Influence of Foetal Macrosomia on the Neonatal and Maternal Birth Outcome.

Introduction Foetal macrosomia is associated with various obstetrical complications and is a common reason for inductions and primary or secondary Caesarean sections. The objective of this study is the generation of descriptive data on the mode of delivery and on maternal and foetal complications in the case of foetal macrosomia. The causes and consequences of foetal macrosomia as well as the rate of shoulder dystocia are examined in relation to the severity of the macrosomia. Patients The study investigated all singleton births ≥ 37 + 0 weeks of pregnancy with a birth weight ≥ 4000 g at the Charité University Medicine Berlin (Campus Mitte 2001 - 2017, Campus Virchow Klinikum 2014 - 2017). Results 2277 consecutive newborns (birth weight 4000 - 4499 g [88%], 4500 - 4999 g [11%], ≥ 5000 g [1%]) were included. Maternal obesity and gestational diabetes were more common in the case of newborns weighing ≥ 4500 g than newborns weighing 4000 - 4499 g (p = 0.001 and p < 0.001). Women with newborns ≥ 5000 g were more often ≥ 40 years of age (p = 0.020) and multipara (p = 0.025). The mode of delivery was spontaneous in 60% of cases, vaginal-surgical in 9%, per primary section in 14% and per secondary section in 17%. With a birth weight ≥ 4500 g, a vaginal delivery was more rare (p < 0.001) and the rate of secondary sections was increased (p = 0.011). Women with newborns ≥ 4500 g suffered increased blood loss more frequently (p = 0.029). There was no significant difference with regard to the rate of episiotomies or serious birth injuries. Shoulder dystocia occurred more frequently at a birth weight of ≥ 4500 g (5 vs. 0.9%, p = 0.000). Perinatal acidosis occurred in 2% of newborns without significant differences between the groups. Newborns ≥ 4500 g were transferred to neonatology more frequently (p < 0.001). Conclusion An increased birth weight is associated with an increased maternal risk and an increased rate of primary and secondary sections as well as shoulder dystocia; no differences in the perinatal outcome between newborns with a birth weight of 4000 - 4499 g and ≥ 4500 g were seen. In our collective, a comparably low incidence of shoulder dystocia was seen. In the literature, the frequency is indicated with a large range (1.9 - 10% at 4000 - 4499 g, 2.5 - 20% at 4500 - 5000 g and 10 - 20% at ≥ 5000 g). One possible cause for the low rate could be the equally low prevalence of gestational diabetes in our collective. A risk stratification of the pregnant women (e.g. avoidance of vacuum extraction, taking gestational diabetes into account during delivery planning) is crucial. If macrosomia is presumed, it is recommended that delivery take place at a perinatal centre in the presence of a specialist physician, due to the increased incidence of foetal and maternal complications.

Introduction

The term “foetal macrosomia” describes excessive intrauterine growth which leads to an increased birth weight. The exact definition is inconsistent. In most investigations, the limit is set at a birth weight of ≥ 4000 g, but in some cases also at a weight of ≥ 4500 g 1 ,  2 ,  3 ,  4 ,  5 . Alternatively, excessive intrauterine growth can also be defined by growth above the 90th percentile (large for gestational age) 1 .

According to the IQTIG – Institute for Quality Assurance and Transparency in Health, 8.9% of all newborns weighed 4000 – 4499 g and 1.2% ≥ 4500 g 6 in 2016 in Germany. In the analysis of the German perinatal survey data 2007 – 2011, no increase in birth weight was seen in Germany in comparison to the years 1995 – 1997 7 .

Relevant risk factors of macrosomia are the previous birth of a macrosomal child, gestational diabetes, particularly in the case of inadequately controlled blood glucose values, maternal obesity, significant weight gain during pregnancy, male sex of the foetus, exceeding ≥ 41 + 0 weeks of pregnancy, as well as multiparity 3 ,  4 ,  8 ,  9 .

An increase in obstetrical complications as well as in maternal and foetal morbidity and mortality in cases of foetal macrosomia have been described in the literature. A major complication which increases with increasing birth weight is shoulder dystocia. In addition to foetal asphyxia, paralysis of the brachial plexus and a humeral fracture can occur as a result 10 .

The other possible complications include increased postpartum bleeding and more severe birth injuries 8 ,  11 . Foetal macrosomia also appears to increase the rate of stillbirths and Caesarean sections 2 . In addition, there is presumed to be an association between foetal macrosomia and a lower 5-minute Apgar score, postnatal hypoglycaemia, and foetal asphyxia 2 ,  3 ,  8 ,  12 .

The suspected diagnosis of macrosomia frequently leads to uncertainty on the part of the parents as well as the attending obstetricians regarding possible complications and the suitable mode of delivery. The high degree of inaccuracy of the sonographic weight estimation at term should be taken into consideration, particularly in the case of macrosomal foetuses 5 . Chauhan et al. demonstrated in a review that the likelihood of diagnosing macrosomia was between 15 and  79%. The sonographic weight estimation of a birth weight ≥ 4500 g was particularly unreliable 13 . Medical interventions such as inductions or preventive Caesarean sections to decrease the risks are the subject of controversial debate.

The risk of complications increases with an increasing degree of macrosomia. A U. S. cohort study by Boulet et al. showed that starting at a weight of ≥ 4000 g, delivery complications occur more frequently, however neonatal morbidity increases significantly only starting at a weight of ≥ 4500 g. Neonatal mortality increased at a weight of ≥ 5000 g 3 . Zhang et al. also observed an increase in neonatal morbidity starting at a weight of ≥ 4500 g 2 .

These results illustrate the challenge of counselling expectant parents depending on the sonographic estimated weight in order to avoid unnecessary interventions and uncertainty. It should additionally be clarified which other factors should be taken into account during delivery planning and the extent to which the sonographic estimated weight can be relied on.

The objective of this study is the generation of descriptive data on the mode of delivery as well as on maternal and foetal complications in the case of foetal macrosomia. These data can be used to provide pregnant patients with evidence-based information and for joint decision-making regarding the mode of delivery if foetal macrosomia is suspected. The causes and consequences of foetal macrosomia should be investigated secondarily as a function of their degree of severity for an adverse maternal or child outcome as well as the investigation of the rate of shoulder dystocia in the various weight groups.

Methodology

Patients

All singleton live births ≥ 37 + 0 weeks of pregnancy with a birth weight ≥ 4000 g at Charité University Medicine Berlin were evaluated. Data were extracted from the ViewPoint database (GE Healthcare, Solingen, Germany) and were available for the Campus Charité Mitte for the period 2001 – 2017 and for the Campus Virchow Klinikum for the period 2014 – 2017. Variables which were described in the literature as being influencing factors for macrosomia as well as the starting variables which can be potentially influenced by macrosomia were discussed. Perinatal acidosis was defined as an umbilical artery pH (UApH) of < 7.10. An adverse perinatal outcome was defined based on the criteria for postnatal cooling as a UApH < 7.0, an umbilical artery base excess (UA-BE) < − 16 mmol/l or a 10-minute Apgar value < 5 14 . An adverse maternal outcome was defined as a severe birth injury (grade III or IV perineal laceration), need for an episiotomy or postpartum bleeding ≥ 500 ml 15 .

Statistics

All data were tested for a normal distribution (− 1 < skew > 1). For variables with a normal distribution, mean values ± standard deviations were determined, for variables with non-normal distributions, medians ± interquartile ranges were determined, and for categorical variables, frequencies were determined. Newborns were divided for the subgroup analyses according to their birth weight into three (4000 – 4499 g vs. 4500 – 4999 g vs. ≥ 5000 g) and two (< 4500 g vs. ≥ 4500 g; < 5000 g vs. ≥ 5000 g) subgroups. Differences in risk factors for foetal macrosomia and mode of delivery and in the maternal and foetal outcome between the subgroups were examined for significance in descriptive analyses using Studentʼs t test for continuous variables and χ 2 test or Fisherʼs exact test for categorical variables. P values for all variables were tested bilaterally and statistical significance was defined as p ≤ 0.05. Cases with missing data were excluded for the analysis of the affected variables.

All analyses were performed using IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM, Armonk, New York, USA).

Results

Of 2277 women included with macrosomal children, the children of 2005 (88%) women had a birth weight between 4000 – 4499 g, 249 (11%) between 4500 – 4999 g and 23 (1%) weighed ≥ 5000 g ( Table 1 ). Women with macrosomal children weighing 4500 g or more significantly differed from women with children between 4000 – 4499 g due to an increased incidence of obesity (26 vs. 17%, p = 0.001) and diabetes in pregnancy (9 vs. 4%, p < 0.001). Women with macrosomal children ≥ 5000 g were more frequently ≥ 40 years (22 vs. 7%, p = 0.020) and more frequently multiparous (17 vs. 5%, p = 0.025) ( Table 1 ).

Table 1  Demographic characteristics of the study cohorts, divided according to birth weight.

Variable	4 000 – 4 499 g	4 500 – 4 999 g	≥ 5 000 g	all	p
	2 005 (88%)	249 (11%)	23 (1%)	2277
(* n ):  Number of missing data for the variable **  Fisherʼs exact test (instead of χ 2 test, if expected n of a group < 5) ***  p value based on the Mann-Whitney U test < 4 500 g vs. ≥ 4 500 g.
Age ≥ 40 years	138 (7%)	18 (7%)	5 (22%)	161 (7%)
	156 (7%)		5 (22%)		0.020**
Week of pregnancy	40.2 (± 1.0)	40.1 (± 1.1)		40.2 (± 1.0)	0.307
Diabetes	74 (4%)	19 (8%)	6 (26%)	99 (4%)	0.000
		25 (9%)			0.000
dGDM	42 (2%)	6 (2%)	4 (17%)	52 (2%)	0.000
iGDM	24 (1%)	10 (4%)	1 (4%)	35 (2%)
DMT1	5 (0.2%)	1 (0.4%)	0	6 (0.3%)
DMT2	3 (0.1%)	2 (0.8%)	1 (4%)	6 (0.3%)
Weight prior to pregnancy ≤ 80 kg	476 (24%)	77 (32%)	9 (39%)	562 (25%)	0.013
		86 (32%)			0.005
Obesity (BMI ≥ 30 prior to pregnancy) (* 116 )	331 (17%)	59 (25%)	8 (35%)	398 (18%)
		67 (26%)			0.001
Weight gain during pregnancy (kg) (* 253 )	16 (IQR 12 – 20)	17 (IQR 13 – 21)	16 (IQR 12 – 21)	16 (IQR 12 – 20)	0.103***
Sex, male (* 1 )	1 282 (64%)	168 (68%)	15 (65%)	1 465 (64%)	0.552
		183 (67%)			0.285
Multipara (* 4 )	98 (5%)	16 (6%)		114 (5%)	0.475
	110 (5%)		4 (17%)		0.025**
Unipara (* 4 )	798 (40%)	86 (35%)	8 (35%)	888 (39%)	0.289
Post-term
≤ 40 + 0	781 (39%)	101 (41%)	13 (57%)	895 (39%)
40 + 1 – 41 + 6	1 196 (60%)	145 (58%)	10 (44%)	1 351 (59%)
≥ 42 + 0	28 (1%)	3 (1%)	0	31 (1%)
Only spontaneous, vaginal-surgical or sec. section mode of delivery	1 737 (89%)	197 (10%)	16 (1%)	1 950
Induction (* 15 )	658 (38%)	84 (44%)	5 (31%)	747 (39%)
		89 (43%)			0.170
Induction method (* 3 )
Minprostin vaginal gel	198 (30%)	28 (32%)		226 (30%)
Misoprostol oral	321 (49%)	45 (51%)		366 (49%)
Long-term oxytocin infusion	126 (19%)	13 (15%)		139 (19%)
Amniotomy	5 (1%)	3 (3%)		8 (1%)
Other	5 (1%)	0		5 (1%)

Mode of delivery

The mode of delivery was spontaneous in 1371 (60%) of all patients, vaginal-surgical in 194 (9%) per primary section in 326 (14%) and per secondary section in 385 (17%) ( Table 2 15 ). Children with a birth weight of 4000 – 4500 g were significantly more frequently delivered vaginally (spontaneous or vaginal-surgical) and the rate of vaginal-surgical deliveries in the case of children ≥ 4500 g was not significantly elevated. The rate of inductions and the method of induction did not significantly differ between the children with a birth weight above or below 4500 g. Excluding primary sections, the rate of secondary sections in children at a weight of ≥ 4500 g was significantly increased as compared to those between 4000 – 4500 g ( Fig. 1 ). The rate of emergency sections was not significantly increased ( Table 2 ). Half (n = 11) of newborns with a birth weight of ≥ 5000 g were born spontaneously.

Table 2  Maternal outcome classified according to birth weight.

Variable	4 000 – 4 499 g	4 500 – 4 999 g	≥ 5 000 g	all	p
(* n ):  Number of missing data for the variable **  Fisherʼs exact test (instead of χ 2 test, if expected n of a group < 5) ***  Grade III/IV perineal laceration, bleeding > 500 ml, hysterectomy 15 ****  p value based on the χ 2 test < 4 500 g vs. ≥ 4 500 g
All modes of delivery	2 005 (88%)	249 (11%)	23 (1%)	2 277
Mode of delivery (* 1 )					0.000****
Spontaneous	1 229 (61%)	131 (53%)	11 (50%)	1 371 (60%)
Vaginal-surgical	179 (9%)	15 (6%)	0 (0%)	194 (9%)
Prim. section	268 (13%)	52 (21%)	6 (27%)	326 (14%)
Sec. section	329 (16%)	51 (20%)	5 (23%)	385 (17%)
Mode of delivery, vaginal (* 1 )	1 408 (70%)	146 (59%)	11 (50%)	1 565 (69%)	0.000
Bleeding (* 95 )					0.001
< 500 ml	1 157 (60%)	118 (48%)		1 275 (58%)
500 – 999 ml	666 (34%)	108 (44%)		774 (35%)
≥ 1000 ml	112 (6%)	21 (9%)		133 (6%)
Adverse maternal outcome*** (* 166 )	799 (42%)	81 (44%)	15 (71%)	895 (42%)	0.023
Only spontaneous or vaginal-surgical mode of delivery	1 408 (90%)	146 (9%)	11 (1%)	1 565
Birth injury (* 12 )
None	685 (49%)	71 (50%)	5 (46%)	761 (49%)
Grade I/II perineal laceration	450 (32%)	45 (32%)	5 (46%)	500 (32%)
Grade III/IV perineal laceration	31 (2%)	2 (1%)	0	33 (2%)
Cervical laceration	9 (1%)	2 (1%)	0	11 (1%)
Other	226 (16%)	21 (15%)	1 (9%)	248 (16%)
Birth injury, severe (* 12 )	40 (3%)	4 (3%)		44 (3%)	1.000**
Episiotomy (* 9 )	326 (23%)	38 (25%)		364 (23%)	0.692
Blood loss ≥ 500 ml (* 58 )	190 (14%)	26 (19%)	4 (36%)	220 (15%)
		30 (21%)			0.029
Adverse maternal outcome*** (* 58 ) 15	256 (19%)	35 (24%)		291 (19%)	0.121
	286 (19%)		5 (46%)		0.043
Vaginal-surgical delivery	178 (13%)	15 (10%)		193 (12%)	0.264
Only spontaneous, vaginal-surgical or sec. section mode of delivery	1 737 (89%)	197 (10%)	16 (1%)	1 950
Sec. section	329 (19%)	51 (26%)	5 (31%)	385 (20%)
		56 (26%)			0.011
Emergency section	22 (1%)	3 (2%)	0	25 (1%)	0.749****
Drug-based induction (* 15 )	657 (38%)	89 (43%)		746 (39%)	0.165

Fig. 1

 Representation of the mode of delivery in the weight classes 4000 – 4499 g, 4500 – 4999 g and ≥ 5000 g. Primary and secondary sections were performed more frequently with an increasing birth weight.

Neonatal outcome

Of the macrosomal children, 57 (2%) had perinatal acidosis; there was no significant difference between children < 4500 g and ≥ 4500 g ( Fig. 2 ). Seven children had a 10-minute Apgar < 5; all children from the group with a weight of 4000 – 4500 g. Children with a birth weight of ≥ 4500 g were transferred postnatally to a neonatology ward far more frequently ( Table 3 14 ). Overall, shoulder dystocia occurred rarely in the case of vaginal delivery (1%) and was noted to occur more frequently at a birth weight ≥ 4500 g. The rate of shoulder dystocia did not significantly differ between women who underwent induction or who had no induction (n = 6 [1.1%] vs. n = 14 [1.4%], p = 0.599). Shoulder dystocia occurred in 2 out of 11 vaginal deliveries > 5000 g ( Table 3 ). There were three cases of brachial plexus paresis and one humeral fracture in a total of 20 cases of shoulder dystocia.

Fig. 2

 UA-pH depending on birth weight. No difference in the various weight groups was observed.

Table 3  Foetal outcome divided according to birth weight.

Variable	4 000 – 4 499 g	4 500 – 4 999 g	≥ 5 000 g	all	p
(* n ):  Number of missing data for the variable **  Fisherʼs exact test (instead of χ 2 test, if expected n of a group < 5) ***  Apgar 10 min < 5, pH < 7, BE < −16 mmol/l (corresponding to the cooling criteria: 14 )
All modes of delivery	2 005 (88%)	249 (11%)	23 (1%)	2277
10-Minute Apgar < 5 (* 23 )	7 (0.4%)	0		7 (0.3%)	1.000**
UApH (* 36 )
≥ 7.1	1 930 (98%)	233 (97%)	21 (96%)	2 184 (98%)
7 – 7.09	41 (2%)	8 (3%)	1 (5%)	50 (2%)
< 7	7 (0.4%)	0	0	7 (0.3%)
UApH < 7.1 (* 36 )	48 (2%)	6 (2%)			0.885
BE < −16 mmol/l (* 154 )	7 (0.4%)	1 (0.4%)		8 (0.4%)	1.000**
Transfer to neonatology (* 22 )	194 (10%)	39 (16%)	7 (33%)	240 (11%)
		46 (18%)			0.000
Adverse perinatal outcome*** (* 24 )	14 (1%)	1 (0.4%)		15 (1%)	1.000**
Only spontaneous or vaginal-surgical mode of delivery	1 408 (90%)	146 (9%)	11 (1%)	1 565
Shoulder dystocia	12 (0.9%)	6 (4%)	2 (18%)	20 (1%)*
		8 (5%)			0.000**

Maternal outcome

133 women (6%) suffered blood loss of ≥ 1000 ml, whereby women with children ≥ 4500 g did not demonstrate increased blood loss significantly more frequently. However, following vaginal delivery, women with children ≥ 4500 g suffered a blood loss of ≥ 500 ml far more frequently.

In the case of a vaginal delivery, 44 women experienced a serious birth injury (grade III/IV perineal laceration: 33 [2%], cervical laceration 11 [1%]) and 364 (23%) underwent episiotomy, whereby there was no significant difference in each case between a birth weight of < 4500 g and of ≥ 4500 g ( Table 2 ).

Discussion

Foetal macrosomia is one of the most common complications in pregnancy.

Our results show that an increasing birth weight is associated with an increase in obstetrical complications, whereby the risk of severe complications, such as shoulder dystocia with potentially long-term damage, is significantly increased at a weight ≥ 4500 g. Nevertheless, even at a birth weight ≥ 4500 g, vaginal delivery was the most common mode of delivery and was possible without complications in the majority of cases.

In accordance with already published data, maternal obesity, diabetes in pregnancy, multiparity and maternal age correlate with an increasing birth weight 3 ,  8 . In our collective, there was no difference between the various groups with regard to maternal weight gain during pregnancy. However, a meta-analysis from 2016 showed that excess weight gain can lead to an increased risk of foetal macrosomia 4 . Since this is a risk factor which can be influenced, providing information to the pregnant patients as well as regular weight checks in accordance with the maternity guidelines are relevant.

Our study demonstrates a significantly increased risk of shoulder dystocia at a birth weight of ≥ 4500 g (5%) versus a weight of 4000 – 4499 g (0.9%). In 20 newborns, brachial plexus paresis occurred in three cases and a humeral fracture occurred in one case.

In two of the newborns with brachial plexus paresis, the shoulder dystocia was able to be resolved using the McRoberts manoeuvre and suprasymphyseal pressure. In the third case, the newborn was able to be delivered only after the additional use of the Rubin manoeuvre.

With regard to data already published, the occurrence of shoulder dystocia in our collective is comparatively low. However, the frequency is indicated with a large range (1.9 – 10% in the case of 4000 – 4499 g, 2.5 – 20% in the case of 4500 – 5000 g and 10 – 20% in the case of ≥ 5000 g), which can possibly be attributed to the inconsistent definition and individual estimation 16 ,  17 ,  18 ,  19 ,  20 . Shoulder dystocia is diagnosed in our clinic if, after the birth of the childʼs head, the head retracts back into the vulva-perineal region in a “turtle” phenomenon and, despite traction in a dorsal and caudal direction, the anterior shoulder can only be delivered through further manoeuvres 21 .

If gestational diabetes is present, the risk is additionally significantly increased 22 . A possible cause for our low rate could be the similarly low prevalence of gestational diabetes in our collective (4% in the case of a foetal weight of 4000 – 4499 g, 9% in the case of a weight of ≥ 4500 g).

The significant increase in the risk of shoulder dystocia in the case of maternal gestational diabetes, induction of delivery, and a vaginal-surgical delivery should be taken into account 16 .

A risk stratification of the pregnant women (e.g. avoidance of vacuum extraction, taking gestational diabetes into account during delivery planning) is crucial in order to avoid this complication.

In this investigation, the occurrence of perinatal acidosis in the case of a higher birth weight was not significantly increased. However, newborns ≥ 4500 g were more frequently transferred to the neonatology intensive care unit. Other studies saw a significant increase in neonatal morbidity at a weight of ≥ 4500 g. At a weight of 4000 – 4500 g, no 2 or only a minor increase 3 in neonatal morbidity versus normosomal newborns was observed.

Maternal complications occurred more frequently than foetal complications.

In vaginal deliveries, women with newborns ≥ 4500 g more frequently experienced increased blood loss than women with newborns between 4000 – 4499 g. Therefore, following the birth of a macrosomal child, bleeding prophylaxis using misoprostol or a long-term oxytocin infusion should be considered, along with the active management of the postpartum period by means of oxytocin, as recommended by the WHO 23 .

A vaginal delivery was the most common mode of delivery in all groups. However, the proportion of vaginal deliveries decreased in the case of a birth weight ≥ 4500 g and the proportion of secondary sections increased.

If macrosomia is suspected in a foetus, the question of the optimal mode of delivery arises in clinical practice. There is currently no general recommendation regarding the sonographic estimated weight at or above which an induction or primary section is advisable. During the consultation, the limited meaningfulness of the sonographic weight estimation, particularly in the case of macrosomal foetuses, should also be considered 13 . In a Cochrane analysis from 2016, an induction in the case of foetal macrosomia had no effect on the rate of sections. However, an induction reduced the birth weight as well as the occurrence of shoulder dystocia. No effect on the occurrence of plexus injuries could be demonstrated 24 .

In the recently published ARRIVE study, pregnant women who underwent induction starting at 39 + 0 weeks of pregnancy even underwent a section more rarely than in the control group with expectant management 25 .

In the S3 guideline “Gestational diabetes mellitus”, an individual approach with regard to an induction is recommended in the case of gestational diabetes. In principle, however, this should be considered starting at week 37 + 0 of pregnancy, particularly in the case of insulin-dependent diabetes and a foetal weight ≥ 95th percentile. The authors additionally recommend a primary section in the case of an estimated weight of ≥ 4500 g 26 ,  27 ,  28 . If there is no gestational diabetes, the American College of Obstetricians and Gynecologists recommends a preventive section starting at 5000 g. Induction is not recommended 1 .

In summary, the pregnant patient must be informed in detail of the advantages and disadvantages of the respective mode of delivery. Possible consequences of a primary section with regard to a subsequent pregnancy and delivery should be discussed in particular, such as the increased risk of uterine rupture, placenta praevia, or an abnormally invasive placenta. The individual recommendation should also include aspects such as the course of previous deliveries, the presence of gestational diabetes, the physical constitution and the motivation of the pregnant woman. During the birth, it should be noted that a vaginal-surgical delivery increases the risk of shoulder dystocia 11 . The descriptive data collected in this study can be used in conjunction with other studies as a basis.

One limitation of this study are the low numbers of cases for the groups with a weight of 4500 – 4999 and ≥ 5000 g. For this reason, these were summarised for many subanalyses.

In addition, we did not evaluate any data on normosomal newborns. Therefore no statements on the possible causes of foetal macrosomia can be made.

Because of the retrospective nature of the investigation, the data sets are incomplete to some extent. Due to a change in process data acquisition, only data starting in 2014 at one site were able to be included in the study. Due to the nature of the facility as a level 1 perinatal centre, a selection bias also has to be assumed, such that the evaluation could not be used to determine prevalence.

Conclusion

An increasing birth weight is associated with an increased maternal risk and an increased rate of primary and secondary sections as well as shoulder dystocia, with no differences seen in the perinatal outcome between newborns with a birth weight of 4000 – 4499 g and ≥ 4500 g. By contrast, maternal complications, particularly increased blood loss, were significantly increased in the case of a vaginal birth of a child ≥ 4500 g. Overall, a vaginal delivery was possible without complications in the majority of cases, even in the case of macrosomia. From the data generated and the increased rate of transfers to the neonatology ward, it can be seen that, particularly if high-grade foetal macrosomia is suspected, the delivery should take place in a perinatal centre with the availability of experienced obstetricians, midwives and paediatricians and the pregnant patient must receive individual counselling beforehand.

Einleitung

Der Begriff fetale Makrosomie bezeichnet ein übermäßiges intrauterines Wachstum, welches zu einem erhöhten Geburtsgewicht führt. Die genaue Definition ist uneinheitlich. In den meisten Untersuchungen wird die Grenze bei einem Geburtsgewicht ≥ 4000 g gesetzt, teilweise aber auch erst bei einem Gewicht von ≥ 4500 g 1 ,  2 ,  3 ,  4 ,  5 . Alternativ kann ein übermäßiges intrauterines Wachstum durch ein Wachstum oberhalb der 90. Perzentile definiert werden (large for gestational age) 1 .

2016 wogen laut IQTIG – Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen in Deutschland 8,9% aller Neugeborenen 4000 – 4499 g, 1,2% ≥ 4500 g 6 . Es zeigte sich in Deutschland bei der Analyse der Deutschen Perinatalerhebungsdaten 2007 – 2011 keine Zunahme des Geburtsgewichts im Vergleich zu den Jahren 1995 – 1997 7 .

Relevante Risikofaktoren einer Makrosomie sind die vorherige Geburt eines makrosomen Kindes, ein Gestationsdiabetes, insbesondere bei unzureichender Einstellung des Blutzuckerwerts, maternale Adipositas, eine hohe Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, ein männliches Geschlecht des Feten, eine Terminüberschreitung ≥ 41 + 0 Schwangerschaftswochen sowie eine Multiparität 3 ,  4 ,  8 ,  9 .

Bei fetaler Makrosomie sind eine Zunahme geburtshilflicher Komplikationen sowie eine Erhöhung der maternalen und fetalen Morbidität und Mortalität in der Literatur beschrieben. Eine bedeutende Komplikation, die mit zunehmendem Geburtsgewicht steigt, ist die Schulterdystokie. Neben einer fetalen Asphyxie können eine Lähmung des Plexus brachialis und eine Humerusfraktur als Folge auftreten 10 .

Zu den weiteren möglichen Komplikationen zählen eine verstärkte postpartale Blutung und höhergradige Geburtsverletzungen 8 ,  11 . Eine fetale Makrosomie scheint auch die Rate an Geburtsstillständen und Kaiserschnitten zu erhöhen 2 . Zudem wird ein Zusammenhang zwischen einer fetalen Makrosomie und einem niedrigeren 5-Minuten-Apgar-Wert, einer postnatalen Hypoglykämie und einer fetalen Asphyxie vermutet 2 ,  3 ,  8 ,  12 .

Die Verdachtsdiagnose einer Makrosomie führt häufig sowohl bei den Eltern als auch bei den behandelnden Geburtsmedizinern zur Verunsicherung hinsichtlich möglicher Komplikationen und des geeigneten Geburtsmodus. Dabei ist die hohe Ungenauigkeit der sonografischen Gewichtsschätzung am Termin besonders bei makrosomen Feten zu bedenken 5 . So zeigten Chauhan et al. in einem Review, dass die Wahrscheinlichkeit, eine Makrosomie zu diagnostizieren, zwischen 15 und  79% lag. Besonders unzuverlässig war die sonografische Gewichtsschätzung eines Geburtsgewichts ≥ 4500 g 13 . Medizinische Interventionen wie Geburtseinleitungen oder präventive Kaiserschnitte zur Verringerung der Risiken werden kontrovers diskutiert.

Das Risiko für Komplikationen steigt mit zunehmendem Grad der Makrosomie. Eine US-amerikanische Kohortenstudie von Boulet et al. zeigte, dass ab einem Gewicht ≥ 4000 g vermehrt Geburtskomplikationen auftreten, die neonatale Morbidität aber erst ab einem Gewicht von ≥ 4500 g signifikant steigt. Bei einem Gewicht ≥ 5000 g stieg die neonatale Mortalität 3 . Auch Zhang et al. beobachteten eine Zunahme der neonatalen Morbidität erst bei einem Gewicht ≥ 4500 g 2 .

Diese Ergebnisse verdeutlichen die Herausforderung, werdende Eltern in Abhängigkeit des sonografischen Schätzgewichtes zu beraten, um unnötige Interventionen und eine Verunsicherung zu vermeiden. Ferner ist zu klären, welche weiteren Faktoren bei der Geburtsplanung berücksichtigt werden sollten und inwieweit man sich auf das sonografische Schätzgewicht verlassen kann.

Ziel dieser Studie ist die Generierung von deskriptiven Daten zum Geburtsmodus sowie maternaler und fetaler Komplikationen bei fetaler Makrosomie. Diese können für eine evidenzbasierte Schwangerenaufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich des Geburtsmodus bei vermuteter fetaler Makrosomie genutzt werden. Sekundär sollen Ursachen und Folgen einer fetalen Makrosomie in Abhängigkeit von ihrer Ausprägung für einen adversen mütterlichen oder kindlichen Ausgang sowie die Untersuchung der Rate an Schulterdystokien in den verschiedenen Gewichtsgruppen untersucht werden.

Patientinnen

Ausgewertet wurden alle Einlingslebendgeburten ≥ 37 + 0 Schwangerschaftswochen mit einem Geburtsgewicht ≥ 4000 g in der Charité Universitätsmedizin Berlin. Daten wurden aus der ViewPoint Datenbank (GE Healthcare, Solingen, Deutschland) extrahiert und waren für den Campus Charité Mitte für den Zeitraum 2001 – 2017 und für den Campus Virchow Klinikum für den Zeitraum 2014 – 2017 verfügbar. Untersucht wurden Variablen, die in der Literatur als Einflussfaktoren für eine Makrosomie beschrieben wurden, sowie Ausgangsvariablen, die durch eine Makrosomie potenziell beeinflusst werden. Eine perinatale Azidose wurde definiert als ein Nabelschnurarterien-pH (NA-pH) < 7,10. Ein adverser perinataler Ausgang wurde anhand der Kriterien für die postnatale Kühlung definiert als ein NA-pH < 7,0, ein Nabelschnurarterien-Base-Excess (NA-BE) < − 16 mmol/l oder ein 10-Minuten-Apgar-Wert < 5 14 . Ein adverser maternaler Ausgang wurde definiert als hochgradige Geburtsverletzung (Dammriss III° oder IV°), Notwendigkeit einer Episiotomie oder postpartale Blutung ≥ 500 ml 15 .

Statistik

Alle Daten wurden auf Normalverteilung getestet (− 1 < Schiefe > 1). Für normalverteilte Variablen wurden Mittelwerte ± Standardabweichungen, für nicht normalverteilte Variablen Mediane ± Interquartilenabstände und für kategorielle Variablen Häufigkeiten bestimmt. Neugeborene wurden für die Subgruppenanalysen entsprechend ihres Geburtsgewichts in 3 (4000 – 4499 g vs. 4500 – 4999 g vs. ≥ 5000 g) bzw. 2 (< 4500 g vs. ≥ 4500 g; < 5000 g vs. ≥ 5000 g) Subgruppen aufgeteilt. Unterschiede in Risikofaktoren für fetale Makrosomie, Geburtsmodus und im maternalen und fetalen Ausgang zwischen den Subgruppen wurden in deskriptiven Analysen mithilfe von Studentʼs t-Tests für kontinuierliche Variablen und χ 2 -Tests bzw. Fisherʼs Exact Tests für kategorielle Variablen auf Signifikanz untersucht. P-Werte für alle Variablen wurden 2-seitig getestet und statistische Signifikanz wurde als p ≤ 0,05 festgelegt. Fälle mit fehlenden Daten wurden für die Analyse der betroffenen Variablen ausgeschlossen.

Alle Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM, Armonk, New York, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

Von 2277 eingeschlossenen Frauen mit makrosomen Kindern hatten die Kinder von 2005 (88%) Frauen ein Geburtsgewicht zwischen 4000 – 4499 g, 249 (11%) von 4500 – 4999 g und 23 (1%) von ≥ 5000 g ( Tab. 1 ). Frauen mit makrosomen Kindern ab 4500 g unterschieden sich von Frauen mit Kindern zwischen 4000 – 4499 g signifikant durch eine erhöhte Inzidenz von Adipositas (26 vs. 17%, p = 0,001) und Diabetes in der Schwangerschaft (9 vs. 4%, p < 0,001). Frauen mit makrosomen Kindern ≥ 5000 g waren häufiger ≥ 40 Jahre (22 vs. 7%, p = 0,020) und häufiger Multipara (17 vs. 5%, p = 0,025) ( Tab. 1 ).

Tab. 1  Demografische Eigenschaften der Studienkohorte unterteilt nach Geburtsgewicht.

Variable	4 000 – 4 499 g	4 500 – 4 999 g	≥ 5 000 g	alle	p
	2 005 (88%)	249 (11%)	23 (1%)	2277
(* n ):  Anzahl fehlender Daten für die Variable **  Fisherʼs Exact Test (statt χ 2 -Test, wenn erwartetes n einer Gruppe < 5) ***  p-Wert bezieht sich auf den Mann-Whitney-U-Test < 4 500 g vs. ≥ 4 500 g.
Alter ≥ 40 Jahre	138 (7%)	18 (7%)	5 (22%)	161 (7%)
	156 (7%)		5 (22%)		0,020**
Schwangerschaftswoche	40,2 (± 1,0)	40,1 (± 1,1)		40,2 (± 1,0)	0,307
Diabetes	74 (4%)	19 (8%)	6 (26%)	99 (4%)	0,000
		25 (9%)			0,000
dGDM	42 (2%)	6 (2%)	4 (17%)	52 (2%)	0,000
iGDM	24 (1%)	10 (4%)	1 (4%)	35 (2%)
DMT1	5 (0.2%)	1 (0.4%)	0	6 (0.3%)
DMT2	3 (0.1%)	2 (0.8%)	1 (4%)	6 (0.3%)
Gewicht vor Schwangerschaft ≤ 80 kg	476 (24%)	77 (32%)	9 (39%)	562 (25%)	0,013
		86 (32%)			0,005
Adipositas (BMI ≥ 30 vor Schwangerschaft) (* 116 )	331 (17%)	59 (25%)	8 (35%)	398 (18%)
		67 (26%)			0,001
Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (kg) (* 253 )	16 (IQR 12 – 20)	17 (IQR 13 – 21)	16 (IQR 12 – 21)	16 (IQR 12 – 20)	0,103***
Geschlecht, männlich (* 1 )	1 282 (64%)	168 (68%)	15 (65%)	1 465 (64%)	0,552
		183 (67%)			0,285
Multipara (* 4 )	98 (5%)	16 (6%)		114 (5%)	0,475
	110 (5%)		4 (17%)		0,025**
Unipara (* 4 )	798 (40%)	86 (35%)	8 (35%)	888 (39%)	0,289
Terminüberschreitung
≤ 40 + 0	781 (39%)	101 (41%)	13 (57%)	895 (39%)
40 + 1 – 41 + 6	1 196 (60%)	145 (58%)	10 (44%)	1 351 (59%)
≥ 42 + 0	28 (1%)	3 (1%)	0	31 (1%)
nur Geburtsmodus spontan, vaginal-operativ oder sek. Sectio	1 737 (89%)	197 (10%)	16 (1%)	1950
Einleitung (* 15 )	658 (38%)	84 (44%)	5 (31%)	747 (39%)
		89 (43%)			0,170
Einleitungsmethode (* 3 )
Minprostin Vaginalgel	198 (30%)	28 (32%)		226 (30%)
Misoprostol oral	321 (49%)	45 (51%)		366 (49%)
Oxytocindauerinfusion	126 (19%)	13 (15%)		139 (19%)
Amniotomie	5 (1%)	3 (3%)		8 (1%)
sonstiges	5 (1%)	0		5 (1%)

Geburtsmodus

Der Geburtsmodus war bei 1371 (60%) aller Gebärenden spontan, bei 194 (9%) vaginal-operativ, bei 326 (14%) per primärer Sectio und bei 385 (17%) per sekundärer Sectio ( Tab. 2 15 ). Kinder mit einem Geburtsgewicht von 4000 bis  4500 g wurden signifikant häufiger vaginal (spontan oder vaginal-operativ) geboren, wobei die Rate an vaginal-operativen Entbindungen bei Kindern ≥ 4500 g nicht signifikant erhöht war. Die Rate von Einleitungen und die Einleitungsmethode unterschieden sich nicht signifikant zwischen Kindern mit einem Geburtsgewicht über oder unter 4500 g. Unter Ausschluss der primären Sectiones war die Rate an sekundären Sectiones bei Kindern mit einem Gewicht ≥ 4500 g gegenüber denen zwischen 4000 und 4500 g signifikant erhöht ( Abb. 1 ). Die Rate an Notsectiones war nicht signifikant erhöht ( Tab. 2 ). Die Hälfte (n = 11) der Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht ≥ 5000 g wurden spontan geboren.

Tab. 2  Maternaler Ausgang unterteilt nach Geburtsgewicht.

Variable	4 000 – 4 499 g	4 500 – 4 999 g	≥ 5 000 g	alle	p
(* n ):  Anzahl fehlender Daten für die Variable **  Fisherʼs Exact Test (statt χ 2 -Test, wenn erwartetes n einer Gruppe < 5) ***  DR III/IV, Blutung > 500 ml, Hysterektomie 15 ****  p-Wert bezieht sich auf den χ 2 -Test < 4 500 g vs. ≥ 4 500 g.
alle Geburtsmodi	2 005 (88%)	249 (11%)	23 (1%)	2277
Geburtsmodus (* 1 )					0,000****
spontan	1 229 (61%)	131 (53%)	11 (50%)	1 371 (60%)
vaginal-operativ	179 (9%)	15 (6%)	0 (0%)	194 (9%)
prim. Sectio	268 (13%)	52 (21%)	6 (27%)	326 (14%)
sek. Sectio	329 (16%)	51 (20%)	5 (23%)	385 (17%)
Geburtsmodus, vaginal (* 1 )	1 408 (70%)	146 (59%)	11 (50%)	1 565 (69%)	0,000
Blutungen (* 95 )					0,001
< 500 ml	1 157 (60%)	118 (48%)		1 275 (58%)
500 – 999 ml	666 (34%)	108 (44%)		774 (35%)
≥ 1000 ml	112 (6%)	21 (9%)		133 (6%)
adverser maternaler Outcome*** (* 166 )	799 (42%)	81 (44%)	15 (71%)	895 (42%)	0,023
nur Geburtsmodus spontan oder vaginal-operativ	1 408 (90%)	146 (9%)	11 (1%)	1 565
Geburtsverletzung (* 12 )
keine	685 (49%)	71 (50%)	5 (46%)	761 (49%)
DR I°/DR II°	450 (32%)	45 (32%)	5 (46%)	500 (32%)
DR III°/DR IV°	31 (2%)	2 (1%)	0	33 (2%)
Zervixriss	9 (1%)	2 (1%)	0	11 (1%)
sonstige	226 (16%)	21 (15%)	1 (9%)	248 (16%)
Geburtsverletzung, schwer (* 12 )	40 (3%)	4 (3%)		44 (3%)	1,000**
Episiotomie (* 9 )	326 (23%)	38 (25%)		364 (23%)	0,692
BV ≥ 500 ml (* 58 )	190 (14%)	26 (19%)	4 (36%)	220 (15%)
		30 (21%)			0,029
adverser maternaler Ausgang*** (* 58 ) 15	256 (19%)	35 (24%)		291 (19%)	0,121
	286 (19%)		5 (46%)		0,043
vaginal-operative Entbindung	178 (13%)	15 (10%)		193 (12%)	0,264
nur Geburtsmodus spontan, vaginal-operativ oder sek. Sectio	1 737 (89%)	197 (10%)	16 (1%)	1 950
sek. Sectio	329 (19%)	51 (26%)	5 (31%)	385 (20%)
		56 (26%)			0,011
Notsectio	22 (1%)	3 (2%)	0	25 (1%)	0,749****
Einleitung medikamentös (* 15 )	657 (38%)	89 (43%)		746 (39%)	0,165

Abb. 1

 Darstellung des Geburtsmodus in den Gewichtsklassen 4000 – 4499 g, 4500 – 4999 g und ≥ 5000 g. Bei zunehmendem Geburtsgewicht wurden häufiger primäre und sekundäre Sectiones durchgeführt.

Neonataler Ausgang

Von den makrosomen Kindern hatten 57 (2%) eine perinatale Azidose, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen Kindern < 4500 g und ≥ 4500 g bestand ( Abb. 2 ). Sieben Kinder hatten einen 10-Minuten-Apgar < 5, alle aus der Gruppe der Kinder mit einem Gewicht von 4000 bis 4500 g. Kinder mit einem Geburtsgewicht ≥ 4500 g wurden signifikant häufiger postnatal auf eine neonatologische Station verlegt ( Tab. 3 14 ). Schulterdystokien traten bei vaginaler Geburt insgesamt selten auf (1%) und waren vermehrt bei einem Geburtsgewicht ≥ 4500 g zu verzeichnen. Die Rate an Schulterdystokien unterschied sich nicht signifikant zwischen Frauen, die eine Einleitung bzw. keine Einleitung erhalten hatten (n = 6 [1,1%] vs. n = 14 [1,4%], p = 0,599). Bei 2 von 11 vaginalen Geburten > 5000 g kam es zur Schulterdystokie ( Tab. 3 ). Es gab 3 Fälle einer Plexusparese und eine Humerusfraktur bei einer Gesamtzahl von 20 Schulterdystokien.

Abb. 2

 NA-pH in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht. Es konnte kein Unterschied in den verschiedenen Gewichtsgruppen beobachtet werden.

Tab. 3  Fetaler Ausgang unterteilt nach Geburtsgewicht.

Variable	4 000 – 4 499 g	4 500 – 4 999 g	≥ 5 000 g	alle	p
(* n ):  Anzahl fehlender Daten für die Variable **  Fisherʼs Exact Test (statt χ 2 -Test, wenn erwartetes n einer Gruppe < 5) ***  Apgar 10 min < 5, pH < 7, BE < −16 mmol/l (entsprechend den Kühlungskriterien: 14 )
alle Entbindungsmodi	2 005 (88%)	249 (11%)	23 (1%)	2 277
10-Minuten-Apgar < 5 (* 23 )	7 (0,4%)	0		7 (0,3%)	1,000**
NA-pH (* 36 )
≥ 7,1	1 930 (98%)	233 (97%)	21 (96%)	2 184 (98%)
7 – 7,09	41 (2%)	8 (3%)	1 (5%)	50 (2%)
< 7	7 (0,4%)	0	0	7 (0,3%)
NA-pH < 7,1 (* 36 )	48 (2%)	6 (2%)			0,885
BE < −16 mmol/l (* 154 )	7 (0,4%)	1 (0,4%)		8 (0,4%)	1,000**
Verlegung in die Neonatologie (* 22 )	194 (10%)	39 (16%)	7 (33%)	240 (11%)
		46 (18%)			0,000
adverser perinataler Ausgang *** (* 24 )	14 (1%)	1 (0,4%)		15 (1%)	1,000**
nur Geburtsmodus spontan oder vaginal-operativ	1 408 (90%)	146 (9%)	11 (1%)	1565
Schulterdystokie	12 (0,9%)	6 (4%)	2 (18%)	20 (1%)*
		8 (5%)			0,000**

Maternaler Ausgang

133 Frauen (6%) erlitten einen Blutverlust ≥ 1000 ml, wobei Frauen mit Kindern ≥ 4500 g nicht signifikant häufiger einen vermehrten Blutverlust zeigten. Nach vaginaler Geburt erlitten Frauen mit Kindern ≥ 4500 g jedoch signifikant häufiger einen Blutverlust ≥ 500 ml.

44 Frauen trugen bei einer vaginalen Geburt eine schwere Geburtsverletzung davon (Dammriss III°/IV°: 33 [2%], Zervixriss 11 [1%]) und bei 364 (23%) wurde eine Episiotomie geschnitten, wobei jeweils kein signifikanter Unterschied zwischen dem Geburtsgewicht < 4500 g und ≥ 4500 g bestand ( Tab. 2 ).

Diskussion

Eine fetale Makrosomie ist eine der häufigsten Komplikationen in der Schwangerschaft.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein zunehmendes Geburtsgewicht mit einer Erhöhung der geburtshilflichen Komplikationen einhergeht, wobei das Risiko für schwere Komplikationen wie eine Schulterdystokie mit potenziell langfristigen Schädigungen bei einem Gewicht ≥ 4500 g deutlich erhöht ist. Trotzdem war auch bei einem Geburtsgewicht ≥ 4500 g die vaginale Geburt der häufigste Geburtsmodus und in der Mehrzahl der Fälle unkompliziert möglich.

In Übereinkunft mit bereits publizierten Daten korrelierten maternale Adipositas, Diabetes in der Schwangerschaft, Multiparität und maternales Alter mit einem zunehmenden Geburtsgewicht 3 ,  8 . Zwischen den verschiedenen Gruppen bestand in unserem Kollektiv kein Unterschied hinsichtlich der maternalen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft. Allerdings zeigte eine Metaanalyse 2016, dass eine übermäßige Gewichtszunahme zu einem erhöhten Risiko für eine fetale Makrosomie führen kann 4 . Da dies ein beeinflussbarer Risikofaktor ist, ist eine Aufklärung der Schwangeren sowie eine regelmäßige Kontrolle des Gewichts gemäß den Mutterschaftsrichtlinien bedeutsam.

Unsere Studie zeigt ein signifikant erhöhtes Risiko einer Schulterdystokie bei einem Geburtsgewicht ≥ 4500 g (5%) gegenüber einem Gewicht von 4000 – 4499 g (0,9%). Bei 20 Neugeborenen trat in 3 Fällen eine Plexusparese und in einem Fall eine Humerusfraktur auf.

Bei 2 der Neugeborenen mit Plexusparese konnte die Schulterdystokie mittels McRoberts-Manöver und suprasymphysären Druck gelöst werden. Bei dem 3. Fall konnte das Neugeborene erst nach zusätzlicher Anwendung des Rubin-Manövers entwickelt werden.

Im Hinblick auf bereits publizierte Daten war das Auftreten einer Schulterdystokie in unserem Kollektiv vergleichsweise gering. Allerdings wird die Häufigkeit mit einer großen Spannbreite angegeben (1,9 – 10% bei 4000 – 4499 g, 2,5 – 20% bei 4500 – 5000 g und 10 – 20% bei ≥ 5000 g), was möglicherweise auf die uneinheitliche Definition und individuelle Einschätzung zurückzuführen ist 16 ,  17 ,  18 ,  19 ,  20 . Die Diagnose einer Schulterdystokie wird in unserer Klinik gestellt, wenn nach der Geburt des kindlichen Kopfes dieser im Sinne eines Turtle-Phänomens in den Vulva-Dammbereich zurückweicht und trotz Traktion nach dorsal und kaudal die anteriore Schulter nur durch weitergehende Manöver entwickelt werden kann 21 .

Bei Vorhandensein eines Gestationsdiabetes ist das Risiko zudem deutlich erhöht 22 . Eine mögliche Ursache für unsere niedrige Rate könnte die ebenfalls geringe Prävalenz eines Gestationsdiabetes in unserem Kollektiv sein (4% bei fetalem Gewicht von 4000 – 4499 g, 9% bei Gewicht ≥ 4500 g).

Zu berücksichtigen ist die signifikante Erhöhung des Risikos einer Schulterdystokie bei maternalem Gestationsdiabetes, einer Geburtseinleitung und einer vaginal-operativen Entbindung 16 .

Eine Risikostratifizierung der Gebärenden (Vermeidung einer Vakuumextraktion, Berücksichtigung eines Gestationsdiabetes bei der Geburtsplanung) ist entscheidend, um diese Komplikation zu vermeiden.

In der vorliegenden Untersuchung war das Auftreten einer perinatalen Azidose bei höherem Geburtsgewicht nicht signifikant erhöht. Allerdings wurden Neugeborene ≥ 4500 g häufiger auf die neonatologische Intensivstation verlegt. Andere Studien sahen eine deutliche Zunahme der neonatalen Morbidität bei einem Gewicht ≥ 4500 g. Bei einem Gewicht von 4000 – 4500 g wurde keine 2 bzw. nur eine geringfügige Erhöhung 3 der neonatalen Morbidität gegenüber normosomen Neugeborenen beobachtet.

Häufiger als fetale Komplikationen traten maternale Komplikationen auf.

Frauen mit Neugeborenen ≥ 4500 g erlitten bei vaginaler Geburt häufiger einen erhöhten Blutverlust als Frauen mit Neugeborenen zwischen 4000 – 4499 g. Nach Geburt eines makrosomen Kindes sollte daher neben der von der WHO empfohlenen aktiven Leitung der Nachgeburtsperiode mittels Oxytocin auch eine Blutungsprophylaxe mittels Misoprostol oder Oxytocindauerinfusion erwogen werden 23 .

Eine vaginale Geburt war in allen Gruppen der häufigste Geburtsmodus. Allerdings nahm der Anteil an vaginalen Geburten bei einem Geburtsgewicht ≥ 4500 g ab und der Anteil sekundärer Sectiones zu.

Besteht bei einem Fetus der Verdacht auf eine Makrosomie, stellt sich in der klinischen Praxis die Frage nach dem optimalen Geburtsmodus. Es gibt aktuell keine generelle Empfehlung, ab welchem sonografischen Schätzgewicht eine Einleitung oder eine primäre Sectio empfehlenswert ist. Bei der Beratung ist auch die eingeschränkte Aussagekraft des sonografischen Schätzgewichts insbesondere bei makrosomen Feten zu bedenken 13 . In einer Cochrane-Analyse von 2016 hatte eine Einleitung bei fetaler Makrosomie keine Auswirkung auf die Rate an Sectiones. Eine Einleitung verringerte allerdings das Geburtsgewicht sowie das Auftreten einer Schulterdystokie. Ein Einfluss auf das Auftreten von Plexusverletzungen konnte nicht nachgewiesen werden 24 .

In der kürzlich publizierten ARRIVE-Studie wurde bei Schwangeren, die ab 39 + 0 SSW eingeleitet wurden, sogar seltener eine Sectio durchgeführt als in der Kontrollgruppe mit exspektativem Vorgehen 25 .

In der S3-Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus“ wird bei Vorliegen eines Gestationsdiabetes ein individuelles Vorgehen bezüglich einer Einleitung empfohlen. Prinzipiell soll diese aber ab 37 + 0 SSW erwogen werden, insbesondere bei insulinpflichtigem Diabetes und einem fetalen Gewicht ≥ 95. Perzentile. Die Autoren empfehlen zudem eine primäre Sectio bei einem geschätzten Gewicht ≥ 4500 g 26 , 27 , 28 . Sofern kein Gestationsdiabetes vorliegt, empfiehlt das American College of Obstetricians and Gynecologists eine präventive Sectio ab 5000 g. Eine Einleitung wird nicht empfohlen 1 .

Zusammenfassend muss die Schwangere ausführlich über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Geburtsmodi aufgeklärt werden. Insbesondere sind mögliche Folgen einer primären Sectio hinsichtlich einer Folgeschwangerschaft und Geburt zu diskutieren, wie beispielsweise das erhöhte Uterusrupturrisiko, eine Placenta praevia oder eine abnormal invasive Plazenta. In die individuelle Empfehlung sollten auch Aspekte wie eventuell vorausgegangene Geburtsverläufe, ein vorliegender Gestationsdiabetes, die körperliche Konstitution und die Motivation der Schwangeren einfließen. Während der Geburt sollte beachtet werden, dass eine vaginal-operative Entbindung das Risiko für eine Schulterdystokie erhöht 11 . Die in dieser Studie gesammelten deskriptiven Daten können in Zusammenschau mit anderen Studien als Grundlage genutzt werden.

Eine Limitation dieser Studie sind die geringen Fallzahlen für die Gruppen mit einem Gewicht von 4500 – 4999 und ≥ 5000 g. Daher wurden diese für viele Subanalysen zusammengefasst.

Zudem haben wir keine Daten zu normosomen Neugeborenen ausgewertet. Daher konnten keine Aussagen zu den möglichen Ursachen fetaler Makrosomie getroffen werden.

Aufgrund des retrospektiven Charakters der Untersuchung sind die Datensätze teilweise unvollständig. Wegen einer Änderung der Prozessdatenakquise konnten an einem Standort nur Daten ab 2014 in die Studie eingeschlossen werden. Ferner muss aufgrund des einrichtungsbedingten Charakters als Level-1-Perinatalzentrum von einem Selektionsbias ausgegangen werden, sodass die Auswertung nicht zur Prävalenzbestimmung verwendet werden konnte.

Schlussfolgerung

Ein zunehmendes Geburtsgewicht ist mit einem erhöhten maternalen Risiko und einer erhöhten Rate an primären und sekundären Sectiones sowie Schulterdystokien verbunden, ohne dass sich Unterschiede im perinatalen Ausgang zwischen Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von 4000 bis  4499 g und ≥ 4500 g zeigen. Maternale Komplikationen, insbesondere ein erhöhter Blutverlust, waren bei vaginaler Geburt eines Kindes ≥ 4500 g hingegen signifikant erhöht. Insgesamt war in der Mehrzahl der Fälle auch bei Makrosomie eine vaginale Geburt komplikationslos möglich. Aus den generierten Daten und der erhöhten Rate an Verlegungen auf die neonatologische Station resultiert, dass inbesondere bei Verdacht auf eine höhergradige fetale Makrosomie die Geburt in einem Perinatalzentrum mit Verfügbarkeit von erfahrenen Geburtsmedizinern, Hebammen und Pädiatern erfolgen sollte und die Schwangere im Vorfeld individuell beraten werden muss.