Analysis of combat casualties admitted to the emergency department during the negotiation of the comprehensive Colombian process of peace.

AIM: Our objective was to describe the variations in casualties admitted to the emergency department during the period of the negotiation of the comprehensive peace agreement in Colombia between 2011 and 2016.
METHODS: A retrospective study of all hostile military casualties managed at a regional Level I trauma center from January 2011 to December 2016. Patients were subsequently divided into two groups: those seen before the declaration of the process of peace truce (November 2012) and those after (negotiation period). Variables were compared with respect to periods.
RESULTS: A total of 448 hostile casualties were registered. There was a gradual decline in the number of admissions to the emergency department during the negotiation period. The number of soldiers suffering blast and rifle injuries also decreased over this period. In 2012 there were nearly 150 hostile casualties' admissions to the ER. This number decreased to 84, 63, 32 and 6 in 2013, 2014, 2015 and 2016 respectively. Both, the proportion of patients with an ISS ≥9 and admitted to the intensive care unit were significantly higher in the period before peace negotiation. From August to December/2016 no admissions of war casualties were registered.
CONCLUSION: We describe a series of soldiers wounded in combat that were admitted to the emergency department before and during the negotiation of the Colombian process of peace. Overall, we found a trend toward a decrease in the number of casualties admitted to the emergency department possibly in part, as a result of the period of peace negotiation.

Introduction

After decades of armed conflict, in 2012 the Colombian Government agreed to begin long-awaited conversations with the left-wing guerrillas (FARC), with an eye to ending the widespread rural and urban violence that has plagued the country for decades. The internal armed conflict in Colombia has been characterized by a human security crisis of extraordinary dimensions. Over the past 50 years, there have been approximately 92.946 victims of hostile actions , and 39,000 violent deaths have occurred due to armed conflict since 1988 .

From a global perspective , it has been estimated that in 2013, 800,000 people sustained injuries that warranted hospital admission in the context of war, and approximately 31,000 people died as a consequence of collective violence. Despite the effects of war, military conflict has not received the same attention from public health researchers and stakeholders as many other causes of illness and death .

War is responsible for several adverse effects, and its perpetuation struggles the eradication of inequality, injustice, and exclusion. Moreover, war shatters lives, especially of those who are directly exposed to the deadly risks of the battlefield. Despite the many adverse effects of conflict, during the last decade, most epidemiological military research has been focused on describing the occurrence of combat injuries on the battlefield - . Furthermore, efforts have been made to develop interventions aimed to improve the survival of the wounded in combat , . However, there has been no research reported on the epidemiology of military trauma during peace negotiations. That is why our objective was to describe the variations in casualties admitted to the emergency department during the period of the negotiation of the comprehensive peace agreement in Colombia between 2011 and 2016.

Materials and Methods

A retrospective review of military medical patient records in Fundacion Valle del Lili (FVL) University Hospital in Cali, Colombia between January 1, 2011, and December 31, 2016. FVL is a hospital with 511 beds and serves as a referral facility for military casualties from the southwest region of Colombia. FVL is the only level I trauma center (level IV hospital in Colombia) that has a partnership agreement with the Military Forces of Colombia for the care of the soldiers wounded in combat from the Nariño, Cauca, Valle del Cauca and Southern parts of the Chocó regions (The Southwest Region of Colombia). The service area of FVL as a Level I trauma center for the wounded in combat covers almost all the southwest region of the country with an area of approximately 131,301 km2. The FVL institutional review board approved the study protocol (Protocol number 554).

Patients

The FVL datasets, admission year 2011-2016, were queried for military patients with traumatic injuries by ICD-10 diagnosis codes (ICD-10 codes: Injury, poisoning and certain other consequences of external causes S00-T88). Soldiers were identified as they have army-sponsored insurance provided by the National Direction of Military Health and this characteristic is available in the medical charts and also because they are classified as "wounded in combat" at their arrival to the emergency department. We included hostile casualties (soldiers wounded in combat) . Patients whose injuries were not direct results of hostile action were excluded. Hostile casualties were defined according to the Department of Defense Dictionary of Military and Associated Terms definition as follows: "A person who is the victim of terrorist activity or who becomes a casualty . characterizes the casualty as having been the direct result of hostile action, sustained in combat or relating thereto, or sustained going to or returning from a combat mission provided that the occurrence was directly related to hostile action".

According to the comprehensive process of peace timeline, the moment of promulgation of the truce (20th November 2012) was set as the dividing point. Therefore, the patients were divided into two groups: 1. early group before the truce (from January 2011 to December 2012) and 2. Late group after the truce: the negotiation period (from January 2013 to December 2016).

We reviewed medical charts of each soldier who arrived to the emergency department during the study period. Data collected included age, mechanism of injury, and vital signs at presentation, shock index, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS), type of surgical procedure performed, ICU admission, complications, and mortality. Description of combat casualty care statistics was performed. The definition of combat casualty care statistics was as follows , : Deaths that occur in combat, before reaching medical care were defined as killed in action (KIA), while soldiers who survived until arrival at the medical treatment facility (MTF) were defined as wounded in action (WIA). The WIA group was the sum of three sub-groups. 1) Soldiers who died of wounds (DOW) from combat injuries after reaching medical care at an MTF. 2) Those treated and returned to duty (RTD) within 72 hours, and 3) those admitted to an MTF and survived/evacuated.

Statistical Analysis

Descriptions of all patients were done using relative and absolute frequencies for qualitative variables. Continuous variables were reported as median with interquartile ranges. Variables of importance were compared between periods. Categorical variables were compared using the chi-square test or the Fisher exact text. Continuous variables were compared using the Wilcoxon rank-sum test. A p <0.05 was considered significant. All analyses were performed using STATA 14(r).

Results

In total, 448 WIA were recorded among 778 military patients admitted via the emergency room (ER) in the study period (2011-2016). We were not able to identify the proportion of KIA (Fig. 1).

Figure 1

Diagram of the selection of hostile casualties.

A description of casualty characteristics is highlighted in Table 1. All subjects were male, and three-quarters were less than 29 years old. Most of the patients (73%) were transported to the ED by helicopter. On admission, 25% of patients had a shock index greater than 0.9 and 176 (39%) had an Injury Severity Score (ISS) of 9 or higher. During the period observed, 205 (46%) patients presented with gunshot (Rifle) wounds and 222 (50%) were victims of explosions. Of these, 141 had injuries caused by antipersonnel mines. A total of 235 (52%) patients underwent emergency surgical intervention, of which 108 (24%) were admitted to ICU and 72 (16%) required damage control surgery.

Table 1

Patients characteristics

	Total	Before the Negotiation Period (2011-2012)	During the Negotiation Period (2013-2016)	p-value
n	n= 448	n= 263	n= 185
Age, median (IQR)	25 (22-29)	25 (23-29)	24 (22-28)	0.1
ISS≥9, n (%)	176 (39%)	123 (47%)	53 (29%)	<0.001
Shock Index, median (IQR)	0.7 (0.5-0.9)	0.68 (0.58-0.84)	0.69 (0.61-0.86)	0.5
Mechanism of Trauma
Gunshot (Rifle): Injuries, n (%)	205 (45.7%)	119 (45.2%)	86 (46.4%)	0.7
Blast Injuries, n (%)	222 (49.5%)	133 (50.5%)	89 (48.1%)	0.6
Antipersonnel Mine: Injuries, n (%)	141 (31.4%)	79 (30%)	62 (33.5%)	0.4
Blunt Injuries, n (%)	7 (1.5%)	3 (1.1%)	4 (2.1%)	0.4**
Other Injuries, n (%)	14 (3.1%)	8 (3%)	6 (3.2%)	1**
Treatment of Patients
Emergent Surgery, n (%)	235 (52%)	132 (50.1%)	103 (55.6%)	0.2
Transfusions, n (%)	98 (22%)	62 (23.5%)	36 (19.4%)	0.3
ICU admission, n (%)	108 (24%)	73 (27.7%)	35 (18.9%)	0.03
Complications, n (%)
Enucleation, n (%)	8 (1.7%)	5 (1.9%)	3 (1.6%)	1**
Lower Extremity Amputation, n (%)	40 (8.9%)	27 (10.2%)	13 (7%)	0.3**
Spine Cord Injury, n (%)	16 (3.5%)	11 (4.1%)	5 (2.7%)	0.4**
RTD, n (%)	246 (54.9%)	143 (54.3%)	103 (55.6%)	0.7
% DOW	6.40%	5.80%	7.30%
Mortality, n (%)	12	6	6	0.5

IQR, Interquartile Range; ISS, Injury Severity Score; ICU, Intensive Care Unit; RTD, Returned to Duty; DOW, Died of Wounds

**Fisher Exact Test

Figure 2 shows the number of soldiers wounded in combat admitted to the emergency department for the years 2011 to 2016. There was a gradual decline in the emergency department admissions of hostile casualties after the beginning of the truce. Furthermore, the numbers of soldiers suffering blast and rifle injuries also decreased over this period. In 2012 there were nearly 150 hostile casualties' admissions to the ER. This number decreased to 84, 63 and 32 in 2013, 2014 and 2015, and then dropped to 6 in 2016.

Figure 2

Variations in emergency department (ER) admissions of soldiers wounded in combat during the study period (cases per year). Note: landmine injuries are included in blast injuries.

The most common complication was lower extremity amputation (n= 40); followed by spinal cord injury (n= 16) and neurobehavioral deficit (n= 12). Bilateral amputation was performed in 6 patients. Other complications included enucleation (n=8) and genital mutilation (n= 2). As shown in Table 1, there was an absolute decrease in the number of complications in the late group (after the truce) with respect to the early group. Overall %DOW was 6.4%, and in-hospital mortality was 3%. Of the 448 WIA included, 55% returned to duty in the first 72 hours after reaching our MTF during the study period.

Furthermore, we observed a gradual decrease in the number of casualties admitted to the intensive care unit, those requiring blood product transfusion and damage control surgery. (Table 2)

Table 2

Procedures related to trauma care and admissions to the intensive care unit per year

	Total	2011 (n= 121)	2012 (n= 142)	2013 (n= 84)	2014 (n= 63)	2015 (n= 32)	2016 (n=6)
Number of soldiers that underwent emergency surgery, n (%)	235 (100%)	68 (29%)	64 (27%)	40 (17%)	37 (16%)	21 (9%)	5 (2%)
Number of soldiers that underwent DCS, n (%)	72 (100%)	12 (17%)	14 (19%)	8 (11%)	22 (31%)	14 (19%)	2 (3%)
Number of soldiers that required transfusions of blood products, n (%)	98 (100%)	32 (33%)	30 (31%)	15 (15%)	15 (15%)	4 (4%)	2 (2%)
Number of Soldiers admitted to the ICU, n (%)	108 (100%)	37 (34%)	36 (33%)	16 (15%)	11 (10%)	6 (6%)	2 (2%)

DCS, Damage Control Surgery; ICU, Intensive Care Unit

The differences between the early group and the late group (after the truce) are highlighted in Table 1. The proportion of patients presenting with an ISS greater than or equal to 9 was significantly higher before 2013 (before the truce) (p >0.001). The percentage of patients admitted to ICU was also significantly greater in the early group (2011-2012) compared with the late group (after the truce) (p= 0.03). Finally, from August to December/2016 no admissions of war casualties were registered.

Discussion

To our knowledge, this is the first known description of soldiers wounded in combat during a period of peace negotiation. We found that there was a gradual decrease in the admissions of hostile casualties to the emergency department during the period observed. Furthermore, both the performance of surgical procedures and the consequences related to trauma care also declined during the same period. This number started to fall from 2013 on forward.

Of the 448 hostile casualties identified, 263 presented before the truce (2011-2012) whereas 185 presented after the truce in the period of the negotiation and implementation of the comprehensive peace agreement (2012-2016). This number may seem low if compared with 2004 reports from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom, in which more than 10,000 service members suffered battlefield injuries, and almost 1,000 were killed in action . However, unlike the conflicts mentioned above, Colombian war is a political-military confrontation between government, guerrillas, and paramilitary groups, below conventional war but with the use of armed force and it can be defined as a low-intensity conflict . Although Colombian low intensity conflict is a unique combat arena, few studies have reported the characteristics of military casualties. In 2010 the subsystem of health of the Colombian Military Forces reported a total of 2,500 combat casualties; of which 500 died before reaching an MTF , . Another study from the Hospital Militar Central in Bogotá reporting the epidemiology of combat injuries described a total of 9,603 casualties during the period 2005-2010; of which 2,537 (26%) were killed in action.

The current study found that the absolute number of battlefield casualties admitted to the emergency department decreased from nearly from 150 in 2012 to less than 10 in 2016. Furthermore, the proportion of patients presenting with an ISS greater than or equal to 9 was higher before the truce (2011-2012). There is a degree of certainty around the association between war and negative health outcomes. Although a generalization, it is true that war is always seen as having something to do with a rise in mortality. Several studies have demonstrated an association between war and mortality in other settings - . For example, Li et al ( found that deaths during war intervals are significantly higher when compared with peace periods. Furthermore, previous studies evaluating the impact of peace on health have observed consistent results on the benefits of peace implementation on the improvement of the health of populations , . In the context of conflict-related violence, hostile casualties can be seen as a measure of the magnitude and dangerousness of the war. Therefore, the reduction in military hostile casualties' occurrence and their consequences could be taken as a proxy indicator for the impact of peace on military trauma.

An absolute reduction in the performance of procedures related to trauma care (damage control resuscitation procedures) during the late period (2013-2016) was evident. Additionally, there was an absolute decrease in the number of complications (amputations, spinal cord injury, enucleations) in the late group (negotiation period) with respect to the early group (before the truce). Damage control resuscitation (DCR) is a structured intervention that includes early blood product transfusion, early hemorrhage control by damage control surgery (DCS) and restoration of physiologic stability , . These interventions could have a great impact on resource utilization as patients managed following principles of DCR may require a longer intensive care unit and hospital stay and thus, higher medical resources and costs. As for complications, previous studies have investigated the impact of war on medical and economic resources - . For example, Edwards et al. ( ,calculated the long-term cost of traumatic amputations of British personnel from Afghanistan and found that the total cost of 265 casualties that sustained a total of 416 amputations would be higher than USD 444 million over forty years. Masini et al. ( , showed that combat-related extremity injuries require the greatest utilization of resources for inpatient treatment, are responsible for a higher burden of disabled soldiers, and have the most significant projected disability benefit costs.

This study found that a lower number of patients were admitted to the ICU after the truce (2013-2016) when compared to the period before the truce (2011-2012). Furthermore, there was a gradual decrease in the number of casualties admitted to the ICU since the declaration of the truce. Previous studies of ICU casualty care , focused on the description of patients admitted to the ICU on war environments. Lundy et al. ( , reported their one-year experience in the management of patients admitted to the ICU at the 10th Combat Support Hospital in Iraq. They found 875 patients admitted to the ICU; of which 165 (18.9%) were US soldiers. Although our methodology is not different from previous descriptive studies, this result (ICU admission) further supports the idea of the positive impact of the process of peace on military trauma.

Although, we found a reduction in the occurrence of hostile military casualties, their severity, and their consequences probably as a result of the negotiation and implementation of the Colombian process of peace, the evolution of military care through wars history has demonstrated that other factors, different from the nation state of internal peace; such as the medical system, the improvement in trauma care and the development of new medical technologies also determines the lethality of war . However, over the study period (2011-2016) there were no significant changes in the basic principles of damage control resuscitation and surgical techniques. Therefore, it seems very unlikely that improvements in trauma care and surgical techniques were responsible for the differences found.

We acknowledge our study limitations. Firstly, before the current report, most of the studies describing the patterns of combat casualties attempted to analyze the epidemiology and outcomes of battlefield injuries on mid-intensity conflicts; such as the Operation Iraqi Freedom , and Operation Enduring Freedom , , , . These previous reports shared the common goal of improving combat casualty care, focusing on injury prevention , and highlighted the importance of identifying those casualties lost on the battlefield . However, this study has been unable to analyze those deaths occurring on the battlefield as since we only had access to those wounded in action (WIA) but no to those killed in action (KIA). Secondly, despite the fact that FVL is the only level I trauma center serving as a referral facility for military casualties in the southwest region of Colombia, we can only have access to casualties who reached the emergency department. Furthermore, we did not have visibility on those from other areas of the country and those who died before reaching medical care; all of which may have introduced significant selection bias. However, other reports also have shown a reduction in the number hostile casualties and their consequences from other regions of the country probably as a result of the process of peace , . For example, Valencia et al. ( ,showed that the number of soldiers' victims of war injuries in rural areas from Colombia decreased from 351 in 2013 to 150 in 2014.

The methodological nature of our study does not allow us to draw strong causal inferences on the effect of peace on military casualty outcomes. However, the patients were classified based on war criteria definition injury. Additionally, there no have been others interventions aimed at stopping the civil war different from the traditional military actions regularly provided by the Colombian government. Therefore, our study suggests that a positive effect on civil war has emerged from peace negotiation.

Conclusion

We describe a series of soldiers wounded in combat that were admitted to the emergency department before and during the negotiation of the Colombian process of peace. Overall, we found a trend toward a decrease in the number of casualties admitted to the emergency department possibly in part, as a result of the negotiation of the comprehensive process of peace. As wars are responsible for deaths and injuries on the battlefield, on-going wars must cease through the negotiation and implementation of a process of peace.

Introducción

Después de décadas del conflicto armado que azotó al país, el gobierno colombiano decidió iniciar conversaciones con la guerrilla de izquierda Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC), con el objetivo de terminar la violencia rural y urbana que golpeo al país por más de medio siglo. El conflicto armado en Colombia se ha caracterizado por una crisis de seguridad y humanitaria de dimensiones incalculables. En los últimos 50 años, ha habido aproximadamente 92,946 víctimas de acciones hostiles derivadas de la guerra y 39,000 muertes violentas han ocurrido desde 1988 .

Desde una perspectiva global , se ha estimado que en 2013 800,000 personas sufrieron heridas que requirieron cuidado hospitalario en el contexto de la guerra y aproximadamente 31,000 murieron a causa de la violencia colectiva. A pesar de los catastróficos efectos derivados de la guerra, este fenómeno no ha recibido la misma atención de parte de investigadores y tomadores de decisiones como si lo han recibo otras causas de morbilidad y mortalidad .

Las guerras son responsables de muchos efectos deletéreos. Su perpetuación impide la erradicación de la inequidad, las injusticias y la exclusión. La guerra destruye vidas, especialmente de aquellos expuestos de manera directa a los riesgos mortíferos del campo de batalla. A pesar de todo esto, la mayoría de la investigación militar se ha enfocado en describir la ocurrencia de heridas de combate en el campo de batalla - y se han realizado esfuerzos para mejorar la sobrevida de aquellos que sufren heridas en combate ,. Sin embargo, no existe ningún reporte que describa la epidemiología del trauma militar durante periodos de negociación de paz. Es por esto que nuestro objetivo fue describir las variaciones en los soldados heridos en combate admitidos al departamento de emergencias durante el periodo de la negociación del proceso de paz Colombiano entre el 2011 y el 2016.

Materiales y Métodos

El presente reporte es una serie de casos retrospectiva. Se revisaron todas las historias clínicas de pacientes militares en el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili (FVL) en Cali, Colombia entre el 1 de Enero del 2011 al 31 de diciembre del 2016.

La FVL es un hospital universitario sin ánimo de lucro que cuenta con 511 camas y sirve como centro de referencia para los heridos en combate de la región suroccidental de Colombia. Este hospital es el único centro de trauma nivel I (Nivel IV en el contexto colombiano) que tiene un convenio con las fuerzas militares de Colombia para la atención y el cuidado de los soldados heridos en combate provenientes de Nariño, Cauca, Valle del cauca y la parte sur del Chocó (Región del Sur-Occidente Colombiano). El área de servicio de la FVL como un centro de trauma especializado para el cuidado de los heridos en combate cubre una gran parte de la región suroccidental con un área de aproximadamente 131,301 km2.

El protocolo para este estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación biomédica de la FVL (número de protocolo 554).

Pacientes

La base de datos del hospital fue revisada del 2011 al 2016. Se buscaron pacientes militares que hubieran sido víctimas de heridas traumáticas por los códigos CIE-10 relacionados con el trauma (Códigos CIE-10: S00-T88). Los soldados pudieron ser identificados ya que ellos tienen un seguro de salud exclusivo de las fuerzas militares y esta característica está disponible en las historias clínicas. Además, todos los soldados heridos en acción son clasificados como "herido en combate" una vez llegan al departamento de emergencias.

Se incluyeron pacientes heridos en combate (soldados heridos en combate) . Los pacientes (militares) que tuvieran heridas no derivadas de acciones hostiles fueron excluidos. Los soldados heridos en combate durante acciones hostiles se definieron siguiendo la clasificación del Diccionario de términos militares del Departamento de Defensa de la siguiente manera: "Un soldado herido en combate durante acciones hostiles es aquel que es víctima de una acción terrorista "en acción". "En acción" significa que el soldado fue víctima directa de una acción hostil durante el combate.

Siguiendo la línea del tiempo de proceso de paz se definieron límites de tiempo. El momento de la iniciación delas conversaciones de paz y promulgación del cese al fuego unilateral por parte de las FARC (20 de noviembre 2012) fue definido como el punto divisorio. Por lo tanto, los pacientes se dividieron en dos grupos: 1. El grupo que se presentó antes del cese al fuego unilateral (Enero 2011 a diciembre 2012) y 2. El grupo que se presentó después del cese al fuego, es decir, durante el periodo de negociación.

De las historias clínicas de los soldados heridos en combate que ingresaron al departamento de emergencia se extrajo la siguiente información: edad, mecanismo del trauma, signos vitales al ingreso, el índice de shock, el índice de severidad del trauma (ISS) y el tipo de intervención quirúrgica realizada; ingreso a la UCI, complicaciones y mortalidad. Además se calcularon estadísticas específicas del trauma militar. Las estadísticas específicas del trauma militar se definieron de la siguiente manera ,: las muertes que ocurrieron en el campo de batalla y antes de llegar a un centro médico se definieron como "muertos en acción (KIA: Killed in Action)". Los soldados que sobrevivieron hasta llegar a un centro médico se definieron como "heridos en acción: WIA: Wounded in Action)". El grupo de "heridos en acción (WIA)" fue la suma de tres subgrupos. 1. Los soldados que murieron a causa de las heridas de combate después de llegar al centro médico (DOW: Died of Wounds), 2. Aquellos que fueron tratados y retornaron a prestar sus servicios en las primeras 72 horas (RTD: Returned to Duty) y, 3. Aquellos que fueron admitidos a un centro médico y sobrevivieron (MFT: Survived until arrival at the medical treatment facility).

Análisis estadístico

Las variables cualitativas fueron presentadas usando frecuencias relativas y absolutas. Las variables continuas se reportaron usando la media y el rango intercuartílico. Las variables de importancia se compararon entre los periodos de tiempo. Las variables categóricas se compararon usando la prueba de chi-2 o el test exacto de Fisher. Las variables continuas se compararon usando el Wilcoxon Rank-sum test. Una p <0.05 se consideró significativa. Todos los análisis se realizaron utilizando el Software STATA versión 14.

Resultados

Un total de 448 soldados heridos en acción fueron incluidos entre 778 pacientes militares que ingresaron al departamento de emergencias durante el periodo estudiado (2011-2016). No pudimos identificar la proporción de los soldados muertos en acción (KIA: Killed in Action) (Fig. 1).

Figure 1

Diagrama para la selección de los soldados

La Tabla 1 muestra una descripción de las características demográficas y clínicas de los soldados heridos en combate incluidos. Todos los sujetos fueron hombres y tres cuartas partes fueron menores de 29 años. La mayoría de los pacientes (73%) fueron transportados al departamento de emergencias en helicóptero. Al momento de la admisión 25% de los pacientes tenía un índice de shock mayor de 0.9 y 176 (39%) tenían un Índice de severidad del trauma (ISS) mayor o igual a 9.

Table 1

Características de los pacientes

	Total	Antes del periodo de negociación (2011-2012)	Durante el periodo de negociación (2013-2016)	Valor p
	n= 448	n= 263	n= 185
Edad, mediana (RIC)	25 (22-29)	25 (23-29)	24 (22-28)	0.1
ISS ≥9, n (%)	176 (39%)	123 (47%)	53 (29%)	<0.001
Índice de Shock, mediana (RIC)	0.7 (0.5-0.9)	0.68 (0.58-0.84)	0.69 (0.61-0.86)	0.5
Mecanismo de Trauma
Heridos por Fusil, n (%)	205 (45.7%)	119 (45.2%)	86 (46.4%)	0.7
Heridos por Explosión, n (%)	222 (49.5%)	133 (50.5%)	89 (48.1%)	0.6
Heridos por Minas Antipersona, n (%)	141 (31.4%)	79 (30%)	62 (33.5%)	0.4
Trauma Cerrado, n (%)	7 (1.5%)	3 (1.1%)	4 (2.1%)	0.4**
Otros, n (%)	14 (3.1%)	8 (3%)	6 (3.2%)	1**
Tratamientos
Cirugía de Emergencia, n (%)	235 (52%)	132 (50.1%)	103 (55.6%)	0.2
Transfusiones, n (%)	98 (22%)	62 (23.5%)	36 (19.4%)	0.3
Admisiones a la UCI, n (%)	108 (24%)	73 (27.7%)	35 (18.9%)	0.03
Complicaciones, n (%)
Enucleación, n (%)	8 (1.7%)	5 (1.9%)	3 (1.6%)	1**
Amputaciones, n (%)	40 (8.9%)	27 (10.2%)	13 (7%)	0.3**
Trauma Raquimedular, n (%)	16 (3.5%)	11 (4.1%)	5 (2.7%)	0.4**
Retornó a prestar Servicios en las primeras 72 horas (RTD), n (%)	246 (54.9%)	143 (54.3%)	103 (55.6%)	0.7
Murió a Causa de sus heridas (DOW) (%)	6.40%	5.80%	7.30%
Mortalidad, n (%)	12	6	6	0.5

RIC, Rango Intercuartílico; ISS, Injury Severity Score; UCI, Unidad de Cuidado Intensivo RTD,

**Fisher Exact Test

Durante el periodo de estudio, 205 (46%) pacientes se presentaron con heridas por arma de fuego (fusiles) y 222 (50%) fueron víctimas de explosiones. De estos, 141 tenían heridas causadas por minas anti-persona. Un total de 235 (52%) pacientes fueron llevados a cirugía de emergencia de los que 108 (24%) fueron admitidos a la unidad de cuidado intensivo y 72 (16%) requirieron cirugía de control de daños.

La Figura 2 muestra el número de soldados heridos en combate admitidos al departamento de emergencias del 2011 al 2016. Hubo una disminución gradual en las admisiones al departamento de emergencias después del inicio del cese al fuego. Además, el número de soldados que sufrieron heridas por fusiles y explosiones también disminuyó durante este periodo. En 2012 hubo casi 150 admisiones, este número disminuyó a 84, 63 y 32 en los años 2013, 2014 y 2015. En 2016 hubo 6 admisiones de soldados heridos en combate al departamento de emergencias.

Figure 2

Variaciones en la admisión de soldados heridos en combate durante el periodo del estudio (casos por año). Nota: Las víctimas por minas antipersona se incluyen en las víctimas por explosiones.

La complicación más común fue la amputación de las extremidades inferiores (n= 40); seguida por el trauma raquimedular (n= 16) y el déficit neuro-sensorial (n= 12). Seis pacientes fueron sometidos a amputación bilateral de miembros inferiores. Otras complicaciones incluyeron enucleación (n= 8) y mutilación genital (n= 2). Como se ve en la Tabla 1, hubo una disminución absoluta en el número de complicaciones en el grupo tardío (durante el periodo de negociación) con respecto al grupo temprano (antes del cese al fuego unilateral). La proporción de soldados que murieron a causa de heridas de combate (DOW: Died of Wounds) fue del 6.4%, y la mortalidad hospitalaria del 3%. De los 448 soldados heridos en combate incluidos, 55% volvieron a prestar sus servicios en las primeras 72 horas (RTD: Returned to Duty).

Se observó una disminución gradual en el número de soldados heridos en combate admitidos a la unidad de cuidados intensivo, aquellos que requirieron transfusiones de productos sanguíneos y cirugía de control de daños (Tabla 2).

Table 2

Procedimientos y admisiones a la UCI por año

	Total	2011 (n=121)	2012 (n=142)	2013 (n=84)	2014 (n=63)	2015 (n=32)	2016 (n=6)
Número de soldados que requirieron cirugía de emergencia, n (%)	235 (100%)	68 (29%)	64 (27%)	40 (17%)	37 (16%)	21 (9%)	5 (2%)
Número de soldados que requirieron CCD, n (%)	72 (100%)	12 (17%)	14 (19%)	8 (11%)	22 (31%)	14 (19%)	2 (3%)
Número de soldados que requirieron transfusión de hemoderivados, n (%)	98 (100%)	32 (33%)	30 (31%)	15 (15%)	15 (15%)	4 (4%)	2 (2%)
Número de soldados admitidos a la UCI, n (%)	108 (100%)	37 (34%)	36 (33%)	16 (15%)	11 (10%)	6 (6%)	2 (2%)

CCD, Cirugía de Control de daños; UCI, Unidad de cuidado intensivo

Las diferencias entre los dos grupos (antes del cese al fuego unilateral vs. Durante el periodo de negociación) se muestran en la Tabla 1. La proporción de pacientes que se presentan con un ISS mayor o igual a 9 fue significativamente mayor antes del 2013 (p <0.001). El porcentaje de pacientes admitidos a la UCI también fue significativamente mayor durante el periodo temprano. Finalmente, de agosto a diciembre del 2016 no hubo admisiones de heridos en combate.

Discusión

Este estudio muestra el primer análisis conocido de soldados heridos en combate durante un periodo de negociación de paz. Encontramos que hubo una disminución gradual en la admisión de soldados heridos en combate al departamento de emergencias durante el periodo observado. Además, hubo una diminución absoluta en el número de procedimientos de reanimación y quirúrgicos relacionados con el trauma durante el mismo periodo. La tendencia descrita empezó a ser más evidente del 2013 hacia delante.

De los 448 soldados heridos en combate identificados, 263 se presentaron antes del cese al fuego unilateral (2011-2012) mientras que 185 se presentaron después, es decir, durante el periodo de negociación. El número de soldados presentados en este reporte puede parecer bajo si se compara con reportes del 2004 de las operaciones "Iraqi Freedom" y "Enduring Freedom" en las que más de 10,000 soldados sufrieron heridas de combate y aproximadamente 1,000 murieron en acción . Sin embargo, a diferencia de lo sucedido en estos reportes, la guerra colombiana es un conflicto diferente pues se trata de una confrontación político-militar entre el gobierno, la guerrilla y los grupos paramilitares. Es un conflicto con una intensidad menor a la guerra convencional, pero en el que intervienen las fuerzas armadas y se despliegan operaciones militares y puede ser definido como un conflicto de baja intensidad . Aunque se trate de una guerra de características únicas y con un campo de batalla particular, pocos estudios han reportado las características de los heridos en el campo de batalla durante el conflicto colombiano. En el 2010, el subsistema de salud de las Fuerzas Militares de Colombia reportó un total de 2500 heridos en combate, de los cuales 500 murieron antes de alcanzar un centro médico ,. Otro estudio realizado en el Hospital Militar Central de Bogotá reportó un total de 9603 heridos en combate de los cuales 2,537 murieron en acción para el periodo 2005-2010.

En este estudio se encontró que el número absoluto de soldados heridos en combate admitidos al departamento de emergencias disminuyó de 150 en el 2012 a menos de 10 en el 2016. Además, la proporción que se presentó con un ISS mayor o igual a 9 fue mayor antes del periodo de negociación (2011-2012). Existe una asociación entre la guerra y la ocurrencia de desenlaces negativos en salud. Aunque parezca evidente, es cierto que los conflictos bélicos tienen influencia en el aumento de la mortalidad. Varios estudios han demostrado una asociación entre la guerra y la mortalidad en otros escenarios -. Por ejemplo, Li et al. , demostraron que las muertes ocurridas durante los periodos de guerra eran significativamente mayores cuando se compararon con periodos de paz. En el mismo sentido, estudios previos que han evaluado el impacto de la paz en la salud de las poblaciones y han encontrado resultados consistentes en cuanto a los efectos benéficos de la implementación de la paz en el mejoramiento de las condiciones de salud ,. En el contexto de la violencia relacionada con el conflicto armado, el número de heridos en combate puede ser una medida indirecta de la magnitud y la peligrosidad de la guerra. Por lo tanto, la reducción en el número de heridos en combate y sus consecuencias podrían ser tomadas como medidas subrogadas del impacto de la paz en el trauma militar.

En el presente reporte hubo también una reducción absoluta del número de procedimientos de resucitación de control de daños (transfusiones, cirugía de control de daños) durante el periodo de negociación. Igualmente, hubo una disminución en el número de desenlaces adversos como amputaciones, trauma raquimedular y enucleaciones. La resucitación de control de daños es una intervención estructurada que incluye la transfusión temprana de hemoderivados, el control precoz de la hemorragia y la restauración del estado fisiológico en la unidad de cuidado intensivo ,. Estas intervenciones podrían tener un gran impacto en la utilización de recursos ya que los pacientes manejados siguiendo los principios de la resucitación de control de daños requieren estancias prolongadas en la unidad de cuidado intensivo y en el hospital y, por lo tanto, mayores recursos médicos y económicos. En cuanto a las complicaciones, estudios previos han investigado el impacto de la guerra y sus consecuencias en los recursos médicos y económicos -. Por ejemplo, Edwards et al. , calcularon el costo a largo plazo de las amputaciones traumáticas en el personal del ejército británico con presencia en Afganistán. En este estudio se describió que el costo total de 265 heridos en combate a quienes se les realizó 416 amputaciones pudo haber sido mayor de 444 millones de dólares en un periodo 40 años. Masini et al. , mostraron que las heridas de las extremidades derivadas del campo de batalla requirieren la mayor inversión de recursos económicos para el cuidado hospitalario y son responsables de la mayor carga de enfermedad.

En este estudio encontramos que un número menor de pacientes fueron admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos durante el periodo de negociación (2013-2016). Además, hubo una disminución gradual y sostenida en el número de soldados heridos en combate admitidos a la unidad de cuidado intensivo desde la declaración del cese al fuego. Estudios previos sobre el cuidado crítico de soldados heridos en combate , se han enfocado en la descripción de pacientes admitidos a la UCI en ambientes hostiles y durante guerras en curso. Lundy et al. , reportaron su experiencia de un año en el manejo de pacientes admitidos a la UCI en el 10th Combat Support Hospital en Iraq. En ese estudio describieron 875 pacientes admitidos, de los cuales 165 (18.9%) fueron soldados del ejército de Estados Unidos. Aunque la metodología usada en este reporte no es diferente a la de estudios previos, nuestra descripción sobre la disminución del número de ingresos a la UCI soporta la idea del impacto positivo del proceso de paz en el trauma militar.

Nuestro estudio describe una reducción en la admisión de soldados heridos en combate al departamento de emergencias, su gravedad y sus consecuencias probablemente como resultados de la negociación y la implementación del proceso de paz. Sin embargo, la historia de la evolución del trauma militar a través de las guerras nos ha enseñado que otros factores, diferentes al estado de paz, como el mejoramiento de los sistemas de trauma y el desarrollo de nuevas tecnologías también determinan la sobrevida o letalidad de la guerra . A pesar de esto, durante el periodo observado (2011-2016) no hubo mejorías significantes en los principios del cuidado del trauma y la resucitación del control de daños. Por lo tanto, parece improbable que estos factores fueran responsables por las diferencias y la tendencia observada.

Queremos mencionar las limitaciones de nuestro estudio. Primero, antes de este reporte la mayoría de estudios se enfocaron en analizar la epidemiología y los desenlaces de los soldados heridos en el campo de batalla en conflictos de intensidad media -,,,. Estos reportes compartían el objetivo común de mejorar la calidad del cuidado de los heridos en combate, se enfocaban en la prevención del trauma , y destacaban la importancia de analizar las muertes que ocurrían en el campo de batalla . A diferencia de los estudios previos, nuestro reporte no analiza las muertes ocurridas en el campo de batalla ya que solo tuvimos accesos a los soldados heridos en acción que alcanzaron a ser atendidos en nuestro departamento de emergencias. Segundo, a pesar de que la FVL es el único centro de trauma especializado que sirve como centro de referencia para los soldados heridos de la región sur-occidental de Colombia, solo tuvimos acceso a los soldados que pudieron llegar a nuestro hospital. Además, no tuvimos información de los soldados de otras áreas del país ni de los que murieron antes de llegar al departamento de emergencias. Todo esto pudo haber introducido sesgo de selección e información a nuestro análisis. Sin embargo, otros reportes de otras áreas del país han mostrado una reducción similar a la reportada en este estudio probablemente como consecuencia del periodo de negociación ,. Por ejemplo, Valencia et al. , describieron que el número de soldados víctimas de heridas de guerra en las áreas rurales de Colombia disminuyó de 351 en el 2013 a 150 en el 2014.

La metodología usada en nuestro reporte no nos permite establecer relaciones causales ni hacer inferencias sobre el efecto positivo de la paz en el trauma militar. Sin embargo, los pacientes fueron clasificados siguiendo definiciones establecidas para los soldados heridos en combate. Adicionalmente, no ha habido otras intervenciones dirigidas a acabar la guerra civil diferentes a las tradicionales operaciones militares realizadas por el estado colombiano. Por lo tanto, nuestro estudio y nuestra descripción sugieren que puede haber un efecto positivo de la negociación de la paz en el trauma militar.

Conclusión

En este estudio se describe una serie de soldados heridos en combate que fueron admitidos al departamento de emergencias antes y durante la negociación del proceso de paz. En general, encontramos una tendencia hacia la disminución en el número de soldados admitidos al departamento de emergencias y esto se debió posiblemente a la negociación del proceso de paz. Dado que las guerras son responsables por múltiples efectos deletéreos, pero especialmente por las muertes en el campo de batalla, los conflictos en curso deberían parar sus acciones e implementar la negociación de un proceso de paz.