Frailty syndrome and socioeconomic and health characteristics among older adults.

OBJECTIVE: To investigate the association of frailty syndrome with socioeconomic and health variables among older adults.
METHODS: This is a cross-sectional, observational and analytical household research conducted with a sample of 1,609 urban elderly. We used: semi-structured questionnaire, scales (Katz, Lawton and shortened version of Geriatric Depression Scale) and Fragility Phenotype proposed by Fried. Descriptive analysis was performed along with a bivariate and multinomial logistic regression model (p <0.05).
RESULTS: The prevalence of pre-frailty condition was 52.0% and the fragility corresponded to 13.6%. Pre-frailty and frailty associated factors were, respectively: age range between 70-79 years and ≥80 years; one to four morbidities and five or more morbidities categories; functional disability for basic and instrumental activities of daily life and depression indicative; whilst lack of a companion or income and female gender were only associated to pre-frailty.
CONCLUSION: The conditions of pre-frailty and frailty levels were elevated with negative effects on the health of the elderly.

Introduction

The frailty is a clinical condition associated with pathological aging and biological vulnerability . This syndrome results from the decrease in physiological reserves and deregulation of multiple systems , .

In this context, we emphasize that studies in Spain , and in Brazil , with older people in the community have identified increase of pre-frail followed by frail individuals.

The scientific literature has reported that some socioeconomic conditions are associated with the presence of this syndrome. National research have shown that among community elderly, frailty relates to older age, being single and low education , ; it is highlighted that sex shows mixed results in these studies , . However, a study in Spain has not identified differences in the prevalence of frailty in relation to sex, marital status and education ; it is stressed that this study was conducted among older adults aged 65 years and older including institutionalized and community individuals of rural and urban areas . These data highlight the need for studies to deepen the knowledge about this topic.

Furthermore, greater chances for adverse health conditions are associated with frailty in this population . Research that integrates multi-center study on the Frailty in Brazilian Elderly (Rede FIBRA) conducted in Brazil, with community seniors aged 65 years and over showed that the frailty has been associated with functional dependence in basic, instrumental and advanced activities of the daily life as well as depressive symptoms . Frailty is associated with comorbidities not only in studies with Brazilian elderly , but also, for example, in those resident in Spain and Taiwan , . It is noteworthy that these studies have been conducted with seniors aged 65 years and over; however, in Brazil, individuals aged 60 years or older are considered elderly .

Considering this gap related to age and the lack of studies in this country, which is justified by the lack of proper tools and professionals who are able to correctly identify the frail elderly , this research aims to contribute to expand knowledge about the socioeconomic and health factors related to frailty among older adults aged 60 years and over in the community.

Thus, the aim of this study was to investigate the association of the frailty syndrome with socioeconomic and health variables among older adults.

Material and Methods

Design and sample

This study refers to a household, observational study, with quantitative, transversal and analytical approach, developed in 2012 with elderly residents in urban areas in the city of Uberaba, Minas Gerais, Brazil. It is part of a larger research that comprises a longitudinal study, developed by the Grupo de Pesquisa em Saúde Coletiva (Research Group on Public Health) of the Federal University of Triangulo Mineiro (UFTM).

For sample composition, we obtained a list with the Zoonosis Center of the city, containing the name and address of the elderly. For selection of the elderly we considered 95% confidence, 80% test power, margin of error of 4.0% for the interval estimates and an estimated ratio of π = 0.5 for the proportion of interest. Thus, 2,118 elderly composed the sample of the larger project in 2012, of which 1,693 were interviewed and 265 were canceled due to death and 160 due to cognitive decline.

Inclusion criteria for this study were individuals aged 60 years or older, living an urban area, not presenting cognitive decline, being able to walk, being allowed the use of assistive devices for gait (cane, crutch or walker), agreeing to participate after signing the Informed Consent Form (ICF) and have fully answered the questions involving the items of frailty phenotype. The elderly were excluded if they presented inability to walk alone, severe sequelae of stroke, Parkinson's disease in severe or unstable condition/terminal stage, severe vision and/or hearing deficit (29); and those who did not answer all frailty items (55). Therefore, 1,609 elderly participated in this study.

Procedures

For data collection we selected 10 interviewers, who were trained by the main researcher on how to approach and conduct the interview with the elderly and on the ethical aspects related to the research. The interviews were reviewed by supervisors who found incomplete fields or inconsistency in the responses. When it was necessary, the questionnaire was returned to the interviewer, who contacted the elderly for proper filling.

Tools

To collect data we used the Mini Mental State Examination (MMSE), translated and validated in Brazil , to verify whether the elderly had cognitive decline. The MMSE has a total score ranging from 0 to 30 points, and the cutoff points for cognitive decline in the elderly consider the level of education: 13 points for illiterate, 18 points for 1 to 11 years of education and 26 points for more than 11 years of education .

To characterize the sociodemographic data and identification of comorbidities we used an instrument built by the Research Group on Public Health.

To evaluate the functional capacity we used the index of Independence in Activities of Daily Living (Katz index) adapted to the Brazilian reality . This scale consists of six items that measure the performance of a person in self-care activities, i.e., they assess the performance of basic activities of daily living (BADL) . It was also used the Lawton and Brody Scale (1969) adapted in Brazil , which is composed of nine items assessing instrumental activities of daily living (IADL), with scores ranging from 7 to 21 points .

The presence of indicative of depression was measured from the shortened version of Geriatric Depression Scale, validated in Brazil . This scale consists of 15 objective questions with a total score of 15 points. It is considered positive screening for depression when the elderly get 6 points or more on the scale .

The fragility syndrome was identified by means of the five items described as components of frailty phenotype proposed by Fried et al. , as follows: (1) unintentional loss of weight evaluated by the following question: "In the last year, have you lost more than 4.5 kg or 5% of body weight unintentionally (i.e., without diet or exercise)?"; (2) self-reported exhaustion and/or fatigue, assessed by two questions (items 7 and 20) of the Brazilian version of the depression scale of the Center for Epidemiologic Scale (CES-D). Seniors who had a score 2 or 3 in any of the items met the criterion of fragility to this item ; (3) decrease in muscle strength, verified based on the grip strength, through the manual hydraulic dynamometer, JAMAR type, model SAEHAN® SH5001 - 973. Three measurements were obtained, presented in kg/force (kgf), with an interval of one minute between them, and the average value of these measurements was considered, adopting the cutoffs proposed by Fried et al. ; (4) delay in walking speed, in which we considered the time (in seconds) taken to walk a distance of 4.6 m. The elder covered a total distance of 8.6 m: the first 2 m and 2 final m were not considered in calculating the time spent on the march. Three measurements were performed, presented in seconds, considering the average of them. It was used as standard a professional stopwatch Vollo® brand, model VL-1809 and the cutoff points proposed by Fried et al. and (5) low level of physical activity, verified by the long version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) adapted for seniors . The classification used for this component followed the recommendations of the American College of Sports Medicine and the American Heart Association, which consider active those who do physical activity for 150 min or more per week; and inactive the seniors who do physical activity from zero to 149 min weekly . Elderly patients with three or more of these items have been classified as frail, and those with one or two items, as pre-frail and those with all negative tests, robust or non-frail .

Variables

We included in this study the following variables:

Socio-demographic and economic variables: gender (male and female), age range in years (60-69, 70-79 and ≥80 years), marital status (with or without a companion), literacy in years of study (none, one to four years and five or more years), individual income in minimum wages (none, one or less, two or three, four or more minimum wages);

Self-reported morbidities: rheumatism, arthritis/osteoarthritis, osteoporosis, asthma/bronchitis, tuberculosis, embolism, high blood pressure (hypertension), poor circulation, heart problems, diabetes, obesity, stroke, Parkinson's, urinary incontinence, fecal incontinence, constipation, trouble sleeping, cataracts, glaucoma, spinal problems, kidney problems, sequel accident/trauma, malignant tumors, benign tumors, vision problems, others;

Number of morbidities: none, one to four and five or more morbidities;

Functional capacity in BADL: bathing, dressing, toileting, transferring, sphincter control, food;

BADL functional incapacity: yes or no;

Functional capacity in IADL: using the telephone, traveling, shopping, preparing meals, performing housework, medication use and handling money;

IADL functional incapacity: yes or no;

Presence of indicative of depression: yes or no;

Fragility syndrome rating: non-frail, pre-frail, frail.

Data analysis

After data collection it was built an electronic database in Microsoft Office Excel® 2007 program, processed in a personal computer, by two people, in double entry. The existence of duplicate records and the consistency of the fields were verified, by checking the wrong typing. When there was inconsistency in data, the original interview was retaken for correction. Later, the database was imported into the software "Statistical Package for Social Sciences" (SPSS) version 17.0 for data analysis.

Descriptive statistical analysis was performed for categorical variables, from absolute and percentage frequencies. In order to verify socioeconomic and health variables association with pre-frailty and frailty condition, a bivariate preliminary analysis was conducted, using the chi-squared test. Tests were considered significant when p <0.10.

The interest variables, according to the established inclusion criteria (p <0.10), were included in the multivariate regression model. Frailty and pre-frailty associated factors were identified by multivariate analysis with prevalence odds ratio estimative. Thus a multinomial logistic regression model (saturated model) was used, considering a significance level of 5% (p <0.05 and a confidence interval (CI) of 95%.

Ethical considerations

The project was submitted to the Ethics Committee in Research with Human Beings of UFTM and approved under the opinion No. 2265. Interviewers approached the elderly participants at home, showed the ICF and after clarifying the doubts of the participants, asked them to sign the aforementioned form and started the interview.

Results

The prevalence of frail elderly was 13.6% (n= 219), whereas pre-fragility corresponded to 52.0% (n= 836).

Regarding the associated factors, the preliminary bivariate analysis variables, which were submitted to the multivariate analysis, according to the established inclusion criteria (p <0.10), were: gender, age range, marital status, literacy, individual monthly income, morbidities, BADL and IADL functional incapacity and depression indicative (Tables 1 and ).

Table 1

Elder's socio-demographic and economic characteristics according to the frailty status. Uberaba, Minas Gerais, Brazil, 2012.

Variables	Non frail		Pre-frail		Frail		χ2	p*
	n	%	n	%	n	%
Gender
Male	212	38.3	304	36.4	57	26.0	10.683	0.005
Female	342	61.7	532	63.6	162	74.0
Age range (years)
60-69	279	50.4	284	34.0	48	21.9	126.632	<0.001
70-79	221	39.9	404	48.3	84	38.4
≥80	54	9.7	148	17.7	87	39.7
Marital status
Without a companion	284	51.3	506	60.6	131	59.8	12.530	0.002
With a companion	270	48.7	329	39.4	88	40.2
Literacy (years)
0	91	16.5	182	21.8	57	26.0	21.882	<0.001
1-4	278	50.3	441	52.8	119	54.3
≥5	184	33.3	213	25.5	43	19.6
Individual monthly income**
0	34	6.1	58	7.0	16	7.3	27.331	<0.001
<1	237	42.9	434	52.0	131	59.8
2-3	212	38.3	268	32.1	60	27.4
≥4	70	12.7	74	8.9	12	5.5

*p <0.05;

**Minimum wage in the period: R$ 622.00.

Table 2

Elder's health characteristics according to frailty status. Uberaba, Minas Gerais, Brazil, 2012.

Variables	Non-frail		Pre-frail		Frail		χ2	p*
	n	%	n	%	n	%
Morbidities
0	33	6.0	23	2.8	1	0.5	91.375	<0.001
1-4	303	54.7	325	38.9	58	26.5
≥ 5	218	39.4	488	58.4	160	73.1
BADL functional incapacity
Yes	55	9.9	185	22.1	90	41.1	96.323	<0.001
No	499	90.1	651	77.9	129	58.9
IADL functional incapacity
Yes	278	50.2	572	68.4	202	92.2	129.756	<0.001
No	276	49.8	264	31.6	17	7.8
Depression indicative
Yes	86	15.5	216	25.8	116	53.0	114.458	<0.001
No	468	84.5	620	74.2	103	47.0

*p= <0.05; BADL: Basic activities of daily living; IADL: Instrumental activities of daily living.

Among the reported morbidities in both groups, there was prevalence of hypertension, back and vision problems, with the highest percentage in frail, followed by pre-frail and non-frail elderly.

Regarding the functional disabilities to perform BADL, the highest dependency rates were to continence in the three groups.

Frail elderly had greater dependency percentage to traveling, housework and shopping compared to pre-frail and non-frail seniors.

Included variables in the multivariate model of the multinomial logistic regression are presented in Table 3. Were confirmed as frailty and pre-frailty associated factors, respectively: age range of 70-79 years and ≥80 years; one to four morbidities and five or more morbidities categories; BADL and IADL functional incapacity and depression indicative. Moreover, lack of a companion or monthly income and female gender were associated to pre-frailty (Table 3).

Table 3

Final model of multinominal logistic regression using frailty and pré-frailty associated variables. Uberaba, Minas Gerais, Brazil, 2012.

Variables	Pre-frails			Frails
	OR	CI 95%	p*	OR	CI 95%	p*
Age range (years)
60-69	1			1
70-79	1.68	1.31-2.16	0.001	2.13	1.40-3.31	0.001
≥80	2.19	1.50-3.29	0.001	7.40	4.40-12.46	0.001
Gender
Male	1			1
Female	1.38	1.06-1.80	0.017	0.86	0.56-1.33	0.500
Marital status
Without companion	1.56	1.21-2.01	0.001	1.09	0.73-1.63	0.676
With a companion	1			1
Literacy (years)
0	0.97	0.67-1.40	0.968	1.11	0.63-1.95	0.718
1-4	0.99	0.72-1.36	0.978	1.10	0.67-1.66	0.802
≥5	1			1
Income (wages)†
0	1.96	1.06-3.62	0.031	1.96	0.70-5.48	0.197
<1	1.34	0.88-2.03	0.173	1.77	0.83-3.77	0.139
2-3	1.03	0.68-1.55	0.888	1.31	0.61-2.82	0.483
≥4	1			1
Morbidities
0	1			1
1-4	1.41	0.79-2.53	0.249	4.28	0.52-35.08	0.176
≥5	2.43	1.34-4.41	0.003	9.16	1.12-74.89	0.039
BADL functional incapacity
Yes	1.87	1.33-2.63	0.001	3.06	1.98-4.73	0.001
No	1			1
IADL functional incapacity
Yes	1.68	1.32-2.13	0.001	6.36	3.67-11.02	0.001
No	1			1
Depression indicative
Yes	1.44	1.07-1.94	0.016	4.05	2.72-6.02	0.001
No	1			1

OR: Odds Ratio; CI: confidence interval, *p= <0.05;

1: reference category;

†minimum wage in 2012 in Brazil (R$ 622.00);

BADL: Basic activities of daily living;

IADL: Instrumental activities of daily living.

Discussion

Research in Brazil - that addressed the frailty syndrome showed lower results compared to the present study, although in the municipality of Santa Cruz-RN higher percentages were observed for the prevalence of pre-frailty (60.1%) and frailty (17.1%). Variations in prevalence of this condition may be related to methodological approaches in the measurements of the components of frailty phenotype and also to the influence of socioeconomic and health characteristics from the population context observed.

Consistent results with this study have been verified in research of Rede FIBRA - Campinas-SP, whose highest percentage of frail seniors occurred among older elderly . Another research in Bahia had also observed an association between frailty and age range; the older the elder, the higher frailty and prefrailty probability (p <0.001) . Older elderly are more vulnerable to stressful events, have higher functional overload and difficulties in maintaining homeostasis , suggesting that the higher the chronological age, the greater the tendency of becoming frail elderly , .

Frail elderly are at higher risk for health and require increased demand for care, resulting in overload for both families and for the health system. It is therefore important that the family is inserted in the care of the frail elderly, providing necessary support to the individual and to the healthcare team. Investment in measures to prevent the fragility ensures better quality of life and lower cost to health services. The demand for long term care and social support reflect the need for these seniors to be public policy targets .

With regard to gender, the results are corroborated by a national research, which presented a more frequent pre-frailty condition in female gender and differed of an international survey showing an absence of this association. This result may be related to the fact that women suffer greater loss of physiological reserve compared to men and are more likely to worse socioeconomic and health conditions, which may reflect in higher chances of fragility . In addition, there is also the longer life expectancy and lower muscle mass indexes of women , which may favor pre-frailty condition when compared to men.

When referring to marital status, a study conducted in Brazil corroborates with the present survey, since there was a larger pre-frail elders proportion without a companion when compared to non-frail.

Concerning income, divergent results were evidenced in a study conducted in Santa Cruz-RN , where there was no association between elderly frailty conditions and income. The association between aspects such as low socioeconomic status and frailty in the elderly may be result of accumulated disadvantages throughout the life course, added to age-related deficits .

With regard to morbidities, the results of this study confirm the scientific literature - , - , . Similarly to this study, hypertension stood out among the Taiwanese community elderly, and it was self-reported by 49.5% in frail and 47.7% in pre-frail seniors . Other research has shown that individuals with frailty syndrome have higher blood pressure and other cardiovascular risk factors, lower HDL and increased abdominal fat when compared to non-fragile elderly . Frailty may potentiate the development or progression of chronic diseases, probably due to low levels of activity or due to other mechanisms that interfere with homeostasis in the elderly . On the other hand, the presence of concomitant illnesses may contribute to the development of frailty in elderly , association identified in a Belo Horizonte survey, which observed frail elders presented greater chance of presenting a higher number of comorbidities (OR= 1.27) .

With regard to the functional disabilities to perform BADL, study showed that 70.7% of elderly patients with urinary incontinence (UI) presented at least three criteria indicative of fragility and their occurrence was higher in frail seniors, which corroborates the findings of the present investigation . The UI in frail elderly have negative repercussions, making it a syndromic condition that presents several risk factors that interact, such as the changes inherent to age and the comorbidities , which suggests the need for research and implementation of actions aimed at the reduction or prevention of this inability associated with the frailty syndrome. Among the strategies to minimize the occurrence of UI, there is highlight to guidance for the elderly in relation to food, fluid intake and practices that strengthen the pelvic floor muscles. Early measures to prevent the UI and the frailty condition in the elderly can have a positive impact in these individuals' lives, reducing the economic, psychological and social burden .

The results observed for the association between frailty and dependence for performance of BADL and IADL corroborate Brazilian , and American studies , . Research conducted in Ribeirão Preto-SP showed that the higher the level of fragility, the greater the level of dependency in the elderly . So the difficulty in performing basic and instrumental activities of daily living may cause the increased dependence and emergence of frailty syndrome .

Relating to disabilities for IADL, research investigating the association between social support and fragility found a significant association between this syndrome and help with household chores , diverging from the current study that identified dependency to domestic work, traveling and shopping. The frailty syndrome is closely related to the disability, requiring the incorporation of preventive measures in order to mitigate and slow functional decline in the elderly, with a view to promote active aging .

Similarly to the present investigation, in a study conducted with elders from Belo Horizonte-MG , the presence of depression indicative was associated with frailty and pre-frailty conditions (p<0.001). In the same direction, a literature review identified depressive symptoms as antecedents that may favour frailty syndrome development in elders .

Knowing more deeply the relationship between fragility and depression may contribute to the clarification of the factors that influence the etiology and prognosis of the syndrome, favoring the development of specific actions and the integration of different geriatric fields .

The limitations of this study refer to the use of the questionnaire for the self-report of morbidities and the cross-sectional design that hinders the advancement in time analysis, because of reverse causality bias, not allowing finding causal relationship.

Conclusion

Frail elderly accounted for 13.6%, while the pre-fragile seniors corresponded to 52.0%. Frailty and pre-frailty associated factors were, respectively: age range of 70-79 years and ≥80 years; one to four morbidities and five or more morbidities categories; BADL and IADL functional incapacity and depression indicative. Moreover, lack of a companion or monthly income and female gender were associated to pre-frailty.

These data highlight the need for health actions focused on the socioeconomic characteristics of the elderly. Thus, preventive measures can be established considering the higher association of frailty syndrome with socioeconomic aspects.

In addition, screening for frailty may contribute to the establishment of preventive measures in its evolution. There is also the need for monitoring the health conditions of these elderly aiming to postpone the appearance of comorbidities, including depression, and their control in order to help favoring them to minimize the development of this syndrome. Activities focused on functionality can also help in this regard.

Introducción

La fragilidad es una condición clínica asociada con el envejecimiento patológico y vulnerabilidad biológica . Este síndrome es resultado de la disminución de las reservas fisiológicas y desregulación de múltiples sistemas ,. En este contexto, se enfatiza que estudios con adultos mayores que viven en la comunidad, realizados en España , y Brasil , identificaron un incremento de la proporción de los participantes considerados pre-frágiles y frágiles.

La literatura científica sobre el tema indica que algunas condiciones socioeconómicas están asociadas a la presencia de este síndrome. Los adultos mayores que viven en la comunidad, el síndrome de fragilidad estuvo relacionado con los considerados más viejos, solteros y con una escolaridad baja ,; destacándose que la variable sexo presentó resultados contradictorios al ser analizados conjuntamente con la fragilidad ,. Sin embargo, un estudio español no identificó diferencias entre la prevalencia del síndrome de fragilidad relacionado al sexo, estado civil y educación ; se enfatiza que este estudio fue realizado con adultos mayores con edad >65 años, y que su muestra incluyó adultos mayores que vivían en la comunidad y en asilos de las zonas urbanas y rurales , destacando la necesidad de la realización de nuevos estudios con el intuito de profundizar el conocimiento en este tema.

Asimismo, se encuentran mayores posibilidades de condiciones adversas a la salud asociadas con la fragilidad en esta población . En el estudio multicentrico de Fragilidad en Adultos mayores Brasileños (Red FIBRA), con participantes que viven en la comunidad mayores de 65 años se identificó que la fragilidad está asociada con la dependencia funcional para las actividades básicas, actividades instrumentales y actividades avanzadas de la vida diaria y la presencia de síntomas depresivos . La asociación entre fragilidad y las comorbilidades no solo es evidenciada en estudios brasileños ,, si no también, en estudios realizados con adultos mayores de España y Taiwan ,. Se resalta que estos estudios fueron realizados con adultos mayores con 65 años y más, pero que en el Brasil, personas con 60 años y más son considerados adultos mayores .

Teniendo en cuenta esta brecha de la edad y la ausencia de estudios en el Brasil justificado por la falta de herramientas adecuadas para la identificación de los adultos mayores frágiles , este estudio tuvo como objetivo investigar la asociación entre el síndrome de fragilidad con las variables socioeconómicas y de salud de los adultos mayores, con ≥60 años que viven en la comunidad

Material y Métodos

Diseño y muestra

Estudio cuantitativo, de corte transversal y analítico desarrollado en el año 2012 con adultos mayores que viven en el área urbana de la ciudad de Uberaba, Minas Gerias, Brasil. Esta investigación forma parte de un estudio longitudinal desarrollado por el Grupo de Pesquisa em Saúde Coletiva (Grupo de Investigación en Salud Pública) de la Universidad Federal del Triángulo Minero (UFTM).

La muestra se obtuvo de la relación del Centro de Zoonosis de la ciudad, el cual tenía los nombres y direcciones de los adultos mayores. Para la selección de la muestra fue considerado un nivel de confianza del 95% y una potencia de la prueba del 80%, con un margen de error del 4.0% para estimar los intervalos y una proporción estimada de π= 0.5 para las proporciones de interés. La muestra final del proyecto mayor estuvo compuesta de 2,118 adultos mayores de los cuales 1,693 fueron entrevistados y 265 eliminados debido al fallecimiento y 160 por presentar un déficit cognitivo.

Los criterios de inclusión fueron individuos con edad ≥60 años, vivir en el área urbana, no presentar déficit cognitivo, capaz de movilizarse o uso de tecnologías de asistencia para deambular (bastón, muleta o andador), aceptar en participar posteriormente a la firma del Consentimiento Informado y de haber respondido todos los ítems del cuestionario sobre el fenotipo de fragilidad. Los adultos mayores fueron excluidos si presentaron incapacidad para caminar solos, secuelas severas de Accidente Cerebral Vascular, Parkinson o una condición inestable/estado terminal, disminución de la visión y/o audición (29) y aquellos que no respondieron todos los ítems de fragilidad (55), por lo tanto, la muestra final estuvo conformada por 1,609 adultos mayores.

Procedimiento

La recolección de los datos fue realizada por 10 entrevistadores que fueron entrenados por la investigadora principal dando énfasis de cómo debe ser abordara y conducida la entrevista y los aspectos éticos de la investigación. Las encuestas fueron revisadas por los supervisores. Cuando se encontraron datos incompletos o respuestas inconsistentes, el cuestionario fue devuelto al entrevistador, para que completara o corrigiera la información junto con el adulto mayor.

Instrumentos

Para la recolección de los datos fue utilizado el cuestionario Mini Examen del Estado Mental (MEEM), traducido y validado para el Brasil , con la finalidad de identificar el déficit cognitivo en el adulto mayor. El MEEM presenta un escore de 0 a 30 puntos, y el punto de corte de la escala además considera el nivel educativo del adulto mayor.

Para considerarlo con déficit cognitivo es utilizado los siguientes puntos de corte: 13 puntos para analfabetos, 18 para aquellos que tienen ente 1 a 11 años de estudios y 26 con más de 11 años de estudios .

Para la caracterización sociodemográfica e identificación de comorbilidades fue utilizado el instrumento construido por el grupo de investigación en salud pública.

En la evaluación de la capacidad funcional fue utilizado el índice de Independencia para las Actividades de la Vida Diaria (Índice de Katz) adaptado para la población brasileña . La escala está conformada por seis ítems que identifican el desempeño de las actividades de autocuidado, estas evalúan el desempeño de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) . Asimismo, fue utilizado la Escala de Lawton y Brody (1969) adaptado para el Brasil , compuesto de nueve ítems que evalúan las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) con un escore de 7 a 21 puntos.

Para la identificación de síntomas depresivos fue utilizada la versión corta de la Escala de Depresión Geriátrica validada para el Brasil . La escala contiene 15 preguntas objetivas con un escore de 15 puntos y se considera la presencia de estos síntomas cuando el adulto mayor obtiene 6 puntos o más.

El síndrome de fragilidad fue identificado por medio de los cinco componentes del fenotipo de fragilidad propuesto por Fried et al. : (1) pérdida involuntaria de peso evaluada por la siguiente pregunta: ¿en el último año, usted perdió más de 4.5 kg o 5% de su peso corporal de forma involuntaria (es decir, sin la realización de dieta o ejercicios)?; (2) reporte de cansancio y/o fatiga evaluado por dos preguntas (ítems 7 y 20) de la versión brasileña de la escala de Depresión del Center for Epidemiologic Scale (CES-D). Adultos mayores que tengan 2 o 3 puntos en cualquiera de los ítems cumplirán con el criterio de fragilidad ; (3) disminución de la fuerza muscular verificado en base a la fuerza de prensión de la mano, a través del dinamómetro hidráulico manual tipo JAMAR, modelo SAEHAN® SH5001-973. Tres medidas fueron obtenidas evaluadas en kg/fuerza (kgf), con un intervalo de un minuto entre estas y la media de estas medidas fue considerada adoptando el punto de corte propuesto por Fried et al. , (4) disminución de la velocidad de la marcha considerando el tiempo (segundos) y recorriendo una distancia de 4.6 m., para esto el adulto mayor camino una distancia de 8.6 m. el cual los dos metros iniciales y finales no fueron considerados para el cálculo del tiempo de la marcha. Tres medidas en segundos fueron realizadas y fue considerado una media de estas, para este control fue utilizado el cronómetro profesional marca Vollo®, modelo VL-1809 y utilizado los puntos de corte propuesto por Fried et al. , y (5) disminución de la actividad física, evaluado por la versión del International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) adaptado para adultos mayores . La clasificación utilizada para este componente fue realizada por medio de las recomendaciones del American College of Sports Medicine y del American Heart Association, el cual considera al adulto mayor activo si realiza actividad física de 150 min o más por semana e inactivo para aquellos que realizaban actividades de 0 a 149 min por semana . Aquellos adultos mayores con tres o más de estos componentes fueron clasificados como frágiles, uno o dos componentes como pré-frágiles y sin ningún componente considerado robustos o no frágiles .

En el estudio fueron incluidas las siguientes variables:

Variables sociodemográficas y económicas: sexo (masculino y femenino), intervalo de edad (60-69, 70-79 y ≥80 años), estado civil (con y sin pareja), escolaridad en los años de estudio (sin estudios, uno a cuatro años y cinco años y más), ingresos económicos sueldos mínimos (sin sueldo, uno o menos, dos o tres, cuatro y más);

Declaración de morbilidades: reumatismo, artritis/osteoartritis, osteoporosis, asma/bronquitis; tuberculosis, embolismo, hipertensión arterial, problemas de circulación, problemas cardiacos, diabetes, obesidad, Accidente Cerebro Vascular, Parkinson, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, constipación, problemas para dormir, cataratas, glaucoma, problemas de columna, problemas renales, secuelas de accidente/trauma, tumores malignos, tumores benignos, problemas de visón, otros;

Numero de morbilidad: ninguna, una a cuatro y cinco y más;

Capacidad funcional para las ABVD: baño, vestido, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación;

Incapacidad funcional para las ABVD: si o no;

Capacidad funcional para las AIVD: uso del teléfono, transporte, hacer compras, preparar alimentos, realizar actividades domésticas, uso de medicación y manejo del dinero;

Incapacidad funcional para las AIVD: si o no;

Presencia de síntomas depresivos: si o no;

Síndrome de fragilidad: no frágil pre-frágil y frágil.

Análisis de los datos

Después de la recolección de los datos fue construido un base de datos electrónica en el programa Microsoft Office Excel® 2007, procesado por dos personas con doble entrada. La existencia de duplicación de los datos y la consistencia de estos fue verificada por medio de la doble digitación. Cuando se verificaban inconsistencias, se realizó la corrección respectiva consultando el instrumento de recolección de datos. Posteriormente, los datos fueron importados al programa estadístico "Statistical Package for Social Sciences" (SPSS) versión 17.0.

Se realizó un análisis descriptivo para las variables categóricas y frecuencia y porcentajes para los valores absolutos. Se verificó la asociación entre las variables socioeconómicas y de salud con la condición pre-frágil y frágil, el análisis preliminar bivariado fue realizado utilizando la prueba de qui-cuadrado. Para todas las pruebas fue considerado significante cuando p <0.10.

Las variables de interés, de acuerdo a criterios de inclusión establecidos (p <0.10), fueron incluidas en el modelo de análisis de regresión multivariada. Los factores asociados con las categorías frágil y pre-frágil fueron identificados por el análisis multivariado con estimación del Odds Ratio. Posteriormente, fue utilizado el modelo de regresión logística multinomial (modelo de saturación), considerando un nivel de significancia de 5% (p <0.05) y un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Consideraciones éticas

El proyecto fue sometido al Comité de Ética e Investigación con seres Humanos de la UFTM y aprobado según el proceso no 2265. Los entrevistadores agendaron visitas en el domicilio del adulto mayor donde era firmado el Consentimiento Informado posterior a la aclaración por dudas de los participantes y poder dar inicio a las entrevistas.

Resultados

La prevalencia de fragilidad en el adulto mayor fue de 13.6% (n= 219), sin embargo 52.0% fueron considerad pre-frágiles (n=836).

En relación a los factores asociados, para con el analisis preliminar bivariado, se incluyeron al análisis multivariado de acuerdo a los criterios de inclusión (p <0.10) las variables: sexo, intervalo de la edad, el estado civil, la escolaridad, el ingreso mensual, las morbilidades. Incapacidad funcional para las ABVD y AIVD y síntomas depresivos (Tablas 1 y ).

Tabla 1

Características sociodemográficas y económicas de los adultos mayores de acuerdo al estado de fragilidad. Uberaba, Minas Gerais, Brasil, 2012.

Variables	No frágil		Pre-frágil		Frágil		χ2	p*
	n	%	n	%	n	%
Sexo
Masculino	212	38.3	304	36.4	57	26.0	10.683	0.005
Femenino	342	61.7	532	63.6	162	74.0
Intervalo de edad (años)
60-69	279	50.4	284	34.0	48	21.9	126.632	<0.001
70-79	221	39.9	404	48.3	84	38.4
≥80	54	9.7	148	17.7	87	39.7
Estado civil
Sin pareja	284	51.3	506	60.6	131	59.8		0.002
Con pareja	270	48.7	329	39.4	88	40.2	12.530
Escolaridad (años)
0	91	16.5	182	21.8	57	26.0	21.882	<0.001
1-4	278	50.3	441	52.8	119	54.3
≥5	184	33.3	213	25.5	43	19.6
Ingreso económico mensual (salario)**
0	34	6.1	58	7.0	16	7.3	27.331	<0.001
<1	237	42.9	434	52.0	131	59.8
2-3	212	38.3	268	32.1	60	27.4
≥4	70	12.7	74	8.9	12	5.5

*p <0.05;

**Sueldo mínimo del periodo de investigación: R$ 622.00.

Tabla 2

Características de salud de los adultos mayores de acuerdo con el estado de fragilidad. Uberaba, Minas Gerais, Brasil, 2012.

Variables	No frágil		Pre-frágil		Frágil		χ2	p*
	n	%	n	%	n	%
Morbidilidades
0	33	6.0	23	2.8	1	0.5	91.375	<0.001
1-4	303	54.7	325	38.9	58	26.5
≥5	218	39.4	488	58.4	160	73.1
Incapacidad funcional ABVD
Si	55	9.9	185	22.1	90	41.1	96.323	<0.001
No	499	90.1	651	77.9	129	58.9
Incapacidad funcional AIVD
Si	278	50.2	572	68.4	202	92.2	129.756	<0.001
No	276	49.8	264	31.6	17	7.8
Sintomas depresivos
Si	86	15.5	216	25.8	116	53.0	114.458	<0.001
No	468	84.5	620	74.2	103	47.0

*p<0.05;

ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria;

AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.

Entre las morbilidades reportadas en ambos grupos, hubo prevalencia de hipertensión arterial, problemas de visión y columna, con mayor porcentaje en los categorizados como frágiles, seguido de los pre-frágiles y de los no frágiles.

En relación a la incapacidad funcional para las ABVD, las tasas de dependencia más altas fueron los que sufrían de incontinencia en los tres grupos.

Los adultos mayores frágiles tuvieron un mayor porcentaje de dependencia para transporte, tareas domésticas y compras comparado con aquellos categorizados como pre-frágiles y no frágiles.

Las variables incluidas en el modelo de regresión logística multivariada están presentadas en la Tabla 3. Los factores asociados con fragilidad y pre-fragilidad fueron las categorías del intervalo de la edad de 70-79 años y ≥80 años, una a cuatro morbilidades y cinco y más morbilidades, incapacidad funcional para las ABVD y las AIVD y presencia de sistemas depresivos. Por otro lado, la falta de una pareja, de ingresos económicos mensuales y el sexo femenino se asociaron a la pre-fragilidad (Tabla 3).

Tabla 3

Modelo final de regresión logística multinomial entre las categorías fragilidad y pre-fragilidad con las variables sociodemográficas y de salud. Uberaba, Minas Gerais, Brasil, 2012.

Variables	Pre-frágil			Frágil
	OR	IC 95%	p*	OR	IC 95%	p*
Intervalo de edad (años)
60-69	1			1
70-79	1.68	1.31-2.16	0.001	2.13	1.40-3.31	0.001
≥80	2.19	1.50-3.29	0.001	7.40	4.40-12.46	0.001
Sexo
Masculino	1			1
Femenino	1.38	1.06-1.80	0.017	0.86	0.56-1.33	0.500
Estado civil
Sin pareja	1.56	1.21-2.01	0.001	1.09	0.73-1.63	0.676
Con pareja	1			1
Escolaridad (años)
0	0.97	0.67-1.40	0.968	1.11	0.63-1.95	0.718
1-4	0.99	0.72-1.36	0.978	1.10	0.67-1.66	0.802
≥5	1			1
Ingreso mensual (salario)†
0	1.96	1.06-3.62	0.031	1.96	0.70-5.48	0.197
<1	1.34	0.88-2.03	0.173	1.77	0.83-3.77	0.139
2-3	1.03	0.68-1.55	0.888	1.31	0.61-2.82	0.483
≥4	1			1
Morbilidades
0	1			1
1-4	1.41	0.79-2.53	0.249	4.28	0.52-35.08	0.176
≥5	2.43	1.34-4.41	0.003	9.16	1.12-74.89	0.039
Incapacidad funcional ABVD
Si	1.87	1.33-2.63	0.001	3.06	1.98-4.73	0.001
No		1			1
Incapacidad funcional AIVD
Si	1.68	1.32-2.13	0.001	6.36	3.67-11.02	0.001
No	1			1
Sintomas depresivos
Si	1.44	1.07-1.94	0.016	4.05	2.72-6.02	0.001
No	1			1

OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de Confianza, *p <0.05;

1: Categoria de referencia;

† Sueldo mínino en 2012 in Brasil (R$ 622.00);

BADL: Actividades Básicas de la Vida Diária;

IADL: Actividades Instrumentales de la Vida Diária.

Discusión

Investigaciones brasileñas - que abordaron el tema de fragilidad, encontraron prevalencias menores al ser comparados con el presente estudio, aunque en la ciudad de Santa Cruz - RN fueron observadas altas prevalencia en los adultos mayores pre-frágiles (60.1%) y frágiles (17.1%). La variación de la prevalencia de fragilidad en estos estudios, puede estar relacionado al enfoque metodológico y los instrumentos de medida de los componentes del fenotipo de fragilidad y su influencia de las características socioeconómicas y de salud, además del contexto social de la población.

Resultados consistentes con este estudio se han verificado en la investigación de la Red FIBRA - Campinas-SP, cuyo mayor porcentaje de adultos mayores frágiles se produjo entre aquellos denominados los más viejos . Otra investigación realizada en Bahía verificó una asociación entre fragilidad y los grupos etarios; los categorizados más viejos, una alta probabilidad de fragilidad y pre-fragilidad (p <0.001) . Los adultos mayores considerados más viejos son más vulnerables a eventos estresantes, mayor sobrecarga funcional y dificultad para mantener la homeostasis , sugiriendo que cuanto más edad tiene el adulto mayor, aumenta la probabilidad de ser frágil ,.

Los adultos mayores frágiles tienen un alto riesgo de afectación en su salud y requieren de una mayor demanda de cuidados, lo que resulta en una sobrecarga tanto para las familias como para el sistema de salud. Por lo tanto, es importante que la familia se involucre en el cuidado de los adultos mayores frágiles, proporcionando un apoyo adecuado al adulto mayor. La inversión de medidas para prevenir la fragilidad asegura una mejor calidad de vida y menor costo para los servicios de salud. La demanda de atención a largo plazo y apoyo social refleja la necesidad de que estos adultos mayores sean el objetivo de las políticas públicas .

En relación al sexo, los resultados son corroborados por una estudio brasileño, que encontró que el sexo femenino era mas frecuentemente categorizado como pre-frágiles siendo diferente de un estudio internacional que no encontró asociación entre ambas variables. Este resultado puede estar relacionado con una pérdida mayor de la reserva fisiológica que sufren las mujeres comparada con el sexo masculino , además tienen mayores probabilidades de empeorar sus condiciones socioeconómicas y de salud, lo que puede reflejar una mayor posibilidad de que tengan mayor frecuencia de fragilidad . Además, las mujeres tienen una mayor expectativa de vida y menor índice de masa muscular , lo que puede favorecer la condición de pre-frágil al ser comparadas con los hombres.

Al respecto del estado civil, estudios realizados en el Brasil corroboran los resultados del presente estudio, debido que hubo una mayor proporción de participantes sin pareja comparados con los no frágiles. Lo que concierne a los ingresos económicos, resultados divergentes fueron encontrados en un estudio realizado en Santa Cruz - RN , donde no se encontró una asociación entre los bajos ingresos económicos y la fragilidad en el adulto mayor que puede ser el resultado de desventajas acumuladas a lo largo de la vida, sumadas a los déficits relacionados con el proceso de envejecimiento .

En relación a las morbilidades, los resultados de este estudio confirmaron lo que se ha encontrado en diversos estudios ,,,,. Al igual que en el presente estudio, la hipertensión arterial se destacó entre los adultos mayores de una comunidad taiwanesa, donde el 49.5% fueron frágiles y 47.7% pre-frágiles . Otro estudio determinó que los individuos con síndrome de fragilidad presentaron hipertensión arterial y otros riesgos cardiovasculares, HDL bajo e incremento de la circunferencia abdominal al ser comparados con los participantes no frágiles . La fragilidad puede aumentar el desarrollo o progresión de las enfermedades crónicas, probablemente a la disminución de la actividad o por mecanismos que interfieren en la homeostasis en el adulto mayor . De otro lado, la presencia de enfermedades concomitantes puede contribuir para el desarrollo de fragilidad en el adulto mayor , esa asociación fue identificada en un estudio realizado en Belo Horizonte, los autores encontraron que los adultos mayores frágiles tenían una alta probabilidad de presentar un alto número de comorbilidades (OR=1.27) .

En relación con las incapacidad funcional para las ABVD, el estudio mostro que el 70.7% de los adultos mayores sufrían de incontinencia urinaria (IU) presentaron al menos tres criterios indicativos de fragilidad y su ocurrencia fue mayor en los adultos mayores frágiles, lo que corrobora los hallazgos de la presente investigación . La IU en el adulto mayor frágil tiene una repercusión negativa, convirtiéndola en una condición que presenta varios factores de riesgo que interactúan, como los cambios inherentes a la edad y las comorbilidades , que sugiere la necesidad de investigaciones así como la implementación de acciones con la finalidad de reducir y prevenir esta incapacidad asociada con el síndrome de fragilidad. Entre las estrategias para minimizar la ocurrencia de IU, se destaca la orientación para los adultos mayores sobre la ingesta de alimentos, líquidos y prácticas que fortalecen los músculos del suelo pélvico. Las medidas tempranas para prevenir la IU y la condición de fragilidad en los adultos mayores pueden tener un impacto positivo en la vida de estos individuos, reduciendo la sobrecarga económica, psicológica y social .

Se observó asociación entre fragilidad y dependencia para la realización de las ABVD y las AIVD, corroborados por estudios brasileiros , y americanos ,. Un estudio realizado en Ribeirão Preto - SP mostró que cuanto mayor es el nivel de fragilidad, mayor es el nivel de dependencia en el adulto mayor . Por lo tanto, la dificultad para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria puede causar aumento de la dependencia y el surgimiento del síndrome de fragilidad .

En relación a las AIVD, investigando la asociación entre el apoyo social y la fragilidad se encontró una asociación significativa entre este síndrome y ayuda con las actividades domésticas , divergiendo del estudio actual que identificó la dependencia para las actividades domésticas, transporte y realizar compras. El síndrome de fragilidad está estrechamente relacionado con la discapacidad, requiriendo la incorporación de medidas preventivas para mitigar y disminuir la dependencia funcional en los adultos mayores, con la finalidad de promover un envejecimiento activo .

De forma similar a la presente investigación, en un estudio realizado con adultos mayores en la ciudad de Belo Horizonte-MG , la presencia de síntomas depresivos indicó una asociación con condiciones de fragilidad y pre-fragilidad (p <0.001). En la misma dirección, una revisión de la literatura identificó que síntomas depresivos como antecedentes que pueden favorecer el desarrollo del síndrome de fragilidad en el adulto mayor .

Conocer más profundamente la relación entre la fragilidad y la presencia de síntomas depresivos puede contribuir a aclarar los factores que influyen en su etiología y el pronóstico del síndrome, favoreciendo el desarrollo de acciones específicas y la integración de diferentes campos geriátricos .

Las limitaciones de este estudio están referentes al uso del cuestionario para el reporte de morbilidades y el tipo del diseño de estudio por ser transversal que dificulta el avance en el análisis del tiempo, debido al sesgo de causalidad, lo que no permite encontrar una relación causal.

Conclusión

Los adultos mayores frágiles representaron el 13.6%, mientras que los adultos mayores pre-frágiles correspondieron al 52.0%. Los factores asociados a las categorías frágil y pre-frágil fueron, el intervalo de edad de 70-79 años y ≥80 años; una a cuatro morbilidades y cinco y más morbilidades; incapacidad funcional para las AIVD y ABVD y síntomas depresivos. Por otro lado, la falta de pareja, ingreso económico mensual y ser del sexo femenino se asociaron con la pre-fragilidad.

Estos resultados destacan la necesidad de acciones de salud enfocadas a las características socioeconómicas de los adultos mayores. Por lo tanto, se pueden establecer medidas preventivas considerando la mayor asociación del síndrome de fragilidad con aspectos socioeconómicos.

Además, la detección de fragilidad puede contribuir al establecimiento de medidas preventivas en su evolución. También existe la necesidad de monitorear las condiciones de salud de estos adultos mayores con el fin de posponer la aparición de comorbilidades, incluyendo depresión, y su control, con el fin de ayudar a favorecerlos para minimizar el desarrollo de este síndrome. Las actividades centradas en mantener la funcionalidad también pueden ayudar en este sentido.