Can a University Reproductive Medicine Centre Be Financed Under the Pre-Existing General Conditions in Germany?

Background Reduced resources for financing healthcare services are available to the German health system. For this reason, demographic development represents one of the greatest challenges for the German health system. Reproductive medicine can offer potential solutions and counteract the ageing of the population through an increase in the birth rate. Most reproductive medical treatments take place in private centres. For the development of new, innovative therapeutic approaches, continuing education and scientific advancement, university centres are essential. Materials and Methods Using multistage contribution margin accounting, IVF and ICSI treatments at the University Fertility Centre Franken (UFF) were investigated in 2012. The cost situation from the perspective of the patient couple and the statutory payer were contrasted with the cost and revenue situation of the service provider as a university reproductive medicine centre. Results The costs for the patient couple for an IVF treatment cycle were 538.71 € and for an ICSI cycle, 700.07 €. For the payer, the costs, including the university flat rate (194.80 €) to be paid, amount to 733.51 € for an IVF cycle and 894.87 € for an ICSI cycle. The payments of the patient couple and the payer were added and this yielded total costs of 1272.22 € and 1594.94 €. The University Fertility Centre Franken, as a part of the Department of Gynaecology of the Erlangen University Hospital, incurred costs of 1364.47 € for an IVF treatment cycle and 1423.48 € for an ICSI treatment cycle. In addition, the OB/GYN clinic had to pay the university hospital a flat general expense rate of 14.9% of the income. There was thus a loss for the department of gynaecology of 281.81 € for an IVF cycle and 66.19 € for an ICSI cycle. Discussion From the perspective of a university reproductive medicine centre, IVF and ICSI treatments currently cannot be performed in a cost-covering manner. At the same time, a reproductive medicine treatment cycle represents a significant financial burden on the patient couple due to only partial cost coverage by most statutory health insurance funds. This therefore demonstrates a need for action in health policy to revise and, in the interest of the patient couples, reproductive medicine centres and, not least of all, in the interest of society, to improve existing cost absorption policies and thus also benefit from this as a society over the long term.

Introduction

Until the mid-1980s, sufficient financial resources were available in the German healthcare system. The patient, as a service recipient, received the best possible therapy and the health insurance fund covered the costs as the service reimburser 1 . However, costs in the healthcare system have continually increased in the past few decades. According to information from the Federal Office of Statistics, Germany, after the USA and Switzerland, is one of the countries with the highest healthcare spending worldwide 2 . More recent data from the Federal Office of Statistics which the Association of Research-Based Pharmaceutical Companies of Switzerland (Interpharma) publishes on its website currently demonstrate a slight change in the overall picture: Germany is now in fourth place worldwide, behind the United States, the Netherlands, and France (OECD 2014 and Federal Office of Statistics 2014 cited according to 3 ). In 2010, the healthcare costs per inhabitant were 3510 € per inhabitant annually. In 2015, healthcare expenditures were 3829 € per capita 4 .

Reproductive medicine represents a frequently discussed issue in the area of conflict of these allocation decisions. For a long time, there was discussion regarding the question of whether “sterility” should be considered a disease, strictly speaking. Meanwhile, this is recognised as such by the WHO. However, general and complete coverage of costs for the therapy for the disease is still lacking. Since 01 January 2004, still only 50% of the costs of an IVF or ICSI treatment is covered by statutory health insurance funds within the framework of the law on the modernisation of the German statutory health insurance funds (GMG). The cost coverage is subject to certain conditions 5 : The guidelines of the Federal Committee of Physicians and Health Insurers regarding medical measures for fertility treatment stipulate that a patient couple must be married. The woman must be between 25 and 40 years of age and the man must be between 25 and 50 years of age 6 . Even if the health insurance funds are free to voluntarily reimburse more than three cycles or reduce the patient coupleʼs financial co-payment since the Healthcare Provision Act (GKV-Versorgungsstrukturgesetz) of 22 December 2011, infertile couples are exposed to financial expenses which are still high. By contrast, the willingness to cover costs for reproductive medical measures by insurers is rather low, as a work by Huppelschoten et al. shows 7 . The demographic change in Germany urgently requires solutions to solve the imbalance between young and old.

To keep the number of live births constant, there would thus need to be a significant increase in the number of births 8 . Given an increasing maternal age at first pregnancy which currently averages 29.6 years, reproductive medical centres are increasingly needed for this, along with corresponding general political conditions 9 . In Germany, 128 centres were registered in 2012 10 . These are largely in the hands of private bodies (private individual practices and group practices, investor groups). Only 26 centres (20.3%) are connected to or integrated with a university hospital. Medical research represents a legally stipulated and, in addition to the specialised training of young physicians, an essential activity of university hospitals. Several university hospitals no longer have their own reproductive medicine centre. The centres which still exist often have substantially fewer than 200 IVF/ICSI treatments annually, while the number in private centres extends up to 1000 punctures/year and more. Thus the question arises of whether university reproductive medical centres can break even.

This work examines the perspective of the service providers as a university reproductive medicine centre and also the perspective of the affected patient couple in order to uncover deficits in the financing of reproductive medical measures and provide cost data for needs-based financing.

Materials and Methods

For the current work, the performance data from the University Fertility Centre Franken (UFF) which, as a part of the OB/GYN clinic of the Erlangen University Hospital, covers all areas of gynaecological endocrinology and reproductive medicine, are evaluated.

The total cost reports of the relevant cost centres, divided according to cost category, served as a basis for the present model. In addition, the number of cases and visits to the outpatient endocrinology unit in 2012 were available. Using the number of IVF and ICSI punctures provided by the biological laboratory, the number of IVF/ICSI cases in 2012 could be determined. The average number of visits of a patient per IVF and ICSI treatment was determined using a sample survey. The average costs incurred for surgery and anaesthesia for a follicular puncture and the costs of internal cost allocation and information on remuneration of staff (last updated: 1 August 2012) were determined.

Determining staff costs

To determine staff costs, interviews were held with the nurses, laboratory staff, administrative specialists and physicians of the outpatient endocrinology unit to obtain information about the individual time expenditure which results within the scope of an IVF/ICSI treatment for the respective person. The work hours of the physicians during a follicle puncture were additionally able to be determined using surgical logs.

The working time needed per IVF/ICSI treatment in minutes was subsequently multiplied with the rate per minute of the respective pay grade. The pay category 13 was specified for physicians, pay category E 6 and E 7 for nursing staff, and pay category E 8 for laboratory staff. The staff pay is based on the public service wage agreement of the Free State of Bavaria. The total staff costs were able to be determined as follows.

Definition of cost centres and cost units used

The separable operational organisational units of a company in which costs are incurred are referred to as cost centres 11 . It had to initially be decided in which cost centres costs are incurred in the case of an IVF/ICSI treatment. In this model, the following cost centres are defined as relevant: endocrinology outpatient clinic (EO), central laboratory (CL), endocrinology laboratory (EL), biological laboratory (BL), outpatient ultrasound unit, transfusion medicine laboratory, microbiology laboratory and the OR.

An IVF and an ICSI treatment were selected as cost units in this model. The costs were distributed between the cost units using the following allocation formula:

Total number of cases of the endocrinology outpatient unit as well as number of visits to the entire endocrinology outpatient unit (data from the division of the OB/GYN clinic of the Erlangen University Hospital),

Total number of visits by all IVF/ICSI patients (calculation using numbers of cases of the IVF/ICSI patients per IVF/ICSI cycle),

Total number of all IVF/ICSI cases (calculation using punctures performed).

Calculation

The overhead costs of the endocrinology laboratory, the biological laboratory and the endocrinology outpatient clinic were distributed between both cost units using the above allocation formula. Likewise, an internal cost allocation of these three cost centres was performed. In the following step, a timetable for an IVF and ICSI treatment was created which comprises all examinations and measures performed per appointment, from initial presentation to follow-up consultation, within the scope of an IVF or ICSI cycle. In this way, the total costs for blood tests as well as hormone measurements by the individual laboratories, as well as ultrasound and material costs for an IVF/ICSI cycle were able to be determined. These costs were added to the costs determined by the allocation formula, the costs of the follicle puncture and the staff costs. The result represents the total expenditures within the scope of an IVF/ICSI cycle. Table 1 presents the calculation model.

Table 1  Calculation model for calculating the revenues of the department of gynaecology

Costs per visit	Revenue per cycle
Overhead costs and internal cost allocationMaterial costs of the biological laboratoryTotal costs for blood and laboratory testingUltrasound costsStaff costsInEK (Institute for the Hospital Remuneration System) OR costs	Payment by health insurance fundPayment by patient
Sum of costs	Sum of revenue
Revenue− Flat rate for administrative overhead costs (14.9%)− Costs	Total revenue of the OB/GYN clinic, Erlangen

The detailed costs per IVF/ICSI treatment for the patient or the statutory health insurance fund were also determined through the division of the OB/GYN clinic. Taken together, both amounts represent the total revenue from an IVF/ICSI treatment after deduction of the flat rate for administrative overhead costs of 14.9%.

In the last step, the costs of the IVF/ICSI treatment determined were subtracted from the resultant income and thus the total revenue of an IVF/ICSI treatment was calculated.

Results

Calculation of the overhead costs and internal cost allocation per IVF/ICSI cycle

In the first step, the cost types of the cost centres relevant for the IVF/ICSI treatment were determined in collaboration with the division of the OB/GYN clinic and, using allocation formulas, allocated to the IVF/ICSI treatment defined as cost units ( Table 2 ). The overhead costs and costs of the internal cost allocation were distributed using the allocation formula, divided according to the individual cost centres and allocated according to the “number of visits” allocation formula. Only immunological clarifications in the case of recurrent implantation failure were allocated according to the “number of IVF/ICSI cases” since this service is performed only within the scope of ART.

Table 2  Description of the allocation formula.

Allocation formula	Value from 2012
Number of visits of the entire endocrinology outpatient unit (source: Division of the OB/GYN clinic)	7606
Total number of cases of the endocrinology outpatient unit (source: Division of the OB/GYN clinic)	3496
Average number of visits of an IVF/ICSI patient per IVF/ICSI cycle (determination using a random sample)	8
Total number of all IVF/ICSI cases (determination using the punctures performed)	141

The addition of all overhead costs yields 91 841.00 € as well as a sum of the internal cost allocation of 19 731.00 €, which were allocated to the cost units. This calculation described yields an overhead cost amount of 96.60 € per IVF/ICSI cycle and an amount due of 30.45 €, which had to be paid within the scope of the internal cost allocation per IVF/ICSI cycle. The overhead costs and internal cost allocation thus yield a sum of 127.05 € per IVF/ICSI treatment.

Timetable of an IVF/ICSI cycle

For the further calculation, a timetable of an IVF/ICSI cycle was created with which the costs of the examinations performed during a patient visit were calculated ( Tab. 3 ). Using the comparison of random samples of the IVF/ICSI cycles, the average number of visits in each case per IVF/ICSI cycle was determined.

Table 3  Treatments performed per appointment in an IVF/ICSI cycle.

	Appointments
Examination	1st	2nd	3rd	4th	5th	6th	7th	8th
Blood testing endocrinology laboratory	x		x			x
Differential blood count, central laboratory			x
Serum test, central laboratory	x		x
Coagulation status, transfusion medicine	x		x
Hormone cycle-monitoring		x	x
Hormone status	x
Infection serology	x		xx (twice, woman + man)
Rubella titre	x
Pregnancy test (serum)							x
Microbiology swab	x
Ultrasound	x	x	x		x (abdominal)
Telephone call	x	x	x	x		x	x

Laboratory testing costs

Using the lists of costs of the individual laboratories (central laboratory, endocrinology laboratory, biological laboratory, transfusion medicine laboratory, microbiological and virological institute of the Erlangen University Hospital) and taking the established IVF/ICSI treatment plan into account, total costs of 368.13 € for laboratory tests are calculated ( Table 4 ).

Table 4  Laboratory testing costs.

	Regular price/€	No. per IVF/ICSI cycle	Costs per IVF/ICSI cycle
Sum hormone status	119.07 €	1	119.07 €
Sum hormone cycle monitoring	37.16 €	2	74.32 €
Sum blood count EL	2.35 €	3	7.05 €
Sum diff. blood count CL	4.04 €	1	4.14 €
Sum serum test CL	7.14 €	2	14.28 €
Sum coagulation	6.68 €	2	13.36 €
Sum MIBI	27.11 €	1	27.11 €
Sum rubella virology	8.74 €	1	8.74 €
Sum HIV/hepatitis serology central laboratory	24.23 €	3	72.69 €
HCG test serum	27.37 €	1	27.37 €
Sum costs laboratory test per IVF/ICSI cycle			368.13 €

Ultrasound examination costs

As can be seen from the timetable of IVF/ICSI treatments ( Tab. 3 ), ultrasound examinations were performed at four visits on average during an IVF/ICSI cycle. The costs of the ultrasound examinations per IVF/ICSI cycle amounted to 10.81 €.

Material costs of an IVF/ICSI cycle

The material costs of the biological laboratory were calculated in each case for an IVF cycle and an ICSI cycle. This yields total costs for an IVF cycle without transfer of 57.89 €, whereas the costs of an ICSI cycle without transfer are 101.68 € ( Table 5 ). The costs of the transfer of 30.67 € and the material costs for the creation and work-up of a semen analysis of 7.80 € were added to the result in each case. This therefore yields material costs of the biological laboratory totalling 96.36 € for an IVF cycle and total costs of 140.15 € for an ICSI cycle ( Table 5 ). This calculation was based on the current material prices in each case. The material costs of the follicle puncture are not included in this calculation. These were taken into account in the InEK OR costs.

Table 5  Material costs of the biological laboratory.

Material costs of the biological laboratory (BL)
	Total price incl. VAT in € per IVF/ICSI cycle
Sum IVF without transfer	57.89 €
Sum ICSI without transfer	101.68 €
Sum transfer	30.67 €
Semen analysis + work-up	7.80 €
Sum laboratory material IVF including transfer and semen analysis	96.36 €
Sum laboratory material ICSI including transfer and semen analysis	140.15 €

Costs of the follicle puncture

The costs of the follicle puncture were determined using example cases from 2012 with the aid of an InEK calculation matrix. The calculation yields average costs of the anaesthesia of 183.44 € and the surgery of 305.63 €. By adding these costs, the average expenditures of 489.07 € for a follicle puncture at the Erlangen OB/GYN clinic were determined ( Table 6 ).

Table 6  Calculation of the OR and anaesthesia costs of a puncture using example cases.

Costs of medical service in €	Costs nursing service in €	Medications in €	Med. needs in €	Med. infra in €	Non-med. infra in €	Average costs in €
Med. = medical; infra = infrastructure
OR
48.73	71.34	3.45	41.22	59.58	89.01	305.63
67.01	71.43	3.29	39.35	56.87	84.96
73.10	65.88	3.45	41.22	59.58	89.01
30.46	69.85	2.74	32.79	47.39	70.80
Anaesthesia
60.17	58.23	3.61	15.85	10.36	15.00	183.44
77.87	81.05	5.61	24.65	16.12	23.33
66.07	77.12	4.41	19.37	12.67	18.33
58.99	40.13	3.61	15.85	10.36	15.00

Staff costs

The average working time of the medical staff was 134 minutes per IVF/ICSI cycle, the averaged work required on the part of the nursing staff was 185 minutes. The biological laboratory staff required an average of 175 minutes for an IVF cycle (ICSI cycle: 205 minutes). The calculation yields staff costs of 273.05 € for an IVF cycle and 288.27 € for an ICSI cycle.

Revenue of an IVF/ICSI treatment

In a final step, all costs listed were added. The result represents the total costs of an IVF/ICSI treatment for the University Fertility Centre Franken at the OB/GYN clinic of the Erlangen University Hospital. This yields costs of 1364.47 € for an IVF treatment and costs of 1423.48 € for an ICSI treatment ( Table 7 ).

Table 7  Total calculation model per IVF/and ICSI treatment of the OB/GYN clinic of the Erlangen University Hospital.

	IVF	ICSI
Overhead costs + internal cost allocation	127.05 €	127.05 €
Laboratory testing	368.13 €	368.13 €
Ultrasound costs	10.81 €	10.81 €
Material consumption BL	96.36 €	140.15 €
InEK puncture costs	489.07 €	489.07 €
Staff costs	273.05 €	288.27 €
Total expenditures of the Erlangen OB/GYN clinic	1364.47 €	1423.48 €
Total income of the Erlangen OB/GYN clinic (pat. + payer)	1272.22 €	1594.94 €
Flat general expense rate 14.9% of the income	189.56 €	237.65 €
Revenue:Income− Flat general expense rate− Expenses, OB/GYN clinic	− 281.81 €	− 66.19 €

In the next step, these costs are contrasted with the income of the OB/GYN clinic through an IVF/ICSI cycle. The OB/GYN clinic receives 1272.22 € for an IVF cycle and 1594.94 € for an ICSI cycle from the payer and the patient couple, taken together. A flat rate for administrative overhead costs of 14.9% must be subtracted from this in each case. This therefore yields a total revenue of 1082.66 € for an IVF cycle and 1357.29 € for an ICSI cycle. Finally, the expenses of the service provider are compared to the income and this yields a loss of 281.81 € for an IVF cycle and 66.19 € for an ICSI cycle ( Table 7 ). In summary, it can be said that, based on the standpoint of a university fertility centre as the service provider, there is a negative contribution margin for an IVF as well as an ICSI treatment which cannot be covered by the existing remuneration.

Costs of an IVF/ICSI cycle from the perspective of the payer and patient

In general, the costs of an IVF/ICSI treatment are currently borne by health insurance funds and the patient, in equal parts. An IVF treatment results in costs of 538.71 € for the health insurance fund and the patient each; for an ICSI treatment, the costs are 700.07 €. Drug costs for the stimulation which depend on the protocol selected (agonist protocol = 1262.46 €; antagonist protocol = 1403.78 €) and equal shares of which were borne by the patient and the payer must be added to this value. The price quotes of the medications used per cycle are taken from the 2011 “Rote Liste” (German drug directory) and were determined using the average consumption at the University Fertility Centre Franken per stimulation cycle. The long GnRHa agonist protocol and the antagonist protocol were selected for consideration since these represented the protocols used most in the University Fertility Centre Franken during the survey period. The percentage distribution of the cycles was taken from the 2012 DIR (German IVF Registry) yearbook 12 , since this is comparable on a percentage basis with the distribution at the University Fertility Centre. The other protocols specified in the yearbook which did not correspond to the protocols used most were divided equally between the long GnRHa protocol and the antagonist protocol. Using the data, 57.1% of the patients were treated in the antagonist protocol, 42.9% received treatment in the long GnRHa agonist protocol. The average stimulation costs of an IVF cycle of 1343.28 € for payer and patient together and average stimulation costs of an ICSI cycle of 1340.65 € were able to be calculated using these data. This yields costs for the patient and health insurance fund in each case of 671.64 € for an IVF stimulation treatment and costs of 670.33 € for an ICSI stimulation treatment.

Moreover, for the payer, there is still a university flat fee of 194.80 € to be paid (97.40 € each for woman/man) per IVF/ICSI cycle. In summary, there are total costs of 1405.15 € incurred for the payer for an IVF treatment and total costs of 1562.20 € for an ICSI treatment ( Table 8 ).

Table 8  Overview of costs of an IVF/ICSI cycle from the perspective of the patient/payer.

	IVF		ICSI
	Patient	Payer	Patient	Payer
Treatment costs	538.71 €	733.51 €	700.07 €	894.87 €
Drug costs	671.64 €	671.64 €	670.33 €	670.33 €
Sum of costs	1210.35 €	1405.15 €	1370.40 €	1565.20 €

For the patient, the total costs amount to 1210.35 € for an IVF treatment and 1370.40 € for an ICSI treatment ( Table 8 ).

Discussion

The results of the calculation make it clear that under the existing remuneration, an IVF/ICSI treatment cannot be performed without losses for a university fertility centre. Currently, the department can only be sustained through cross-subsidisation from other areas.

However, to achieve further advancements in the treatment of sterility and infertility, it is essential for research and science to offer corresponding treatments in a university setting. There must be a suitable infrastructure to derive hypotheses and, in the next step, implement them in practice 13 . Notably, the first IVF baby also came into existence in a university setting. Further innovations will be possible only within a suitable university setting since private practices generally do not have a suitable infrastructure to promote corresponding research activities. In addition, training and continuing education take place within university structures in particular. This must remain guaranteed over the long term. At present, continuing education in gynaecological endocrinology and reproductive medicine cannot be sufficiently ensured by outpatient structures. Under the premise that this model calculation can also be applied to other university centres, the continued existence of the entire field in Germany would be jeopardised. It is therefore essential to adequately remunerate fertility treatment at a university hospital to continue to ensure a corresponding research environment 14 .

In the field of fertility protection as well, the preservation of university fertility centres is essential: the first successful ovarian transplantation following chemotherapy by the University of Erlangen OB/GYN clinic in 2008 and the first pregnancy following a successful ovarian transplantation through cooperation between the centres of the Bonn, Dresden and Erlangen university hospitals in 2011 demonstrate the importance of university centres in reproductive medicine 15 . Close collaboration between the various medical disciplines, especially oncology and reproductive medicine, is of great importance for the success of a treatment 13 ,  16 . This infrastructure can largely only be offered at university centres. In contrast to this is the decreasing number of endocrinology, reproductive medicine and andrology departments at the universities and the growing market share of private reproductive medicine practices in which up to 75% of artificial fertilisations are currently performed. At present, the cooperation between practices and university hospitals is not sufficient 13 . Clear concepts and networks would have to be created to ensure the successful continued existence of reproductive medicine in Germany 17 ,  18 . In addition, the infrastructure of the university centres must be adequately remunerated. This requires sufficient financing which should not be shifted to the patients or service providers 13 . Otherwise Germany can no longer compete internationally with other countries in the field of reproductive medicine in terms of science and also with regard to aspects of treatment quality. This development is fostered by both the relatively restrictive legal situation and on the other hand by the inadequate remuneration 13 .

One possibility for achieving coverage of the costs of the IVF/ICSI cycle would be to adequately remunerate all of the care up to the follicle puncture. The accounting standard could be adapted and the number of points per EBM (physiciansʼ fee scale) number could be increased with proof of defined criteria. Cost coverage for university centres could be achieved through this measure.

On the part of the OB/GYN clinic, the two largest cost elements which are incurred during an IVF/ICSI treatment are, on the one hand, the costs of the follicle puncture (489.07 €) and the costs of the laboratory testing (368.13 €). The costs for the follicle puncture appear high at first, however upon closer inspection, they can be fully explained; the follicle puncture takes place in the main OR of the OB/GYN clinic of the Erlangen University Hospital. Consequently, the entire medical and non-medical infrastructure must be shared. In addition, of the total costs of the follicle puncture, 188.44 € is proportionately due for the anaesthesia. These costs are explained by the fact that not only the working time of the anaesthesia team must be paid, but that the infrastructure must be proportionately financed in turn. This also includes, for example, the background anaesthesia services. One option for saving costs would therefore be the outsourcing of the follicle puncture to an external outpatient OR. These considerations are only theoretical possibilities, since in a university centre, the hiring of external anaesthesia services is not expedient for the entire clinic. In addition, high investment costs would be needed to create a separate centre for reproductive medicine and find suitable facilities for the follicle puncture. In the case of the current investment backlog by the federal states, this plan would not be feasible in the foreseeable future.

Another possibility for increasing the clinicʼs revenue would be to also offer more individual healthcare services (IHCS) in university facilities, which would result in greater competition with the private-practice physicians. This could subsequently result in fewer referrals and it remains doubtful whether the number of IVF/ICSI treatments would increase in university facilities over the long term through this measure.

Private reproductive medicine centres have various competitive advantages. These include in particular the acquisition of external services (e.g. anaesthesia) on the free market with corresponding competitive pressure of the providers. On-call and other services which are shifted from the main OR of a university centre to the individual ORs do not apply here. In addition, there is the possibility of offering extensive individual healthcare services (IHCS) in a private setting. Here as well, limits are placed on a university centre such that the economic result is negatively influenced, in comparison to private providers.

With regard to the limitations of the model, it must be noted that these involve calculations which are based on the infrastructure and conditions at the OB/GYN clinic of the Erlangen University Hospital. The results yielded cannot be arbitrarily transferred to every reproductive medicine facility and instead used and interpreted only taking the respective infrastructure into consideration. In other centres, there may be deviations due to structural conditions.

In view of the enormous economic gain for German society through each additional child who participates in the gross national product in later life, the existing subsidies should be critically reconsidered by the health policy and self-evident decisions should be made using the data which are now available. Affected couples are greatly burdened by the current deductible of 50% and complete cost coverage and adequate payment of the centres appear necessary from a social perspective 19 . This model clearly shows that even if the general public, in this case in the form of the statutory health insurance fund, financed 100% of an IVF/ICSI cycle, society would greatly benefit from this regulation over the long term. Society would experience this, for example, in the form of new taxpayers and the health insurance funds would benefit from this through the increase in new members. In addition, Domar et al. were able to show in particular that a high financial burden, in addition to psychological factors, represents a main reason for discontinuing IVF treatment 20 . In addition, the German state must reflect on the role which Germany wishes to continue to play in international reproductive medicine: The position of German policy with regard to newer techniques and the resultant value of egg donation or surrogacy must be reconsidered. The embryo protection law of 1992 has numerous gaps and urgently needs to be revised to be able to address the new developments over the past 20 years. Only in this way will physicians, patient couples and also the health insurance funds once again have a firm basis on which they can orient themselves. In light of the many new developments in the field of reproductive medicine which also arise from an ethical as well as a medical perspective, it must be considered whether, in Germany, a national authority similar to the Human Fertilisation and Embryology Authority (HEFA) in Great Britain should be created. There, HEFA has, among others, the task of ensuring compliance with the highest medical standards in the case of fertility treatments performed. It also addresses ethical questions, monitoring, approval and compliance regarding embryo research and advises the public with regard to questions on treatment reports 21 . Similar approaches have been taken in the USA by the American Fertility Society 22 . Since this authority exclusively deals with reproductive medicine, it can react promptly to new developments and clarify new issues. These clear guidelines provide a solid legal basis under which decisions by the patient couple and the treatment team can be made.

Conclusion

Under the current general conditions, cost-covering treatment of infertile couples by means of IVF/ICSI treatments at university reproductive medicine centres, as was shown at the University Fertility Centre Franken, for example, is not feasible. However, the majority of the training of young reproductive medicine physicians takes place at such institutions. And also research projects are generally possible only through the prevailing infrastructure at these centres. In addition, the treatments also continue to represent a high financial burden for the affected couple. Within the scope of the work, possible solutions for appropriate remuneration were able to be shown. Thus it is now the task of politics to recognise the potential of reproductive medicine measures, particularly also from the perspective of society and implement corresponding measures for cost-covering remuneration for the service providers in order to not jeopardise the future of reproductive medicine in Germany through insufficient training and a lack of scientific infrastructure.

Einleitung

Bis Mitte der 80er-Jahre waren ausreichend finanzielle Ressourcen im deutschen Gesundheitswesen vorhanden. Die Patientin bzw. der Patient erhielt als Leistungsnehmer die bestmögliche Therapie, und die Krankenkasse übernahm als Leistungserstatter die Kosten 1 . Die Kosten im Gesundheitswesen sind allerdings in den letzten Jahrzehnten stetig steigend. Laut Angaben des Statistischen Bundesamtes ist Deutschland nach den USA und der Schweiz eines der Länder mit den höchsten Gesundheitsausgaben weltweit 2 . Neuere Daten des Bundesamtes für Statistik, die der Verband der forschenden pharmazeutischen Firmen der Schweiz (Interpharma) auf seiner Website veröffentlicht, verdeutlichen aktuell eine leichte Veränderung des Gesamtbildes: Deutschland liegt nun hinter den Vereinigten Staaten, den Niederlanden und Frankreich weltweit an Platz 4 (OECD 2014 und Statistisches Bundesamt 2014 zitiert nach 3 ). Die Gesundheitskosten pro Einwohner beliefen sich im Jahr 2010 auf 3510 € pro Einwohner und Jahr. Im Jahr 2015 betrugen die Gesundheitsausgaben bereits 3829 € pro Kopf 4 .

Im Spannungsbild dieser Allokationsentscheidungen stellt die Reproduktionsmedizin eine viel diskutierte Problematik dar. Lange wurde über die Frage diskutiert, ob „Sterilität“ als Krankheit im engeren Sinne anzusehen ist. Mittlerweile wird diese von der WHO als solche anerkannt. Allerdings fehlt weiterhin eine generelle und komplette Kostenübernahme zur Therapie dieser Erkrankung. Seit dem 01.01.2004 werden im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) nur noch 50% der Kosten einer IVF- oder ICSI-Behandlung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die Kostenübernahme ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft 5 : Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung geben vor, dass ein Patientenpaar verheiratet sein muss. Das Alter der Frau muss zwischen 25 und 40, das Alter des Mannes muss zwischen 25 und 50 Jahren liegen 6 . Auch wenn es seit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 den Kassen freigestellt ist, freiwillig mehr als 3 Versuche zu erstatten oder den finanziellen Eigenanteil des Patientenpaares zu reduzieren, sind Kinderwunschpaare noch immer hohen finanziellen Aufwendungen ausgesetzt. Demgegenüber ist die Bereitschaft zur Kostenübernahme für reproduktionsmedizinische Maßnahmen durch Versicherer eher gering, wie eine Arbeit von Huppelschoten et al. zeigt 7 . Dabei erfordert der demografische Wandel in Deutschland dringend Lösungsansätze, das Ungleichgewicht zwischen Jung und Alt zu lösen.

Um die Zahl der Lebendgeborenen konstant zu halten, müsste es somit zu einem erheblichen Anstieg der Geburten kommen 8 . Bei steigendem maternalem Alter bei Erstschwangerschaft mit einem aktuellen Durchschnittsalter von 29,6 Jahren sind hierfür, neben entsprechenden politischen Rahmenbedingungen, zunehmend reproduktionsmedizinische Zentren notwendig 9 . In Deutschland waren im Jahr 2012 128 Zentren gemeldet 10 . Diese liegen überwiegend in der Hand privater Träger (niedergelassene Einzelpraxen und Praxisgemeinschaften, Investorengruppen). Lediglich 26 Zentren (20,3%) sind an eine Universitätsklinik angeschlossen oder integriert. Dabei stellt medizinische Forschung ein gesetzlich festgelegtes und neben der Schwerpunktausbildung junger Ärztinnen und Ärzte ein wesentliches Aufgabengebiet von Universitätskliniken dar. Mehrere Universitätsklinika verfügen nicht mehr über ein eigenes reproduktionsmedizinisches Zentrum. Die noch vorhandenen Zentren haben oft deutlich weniger als 200 IVF/ICSI-Behandlungen pro Jahr, während die Zahl in privaten Zentren durchaus bis zu 1000 Punktionen/Jahr und mehr reicht. Somit stellt sich die Frage, ob universitäre reproduktionsmedizinische Zentren kostendeckend arbeiten können.

In der vorliegenden Arbeit wird sowohl die Sicht der Leistungserbringer als universitäres reproduktionsmedizinisches Zentrum als auch die Sicht des betroffenen Patientinnenpaares beleuchtet, um Defizite in der Finanzierung reproduktionsmedizinischer Maßnahmen aufzudecken und Kostendaten zu einer bedarfsgerechten Finanzierung zu liefern.

Material und Methoden

Für die aktuelle Arbeit wurden die Leistungsdaten des Universitäts-Fortpflanzungszentrum Franken (UFF), welches als Teil der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen alle Bereiche der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin abdeckt, ausgewertet.

Als Grundlage für das vorliegende Modell dienten die nach Kostenarten gegliederten Gesamtkostenberichte der relevanten Kostenstellen. Zudem lagen die Fallzahlen und die Anzahl der Besuche der endokrinologischen Ambulanz des Jahres 2012 vor. Anhand der vom biologischen Labor bereitgestellten Anzahl der IVF- und ICSI-Punktionen konnte die Anzahl der IVF/ICSI-Fälle des Jahres 2012 bestimmt werden. Die durchschnittliche Anzahl der Besuche einer Patientin pro IVF- bzw. ICSI-Behandlung wurde anhand einer Stichprobenerhebung ermittelt. Die durchschnittlich anfallenden Kosten für OP und Anästhesie einer Follikelpunktion sowie die Kosten der internen Leistungsverrechnung und Angaben zur Vergütung des Personals (Stand: 1.8.2012) wurden ermittelt.

Erhebung der Personalkosten

Für die Erhebung der Personalkosten wurden Interviews mit den Pflegekräften, Labormitarbeiterinnen und -mitarbeitern, Verwaltungsfachangestellten und Ärztinnen und Ärzten der endokrinologischen Ambulanz geführt, um Angaben über den individuellen Zeitaufwand, der im Rahmen einer IVF-/ICSI-Behandlung für die jeweilige Person entsteht, zu erhalten. Die Arbeitszeiten der Ärztinnen und Ärzte während einer Follikelpunktion konnten zusätzlich anhand der OP-Protokolle ermittelt werden.

Die pro IVF-/ICSI-Behandlung benötigte Arbeitszeit in Minuten wurde folgend mit dem Minutensatz der jeweiligen Besoldungsgruppe multipliziert. Es wurde für Ärztinnen und Ärzte die Entgeltgruppe 13, für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflege die Entgeltgruppe E 6 und E 7 und für das Personal des Labors die Entgeltgruppe E 8 festgelegt. Die Besoldung des Personals beruht auf dem Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes des Freistaats Bayern. Die Gesamtpersonalkosten konnten folgend bestimmt werden.

Definition der verwendeten Kostenstellen und Kostenträger

Als Kostenstellen werden die voneinander trennbaren betrieblichen Organisationseinheiten eines Unternehmens, in denen Kosten entstehen, bezeichnet 11 . Zunächst musste entschieden werden, in welchen Kostenstellen Kosten bei einer IVF-/ICSI-Behandlung entstehen. In diesem Modell wurden folgende Kostenstellen als relevant definiert: endokrinologische Poliklinik (EP), Zentrallabor (ZL), endokrinologisches Labor (EL), biologisches Labor (BL), Ultraschallambulanz, Labor der Transfusionsmedizin, mikrobiologisches Labor und der OP.

Als Kostenträger wurden in diesem Modell eine IVF- und eine ICSI-Behandlung ausgewählt. Die Verteilung der Kosten auf die Kostenträger erfolgte anhand der folgenden Umlageschlüssel:

Gesamtanzahl der Fälle der endokrinologischen Poliklinik wie auch Anzahl der Besuche der gesamten endokrinologischen Poliklinik (Daten des Dezernats der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen),

Gesamtanzahl der Besuche aller IVF-/ICSI-Patientinnen (Berechnung mittels Fallzahlen der IVF-/ICSI-Patientinnen pro IVF/ICSI-Versuch),

Gesamtanzahl aller IVF-/ICSI-Fälle (Berechnung anhand durchgeführter Punktionen).

Kalkulation

Die Sachkosten des endokrinologischen Labors, des biologischen Labors und der endokrinologischen Poliklinik wurden mittels der obengenannten Umlageschlüssel auf die beiden Kostenträger verteilt. Ebenso wurde mit der internen Leistungsabrechnung dieser 3 Kostenstellen verfahren. Im folgenden Schritt wurde ein Terminplan für eine IVF- bzw. ICSI-Behandlung erstellt, welcher sämtliche durchgeführte Untersuchungen und Maßnahmen pro Termin von Erstvorstellung bis Nachbesprechung im Rahmen eines IVF- oder ICSI-Versuchs erfasst. Somit konnten die Gesamtkosten für Blutuntersuchungen sowie Hormonbestimmungen der einzelnen Labore ebenso wie Ultraschall- und Materialkosten für einen IVF-/ICSI-Versuch bestimmt werden. Diese Kosten wurden mit den durch die Umlageschlüssel ermittelten Kosten, den Kosten der Follikelpunktion und den Personalkosten addiert. Das daraus resultierende Ergebnis stellt die Gesamtausgaben im Rahmen eines IVF/ICSI-Versuchs dar. Die Tab. 1 präsentiert das Kalkulationsmodell.

Tab. 1  Kalkulationsmodell zur Berechnung der Erlöse der Frauenklinik.

Kosten pro Versuch	Erlöse pro Versuch
Sachkosten und interne LeistungsverrechnungMaterialkosten biologisches LaborGesamtkosten Blut- und LaboruntersuchungenUltraschallkostenPersonalkostenInEK-OP-Kosten	Zahlung durch KrankenkasseZahlung durch Patientin
Summe der Kosten	Summe der Erlöse
Erlöse− Verwaltungsgemeinkostenpauschale (14,9%)− Kosten	Gesamterlös der Frauenklinik Erlangen

Die für die Patientin bzw. die gesetzliche Krankenkasse anfallenden detaillierten Kosten pro IVF-/ICSI-Behandlung wurden ebenfalls über das Dezernat der Frauenklinik ermittelt. Zusammengenommen stellen beide Beträge nach Abzug der Verwaltungsgemeinkostenpauschale von 14,9% die Gesamteinnahmen einer IVF-/ICSI-Behandlung dar.

Im letzten Schritt wurden die ermittelten Kosten der IVF-/ICSI-Behandlung von den hierdurch entstandenen Einnahmen subtrahiert und somit der Gesamterlös einer IVF-/ICSI-Behandlung errechnet.

Berechnung der Sachkosten und der ILV pro IVF-/ICSI-Versuch

Im ersten Schritt wurden die für die IVF-/ICSI-Behandlung relevanten Kostenarten der Kostenstellen in Zusammenarbeit mit dem Dezernat der Frauenklinik bestimmt und mithilfe von Umlageschlüsseln auf die als Kostenträger definierte IVF-/ICSI-Behandlung umgelegt ( Tab. 2 ). Die Verteilung der Sachkosten und der Kosten der internen Leistungsverrechnung erfolgte mittels der Umlageschlüssel, aufgeteilt nach den einzelnen Kostenstellen, und wurde nach dem Umlageschlüssel „Anzahl der Besuche“ verteilt. Lediglich immunologische Abklärungen bei rezidivierendem Implantationsversagen wurden entsprechend der „Anzahl IVF-/ICSI-Fälle“ verteilt, da diese Leistung lediglich im Rahmen der ART durchgeführt wird.

Tab. 2  Darstellung der Umlageschlüssel.

Umlageschlüssel	Wert bezogen auf das Jahr 2012
Anzahl der Besuche der gesamten endokrinologischen Poliklinik (Quelle: Dezernat der Frauenklinik)	7606
Gesamtanzahl der Fälle der endokrinologischen Poliklinik (Quelle: Dezernat der Frauenklinik)	3496
durchschnittliche Anzahl der Besuche einer IFV/ICSI-Patientin pro IVF/ICSI-Versuch (Erhebung durch Stichprobe)	8
Gesamtanzahl aller IVF/ICSI-Fälle (Ermittlung anhand der durchgeführten Punktionen)	141

Es ergeben sich nach Addition aller Sachkosten 91 841,00 € sowie eine Summe der internen Leistungsverrechnung von 19 731,00 €, welche auf die Kostenträger umgelegt wurden. Durch diese beschriebene Rechnung ergibt sich ein Sachkostenbetrag von 96,60 € pro IVF-/ICSI-Versuch und ein fälliger Betrag von 30,45 €, der im Rahmen der internen Leistungsverrechnung pro IVF-/ICSI-Versuch abgeführt werden musste. Aus Sachkosten und interner Leistungsverrechnung ergibt sich somit eine Summe von 127,05 € pro IVF-/ICSI-Behandlung.

Terminplan eines IVF-/ICSI-Versuchs

Für die weitere Kalkulation wurde ein Terminplan eines IVF-/ICSI-Zyklus erstellt, anhand dessen die Kosten der durchgeführten Untersuchungen bei dem Besuch einer Patientin errechnet wurden ( Tab. 3 ). Es wurde anhand des Vergleichs von Stichproben der IVF-/ICSI-Zyklen die jeweils durchschnittliche Anzahl der Besuche pro IVF-/ICSI-Versuch ermittelt.

Tab. 3  Durchgeführte Behandlungen pro Termin bei IVF-/ICSI-Versuch.

	Termine
Untersuchung	1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.
Blutbild endokrinologisches Labor	x		x			x
Differenzialblutbild Zentrallabor			x
Serumtest Zentrallabor	x		x
Gerinnungsstatus Transfusionsmedizin	x		x
Hormone Zykluskontrolle		x	x
Hormonstatus	x
Infektionsserologie	x		xx (2-mal Frau + Mann)
Röteln-Titer	x
Schwangerschaftstest (Serum)							x
mikrobiologischer Abstrich	x
Ultraschall	x	x	x		x (abdominal)
Telefonat	x	x	x	x		x	x

Kosten der Laboruntersuchungen

Anhand der Kostenlisten der einzelnen Labore (Zentrallabor, endokrinologisches Labor, biologisches Labor, Transfusionsmedizinisches Labor, mikrobiologisches und virologisches Institut des Universitätsklinikums Erlangen) und unter Berücksichtigung des aufgestellten IVF-/ICSI-Behandlungsplans wurden Gesamtkosten von 368,13 € für Laboruntersuchungen berechnet ( Tab. 4 ).

Tab. 4  Kosten der Laboruntersuchungen.

	Preis regulär/€	Anzahl pro IVF/ICSI-Versuch	Kosten pro IVF/ICSI-Versuch
Summe Hormonstatus	119,07 €	1	119,07 €
Summe Hormone Zykluskontrolle	37,16 €	2	74,32 €
Summe BB EL	2,35 €	3	7,05 €
Summe Diff. BB ZL	4,04 €	1	4,14 €
Summe Serum-Test-ZL	7,14 €	2	14,28 €
Summe Gerinnung	6,68 €	2	13,36 €
Summe MIBI	27,11 €	1	27,11 €
Summe Röteln-Virologie	8,74 €	1	8,74 €
Summe HIV-/Hepatitisserologie Zentrallabor	24,23 €	3	72,69 €
HCG-Test Serum	27,37 €	1	27,37 €
Summe Kosten Labortest pro IVF-/ICSI-Versuch			368,13 €

Kosten der Ultraschalluntersuchungen

Wie aus dem Terminplan der IVF-/ICSI-Behandlungen ersichtlich ( Tab. 3 ) wurden während eines IVF-/ICSI-Versuchs im Durchschnitt bei 4 Besuchen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Die Kosten der Ultraschalluntersuchungen pro IVF/ICSI-Versuch beliefen sich auf 10,81 €.

Materialkosten eines IVF-/ICSI-Versuchs

Die Materialkosten des biologischen Labors wurden jeweils für einen IVF-Versuch und einen ICSI-Versuch berechnet. Es ergeben sich Gesamtkosten für einen IVF-Versuch ohne Transfer von 57,89 €, wohingegen die Kosten eines ICSI-Versuchs ohne Transfer bei 101,68 € liegen ( Tab. 5 ). Zu dem jeweiligen Ergebnis wurden anschließend die Kosten des Transfers von 30,67 € und die Materialkosten zur Erstellung und Aufarbeitung eines Spermiogramms von 7,80 € hinzugefügt. Insgesamt ergeben sich somit Materialkosten des biologischen Labors von 96,36 € für einen IVF-Versuch und Gesamtkosten von 140,15 € für einen ICSI-Versuch ( Tab. 5 ). Dieser Berechnung wurden jeweils die aktuellen Materialpreise zugrunde gelegt. Die Materialkosten der Follikelpunktion sind in dieser Berechnung nicht eingeschlossen. Diese wurden in den InEK-OP-Kosten berücksichtigt.

Tab. 5  Materialkosten des biologischen Labors.

Materialkosten biologisches Labor (BL)
	Preis insgesamt inkl. MwSt. in € pro IVF/ICSI-Versuch
Summe IVF ohne Transfer	57,89 €
Summe ICSI ohne Transfer	101,68 €
Summe Transfer	30,67 €
Spermiogramm + Aufbereitung	7,80 €
Summe Labormaterial IVF inklusive Transfer und Spermiogramm	96,36 €
Summe Labormaterial ICSI inklusive Transfer und Spermiogramm	140,15 €

Kosten der Follikelpunktion

Die Kosten der Follikelpunktion wurden anhand von Beispielfällen aus dem Jahr 2012 mithilfe einer InEK-Kalkulationsmatrix ermittelt. Die Berechnung ergeben durchschnittliche Kosten der Anästhesie von 183,44 € und der Operation von 305,63 €. Durch Addition dieser Kosten wurden Durchschnittsausgaben von 489,07 € für eine Follikelpunktion an der Frauenklinik Erlangen ermittelt ( Tab. 6 ).

Tab. 6  Berechnung der OP- und Anästhesiekosten einer Punktion anhand von Beispielfällen.

Kosten ärztl. Dienst in €	Kosten Funktionsdienst in €	Arzneimittel in €	med. Bedarf in €	med. Infra in €	nichtmed. Infra in €	durchschnittliche Kosten in €
med. = medizinisch; Infra = Infrastruktur
OP
48,73	71,34	3,45	41,22	59,58	89,01	305,63
67,01	71,43	3,29	39,35	56,87	84,96
73,10	65,88	3,45	41,22	59,58	89,01
30,46	69,85	2,74	32,79	47,39	70,80
Anästhesie
60,17	58,23	3,61	15,85	10,36	15,00	183,44
77,87	81,05	5,61	24,65	16,12	23,33
66,07	77,12	4,41	19,37	12,67	18,33
58,99	40,13	3,61	15,85	10,36	15,00

Personalkosten

Die durchschnittliche Arbeitszeit des ärztlichen Personals betrug 134 Minuten pro IVF-/ICSI-Versuch, der gemittelte Arbeitsaufwand des Pflegepersonals lag bei 185 Minuten. Das Personal des biologischen Labors benötigte durchschnittlich für einen IVF-Versuch 175 Minuten (ICSI-Versuch 205 Minuten). Durch die Kalkulation ergeben sich Personalkosten von 273,05 € für einen IVF-Versuch und 288,27 € für einen ICSI-Versuch.

Erlös einer IVF/ICSI-Behandlung

In einem letzten Schritt wurden alle aufgeführten Kosten addiert. Das Ergebnis stellt die Gesamtkosten einer IVF-/ICSI-Behandlung für das Universitäts-Fortpflanzungszentrum Franken an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen dar. Es ergeben sich Kosten von 1364,47 € für eine IVF-Behandlung und Kosten von 1423,48 € für eine ICSI-Behandlung ( Tab. 7 ).

Tab. 7  Gesamt-Kalkulationsmodell pro IVF-/und ICSI-Behandlung der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen.

	IVF	ICSI
Sachkosten + ILV	127,05 €	127,05 €
Laboruntersuchungen	368,13 €	368,13 €
Ultraschallkosten	10,81 €	10,81 €
Materialverbrauch BL	96,36 €	140,15 €
InEK-Punktionskosten	489,07 €	489,07 €
Personalkosten	273,05 €	288,27 €
Gesamtausgaben der Frauenklinik Erlangen	1364,47 €	1423,48 €
Gesamteinnahmen der Frauenklinik Erlangen (Pat. + Kostenträger)	1272,22 €	1594,94 €
Gemeinkostenpauschale 14,9% der Einnahmen	189,56 €	237,65 €
Erlös:Einnahmen− Gemeinkostenpauschale− Ausgaben FK	− 281,81 €	− 66,19 €

Diesen Kosten werden im nächsten Schritt den Einnahmen der Frauenklinik durch einen IVF-/ICSI-Versuch gegenübergestellt. Die Frauenklinik erhält vom Kostenträger und dem Patientenpaar zusammengenommen betrachtet 1272,22 € für einen IVF-Versuch und 1594,94 € für einen ICSI-Versuch. Hiervon muss jeweils eine Verwaltungsgemeinkostenpauschale von 14,9% subtrahiert werden. Es ergeben sich daher Gesamteinnahmen von 1082,66 € für einen IVF-Versuch und von 1357,29 € für einen ICSI-Versuch. Zuletzt werden die Ausgaben des Leistungserbringers mit den Einnahmen verglichen und es ergibt sich ein Verlust von 281,81 € für einen IVF-Versuch und von 66,19 € für einen ICSI-Versuch ( Tab. 7 ). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass vom Standpunkt eines universitären Fortpflanzungszentrums als Leistungserbringer ausgehend sich ein negativer Deckungsbeitrag sowohl für eine IVF- als auch eine ICSI-Behandlung ergibt, der durch das bestehende Entgelt nicht gedeckt werden kann.

Kosten eines IVF-/ICSI-Versuchs aus Sicht des Kostenträgers und Patientin

Die Kosten einer IVF-/ICSI-Behandlung werden aktuell meist zu gleichen Teilen von Krankenkassen und der Patientin übernommen. Für eine IVF-Behandlung entstehen hierbei Kosten von jeweils 538,71 € für die Krankenkasse bzw. die Patientin, für eine ICSI-Behandlung liegen die Kosten bei je 700,07 €. Zu diesem Wert müssen noch Medikamentenkosten zur Stimulation, je nach gewähltem Protokoll (Agonistenprotokoll = 1262,46 €; Antagonistenprotokoll = 1403,78 €), die zu gleichen Teilen von der Patientin und dem Kostenträger übernommen wurden, addiert werden. Die Preisangaben der pro Zyklus verwendeten Medikamente sind der Roten Liste des Jahres 2011 entnommen und wurden anhand des durchschnittlichen Verbrauches am Universitäts-Fortpflanzungszentrum Franken pro Stimulationsversuch ermittelt. Es wurde das GnRHa-lang-Agonistenprotokoll und das Antagonistenprotokoll zur Betrachtung ausgewählt, da diese im Erhebungszeitraum die hauptsächlich verwendeten Protokolle im Universitäts-Fortpflanzungszentrum Franken darstellten. Die prozentuale Verteilung der Zyklen wurde dem DIR-Jahrbuch 2012 12 entnommen, da diese prozentual mit der Verteilung am Universitäts-Fortpflanzungszentrum vergleichbar ist. Die dort angegebenen weiteren Protokolle, die nicht den hauptsächlich verwendeten Protokollen entsprachen, wurden zu gleichen Teilen auf das GnRHa-lang-Protokoll und das Antagonistenprotokoll verteilt. Anhand der Daten wurden 57,1% der Patientinnen im Antagonistenprotokoll behandelt, 42,9% entfielen auf eine Behandlung im GnRHa-lang-Agonistenprotokoll. Anhand dieser Daten konnten die durchschnittlichen Stimulationskosten eines IVF-Versuchs von 1343,28 € für Kostenträger und Patientin gemeinsam, und durchschnittliche Stimulationskosten eines ICSI-Versuchs von 1340,65 € errechnet werden. Es ergeben sich jeweils Kosten für die Patientin bzw. die Krankenkasse von 671,64 € für eine IVF-Stimulationsbehandlung und Kosten von 670,33 € für eine ICSI-Stimulationsbehandlung.

Ferner wird für den Kostenträger noch eine Hochschulpauschale von 194,80 € (je 97,40 € für Frau/Mann) pro IVF-/ICSI-Zyklus fällig. Zusammenfassend ergeben sich für den Kostenträger Gesamtkosten einer IVF-Behandlung von 1405,15 € und Gesamtkosten einer ICSI-Behandlung von 1562,20 € ( Tab. 8 ).

Tab. 8  Kostenübersicht eines IVF-/ICSI-Versuchs aus Sicht der Patientin/des Kostenträgers.

	IVF		ICSI
	Patientin	Kostenträger	Patientin	Kostenträger
Behandlungskosten	538,71 €	733,51 €	700,07 €	894,87 €
Medikamentenkosten	671,64 €	671,64 €	670,33 €	670,33 €
Summe der Kosten	1210,35 €	1405,15 €	1370,40 €	1565,20 €

Für die Patientin belaufen sich die Gesamtkosten auf 1210,35 € für eine IVF-Behandlung und 1370,40 € für eine ICSI-Behandlung ( Tab. 8 ).

Diskussion

Die Ergebnisse der Kalkulation verdeutlichen, dass unter der gegebenen Vergütung eine IVF-/ICSI-Behandlung nicht ohne Verluste für ein universitäres Fortpflanzungszentrum durchgeführt werden kann. Derzeit kann die Abteilung nur durch Quersubventionierung aus anderen Bereichen aufrechterhalten werden.

Um weitere Fortschritte in der Therapie der Sterilität und des unerfüllten Kinderwunsches zu erzielen, ist es jedoch für Forschung und Wissenschaft unerlässlich, entsprechende Behandlungen in einem universitären Umfeld anzubieten. Es muss eine geeignete Infrastruktur vorhanden sein, um Hypothesen aufzustellen und im nächsten Schritt in die Praxis umzusetzen 13 . Nicht zuletzt ist auch das erste IVF-Baby in einem universitären Umfeld entstanden. Weitere Neuerungen werden nur in einem geeigneten universitären Rahmen möglich sein, da niedergelassene Praxen in der Regel nicht über eine geeignete Infrastruktur verfügen, um entsprechende Forschungsaktivitäten voranzubringen. Zudem erfolgt eine Aus- und Weiterbildung insbesondere in den universitären Strukturen. Diese muss langfristig gesichert bleiben. Die Weiterbildung zum Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin kann derzeit von ambulanten Strukturen nicht in ausreichendem Maße gesichert werden. Unter der Voraussetzung, dass diese Modellrechnung auch für andere universitäre Zentren anwendbar ist, wäre das Weiterbestehen des gesamten Fachbereichs in Deutschland gefährdet. Daher ist es essenziell, eine Fertilitätsbehandlung an einer Universitätsklinik adäquat zu vergüten, um weiterhin ein entsprechendes Forschungsumfeld zu gewährleisten 14 .

Auch im Bereich der Fertilitätsprotektion ist der Erhalt von universitären Fortpflanzungszentren wesentlich: Die erste erfolgreiche Ovarretransplantation nach erfolgter Chemotherapie durch die Universitätsfrauenklinik Erlangen im Jahr 2008 und die erste Schwangerschaft nach erfolgreicher Ovarretransplantation durch Kooperation der Zentren der Universitätsklinika Bonn, Dresden und Erlangen im Jahr 2011 zeigen die Bedeutung universitärer Zentren in der Reproduktionsmedizin 15 . Eine enge Zusammenarbeit zwischen den unterschiedlichen Disziplinen der Medizin, insbesondere der Onkologie und der Reproduktionsmedizin, ist von großer Bedeutung für den Erfolg einer Behandlung 13 ,  16 . Diese Infrastruktur kann großteils nur an universitären Zentren geboten werden. Im Gegensatz hierzu steht die abnehmende Anzahl der Bereiche Endokrinologie, Reproduktionsmedizin und Andrologie an den Universitäten und der zunehmende Marktanteil niedergelassener reproduktionsmedizinischer Praxen, in denen aktuell bis zu 75% der künstlichen Befruchtungen durchgeführt werden. Eine ausreichende Kooperation der Praxen und der Universitätskliniken besteht derzeit nicht 13 . Klare Konzepte und Netzwerke müssen geschaffen werden, um ein erfolgreiches Weiterbestehen der Reproduktionsmedizin in Deutschland zu sichern 17 ,  18 . Des Weiteren muss die Infrastruktur der universitären Zentren adäquat entlohnt werden. Es bedarf einer ausreichenden Finanzierung, die nicht auf die Patientinnen oder die Leistungserbringer umgelegt werden sollte 13 . Andernfalls kann Deutschland auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin sowohl wissenschaftlich als auch bezüglich Aspekten der Behandlungsqualität nicht mehr im internationalen Vergleich mit anderen Ländern bestehen. Diese Entwicklung wird sowohl durch die relativ restriktive Gesetzeslage und andererseits durch die nicht ausreichende Vergütung begünstigt 13 .

Eine Möglichkeit, eine Deckung der Kosten des IVF-/ICSI-Versuchs zu erreichen, wäre, die gesamte Betreuung bis zur Follikelpunktion adäquat zu vergüten. Es könnte der Abrechnungsstandard angepasst und die Punktanzahl pro EBM-Nummer bei Nachweis definierter Kriterien erhöht werden. Durch diese Maßnahme könnte eine Kostendeckung für universitäre Zentren erreicht werden.

Aufseiten der Frauenklinik sind die beiden größten Kostenpunkte, die bei einer IVF-/ICSI-Behandlung entstehen, einerseits die Kosten der Follikelpunktion mit 489,07 € und die Kosten der Laboruntersuchungen mit 368,13 €. Die Kosten für die Follikelpunktion erscheinen auf den ersten Blick hoch, sind aber durchaus in der genaueren Betrachtung erklärbar; die Follikelpunktion findet im Haupt-OP der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen statt. Es muss demzufolge die gesamte medizinische und nichtmedizinische Infrastruktur mitgetragen werden. Außerdem werden von den Gesamtkosten der Follikelpunktion für die Anästhesie anteilig 188,44 € fällig. Diese Kosten erklären sich dadurch, dass nicht nur die Arbeitszeit des Anästhesieteams gezahlt werden muss, sondern wiederum die Infrastruktur anteilig finanziert werden muss. Hierunter fallen beispielsweise auch die Hintergrunddienste der Anästhesie. Eine Möglichkeit der Kostenersparnis wäre daher die Auslagerung der Follikelpunktion in einen externen, ambulanten OP. Bei diesen Überlegungen handelt es sich nur um theoretische Möglichkeiten, da in einem universitären Zentrum die Anmietung externer Anästhesieleistungen nicht für das Gesamtklinikum zielführend ist. Des Weiteren wären hohe Investitionskosten nötig, um ein separates Zentrum für die Reproduktionsmedizin zu schaffen und geeignete Räumlichkeiten für die Follikelpunktionen zu finden. Bei dem derzeitigen Investitionsstau durch die Länder wäre dieses Vorhaben in absehbarer Zeit nicht umsetzbar.

Eine andere Möglichkeit, den Erlös der Klinik zu steigern, wäre auch in universitären Einrichtungen mehr individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) anzubieten, wodurch eine stärkere Konkurrenz zu den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten entstehen würde. Daraus könnten in der Folge weniger Zuweisungen resultieren und es bleibt somit fraglich, ob durch diese Maßnahme auf lange Sicht die Anzahl der IVF-/ICSI-Behandlungen in universitären Strukturen zunehmen.

Private reproduktionsmedizinische Zentren verfügen über verschiedene Wettbewerbsvorteile. So ist hier insbesondere die Beschaffung von externen Leistungen (z. B. Anästhesie) auf dem freien Markt mit entsprechendem Wettbewerbsdruck der Anbieter zu nennen. Bereitschaftsdienste und andere Leistungen, die aus dem Haupt-OP eines universitären Zentrums auf die einzelnen OPs umgelegt werden, fallen hier nicht an. Zudem besteht die Möglichkeit, weitreichende individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) im privaten Setting anzubieten. Auch hier sind einem universitären Zentrum Grenzen gesetzt, sodass das betriebswirtschaftliche Ergebnis im Vergleich zu privaten Anbietern negativ beeinflusst wird.

In Bezug auf die Limitationen des Modells muss beachtet werden, dass es sich um Kalkulationen handelt, die auf der Infrastruktur und den Gegebenheiten an der Frauenklinik des Universitätsklinikum Erlangen beruhen. Die entstehenden Ergebnisse können nicht beliebig auf jede reproduktionsmedizinische Einrichtung übertragen werden, sondern nur unter Betrachtung der jeweiligen Infrastruktur verwendet und interpretiert werden. In anderen Zentren können sich Abweichungen aufgrund struktureller Bedingungen ergeben.

In Anbetracht des enormen wirtschaftlichen Gewinns für die deutsche Gesellschaft durch jedes zusätzliche Kind, welches im weiteren Leben am Bruttosozialprodukt teilnimmt, sollten die bestehenden Subventionen von der Gesundheitspolitik kritisch überdacht und anhand der nun vorliegenden Datenlage auf der Hand liegende Entscheidungen getroffen werden. Betroffene Paare werden durch die aktuelle Selbstbeteiligung von 50% stark belastet, eine komplette Kostenübernahme und eine ausreichende Bezahlung der Zentren scheinen aus gesellschaftlicher Sicht notwendig 19 . Dieses Modell zeigt deutlich, dass auch wenn die Allgemeinheit, in diesem Fall in Form der gesetzlichen Krankenkasse, einen IVF-/ICSI-Versuch wieder zu 100% finanzieren würde, die Gesellschaft auf lange Sicht stark von dieser Regelung profitieren würde. Die Gesellschaft würde dies beispielsweise in Form von neuen Steuerzahlern erfahren und die Krankenkasse würde durch den Zuwachs von neuen Mitgliedern davon profitieren. Zudem haben nicht zuletzt Domar et al. zeigen können, dass eine hohe finanzielle Belastung neben psychologischen Faktoren einen Hauptgrund für den Abbruch einer IVF-Behandlung darstellt 20 . Außerdem muss der deutsche Staat überlegen, welche Rolle Deutschland in der internationalen Reproduktionsmedizin weiterhin übernehmen möchte: Die Stellung der deutschen Politik gegenüber neueren Techniken und daraus ergebend der Stellenwert von Eizellspende oder der Leihmutterschaft muss überdacht werden. Das Embryonenschutzgesetz von 1992 weist zahlreiche Lücken auf und benötigt dringend eine Überarbeitung, um auf die neuen Entwicklungen der letzten 20 Jahre eingehen zu können. Nur so haben Ärztinnen und Ärzte, Patientenpaare und auch die Krankenkassen wieder eine feststehende Grundlage, an der sie sich orientieren können. Angesichts der vielen neuen Entwicklungen, die sich im Bereich der Reproduktionsmedizin sowohl aus ethischer Sicht als auch aus medizinischer Sicht ergeben, muss überlegt werden, ob nicht auch in Deutschland eine nationale Behörde ähnlich der Human Fertilisation and Embryology Authority (HEFA) in Großbritannien geschaffen werden sollte. Die HEFA hat dort unter anderem die Aufgabe, die Einhaltung höchster medizinischer Standards bei den durchgeführten Fertilitätsbehandlungen zu gewährleisten. Sie beschäftigt sich auch mit ethischen Fragen, Überwachung, Genehmigung und Einhaltung rund um die Embryonenforschung und berät die Öffentlichkeit in Fragen zu Behandlungsberichten 21 . Ähnliche Ansätze wurden in den USA durch die American Fertility Society verfolgt 22 . Da diese Behörde sich ausschließlich der Reproduktionsmedizin widmet, kann sie zeitnah auf Neuerungen reagieren und neue Fragestellungen klären. Diese klaren Richtlinien liefern eine solide Rechtsgrundlage, auf deren Basis Entscheidungen des Patientenpaares und des Behandlungsteams getroffen werden können.

Schlussfolgerung

Unter den aktuellen Rahmenbedingungen ist eine kostendeckende Behandlung von Kinderwunschpaaren mittels IVF-/ICSI-Behandlungen in universitären reproduktionsmedizinischen Zentren, wie am Beispiel des Universitäts-Fortpflanzungszentrum Franken aufgezeigt werden konnte, nicht durchführbar. Jedoch findet genau an derartigen Einrichtungen ein Großteil der Ausbildung junger Reproduktionsmedizinerinnen und Reproduktionsmediziner statt. Und auch Forschungsaufgaben werden zumeist erst durch die an diesen Zentren vorherrschende Infrastruktur möglich. Zudem stellen die Behandlungen auch weiterhin eine hohe finanzielle Belastung für betroffene Paare dar. Es konnten im Rahmen der Arbeit Lösungsansätze für eine angemessene Vergütung aufgezeigt werden. So ist es nun Aufgabe der Politik, das Potenzial reproduktionsmedizinischer Maßnahmen insbesondere auch aus Sicht der Gesellschaft zu erkennen und entsprechende Maßnahmen hin zu einer kostendeckenden Vergütung der Leistungserbringer umzusetzen, um die Zukunft der Reproduktionsmedizin in Deutschland durch mangelnde Ausbildung und fehlende wissenschaftliche Infrastruktur nicht zu gefährden.