Frailty in older adults and their association with social determinants of Health. The SABE Colombia Study.

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of frailty and evaluate the relationship with the social determinants of health in elderly residents in urban and rural areas of Colombia.
METHODS: The SABE (Health, Wellbeing, and Aging) Colombia project is a cross-sectional study, carried out in 2014-2015, involving 24,553 men and women aged 60 years and older who live in the community in Colombia. For this analysis, we used data from 4,474 participants included as a subsample with grip strength measurements. The frailty syndrome was diagnosed according to the Fried criteria (weakness, low speed, low physical activity, exhaustion, and weight loss). The independent variables were grouped as (a) biological and genetic flow, (b) lifestyle (adverse conditions in childhood) (c) social networks and community, and (d) socio-economic, cultural and environmental conditions. Multiple logistic and linear regression analyses were used to assess the prognostic value of frailty for the outcomes of interest.
RESULTS: The prevalence of frailty was 17.9%. The factors significantly associated with frailty were older age, being women, living in rural areas, having low education, a greater number of medical conditions, insufficient current income, childhood health problems and a poor economic situation in childhood.
CONCLUSION: Our results support the need to include frailty prevention programs, to improve the socioeconomic health conditions of infants to avoid future development of frailty.

Remark

Introduction

Aging is characterized by the progressive loss of physical and cognitive abilities . This process in humans is complex and varied. Older adults (OA) can remain without major disabilities throughout their lifetime; however, others will have a poor quality of life due to multiple biopsychosocial factors. Maintaining the functional independence of the OA until the end of the life course is one of the main goals of care in Geriatrics.

The aging of society is a frequent phenomenon. The increase in the population of OA in most western countries leads to a greater number of frail people , . Frail OA have an increased risk to develop adverse health outcomes, to get sick, in the decline in functional decline, a greater probability of falls, hospitalization, institutionalization, and death . In recent years, interest in frailty research has increased. The main reason for this is based on the fact that early detection can prevent or delay the adverse outcomes of frailty .

Frailty is a clinical-biological syndrome with a pathophysiological basis where the involvement of multiple interrelated body systems occurs, which determines the decrease of both the homeostatic reserve and the ability of the body to adapt and the response to stressors, leading to increased vulnerability, being a predictor of disability and adverse health events . It is a syndrome that differs from the concepts of disability and comorbidity, but it can be presented simultaneously, as evidenced in a study of cardiovascular health .

For the approach to frailty, there are currently different theoretical models, the best known is that proposed by Fried et al. , which establishes frailty as a phenotype based on five predefined criteria of physical frailty, widely recognized and frequently used by researchers. Also, the frailty index model proposed by Rockwood et al. , which focuses on frailty such as the accumulation of deficits at different levels through a set of clinical conditions and diseases. The last models assume that multiple domains (social, psychological, physical) are related to the concept of frailty, and are evaluated by a group of questions related to each domain, such as the Tilburg frailty indicator . and the Gröningen frailty indicator .

The SABE Colombia study (Health, Welfare, and Aging in OA in Colombia), is the largest health survey in the OA population in Latin America and the Caribbean that was conducted in Colombia between 2014-2015 . The objective of the study was to obtain information on the health status and social and material conditions of life of the OA, to know their health care needs, social protection and to favor a greater dialogue between research in Public Health and the study of aging. The study was based on the theoretical model of the Social Determinants of Health that suggests the existence of structural determinants, for example, the socio-economic and political context, and intermediate material resources: employment, work, income, housing, environment-that explain the majority of health inequalities .

The social determinants of health are circumstances in which people live and therefore constitute, in this particular case, circumstances in which people age. These circumstances are determined by differences in the distribution of economic resources and public policies adopted by a country and/or region - .

In the OA, frailty as a paradigm of modern medicine is understood as a biological entity product of the decrease of the reserve and resistance to external stressors and is the result of cumulative damage in multiple systems, which causes vulnerability and facilitates the appearance of other adverse health outcomes . Although the biological factors associated with the onset of this geriatric syndrome explain the expected outcome, social determinants in health may be associated with the development of frailty in OA.

The associations of socio-economic conditions of children with physical capacity and frailty vary according to the context of different studies, including geographical location and time of birth (e.g., wars, economic transitions, political changes of government), so association may be more important in some literature reviews than others - .

Studies in North America, Europe, and South America have focused on economic associations to describe the association between adversities in the transition of life with physical health outcomes in later life , , . Given that Colombia is the third country with the greatest social inequality, in which we find heterogeneity in the population , we find it necessary to evaluate the association between frailty in OA with the social determinants of health.

Materials and methods

Study population

The SABE COLOMBIA project is a cross-sectional study, carried out between 2014-2015, which involved 24,553 men and women aged 60 years or older living in the urban and rural community of Colombia. For this analysis we use data from 4,474 participants included as a subsample with grip strength measures. The methods and procedures were based on those used in the SABE international study to achieve comparability. The rationale and detailed methodology of the SABE Colombia has been described in another document .

Measurement of the social determinants of health

In accordance with the multilevel theoretical model of the health determinants proposed in this article, the variables were divided according to the social determinants of Health, starting with the proximal ones (level one and two) and as the table progresses Vertical distribution placing the most distal (level three to five) .

First level: Biological factors and genetic flow

These are the factors of the individual that affect their health and therefore are not modifiable. For this level, the variables were included: age, gender, and race.

Second level: Lifestyle factors of the individual

These are variables that represent the different habits of life and personal behaviors. For this level, the variables were included: the economic situation of poverty in childhood or having gone hungry, presence of chronic diseases. We consider this last variable at this level due to the fact that chronic non-communicable diseases have an important lifestyle component in their etiology.

Third level: Social and Community Network Factors

They are all social and community influences, being able to influence the behaviors and habits of life of individuals. For this level, the variables were included: Marital status, witnessing violence in childhood and origin

Fourth level: socioeconomic, cultural and environmental conditions factors.

For this level, the variables were included: education, economic income, adversity in health, social affiliation and access for recent problems to health services.

Measurement of physical frailty

For the measurement of frailty, we use the operational definition of the frailty phenotype developed by Fried et al . The five original features retained in this analysis included "involuntary weight loss," "self-reported exhaustion," "low walking speed," "weakness," and "low physical activity" with some modifications.

Unintentional weight loss was defined as the self-reported loss of 10 pounds (3 kg) during the previous three months. The weight was measured with a SECA precision scale and the height with a stadiometer on a wall without a base. Fatigue/exhaustion was defined as a negative answer to the following question: "Do you have a lot of energy (yes / no)"; or a positive response to `` Have you ruled out many of your activities or interests (yes / no), '' based on two questions about the Geriatric Depression Scale (scale used in SABE to measure depressive symptoms). The slowness was defined as belonging to the lowest quintile (less than 0.8 m/s) in the three-meter speed test (range, 0.1 to 1.96 m/s), adjusted for sex and height of agreement with short physical performance battery standards . Weakness was measured by assessing grip strength using a hand dynamometer (Jamar Hydraulic Hand Dynamometer®). For participants able to take the test, weakness was defined according to gender and body mass index (BMI) . For men, the BMI was grouped into four categories: <22.9; 23.0-25.5; 25.6-28.1 and> 28. For each category, the cut-off points for grip strength were set at <19; <22; <22; and <23 respectively. For women, BMI was classified as <24.4; 24.5-27.4; 27.5-30.8; and> 30.8. The corresponding grip strength cut-off points were <11; <12; <14 and <14. And finally, low physical activity was measured using a form adapted to the scale of advanced activities of Reuben's daily life . Thus, it was defined as a negative response to: "Walk, at least three times a week, between 9 and 20 blocks (1.6 km) without resting?" As previously recommended, 7 participants were classified as frail (presence of 3 or more components), pre-frail (1-2 components) or non-frail (0 component).

Statistical analysis

A descriptive analysis was carried out on the breakdown of the variables of the social determinants of health, frailty components and other characteristics of the study by sex. The differences were tested by the Chi-square and the T-test. Chi-square and ANOVA tests were performed to test the differences by frailty categories in the social conditions of the life cycle and other characteristics of the study. Two multiple regression models were estimated. The first model included frailty as a dependent categorical variable with frail subjects (code = 1) compared to pre-frail and non-frail subjects (code = 0), using logistic regression models to obtain odds ratios (OR) and 95 confidence intervals. % (CI) to identify variables associated with frailty. The second model included frailty as the dependent continuous variable - [which has a normal distribution-] from 0 to 5, using linear regression models to obtain non-standardized beta coefficients (B) with standard errors (ER) and standardized beta coefficients (β) to identify variables associated with frailty. The statistical level of significance was established at p <0.05. Data were analyzed using SAS version 9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA).

Results

The sample size is 4,474 older Colombians, over 60 years, residents in Colombian territory distributed in 32 departments and 4 cities that are grouped in 5 regions and 16 sub-regions, participants of the National Health, Welfare and Aging survey, SABE Colombia. The events of interest presented and the measurements made for the population of OA were taken taking into account estimates of events of interest with an estimated prevalence of at least 3%. There is sample size for the country with proportional allocation for the urban and rural strata that participate in the results presented, controlling the effect of allocation by forced inclusion.

Table 1 shows the distribution of social factors, health conditions and components of the frailty phenotype and differences between men and women.

Table 1

Distribution of social factors, health, and components of the frailty phenotype and differences by sex of the SABE Colombia study, 2015

	Total n= 4,474	Men n= 1,862	Women n= 2,612
Characteristics	Mean± SD, or n (%)	Mean± SD, or n (%)	Mean± SD, or n (%)	p-value
First Level
Age	69.3 ± 6.9	69.6 ± 7.1	69.0 ± 6.9	0.0085
Race
Indigenous	315 (7.0)	170 (9.1)	145 (5.5)	<0.0001
Black	295 (6.6)	138 (7.4)	157 (6.0)
Mulatto	129 (2.9)	64 (3.4)	65 (2.5)
White	1422 (31.8)	545 (29.3)	877 (33.6)
Mestizo	1920 (42.9)	808 (43.4)	1112 (42.6)
Other	393 (8.8)	137 (7.4)	256 (9.8)
Second Level
Childhood economic situation of poverty or famine.	1549 (34.6)	708 (38.0)	841 (32.2)	<0.0001
Chronic diseases (≥2)	1724 (38.5)	542 (29.1)	1182 (45.2)	<0.0001
Third Level
Marital status: single	1954 (43.7)	505 (27.1)	1449 (55.5)	<0.0001
Witness of intrafamily physical violence	854 (19.1)	339 (18.2)	515 (19.7)	0.2051
Origin
City	3520 (78.7)	1387 (74.5)	2133 (81.6)	<0.0001
Town	266 (5.9)	128 (6.9)	138 (5.3)
Rural	688 (15.4)	347 (18.6)	341 (13.1)
Fourth Level
Insufficient income	3336 (74.6)	1432 (76.9)	1904 (72.9)	0.0024
Scholarity (years)
0	823 (18.4)	353 (18.9)	470 (18.0)	0.0999
1-5	2618 (58.5)	1063 (57.1)	1555 (59.5)
6-11	798 (17.8)	332 (17.8)	466 (17.9)
12+	235 (5.3)	114 (6.2)	121 (4.6)
Childhood health adversity
Poor health or stay in bed >1 month	918 (20.5)	389 (20.9)	529 (20.2)	0.6020
Type of insurance affiliation
Contributory	2011 (44.9)	806 (43.3)	1205 (46.1)	0.0021
Subsidized	2290 (51.2)	970 (52.1)	1320 (50.6)
Not affiliated	101 (2.3)	59 (3.2)	42 (1.6)
Other	72 (1.6)	27 (1.4)	45 (1.7)
Access due to recent health problems
Yes	1069 (23.9)	386 (20.7)	683 (26.1)	<0.0001
No	97 (2.2)	54 (2.9)	43 (1.7)
Others (unknown or does not apply)	3308 (73.9)	1422 (76.4)	1886 (72.2)
Functional factors
BMI* (kg/m2)	26.9 ± 4.9	25.7 ± 4.0	27.8 ± 5.3	<0.0001
Walking speed (m/seg)	0.73 ± 0.3	0.79 ± 0.3	0.69 ± 0.2	<0.0001
Grip strength (kg)	21.9 ± 9.1	28.4 ± 8.6	21.9 ± 9.1	<0.0001
Chronic diseases (≥2)	1724 (38.5)	542 (29.1)	1182 (45.2)	<0.0001
Frailty Phenotype
Without frailty (none component).	840 (18.8)	406 (21.8)	434 (16.6)	<0.0001
Pre-frail (1-2 components)	2834 (63.3)	1186 (63.7)	1648 (63.1)
Frail (presence of 3 or more components)	800 (17.9)	270 (14.5)	530 (20.3)

* BMI: Body mass index.

% = Percentage.

SD = standard deviation.

Chronic diseases: hypertension, diabetes mellitus, acute myocardial infarction, ischemic cerebrovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, arthritis, and cancer.

p values were obtained by the Chi-square and the T-test and indicate differences between men and women.

The population had a mean age of 69.3 ±6.9 years, mostly women (58.4%), 34.6% had a childhood history of a poor socioeconomic situation or had reported hunger in the course of their life, 20.5% had a children's history of health adversities and 19.1% had a childhood history of having witnessed physical violence. Regarding the frailty phenotype, 18.8% were non- frail, 63.3% were pre- frail and 17.9% were frail. Compared to men, women were younger at the time of the survey, mostly living together without a partner and comparatively had less history of poor socioeconomic status. Men had comparatively better economic income compared to women, a lower body mass index and fewer medical conditions that constituted current pathological history, less proportion of current insufficient income, higher BMI and number of medical conditions. Women had a slower walking speed and lower grip strength and in general they can be considered to be frailer.

Figure 1 shows the prevalence of frailty phenotype components. The highest percentage is observed for the decrease in gait, and the lowest for weight loss. Women had greater loss of physical activity (p <0.001) and fatigue (p= 0.008) than men. Figure 2 shows the prevalence of the number of components (from 0 to 5) of the frailty phenotype. Women had a greater number of components (2, 3 and 4) than men (p <0.001).

Figure 1

Prevalence of frailty phenotype components. * Differences between men and women, p values obtained with the Chi-square test.

Figure 2

Prevalence of the number of components (from 0 to 5) of the frailty phenotype. * p-value obtained with the Chi-square test indicates a global difference between men and women through the components from 0 to 5.

Table 2 shows the bivariate analyses of the characteristics of the study disaggregated by frailty categories. Compared to non-frail and pre-frail people, frail people are older, are women, live without a partner, have more medical conditions, a higher proportion of insufficient income, and a poor economic situation in childhood. It is found that among pre-frail and frail elders comparatively to those who do not have a frail phenotype have fewer years of education and are equally in number, non-frail elders who reach a higher level of schooling compared to pre-frail and frail.

Table 2

Bivariate analysis, the study sociodemographic characteristics by disaggregation of the frailty categories, SABE Colombia 2015

	No-Frail, N=840	Pre-Frail N=2,834	Frail N=800	p-value
	Mean ± SD, or percentage	Mean ± SD, or percentage	Mean ± SD, or percentage
First Level
Age	66.6 ± 5.4	69.1 ± 6.7	72.7 ± 7.9	<.0001
Gender
Women	51.7	58.1	66.2	<0.0001
Men	48.3	41.9	33.8
Race
Indigenous	17.8	63.2	19.0	0.0177
Black	18.6	63.4	18.0
Mulatto	18.6	67.4	14.0
White	17.7	62.9	19.4
Mestizo	20.4	63.9	15.7
Other	15.8	60.8	23.4
Second Level
Childhood economic situation of poverty or famine
No	18.8	64.4	16.8	0.0229
Yes	18.7	61.3	20.0
Chronic medical conditions
0-1	21.4	64.9	13.7	<0.0001
≥2	14.7	60.8	24.5
Third Level
Marital Status
With couple	20.3	64.3	15.4	<0.0001
Without couple	16.8	62.1	21.1
Witness of intrafamily physical violence
No	18.3	63.7	18.0	0.2622
Yes	20.7	62.1	17.2
Origin
City	19.8	63.1	17.1	0.0023
Town	14.3	64.3	21.4
Rural	15.0	64.4	20.6
Fourth Level
Education (years)
0	15.2	19.0	19.8	<0.0001
1-5	51.1	58.7	65.5
6-11	24.2	17.4	12.6
12+	9.5	4.9	2.1
Current material circumstances
Income
Sufficient	20.6	63.9	15.5	0.0192
Insufficient	18.1	63.2	18.7
Childhood health adversity: Poor health or stay in bed >1 month
No	19.4	63.5	17.1	0.0063
Si	16.3	62.6	21.0
Type of insurance affiliation
Contributory	21.6	62.6	15.8	<0.0001
Subsidized	16.0	64.0	20.0
Not affiliated	22.2	63.9	13.9
Other	23.7	63.4	12.9
Access due to recent health problems
Yes	14.8	60.7	24.5	<0.0001
No	19.6	59.8	20.6
Others (unknown or does not apply)	20.0	64.3	15.7

p-values were obtained by Chi-square and ANOVA test

Table 3 shows multiple regression analyses to predict frailty. In Model 1, using logistic regression, there are significantly higher probability reasons for being frail in people with the following characteristics: being a woman, having a low education, a greater number of medical conditions, having current insufficient incomes and a poor economic situation in childhood, many of these situations converge only in the gender situation because as we saw earlier, being a woman implies adverse social situations. In model 2, using linear regression, a significantly higher score is found to present frailty in older age, to be women, to have low education, a greater number of medical conditions, insufficient income, child health problems and a poor economic situation in childhood.

Table 3

Logistic and linear multiple regression of frailty prediction: SABE Colombia 2015

	Model 1, logistic regression		Modelo 2, lineal regression
	OR (CI 95%)	p-value	B (SE), β	p-value
First Level
Age	1.08 (1.07-1.09)	<0.0001	0.04 (0.00) 0.27	<0.0001
Women (vs Men)	1.47 (1.22-1.76)	<0.0001	0.22 (0.03) 0.10	<0.0001
Race
Indigenous	0.99 (0.71-1.37)	0.9316	0.01 (0.06) 0.004	0.7994
Black	0.87 (0.61-1.23)	0.4254	-0.07 (0.06) -0.02	0.2933
Mulatto	0.71 (0.42-1.23)	0.2224	-0.08 (0.09) -0.01	0.3836
White (reference)	1.00		0.00
Mestizo	0.82 (0.68-0.99)	0.0377	-0.06 (0.03) -0.03	0.0651
Other	1.22 (0.92-1.63)	0.1655	0.08 (0.06) 0.02	0.1346
Second Level
Childhood economic situation of poverty or famine (yes vs. no)	1.28 (1.08-1.53)	0.0049	0.06 (0.03) 0.03	0.0516
Chronic medical conditions ≥2 (vs 0-1)	1.72 (1.45-2.03)	<0.0001	0.25 (0.03) 0.11	<.0001
Third Level
No partner (vs having a partner)	1.12 (0.94-1.33)	0.2000	0.04 (0.03) 0.02	0.2161
Witness of intrafamily physical violence (yes vs. no)	0.97 (0.79-1.21)	0.8114	-0.04 (0.03) -0.01	0.3134
Origin
City (reference)	1.00		0.00
Town	1.45 (1.05-2.02)	0.0257	0.15 (0.06) 0.03	0.0190
Rural	1.36 (1.08-1.71)	0.0092	0.18 (0.04) 0.06	<0.0001
Fourth Level
Education (years)
0	1.93 (1.11-3.34)	0.0194	0.27 (0.07) 0.10	0.0003
1-5	2.16 (1.28-3.66)	0.0041	0.31 (0.07) 0.14	<0.0001
6-11	1.66 (0.96-2.89)	0.0722	0.15 (0.07) 0.05	0.0438
12+ (reference)	1.00
Current material circumstances
Insufficient income (vs. sufficient)	1.24 (1.02-1.51)	0.0298	0.09 (0.03) 0.04	0.0090
Childhood health adversity: Poor health or stay in bed >1 month (yes vs. no)	1.17 (0.97-1.43)	0.1067	0.08 (0.04) 0.03	0.0393
Type of insurance affiliation
Contributory (reference)	1.00		0.00
Subsidized	1.22 (1.01-1.45)	0.0334	0.10 (0.03) 0.05	0.0016
Not affiliated	0.89 (0.44-1.80)	0.7407	-0.02 (0.12) -0.002	0.8833
Other	1.14 (0.61-2.12)	0.6769	0.02 (0.10) 0.003	0.8313
Access due to recent health problems
Yes (reference)	1.00		0.00
No	1.02 (0.59-1.74)	0.9540	0.07 (0.10) 0.01	0.4836
Other (unknown or does not apply)	0.59 (0.49-0.71)	<0.0001	-0.21 (0.03) -0.08	<0.0001

OR = odds ratios;

CI = Confidence interval;

B = non-standardized beta coefficient;

SE = Standard Error;

β = standardized beta coefficient. Model 1: The dependent variable is frail (code = 1) vs non- frail or pre- frail (code = 0); Model 2: the dependent variable is frailty, total score (0-5)

Discussion

The objective of this study was to describe the association between the social determinants of Health with the three stages of frailty proposed by Fried , in the OA sub-sample that participated in the SABE COLOMBIA project carried out in 2014 and 2015.

This study allowed identifying the prevalence and social determinants of health consistently associated with frailty in Colombian OA. 17.9% of Colombian OA were frail and frailty was associated with older age, being a woman, being single, with low educational level, insufficient income and having comorbidities (>2 chronic conditions). In addition, in the OA, having experienced a poor economic situation or having suffered hunger in early childhood and health adversities or having been in bed for more than a month during childhood, were more likely to be frail.

Regarding the prevalence of frailty we found (17.9%), it is consistent with the prevalence reported in Latin America and the Caribbean, ranging from 7.7% to 42.6% . Thus, the concept of 1 in 5 Latin American older adults is corroborated as frail . In rural areas in Colombia, a slightly lower prevalence was found at 12.2% , and in an urban older adult population in Cali, the prevalence was also slightly lower than ours . The prevalence of pre-frail found (63.3%) is consistent with previous studies using the same criteria in similar populations , which show that early identification in pre-frail and frail OA could have implications for prognosis, optimize care and plan interventions.

Despite considerable research on frailty, there is controversy today about the nature, definition, prevalence, and characteristics of OA in the stages of frailty , for example, the three traditional explanatory models are known as they are the phenotype, the accumulation of deficits and that of multiple domains - . However, the psychological and social factors in relation to the stages of frailty have not been widely studied; our research allows us to know consistently that the multilevel theoretical model of social determinants of health has the capacity to discriminate the three stages of frailty proposed by Fried domains . These findings are useful for health professionals, researchers, and decision-makers in public health.

The levels of social and psychological functioning can play an important role in the development of frailty. For example, in the first level of social determinants of health, the three variables that have been most frequently included in studies of risk factors to develop frailty are age, sex, and education . When these related factors are analyzed, age has been constantly associated with the development of frailty, especially in advanced ages, suggesting that frailty is a progressive, more significant condition after 80 years . Women are usually frailer than men, probably because they live longer and as in this study they have a greater number of comorbidities .

In addition, women have a greater loss of muscle mass during aging and are more likely to develop sarcopenia, a key factor in frailty . The finding of the ethnic relationship, in our case indigenous, with frailty has not been reported. Previously, the association of blacks with the development of frailty has been reported , . In previous research on frailty in African Americans of the cardiovascular health study (CHS) a 4-fold probability was found in black non-obese women than in white women . In turn, in a recent longitudinal systematic review regarding protective or risk factors to develop frailty, age and ethnicity were found to be important sociodemographic factors for the development of frailty . Studies have shown how the black race, like the indigenous people in this study, is an important indicator of low socioeconomic status and is associated with poor health and high risk of mortality .

In the second level, we found the association between frailty and adverse conditions in childhood (evidenced by a poor economic situation or having suffered hunger and health adversities or having been in bed for more than a month) which has been previously reported . Alvarado, in the SABE international study, found that adverse conditions in childhood (hunger, poor health, and poor socio-economic conditions), conditions in adulthood (low educational level) and current (insufficient income) were associated with frailty when aging in both men as in women . This considerably reinforces the role of socioeconomic factors throughout life as a fundamental element in the development of frailty when aging .

The number of comorbidities and within them cardiovascular diseases, included in those evaluated in this study, is another factor related to frailty . In most studies done in Latin America, the number of comorbidities is closely related to frailty , , . A recent study shows how chronic conditions through the association between frailty and physical abuse in childhood and psychological violence by the couple in adulthood .

For the third level, we evaluate the association between frailty with marital status, origin, and witness of violence. The finding of marital status, in our case, those who have no partner, and frailty has been a constant in Latin American countries, , while on the other hand, the protective effect of having a partner for the development of frailty .

Rural origin as a risk factor for the development of frailty has been previously reported . The sociodemographic and economic characteristics evidenced in rural areas are likely the reason for this association . Thus, in a study of Colombian rural elders, it was found that advanced age, female sex, the presence of comorbidity, dependence on activities of daily living, depressive symptoms, cognitive impairment and poor self-perception of health were factors associated with the development of frailty .

Violence in childhood has been closely related to alterations in functional capacity as we age as well with the development of frailty . Witnessing violence has been associated with depression in women and alcoholism in men as they age . Also, it has been reported that physical abuse in childhood leaves marks on the trajectory of life, which leads to adverse consequences on health and frailty in aging , violence and psychological stress .

On the fourth level, we found an association between frailty with SES conditions such as education, income, health adversities, social affiliation and access to health services. The role of poor socio-economic conditions for the development of frailty is now clear , . Several studies have found that frailty is associated with low educational level and insufficient income , , including patients after myocardial infarction . Likewise, a low educational level has been considered as a key factor for the development of frailty . It has been insisted that income and schooling do not act directly on the pathophysiology of frailty, but they interfere with individual lifestyle and quality of life and thus in many factors that vary socioeconomic status including sex and age that can influence frailty process .

The factors related to social security affiliation and the use of health services have been poorly studied , and our findings corroborate the importance of their association with frailty. Like us, the negative association between affiliation to a private or health security regime and the development of frailty was previously reported . As an explanation, the finding of the relationship between frailty and low access to health services among older people of Latin origin has been reported . The explanation for this relationship is based on the screening and identification of individuals who are at risk or with health maintenance strategies and geriatric treatment for chronic conditions are lower in Hispanics, since as in our study, they have low access to primary care services, and therefore greater risk of developing frailty .

In summary, the overall frailty phenotype found in this study corresponds to very old and single women with low educational level, with insufficient income, and with comorbidities which have been previously referred to in other populations in developed , and developing countries .

Among the strengths is that it is a study of a secondary database analysis of the SABE Colombia project, a population survey based on the theoretical model of social determinants of health and that allowed explaining the condition of frailty in Colombian OA. The criteria of Fried et al. were used to assess frailty, which allows us to compare our results with other studies.

One of the limitations was that the population of our study was restricted only to the sub-sample; however, the methodology of probabilistic sampling used in the original survey allowed to ensure representativeness . As it is a cross-sectional study, it is not possible to determine the direction of the causal association; therefore, longitudinal studies are required to obtain greater strength in the direction of the associations according to the levels of the social determinants of health that explain the development and negative consequences of frailty.

The approach to frailty through the multilevel approach of the social determinants of health becomes a priority that will allow the health professional to identify and treat OA efficiently in their lifetime. In public health, the decision-maker will carry out population interventions to prevent the development, progression and adverse outcomes related to the condition of frailty.

Conclusion

Our findings provide information on the prevalence of frailty and its main associated factors in Colombian older adults. Also, this study puts a life course approach into perspective when doing the frailty analysis. Our results support the importance of taking into account socioeconomic and health situations during early childhood as factors that influence the presentation of frailty as they age. These data support the need to include frailty prevention programs, not only for older adults with the frailty phenotype but also to improve the socioeconomic health conditions of infants to avoid the development of frailty in the future.

Contribución del estudio

Introducción

El envejecimiento se caracteriza por la pérdida progresiva de capacidades físicas y cognitivas . Este proceso en el ser humano es complejo y variado. Las personas adultas mayores (PAM) pueden mantenerse sin discapacidades importantes durante todo su curso de vida; sin embargo, otros tendrán una mala calidad de vida debido a múltiples factores biopsicosociales. Mantener la independencia funcional de las PAM hasta el final del curso de vida es uno de los principales objetivos del cuidado en la Geriatría.

El envejecimiento de la sociedad es un fenómeno frecuente. El incremento de la población de PAM en la mayoría de los países occidentales conlleva un mayor número de personas frágiles ,. Las PAM frágiles presentan un mayor riesgo para desarrollar desenlaces adversos en la salud, para enfermar, en la disminución funcional, mayor probabilidad de caídas, de hospitalización, de institucionalización y de muerte . En los últimos años el interés por la investigación en fragilidad se ha incrementado. La principal razón para esto se fundamenta por que la detección temprana puede prevenir o retrasar los desenlaces adversos de la fragilidad .

La fragilidad es un síndrome clínico-biológico con base fisiopatológica donde se produce la afectación de múltiples sistemas corporales interrelacionados, lo que determina la disminución tanto de la reserva homeostática como de la capacidad de adaptación del organismo y la respuesta a los estresores, llevando a un incremento de la vulnerabilidad, siendo predictor de discapacidad y de eventos adversos en salud . Es un síndrome que se diferencia de los conceptos de discapacidad y comorbilidad, pero se puede presentar de forma simultánea a ellas, como se evidenció en un estudio de salud cardiovascular .

Para el abordaje de la fragilidad existen diferentes modelos teóricos.Los más conocidos son el propuesto por Fried et al. , que establecieron la fragilidad como un fenotipo basado en cinco criterios predefinidos de fragilidad física, ampliamente reconocidos y empleados con frecuencia por los investigadores. El modelo del índice de fragilidad propuesto por Rockwood et al . que enfoca a la fragilidad como el acumulo de déficits a diferentes niveles mediante un conjunto de condiciones clínicas y enfermedades. El último modelo asume que múltiples dominios (social, psicológico, físico) están relacionados con el concepto de la fragilidad, se evalúa mediante un grupo de preguntas relacionadas con cada dominio, como el indicador de fragilidad de Tilburg y el indicador de fragilidad de Gröningen .

El estudio SABE COLOMBIA (Salud, Bienestar y Envejecimiento en PAM en Colombia), es la mayor encuesta de salud en población PAM en Latinoamericana y del Caribe que fue realizado en Colombia entre 2014-2015 . El objetivo del estudio fue obtener información sobre el estado de salud y las condiciones sociales y materiales de vida de las PAM, conocer sus necesidades de atención en salud, protección social y favorecer un mayor diálogo entre la investigación en Salud Pública y el estudio del envejecimiento. El estudio se fundamentó en el modelo teórico de los Determinantes Sociales de la Salud que sugiere la existencia de determinantes estructurales, por ejemplo, el contexto socioeconómico y político, e recursos materiales intermedios: empleo, trabajo, ingresos, vivienda, entorno-que explican la mayoría de las desigualdades en salud .

Los determinantes sociales de la salud, son circunstancias en las que viven las personas y por ello constituyen, para este caso en particular, en circunstancias en las que envejecen las personas. Estas circunstancias están determinadas por las diferencias en la distribución de recursos económicos y las políticas públicas adoptadas por un país y/o región -.

En las PAM, la fragilidad como paradigma de la medicina moderna es entendido como una entidad biológica producto de la disminución de la reserva y de resistencia a los estresores externos, y es resultado de un daño acumulativo en múltiples sistemas, que causa vulnerabilidad y facilita la aparición de otros resultados adversos en la salud . Si bien los factores biológicos asociados con la aparición de este síndrome geriátrico explican el desenlace esperado, los determinantes sociales en salud pueden estar asociados con el desarrollo de fragilidad en las PAM.

Las asociaciones de condiciones socioeconómica de la infancia con la capacidad física con la fragilidad varían según el contexto de diferentes estudios lo que incluye la ubicación geográfica y el momento de nacimiento (ej: guerras, transiciones económicas, cambios políticos de gobierno)-.

Los estudios realizados en Norteamérica, Europa y América del Sur se han centrado en las asociaciones económicas para describir la asociación entre las adversidades en la transición del curso de la vida con los resultados de salud física en la vida posterior ,,. Dado que Colombia es el tercer país con mayor inequidad social, en la que encontramos heterogeneidad en la población , encontramos necesario evaluar la asociación entre Fragilidad en PAM con los determinantes sociales de la Salud.

Materiales y Métodos

Población de estudio

El proyecto SABE COLOMBIA es un estudio transversal, llevado a cabo entre 2014-2015, que involucró a 24,553 hombres y mujeres de 60 años o más que viven en la comunidad de áreas urbanas y rurales de Colombia. Para este análisis usamos datos de 4,474 participantes incluidos como submuestra con medidas de fuerza de agarre. Los métodos y procedimientos se basaron en los utilizados en el estudio internacional SABE para alcanzar la comparabilidad. El fundamento y la metodología detallada de SABE Colombia se han descrito en otro documento .

Medición de los determinantes sociales de la Salud

De acuerdo con el modelo teórico multinivel de los determinantes de la salud propuesto en el presente artículo, se dividieron las variables de acuerdo con los determinantes sociales de la Salud, iniciando por los proximales (nivel uno y dos) y conforme va avanzando la tabla en distribución vertical ubicando los más distales (nivel tres al cinco) .

Primer nivel: factores biológicos y caudal genético

Son los factores del individuo que afectan su salud y que por lo tanto no son modificables. Para este nivel se incluyeron las variables: edad, género y raza.

Segundo nivel: factores de estilo de vida del individuo

Son variables que representan los diferentes hábitos de vida y los comportamientos personales. Para este nivel se incluyeron las variables: situación económica de pobreza en la infancia o haber pasado hambre, presencia de enfermedad crónicas. Esta última variable la consideramos en este nivel por motivo que las enfermedades crónicas no transmisibles tienen un componente de estilos de vida importante en su etiología.

Tercer nivel: factores de redes sociales y comunitarias

Son todas las influencias sociales y de la comunidad, siendo capaces de influir en los comportamientos y hábitos de vida de los individuos. Para este nivel se incluyeron las variables: estado Civil, ser testigo de violencia en la infancia y procedencia

Cuarto nivel: factores de condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales

Para este nivel se incluyeron las variables: educación, ingreso económico, adversidad en salud, afiliación social y acceso por problemas recientes a servicios de salud.

Medición de fragilidad física

Para la medición de la fragilidad utilizamos la definición operativa de fenotipo de fragilidad desarrollada por Fried y colaboradores . Las cinco características originales conservadas en este análisis incluyeron "pérdida de peso involuntaria", "agotamiento auto informado", "velocidad de marcha baja", "debilidad" y "baja actividad física" con algunas modificaciones. La pérdida de peso involuntaria se definió como la pérdida auto informada de 10 libras (3 kg) durante los tres meses previos. El peso se midió con una escala de precisión SECA y la altura con un estadiómetro en una pared sin zócalo. La fatiga / agotamiento se definió como una respuesta negativa a la siguiente pregunta: '' ¿Tiene mucha energía (sí / no) ''; o una respuesta positiva a '' ¿Ha descartado muchas de sus actividades o intereses (sí / no) '', basándose en dos preguntas sobre la Escala de Depresión Geriátrica (escala utilizada en SABE para medir síntomas depresivos). La lentitud se definió como perteneciente al quintil más bajo (menos de 0,8 m / seg) en la prueba de velocidad de tres metros (rango, 0,1 a 1,96 m / s), ajustado por sexo y altura de acuerdo con los estándares de la batería de rendimiento físico corto . La debilidad se midió mediante la evaluación de la fuerza de agarre utilizando un dinamómetro de mano (Jamar Hydraulic Hand Dynamometer®). Para los participantes capaces de tomar la prueba, la debilidad se definió de acuerdo con el género y el índice de masa corporal (IMC) . Para los hombres, el IMC se agrupó en cuatro categorías: <22.9; 23.0-25.5; 25.6-28.1 y> 28. Para cada categoría, los puntos de corte para la fuerza de agarre se establecieron en <19; <22; <22; y <23 respectivamente. Para las mujeres, el IMC se clasificó como <24,4; 24,5-27,4; 27.5-30.8; y> 30.8. Los puntos de corte de la fuerza de agarre correspondientes eran <11; <12; <14 y <14. Y finalmente, la baja actividad física se midió utilizando una forma adaptada de la escala de actividades avanzadas de la vida cotidiana de Reuben . Así, se definió como una respuesta negativa a: "Camina, al menos tres veces por semana, entre 9 y 20 cuadras (1.6 Km) sin descansar?" Como se recomendó anteriormente,7 los participantes se clasificaron en frágiles (presencia de 3 o más componentes), pre-frágiles (1-2 componentes) o no frágiles (0 componente).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo sobre el desglose de las variables de los determinantes sociales de la salud, componentes de fragilidad y otras características del estudio por sexo. Las diferencias fueron probadas por el Chi-cuadrado y el T-test. Se realizaron pruebas de Chi- cuadrado y ANOVA para probar las diferencias por categorías de fragilidad en las condiciones sociales del ciclo de vida y otras características del estudio. Se estimaron dos modelos de regresión múltiple. El primer modelo incluyó la fragilidad como variable categórica dependiente con sujetos frágiles (código= 1) en comparación con sujetos precarios y no débiles (código= 0), utilizando modelos de regresión logística para obtener odds ratios (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC) para identificar variables asociadas con la fragilidad. El segundo modelo incluyó la fragilidad como la variable continua dependiente -que tiene una distribución normal- de 0 a 5, usando modelos de regresión lineal para obtener coeficientes beta no-estandarizados (B) con errores estándar (ER) y coeficientes beta estandarizados (β) para identificar variables asociadas con la fragilidad. El nivel estadístico de significación se estableció en p <0.05. Los datos se analizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte, EE. UU.).

Resultados

El tamaño de la muestra es de 4,474 ancianos colombianos, mayores de 60 años, residentes en territorio colombiano distribuidos en 32 departamentos y 4 ciudades que se encuentran agrupadas en 5 regiones y 16 subregiones, participantes de la encuesta nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento, SABE Colombia. Los eventos de interés presentados y las mediciones realizadas para en la población de PAM fueron tomadas teniendo en cuenta estimaciones de eventos de interés con prevalencias estimadas de al menos un 3%. Se tiene un tamaño muestral para el país con asignación proporcional para los estratos urbano y rural que participan en los resultados presentados, controlando el efecto de asignación por inclusión forzosa.

En la Tabla 1 se muestra la distribución de factores sociales, condiciones en salud y componentes del fenotipo frágil y diferencias entre hombres y mujeres.

Tabla 1

Distribución de factores sociales, en salud y componentes del fenotipo frágil y diferencias por sexo del estudio SABE Colombia, 2015

	Total n=4,474	Hombres n=1,862	Mujeres n=2,612
Características	Media± DE, ó n (%)	Media± DE, ó n (%)	Media± DE, ó n (%)	Valor p
Primer Nivel
Edad	69.3 ± 6.9	69.6 ± 7.1	69.0 ± 6.9	0.0085
Raza
Indígena	315 (7.0)	170 (9.1)	145 (5.5)	<0.0001
Negro	295 (6.6)	138 (7.4)	157 (6.0)
Mulata	129 (2.9)	64 (3.4)	65 (2.5)
Blanco	1422 (31.8)	545 (29.3)	877 (33.6)
Mestizo	1920 (42.9)	808 (43.4)	1112 (42.6)
Otro	393 (8.8)	137 (7.4)	256 (9.8)
Segundo Nivel
Situación económica de pobreza o hambruna.	1549 (34.6)	708 (38.0)	841 (32.2)	<0.0001
Enfermedades crónicas (≥2)	1724 (38.5)	542 (29.1)	1182 (45.2)	<0.0001
Tercer Nivel
Estado Civil: Sin pareja	1954 (43.7)	505 (27.1)	1449 (55.5)	<0.0001
Testigo de violencia física intrafamiliar	854 (19.1)	339 (18.2)	515 (19.7)	0.2051
Procedencia
Ciudad	3520 (78.7)	1387 (74.5)	2133 (81.6)	<0.0001
Pueblo	266 (5.9)	128 (6.9)	138 (5.3)
Rural	688 (15.4)	347 (18.6)	341 (13.1)
Cuarto Nivel
Ingreso insuficiente	3336 (74.6)	1432 (76.9)	1904 (72.9)	0.0024
Escolaridad (en años)
0	823 (18.4)	353 (18.9)	470 (18.0)	0.0999
1-5	2618 (58.5)	1063 (57.1)	1555 (59.5)
6-11	798 (17.8)	332 (17.8)	466 (17.9)
12+	235 (5.3)	114 (6.2)	121 (4.6)
Adversidad en Salud
Pobre salud o estadía en cama >1 mes	918 (20.5)	389 (20.9)	529 (20.2)	0.6020
Tipo de afiliación a salud
Contributivo	2011 (44.9)	806 (43.3)	1205 (46.1)	0.0021
Subsidiado	2290 (51.2)	970 (52.1)	1320 (50.6)
No afiliado	101 (2.3)	59 (3.2)	42 (1.6)
Otro	72 (1.6)	27 (1.4)	45 (1.7)
Acceso por problemas recientes en salud
Si	1069 (23.9)	386 (20.7)	683 (26.1)	<0.0001
No	97 (2.2)	54 (2.9)	43 (1.7)
Otros ( desconocido o no aplica)	3308 (73.9)	1422 (76.4)	1886 (72.2)
Factores funcionales
IMC* (kg/m2)	26.9 ± 4.9	25.7 ± 4.0	27.8 ± 5.3	<0.0001
Velocidad de la marcha (m/seg)	0.73 ± 0.3	0.79 ± 0.3	0.69 ± 0.2	<0.0001
Fuerza de agarre (kg)	21.9 ± 9.1	28.4 ± 8.6	21.9 ± 9.1	<0.0001
Enfermedades crónicas (≥2)	1724 (38.5)	542 (29.1)	1182 (45.2)	<0.0001
Fenotipo de fragilidad
Sin fragilidad (ningún componente).	840 (18.8)	406 (21.8)	434 (16.6)	<0.0001
Pre frágil (1-2 componentes)	2834 (63.3)	1186 (63.7)	1648 (63.1)
Frágil (presencia de 3 ó mas componentes)	800 (17.9)	270 (14.5)	530 (20.3)

*IMC: Índice de masa corporal.

%= Porcentaje.

DE= desviación estándar.

Enfermedad crónica: Hipertensión, Diabetes Mellitus, Infarto agudo de miocardio, Enfermedad cerebrovascular isquémica, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis y cáncer.

Valores p obtenidos por Chi- cuadrado y T-test e indican diferencias entre hombres y mujeres.

La población tenía una edad media de 69.3 ± 6.9 años, en su mayoría mujeres (58.4%), el 34.6% tenía antecedentes infantiles de una mala situación socioeconómica o haber reportado hambre en el transcurso de su vida, el 20.5% tenía antecedentes infantiles de adversidades en salud y el 19.1% tenía antecedentes infantiles de haber presenciado violencia física. En cuanto al fenotipo de fragilidad, el 18.8% fueron no frágiles, el 63.3% fueron pre-frágiles y el 17.9% fueron frágiles. En comparación con los hombres, las mujeres eran más jóvenes al momento de la encuesta, en su mayoría convivían sin pareja y comparativamente tenían menos antecedentes de mala situación socioeconómica. Los hombres presentaban comparativamente mejores ingresos económicos respecto de las mujeres, un menor índice de masa corporal y menos condiciones médicas que constituyeran antecedente patológico actual menos proporción por ingresos insuficientes actuales, mayor IMC y número de condiciones médicas. Las mujeres tenían una velocidad de marcha menor y fuerza de agarre y en general se puede considerar que eran más frágiles.

La Figura 1 presenta la prevalencia de los componentes del fenotipo frágil. Se observa el mayor porcentaje para la disminución de la marcha, y el menor para la pérdida de peso. Las mujeres tenían mayor pérdida de actividad física (p <0.001) y fatiga (p= 0.008) que los hombres. La Figura 2 presenta la prevalencia del número de componentes (de 0 a 5) del fenotipo frágil. Las mujeres tenían mayor número de componentes (2, 3 y 4) que los hombres (p <0.001).

Figura 1

Prevalencia de los componentes del fenotipo frágil. *Diferencias entre hombres y mujeres, valores p obtenidos con la prueba de Chi-cuadrado.

Figura 2

Prevalencia del número de componentes (de 0 a 5)del fenotipo frágil. * Valor p obtenido con la prueba de Chi-cuadrado, indica diferencia global entre hombres y mujeres a través de los componentes de 0 a 5.

La Tabla 2, muestra los análisis bivariados de las características desagregadas por categorías de fragilidad. En comparación con las personas no frágiles y pre-frágiles, las personas frágiles tienen mayor edad, son mujeres, viven sin pareja, tienen más condiciones médicas, una mayor proporción de ingresos insuficientes, y una situación económica pobre en la infancia. Se encuentra que entre ancianos pre frágiles y frágiles comparativamente a los que no tiene un fenotipo frágil cuentan con menos años de educación y son igualmente en número, los ancianos no frágiles quienes alcanzan mayor nivel de escolaridad comparado con pre frágiles y frágiles.

Tabla 2

Análisis bivariados, estudio de las características sociodemográficas con desagregación de las categorías de fragilidad, SABE Colombia 2015

	No Frágil, N=840	Pre-Frágil N=2,834	Frágil N=800	Valor de p
	Mediana ± DS, ó porcentaje	Mediana ± DS, ó porcentaje	Mediana ± DS, ó porcentaje
Primer Nivel
Edad	66.6 ± 5.4	69.1 ± 6.7	72.7 ± 7.9	<.0001
Género
Mujer	51.7	58.1	66.2	<0.0001
Hombre	48.3	41.9	33.8
Raza
Indígena	17.8	63.2	19.0	0.0177
Negro	18.6	63.4	18.0
Mulato	18.6	67.4	14.0
Blanco	17.7	62.9	19.4
Mestizo	20.4	63.9	15.7
Otro	15.8	60.8	23.4
Segundo Nivel
Pobre condición socioeconómica en la infancia o hambruna
No	18.8	64.4	16.8	0.0229
Si	18.7	61.3	20.0
Condiciones médicas crónicas
0-1	21.4	64.9	13.7	<0.0001
≥2	14.7	60.8	24.5
Tercer Nivel
Estado Marital
Con Pareja	20.3	64.3	15.4	<0.0001
Sin Pareja	16.8	62.1	21.1
Presenciar violencia física en la familia
No	18.3	63.7	18.0	0.2622
Si	20.7	62.1	17.2
Procedencia
Ciudad	19.8	63.1	17.1	0.0023
Pueblo	14.3	64.3	21.4
Rural	15.0	64.4	20.6
Cuarto Nivel
Escolaridad (en años)
0	15.2	19.0	19.8	<0.0001
1-5	51.1	58.7	65.5
6-11	24.2	17.4	12.6
12+	9.5	4.9	2.1
Circunstancias materiales actuales
Ingreso
Suficiente	20.6	63.9	15.5	0.0192
Insuficiente	18.1	63.2	18.7
Adversidad en Salud: pobre salud o haber estado en casa > 1 mes (Infancia)
No	19.4	63.5	17.1	0.0063
Si	16.3	62.6	21.0
Tipo de afiliación a salud
Contributivo	21.6	62.6	15.8	<0.0001
Subsidiado	16.0	64.0	20.0
No afiliado	22.2	63.9	13.9
Otro	23.7	63.4	12.9
Acceso por problemas recientes en Salud
Si	14.8	60.7	24.5	<0.0001
No	19.6	59.8	20.6
Otros ( desconocido o no aplica)	20.0	64.3	15.7

Valores p obtenidos por Chi- cuadrado y Prueba ANOVA

En la Tabla 3, se muestra análisis de regresión múltiple para predecir fragilidad. En el Modelo 1, usando la regresión logística, existen razones de probabilidad significativamente más altas para ser frágiles en las personas con las siguientes características: ser mujer, tener educación baja, un mayor número de condiciones médicas, tener ingresos insuficientes actuales y una situación económica pobre en la infancia, muchas de estas situaciones confluyen sólo en la situación de género pues como se vió anteriormente, el ser mujer implica situaciones sociales adversas. En el modelo 2, usando la regresión lineal, se encuentra una puntuación significativamente más alta para presentar fragilidad en edad más avanzada, ser mujeres, tener baja educación, un mayor número de condiciones médicas, ingresos insuficientes, problemas de salud infantil y una situación económica pobre en la infancia.

Tabla 3

Regresión múltiple logística y lineal de predicción de fragilidad: SABE Colombia 2015

	Modelo 1, Regresión logística		Modelo 2, Regresión lineal
	OR (IC 95%)	Valor de p	B (EE), β	p
Primer Nivel
Edad	1.08 (1.07-1.09)	<0.0001	0.04 (0.00) 0.27	<0.0001
Mujer (vs Hombre)	1.47 (1.22-1.76)	<0.0001	0.22 (0.03) 0.10	<0.0001
Raza
Indígena	0.99 (0.71-1.37)	0.9316	0.01 (0.06) 0.004	0.7994
Negro	0.87 (0.61-1.23)	0.4254	-0.07 (0.06) -0.02	0.2933
Mulato	0.71 (0.42-1.23)	0.2224	-0.08 (0.09) -0.01	0.3836
Blanco (referencia)	1.00		0.00
Mestizo	0.82 (0.68-0.99)	0.0377	-0.06 (0.03) -0.03	0.0651
Otro	1.22 (0.92-1.63)	0.1655	0.08 (0.06) 0.02	0.1346
Segundo Nivel
Situación económica de pobreza en la infancia o haber pasado hambre (si vs. no)	1.28 (1.08-1.53)	0.0049	0.06 (0.03) 0.03	0.0516
Condiciones médicas crónicas ≥2 (vs 0-1)	1.72 (1.45-2.03)	<0.0001	0.25 (0.03) 0.11	<.0001
Tercer Nivel
Sin compañero (vs tener compañero)	1.12 (0.94-1.33)	0.2000	0.04 (0.03) 0.02	0.2161
Testigo de violencia física en la familia (si vs. no)	0.97 (0.79-1.21)	0.8114	-0.04 (0.03) -0.01	0.3134
Procedencia
Ciudad (referencia)	1.00		0.00
Pueblo	1.45 (1.05-2.02)	0.0257	0.15 (0.06) 0.03	0.0190
Rural	1.36 (1.08-1.71)	0.0092	0.18 (0.04) 0.06	<0.0001
Cuarto Nivel
Educación (años)
0	1.93 (1.11-3.34)	0.0194	0.27 (0.07) 0.10	0.0003
1-5	2.16 (1.28-3.66)	0.0041	0.31 (0.07) 0.14	<0.0001
6-11	1.66 (0.96-2.89)	0.0722	0.15 (0.07) 0.05	0.0438
12+ (referencia)	1.00
Circunstancias materiales actuales
Ingreso Insuficiente (vs. suficiente)	1.24 (1.02-1.51)	0.0298	0.09 (0.03) 0.04	0.0090
Adversidad en Salud: pobre salud o estar en cama > 1 mes (si vs. no)	1.17 (0.97-1.43)	0.1067	0.08 (0.04) 0.03	0.0393
Tipo de afiliación a salud
Contributivo (referencia)	1.00		0.00
Subsidiado	1.22 (1.01-1.45)	0.0334	0.10 (0.03) 0.05	0.0016
No afiliado	0.89 (0.44-1.80)	0.7407	-0.02 (0.12) -0.002	0.8833
Otro	1.14 (0.61-2.12)	0.6769	0.02 (0.10) 0.003	0.8313
Acceso por problemas de salud recientes
Si (referencia)	1.00		0.00
No	1.02 (0.59-1.74)	0.9540	0.07 (0.10) 0.01	0.4836
Otro (desconocido no aplica)	0.59 (0.49-0.71)	<0.0001	-0.21 (0.03) -0.08	<0.0001

OR=odds ratios;

IC=Intervalo de confianza;

B = coeficiente beta no-estandarizado;

EE= Error Estándar;

β = coeficiente beta estandarizado.

Modelo 1: La variable dependiente es fragilidad (código=1) vs No frágil o Pre-Frágil (código=0); Modelo 2: la variable dependiente es fragilidad, puntaje total (0-5)

Discusión

El objetivo de este estudio fue describir la asociación entre los determinantes sociales de la Salud con las tres etapas de la fragilidad propuestos por Fried , en la sub-muestra de PAM que participaron en el proyecto SABE COLOMBIA realizada en los años 2014 y 2015.

Este estudio permitió identificar la prevalencia y los determinantes sociales de la Salud consistentemente asociados con fragilidad en PAM colombianos. El 17.9% de las PAM colombianos eran frágiles y la fragilidad estaba asociada con mayor edad, ser mujer, ser soltero, con bajo nivel educativo, ingresos insuficientes y tener comorbilidades (>2 condiciones crónicas); además, en las PAM el haber experimentado una pobre situación económica o haber sufrido hambre en la temprana infancia y adversidades en salud o haber permanecido en cama por más de un mes durante la infancia, tenían mayor probabilidad de ser frágiles.

Respecto a la prevalencia de fragilidad encontrada (17.9%) es consistente con la prevalencia reportada en Latinoamérica y el Caribe con un rango entre el 7.7% a 42.6% . Se corrobora así el concepto de 1 de cada 5 adultos mayores latinoamericanos es frágil . En áreas rurales en Colombia se encontró una prevalencia ligeramente menor a esta de 12.2%, y en una población adulta mayor urbana en Cali, la prevalencia también fue levemente menor a la nuestra . La prevalencia de pre-fragilidad hallada (63.3%) es consistente con estudios previos utilizando los mismos criterios en poblaciones similares , lo cual muestra que la identificación temprana en PAM pre frágiles y frágiles podría tener implicaciones para el pronóstico, optimizar la atención y planificar intervenciones.

A pesar de una considerable investigación sobre la fragilidad, existe controversia en la actualidad sobre la naturaleza, la definición, la prevalencia y las característico de las PAM en los estadios de la fragilidad , por ejemplo son conocido los tres modelos explicativos tradicionales como son el fenotipo, el acumulo de déficits y el de múltiples dominios -. Sin embargo, los factores psicológicos y sociales en relación con los estadios de fragilidad no han sido ampliamente estudiados, nuestra investigación permito conocer de manera consistente que el modelo teórico multinivel de los determinantes sociales de la salud tiene capacidad para poder discriminar los tres estadios de fragilidad propuestos por Fried dominios . Estos hallazgos son de utilidad para los profesionales de la salud, investigadores y tomadores de decisión en salud pública.

Los niveles de funcionamiento social y psicológico pueden tener un papel importante en el desarrollo de la fragilidad. Por ejemplo, en el primer nivel de determinantes sociales de la salud, Las tres variables que con mayor frecuencia han sido incluidas en los estudios de factores de riesgo para desarrollar fragilidad son edad, sexo y educación . Cuando se analizan estos factores relacionados, la edad ha sido asociada de manera constante con el desarrollo de fragilidad, especialmente en edades avanzadas, sugiriendo que la fragilidad es una condición progresiva, más significativa después de los 80 años . Las mujeres comúnmente son más frágiles que los hombres, probablemente debido a que ellas viven más tiempo y al igual que en este estudio tienen un mayor número de comorbilidades .

Además, las mujeres presentan mayor pérdida de masa muscular durante el envejecimiento y son más propensas a desarrollar sarcopenia, un factor clave en fragilidad . El hallazgo de la relación de etnia, en nuestro caso indígenas, con fragilidad no ha sido reportado. Previamente se ha reportado la asociación de raza negra con el desarrollo de fragilidad ,. En una investigación previa sobre fragilidad en afroamericanos del estudio de salud cardiovascular (CHS) se encontró una probabilidad de 4 veces mayor en mujeres negras no obesas que en mujeres blancas . A su vez, en una revisión sistemática longitudinal reciente respecto a factores protectores o de riesgo para desarrollar fragilidad, se encontró que la edad y la etnia son factores sociodemográficos importantes para el desarrollo de fragilidad . Los estudios han mostrado como la raza negra, al igual que los indígenas en el estudio, son un importante indicador de bajo nivel socioeconómico y está asociado con salud deficiente y alto riesgo de mortalidad .

En el segundo nivel encontramos la asociación entre fragilidad y condiciones adversas en la infancia (evidenciados por una pobre situación económica o haber sufrido hambre y adversidades en salud o haber permanecido en cama por más de un mes) ha sido informado previamente . Alvarado, en el estudio SABE internacional encontró que las condiciones adversas en la infancia (hambre, pobre salud y pobres condiciones socioeconómicas), condiciones en la adultez (bajo nivel educativo) y actual (ingreso insuficiente) se asociaron con fragilidad al envejecer tanto en hombres como en mujeres . Esto refuerza considerablemente el papel de los factores socioeconómicos a través de la vida como elemento fundamental en el desarrollo de fragilidad cuando se envejece .

El número de comorbilidades y dentro de ellas las enfermedades cardiovasculares, incluidas dentro de las evaluadas en este estudio, es otro factor relacionado con fragilidad . En la mayoría de estudios hechos en Latinoamérica, el número de comorbilidades está estrechamente relacionado con fragilidad ,,. Un estudio reciente, muestra como las condiciones crónicas mediante la asociación entre fragilidad y abuso físico en la infancia y violencia psicológica por la pareja en la edad adulta .

Para el tercer nivel evaluamos la asociación entre fragilidad con estado civil, procedencia, testigo de violencia. El hallazgo sobre el estado marital, en nuestro caso, los que no tienen pareja, y fragilidad ha sido una constante en países latinoamericanos, , mientras del otro lado, es claro el efecto protector de tener un compañero para el desarrollo de fragilidad .

La procedencia rural como factor de riesgo para el desarrollo de fragilidad ha sido previamente informado . Es probable que las características sociodemográficas y económicas evidenciadas en las zonas rurales sean la razón de esta asociación . Es así como en un estudio de ancianos rurales colombianos se encontró que la edad avanzada, sexo femenino, la presencia de comorbilidad, dependencia en las Actividades de la Vida Diaria, síntomas depresivos, deterioro cognoscitivo y mala autopercepción de salud fueron factores asociados con el desarrollo de fragilidad .

La violencia en la infancia ha sido estrechamente relacionada con alteraciones de la capacidad funcional al envejecer como con el desarrollo de fragilidad . Ser testigo de violencia ha sido asociado con depresión en mujeres y alcoholismo en hombres al envejecer . Además, se ha reportado que el abuso físico en la infancia deja marcas en la trayectoria de vida, que conlleva a consecuencias adversas en salud y fragilidad al envejecer , violencia y estrés psicológico .

El cuarto nivel realizamos asociación entre fragilidad con condiciones SES, educación, ingreso, adversidades en salud, afiliación social y acceso a servicios de salud. Es ahora claro el papel de las malas condiciones socioeconómicas para el desarrollo de fragilidad ,. En varios estudios se ha encontrado que la fragilidad está asociada con bajo nivel educativo e ingreso insuficiente ,, incluyendo pacientes posteriores a infarto de miocardio . Así mismo un nivel educativo bajo, ha sido considerada como un factor clave para el desarrollo de fragilidad . Se ha insistido que el ingreso y la escolaridad no actúan directamente en la fisiopatología de la fragilidad, pero interfieren en el estilo de vida individual y la calidad de vida y así en muchos factores que varían el estado socioeconómico incluyendo sexo y edad que pueden influenciar el proceso de fragilidad .

Los factores relacionados con la afiliación a seguridad social y el uso de los servicios de salud han sido poco estudiados , y nuestros hallazgos corroboran la importancia de su asociación con fragilidad. Al igual que nosotros, previamente se reportó la asociación negativa entre la afiliación a un régimen de seguridad privada o de salud y el desarrollo de fragilidad . Se plantea como explicación, el hallazgo de previamente ha sido reportado la relación entre fragilidad y bajo acceso a los servicios de salud entre ancianos de procedencia latina . La explicación para esta relación se basa en que el tamizaje e identificación de individuos quienes están en riesgo o con estrategias de mantenimiento de la salud y tratamiento geriátrico para condiciones crónicas son menores en hispanos, puesto que al igual que en nuestro estudio, tienen bajo acceso a los servicios de atención primario, y por tanto mayor riesgo de desarrollar fragilidad .

En resumen, el fenotipo de fragilidad encontrado en este estudio de mujer muy vieja, soltera con bajo nivel educativo, con insuficiente ingreso y con comorbilidades ha sido referido previamente en otras poblaciones en países desarrollados , y en desarrollo .

Dentro de las fortalezas se tiene que es un estudio de análisis secundario de bases de datos del proyecto SABE COLOMBIA, encuesta poblacional fundamentada en el modelo teórico de los Determinantes Sociales de la Salud y que permitió explicar la condición de fragilidad en PAM colombianos. Se empleó para la valoración de fragilidad los criterios de Fried y cols., lo cual permite comparar nuestros resultados con otros estudios.

Una de las limitaciones fue que la población de nuestro estudio se restringió solo a la sub-muestra, sin embargo, la metodología del muestreo probabilístico empleado en la encuesta original permitió asegurar la representatividad . Al ser un estudio trasversal no es posible determinar la dirección de la asociación causal, por lo anterior se requieren de estudios longitudinales para obtener mayor fortaleza en la dirección de las asociaciones según los niveles de los determinantes sociales de la Salud que expliquen el desarrollo y las consecuencias negativas de la fragilidad.

El abordaje de la fragilidad mediante el enfoque multinivel de los determinantes sociales de la Salud se convierte en una prioridad que permitirá al profesional de salud identificar y tratar de manera eficiente a las PAM en su curso de vida. En salud pública al tomador de decisiones llevar a cabo intervenciones poblaciones para prevenir el desarrollo, progresión y desenlaces adversos relacionados con la condición de fragilidad.

Conclusión

Nuestros hallazgos ofrecen información sobre la prevalencia de fragilidad y de sus principales factores asociados en adultos mayores colombianos. Además este estudio coloca en perspectiva un enfoque de curso de vida al momento de hacer el análisis sobre fragilidad. Nuestros resultados soportan la importancia de tener en cuenta situaciones socioeconómicas y de salud durante la temprana infancia como factores que influyen en la presentación de fragilidad al envejecer. Estos datos soportan la necesidad de incluir dentro de los programas de prevención de fragilidad, no solo a adultos mayores con el fenotipo de fragilidad, sino también mejorar las condiciones socioeconómicas de salud de los infantes con el fin de evitar un futuro el desarrollo de fragilidad.

1)Why was this study done?

Given that Colombia is a country with a great social inequality and heterogeneity in the population we find it necessary to evaluate the association between frailty in older adults with the social determinants of health

2) What did the researchers do and find?

A cross-sectional study, including older adults living in the urban and rural community of Colombia. The frailty syndrome has five components: weakness, low speed, low physical activity, exhaustion, and weight loss. Factors significantly associated with frailty were living in rural areas, having low education, insufficient current income, childhood health problems and a poor economic situation in childhood

3) What do these findings mean?

Our results support the importance of taking into account socioeconomic and health conditions during early childhood as factors that influence the presentation of frailty as we age.

1) Por que se realizó este estudio?

Dado que Colombia es un país con una gran desigualdad social y heterogeneidad en la población, consideramos necesario evaluar la asociación entre la fragilidad en adultos mayores con los determinantes sociales de la salud

2) Cuales fueron los resultados relevantes del estudio?

Un estudio transversal, incluyendo adultos mayores que viven en la comunidad urbana y rural de Colombia. El síndrome de fragilidad tiene cinco componentes: debilidad, baja velocidad, baja actividad física, agotamiento y pérdida de peso. Los factores significativamente asociados con la fragilidad fueron vivir en áreas rurales, tener poca educación, ingresos corrientes insuficientes, problemas de salud infantil y una situación económica deficiente en la infancia

3) Que aportan estos resultados?

Nuestros resultados apoyan la importancia de tener en cuenta situaciones socioeconómicas y de salud durante la temprana infancia como factores que influyen en la presentación de fragilidad al envejecer