Prevalence of high-grade perineal tear during labor in Mexican adolescents.

INTRODUCTION: There is a high rate of deliveries in adolescents in Mexico. This age group is vulnerable to obstetric complications, including lacerations of the anal sphincter.
OBJECTIVE: To determine the prevalence of third and fourth degree perineal tears in adolescents during childbirth, and to evaluate risk factors in comparison with deliveries with lacerations of adult women.
METHODS: All obstetric care episodes were reviewed from a public tertiary hospital data in Monterrey, Mexico in 2014. Age, primiparity, delivery instrumentation, episiotomy, body mass index, product weight and tear´s degree were documented at the deliveries with tears of third and fourth degree.
RESULTS: The prevalence of third and fourth degree tears of 2.0% was found in the general population, being adolescents the most affected with 2.5%. The unadjusted odds ratio of high-grade tears in adolescent females at delivery, compared to adult females, was 1.36 (95% CI = 0.99-1.86, p= 0.05). No difference was found when comparing risk factors among high-grade tear deliveries in adolescents versus adults.
CONCLUSIONS: A higher prevalence than previous reported for high grade tears during delivery was found. The data suggest adolescence as a risk factor for high-grade tears during delivery.

Introduction

It is estimated that the birth rate in adolescents (range from 15 to 19 years) is 49 per 1,000 inhabitants, which corresponds to 11% of the worldwide births , of which 90% occur in low- and middle-income countries . Mexico is the country with the highest prevalence rate of teenage pregnancies among the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) members and is considered one of the countries with the highest rate of pregnancies in this age group . In 2015, there were 405,876 pregnancies in adolescents aged 15 to 18 in Mexico, representing 18.2% of all births in the country . The importance of adolescent pregnancy lies in the fact that it represents a risk factor for complications for the mother-product binomial . The risk for the newborn is premature age (<37 weeks), low birth weight, and APGAR score <7 - . Furthermore, for adolescent women there is an increased risk of obstetric complications, among which are preeclampsia-eclampsia, postpartum hemorrhage, puerperal endometritis, systemic infections, increased use of episiotomy and perineal tears during delivery, the latter being the most frequent obstetric injury - .

Primiparity is recognized as a risk factor for perineal tears , since up to 73% of primiparous women develop moderate perineal tears, and 1% to 19% of vaginal births occur with sphincter laceration, thus involving third or fourth degree tears. Another factor is a high BMI, as this increases the risk of macrosomia and instrumented delivery , that has a greater risk, whether forceps or vacuum extraction are used . Regarding the episiotomy, its performance during delivery increases the number of severe perineal tears, being mediolateral technique the least damaging . Specifically, in adolescent delivery, risk factors for perineal tears have been documented: primiparity, fetal position, gestational diabetes (which requires insulin for glucose control), and duration of the second stage of labor .

It is estimated that third- and fourth-degree tears occur in 0.8% of all vaginal deliveries in Mexico . Likewise, obstetric anal sphincter injuries are associated with short and long-term sequelae, mainly anal incontinence, rectovaginal fistulas, wound dehiscence, and abscess formation, which affect physically and psychologically patients , - . In addition, fistulas and fecal incontinence , are mostly due to inadequate reconstruction of the anal sphincter, which is associated with medico-legal problems and increased health care costs .

The objective of this study is to determine the prevalence of third- and fourth-degree tears in teenage deliveries and in the general population of a public tertiary level hospital in Monterrey, Mexico. In addition, to determine if it is a risk for the development of high-grade perineal tears. Furthermore, to assess whether adolescence is related to risk factors for delivery-related perineal tears compared to deliveries in adult women. who developed high-grade perineal tears,

Materials and Methods

This is an observational and analytic study.

Sample

We reviewed the records of women with vaginal obstetric care (January 1st - December 31st, 2014) in the High Specialty Maternal-Child Hospital (Hospital Materno-Infantil at Monterrey, Mexico), which is a reference center that provides general and specialty obstetric care in the Northeast of Mexico. All cases were reviewed, but only cases with third- and fourth-degree tears were considered because of the anal sphincter involvement. Cases with presentations other than cephalic, multiple pregnancies, cesarean birth or premature delivery (<36 weeks of gestation) were excluded. From these cases, the following data was documented: delivery, episiotomy, weight of the product, mother's body mass index at the time of delivery and parity of the patient.

Statistical analysis

Age cut-off value was set at 19 years old, considering adolescents those patients under 19 years old. The adult women (<19 old) population in the sample was used for comparison (SygmaPlot; Systat v. 12). Prevalence was calculated relative to the total number of vaginal deliveries for the study period. Data is presented as number and percentage or median and range where appropriate. To determine risk association, the unmatched odds ratio was calculated. The Fisher exact test and Mann-Whitney U test were used to compare qualitative variables and quantitative variables. Statistical significance was considered for p ≤0.05.

Ethical aspects

This study was approved by the Investigation and Ethics Committee (IRB) of both the Hospital and the Medical School. All data was collected anonymously. The information gathered for the study was for exclusive research purposes and only the researchers involved had access.

Results

During 2014, 13,882 births were cared for at the hospital during 2014. Of these, 8,847 were vaginal deliveries, 27% in adolescents (2,404 deliveries). A total of 179 cases of patients with third- and fourth-degree tears were identified, for a general prevalence of 2.0% during the study year. Adolescents accounted for 60 cases (33.5%), for a prevalence of 2.5% of tears in this age group (Fig. 1), higher than the prevalence of adult women (1.84%). The risk of high-grade tears was higher in adolescent deliveries in contrast to the births in adult women (OR= 1.36, 95% CI= 0.99-1.86, p= 0.05).

Figure 1

Flow chart of case selection.

Table 1 shows the results of the comparison of risk factors in deliveries with high-grade tear in adolescents versus adults. No significant difference was found when comparing the collected variables.

Table 1

Comparison of patients with high-grade tears with variables of interest

Variables	Patients groups
	Adolescent	Adult	General population with high-grade tears
	(<19 years old)	(≥19 years old)
Cases	60 (33.5%)	119 (66.5%)	179 (100%)
Age	17 (14-18)	22 (19-40)	20 (14-40)
Primiparity	56 (93.3%)	83 (69.7%)	139 (77.7%)
Instrumental delivery	48 (80.0%)	88 (74.0%)	136 (76.0%)
Episiotomy realization
BMI	25.13 (17.80-39.43)	25.89 (18.90-48.39)	25.61 (17.80-48.39)
Product weigh (g)	3,390 (2,230-4,060)	3,270 (2,250-4,390)	3,300 (2,230-4,390)
3rd degree tears	54 (90.0%)	108 (90.8%)	162(90.5%)
4th degree tears	6 (10.0%)	11 (9.2%)	17 (9.5%)

Discussion

In this study, a higher prevalence of high-grade perineal tears during delivery in the general population was found compared to that previously reported of 0.8% . This last work converged the experience of 21 centers in Mexico, representing a greater and more diverse sample. However, in five of these centers, third- and fourth-degree obstetric lacerations were not reported, which could imply a report bias (underreporting). As a possible explanation for the higher prevalence in our sample, is important to emphasize that the information is based on a single center. In addition, it may represent a selection bias since it is a reference unit for obstetric care of high complex cases for the population with public health services in the northeast of the country. We propose studies to allow for a better characterization of the differences between the prevalence and risk factors of obstetric perineal lacerations within the several regions of our country.

There are few studies where adolescent age is considered a risk factor for the development of high-grade tears. In the literature review carried out for the preparation of this manuscript, no studies were found that determined adolescent delivery as a risk factor for the Mexican population for this kind of pathology. Experiences in other populations supports adolescence as a risk factor for this complication , although some evidence suggest otherwise , , .

As a limitation of this work, it was not possible to perform an analysis where adolescence was determined as an independent risk factor for the development of high-grade tears during labor. In addition, although the result is statistically significant, the confidence interval of the crude odds ratio is very wide and is below unity. Even so, the data suggest that it is a group prone to this pathology and we encourage clinicians to be alert during the obstetric vaginal care of this age group to try to prevent this complication.

Conclusions

In adolescent population, there is a higher prevalence of tears during vaginal delivery compared to adult women, and that reported in other studies in the Mexican population. The differences in the prevalence found compared to previous publications could be related to underreporting or selection bias. Likewise, the data suggest that adolescence could be a risk factor for high-grade tears. It is important to highlight the limited literature on perineal tears focused on the adolescent and Mexican population. The practical implications of these findings are to recognize adolescents as a vulnerable group for the development of high-grade perineal tears during delivery. Hence justifying the development of programs focused on decreasing the prevalence of high-grade perineal tears during vaginal obstetric care in our population, with special emphasis on adolescents.

Introducción

Se estima que la tasa de natalidad en adolescentes de 15 a 19 años es de 49 por cada 1,000 habitantes, la cual corresponde al 11% de los nacimientos mundiales , de los cuales, el 90% ocurre en países de bajos y medianos ingresos . México es el país con la mayor tasa de prevalencia de embarazos en adolescentes en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y es considerado como uno de los países con una tasa elevada de este tipo de embarazos . En 2015, se registraron en México 405,876 embarazos en adolescentes de 15-18 años, representando el 18.2% del total de los nacimientos del país . La importancia del parto adolescente radica en que representa un factor de riesgo para complicaciones para el binomio madre-producto . Para el producto se asocia con edad prematura (<37 semanas), bajo peso al nacer y APGAR con puntuación <7 -. De igual forma, para la mujer adolescente se incrementa riesgo de complicaciones obstétricas, entre los que se encuentran preeclampsia-eclampsia, hemorragia posparto, endometritis puerperal, infecciones sistémicas, mayor uso de episiotomía y desgarros perineales durante el parto, estos últimos son la lesión obstétrica más frecuente -.

Se reconoce como factores de riesgo para desgarros perineales la primíparidad , pues hasta el 73% presentan un desgarro perineal moderado y entre el 1%-19% de los partos vaginales cursan con laceración esfinteriana, involucrando desgarros de tercer y cuarto grado. Otro factor es un IMC elevado, pues esto incrementa el riesgo de macrosomía y de parto instrumentado , en el cual se corre mayor riesgo si se utiliza fórceps en comparación con la utilización de ventosas . En cuanto a la episiotomía, su realización durante el parto incrementa la cantidad de desgarros perineales severos, siendo menos dañina la técnica mediolateral . Específicamente en parto adolescente se han documentado factores de riesgo para desgarros perineales: primiparidad, posición fetal, diabetes gestacional que requiere de insulina para el control de la glucosa y duración de la segunda etapa de labor de parto .

Se estima que en la población general, los desgarros de tercer y cuarto grado ocurren en el 0.8% de todos los partos vaginales en México . Así mismo se asocian las lesiones obstétricas del esfínter anal, con secuelas a corto y largo plazo, principalmente incontinencia anal, fístulas rectovaginales, dehiscencia de heridas y formación de abscesos, que afectan a las pacientes física y psicológicamente ,-. Además, las fístulas y la incontinencia fecal ,, son en su mayoría, consecuencia de una inadecuada reconstrucción del esfínter, lo que se asocia a problemas médico-legales y elevación de costos en atención en salud .

El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de desgarros de tercer y cuarto grado, en partos adolescentes y población general de un hospital de tercer nivel público en Monterrey, Nuevo León, México. Así mismo en comparación con partos en mujeres adultas, determinar si esta condición supone riesgo para desarrollo de desgarros perineales de alto grado. En comparación con partos en mujeres adultas que desarrollaron desgarros perineales de alto grado, valorar si la adolescencia está relacionada con factores de riesgo para desgarros perineales.

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio observacional y analítico.

Muestra

Se revisaron expedientes de mujeres con atención obstétrica vaginal en el Hospital Materno Infantil de Alta Especialidad (Monterrey, Nuevo León, México) durante el periodo del 1 de enero hasta 31 de diciembre del 2014. El cual es un centro de referencia que brinda atención obstétrica general, y en especial, de alta complejidad al Noreste de México. Se incluyeron todos los casos, independiente de edad y paridad de la paciente. Debido al enfoque del estudio, sólo se consideraron los casos con desgarros de tercer y cuarto grado, ya que en estos grados sí existe afectación del esfínter anal. Sin embargo, se excluyeron los casos con presentaciones diferentes a la cefálica, gestaciones múltiples, nacimiento por cesárea o antes de las 36 semanas de gestación (parto prematuro). De estos casos se documentó lo siguiente: instrumentación del parto, realización de episiotomía, peso del producto, índice de masa corporal de la madre al momento del parto y paridad de la paciente.

Análisis estadístico

Se dividió al total de pacientes en mujeres adultas aquellas con edad mayor o iguales de 19 años y mujeres adolescentes aquellas menores 19 años. Para todas las comparaciones se usó a las mujeres adultas. El análisis se realizó mediante el software SygmaPlot (Systat software versión 12). La prevalencia se calculó en relación con el total de partos por vía vaginal para esos rangos de edad en el año 2014, estos datos fueron obtenidos mediante el censo del hospital. Para la presentación de los resultados de las variables cualitativas se utiliza la cantidad de pacientes con la característica positiva y el porcentaje relativo. Las variables continuas se presentan con mediana y rango de los datos. Para determinar la asociación con riesgo se calcula la razón de momios sin ajustar. Se usó la prueba exacta de Fisher para comparar variables cualitativas y la prueba de U de Mann-Whitney para los contrastes entre variables cuantitativas. Se consideró como significancia estadística cuando el estadístico p ≤0.05.

Consideraciones éticas

Este trabajo cuenta con aprobación de los comités de ética del Hospital Materno Infantil de Alta Especialidad (Monterrey, Nuevo León, México) y Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Todos los datos fueron recopilados de forma anónima. La información recabada para el estudio fue con fines exclusivos de investigación y únicamente los investigadores involucrados tuvieron acceso.

Resultados

De los 13,882 nacimientos reportados en el hospital durante el año 2014, se realizaron 8,847 partos vaginales, de los cuales 2,404 (27.2%) fueron en mujeres adolescentes. Se obtuvo un total de 179 casos de pacientes con desgarros de tercer y cuarto grado para el análisis, esto representó una prevalencia general del 2.0% de desgarros de tercer y cuarto grado en un año en mujeres atendidas por parto vaginal. De los grupos en los que se dividió la muestra, el grupo de mujeres adolescentes incluyó 60 casos (33.5%), esto es una prevalencia de 2.5% de desgarros en todos los partos vaginales en adolescentes atendidos durante un año en la institución. Estos resultados pueden verse resumidos en la Figura 1. El riesgo de desgarros de alto grado fue mayor en partos adolescentes que en adultas (razón de momios= 1.36, IC 95%= 0.99-1.86, p= 0.05).

Figura 1

Flujograma de selección de casos

En la Tabla 1 se presentan los resultados de la comparación de los factores de riesgo en los partos con desgarro de alto grado en adolescentes contra adultas. No se encontró diferencia significativa al comparar las variables recopiladas.

Tabla 1

Comparación de pacientes con desgarros de alto grado para variables de interés

Variables	Grupos de pacientes
	Adolescentes	Adultos	Población general con desgarros de alto grado
	(<19 años)	(≥19 años)
Casos	60 (33.5%)	119 (66.5%)	179 (100%)
Edad	17 (14-18)	22 (19-40)	20 (14-40)
Primiparidad	56 (93.3%)	83 (69.7%)	139 (77.7%)
Parto instrumentado	48 (80.0%)	88 (74.0%)	136 (76.0%)
Realización episiotomía	56 (93.3%)	103 (86.6%)	159 (88.8%)
IMC	25.13 (17.80-39.43)	25.89 (18.90-48.39)	25.61 (17.80-48.39)
Peso producto (g)	3,390 (2,230-4,060)	3,270 (2,250-4,390)	3,300 (2,230-4,390)
Desgarros 3er grado	54 (90.0%)	108 (90.8%)	162(90.5%)
Desgarros 4to grado	6 (10.0%)	11 (9.2%)	17 (9.5%)

Discusión

En este trabajo, se encontró una prevalencia mayor a lo reportado de desgarros perineales de alto grado durante el parto en la población general en comparación con la prevalencia de 0.8% en partos vaginales en población general mexicana en otro estudio . Este último trabajo recopila la experiencia de 21 centros en México, representando una mayor muestra de la población mexicana. Sin embargo, en cinco de estos centros, no se reportaron laceraciones obstétricas de tercer y cuarto grado, lo que pudiera suponer un subreporte. Como una posible explicación para la mayor prevalencia en el presente trabajo, es importante resaltar que la información se basa en un solo centro. Además, pudiendo estar relacionado con sesgo de selección pues es una unidad de referencia para atención obstétrica de alta complejidad para la población con servicios de salud públicos en el noreste del país. Pesé a estos posibles sesgos, es importante reportar que al menos, en la población atendida, la prevalencia de desgarros perineales es mayor. Se proponen estudios que comparen la experiencia y permitan caracterizar mejor las diferencias entre las prevalencias y factores de riego de laceraciones perineales obstétricas entre varias regiones de nuestro país.

Existe poca evidencia que estudie a la adolescencia como factor de riesgo para desarrollo de desgarros de alto grado. En la búsqueda bibliográfica llevada a cabo para la elaboración de este documento no se encontraron estudios que determinaran en población mexicana la adolescencia como factor de riesgo para este tipo de patología. La experiencia en otras poblaciones apoya a la adolescencia como factor de riesgo para este tipo de complicación , aunque existe evidencia que sugiere lo contrario ,,.

Como limitación de este trabajo no es posible realizar un análisis donde se pueda determinar la adolescencia como factor de riesgo independiente para el desarrollo de desgarros de alto grado durante el parto. Además, si bien el resultado es estadísticamente significativo, el intervalo de confianza de la razón de momios cruda es muy amplio y se encuentra por debajo de la unidad. Aún así, los datos permiten sugerir que se trata de un grupo propenso para este tipo de patología y recomendar a los clínicos atención durante la atención obstétrica vaginal de este grupo de edad para evitar esta complicación

Conclusiones

En esta población hay una mayor prevalencia de desgarros respecto a lo reportado en otros estudios en población mexicana. Las diferencias en las prevalencias encontradas pudieran estar con relación a un pobre reconocimiento de esta complicación o un sesgo de selección. Los datos encontrados instan a dar más importancia a esta complicación. Así mismo, los datos sugieren que la adolescencia pudiera ser un factor de riesgo para desgarros de alto grado. Es importante resaltar la poca literatura sobre desgarros perineales enfocados a la población adolescente y mexicana. Por lo que, presenta limitaciones, contribuye y permite aportar en un área en la que existe poca información. Las implicaciones prácticas de estos hallazgos es de reconocer a los partos adolescentes como un grupo vulnerable para el desarrollo de desgarros perineales de alto grado. De esta forma, justificando el desarrollo de programas durante la atención obstétrica vaginal enfocados a disminuir la prevalencia de desgarros perineales de alto grado en nuestra población y con especial énfasis a las adolescentes.