirugía. Se informa al paciente acerca de las instrucciones que se le darán durante el procedimiento, como mover el pie y la pierna del lado a operarse, en flexión y extensión [Figura 1]. Luego se realiza una marcación radiológica en frente y perfil, tomando reparos como el pedículo superior e inferior, los platillos vertebrales y la línea media; y se define el punto de entrada en la piel y el ángulo de abordaje según el planning previo realizado en la RMN. Las variantes de ingreso pueden ser Transforaminal, (en sus variantes Lateral o Posterolateral), Extraforaminal o Interlaminar [Figura 2]. Inicialmente se introduce bajo radioscopia una aguja 18 en el foramen a través del Triángulo de Kambin[9,10,11] (delimitado por el platillo superior de la vértebra inferior, la raíz descendente y la raíz saliente) [Figura 3].

Figura 1:

Campo estéril que permite ver el movimiento del pie.

Figura 2:

Las 3 variantes de abordaje endoscópico más frecuentes.[22]

Figura 3:

Triángulo de Kambin.[9]

A continuación, se realiza la discografía y tinción del disco en el mismo paso, con azul de metileno estéril y contraste (procedimiento de gran ayuda ya que es diagnóstico pues reproduce el dolor del paciente, y también mejora la visualización discal durante el procedimiento). Posteriormente se introduce un cable guía, se realiza una incisión en piel de menos de 1 cm a través de la cual ingresa el dilatador cónico y por último la vaina de trabajo de 8 mm y el endoscopio. En ocasiones, el ingreso a través del foramen puede ser laborioso, o el paciente puede referir dolor irradiado en territorio radicular, lo que obliga a cambiar el ángulo de ingreso. Finalmente, el ingreso de la vaina al disco puede ser muy molesto para el paciente despierto, lo que requiere de contención por parte del anestesiólogo.

La discectomía se realiza luego de localizar la raíz y su relación con el fragmento herniado, según la técnica llamada fragmentectomía, cerciorándonos de la liberación radicular satisfactoria y completando posteriormente con la técnica.

In-Out para lograr mayor descompresión discal. Durante todo el procedimiento el paciente obedece instrucciones como movilizar la pierna y el pie, lo que nos da un Triple control: clínico, radiológico y endoscópico [Figura 4].

Figura 4:

Triple control: endoscópico, radiológico y clínico.

Por último, en los casos en que se trataron dos niveles, se utilizó la misma incisión de 1cm para ambos niveles, solo cambiando el ángulo de ataque.

Tras el procedimiento, el paciente pasa a la habitación e inicia la deambulación una hora después. El alta se da a las tres horas de la intervención (con excepción de los pacientes que viven fuera de Rosario, los cuales pernoctaron en el sanatorio).

RESULTADOS

Se operaron 60 pacientes, y en 17 de ellos (28,3%) se diagnosticaron dos hernias adyacentes congruentes con la clínica, por lo que se decidió intervenir los dos niveles en el mismo acto, realizándose un total de 77 discectomías endoscópicas, en el transcurso de 23 meses. La relación hombre/mujer fue de 3 a 2, con una edad promedio de 46,3 años (SD=13,9). La media del tiempo de duración de los síntomas fue de 49,3 días (SD=17,2) y el nivel más frecuente fue L4L5 (59,7%), seguido por L5S1 (32,5%) y L3L4 (7,8%). Se evidenciaron en RMN 34 protrusiones discales, en 44,2% de los casos, y 43 extrusiones, representando el 55,8% del total; con compromiso radicular confirmado por EMG en un 65% de los casos. La presencia de alteraciones degenerativas asociadas fue del 15%. Las características basales mencionadas, la patología y el nivel de las hernias se describen en la Tabla 1.

Tabla 1:

Características basales de los 60 casos de DELP.

Fueron intervenidas mediante un abordaje Transforaminal Lateral 17 discopatías (22%), 51 mediante abordaje Transforaminal Posterolateral (66,2%), cinco mediante abordaje Extraforaminal (6,5%) y cuatro por vía Interlaminar (5,2%).

A las 8 semanas, se logró una reducción promedio de 47,8 (DS=5,1) puntos en el índice de Oswestry siendo compatibles estos resultados con una reducción promedio entre IC 95% (46,5 – 49,1). La reducción media en porcentaje fue de 85,2% con un Intervalo de confianza del 95% entre (83,1 – 87,2). Según los criterios de Macnab, los resultados fueron: excelentes en 39 pacientes (65%), buenos en 12 (20%), regulares en 6 (10%) y malos en 3 pacientes (5%) [Tabla 2].

Tabla 2:

Resultados en la reducción del dolor posterior a las DELP.

Dos pacientes (3,3%) continuaron experimentando dolor intratable luego de la cirugía, por lo que debieron ser reintervenidos mediante microcirugía convencional, con buena evolución. Siete pacientes (11,6%) debieron realizar tratamiento complementario del dolor, con Bloqueo radicular facetario y Pregabalina, con desaparición de los síntomas en todos los casos. Un paciente (1,6%) presentó déficit radicular L5 postoperatorio, que recuperó parcialmente con tratamiento fisioterápico. No se presentaron complicaciones infecciosas, hemorrágicas ni viscerales [Tabla 3].

Tabla 3:

Resultados secundarios de los 60 casos de DELP.

El tiempo operatorio promedio fue de 51 minutos, y la internación promedio de 8,6 hs, haciéndose aquí una disquisición: los 24 pacientes (40%) que vivían fuera de la ciudad tuvieron una estadía de 14 hs promedio; mientras que los 36 restantes (60%) que vivían en Rosario permanecieron en promedio sólo 5 hs internados)[19]. El regreso laboral promedio fue de 13 días [Tabla 3].

DISCUSIÓN

Como sabemos, la Hernia de disco es una de las patologías más frecuentes en la consulta del neurocirujano[1] y, una vez agotado el tratamiento médico[26], su tratamiento de elección es la Microdiscectomía convencional. Desde hace años, la DELP o discectomía endoscópica lumbar percutánea ha ido aumentando en la elección terapéutica del neurocirujano; a nivel mundial desde los años ochenta, y en Argentina desde 2016, año en que se realizó la primera intervención puramente endoscópica y con anestesia local[24,25]. Los motivos de cierta reticencia a este tipo de intervención son varios: se requiere una inversión importante en instrumental, la técnica es totalmente distinta pues el abordaje es anatómicamente diferente, y es preciso familiarizarse con el manejo del endoscopio y la radioscopia intraoperatoria. Por esto también la curva de aprendizaje es pronunciada[14,18] y no exenta de complicaciones como lesión radicular, hemorragias, punción de vísceras, etc. Adicionalmente, nuestro equipo optó por la variante de pacientes despiertos en todos los casos, lo que implica añadir cierta dificultad debida a la variabilidad de comportamientos de cada paciente en la sala de cirugía. Sin embargo, en nuestra experiencia observamos muy buenos resultados desde el primer paciente operado (85% de reducción del dolor), los que se mantuvieron hasta el final de la serie; sólo tres pacientes presentaron un resultado moderado (reducción promedio de 52%) que no correspondieron al inicio de la serie ( graf. 1).

Gráfico 1:

ODI inicial y a las 8 semanas en los 60 pacientes según el orden cronológico.

La microdiscectomía tradicional implica retracción muscular, exéresis ligamentaria, hemilaminectomía, manipulación de la raíz o el saco dural y en ocasiones, estabilización con implantes de distinto tipo. Esto conlleva a más dolor postoperatorio, posibilidad de infección o fistula de LCR, inestabilidad, fibrosis perirradicular y/o heridas menos estéticas. Además del mayor costo económico para el paciente y las obras sociales en internación, materiales de ortopedia y paro laboral.

Según nuestra experiencia, las ventajas de la DELP son evidentes [Tabla 4] y muy satisfactorias para el paciente: permite extraer fragmentos díscales de gran tamaño [Figura 5], genera poco dolor postoperatorio, menor tiempo de internación (en nuestra práctica es un procedimiento ambulatorio)[2,19], se puede realizar con anestesia local, deja una cicatriz menor a 1 cm [Figura 6] y el regreso laboral es temprano. Además de que el porcentaje de complicaciones como infecciones, fibrosis, hematomas o lesiones radiculares son muy bajos[4] y por ende los costos médicos y laborales considerablemente menores En los inicios de la DELP el target era la descompresión discal central, actualmente eso ha evolucionado hacia la fragmentectomía selectiva y con el aumento de la experiencia del neurocirujano, se puede ampliar el abanico de indicaciones incluyendo estenosis foraminal, hernias migradas o canal lumbar estrecho[3,4,5,12]. En la actualidad, la principal crítica a la DELP es el aumento en el índice de recidivas, quizás debiéndose esto a la fragmentectomía selectiva como único procedimiento quirúrgico[7,14], por lo cual nuestro equipo decidió agregar la técnica de descompresión In-Out a todos los procedimientos con buenos resultados [Figura 7]. También es importante la elección del abordaje[17], según el tipo de hernia y la concomitancia de factores degenerativos.

Tabla 4:

Ventajas de la DELP.

Figura 5:

Disco teñido con Azul de Metileno.

Figura 6:

Incisión en piel de 8 mm.

Figura 7:

RMN pre y postoperatoria, abordaje Interlaminar Hernia L5S1 extruída.

CONCLUSIONES

La discectomía endoscópica lumbar percutánea (DELP) constituye una técnica mínimamente invasiva efectiva para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales lumbares[4,16,20,27]. Nuestros resultados son comparables con otras series publicadas pues muestran una reducción de los valores del Índice de Oswestry del 85,2% a las 8 semanas de postoperatorio, y resultados excelentes y buenos del 85% según Macnab. Si bien la serie presentada con esta técnica tiene un buen número de casos que nos permiten describir adecuadamente el resultado de nuestra experiencia en este tipo de intervenciones y determinar las similitudes con los resultados de otras series, representa un nivel de evidencia grado IV. Un seguimiento más prolongado de los pacientes nos permitirá realizar en el futuro un análisis de los resultados obtenidos a largo plazo. Por último, la modalidad de anestesia local-paciente despierto es muy satisfactoria y de factible ejecución para cirujanos y pacientes.