Does Computed Tomography Improve Reproducibility in the Classification of Transtrochanteric Fractures?

With the aging of the population, there was a significant increase in the prevalence of hip fractures, with high mortality rates, sequelae and expenses. Understanding the fracture profile and classifying it correctly is critical to define the appropriate treatment. Several radiographic classifications have been developed for transtrochanteric fractures, such as Tronzo, Evans-Jensen, AO and Boyd-Griffin, but their reproducibility is not always satisfactory. The present review aimed to elucidate whether the addition of computed tomography (CT) implies a greater reproducibility than simple radiography in the classification of transtrochanteric fractures, and whether this is a better examination to identify the fracture trait. A search was conducted in the PubMed, Lilacs, Scielo and Cochrane databases between July 2016 and June 2017, limited to the last 15 years. All retrospective, prospective and systematic reviews articles published in the English language, with evaluation of men and/or women, were considered for review. We have excluded case reports, studies that evaluated tomography or radiographs in isolation, and duplicate studies. The research presented 112 articles, of which 5 contemplated the proposed criteria. Reproducibility for the classification of transtrochanteric fractures presented variable results and was influenced by factors such as the type of classification, the use of the simplified or complete classification, the specialty of the evaluator, his experience, and the methodology proposed by the works. There are indications that there is benefit for the use of CT, especially for fractures considered unstable, but its use as a tool to ensure better reproducibility (intra- and interobserver) remains controversial and needs further studies.

Introduction

Transtrochanteric fractures are those between the base of the femoral neck up to 2.5 cm distal to the minor trochanter. 1 Although they may occur in young people after high-energy trauma, elderly people falling to the ground are the most affected. 2 Populational aging resulted in a significant increase in the prevalence of osteoporosis and of hip fractures, leading to higher mortality rates, sequelae, and associated costs 3 4 5 6 7 when compared with the prevalence and the indexes of other fractures. 3 8 9 10

The diagnosis of transtrochanteric fractures is based on anamnesis and clinical evaluation; in an elderly individual, a low-energy trauma causes functional incapacity, shortening, and external rotation of the lower limb. 11 Radiographic evaluation in anteroposterior (AP) (with lower limbs in internal rotation and traction) and lateral (L) views of the hip confirms the diagnosis, as well as the characteristics of the fracture. 11

A good understanding of the fracture type and its correct classification are critical to define the most appropriate osteosynthesis procedure. 12 Thus, to be adequate for the daily clinical practice, the classification system must be simple, easy to apply, and present good intra- and interobserver reproducibility. 13 In order to achieve this objective, several radiographic classifications have been developed, such as those by Boyd et al, 14 by Tronzo, 8 by Jensen, 15 by Evans, 16 and the AO classification. 1 However, in some cases, classificatory divergences impair intra- and interobserver reproducibility. 17 18 19 These cases may require diagnostic methods for better identification and agreement to allow a good choice of treatment. 2 17 18 20 21

Computed tomography (CT) is a more advanced radiological technique that generates more detailed and complete images, which are useful for the evaluation of complex and articular fractures, such as those of the tibial pilon, 22 24 of the tibial plateau, 24 25 of the distal humeral, 26 and of the calcaneus. 27 Following this principle, the use of a tomographic classification was proposed for transtrochanteric fractures, as suggested by Nakano. 28

The availability of CT and its use led to the possibility of better intra- and interobserver reproducibility, as well as of a greater diagnostic precision for routine practice. 19 29 30 31 However, the literature is still controversial. In some studies, this technique is deemed dispensable, whereas others considered it superior when compared with radiography. 28 32 33

Therefore, we have performed a systematic review to determine if the addition of CT presents superior intra- and/or interobserver reproducibility compared with fracture classifications based on plain radiographies alone.

Materials and Methods

A query was performed at the Pubmed, Lilacs, Scielo and Cochrane databases between July 2016 and June 2017, limited to the last 15 years. The following descriptors were used: ( intertrochanteric OR hip ) AND fracture AND ( classification OR Tronzo OR AO OR Evans Jensen OR Boyd Griffin ) AND ( reproducibility OR validation studies OR reliability ) AND ( tomography OR CT ) AND ( x-ray OR radiography ). At the initial query, all papers presenting two or more terms in the title and an abstract were included for review.

After the review of the papers, references were crossed to ensure the inclusion of all potential studies. All retrospective, prospective, and systematic English-language review articles with male and/or female patients comparing the reproducibility of radiographic and tomographic analysis of transtrochanteric fracture classifications were considered for evaluation. We excluded case reports, studies assessing CT or radiography in isolation, duplicate studies, and diagnostic studies of occult or stress fractures.

The following data were extracted from the included studies: name of the first author, year of publication, country, study design, study objective, sample size, number of evaluators, as well as their specialties, classification used, method of analysis, and results. These data were tabulated in Microsoft Excel version 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) and analyzed descriptively. The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes (PRISMA) recommendation for systematic reviews was followed. 34

The reproducibility of the studies was interpreted according to the kappa coefficient, based on the guidelines proposed by Landis et al: values from 0.00 to 0.20 indicate bad reproducibility; from 0.21 to 0.40, reasonable; from 0.41 to 0.60, moderate; from 0.61 to 0.80, strong; and from 0.81 to 1.00, excellent reproducibility. 35

Results

Initially, the query resulted in 112 papers; after applying the inclusion and exclusion criteria, 5 papers were obtained. Published between 2003 and 2017, these papers present a minimum of 30 and a maximum of 110 patients, with a mean age ranging from 59 to 85 years old. Due to the restricted number of papers, conflicts of interests were not considered as exclusion criteria ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes protocol for literature review.

All of the papers used the AO classification system, while two of them employed the Evans-Jensen classification, and only one used the Boyd Griffin system (as evidenced in table 1).

Three papers concluded that the use of CT has benefits for the correct classification of transtrochanteric fractures with good reproducibility, especially in the identification of comminution and of unstable traits. 29 30 33 In contrast, two papers indicated that CT does not present better classification reproducibility when compared with plain radiography 1 33 ( Table 1 ).

Table 1

Systematic review result

Articles	Sample	Evaluators	Classification	Index	Result
Chapman CB et al, 2003. 32	61 patients	3 orthopedists and 2 radiologists	AO 1 e Evans-Jensen	kappa	No reproducibility improvement
Cavaignac E et al, 2013. 20	53 patients	1 radiology resident and 1 radiologist	AO 1 e Evans-Jensen	kappa	No reproducibility improvement
Mihir Thanvi et al, 2013. 29	31 patients	2 orthopedists and 2 radiologists	AO 1 e Boyd Griffing	kappa	Reproducibility improvement
Isida R et al, 2015. 30	110 patients	1 orthopedist and 1 radiologist	AO 1	kappa	Reproducibility improvement
Van Embden D et al, 2016. 33	30 patients	4 orthopedists, 5 radiologists and 2 orthopedics residents	AO 2	kappa	Reproducibility improvement

1. Complete AO classification (with subgroups)

2. Simplified AO classification (without subgroups)

Discussion

The reproducibility of the classification of transtrochanteric fractures had variable results and was influenced by several factors, such as classification system, sample size, use of the AO classification in its simplified or complete form, the specialty of the evaluators (radiologist versus orthopedist), the experience of the evaluators (staff professionals versus residents), and the methodology proposed by each work. Thus, the discussion was based on questions about the various factors that could influence these results.

Which classification has better reproducibility?

The simplified AO classification had better reproducibility compared with other classifications, such as the complete AO classification and its subgroups, the Evans-Jensen and Boyd Griffin classifications, 20 29 33 both for tomography and radiography. These results are probably due to the lower number of information in the simplified AO classification, which would make both their comprehension and memorization easier when compared with the complete classification.

When analyzing CT scans, Ito et al 36 obtained a 75% concordance with the complete AO classification, and a 65.9% concordance with the Evans-Jensen classification. Van Embden D. et al. 33 did not observe a higher reproducibility for the simplified AO classification when adding CT to the radiographic study, obtaining kappa values of 0.70 (strong) not using CT, and of 0.68 (strong) using CT images. Cavaignac E. et al. 20 observed a reasonable reproducibility with the addition of CT to the complete AO classification (0.28 to 0.33), whereas the reproducibility of the Evans-Jensen classification was moderate (0.50) with only radiography, and reasonable (0.35) using radiography associated with CT.

Isida R. et al. 30 found a strong reproducibility using CT and the complete AO classification (kappa value of 0.78), with a 100% positive predictive value, a 79% negative predictive value, and 95% specificity for comminution presence. When analyzed only by radiographs, the sensitivity was 48%, and the negative predictive value was 29%.

Does radiographic and tomographic standardization influence reproducibility?

Although CT has a well-documented importance in complex and intra-articular fracture detection, 22 23 24 25 26 27 the results of transtrochanteric fractures may have been influenced by the divergences in the radiological techniques used.

Cavaignac E. et al. 20 and Shen et al 31 analyzed AP and L hip radiographs in only 56% and 68% of the cases, respectively. This is an inadequate method, since Koval et al 11 previously demonstrated that the radiographic evaluation of transtrochanteric fractures should follow a pattern, obtaining two radiographic views (AP and L) in all cases. It is undeniable that radiographic examinations are limited in trauma rooms and in patients with pain and difficulty in positioning, but the creation of protocols for test standardization is of paramount importance. 12

The same occurs with CT, despite some standardization in its performance. A technique-related bias was observed by Cavaignac E et al., 20 who used only axial CT sections, whereas Van Embden D. et al. 33 used three tomographic views (coronal, sagittal and axial), but no 3D reconstruction. An additional factor is the lack of specification of the technique employed in the other studies, such as the number of radiographs, radiographic and CT scan views, patient positioning, and the use of 3D reconstruction models.

It can be inferred that the limitations of the tests and inadequate execution may have impaired the evaluation and generated a bias in the reproducibility results found.

Which classification subgroup is subject to greater variation? Does the use of computed tomography influence the choice of the treatment?

With the simplified AO classification, unstable fractures (A3) examined by CT presented higher reproducibility than those analyzed by plain radiographies. 30

The study by Van Embden D. et al. 33 corroborates these results when CT is added to the analysis. In this study, type A3 fractures presented lower concordance and a greater number of surgical implant modifications when compared with implants chosen based only on plain radiographic evaluations 33 ( Figs. 2 3 to 4 ). It is worth mentioning that type A3 fractures present the highest complication rates, such as pseudoarthrosis and fixation failure in up to 32% of the cases. 33

Fig. 2

Anteroposterior and lateral views of the hip, AO classification 31 A1.

Fig. 3

Anteroposterior and lateral views of the hip, AO classification 31 A2.

Fig. 4

Anteroposterior and lateral views of the hip, AO classification 31 A3.

Although type A3 fractures are subject to the largest changes in their classification, Van Embden D. et al. 33 showed that types A1 and A2 fractures also had a change in the choice of implants after performing CT scans in 11 of their 30 cases. 33 In addition, Shen et al 31 showed that CT use resulted in a better understanding of the fracture, which promoted a statistically significant reduction in surgical time for intramedullary nailing placement, regardless of the classification.

Therefore, adding CT scans to unstable fractures workup is plausible because it leads to a better understanding of the fracture trait, facilitates the proper choice of the implant, and is economically less costly compared with the expenses associated with increased surgical time and/or complications. However, the question is whether this examination would also not be beneficial for simple, stable fractures, due to the possibility of diagnostic inaccuracies and, consequently, to wrong choices of implants and to the occurrence of complications.

Does the specialty and/or experience of the evaluators influence reproducibility values?

One of the difficulties in evaluating these papers is the divergence in the type and level of the specialty of the evaluators. Two studies allowed the comparison between radiologists and orthopedists. Chapman CB. et al. 32 demonstrated a strong reproducibility for radiologists (0.67) and a moderate reproducibility for orthopedists (0.57) in the complete AO and in the Evans-Jensen classifications. Mihir Thanvi et al 29 presented a lower reproducibility among radiologists compared with orthopedists, both for the simplified and complete OA classifications using radiographic, tomographic, and tomographic analysis with 3D reconstruction.

Furthermore, as exemplified by Isida R. et al., 30 there is a bias in reproducibility evaluation that is related to the specialty of the evaluators. Orthopedists achieved moderate reproducibility (0.45), whereas radiologists presented excellent reproducibility (0.94), but the former evaluated exclusively radiographies, and the latter only analyzed CT scans. So it does not allow us to conclude that the specialty influences reproducibility.

Another variable that could influence reproducibility is the experience of the evaluators. In this sense, there are studies with resident physicians presenting classification errors and lower reproducibility, especially in unstable fractures, 20 33 as well as studies in which evaluation by less experienced professionals did not compromise the quality of the classification compared with more experienced personnel. 29

Van Embden D. et al. 33 supported this latter claim by demonstrating that residents achieved similar reproducibility rates as both trauma surgeons and radiologists. However, Cavaignac E. et al., 20 while agreeing that less experienced evaluators do not compromise the study, demonstrate excellent interobserver reproducibility (0.85) for senior evaluators and strong reproducibility (0.79) for junior evaluators when CT was added.

Limitations

There is a large variation in the number of evaluators in the review papers (between 2 and 11 individuals), and in their specialties (radiologists, orthopedists, and residents from both specialties), setting different degrees of experience and of technical knowledge.

Discrepancies in sample size were also an important factor (30 to 110 patients). This isolated factor could justify variations in kappa values, since the confidence interval for interobserver agreement depends directly on the sample size and on the number of evaluators, which are inversely proportional. 37 Finally, the use of different methods and of difficult standardizations compromised the data analysis and the interpretation of the results.

Final Considerations

There is evidence that CT use is beneficial, especially for fractures considered unstable. Routine CT addition as a tool to ensure better reproducibility (both intra- and interobserver), as well as for decision-making in transtrochanteric fracture treatment, remains controversial. We believe that it is necessary to develop studies with a better level of evidence and equivalent methodologies to elucidate the benefits of CT as a tool for the classification of transtrochanteric fractures.

Introdução

Fraturas transtrocanterianas são aquelas compreendidas entre a base do colo femoral até 2,5 cm distal ao trocanter menor. 1 Embora possam ocorrer em jovens após trauma de alta energia, os idosos vítimas de queda ao solo são os mais acometidos. 2 Com o envelhecimento populacional, a prevalência de osteoporose e de fraturas do quadril sofreu um aumento significativo, elevando os índices de mortalidade, as sequelas e os gastos decorrentes, 3 4 5 6 7 quando comparados à prevalência e aos índices listados de outras fraturas. 3 8 9 10

O diagnóstico é baseado na anamnese e na avaliação clínica, no qual um traumatismo de baixa energia em individuo idoso acarreta incapacidade funcional, encurtamento e atitude rotação externa do membro inferior. 11 Pela avaliação radiográfica, com análise de imagens no plano anteroposterior da bacia (com rotação interna e tração dos membros inferiores) e incidência em perfil do quadril, confirma-se o diagnóstico bem como a característica da fratura. 11

A boa compreensão do tipo de fratura e sua classificação correta são fundamentais para definir o tipo de osteossíntese mais adequado. 12 Dessa forma, o sistema de classificação, para ser apropriado na prática clínica diária, deve ser simples, de fácil aplicação, e apresentar boa reprodutibilidade tanto intra- quanto interobservador. 13 Para atingir este objetivo, diversas classificações radiográficas foram desenvolvidas como as de Boyd et al, 14 de Tronzo, 8 de Jensen, 15 de Evans, 16 e a classificação AO. 1 Entretanto, em alguns casos, ocorrem divergências classificatórias que prejudicam a reprodutibilidade intra- e interobservador. 17 18 19 Para tais casos, pode ser necessário utilizar métodos diagnósticos que possibilitem uma melhor identificação e concordância, a fim de permitir uma boa escolha do tratamento. 2 17 18 20 21

A tomografia computadorizada (TC) é uma técnica radiológica mais avançada, gerando imagens mais detalhadas e completas, muito úteis para a avaliação de fraturas complexas e articulares, tais como do pilão tibial, 22 23 do planalto tibial, 24 25 do úmero distal 26 e do calcâneo. 27 Seguindo este princípio, foi proposta sua utilização em fraturas transtrocanterianas com o uso de classificação tomográfica, como sugerida por Nakano. 28

A disponibilidade e o uso deste exame suscitou a possibilidade de a TC apresentar melhor reprodutibilidade intra- e interobservador, bem como maior precisão diagnóstica para o uso de rotina. 20 29 30 31 Porém, ainda existem controvérsias na literatura. Há trabalhos que apresentam a técnica como dispensável e outros como superior quando comparada às radiografias. 28 32 33

Diante disso, avaliamos através de uma revisão sistemática se o acréscimo da TC apresenta reprodutibilidade intra- e/ou interobservador superior à avaliação radiográfica simples isoladamente na classificação das fraturas.

Materiais e Métodos

Foi realizada pesquisa nas bases de dados PubMed, Lilacs, Scielo e Cochrane entre julho de 2016 e junho de 2017, limitada aos últimos 15 anos. Utilizaram-se os descritores: ( intertrochanteric OR hip ) AND fracture AND ( classification OR Tronzo OR AO OR Evans Jensen OR Boyd Griffin ) AND ( reproducibility OR validation studies OR reliability ) AND ( tomography OR CT ) AND ( x-ray OR radiography ). Na pesquisa inicial, todos os artigos que apresentaram dois ou mais termos no título e no resumo foram incluídos para a revisão.

Após a revisão dos artigos, foi realizado um cruzamento das referências para assegurar que todos os estudos em potencial fossem incluídos. Todos os trabalhos retrospectivos, prospectivos e revisões sistemáticas de língua inglesa, com avaliação de homens e/ou de mulheres, que compararam a reprodutibilidade da análise radiográfica e tomográfica das classificações de fraturas transtrocanterianas foram considerados para a revisão. Foram excluídos relatos de casos, estudos que avaliavam de forma isolada a tomografia ou radiografias, estudos duplicados, e estudos diagnósticos de fraturas ocultas ou por estresse.

Dos estudos incluídos, foram extraídos o nome do primeiro autor, o ano de publicação, o país, o desenho do estudo, o objetivo do estudo, o tamanho da amostra, o número de avaliadores, bem como suas especialidades, a classificação utilizada, o método de análise, e os resultados. Estes dados foram expressos em forma de tabela através do Microsoft Excel, versão 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA) e analisados descritivamente. Foi seguida a recomendação Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA, na sigla em inglês) para a confecção da revisão sistemática. 34

A reprodutibilidade dos estudos foi interpretada de acordo com o valor do coeficiente kappa , baseado nas diretrizes propostas por Landis et al: 0,00 a 0,20: ruim, 0,21 a 0,40: razoável; 0,41 a 0,60 moderada; 0,61 a 0,80 forte; 0,81 a 1,00: excelente. 35

Resultados

Inicialmente, a pesquisa apresentou 112 artigos, e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram obtidos 5 que satisfaziam os critérios propostos. Publicados entre os anos de 2003 e 2017, eles apresentam um mínimo de 30 e um máximo de 110 pacientes, com média de idade variando entre 59 e 85 anos. Devido ao número restrito de artigos, não foram considerados conflitos de interesses ou nível de evidência como critérios de exclusão ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Protocolo Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA, na sigla em inglês) para revisão de literatura.

Todos os trabalhos utilizaram a classificação AO, dois deles utilizaram a classificação Evans-Jensen, e apenas um a de Boyd-Griffin (conforme evidenciado na tabela 1).

Três artigos concluíram que o uso de TC apresenta benefícios para a correta classificação, com boa reprodutibilidade das fraturas transtrocanterianas, especialmente na identificação de cominuição e de traços instáveis. 29 30 33 Em contrapartida, dois artigos indicaram que a TC não apresenta melhor reprodutibilidade da classificação quando comparada à radiografia simples 20 33 ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Resultado da revisão sistemática

Artigos	Amostra	Avaliadores	Classificação	Índice	Resultado
Chapman CB et al, 2003. 32	61 pacientes	3 ortopedistas e 2 radiologistas	AO 1 e Evans-Jensen	kappa	Sem Alteração da Reprodutibilidade
Cavaignac E et al, 2013. 20	53 pacientes	1 residente de radiologia e 1 radiologista	AO 1 e Evans-Jensen	kappa	Sem Alteração da Reprodutibilidade
Mihir Thanvi et al, 2013. 29	31 pacientes	2 ortopedistas e2 radiologistas	AO 1 e Boyd Griffing	kappa	Melhor Reprodutibilidade
Isida R et al, 2015. 30	110 pacientes	1 ortopedista e 1 radiologista	AO 1	kappa	Melhor Reprodutibilidade
Van Embden D et al, 2016. 33	30 pacientes	4 ortopedistas, 5 radiologistas e 2 residentes de ortopedia	AO 2	kappa	Melhor Reprodutibilidade

1. Classificação AO completa (com subgrupos)

2. Classificação AO simplificada (sem subgrupos)

Discussão

A reprodutibilidade para a classificação das fraturas transtrocanterianas apresentou resultados variáveis e influenciados por fatores diversos, como o tipo de classificação, o número da amostra, o uso da classificação AO de forma simplificada ou completa, a especialidade dos avaliadores (radiologista versus ortopedista), a experiência dos avaliadores ( staff versus residente) e a metodologia proposta por cada trabalho. Sendo assim, a discussão foi desenvolvida baseada em perguntas sobre os diversos fatores que poderiam influenciar tais resultados.

Qual classificação é mais reprodutível?

Verificou-se maior reprodutibilidade para a classificação AO simplificada quando comparada a outras classificações, como a AO completa e seus subgrupos, a Evans-Jensen e a Boyd-Griffin, 20 29 33 tanto por TC quanto por radiografia. Provavelmente, tais resultados devam-se ao menor número de informações presentes na classificação AO simplificada, o que tornaria tanto sua compreensão quanto memorização mais fáceis quando comparada à classificação completa.

Ao analisar a TC, Ito et al 36 evidenciaram concordância de 75% com a classificação AO completa e de 65,9% com a classificação de Evans-Jensen. Van Embden D. et al. 33 não apresentaram maior reprodutibilidade para a classificação AO simplificada ao acrescentar a TC ao estudo radiográfico, demonstrando valores kappa de 0,70 (forte) sem o uso da TC e de 0,68 (forte) com a TC. Cavaignac E. et al. 20 apresentaram reprodutibilidade razoável com a adição da TC na classificação AO completa (de 0,28 para 0,33), enquanto que para a classificação de Evans-Jensen, a reprodutibilidade apenas com radiografia foi moderada (0,50), e com radiografia associada à TC foi razoável (0,35).

Isida R. et al. 30 encontraram forte reprodutibilidade utilizando a TC com a classificação AO completa (kappa de 0,78), com valor preditivo positivo de 100%, preditivo negativo de 79%, e especificidade de 95% para a presença de cominuição. Quando analisados apenas por radiografias, observaram 48% de sensibilidade e 29% de valor preditivo negativo.

A padronização da técnica radiográfica e tomográfica pode influenciar a reprodutibilidade?

Apesar de a TC ter sua importância bem documentada em fraturas complexas e intra-articulares, 22 23 24 25 26 27 é possível que nas fraturas transtrocanterianas os resultados tenham sido influenciados pelas divergências entre as técnicas radiológicas utilizadas.

Cavaignac E. et al. 20 e Shen et al 31 analisaram radiografias anteroposterior (AP) e de perfil (P) do quadril em apenas 56 e 68% dos casos, respectivamente. Método inadequado, pois Koval et al 11 demonstraram previamente que a avaliação radiográfica para as fraturas transtrocanterianas deve seguir um padrão no qual as duas incidências radiográficas (AP e P) devem ser realizadas em todos os casos. É inegável a existência de limitações para a obtenção de exames radiográficos, tais como sua realização nas salas de trauma, dor e dificuldade de posicionamento, porém a criação de protocolos para a padronização dos exames é de suma importância. 12

O mesmo ocorre com a TC, apesar de uma certa padronização na realização destes exames. Observou-se viés relacionado a esta técnica no estudo de Cavaignac E. et al., 20 no qual utilizaram apenas cortes axiais da TC, enquanto que Van Embden D. et al. 33 utilizam três planos tomográficos (coronal, sagital e axial), porém sem reconstrução 3D. Além disso, outro fator associado é a falta de especificação da técnica nos demais trabalhos analisados, tais como o número de radiografias, os planos utilizados nas radiografias e na TC, o posicionamento do paciente e a utilização ou não de modelos de reconstrução 3D.

Pode-se inferir que a limitação dos exames e a realização inadequada dos mesmos pode ter dificultado a avaliação e gerado viés nos resultados de reprodutibilidade encontrados.

Qual subgrupo da classificação sofre maior variação na classificação? O uso da tomografia computadorizada promove alteração na escolha do tratamento?

Utilizando a classificação AO simplificada, as fraturas instáveis (A3) classificadas por TC apresentaram maior reprodutibilidade do que as classificadas apenas por radiografia simples. 30

O estudo de Van Embden D. et al. 33 esses resultados quando a TC é acrescentada na análise. Neste estudo, as fraturas do tipo A3 apresentaram menor concordância e maior número de modificações de escolha de implantes cirúrgicos quando comparadas ao implante escolhido baseado apenas nas avaliações radiográficas simples 33 ( Figs. 2 3 a 4 ). Vale ressaltar que as fraturas do tipo A3 apresentam as maiores taxas de complicação, como pseudoartrose e falha na fixação em até 32% dos casos. 33

Fig. 2

Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A1.

Fig. 3

Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A2.

Fig. 4

Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A3.

Mesmo que as fraturas do tipo A3 sofram as maiores modificações em sua classificação, no trabalho de Van Embden D. et al. 33 as fraturas dos tipos A1 e A2 também tiveram modificação na escolha dos implantes após a realização da TC em 11 dos 30 casos do estudo. 33 Além disso, Shen et al, 31 ao utilizarem a TC, demonstraram que a melhor compreensão da fratura promoveu uma redução estatisticamente significativa do tempo de cirurgia quando optado pela fixação com hastes intramedulares, independentemente da classificação.

Logo, acrescentar o exame de TC para fraturas instáveis é plausível, pois ocasiona uma melhor compreensão do traço de fratura, facilita a escolha adequada do implante e é economicamente menos custoso quando comparado aos custos do aumento do tempo cirúrgico e/ou de complicações. No entanto, a questão é se este exame também não seria benéfico para as fraturas simples e consideradas estáveis devido à possibilidade de imprecisões diagnósticas e, consequentemente, de escolhas equivocadas de implantes e de complicações.

Há influência da especialidade e/ou da experiência dos avaliadores nos valores de reprodutibilidade?

Uma das dificuldades para a avaliação dos artigos é a divergência do tipo e do nível da especialidade dos avaliadores. Dois trabalhos permitiram a comparação entre radiologistas e ortopedistas. Chapman CB. et al. 32 demonstram reprodutibilidade forte para radiologistas (0,67) e moderada para ortopedistas (0,57) para classificação AO completa e Evans-Jensen. Mihir Thanvi et al 29 apresentaram menor reprodutibilidade entre radiologistas em relação aos ortopedistas, tanto para AO simplificada quanto completa através da análise radiográfica, tomográfica, e tomográfica com reconstrução 3D.

Além disso, como exemplificado no trabalho de Isida R. et al., 30 verificou-se viés na avaliação da reprodutibilidade relacionada à especialidade do avaliador. O ortopedista apresentou reprodutibilidade moderada (0,45), e o radiologista excelente (0,94), porém o primeiro avaliou exclusivamente a radiografia e o segundo apenas a TC. De forma que não nos permite concluir que a especialidade influencia na reprodutibilidade.

Outra variável que poderia influenciar na reprodutibilidade é a experiência do avaliador. Neste sentido, encontram-se tanto trabalhos nos quais médicos residentes apresentam erros de classificação e menor reprodutibilidade, principalmente em fraturas instáveis, 20 33 quanto trabalhos nos quais avaliações por médicos menos experientes não comprometeram a qualidade da classificação em relação aos mais experientes. 29

Van Embden et al 33 deram suporte a essa última afirmação ao demonstrar que residentes obtiveram reprodutibilidade semelhante tanto aos cirurgiões de trauma quanto a radiologistas. Contudo, Cavaignac E. et al, 20 mesmo concordando que avaliadores menos experientes não comprometem o estudo, demonstraram reprodutibilidade interobservador excelente (0,85) para avaliadores sênior e forte (0,79) para avaliadores júnior ao acrescentar a TC.

Limitações

Há uma grande variação no número de avaliadores nos artigos da revisão (entre 2 e 11 indivíduos) e grande variação nas especialidades dos avaliadores: radiologistas, ortopedistas e residentes de ambas as especialidades, configurando diferentes graus de experiência e de conhecimento técnico.

A discrepância do número amostral dos trabalhos também foi fator importante (de 30 até 110 pacientes). Este fator isolado poderia justificar variações dos valores de kappa , uma vez que o intervalo de confiança (IC) para a concordância interobservador depende diretamente do número da amostra e de avaliadores, sendo os mesmos inversamente proporcionais. 37 Por fim, a utilização de diferentes métodos e a dificuldade de padronização comprometeram a análise dos dados e a interpretação dos resultados.

Considerações Finais

Há evidências de que há beneficio para o uso da TC sobretudo para fraturas consideradas instáveis. O acréscimo da tomografia rotineiramente como ferramenta para garantir melhor reprodutibilidade (intra- e interobservador), assim como para tomada de decisão no tratamento das fraturas transtrocanterianas ainda permanece controversa . Acreditamos que se faz necessário o desenvolvimento de estudos com melhor nível de evidência e com metodologias equivalentes para elucidar os benefícios da TC como ferramenta para classificação das fraturas transtrocanterianas.