An assessment of the quality indicators of operative and non-operative times in a public university hospital.

OBJECTIVE: To assess the operative time indicators in a public university hospital.
METHODS: A descriptive cross-sectional study was conducted using data from operating room database. The sample was obtained from January 2011 to January 2012. The operations performed in sequence in the same operating room, between 7:00 am and 5:00 pm, elective or emergency, were included. The procedures with incomplete data in the system were excluded, as well as the operations performed after 5:00 pm or on weekends or holidays.
RESULTS: We measured the operative and non-operative time of 8,420 operations. The operative time (mean and standard deviation) of anesthesias and operations were 177.6 ± 110 and 129.8 ± 97.1 minutes, respectively. The total time of the patient in operative room (mean and standard deviation) was 196.8 ± 113.2. The non-operative time, e.g., between the arrival of the patient and the onset of anesthesia was 14.3 ± 17.3 minutes. The time to set the next patient in operating room was 119.8 ± 79.6 minutes. Our total non-operative time was 155 minutes.
CONCLUSION: Delays frequently occurred in our operating room and had a major effect on patient flow and resource utilization. The non-operative time was longer than the operative time. It is possible to increase the operating room capacity by management and training of the professionals involved. The indicators provided a tool to improve operating room efficiency.

INTRODUCTION

In the United States, 15 million surgical procedures have been done (495 procedures/10 thousand inhabitants), with hospital costs of approximately US$ 171 billion. Surgical patients generate greater costs than do clinical patients, US$ 2,900.00 and US$ 1,400.00, respectively, per day of hospitalization. The operating room (OR) should be efficient and optimized, as well as the available time and resources.(

The OR is one of the most complex structures of the hospital system: it functions 24 hours a day, seven days a week, and there is a difference in complexity in terms of equipment and procedures. It also needs several classes of professionals – administrator, physicians, nurses, information technology, pharmacists, cleaning employees, among others. Logistics of the material should be perfect, since its absence has implications in the quality of the procedure and its results. Additionally, there is the presence of biological material and the patient’s risk of life, which are always present.(

The OR is also the intersection of various sectors of the hospital, such as intensive care, inpatients units, emergency room, laboratory, and imaging diagnostics. The adequate operation also depends on the physical structure, new technologies, appropriate materials and pieces of equipment managed by skilled personnel who are trained and competent.( It is a highly distinguished environment, and for this reason waste of time and material should be minimal. A poorly efficient OR generates more risks and waste to the hospital, patients, and employees. The OR should be the most efficient sector of the hospital, with processes under constant control and optimization.(

The processes represent tasks being executed, direct or indirectly related to the procedure to be carried out.( In order to measure the processes, data are collected from forms, and thus, productivity indicators are created, such as cancelled surgeries, late professionals, number of surgeries per OR or per day, or lack of adequate material in the OR. Other time indicators are used in hospital services and in the OR, such as time of anesthesia and time to prepare the OR.(

Preparation of the OR, the turnover time, includes patient removal from the OR, cleaning, preparation of necessary instruments and materials, presence of professionals at the site (nurses, physicians, and technicians), and entrance of the patient into the OR.( The ideal OR preparation time between one operation and another can be classified as of high performance if up to 25 minutes; of medium performance if between 25 and 40 minutes; not good enough if more than 40 minutes.(

The Surgery Management Improvement Group, from Michigan, United States, published the ideal time for each interval.( A program was developed to optimize the time in the OR and measure the impact after implementation. The useful time was calculated for each surgical suite, its ideal performance, and thus, the potential for improvement was determined. The time measured between the entrance of the patient into the OR and beginning of the incision was 45.5 minutes. Ideal performance would be 19 minutes, and the potential for improvement was 26.5 minutes per operation. Another example was the preparation of the OR between one procedure and another; the time measured was 34.8 minutes, ideal performance was 23.2 minutes, and the potential for improvement was 11.6 minutes.(

Time management in the OR deserves to be emphasized. Its organization (or lack of), the cost of an idle OR, and the exhaustion of the professionals are examples of wasted time and resources that affect the patient, family members, the hospital, and the professionals.(

OBJECTIVE

To evaluate the time indicators of the operating room of a university hospital, to improve its efficiency.

METHODS

“Surgery” is defined as the branch of medicine dedicated to the treatment of diseases, lesions, or deformities by manual processes, called operations or surgical interventions. Surgery is a skill to be learned, studied, and taught. The treatment and the act in itself are called the “operation”. The surgeon performs an operation and studies or teaches surgery.

A cross-sectional descriptive study was conducted based on the database from the information technology system of the OR of the university hospital of the Universidade Federal de São Paulo. The sample was composed of operations carried out during the period from January 2011 to January 2012. The inclusions criterias were: surgical interventions performed in sequence, in the same OR, during the routine working hours, between 7:00 am and 5:00 pm, elective or urgent. The exclusions criterias were: procedures with incomplete data in the system, operations that began after 5:00 pm, or were performed over the weekends or on holidays, because on these periods the staff was reduced. The operating center of the university hospital was composed, at the time, of 19 actives ORs. The process that occurred in the OR was divided according to the following steps to collect the respective variables: 1) time of the patient in the OR; 2) time of duration of anesthesia; 3) time of duration of the operation; 4) time between the entrance of the patient into the OR and the beginning of anesthesia; 5) time between the beginning of anesthesia and the start of the surgery; 6) time between the end of the surgery and the end of the anesthesia; 7) time between the end of anesthesia and exit from the OR; 8) time until entrance of the next patient into the OR (turnover) – random sample; 9) time between 7:00 am and entrance of the first patient of the day – random sample. To analyze these last two indicators (the OR preparation time (turnover) and the entrance of the first patient of the day into the OR), the data was obtained by sampling and the individual calculation of each operation was performed. Six OR were randomly selected to achieve a representivity of at least 10% of the operations.

The first surgery of the day was not subject to the unpredictability of the others, and therefore, it was an important quality indicator of time and process. It reflected the organization of the sector.

The project was approved by the Research Ethics Committee of the organization, with official report number 165,292/2012, CAAE: 07233312.9.0000.5505, and authorized by the coordinator of the hospital’s operating center. The use of the Informed Consent Form was waived because of the research method applied.

RESULTS

A total of 12,114 procedures were performed from January 2011 to January 2012. Of these, 8,420 (69.5%) operations were included in the study, and 3,694 (30.5%) procedures were excluded due to incomplete data. There were 4,600 (55.3%) elective operations and 3,760 (44.7%) urgent interventions.

It was analyzed 990 operations (11.7% of total) to calculate the turnover time and the time between 7:00 am and entrance of the first patient of the day, in six aleatory ORs.

The operating time ranged from zero minutes to 14.5 hours. The complexity was also very diverse. It varied from procedures such a catheter removal, nevus resections, up to organs transplants. Practically, all surgical specialties were included in the procedures analyzed: cardiac surgery, vascular surgery, neurosurgery, general surgery, gastric surgery, otolaryngology, head and neck, chest surgery, gynecology, ophthalmology, among others.

Table 1 shows the times related to permanence of the patient in the OR, anesthesia, and the surgery.

Table 1

Time of stay of the patient in the operating room, time of anesthesia, and operative time for 8,420 procedures

	Mean ± standard deviation	Median	Minimum-Maximum
Patient in operating room	196.8±113.2	177	12-900
Anesthesia	177.6±110	159	3-897
Surgery	129.8±97.1	111	0-843

Values expressed in minutes.

The time interval indicators showed what occurs between the procedures in the non-operative time, how much time was necessary between the end of one step and the start of the next (Table 2).

Table 2

Time between stages of the surgery in 8,420 procedures

	Mean ± standard deviation	Median	Minimum-Maximum
Entry into the operating room – start of anesthesia	12.3±17.3	5	0-93
Start of anesthesia – start of surgery	36±21.5	39	0-180
End of surgery – end of anesthesia	24.3±23	15	0-276
End of anesthesia – exit the operating room	14.7±22.5	5	0-258

Values expressed in minutes.

Of the 990 operations analyzed, there was a mean of approximately two hours for preparation of the OR (turnover) and entrance of the next patient, with a maximum time of almost eight hours. The mean with standard deviation of the time interval between the exit of the patient from the OR and entrance of the next patient into the OR was 119.8±79.6 minutes, with a median of 105 minutes. Duration of anesthesia was 177.6±110 minutes.

After analysis of the time interval between 7:00 am and the entrance of the first patient of the day in the OR in 990 operations, we obtained a mean of 1.2 hour. The first elective operation of the day began with a delay. The mean with standard deviation of the time interval between 7:00 am and the entrance of the first patient of the day into the OR was 71.7±34.3 minutes; the median was 72 minutes. The time interval varied from -50 to 153 minutes. This is because, in some specific situations, the patient entered the OR before 7:00 am, e.g., at 6:10 am. Therefore, the minimum value recorded was -50 minutes.

The indicators of OR time of the university hospital and the times of the respective intervals are displayed in figure 1.

Figure 1

The graph shows the process in the operating room, indicators of time with the means and standard deviations (in minutes)

DISCUSSION

The operating center is a complex environment, unpredictable, dynamic, and available 24 hours a day. The origin of the patients is not the same, nor is their clinical condition. There are patients referred from the emergency room, intensive care unit, inpatients units, and who came from home, as well as elective, and urgency or emergency operations. After the procedure, the patients go to different units, are discharged home, OR units or to intensive care unit. The professionals who work in the sector have different characteristics that varies by specialty, e.g., a surgery for cataracts correction and a heart transplantation have different logistics and are performed within the same environment. Additionally, different areas divide the responsibilities: information technology, hospital administration, pharmacy, and nursing. The primary focus should always be on the patient and on the physician responsible for him/her. Even with its great variability, management of the OR should be done in a dynamic and efficient manner, to avoid waste.( We encountered lack of national data on this topic in the literature consulted, as information on management of the ORs, number of surgeries performed in the country and costs.

The appropriate data collect is fundamental to know the characteristics of the sector, identify weaknesses, correct them, and make it more efficient. It is an ongoing process for continuous improvement. The data collection in the OR is mandatory, and carried out by the nursing staff through a manually filled-in form. It was obtained 30% of incomplete data, or by blank fields of the form or due to illegible data. The collection system should be optimized and done in a digital way in a near future.

We analyzed more than 8,000 procedures carried out during a one-year period, with complete information. This allowed us to obtain mean durations of specific procedures. Despite the unforeseen factors and complications that can occur in a surgery, time management planning of the OR should be done based on this information.( The duration of a surgery depends on the patient’s individuality, the unique characteristic of the disease, and the ability of the surgeon, but the mean duration of the procedure takes into account such variations. Preparation and cleaning of the OR do not depend on such eventualities and are a part of a process with little variation. In OR management, time needs to be divided into operative time and non-operative time.(

The mean time of duration of the operations was similar to the reference standard performance described in literature, i.e., roughly 120 minutes.( The difference appeared in the time between the entrance of the patient into the OR and the start of the operation; the mean time was 48 minutes. The literature recommends 19 minutes. The same occured with the mean of time between the end of the operation and the exit of the patient from the OR, 30 minutes versus 11 minutes.( In the operative time indicators, we would have the potential of improving 48 minutes per procedure: [(48 – 19) + (30 – 11)].

The differences in non-operative time indicators were greater. The ideal time for OR preparation (turnover) between operations is up to 25 minutes.( This interval starts counting with the exit of the patient from the OR and the entrance of the next patient, and it covers some actions, such as patient transport, nurses (circulating in the OR,) removal of surgical instruments, fill out forms, send biological materials – fluids, biopsies, surgical specimens, clean of the OR, and replacement of materials (surgical and anesthetic) for the next operation.

In our study, it was identified an interval of 119 minutes, that is, four times greater than the ideal reported in literature. The greater the idle OR time, the worse it is for the sector. The cost of opportunity is great, that is, an essential activity is not being carried out, with waste of the available resources.(

An idle OR in a highly complex sector is an insult to the patients that are on a waiting list for a vacancy for surgical treatment. The Brazilian Public Health System (SUS - Sistema Único de Saúde) is overburdened. The demand of patients is greater that the supply of treatments, and part of the cause is the inefficient OR.(

Although this study was conducted at a public hospital, considering the economic differences and the different objectives, private hospitals do not offer either an efficient OR. The delays and wastes are frequent.( The comparison between the public and private systems is difficult, since one generates costs, the other generates revenue.

Unfortunately, we do not have national data on costs and expenses in the OR. The use of American literature is inevitable. In the United States, the average cost for a surgical procedure is estimated at US$ 15.00 to US$ 20.00 per minute (US$ 900.00 to US$ 1,200.00 per hour), not including medical fees. At least half of this value is fixed cost and the variable cost depends largely on how the professionals are paid.( When we consider the idle time of an empty OR, the costs are higher; in the United States, each minute wasted can vary from US$ 60.00 to US$ 100.00.(

The determination of a value to charge a service provided in the OR varies with the complexity of the operation, the materials used, and the structure necessary. Some hospitals in São Paulo, (SP) (city) offer tables of values with managed medical procedures and the hour of OR varies from R$ 950,00 (R$ 15,83 per minute) to R$ 1.012,50 (R$ 16,87 per minute), not including fees of the surgeon and assistants.(

About the non-operative idle time, the mean time measured per OR was 155 minutes. As an exercise, we considered the cost of the idle minute as R$ 120,00 (US$ 60.00)( (exchange rate US$ 1 = R$ 2,00) and thus, the waste of the idle OR would be R$ 18.600,00 (120 x 155). If we apply this value to the 8,420 surgeries performed in 2011, we would have a total wasted value of R$ 156.612.000,00 just in one year. In a private hospital of São Paulo (SP), a project to improve processes showed the value of the waste with delays in the OR: “…the 30-minute delays resulted in a R$ 300 million loss a year.”( However, the time variable is more important than its cost. Resources can be substituted, replaced, and become obsolete, whereas time, when wasted, is lost forever.( In our study, non-operative time was greater than the operative time.

Another important quality indicator that should be analyzed is the first operation of the day. This one should initiate at the scheduled time, since it is not subject to the unpredictability of previous procedures. The night shift staffs set up this OR, without succeed a used OR. Since these data require a specific calculation for each procedure, a random sample of the ORs was chosen, as well as for the turnover analysis. The delay of the first operation of the day was approximately 1.2 hour and was reflected in the sector’s organization. We consider this an important fact, since it is the intersection of the indicators of time, process, and result. It shows the logistics of the OR and the coordination among the multiprofessional and support areas, such as supplies/pharmacy, admission, patient transport, nursing staff, and physicians. If the first operation is delayed, there is a cascade effect difficult to be corrected throughout the day. All other subsequent operations will be delayed. Although sounds paradoxical, all efforts to reduce the time of preparation of the OR, such as improvement in patient transport, clean and set up the OR, can be done without hire extra personnel or acquiring new equipment.( In the OR, the processes result primarily from methods and the human factor.(

There are two well-known methods used in administration and process improvement to adjust management of the OR: Six Sigma and Lean.(

The Six Sigma main philosophy is the reduction of variability. It is based on the assumption that each process should remain within acceptable limits. Its precept is to “do things correctly, without errors.”( This method uses as a basis the following actions: Define, Measure, Analyze, Improve, and Control.( One simple example of the application of this philosophy would be the prediction of time necessary to prepare the OR between scheduled operations. In general, scheduling is done in “full hours” − at 7:00 am, 9:00 am, 2:00 pm, etc. The ORs agenda does not foresee the time necessary for preparation between one operation and another. For example, the 7:00 am operation will last two hours and the next one will be scheduled for 9:00 am, instead of 9:20 am. With this, the day’s planning has already begun incorrectly. Another fact is to consider the actual average duration for the scheduled procedure and not rely only on the estimated duration made by professional who schedule the operation. For example, if the mean duration time of a lung lobectomy is 4 hours and the surgeon schedules it with an estimated duration of 3 hours, but it last 4 hours, the delay for subsequent operations is 60 minutes.

The quality management “Lean” focuses on remove waste and unnecessary steps processes. The “Lean” philosophy adopts a continuous improvement strategy for creating simple ways, direct to eliminate redundancies and excesses in a system. It also uses the customer perspective to define the quality. The main focus is to standardize production processes so, the flow can be optimized and all waste or inefficiencies removed.(

The OR is one of the convergence points of the hospital – intensive care unit, emergency room, and inpatients units, all depend on it. It is responsible for the greatest movement in admissions. A poorly managed OR creates problems for the entire hospital chain, with direct and indirect waste.( There is waste in admissions when surgeries are cancelled, maintenance of patients in the intensive care unit, prolonged hospitalization, among others. This sector of the hospital should be highly qualified, with state-of-the-art equipment and skilled and prepared technical human factor for risk prevention and management. The environment needs to be prepared for error – this is the only way it can be avoided.( One good analogy with aviation demonstrates that an operation needs preparation, planning, and constant vigilance.(

Since this topic is frequent and is present in most, if not in all Brazilian hospitals, further studies should be conducted to identify the causes and find new solutions.

CONCLUSION

The collection of quality data is indispensable to prepare indicators and make correct decisions. This study displayed the dynamic process of an operating room. It showed how intervals between the non-surgical steps interfere in productivity and efficiency.

The indicators evaluated were lower than the performance considered satisfactory in the literature searched.

INTRODUÇÃO

Nos Estados Unidos, foram realizados 15 milhões de procedimentos cirúrgicos (495 procedimentos/10 mil habitantes), com custos hospitalares ao redor de US$ 171 bilhões. Os pacientes cirúrgicos têm um gasto maior que os clínicos, respectivamente, US$ 2,900,00 e US$ 1,400,00 por dia de internação. A sala cirúrgica deve ser eficiente e otimizada, bem como o tempo e os recursos disponíveis.(

O centro cirúrgico é uma das estruturas mais complexas do sistema hospitalar: funciona 24 horas por dia, sete dias da semana e existe uma diferença de complexidade dos equipamentos e procedimentos. Também necessita de diversas classes de profissionais – administrador, médicos, enfermagem, informática, farmácia, limpeza, entre outros. A logística de material deve ser perfeita, pois a ausência deste implica na qualidade do procedimento e no resultado. Além disso, temos a presença de material biológico e o risco de vida do paciente sempre presente.(

O centro cirúrgico também é a intersecção de vários setores do hospital, como terapia intensiva, enfermarias, pronto-socorro, laboratório e diagnóstico por imagem. O funcionamento adequado depende ainda da estrutura física, de novas tecnologias, de materiais e equipamentos adequados manuseados por mão de obra capacitada, treinada e competente.( É um ambiente altamente diferenciado, por isso os desperdícios de tempo e material deveriam ser mínimos. Um centro cirúrgico pouco eficiente gera mais riscos e desperdícios ao hospital, aos pacientes e funcionários. O centro cirúrgico deveria ser o setor mais eficiente do hospital, com processos em constante controle e otimização.(

Os processos representam tarefas em execução, com relação direta ou indireta com o procedimento a ser realizado.( Para mensurar os processos, são coletados dados de formulários e, assim, criados indicadores de produtividade, como, por exemplo, operações suspensas, atraso de profissionais, número de operações por sala cirúrgica ou por dia ou falta de material adequado na sala cirúrgica. Outros indicadores de tempo são utilizados nos serviços hospitalares e no centro cirúrgico como, por exemplo, tempo de anestesia e tempo para preparo da sala cirúrgica.(

O preparo da sala cirúrgica, o turnover time, engloba a retirada do paciente da sala cirúrgica, a limpeza, o preparo dos instrumentais e materiais necessários, a presença dos profissionais no local (enfermagem, médicos e técnicos) e a entrada do paciente na sala cirúrgica.( O tempo ideal de preparo da sala cirúrgica entre uma operação e outra pode ser classificado como de alto desempenho se até 25 minutos; desempenho médio, se entre 25 e 40 minutos; desempenho sofrível, se maior que 40 minutos.(

O Surgery Management Improvement Group, de Michigan, Estados Unidos, publicou qual o tempo ideal de cada intervalo.( Foi desenvolvido um programa para otimizar o tempo no centro cirúrgico e medido qual seria o impacto dele após sua implantação. Foi calculado o tempo útil de cada sala cirúrgica, o desempenho ideal e, assim, foi determinado o potencial de melhora. O tempo medido entre a entrada do paciente na sala cirúrgica e o início da incisão foi de 45,5 minutos. O desempenho ideal seria 19 minutos, e o potencial de melhora foi de 26,5 minutos por operação. Outro exemplo foi o preparo da sala cirúrgica entre um procedimento e outro; o tempo medido foi de 34,8 minutos, o desempenho ideal de 23,2 minutos, e o potencial de melhora foi de 11,6 minutos.(

A gestão do tempo no centro cirúrgico merece destaque. A organização (ou a falta dela), o custo de uma sala cirúrgica parada e o desgaste dos profissionais são exemplos de desperdícios de tempo e recursos acarretados ao paciente, aos familiares, ao hospital e aos profissionais.(

OBJETIVO

Avaliar os indicadores de tempo do centro cirúrgico de um hospital universitário para melhorar a eficiência.

MÉTODOS

Define-se “cirurgia” como o ramo da medicina que se dedica ao tratamento das doenças, lesões, ou deformidades, por processos manuais, denominados operações ou intervenções cirúrgicas. Cirurgia é uma habilidade a ser aprendida, estudada e ensinada. O tratamento e o ato em si são denominados “operação”. O cirurgião realiza uma operação e estuda ou ensina cirurgia.

Foi realizado um estudo descritivo transversal a partir da base de dados do sistema de tecnologia de informação do centro cirúrgico do hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo. A amostra foi constituída por operações realizadas no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012. Foram incluídas intervenções cirúrgicas realizadas em sequência, nas mesmas salas cirúrgicas, durante o horário de rotina do centro cirúrgico, entre 7 e 17h, eletivas ou de urgências. Foram excluídos os procedimentos com dados incompletos no sistema, operações com início após às 17h ou realizadas nos finais de semana ou feriados, pois, nesses períodos, o quadro de funcionários era reduzido. O centro cirúrgico do hospital universitário era composto, na época, por 19 salas cirúrgicas ativas. O processo que ocorreu na sala cirúrgica foi dividido conforme as etapas a seguir para coleta das respectivas variáveis: 1) tempo do paciente em sala cirúrgica; 2) tempo da duração da anestesia; 3) tempo da duração da operação; 4) tempo entre a entrada do paciente na sala cirúrgica e o início da anestesia; 5) tempo entre o início da anestesia e o início da operação; 6) tempo entre o término da operação e o término da anestesia; 7) tempo entre o término da anestesia e a saída da sala cirúrgica; 8) tempo para entrada do próximo paciente na sala cirúrgica; (turnover) – amostra aleatória; 9) tempo entre 7h e entrada do primeiro paciente do dia – amostra aleatória. Para analisar estes dois últimos indicadores, o tempo de preparo da sala cirúrgica (turnover) e a entrada do primeiro paciente do dia na sala cirúrgica, obtivemos os dados por amostragem e realizamos cálculo individual de cada operação. Foram selecionadas, de maneira aleatória, seis salas cirúrgicas para obter uma representatividade de, no mínimo, 10% das operações.

A primeira operação do dia não estava sujeita à imprevisibilidade das outras e, por isso, era um indicador importante de tempo e processo. Refletia a organização do setor.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição, número do parecer 165.292/2012, CAAE: 07233312.9.0000.5505, com autorização da coordenação do centro cirúrgico do hospital. Houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em razão do método de pesquisa aplicado.

RESULTADOS

Foram realizados 12.114 procedimentos no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012. Destes, foram incluídas no estudo 8.420 (69,5%) operações e foram excluídos por dados incompletos 3.694 (30,5%) procedimentos. As operações eletivas foram 4.660 (55,3%) e as urgências, 3.760 (44,7%).

Para cálculo do turnover e da primeira operação do dia, com a seleção aleatória das seis salas cirúrgicas, analisamos 990 operações (11,7% do total).

A variação do tempo das operações foi, de zero minutos a 14,5 horas. A complexidade também foi muito diversa, incluindo desde procedimentos como retirada de cateter, ressecção de nevos, até transplantes. Praticamente todas as especialidades cirúrgicas fizeram parte dos procedimentos analisados: cirurgia cardíaca, vascular, neurocirurgia, cirurgia geral, gastrocirurgia, otorrinolaringologia, cabeça e pescoço, cirurgia torácica, ginecologia, oftalmologia, entre outras.

Na tabela 1 estão os tempos referentes à permanência do paciente na sala cirúrgica, anestesia e da operação em si.

Tabela 1

Tempo de permanência do paciente em sala cirúrgica, tempo de anestesia e tempo operatório de 8.420 procedimentos

	Média ± desvio padrão	Mediana	Mínimo-Máximo
Paciente em sala cirúrgica	196,8±113,2	177	12-900
Anestesia	177,6±110	159	3-897
Operação	129,8±97,1	111	0-843

Valores expressos em minutos.

Os indicadores de intervalo de tempo mostraram o que ocorre entre os procedimentos no tempo não operatório, quanto tempo foi necessário entre o término de uma etapa e início da outra (Tabela 2).

Tabela 2

Tempo entre as etapas da operação de 8.420 procedimentos

	Média ± desvio padrão	Mediana	Mínimo-Máximo
Entrada sala cirúrgica – início da anestesia	12,3±17,3	5	0-93
Início anestesia – início operação	36±21,5	39	0-180
Término operação – término anestesia	24,3±23	15	0-276
Término anestesia – saída sala cirúrgica	14,7±22,5	5	0-258

Valores expressos em minutos.

Das 990 operações analisadas, tivemos uma média de aproximadamente duas horas para preparo da sala cirúrgica (turnover) e entrada do próximo paciente, com tempo máximo de quase oito horas. A média com desvio padrão do intervalo de tempo entre a saída do paciente da sala cirúrgica e entrada do próximo paciente na sala cirúrgica foi de 119,8±79,6 minutos, com mediana de 105 minutos. A duração da anestesia foi de 177,6±110 minutos.

Após a análise do intervalo de tempo entre 7h e a entrada do primeiro paciente do dia na sala cirúrgica em 990 operações, obtivemos uma média de 1,2 hora. A primeira operação eletiva do dia já começava com atraso. A média com desvio padrão do intervalo de tempo entre 7h e entrada do primeiro paciente do dia na sala cirúrgica foi de 71,7±34,3 minutos; a mediana foi de 72 minutos. O intervalo de tempo variou de -50 a 153 minutos. Isso porque, em algumas situações específicas, o paciente entrou na sala cirúrgica antes das 7h, por exemplo, às 6h10. Por isso, o valor mínimo anotado foi de -50 minutos.

Os indicadores de tempo do centro cirúrgico do hospital universitário, e os tempos dos respectivos intervalos são mostrados na figura 1.

Figura 1

Esquema do processo na sala cirúrgica, indicadores de tempo com as médias e desvio padrão (em minutos)

DISCUSSÃO

O centro cirúrgico é um ambiente complexo, imprevisível, dinâmico e disponível 24 horas por dia. A origem dos pacientes não é a mesma e nem a condição clínica. Há pacientes do pronto-socorro, da terapia intensiva, das enfermarias e do domicílio, bem como há operações eletivas, de urgência ou emergência. Após o procedimento, os pacientes também vão para locais diferentes, alta para casa, para o quarto ou terapia intensiva. Os profissionais que trabalham no setor têm características diferentes que variam com as especialidades, por exemplo, uma operação para correção de catarata e um transplante cardíaco têm logísticas diferentes realizadas no mesmo ambiente. Além disso, diferentes áreas dividem as responsabilidades: tecnologia da informação, administração hospitalar, farmácia e enfermagem, mas o foco principal sempre dever ser no paciente e no médico responsável por este. Mesmo com sua enorme variabilidade, a gestão do centro cirúrgico deve ser feita de forma dinâmica e eficiente, para evitar desperdícios.( Encontramos uma falta de dados nacionais sobre esse tópico na literatura consultada. Informações sobre gestão de centro cirúrgico, número de operações realizadas no país e custos são escassos.

Aquisição de informação adequada é fundamental para conhecer as características do setor, identificar as falhas, corrigi-las e torná-lo mais eficiente. É um processo contínuo para melhoria contínua. Nossa coleta de informação no centro cirúrgico é feita de maneira obrigatória pela enfermagem por meio de um formulário preenchido à mão. Obtivemos 30% de dados incompletos, principalmente pela ausência dos dados em determinados campos do formulário ou por dados ilegíveis. O sistema de coleta deve ser otimizado e feito de maneira digital em um futuro próximo.

Analisamos aqui mais de 8.000 procedimentos realizados no período de um ano, com informações completas. Isso possibilitou obter médias da duração de procedimentos específicos. Apesar das imprevisibilidades e complicações que podem ocorrer numa operação, o planejamento da gestão do tempo no centro cirúrgico dever ser feito com base nessas informações.( A duração de uma operação depende da individualidade do paciente, da característica singular da doença e da habilidade do cirurgião, mas a média da duração do procedimento contempla tais variações. O preparo e limpeza da sala cirúrgica não dependem de tais eventualidades e fazem parte de um processo com pouca variação. Na gestão do centro cirúrgico é necessária a divisão em tempo operatório e não operatório.(

A média do tempo de duração das operações foi semelhante ao desempenho padrão de referência descrito na literatura, ao redor de 120 minutos.( A diferença aparece no tempo entre a entrada do paciente na sala cirúrgica e o início da operação; a média que encontramos foi de 48 minutos. A literatura recomenda 19 minutos. O mesmo ocorre com a média de tempo entre o término da operação e a saída do paciente da sala cirúrgica, 30 minutos contra 11 minutos.( Nos indicadores de tempo operatório, teríamos o potencial de melhora de 48 minutos por procedimento: [(48 – 19) + (30 – 11)].

As diferenças nos indicadores de tempo não operatório foram maiores. O tempo ideal para preparo da sala cirúrgica (turnover) entre as operações é de até 25 minutos.( Esse intervalo inicia sua contagem com a saída do paciente da sala cirúrgica e termina com a entrada do próximo, compreendendo ações como transporte dos pacientes, da enfermagem (circulante de sala cirúrgica), retirada de instrumentos cirúrgicos, preenchimentos de fichas, encaminhamento de insumos biológicos – líquidos, biópsias, peças cirúrgicas, limpeza da sala cirúrgica e reposição de materiais (cirúrgicos e anestésicos) para a próxima operação.

Em nosso estudo, constatamos um intervalo de 119 minutos, ou seja, 4 vezes maior que tempo ideal relatado na literatura. Quanto maior tempo de sala cirúrgica ociosa, pior para o setor. O custo da oportunidade é enorme, ou seja, deixa-se de produzir uma atividade essencial, com desperdício de recursos disponíveis.(

Uma sala cirúrgica parada em um setor altamente complexo é um ultraje aos pacientes que aguardam em listas de espera por uma vaga para tratamento cirúrgico. O Sistema Único de Saúde brasileiro está sobrecarregado. A demanda de pacientes é maior que a oferta de tratamentos e, parte da causa disto é um centro cirúrgico ineficiente.(

Apesar de este estudo ter sido realizado em um hospital público, considerando as diferenças econômicas e os objetivos diferentes, os hospitais privados não oferecem um centro cirúrgico com eficiência exemplar. Os atrasos e o desperdício também são frequentes.( A comparação entre o sistema público e privado é difícil, pois enquanto um gera custo, o outro gera receita.

Infelizmente não dispomos de dados nacionais sobre custos e despesas no centro cirúrgico. A utilização da literatura americana é inevitável. Nos Estados Unidos, o custo médio para um procedimento cirúrgico é estimado entre US$ 15.00 a US$ 20.00 por minuto (US$ 900.00 a US$ 1,200.00 por hora), sem os honorários médicos. Pelo menos metade desse valor é de custo fixo e o custo variável depende, em grande parte, de como os profissionais são pagos.( Quando consideramos o tempo ocioso de uma sala cirúrgica parada, os custos são maiores, nos Estados Unidos, cada minuto desperdiçado pode variar de US$ 60.00 a US$ 100.00.(

A determinação de um valor para cobrança de um serviço oferecido no centro cirúrgico varia com a complexidade da operação, material utilizado e estrutura necessária. Alguns hospitais da cidade de São Paulo (SP) oferecem tabelas com valores dos procedimentos médicos gerenciados e a hora da sala cirúrgica varia de R$ 950,00 (R$ 15,83 por minuto) a R$ 1.012,50 (R$ 16,87 por minuto), não inclusos os honorários do cirurgião e auxiliares.(

O tempo ocioso não operatório medido por sala cirúrgica por operação foi de 155 minutos. Para exercício, consideramos o custo do minuto ocioso em R$ 120,00 (US$ 60.00)( (cotação US$ 1 = R$ 2,00) e assim, o desperdício da sala cirúrgica parada seria de R$ 18.600,00 (120 x 155). Se aplicarmos esse valor nas 8.420 operações de 2011, teríamos o valor total desperdiçado de R$ 156.612.000,00 apenas em um ano. Em um hospital privado de São Paulo (SP), um projeto de melhoria dos processos mostrou o valor do desperdício com os atrasos no centro cirúrgico: “os atrasos de 30 minutos resultavam em R$ 300 milhões de prejuízo ao ano.”( Entretanto, a variável tempo é mais importante que custo. Recursos podem ser substituídos, repostos e tornam-se obsoletos, já o tempo, quando desperdiçado, perde-se para sempre.( Em nosso estudo, o tempo não operatório foi maior que o tempo operatório.

Outro indicador de qualidade que deve ser analisado em destaque é a primeira operação do dia. Esta deveria iniciar no horário previsto, pois não está sujeita à imprevisibilidade dos procedimentos anteriores. Esta sala cirúrgica é montada pela equipe do turno da noite, sem suceder uma sala cirúrgica utilizada. Foi optado por uma amostra aleatória de salas cirúrgicas, pois estes dados exigiram um cálculo específico para cada procedimento, bem como a análise do turnover. O atraso na primeira operação do dia foi de aproximadamente 1,2 hora e refletiu na organização do setor. Consideramos este um dado importante, pois é a intersecção dos indicadores de tempo, processo e resultado. Ele mostra a logística do centro cirúrgico e a coordenação entre os multiprofissionais e áreas de apoio, como suprimentos/farmácia, internação, transporte de paciente, enfermagem e médicos. Se a primeira operação atrasa, ocorre um efeito em cascata na sala cirúrgica que dificilmente será corrigido no decorrer do dia. Todas as outras operações subsequentes atrasam.

Por mais paradoxal que pareça, todos os esforços para reduzir o tempo de preparo da sala cirúrgica, como a melhoria do transporte de pacientes, limpeza e montagem de sala cirúrgica, podem ser feitos sem a contratação de pessoal adicional ou a aquisição de novos equipamentos.( No centro cirúrgico, os processos são decorrentes principalmente dos métodos e do fator humano.(

Para adequar as gestões do centro cirúrgico, existem dois métodos utilizados em gerenciamento e melhoria de processos bem conhecidos: Six Sigma e Lean.(

A filosofia Six Sigma tem como objetivo principal, a redução da variabilidade. Baseia-se no pressuposto de que cada processo deve estar dentro de limites aceitáveis. Tem como preceito “fazer as coisas direito, sem erros”.( Esse método utiliza como base as seguintes ações: Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar.( Um simples exemplo da aplicação dessa filosofia seria a previsão do tempo necessário para preparo das sala entre as operações agendadas. De um modo geral, os agendamentos são feitos em “horas cheias” − às 7h, 9h, 14h etc. A agenda do centro cirúrgico não prevê o tempo necessário de preparo entre uma operação e outra. Por exemplo, a operação das 7h terá duração de duas horas e a próxima será agendada às 9h ao invés das 9h20. Com isso, o planejamento do dia já começa errado. Outro fato é considerar a média real de duração para o procedimento agendado e não confiar somente na estimativa do profissional que agenda a operação. Por exemplo, se a média de duração de uma lobectomia pulmonar é de 4 horas, o cirurgião agenda com duração estimada de 3 horas, e dura 4 horas, isso gera um atraso de 60 minutos nas operações subsequentes.

A gestão da qualidade “Lean” se concentra na remoção de desperdícios e passos desnecessários de processos. A filosofia “Lean” adota uma estratégia de melhoria contínua para a criação de caminhos simples, diretos, para eliminar redundâncias ou exageros em um sistema. Também utiliza a perspectiva do cliente para definir a qualidade. O enfoque principal é a padronização de processos de produção para que o fluxo possa ser otimizado e todos os desperdícios ou ineficiências removidos.(

O centro cirúrgico é um dos pontos de convergência do hospital – dele dependem a terapia intensiva, pronto-socorro e enfermarias. É responsável pelo maior movimento de internações. Um centro cirúrgico mal gerenciado cria problemas em toda a cadeia hospitalar, com desperdícios diretos e indiretos.( Há desperdício de internações quando temos operações suspensas, manutenção do paciente na unidade de terapia intensiva, internação prolongada, entre outros. Esse setor do hospital deve ser altamente qualificado, com equipamentos de ponta e fator humano técnico capacitado e preparado, para prevenção e gerenciamento de riscos. O ambiente precisa ser preparado para o erro e só assim o evitaremos.( Uma feliz analogia com a aviação demostra que uma operação necessita de preparação, planejamento e vigilância constante.(

Uma vez que o assunto é frequente e está presente na maioria, senão na totalidade dos hospitais brasileiros, mais estudos devem ser realizados para identificar as causas e encontrar novas soluções.

CONCLUSÃO

A coleta de informações de qualidade é imprescindível para formar indicadores e para tomada de decisão correta. Este estudo retratou um processo dinâmico de um centro cirúrgico. Ficou evidente como os intervalos entre as etapas não cirúrgicas interferem na produtividade e eficiência.

Os indicadores avaliados ficaram abaixo do desempenho considerado satisfatório na literatura consultada.