[Long-acting antipsychotics: The QAAPAPLE algorithm review].

BACKGROUND: Eight years ago, a committee of experts from 4 Quebec university psychiatry departments has provided the QAAPAPLE algorithm in order to guide clinicians in their use of long-acting antipsychotics (LAAP) for patients with psychotic disorders.
OBJECTIVE: Update the QAAPAPLE algorithm.
METHODS: Using a qualitative and selective literature review, the experts have focused on several aspects related to the use of LAAP and the relevance of modifying the algorithm: 1) new data on LAAP (including polypharmacy and co-prescription with clozapine, dose frequency/interval); 2) perception and attitude regarding algorithms and evidence; 3) difficulties in implementing algorithms; 4) polypharmacy involving LAAP and co-prescriptions with clozapine; 5) partner patients perspective on the algorithm.
RESULTS: Thirteen meta-analysis were published and completed observational studies (including those on national registries), confirming the LAAP benefits. Literature adds specifications about using some drug associations as well as dose frequency and interval. Therefore, scientific advances have been considered to modify the algorithm.
CONCLUSION: Interacting with Quebec psychiatrists, we have examined changes in prescription and literature to better understand the use of algorithm. The committee has updated the QAAPAPLE algorithm to guide clinicians in using LAAP along the path of patients with psychosis as early as the first episode and through different clinical settings (including treatment resistance) in order to have a more flexible and user-friendly treatment.

Contexte

Il y a huit ans, un comité d’experts issus des quatre facultés de médecine du Québec a proposé un algorithme concernant l’utilisation des antipsychotiques injectables à longue action (APAP)[1]. Cet algorithme appelé Québec Algorithme Antipsychotique à Action Prolongée (QAAPAPLE) a fait l’objet de plusieurs publications et citations et a été discuté régulièrement lors des congrès de l’association des médecins psychiatres du Québec (AMPQ). Comme prévu lors de sa première présentation, la réévaluation de l’algorithme a débuté cinq ans après sa publication afin de déterminer s’il y avait pertinence d’éventuellement le modifier en tenant compte des nouvelles données scientifiques et des commentaires exprimés par les prescripteurs, professionnels, patients et familles concernées par cette formulation médicamenteuse. De plus, depuis 2012, d’autres recommandations, guides de pratique et algorithmes ont été proposés, discutés et publiés à travers le monde. Ainsi, notre entreprise de réactualisation de l’algorithme s’inscrit dans un contexte marqué par quatre points:

1- L’augmentation des données disponibles sur l’utilisation et l’efficacité des APAP et sur les recommandations quant à leur utilisation. Depuis notre première publication d’avis d’expert de l’AMPQ, incluant l’algorithme QAAPAPLE[1], le nombre de publications a plus que doublé sur le sujet, puisque des avis d’experts ont été publiés et plusieurs études ont été réalisées, améliorant ainsi les données probantes sur lesquelles appuyer des recommandations d’utilisation (voir la Figure 1). Des méta-analyses et revues systématiques, dont nous détaillerons les grandes conclusions dans les sections suivantes, ont été publiées.

Figure 1.

Méta-analyses et revues systématiques des APAP de 2011 à 2018, PubMed.

Ainsi en monde francophone, l’Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologie a publié[2] des recommandations d’emploi des APAP. La méthodologie employée est celle dite des « Recommandations Formalisées d’Experts », basée sur les données de la littérature et le consensus formalisé d’un panel d’experts. Ce même groupe a exposé les enjeux méthodologiques reliés aux études cliniques sur les APAP et révisé également les étapes de la commercialisation et les aspects réglementaires, reliés à la Food and Drug Administration (FDA) et l’European Medicines Agency (EMA)[3]. Aussi, Correll et coll. ont publié une série d’articles recensant un ensemble très complet d’informations et de recommandations pour la pratique clinique[4]. Enfin, Tiihonen, dans le contexte d’une grande étude populationnelle sur 29,823 patients a récemment montré l’effet bénéfique des APAP sur la prévention des rechutes[5].

2- La Nouvelle Disponibilité D’une Plus Grande Étendue D’intervalles Entre Les Injections

Les APAP ont été développés essentiellement pour une meilleure régularité de la prise médicamenteuse en réponse entre autres, à la mauvaise adhésion au traitement par voie orale. En plus des injections bimensuelles et mensuelles traditionnellement disponibles est apparue sur le marché une formulation trimestrielle ou saisonnière (réduisant substantiellement le nombre de visites requises). Ce plus grand choix en termes d’intervalle soulève de nouveaux enjeux tels que: la fréquence des visites, le rôle de l’infirmière avec la raréfaction des injections, l’impact sur le retour à l’emploi ou aux études, et la diminution de la place du traitement médicamenteux au sein des entretiens.

Des Données Objectives Sur la Réalité Des Pratiques De Prescription d’APAP au Québec

Puisque l’algorithme a été créé au Québec, il est pertinent de le réviser à la lumière de données qui sont propres à ce territoire. Une étude menée au Québec a évalué l’impact des APAP sur l’utilisation des services de santé par la population atteinte de schizophrénie et autres psychoses[6-9]. Les données issues du registre national de la RAMQ ont permis de dresser un portrait dans un contexte observationnel (naturalistique) des prescriptions québécoises des APAP. Elles ont nourri la réflexion dans la réévaluation de l’algorithme QAAPAPLE.

Cette étude miroir sur registre permet d’observer que l’initiation des APAP améliore l’observance au traitement comparativement aux précédentes formulations orales. Concrètement, ceci résulte en une baisse des coûts de 35,100$/an/patient, reliée à l’utilisation diminuée de ⅔ des services aigus (urgence et hospitalisations), du nombre d’hospitalisations réduit du tiers et de leur durée [6-9]. Par ailleurs, cette étude révèle que 60% des patients continuaient à prendre avec l’APAP, après un an, au moins un autre antipsychotique et qu’entre 9% et 16% des patients prennent de la clozapine au cours de l’année qui suit l’initiation d’un APAP. Par ailleurs, parmi les 4,000 patients du registre RAMQ qui recevaient un APAP, la moitié n’avait pas un diagnostic administratif de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif. Finalement, on estime que 20% des prescripteurs ne sont pas des psychiatres mais plutôt des médecins omnipraticiens et que l’utilisation des APAP était hétérogène selon les régions du Québec et la date d’obtention du diplôme des prescripteurs.

La Consolidation de L’implantation de la Notion de Décision Partagée

Stephan Heres et coll.[10-12] présentent le concept de prise de décision partagée avec les patients atteints de schizophrénie (Shared decision making; SDM). L’équipe de Munich a actualisé la SDM intégrant trois niveaux adaptés à la condition psychotique (SDMplus). Modèle d’interaction entre médecins et patients, elle recherche une symétrie entre les deux acteurs principaux dans le traitement en renforçant l’échange d’informations et la position participative décisionnelle du patient. La SDM a suscité un grand intérêt pour les soins de santé mentale au cours de la dernière décennie en se centrant sur le patient. Des corrélations significatives positives ont été établies entre les interventions de SDM et l’amélioration des connaissances, la participation des patients et la satisfaction à l’égard des soins dans la schizophrénie. À ce jour, un certain nombre d’études ont évalué les interventions SDM pour plusieurs troubles mentaux, principalement la schizophrénie et la dépression[10,13-15]. La plupart d’entre elles ont montré un effet positif sur leur satisfaction en matière de soins. Cependant, les psychiatres ont des préoccupations concernant la capacité limitée des patients à prendre des décisions et ont souvent peur de partager des décisions qui seront potentiellement dangereuses. Cette approche est bien entendu complémentaire à plusieurs alternatives incluant à l’autre bout du spectre pour les patients inaptes à consentir aux soins, les démarches légales aboutissant à des autorisations de soins ordonnées par la Cour. Au cours de nos conférences et échanges multiples, en particulier en Europe, nous avons reçu des commentaires pertinents pour inclure la SDM et la SDMplus dans notre processus. Désormais, la SDMplus commence à faire sa place au Canada. Il aurait été difficile de ne pas réviser un algorithme sur une prescription médicamenteuse sans inclure ce nouveau paradigme, concernant la prescription et la prise médicamenteuse

Objectif

Dans ce contexte, l’objectif de cet article est de mettre à jour l’algorithme QAAPAPLE, en tenant compte de la nouvelle littérature publiée depuis 2012, de la consultation réalisée par notre groupe auprès des médecins et des psychiatres et de l’avis de membres de familles et patients atteints de troubles psychotiques.

Méthodologie

L’approche retenue était duelle:

– Volet universitaire: recension des écrits incluant les nouvelles données probantes depuis 2011, (essais contrôlés, méta-analyses et guides de pratique);

– Volet participatif: pratique de psychiatres (sondage électronique, conférences participatives visant à présenter une nouvelle version préliminaire de l’algorithme et de récolter les commentaires d’éventuels utilisateurs qui serviront à l’ajuster) et d’intervenants professionnels ainsi que des patients partenaires.

Nous ne rapportons pas dans cet article les aspects et résultats liés au processus avec les pairs aidants qui feront l’objet d’un autre article.

Revue de la Littérature

Les différents co-auteurs ont chacun travaillé sur différents thèmes, examiné les données probantes à travers diverses publications sélectionnées (via les banques électroniques PubMed), notamment les dernières revues de littérature et les méta-analyses sur l’utilisation et l’efficacité des APAP et recueilli des données administratives de divers centres au Québec en lien avec l’utilisation des APAP.

Tournée de Conférences et de Discussion

Pour étayer la composante participative du présent travail de révision de l’algorithme QAAPAPLE, nous avons eu des réunions inter-facultaires d’experts co-auteurs visant la discussion et la proposition, à la lumière de la recension des écrits menée par différents experts co-auteurs, d’une nouvelle version préliminaire de l’algorithme. Les discussions lors des premières réunions ont également permis d’identifier quelques points susceptibles d’influencer l’évolution de l’algorithme dont, notamment, la perception et l’attitude des psychiatres à l’égard des algorithmes et des données probantes, ainsi que les difficultés d’application des algorithmes en milieu psychiatrique.

Par la suite, 15 présentations scientifiques autour de la révision de l’algorithme ont eu lieu dans toute la province de Québec (Montréal, Québec, Trois Rivières, Sherbrooke, Laurentides, Montérégie, Mauricie, Laval et l’Outaouais), à la filiale du Québec et de l’Est du Canada de l’APA ainsi que 7 présentations en France et en Belgique où 360 professionnels ont participé. Les séances se déroulaient ainsi: un exposé sur la construction de l’algorithme, et le processus de révision de l’algorithme, puis était présentée une version modifiée de QAAPAPLE. Ce faisant, les participants pouvaient apporter des commentaires, réagir ultérieurement par courriel, et proposer des modifications qui étaient alors discutées.

Sondage

Un sondage électronique anonyme, comparable à celui (distribué en 2011 aux psychiatres via l’AMPQ) ayant suivi la publication de la première version de QAAPAPLE a été distribué aux psychiatres du Québec par courriel par l’intermédiaire des Réseaux universitaires intégrés de services (RUIS), et via l’AQPPEP (Association québécoise de programmes pour premiers épisodes psychotiques) pendant une période s’étalant d’octobre 2016 à mars 2017.

Résultats

Mise à Jour de la Littérature

La littérature consacrée aux APAP s’est largement accrue dans les dernières années, et les formulations les plus récemment introduitesont notamment fait l’objet de multiples investigations. La « maturation » de ce domaine a permis la publication de plusieurs méta-analyses (voir la Figure 2).

Figure 2A.

Flowchart de la recherche bibliographique pour les antipsychotiques à actions prolongées pour 2011 comparé à 2017 avec PubMed.

– palmitate de palipéridone (PP),

– olanzapine injectables à action prolongée (OIAP),

– aripiprazole injectable à libération prolongée (AILP)

Mots clés à partir de recherche bibliographique médicale avec Medline-PubMed (après filtrage).

Ainsi 15 méta-analyses ont été publiées de 2011 à 2018 dont nous extrayons simplement les résultats. On note une supériorité des APAP dans les études observationnelles et les études miroir mais pas dans les essais contrôlés randomisés (ECR). La littérature quantitative parue depuis permet de préciser dix points principaux. Nous aborderons aussi un onzième point plus détaillé sur les études registres.

Globalement, les APAP se sont révélés supérieurs à leurs comparateurs oraux dans la prévention de la rechute[16-19] et le risque de ré-hospitalisation[20].

Toutefois, les ECR ne démontrent pas de supériorité des APAP par rapport aux APO. Cependant, les ECR démontraient un risque plus élevé de symptômes extra-pyramidaux, d’akathisie, de prise de poids[17,18,21,22] avec les APAP.

En contraste avec les essais ECR, les études miroir[20] ont montré une forte supériorité des APAP par rapport aux APO sur le risque de ré-hospitalisation. L’échantillon dans les études miroir reflète mieux la population en pratique clinique que dans les études ECR. En effet, la plupart des ECR excluent les patients non-observants, présentant des troubles d’utilisation de substances ou de la dangerosité alors que ceux-ci correspondent à une bonne partie de la population cible des APAP.

Les études observationnelles prospectives et rétrospectives montrent une efficacité des APAP sur la fréquence des rechutes ou des sorties d’étude[19].

Les effets indésirables des APAP sont similaires à ceux des APO[23], mis à part l’akinésie, la variation du cholestérol LDL et l’anxiété.

Concernant l’efficacité des APAP pour le trouble bipolaire comparée au placebo ou aux APO[18], le rispéridone-AP (à action prolongée) était supérieure au placebo dans la prévention des rechutes (symptômes de l’humeur) ainsi que dans la prévention des symptômes de manie. Cependant, aucune différence n’a été trouvée comparé aux APO.

Quand on compare l’efficacité des APAP aux APO selon l’approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), l’AILP se trouve en tête, alors que le rispéridone-AP est d’efficacité modérée. Quant à l’OIAP[24], la fluphénazine, le zuclopenthixol et l’halopéridol, ceux-ci sont d’efficacité similaire à celle des APO.

L’AILP mensuelle semble être plus efficace que le PP en termes de qualité de vie et de fonctionnement[25].

Une méta-analyse Bayesienne sur l’Aripiprazole lauroxil (AILP)[22], a permis de démontrer une efficacité comparable à celle du PP, avec la réduction du score total PANSS (moyennes -8,12 à -12,01).

Les études de cohortes ont montré une meilleure efficacité des APAP comparés aux APO[26], sur la fréquence des ré-hospitalisations et l’adhésion au traitement, mais pas sur le risque d’hospitalisation ni sur le nombre de jours passés à l’hôpital.

Etudes de Registres: Tiihonen et coll. ont collecté des données du Finnish National Hospital Discharge Register concernant l’évolution de patients après une hospitalisation index pour schizophrénie entre 2000 to 2007 (n = 2,588), suivis jusqu’à 2 ans[27] en fonction du traitement reçu lors de cette hospitalisation. Globablement, l’adhésion au traitement s’est avérée particulièrement faible (moins de 46% d’utilisation pour au moins 30 jours). Les APAP (première génération et rispéridone LAI; Long Acting Injection) furent prescrits à 8% des patients et associés à une forte diminution du risque d’arrêt du traitement (-59%) et de ré-hospitalisation (RR 0.36)[27]. Dans la catégorisation des études, c’est une étude observationnelle de comparaison et elle compare les APAP avec la voie orale dès le premier épisode; ces résultats ainsi que l’étude de Subotnik[28], suggèrent que la prescription d’APAP dès le premier épisode protège contre les ré-hospitalisations de façon supérieure. Dans le registre finnois de patients bipolaires, les APAP étaient clairement associées à de meilleurs résultats que les per os [29].

Le groupe de Tiihonen[30-32] a aussi publié une série d’études reposant sur:

– des registres danois (cohorte prévalente (n = 62,250), cohorte incidente (n = 8,719), suivi médian 14.1 ans[30]),

– des registres suédois (cohorte prévalente (n = 29,823), cohorte incidente (n = 4,603), suivi médian 6.9 ans[31]).

Le devis utilisé dans les deux cas est celui d’une comparaison intra-sujet, où le risque est calculé pour chaque sujet et chaque modalité thérapeutique (aucun antipsychotique, APO, APAP, polypharmacie). Dans les deux études, utilisant les APAP, il y avait moins d’interruption de traitement et de ré-hospitalisations par rapport à l’abstention thérapeutique (RR 0.46 à 0.63 pour les différents APAP), à l’olanzapine orale (RR 0.65-0.80) et à leur comparateur oral (RR 0.68 dans la cohorte incidente, 0.78 dans la cohorte prévalente). L’analyse des taux de mortalité associés à chaque modalité thérapeutique, dans le registre suédois, a montré en outre une diminution nette du taux de mortalité associé:

– aux APAP de deuxième génération (RR 0.38),

– aux APAP de première génération (RR 0.52)

– à l’absence d’AP (pour les APO de deuxième (RR 0.58) et de première génération (RR 0.75).

Comparativement à leur forme orale, les APAP étaient associés à une diminution du taux de mortalité de 33%[31]. Les APAP ainsi que l’aripiprazole oral semblent donc être les traitements les plus efficaces et présentant les taux de mortalité les plus faibles. La mortalité la plus faible a été observée pour la palipéridone LAI, l’aripiprazole oral et la rispéridone LAI[32].

A l’inverse, les données d’hospitalisation des Taiwan National Health Research Institutes (2003-2008; n = 10,552) ne montraient pas de bénéfice des APAP en termes de ré-hospitalisation au cours de l’année suivant l’épisode index, à l’exception de l’halopéridol décanoate (22.5% vs 27.3)[33].

Une étude rétrospective de réclamations à Medicaid (n = 3,480 APO, n = 340 APAP), pour un antipsychotique prescrit dans les 30 jours suivant une hospitalisation pour schizophrénie, provoquée par une non-adhésion au traitement (définie par un ratio de possession < 80%) a montré un bénéfice des APAP, associés à une forte diminution de la non adhésion (rapport de cotes RC = 0.35), des intervalles > 60 jours sans possession de l’AP (RC 0.45) et des hospitalisations (RC = 0.74)[34].

Par ailleurs, il est à noter que, dans ces trois études de registre de grande envergure, moins de 10% des patients avaient reçu une prescription d’APAP à la suite d’un épisode d’hospitalisation (explicitement attribuée, dans une étude au moins, à une mauvaise adhésion au traitement) ce qui atteste d’un recours encore faible à cette modalité thérapeutique, même quand les circonstances cliniques semblent en indiquer clairement la pertinence.

Résultats du Sondage

Sur les 1,150 psychiatres du Québec, 172 psychiatres avaient répondu au questionnaire en 2012, alors qu’en 2017, 120 ont participé. Les résultats 2012 et 2017 sont présentés à la Figure 3.

Figure 3.

Résultats du sondage: la schizophrénie dans votre pratique.

Une plus grande proportion des médecins psychiatres en 2012 répondait prescrire des APAP en première intention pour la schizophrénie qu’en 2017. En 2012,

– 22% des psychiatres ont déclaré que 16 à 20% de leurs ordonnances étaient des APAP (vs 10% en 2017),

– 13% des psychiatres ont déclaré que 11 à 15% de leurs ordonnances étaient des APAP, (comparativement à 16% en 2017),

– 7% (vs 8% en 2017) n’ont pas du tout prescrit d’APAP.

En 2012 les psychiatres ont indiqué que les discussions avec les collègues (35%) et l’expérience personnelle (30%) étaient les facteurs les plus influents dans leur choix de prescription comparé à 19 et 25% respectivement en 2017. En 2017, les psychiatres ont accordé un poids plus grand aux données objectives, parmi lesquelles les algorithmes publiés (30%) et les méta-analyses (28%) ont joué un rôle plus important dans leurs choix qu’en 2012 (0% et 3% respectivement).

Les répondants ont signalé que les méta-analyses ont peu influencé leur pratique (30%) ou pas du tout (23%), alors que 10% ont indiqué que cela avait fortement influencé leur pratique.

Pour les répondants qui connaissaient l’algorithme, il y avait beaucoup de disparité, 52% en 2012 ont indiqué que l’algorithme avait une influence directe sur leur pratique, contre 30% en 2017. En effet, la majorité des psychiatres qui ont pris connaissance de cet algorithme, ont indiqué qu’il y a eu peu d’influence directe (47%) ou pas du tout (10%), comparativement à 27 et 12% respectivement en 2012. Nous sommes conscients de la portée limitée de ces résultats. Cependant, pour le respect du processus consultatif et de l’effort des psychiatres du Québec qui ont bien voulu répondre nous avons considéré ce sondage comme un indicateur d’opinion. Il a ses propres limites, mais les psychiatres du Québec peuvent être sensibilisés à la nécessité de répondre quand ils sont sollicités pour leur propre algorithme. Créer ou actualiser un algorithme peut être considéré comme une démarche collective; cela redonne à une communauté une responsabilité dans la construction et le partage d’un savoir clinique.

Nouvelles Formulations

Depuis la création du QAAPAPLE en 2011, de nouvelles formulations sont apparues au Canada telles que celle du paliperidone aux 3 mois[1]. Sur le plan méthodologique, la disponibilité des formes à long intervalle permettra de dissocier deux variables distinctes intervenant dans l’efficacité des APAP, soit la stabilité de la délivrance du produit et la fréquence des contacts avec le personnel soignant. D’ores et déjà, d’autres sont disponibles dans d’autres pays comme l’aripiprazole LAI aux 2 mois. Bientôt nous parviendra le palipéridone en injections semestrielles et peut-être de nouvelles formulations dépôt qui seront des injections annuelles. Cela nous a permis de redéfinir les classifications des APAP selon 2 termes: les APAP hautes fréquences-court intervalle (HF-CI) et les APAP basse fréquence-long intervalle (BF-LI; voir le Tableau 1).

Tableau 1

A. Formulations nouvelles et perspectives des APAP.

Molécules	risperidone	paliperidone palmitate	aripiprazole	*aripiprazole	paliperidone	**paliperidone
Intervalle entre injection	15 jours	4 semaines	4 semaines	8 semaines2 mois	12 semaines3 mois	48 semaines
* Non disponible au Canada (en étude)
** Projection dans l’avenir
B: Exemples cliniques des caractéristiques à considérer pour choisir la fréquence de la formulation d’APAP selon les APAP court intervalle ou long intervalle.
Caractéristique du patient pour lequel un APAP est considéré	Traitement initial			Discussion d’équipe		Décision
Patients instables	Observance très irrégulière, symptômes +présents		Vu très fréquemment par l’équipe	« faut qu’on le voie souvent »		Court intervalle 24 IM/an
Patients très stables	Habite loinA recommencé à travaillerA une famille attentive		Se plaint de se déplacer souventSous IM court intervalle	Il faut lui permettre de venir moins souvent (ex., passage de 24 à 4 IM/an)		Proposons IM aux 1 à 3 mois long intervalle
Patient sous anticoagulants	A fait une embolieEst sous IM court intervalle		Sous IM court intervalle	Passage de 24 à 4 IM/an		Proposons IM aux 3 mois long intervalle

Examen De l’algorithme et Modifications

La possibilité de ne plus faire de différence entre la psychose établie et le premier épisode en termes d’utilisation des APAP a été largement discutée[35]. Dans les programmes de premiers épisodes psychotiques au Québec, le taux d’implantation des APAP atteindrait jusqu’à 50%[36]. En haut de l’algorithme (Figure 4), nous avons précisé les précautions à prendre pour les indications en fonction du patient. Il faut très tôt prendre en considération les effets indésirables (p. ex. les signes extrapyramidaux ou le syndrome malin des neuroleptiques; SMN), et les troubles concomitants (p. ex. le diabète, le VIH) et leurs traitements. Par exemple, un SMN dans les antécédents, doit soulever la question de la pertinence d’une forme dépôt. La co-utilisaiton des APAP avec la clozapine figure désormais dans l’algorithme en raison des dernières données observationnelles[6-9]. Il sera nécessaire d’investiguer si c’est la Clozapine qui est ajoutée à l’APAP vs l’inverse afin d’émettre des hypothèses de recherche sur la pertinence de cette combinaison. Cette association doit être discutée assez tôt avec le patient et figure comme une association possible à considérer.

Figure 4.

Algorithme QAAPAPLE 2018.

Dans la nouvelle configuration de l’algorithme, nous proposons aussi de questionner la polypharmacie lors du choix initial d’un antipsychotique. En effet, ainsi qu’évoqué dans l’étude magistrale de Tiihonen[32] et confirmé dans celle du registre du Québec par Stip et Lachaine[6], un patient sur deux continuait de recevoir un deuxième antipsychotique per os (APO) après 6 mois ou un an. Dans les études de Thiihonen[5,27,32], la combinaison d’antipsychotiques obtient de bons résultats (son rang se situe au milieu du groupe APAP (mais on ne discrimine pas entre associations APAP/APO et 2 APO ensemble).

En outre, dans l’algorithme, figure désormais un nouveau paramètre: l’influence de l’intervalle inter-injection. Prescrire en fonction de l’intervalle et la fréquence dont bénéficierait le plus un patient; ce nouveau questionnement survient suite à l’introduction sur le marché d’options thérapeutiques administrées aux deux semaines et aux trois mois. Nous avons ainsi modifié l’arborescence: APAP haute fréquence – court intervalle et APAP Basse fréquence- long intervalle.

Algorithme Révisé

Comme indiqué ci-dessus, des résultats préliminaires suggèrent que l’administration des APAP à intervalles courts et à haute fréquence produisent des résultats plus efficaces sur le court terme. Par contre, administrer les APAP à intervalles longues durées pourrait contribuer à une meilleure efficacité et qualité de vie sur le long-terme. La SDM et/ou SDMplus figure désormais dès le début de la démarche algorithmique (voir la Figure 4).

Conclusion

Un algorithme n’est pas un dogme. C’est plutôt un itinéraire proposé et un processus. Il y a huit ans, un comité d’experts issus des quatre facultés de médecine du Québec a proposé cet algorithme QAAPAPLE, relié à l’utilisation des médicaments APAP. Depuis ce premier temps[1], nous avons pu examiner les changements des prescriptions, la littérature, et mieux comprendre l’utilisation de l’algorithme en interaction avec les psychiatres du Québec. Nous avons tiré des conclusions sur les enjeux méthodologiques reliés aux études cliniques sur les APAP et comment les intégrer dans des pratiques exemplaires. Les prescripteurs ont tendance à prendre des décisions basées sur l’expérience personnelle et les conversations entre collègues plutôt que d’envisager une ligne directrice basée sur des données probantes. Enfin, l’article permet de sensibiliser les médecins à cet algorithme et met en lumière sa flexibilité, son efficacité et sa convivialité dans le but de guider l’utilisation des APAP pour les troubles psychotiques.