Endometriosis and Beta-hCG > 775 IU/l Increase the Risk of Non-tube-preserving Surgery for Tubal Pregnancy.

INTRODUCTION: Tubal pregnancy is the most clinically relevant form of ectopic pregnancy. Surgery consisting of laparoscopic salpingotomy is the therapeutic gold standard. This study looked at risk factors for non-tube-preserving surgery. The aim was to determine a cut-off value for beta-hCG levels, which could be used to predict the extent of tubal surgery. MATERIALS AND
METHOD: 97 patients with tubal pregnancy who underwent primary salpingotomy in the Department of Gynecology and Obstetrics of Jena University Hospital between 2010 and 2016 were retrospectively analyzed. A prior medical history of risk factors such as adnexitis, ectopic pregnancy, tubal surgery, treatment for infertility and intrauterine pessary was included in the analysis. The study population was divided into two subgroups: (1) a group which underwent laparoscopic linear salpingotomy, and (2) a group which had laparoscopic partial tubal resection or salpingectomy. Risk factors for salpingectomy were determined using binary logistic regression analysis. Statistical analysis was done using SPSS, version 24.0, to identify risk factors for non-tube-preserving surgery.
RESULTS: 68 patients (70.1%) underwent laparoscopic salpingotomy and 29 patients (29.9%) had laparoscopic salpingectomy. The two groups differed with regard to age (p = 0.01) but not with regard to the parameters 'gestational age', 'viability and rupture status of the ectopic pregnancy' or 'symptoms at presentation'. Patients who were known to have endometriosis prior to surgery or who were diagnosed with endometriosis intraoperatively were more likely to undergo salpingectomy (OR: 3.28; 95% CI: 0.9 - 10.8; p = 0.05). Calculated mean beta-hCG levels were higher in the salpingectomy group compared to the group who had tube-preserving salpingotomy (3277.8 IU/l vs. 9338.3 IU/l, p = 0.01). A cut-off beta-hCG value of 775 IU/l prior to surgery was predictive for salpingectomy with a true positive rate of 86.2% and increased the probability that salpingectomy would be necessary (OR: 5.23; 95% CI: 0.229 - 0.471; p = 0.005).
CONCLUSION: Endometriosis and a beta-hCG value of more than 775 IU/l significantly increased the risk for non-tube-preserving surgery in women with tubal pregnancy.

Introduction

Ectopic pregnancy (EP) is the cause of up to 6% of cases of pregnancy-related maternal morbidity; in the first trimester of pregnancy EP is the leading gestational cause of death 1 ,  2 . The incidence of EP is increasing because of the improved diagnosis of ectopic pregnancies, the increased maternal age, an increase in surgical procedures in the tubal area, and the increased use of assisted reproductive technologies 2 . Tubal pregnancy is the most common form of ectopic pregnancy (95.5%), while ovarian (3.2%) and abdominal (1.3%) implantation sites are far less common 3 ,  4 ,  5 .

Diagnosis may be delayed due to the heterogeneity of symptoms. Clinically, presentation can range from asymptomatic with an intact pregnancy to acute abdomen or hemorrhagic shock following tubal rupture or miscarriage. The diagnosis is usually made between the 6th and the 9th week of pregnancy 2 . Depending on the time of examination, the differential diagnosis can include intact intrauterine early pregnancy not yet visible on ultrasound or early miscarriage 6 ,  7 .

As minimally invasive surgery is becoming more widely available in clinical practice, potential ectopic pregnancies are being investigated and detected at early stages, and treatment is more likely to be organ-sparing. Tubal ruptures are decreasing. The gold standard of care consists of surgical laparoscopy with organ-sparing treatment or ablation; expectant management or medication are less commonly used. The procedure generally consists of linear salpingotomy performed in the antimesenteric area of the tube with a monopolar needle or monopolar scissors using a low setting. Aquadissection is subsequently used to make it easier to remove the ectopic pregnancy. Tubal closure using an endo-suturing device has not been shown to offer any benefits for fertility compared to leaving the tube wall open 8 ,  9 .

A meta-analysis 10 has associated the organ-sparing procedure with a risk of persistent trophoblastic tissue and a 2.3-times higher risk for recurrent tubal pregnancy, which must be set against the benefit of improved fertility following preservation of the tube. Both surgical options and the risk of residual ectopic pregnancy tissue and recurrence when the tube is preserved must all be discussed with the patient before the operation.

Known risk factors for non-tube-preserving surgery are the size of the ectopic pregnancy (> 33.5 mm) and an isthmic or fimbrial site of pregnancy 11 . The aim of this study was to identify further risk factors for non-tube-sparing surgery with the aim of using them in the future when informing and discussing possible options with patients preoperatively. The presence of endometriosis was of particular interest, because of a reported prevalence of about 50% in affected patients who wished to conceive and the risk it represents for tubal infertility and for ectopic pregnancy 12 .

Beta-hCG values are usually determined preoperatively and can be used to make the diagnosis and decide on the indications for surgery during surgical exploration of an ectopic pregnancy. The aim was to investigate whether this marker could also be used to estimate the risk of potentially losing the affected fallopian tube.

Method

Study design

A retrospective analysis was done of all patients who underwent laparoscopic surgical exploration for tubal ectopic pregnancy in the period from 2010 to 2016 in the Department of Gynecology and Obstetrics of Jena University Hospital (n = 105). The proposed study was submitted to the Ethics Commission of Friedrich Schiller University Jena for approval prior to the start of the study.

Five patients were excluded from the study because they did not want any more children and had been referred for salpingectomy. Preoperative diagnostic procedures used to make the diagnosis included transvaginal ultrasound and serum beta-hCG determination (given in IU/l).

In 3 cases, patients were treated immediately without awaiting the information on beta-hCG levels because these patients presented with hemodynamic instability due to tubal rupture and hemoperitoneum; these 3 patients were also excluded from the study.

Recorded parameters included age, week of pregnancy (from the last menstrual period), ultrasound findings and risk factors such as status post (s/p) adnexitis, ectopic pregnancy, tubal surgery, infertility treatment or the presence of an intrauterine pessary.

Method

Serum beta-hCG levels were also measured as part of diagnostic procedures. Levels (given as IU/l) were determined in-house preoperatively in the 24-hour period immediately prior to the procedure.

During the above-mentioned study period, a total of 97 patients were treated for ectopic tubal pregnancy in the Department of Gynecology and Obstetrics of Jena University Hospital, with primary treatment consisting of laparoscopy in the majority of patients. All 97 patients were treated after previously undergoing a complete preoperative workup resulting in a working diagnosis of ectopic tubal pregnancy. All of the patients wanted organ-preserving surgery. The abdomen and lesser pelvis were explored using a laparoscopic approach, the diagnosis of tubal pregnancy was confirmed, and extirpation was done by longitudinal excision of the affected fallopian tube and removal of the tissue, followed by careful and sparing hemostasis. According to the surgical reports, indications to carry out salpingectomy based on intraoperative findings included persistent bleeding from the trophoblastic bed following extirpation which required extensive coagulation. Based on the retrospectively analyzed reports, salpingectomy was also necessary following ipsilateral recurrence and pregnancy in a previously operated fallopian tube. Prior to statistical analysis, the study cohort was subdivided into two groups based on the chosen surgical procedure – laparoscopic linear salpingotomy and laparoscopic partial tubal resection or salpingectomy – and the risk factors for the respective surgical procedure were then determined.

Thirteen patients either had a prior history of endometriosis or endometriosis was diagnosed intraoperatively as an ancillary finding. Tissue was sampled during surgery and the diagnosis of endometriosis was subsequently confirmed histologically.

Statistical analysis

Mean values and standard deviations or frequencies were calculated for continuous and categorical variables. Differences between mean values of metric variables such as patient age and gestational age were determined using Studentʼs t-test or Mann-Whitney U-test for categorical variables. Parameters such as vitality and rupture status were calculated using Pearsonʼs chi-square test. Receiver operating characteristics (ROC) curve analysis was done to determine a cut-off value for serum beta-hCG concentrations which could be used to predict salpingectomy. The sensitivity, specificity, and the positive and negative predictive values were determined for the respective beta-hCG levels. A beta-hCG level of 775 IU/l had a true positive rate of 86.2% and a false positive rate of 45.6% for salpingectomy being required and was therefore defined as the cut-off value.

Binary logistic regression analysis was also done to determine the predictors for salpingectomy. Analysis was done using the SPSS program, version 24.0. Statistical significance was defined as p ≤ 0.05.

Results

During the study period, a total of 97 patients underwent primary surgery based on a working diagnosis of ectopic pregnancy and the wish for organ-preserving surgery. It was possible to preserve the fallopian tube in 68 patients (70.1%). It was not possible to preserve the tube in 29 patients (29.9%), and salpingectomy was performed in these patients.

Serum beta-hCG levels

The mean patient age was higher for patients who subsequently had non-tube-sparing treatment, and the mean beta-hCG level prior to making the final diagnosis was also higher in these patients (p = 0.01).

The ROC curve in Fig. 1 shows that beta-hCG levels can be used to predict non-tube-sparing procedures. The optimal selectivity was reflected by a serum beta-hCG level of 775 IU/l; this value was correlated with tubal loss and had a sensitivity of 86.2% and a specificity of 45.6%. A clinically relevant cut-off value of 1546 IU/l already had a higher false-positive rate of 60.3% for salpingectomy being required. After carrying out binary regression analysis, the risk probability for a non-tube-sparing procedure was higher for a cut-off value of beta-hCG of 775 IU/l (OR: 5.24; 95% CI: 1.64 – 16.68; p = 0.005).

Fig. 1

 ROC curve for the probability prediction of an intraoperative decision for salpingectomy based on serum beta-hCG levels. Sensitivity = true positive rate, specificity = false positive rate.

Endometriosis

Ablation to treat tubal pregnancy was more commonly associated with a preoperative history or intraoperative diagnosis of endometriosis (n = 13), compared to the group who underwent organ-sparing procedures (p = 0.05). After carrying out binary regression analysis, the risk probability for salpingectomy being required was higher for patients with endometriosis (OR: 3.28; 95% CI: 0.9 – 10.8; p = 0.05).

Additional risk factors

Table 1 summarizes the clinical parameters of patients with tubal pregnancy according to the surgical method used to treat them. Distribution of gestational age, viability and rupture status of the ectopic pregnancy and the symptoms at presentation did not differ between groups. When the risk factors based on previous medical conditions recorded during the preoperative analysis were summarized in Table 2 , there was no difference between ablation and salpingotomy with regard to previous ectopic pregnancy, previous chlamydia infection, infertility treatment, miscarriage or current utilization of an intrauterine pessary. Our study shows that it is not possible to calculate the risk probability that salpingectomy will be required based on any of the above-listed factors. Table 3 summarizes the results of univariate analysis, using salpingectomy as the independent variable.

Table 1  Clinical parameters of patients who underwent salpingotomy or salpingectomy for tubal pregnancy. Results are shown as mean ± standard deviation or as percentages.

	Salpingotomy (n = 68)	Salpingectomy (n = 29)	p-value
Age (years), mean ± SD	29.9 ± 4.87	32.9 ± 5.44	0.01
Gestational age (GW), mean ± SD	6.2 ± 1.30	6.3 ± 1.79	0.99
Viability	3 (4.41%)	1 (3.44%)	1
Rupture	10 (14.70%)	4 (11.60%)	1
Symptoms			0.11
none	3 (4.41%)	3 (10.34%)
lower abdominal pain	22 (32.35%)	15 (51.72%)
vaginal bleeding	12 (17.65%)	2 (6.89%)
lower abdominal pain and vaginal bleeding	31 (45.59%)	9 (31.03%)
Beta-hCG level (IU/l), mean	3277.8	9338.3	0.01

Table 2  Risk factors based on previous medical conditions of patients who had salpingotomy or salpingectomy for tubal pregnancy. Results are shown as percentages and in absolute numbers.

	Salpingotomy (n = 68)	Salpingectomy (n = 29)	p-value
Known to have endometriosis	6 (8.82%)	7 (24.14%)	0.05
s/p miscarriage	16 (23.53%)	4 (13.79%)	0.21
s/p EP	4 (5.88%)	5 (17.24%)	0.12
s/p chlamydia infection	4 (5.88%)	2 (6.89%)	1
s/p IVF treatment	5 (7.35%)	3 (10.34%)	0.69
IUD	1 (1.47%)	2 (6.89%)	0.21

Table 3  Univariate analysis of parameters, including the regression coefficient, standard error, p-value, odds ratio and the upper and lower confidence intervals, with salpingectomy as the dependent variable.

	Regression coefficient B	Standard error	p-value	Odds ratio	Lower CI	Upper CI
Known to have endometriosisyes vs. no	1.19	0.609	0.05	3.28	0.996	10.851
Beta-hCG > 775 vs. < 775 beta-hCG > 1546 (IU/l)	1.6561.383	0.5910.484	0.005 0.004	5.2363.986	1.6441.544	16.67610.288
Viabilityyes vs. no	− 0.256	1.177	0.827	0.774	0.077	7.766
Ruptureyes vs. no	− 0.075	0.638	0.90	0.92	0.266	3.242
s/p IVF treatmentyes vs. no	0.374	0.767	0.625	1.454	0.324	6.532
IUD in placeyes vs. no	1.602	1.246	0.198	4.963	0.432	57.036
s/p tubal pregnancyyes vs. no	1.204	0.712	0.091	3.33	0.825	13.463
s/p miscarriageyes vs. no	− 0.654	0.61	0.283	0.52	0.157	1.718
s/p chlamydia infectionyes vs. no	0.154	0.896	0.863	1.167	0.201	6.756

Complications

All 97 cases in this study cohort underwent primary laparoscopic treatment. One case required conversion to laparotomy due to hemorrhagic aspiration during introduction of a Verres needle. Postoperative complications, such as packed red blood cell transfusions for anemia, methotrexate administration for ectopic pregnancy tissue residue, and bleeding requiring re-intervention, were rare. Overall, fewer complications occurred in women who had non-tube-preserving procedures (p = 0.05). Table 4 shows the distribution of complications requiring re-intervention.

Table 4  Comparison of intraoperative and postoperative complications in absolute and relative numbers for both procedures, salpingotomy and salpingectomy.

	Salpingotomy (n = 68)	Salpingectomy (n = 29)	p-value
Conversion to laparotomy	0 (0%)	1 (3.44%)	0.29
Postoperative complications			0.05
Bleeding requiring transfusion	5 (7.35%)	1 (3.44%)
Ectopic pregnancy tissue residue (MTX administration)	3 (4.41%)	0 (0%)
Surgical re-intervention for postoperative bleeding	3 (4.41%)	1 (3.44%)

Discussion

Surgical laparoscopy followed by linear salpingotomy is the gold standard to treat tubal pregnancy. In 29.9% of cases, intraoperative findings will indicate the need for ablative treatment.

The intraoperative choice between the two surgical procedures depends on the extent of tubal tissue damage determined intraoperatively, the condition of the contralateral fallopian tube, and whether the patient wishes to conceive 13 . The availability of reproductive medical technologies and the surgeonʼs experience in performing laparoscopic procedures also play a role 8 .

Known risk factors for non-tube-preserving surgery are a product of conception larger than 33.5 mm and an isthmic or fimbrial site of pregnancy 33 .

The aim of this study was to investigate risk factors for non-conservative surgical procedures.

Non-tube-sparing surgical procedures were associated with significantly higher mean serum beta-hCG levels of 9338.3 IU/l compared to salpingotomy procedures which had mean beta-hCG levels of 3277.8 IU/l (p = 0.01).

In itself, the serum marker beta-hCG is not sufficient to make a diagnosis. In every fifth ectopic pregnancy, the hCG levels correspond to those of a viable intact pregnancy. In clinical practice, it is not always possible to wait and monitor the dynamic changes in hCG concentration over 48 hours 14 . When hCG levels are < 1000 IU/l and there are no symptoms, laparoscopic detection of the ectopic pregnancy can be difficult. With the help of modern transvaginal ultrasound technology, the differential diagnosis of ectopic pregnancy can already be made when serum beta-hCG concentrations are between 1000 and 2000 IU/l 15 . hCG values of more than 1500 IU/l and the lack of any intrauterine signs of pregnancy suggest the presence of an ectopic pregnancy with a sensitivity of 92% and a specificity of 84% 16 ,  17 .

The diagnostic importance of beta-hCG is undisputed. The innovative approach of this study is raising the question whether this parameter can also be used to predict the surgical decision. In our study, non-tube-sparing procedures were associated with significantly higher serum beta-hCG levels at the time of making the diagnosis. A cut-off value could be used to predict the loss of a fallopian tube. A beta-hCG value of 775 IU/l correctly positively predicted 86.2% of required salpingectomy procedures. After this cut-off value, patients had a 5.24 times higher risk of non-tube-sparing surgery.

In addition to significantly higher mean serum beta-hCG levels at the time of diagnosis, our study also found a significantly higher rate of endometriosis in the salpingectomy group, whereby patients either had a known history of endometriosis or endometriosis was detected intraoperatively by macroscopic examination and subsequently verified by histological analysis of the excised tissue samples (8.82 vs. 24.14%, p = 0.05).

A recent German study of > 100 000 women found that endometriosis was a risk factor for EP (OR = 1.51) 12 as did a recent Scottish study of 5375 patients with verified endometriosis and 30 years of follow-up (OR = 2.70) compared to women without endometriosis 18 . Endometriosis can lead to tubal sterility and facilitate the development of tubal pregnancies. Endometriosis may be detected in patients wishing to conceive during surgical procedures to diagnose the cause of infertility 19 . There are no prospective data on any correlation with an increased risk of losing the tube due to endometriosis in patients treated for tubal pregnancy. In our study, the presence of endometriosis was associated with a 3.28 times higher risk of it being impossible to preserve the fallopian tube intraoperatively.

Higher maternal age is also included as a risk factor; from the age of 35, the risk of ectopic pregnancy increases significantly 1 ,  20 . As reported in other published patient cohorts, the mean patient age of the group who underwent laparoscopic salpingotomy was significantly lower at the time of surgery (29.9 vs. 32.9 years, p = 0.01). It is not possible to do a risk assessment about the required surgical method based on patient age.

Our data reflect the known risk factors for the occurrence of ectopic pregnancy. None of these risk factors looked at in our study was found to be associated with surgical outcome in terms of organ preservation or organ removal. Ruptured tubal pregnancies (p = 1) and viable ectopic pregnancies (p = 1) occurred both in the salpingotomy group and in the salpingectomy group (p = 1). Advances in transvaginal ultrasound and in the capacity to determine highly sensitive beta-hCG levels in serum mean that more than 80% of ectopic pregnancies are diagnosed before rupture occurs 8 .

The percentage of women previously treated for infertility who subsequently experienced an ectopic pregnancy was the same for both groups (7.35 vs. 10.34%, p = 0.69). The use of assisted reproductive methods has led to an increase of ectopic pregnancies to 2 – 5% 1 ,  21 . Risk factors for ectopic pregnancy include tubal factor infertility, transfer of blastocysts, higher numbers of embryos at transfer, decreased endometrial thickness and, above all, a medical history of endometriosis 22 ,  23 ,  24 ,  25 ,  26 .

The benefits of conservative management must be weighed up against risks such as the presence of tissue residues, recurrent tubal pregnancy, and postoperative bleeding 1 . In the patient cohort investigated in this study, the percentages for postoperative complications were in single figures for both groups. However, there were significantly more postoperative complications in the salpingotomy group (p = 0.05); complications included the need for packed red blood cell transfusions for higher intraoperative blood loss (7.35 vs. 3.44%), postoperative bleeding requiring surgical revision (4.41 vs. 3.44%), and the administration of methotrexate for residual ectopic pregnancy tissue after preservation of the tube (4.41 vs. 0%). In the ESEP trial, 20% of patients in the salpingotomy group required intraoperative conversion to salpingectomy because of persistent bleeding from the trophoblastic bed; the salpingotomy group also had a higher rate of postoperative complications requiring transfusion (7 vs. 3%), and a higher rate of surgical revisions for subsequent bleeding in 1% of cases and for ectopic pregnancy tissue residues in 2% of cases 27 . The presence of ectopic pregnancy tissue residue is diagnosed when no decrease in beta-hCG levels occurs during follow-up. Beta-hCG levels should drop to under 50% of the initial level within the first four days after surgery 8 ,  28 . Risk factors for ectopic pregnancy tissue residues are ectopic pregnancies with diameters of less than 2 cm and beta-hCG concentrations of more than 3000 IU/l 29 . Between 12.5 – 28% of women who were previously treated for tubal pregnancy go on to experience a repeat tubal pregnancy 30 . There is a higher risk of a subsequent ectopic pregnancy occurring in the region of the surgically treated, preserved tube 10 ,  27 . Because of the retrospective study design, it was not possible to obtain data on the prevalence of recurrence.

In recent years, organ-preserving procedures and the associated risk of persistent trophoblastic tissue and of repeat tubal pregnancy must be set against the increasingly doubtful benefit of improved chances of spontaneous fertility. 93% of women wishing to conceive become pregnant again in the 18 months following surgical treatment for EP 31 . A survey of patients showed that they are prepared to bear the risk if organ preservation is associated with a minimal benefit for spontaneous conception 32 . The ESEP trial reported a cumulative pregnancy rate after spontaneous conception of 60.7% after salpingotomy and 56.2% after salpingectomy. There was no significant difference in pregnancy rates between the two groups (p = 0.678). There was also no significant difference in the 2-year rate of intrauterine pregnancies (70 – 61% in the organ preservation group vs. 64 – 56% in the salpingectomy group). If the contralateral tube is healthy, conservative management will not improve the cumulative pregnancy rate after spontaneous conception. Preserving the tube increases the risk of the presence of ectopic pregnancy tissue residues and the necessity of subsequent interventions. The limitations of this study were a lack of information about the surgeonʼs level of surgical experience with salpingotomy, and the fact that no tubal patency examinations were carried out, and that there were no explanations for the causes of repeat ectopic pregnancy following salpingectomy 27 . In contrast, a French study reported a cumulative pregnancy rate after 24 months of 76% after salpingotomy and 67% after salpingectomy; multivariate analysis showed a significant difference in favor of organ preservation for women aged more than 35 years and for patients with a medical history of infertility 33 . Ödesjö et al. investigated IVF outcomes after salpingectomy and salpingotomy for ectopic pregnancy 13 . The number of retrieved oocytes was the same for both groups (11.69 vs. 11.80) as was the subsequent pregnancy rate. It would appear that the surgical method had no impact on ovarian reserve and response. The availability of assisted reproductive techniques can influence the surgeonʼs decision about the preferred method of surgery 2 . Despite the availability of reproductive medical treatment in the Clinic and Policlinic for Gynecology and Reproductive Medicine of Jena University Hospital, the majority of procedures to treat EP consisted of non-ablative salpingotomies, not least because of the expectations of the referring gynecological practices.

Because of the retrospective study design, it was not possible to collect data on fertility.

The limitations of our study were the low number of cases and the retrospective study design. A prospective recording of the specific ultrasound findings and the actual intraoperative size of the tubal pregnancy could help identify additional risk factors for non-tube-preserving procedures.

Conclusion

Laparoscopic salpingotomy is currently the procedure of choice for the surgical treatment of tubal pregnancy.

In our study, when treatment options were being considered, higher serum beta-hCG levels were a risk factor for non-tube-preserving surgery (3277.8 IU/l vs. 9338.3 IU/l). A serum level of 775 IU/l allowed salpingectomies to be predicted with a true positive rate of 86.2%. Above this cut-off value, there was a 5.23 times higher probability risk for salpingectomy (p = 0.005).

A further risk factor was the presence of endometriosis; in our study cohort, endometriosis was associated with a 3.34 times higher probability risk of requiring ablation, a significantly higher risk (p = 0.048).

Einleitung

Bis zu 6% der schwangerschaftsbedingten maternalen Mortalität werden durch eine Extrauteringravidität (EUG) verursacht; im 1. Trimenon ist die EUG die führende gestationsbedingte Todesursache 1 ,  2 . Die Inzidenz ist aufgrund der verbesserten Diagnosestellung ektoper Schwangerschaften, einem Anstieg des maternalen Alters, einer Zunahme operativer Eingriffe im Bereich der Tuben und durch die zunehmende Nutzung assistierter reproduktiver Maßnahmen ansteigend 2 . Die Tubargravidität ist die häufigste Form der ektopen Schwangerschaften (95,5%), ovarielle (3,2%) und abdominale Lokalisationen (1,3%) kommen seltener vor 3 ,  4 ,  5 .

Das heterogene Beschwerdebild kann die Diagnosestellung verzögern. Klinisch können Beschwerdefreiheit bei intakter Gravidität bis zu einem akuten Abdomen oder einem hämorrhagischen Schock bei Tubarruptur oder -abort vorliegen. Die Diagnosestellung erfolgt meist zwischen der 6. und 9. Schwangerschaftswoche 2 . In Abhängigkeit vom Untersuchungszeitpunkt können differenzialdiagnostisch eine intakte intrauterine, sonografisch noch nicht darstellbare Frühgravidität oder ein Frühabort in Betracht kommen 6 ,  7 .

Durch die Verfügbarkeit der minimalinvasiven Chirurgie im klinischen Alltag werden Extrauteringraviditäten frühzeitiger abgeklärt und erkannt sowie häufiger organerhaltend versorgt, Tubarrupturen sind rückläufig. Den Goldstandard stellt die operative Laparoskopie mit organerhaltendem oder ablativen Vorgehen dar, exspektative oder medikamentöse Verfahren treten in den Hintergrund. Die Salpingotomie erfolgt in der Regel longitudinal mit einer monopolaren Nadel oder monopolarer Schere im antimesenterialen Bereich mit niedriger Leistung. Mittels Aquadissektion kann die nachfolgende Extraktion der Extrauteringravidität erleichtert werden. Der Verschluss mittels Endonaht hat bislang keine Vorteile bezüglich der Fertilitätsrate im Vergleich zum Offenlassen der Tubenwand erbracht 8 ,  9 .

Dem organerhaltenden Verfahren mit dem Risiko der Persistenz trophoblastären Gewebes laut Metaanalyse 10 und dem 2,3-fach erhöhten Risiko erneuter Tubargraviditäten steht der Vorteil verbesserter Fertilitätschancen bei erhaltener Tube gegenüber. Sowohl die 2 Möglichkeiten der operativen Versorgung als auch die Risiken bei Tubenerhalt für Residuen und Rezidive sind Bestandteil der präoperativen Aufklärung.

Bisher bekannte Risikofaktoren für eine nicht tubenerhaltende Therapie sind Größe der Schwangerschaftsbestandteile über 33,5 mm sowie isthmischer oder fimbrialer Sitz 11 . Ziel dieser Arbeit war es, weitere Risikofaktoren für eine nicht tubenerhaltende Chirurgie zu identifizieren, um diese zukünftig für die präoperative Aufklärung zu nutzen. Von besonderem Interesse war das Vorhandensein einer Endometriose aufgrund der Prävalenz von ca. 50% bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch und Risikofaktor für eine tubare Sterilität sowie Entstehung von Tubargraviditäten 12 .

Der Beta-hCG-Wert liegt meist präoperativ vor und wird zur Diagnose- und somit zur Indikationsstellung der operativen Abklärung einer Tubargravidität herangezogen. Es sollte daher geprüft werden, ob dieser Marker ebenfalls zur Risikoeinschätzung für einen möglichen Organverlust genutzt werden kann.

Studiendesign

Es erfolgte eine retrospektive Erfassung aller Patientinnen, bei welchen wegen tubarer Extrauteringravidität im Zeitraum von 2010 bis 2016 in der Universitätsfrauenklinik Jena eine operative Abklärung per laparoscopiam indiziert wurde (n = 105). Vorab wurde ein Antrag an die Ethikkommission der Friedrich-Schiller-Universität Jena gestellt.

Fünf Patientinnen wurden wegen einer abgeschlossenen Familienplanung und dem Wunsch nach Salpingektomie ausgeschlossen. Die präoperative Diagnostik zur Indikationsstellung beinhaltete die transvaginale Sonografie und den Beta-hCG-Wert in IU/l.

In 3 Fällen wurde aufgrund einer Kreislaufinstabilität wegen Tubarruptur und Hämoperitoneum die Beta-hCG-Bestimmung zur Indikationsstellung nicht abgewartet, diese 3 Patientinnen wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Parameter wie Alter, Schwangerschaftswoche nach letzter Periode, Sonografiebefund, Risikofaktoren wie Status post Adnexitis, Extrauteringravidität, Tubenchirurgie, Sterilitätstherapie oder liegendes Intrauterinpessar wurden erfasst.

Methodik der Auswertung

Der Beta-hCG-Serumwert wurde zur Diagnosestellung mit herangezogen. Dieser wurde über eine hausinterne, präoperative Bestimmung in IU/l im Zeitraum von höchstens 24 Stunden vor Intervention bestimmt.

Im genannten Beobachtungszeitraum wurden insgesamt n = 97 Patientinnen nach vollständiger präoperativer Diagnostik primär laparoskopisch mit der Arbeitsdiagnose tubare Extrauteringravidität und dem Wunsch nach Organerhalt in der Frauenklinik des Universitätsklinikums Jena behandelt. Über das laparoskopische Vorgehen erfolgte die Exploration des Abdomens und des kleinen Beckens, die Bestätigung der Diagnose einer Tubargravidität und die Exstirpation durch Durchführung einer longitudinalen Eröffnung der Tube, Entfernen des Befundes und anschließende sparsame Blutstillung. Sich intraoperativ ergebende Indikationen zur Salpingektomie stellten laut Operationsbericht unstillbare Blutungen aus dem Trophoblastenbett nach Exstirpation dar sowie notwendig werdende ausgedehnte Koagulationen. Laut retrospektiv analysierten Berichten führten auch das ipsilaterale Rezidiv und die Gravidität in einer voroperierten Tube zur Salpingektomie. Entsprechend wurde das Untersuchungskollektiv vor statistischer Auswertung nach Operationsverfahren eingeteilt: laparoskopisch lineare Salpingotomie oder laparoskopische Tubenteilresektion bzw. Salpingektomie, um nachfolgend Risikofaktoren für die Operationsmethode zu ermitteln.

Bei 13 Patientinnen ließ sich anamnestisch und/oder intraoperativ eine Endometriose nebenbefundlich diagnostizieren. Es erfolgte eine Probeexzision der Befunde und die nachfolgende histologische Bestätigung.

Statistik

Für kontinuierliche und kategoriale Variablen wurden Mittelwerte und Standardabweichungen bzw. Häufigkeiten berechnet. Unterschiede zwischen Mittelwerten von metrischen Variablen wie z. B. Patientinnenalter und Schwangerschaftsalter wurden über den Studentʼs-t-Test und bei kategorialen Variablen über den Mann-Whitney-U-Test ermittelt. Parameter wie Vitalitäts- und Rupturstatus wurden über den Pearsonʼs-Chi-Square-Test berechnet. Receiver-Operating-Characteristic-(ROC-)Curve-Analysen wurden für die Ermittlung eines Cut-off-Wertes für die Beta-hCG-Serumkonzentration verwendet zur Vorhersage einer Salpingektomie. Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert wurden ermittelt für die jeweiligen Beta-hCG-Werte. Der Wert 775 IU/l zeigte eine Richtig-positiv-Rate von 86,2% bei einer gleichzeitigen Falsch-positiv-Rate von 45,6% für eine notwendige Salpingektomie und wurde daher als Cut-off-Wert definiert.

Eine binäre logistische Regressionsanalyse erfolgte zudem zur Bestimmung von Prädiktoren für die Durchführung einer Salpingektomie. Verwendet wurde das Programm SPSS, Version 24.0. Ein p ≤ 0,05 wurde für statistisch signifikant definiert.

Ergebnisse

Im genannten Beobachtungszeitraum wurden insgesamt n = 97 Patientinnen primär chirurgisch mit der Arbeitsdiagnose tubare Extrauteringravidität und dem Wunsch nach Organerhalt behandelt. Dies konnte bei n = 68 Patientinnen (70,1%) erfüllt werden, bei 29 Patientinnen (29,9%) konnte die Tube nicht erhalten werden und die Salpingektomie wurde durchgeführt.

Beta-hCG-Serumlevel

Eine nicht tubenerhaltende Therapie zeigte neben einem höheren Durchschnittsalter der Patientinnen vor allem einen höheren Beta-hCG-Mittelwert vor Indikationsstellung (p = 0,01).

Die in Abb. 1 dargestellte ROC-Kurve zeigt, dass der Beta-hCG-Wert zur Vorhersage eines nicht tubenerhaltenden Verfahrens herangezogen werden kann. Die optimale Trennschärfe gibt ein Beta-hCG-Serum-Level von 775 IU/l wieder, dieser korreliert mit dem Verlust der Tube mit einer Sensitivität von 86,2% und einer Spezifität von 45,6%. Ein klinisch relevanter Cut-off-Wert von 1546 IU/l zeigte bereits höhere Falsch-positiv-Raten von 60,3% für eine notwendige Salpingektomie an. Nach Durchführung einer binären Regressionsanalyse zeigte sich für diesen Cut-off-Wert des Beta-hCGs von 775 IU/l eine Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit einer nicht tubenerhaltenden Intervention (OR: 5,24; 95%-KI 1,64 – 16,68, p = 0,005).

Abb. 1

 ROC-Kurve für die Vorhersagewahrscheinlichkeit einer intraoperativ notwendigen Salpingektomie in Abhängigkeit des Beta-hCG-Serumlevels. Sensitivität = Richtig-positiv-Rate, Spezifität = Falsch-positiv-Rate.

Endometriose

Das ablative Verfahren bei der Versorgung von Tubargraviditäten zeigte im Vergleich zur Gruppe mit Organerhalt häufiger eine präoperativ bekannte oder intraoperativ neu diagnostizierte Endometriose (n = 13) (p = 0,05). Nach Durchführung einer binären Regressionsanalyse zeigten Patientinnen mit einer Endometriose eine Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Salpingektomie (OR: 3,28, 95%-KI 0,9 – 10,8, p = 0,05).

Weitere Risikofaktoren

Tab. 1 fasst eine Gegenüberstellung der klinischen Parameter der Patientinnen mit Tubargravidität in Abhängigkeit der Operationsmethode zusammen. Gestationsalter, Vitalitäts- und Rupturstatus der Extrauteringravidität sowie Symptome bei Vorstellung zeigten sich in den Gruppen nicht unterschiedlich verteilt. Unter Berücksichtigung von Risikofaktoren in der präoperativen Anamneseerhebung, welche in Tab. 2 zusammengefasst sind, lassen sich keine Unterschiede für das ablative Verfahren im Gegensatz zur Salpingotomie bezüglich vorherige Extrauteringravidität, stattgehabte Chlamydieninfektion, Sterilitätsbehandlung, Abort oder aktueller Intrauterinpessar-Nutzung erkennen. Demnach lassen sich über diese Faktoren keine Risikowahrscheinlichkeiten für eine notwendige Salpingektomie berechnen. Tab. 3 fasst die Ergebnisse der univariaten Analyse mit der Intervention Salpingektomie als abhängige Variable zusammen.

Tab. 1  Klinische Parameter von Patientinnen nach Salpingotomie und -ektomie bei Tubargravidität. Ergebnisse werden als Mittelwert ±Standardabweichung und Prozentangaben dargestellt.

	Salpingotomie (n = 68)	Salpingektomie (n = 29)	p-Wert
Alter (Jahre), MW ± SD	29,9 ± 4,87	32,9 ± 5,44	0,01
Gestationsalter (SSW) MW ± SD	6,2 ± 1,30	6,3 ± 1,79	0,99
Vitalität	3 (4,41%)	1 (3,44%)	1
Ruptur	10 (14,70%)	4 (11,60%)	1
Symptome			0,11
keine	3 (4,41%)	3 (10,34%)
Unterbauchschmerzen	22 (32,35%)	15 (51,72%)
vaginale Blutungen	12 (17,65%)	2 (6,89%)
Unterbauchschmerzen mit vaginalen Blutungen	31 (45,59%)	9 (31,03%)
Beta-hCG (IU/l), MW	3277,8	9338,3	0,01

Tab. 2  Auflistung der anamnestischen Risikofaktoren von Patientinnen nach Salpingotomie und -ektomie bei Tubargravidität. Ergebnisse werden als Prozentangaben und Absolutzahl dargestellt.

	Salpingotomie (n = 68)	Salpingektomie (n = 29)	p-Wert
bekannte Endometriose	6 (8,82%)	7 (24,14%)	0,05
Z. n. Abort	16 (23,53%)	4 (13,79%)	0,21
Z. n. EUG	4 (5,88%)	5 (17,24%)	0,12
Z. n. Chlamydieninfektion	4 (5,88%)	2 (6,89%)	1
Z. n. IVF-Behandlung	5 (7,35%)	3 (10,34%)	0,69
IUD	1 (1,47%)	2 (6,89%)	0,21

Tab. 3  Auflistung der Parameter der univariaten Analyse mit Salpingektomie als abhängige Variable mit Angabe des Regressionskoeffizienten B, des Standardfehlers, des p-Wertes, der Odds Ratio sowie des unteren und oberen Konfidenzintervalls.

	Regressionskoeffizient B	Standardfehler	p-Wert	Odds Ratio	unterer KI	oberer KI
bekannte Endometrioseja vs. nein	1,19	0,609	0,05	3,28	0,996	10,851
Beta-hCG > 775 vs. < 775 Beta-hCG > 1546 (IU/l)	1,6561,383	0,5910,484	0,005 0,004	5,2363,986	1,6441,544	16,67610,288
Vitalitätja vs. nein	− 0,256	1,177	0,827	0,774	0,077	7,766
Rupturja vs. nein	− 0,075	0,638	0,90	0,92	0,266	3,242
Z. n. IVF-Behandlungja vs. nein	0,374	0,767	0,625	1,454	0,324	6,532
IUD-Anwendungja vs. nein	1,602	1,246	0,198	4,963	0,432	57,036
Z. n. Tubargraviditätja vs. nein	1,204	0,712	0,091	3,33	0,825	13,463
Z. n. Abortgeschehenja vs. nein	− 0,654	0,61	0,283	0,52	0,157	1,718
Z. n. Chlamydieninfektionja vs. nein	0,154	0,896	0,863	1,167	0,201	6,756

Komplikationen

Alle 97 Fälle im vorliegenden Kollektiv wurden primär laparoskopisch versorgt. In einem Fall wurde aufgrund einer hämorrhagischen Aspiration bei Einführen der Verres-Nadel eine Konversion zur Laparotomie durchgeführt. Postoperative Komplikationen wie anämiebedingte Erythrozytentransfusionen, notwendige Methotrexatgaben bei Residuen oder revisionspflichtige Nachblutungen traten selten auf. Insgesamt zeigten sich weniger Komplikationen bei einem nicht tubenerhaltenden Vorgehen (p = 0,05). Tab. 4 zeigt die interventionsabhängige Verteilung dieser Komplikationen.

Tab. 4  Gegenüberstellung von Komplikationen in Absolut- und Relativzahl intra- und postoperativ der beiden Operationsverfahren Salpingotomie und -ektomie.

	Salpingotomie (n = 68)	Salpingektomie (n = 29)	p-Wert
Konversion zur Laparotomie	0 (0%)	1 (3,44%)	0,29
postoperative Komplikationen			0,05
transfusionspflichtige Blutungen	5 (7,35%)	1 (3,44%)
Residuen (MTX-Gabe)	3 (4,41%)	0 (0%)
Revisions-OP bei Nachblutungen	3 (4,41%)	1 (3,44%)

Diskussion

Den Goldstandard zur Versorgung einer tubaren Gravidität stellt die operative Laparoskopie mit der linearen Salpingotomie dar. In 29,9% der Fälle stellte sich die Indikation für ein intraoperativ notwendiges ablatives Verfahren.

Die intraoperative Entscheidung zwischen den 2 chirurgischen Interventionen ist abhängig von dem intraoperativen Ausmaß des Gewebeschadens der Tube, der Beschaffenheit der kontralateralen Tube und dem Wunsch der Patientin bezüglich nachfolgender Schwangerschaften 13 . Zudem spielen die Verfügbarkeit reproduktionsmedizinischer Techniken und die Erfahrung des Operateurs bei laparoskopischen Eingriffen eine Rolle 8 .

Bisher bekannte Risikofaktoren für eine nicht tubenerhaltende Chirurgie sind: Größe des Schwangerschaftsproduktes über 33,5 mm und isthmischer und fimbrialer Sitz 33 .

Ziel der Arbeit war es, Risikofaktoren für ein nicht konservatives operatives Vorgehen zu untersuchen.

Ein nicht tubenerhaltendes chirurgisches Vorgehen zeigte einen signifikant höheren Mittelwert des Beta-hCGs von 9338,3 IU/l im Vergleich zur Salpingotomie mit 3277,8 IU/l (p = 0,01).

Der Serummarker Beta-hCG ist für die Diagnosestellung allein nicht aussagefähig. Jede 5. Extrauteringravidität zeigt einen hCG-Verlauf, der vitalen intakten Schwangerschaften entspricht. Auch das Abwarten der 48-Stunden-Dynamik ist im klinischen Alltag nicht immer praktikabel 14 . Bei hCG-Werten < 1000 IU/l und fehlender Symptomatik kann das laparoskopische Auffinden der Extrauteringravidität schwierig sein. Mit dem Einsatz moderner transvaginaler Ultraschalltechnologie lassen sich Extrauteringravidität schon ab Serumkonzentrationen des Beta-hCGs zwischen 1000 und 2000 IU/l differenzialdiagnostisch abklären 15 . hCG-Werte über 1500 IU/l sowie der fehlende intrauterine Schwangerschaftsnachweis weisen auf das Vorliegen einer Extrauteringravidität mit einer Sensitivität von 92% bei einer Spezifität von 84% hin 16 ,  17 .

Der diagnostische Wert des Beta-hCG ist unumstritten, der innovative Ansatz der vorliegenden Arbeit jedoch wirft die Frage auf, ob dieser Parameter auch zur Prädiktion eines chirurgischen Outcomes herangezogen werden kann. Das nicht tubenerhaltende Vorgehen zeigt in unserer Untersuchung signifikant höhere Beta-hCG-Serumlevel zum Zeitpunkt der Indikationsstellung. Über einen prädiktiven Cut-off-Wert konnte der Verlust der Tube vorhersagt werden. Ein Beta-hCG-Wert von 775 IU/l sagte 86,2% der notwendigen Salpingektomien richtig positiv vorher. Ab diesem Cut-off-Wert bestand ein 5,24-fach erhöhtes Risiko für ein nicht tubenerhaltendes Vorgehen.

Neben einem signifikant höheren Mittelwert des Beta-hCG-Serumlevels bei Indikationsstellung konnte in der Interventionsgruppe der Salpingektomie in unserer Studie signifikant häufiger eine Endometriose anamnestisch und/oder intraoperativ durch makroskopischen und anschließenden histologischen Nachweis nach Probeexzision nachgewiesen werden (8,82 vs. 24,14%, p = 0,05).

Endometriose war ein Risikofaktor für EUG in einer aktuellen deutschen Untersuchung an > 100 000 Frauen (OR = 1,51) 12 sowie in einer ebenfalls aktuellen schottischen Studie an 5375 Patientinnen mit nachgewiesener Endometriose über 30 Jahre Nachbeobachtung (OR = 2,70) im Vergleich zu Frauen ohne Endometriose 18 . Endometriose kann zu tubarer Sterilität führen und die Entstehung von Tubargraviditäten begünstigen. Zudem lässt sich Endometriose bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch während der operativen Sterilitätsdiagnostik finden 19 . Korrelationen bezüglich der Risikoerhöhung durch Endometriose für den Organverlust bei Versorgung einer Tubargravidität liegen prospektiv nicht vor. In unserer Untersuchung erhöht das Vorhandensein von Endometriose 3,28-fach das Risiko, dass die Tube intraoperativ nicht erhalten werden kann.

Ein steigendes maternales Alter zählt zu den Risikofaktoren, ab dem 35. Lebensjahr steigt das Risiko für die Entstehung einer Extrauteringravidität signifikant an 1 ,  20 . In der Interventionsgruppe der laparoskopischen Salpingotomie zeigte sich wie in anderen publizierten Kollektiven ein signifikant niedrigeres Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation (29,9 vs. 32,9 Jahre, p = 0,01). Eine Risikoeinschätzung bezüglich der notwendigen Operationsmethode in Abhängigkeit des Alters der Patientin ist nicht möglich.

Anhand unserer Daten lassen sich bekannte Risikofaktoren für das Auftreten von Extrauteringraviditäten reproduzieren. Keiner dieser untersuchten Risikofaktoren war in unserer Arbeit mit dem chirurgischen Outcome hinsichtlich Organerhalt oder Organentfernung assoziiert. Sowohl in der Gruppe der Salpingotomie als auch Salpingektomie fanden sich rupturierte Tubargraviditäten (p = 1) und vitale Extrauteringraviditäten (p = 1). Durch die Fortschritte der Transvaginalsonografie und der Möglichkeit der hochsensitiven Beta-hCG-Bestimmung im Serum werden über 80% der Extrauteringraviditäten vor Ruptur diagnostiziert 8 .

In beiden Interventionsgruppen zeigte sich der gleiche Anteil an vorab durchgeführten Sterilitätsbehandlungen mit nachfolgenden extrauterinen Schwangerschaft (7,35 vs. 10,34%, p = 0,69). Der Einsatz assistierter reproduktiver Methoden führt zum Anstieg extrauteriner Graviditäten auf 2 – 5% 1 ,  21 . Risikofaktoren stellen neben der tubaren Sterilität der Transfer von Blastozysten, die erhöhte Anzahl von Embryonen bei Transfer, eine verminderte Endometriumdicke und vor allem die Anamnese einer Endometriose dar 22 ,  23 ,  24 ,  25 ,  26 .

Dem Vorteil des konservativen Vorgehens stehen Risiken gegenüber wie das Vorhandensein von Residuen und Rezidiv-Tubargraviditäten sowie postoperative Nachblutungen 1 . Im hier untersuchten Patientenkollektiv zeigten sich in beiden Gruppen postoperative Komplikationen im einstelligen Prozentbereich. Dennoch konnten in der Gruppe der Salpingotomie signifikant mehr postoperative Komplikationen (p = 0,05) identifiziert werden wie Erythrozytenkonzentrat-Transfusionen wegen intraoperativ erhöhtem Blutverlust (7,35 vs. 3,44%), postoperative Nachblutung mit Notwendigkeit einer Revisionsoperation (4,41 vs. 3,44%) und die Gabe von Methotrexat wegen Residuen nach Erhalt der Tube (4,41 vs. 0%). Die ESEP-Studie zeigte in der Interventionsgruppe der Salpingotomie in 20% der Fälle die intraoperative Konversion zur Salpingektomie wegen unstillbarer Blutungen aus dem Trophoblastenbett, eine erhöhte postoperative Komplikationsrate mit der Notwendigkeit einer Transfusion (7 vs. 3%), die operative Revision wegen Nachblutungen in 1% sowie aufgrund von Residuen in 2% der Fälle 27 . Die Diagnosestellung von Residuen erfolgt über nicht abfallende Beta-hCG-Spiegel in der Nachbeobachtung. Der Beta-hCG-Spiegel sollte innerhalb der ersten 4 Tage postoperativ unter 50% des Ausgangswertes abfallen 8 ,  28 . Risikofaktoren für Residuen stellen Extrauteringraviditäten unter 2 cm Durchmesser dar sowie Beta-hCG-Konzentrationen über 3000 IU/l 29 . Frauen, die bereits in der Vergangenheit wegen einer Tubargravidität behandelt wurden, erleiden in 12,5 – 28% der Fälle erneut eine Tubargravidität 30 . Das Risiko einer nachfolgenden Extrauteringravidität im Bereich der voroperierten, erhaltenen Tube ist erhöht 10 ,  27 . Daten zur Rezidivhäufigkeit konnten aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht erhoben werden.

Dem organerhaltenden Verfahren mit dem Risiko der Persistenz trophoblastären Gewebes und dem Risiko erneuter Tubargraviditäten steht der in den letzten Jahren zunehmend fraglicher werdende Vorteil verbesserter spontaner Fertilitätschancen gegenüber. 93% der Frauen mit Kinderwunsch werden in den nächsten 18 Monaten nach chirurgischer Therapie einer EUG wieder schwanger 31 . Die Befragung von Patientinnen ließ zeigen, dass diese bereit sind, das Risiko zu tragen, wenn ein minimaler Vorteil auf spontane Konzeption bei Organerhalt besteht 32 . Die ESEP-Studie konnte eine kumulative Schwangerschaftsrate nach spontaner Konzeption von 60,7% nach Salpingotomie und 56,2% nach Salpingektomie zeigen. Die Raten unterschieden sich nicht signifikant (p = 0,678). Die 2-Jahres-Raten an intrauterinen Schwangerschaften zeigten keine signifikanten Unterschiede (70 – 61% Organerhalt vs. 64 – 56% Salpingektomie). Bei gesunder, kontralateraler Tube verbessert das konservative Vorgehen die kumulative Schwangerschaftsrate nach spontaner Konzeption nicht. Der Organerhalt erhöht das Risiko des Vorhandenseins residualen Gewebes und die Notwendigkeit nachfolgender Interventionen. Limitationen dieser Studie waren fehlende Auskünfte über die chirurgische Erfahrung der Operateure bei Salpingotomie, es erfolgte keine nachfolgende Tubendurchgängigkeitsprüfung und keine Erklärung über die Ursache einer Rezidivextrauteringravidität nach Salpingektomie 27 . Hingegen zeigten Ergebnisse einer französischen Studie eine kumulative Schwangerschaftsrate nach 24 Monaten von 76% nach Salpingotomie und 67% nach Salpingektomie, nach Durchführung einer multivariaten Analyse zeigte sich ein signifikanter Unterschied zugunsten des Organerhaltes bei Frauen über dem 35. Lebensjahr und Patientinnen mit einer Sterilitätsanamnese 33 . Ödesjö et al. untersuchten IVF-Ergebnisse in Anhängigkeit der Intervention Salpingektomie und Salpingotomie nach Extrauteringravidität 13 . Die Anzahl der gewonnenen Oozyten waren in beiden Gruppen gleich (11,69 vs. 11,80), ebenso wie die nachfolgende Schwangerschaftsrate. Die Operationsmethode scheint daher keinen Einfluss auf die ovarielle Reserve und Response zu haben. Die Verfügbarkeit von assistierten reproduktiven Techniken kann die Entscheidung des Operateurs bezüglich der Operationsmethode beeinflussen 2 . In der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Fortpflanzungsmedizin des Universitätsklinikums Jena wurde dennoch trotz Verfügbarkeit einer Reproduktionsmedizin mehrheitlich das nicht ablative Verfahren der Salpingotomie durchgeführt, auch aufgrund der Erwartungen der einweisenden Gynäkologie-Praxen.

Daten zur Fertilität konnten aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht erhoben werden.

Limitation unserer Untersuchung waren neben der niedrigen Fallzahl das retrospektive Studiendesign. Über die prospektive Erfassung des konkreten Sonografiebefundes und der tatsächlichen intraoperativen Größe der Tubargravidität könnten weitere Risikofaktoren für das nicht tubenerhaltende Vorgehen identifiziert werden.

Schlussfolgerung

Die laparoskopische Salpingotomie stellte bislang die Therapie der Wahl als operative Intervention bei Tubargraviditäten dar.

Risikofaktor für ein nicht tubenerhaltendes Verfahren war in der vorliegenden Untersuchung ein erhöhter Beta-hCG-Serumwert zum Zeitpunkt der Indikationsstellung (3277,8 IU/l vs. 9338,3 IU/l). Ein Serumwert von 775 IU/l lässt eine Salpingektomie mit einer Richtig-positiv-Rate von 86,2% vorhersagen. Ab diesem Cut-off-Wert zeigte sich eine 5,23-fache Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit einer Salpingektomie (p = 0,005).

Ein weiterer Risikofaktor ist das Vorhandensein von Endometriose, diese führt im vorliegenden Kollektiv zu einer 3,34-fachen und signifikanten Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit eines ablativen Vorgehens (p = 0,048).