Use of medicines recommended for secondary prevention of acute coronary syndrome.

OBJECTIVE: To analyze if the demographic and socioeconomic variables, as well as percutaneous coronary intervention are associated with the use of medicines for secondary prevention of acute coronary syndrome.
METHODS: In this cohort study, we included 138 patients with acute coronary syndrome, aged 30 years or more and of both sexes. The data were collected at the time of hospital discharge, and after six and twelve months. The outcome of the study was the simultaneous use of medicines recommended for secondary prevention of acute coronary syndrome: platelet antiaggregant, beta-blockers, statins and angiotensin-converting-enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker. The independent variables were: sex, age, education in years of attending, monthly income in tertiles and percutaneous coronary intervention. We described the prevalence of use of each group of medicines with their 95% confidence intervals, as well as the simultaneous use of the four medicines, in all analyzed periods. In the crude analysis, we verified the outcome with the independent variables for each period through the Chi-square test. The adjusted analysis was carried out using Poisson Regression.
RESULTS: More than a third of patients (36.2%; 95%CI 28.2;44.3) had the four medicines prescribed at the same time, at the moment of discharge. We did not observe any differences in the prevalence of use in comparison with the two follow-up periods. The most prescribed class of medicines during discharge was platelet antiaggregant (91.3%). In the crude analysis, the demographic and socioeconomic variables were not associated to the outcome in any of the three periods.
CONCLUSIONS: The prevalence of simultaneous use of medicines at discharge and in the follow-ups pointed to the under-utilization of this therapy in clinical practice. Intervention strategies are needed to improve the quality of care given to patients that extend beyond the hospital discharge, a critical point of transition in care.

INTRODUCTION

Cardiovascular diseases are the leading cause of disability and morbidity and mortality worldwide, affecting developed and developing countries.[27] Much of the burden of cardiovascular disease is due to acute coronary syndrome (ACS). This syndrome includes acute myocardial infarction (AMI) with and without ST segment elevation and unstable angina (UA), and is characterized by ischemia and necrosis of the heart muscle due to an atherothrombotic event.[11]

Ischemic events accumulate high complication rates after the acute phase. Therefore, recommendations for therapy based on clinical evidence have been developed. Consequently, recent advances in the treatment of ACS show decline in mortality and recurrence of events.[10,20]

As for secondary prevention of ACS, the continuous use and for an indefinite period of blood platelet antiaggregants, beta-blockers, statins and angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACE) is recommended for the secondary prevention of ACS. In case of intolerance to ACE, the use of angiotensin receptor blockers (ARB) is recommended. These conducts are supported consensually by national and international clinical practice guidelines in the area of cardiology.[13,19,20,22] In addition, although these drugs individually may be effective for the reduction of morbidity and mortality after the ACS, its simultaneous and extended use present even better results,[15] the prescription being made during critical discharge and also being decisive for these results.[2,12] Additionally, the percutaneous coronary intervention with coronary stent implantation is one of the treatment options for the ACS, and it can be divided into: primary (without the use of blood thinners); facilitated (related to the use of previous pharmacology); and of rescue (due to failure of fibrinolysis), in this case, it is practiced electively after fibrinolysis.[20]

Among the four classes of medicines mentioned, blood platelet antiaggregants are the most prescribed, with recommended usage to all patients for an indefinite period. In patients who did percutaneous coronary intervention with stent placement, the use of antiplatelet double blockage has been recommended for at least 12 months with simultaneous use of acetylsalicylic acid (ASA) and addition of a P2Y inhibitor.[12,13,19,22] A study pointed out reduction in the risk of cardiovascular death and AMI using double blockage.[17] However, the therapy is characterized by its long duration, with regular and systematic follow-up, which hinders the attention to these patients.[21]

Low adhesion to the treatment of chronic diseases in the long term is a global problem. It causes medical and social complications with reduction in the quality of life and increased healthcare spending. The adhesion of patients is approximately 50.0% in developed countries and even lower in developing countries.[26]

Studies on the prevalence of the use of secondary prevention therapy in ACS are mainly carried out in developed countries. Therefore, data about the Brazilian reality are scarce. Studies point to the underutilization of therapy in clinical practice despite the large volume of evidence that sustain it.[9,25]

The availability of information on the use of these medicines in the population gives the opportunity to monitor the quality of care provided, identifying needs in in-hospital care and follow-up required after discharge, to decrease complications that may result in hospital readmissions and mortality.

Thus, this study aimed to analyze if demographic and socioeconomic variables, as well as percutaneous coronary interventions are associated with the use of medicines for secondary prevention of acute coronary syndrome.

METHODS

In this cohort study, 138 patients were included, aged 30 years or more, of both sexes, with a diagnosis of acute coronary syndrome (unstable angina, AMI without ST segment elevation and AMI with ST segment elevation) from a large hospital in the city of Porto Alegre, RS, Southern Brazil. The hospital is a charity institution, with approximately 400 beds, and answers mostly private and insurance-covered patients. The data were collected at the time of hospital discharge, and after six and twelve months.

The exclusion criteria for patients were: residing outside of Rio Grande do Sul; not having a telephone number for contact; having their diagnosis changed over the period of hospitalization to another not included in criteria for inclusion; and being unable to respond to the questionnaire or not having family or someone responsible for them available in the hospital after three attempts of contact.

The sample size was estimated according to the following parameters: 95% confidence interval (95%CI); 80.0% statistical power; exposed and non-exposed ratio of 1:2, according to distribution of family income; outcome frequency in the non-exposed group of 30.0%; and relative risk of 2.0. Thus, the participation of 109 individuals would be necessary, plus 25.0% corresponding to loss and possibility of adjusted analysis, totaling 136 participants. Throughout the follow-ups, thirteen patients were classified as loss, refusal, or death at six months; and eight patients between six months and one year.

A pilot study was carried out during the first 30 days of research to assess the quality of data collection instruments and to check field logistics. Quality control was conducted on random sample of 5.0% of people included in the study to assess the internal validity of the survey.

Trained interviewers collected the data using three models of standardized and previously coded questionnaires. Demographic and socioeconomic data were extracted from a basal questionnaire applied directly to patients during hospitalization. Clinical information were supplemented using their medical records. Data referring to medical diagnostic according to the code of the International Classification of Diseases (ICD-10) and medicines used during hospital discharge were collected from the medical records in a retrospective query. Two questionnaires were applied through telephone contact in the follow-ups of six months and a year after hospital discharge. The information on the use of medicines were self-reported, including waiting for verification of medicines available in the homes of the participants.

The outcomes of the study were: simultaneous use of medicines recommended by scientific evidence for secondary prevention of ACS (considering any platelet antiaggregant, beta-blocker, ACE or ARB and statin,[13,22] and use of antiplatelet double blockage (simultaneous use of ASA and a P2Y12 inhibitor).[19] The outcomes were analyzed regarding exposure in three moments: discharge, follow-up of six months and follow-up of one year after discharge.

The independent variables were: sex (male; female), age (30 to 49 years; 50 to 64 years; and 65 or more), education in years of attending school (up to 11; 12 or more), family monthly income at tertiles (lower tertile – less than R$2,000.00; medium tertile R$2,000.00 to R$6,000.00; higher tertile – more than R$6,000.00), and percutaneous coronary intervention (no; yes).

Data entry was performed in the program EpiInfo by double typing, so that consistency between the two bases could be established and any discrepancy of values could be verified in the original questionnaires.

We described the prevalence of occurrence of the use of each group of medicine, as well as their simultaneous use in three moments, discharge, follow-up at six months and follow-up at one year. Prevalence estimates were compared by the respective 95%CI. The crude analysis characterized the population and estimated the prevalence of outcomes (simultaneous use of four classes of medicines and use of antiplatelet double blockage), and their association with independent variables for each period through the Chi-square test, with significance if p < 0.05. Statistical analysis was performed using the software SPSS 17 (Statistical Package for the Social Sciences).

The adjusted analysis was conducted in the Stata 11 Program, using Poisson regression with robust variance, and we obtained as effect measure the prevalence ratio. The variables whose statistical test result was less than 0.20 were inserted in the model, establishing significance if p ≤ 0.05.

The research project was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS – Resolution 091/2008 of December 9, 2008).

RESULTS

Little more than 1/3 (36.2%) of patients received prescriptions of the four classes of recommended medicines simultaneously during discharge. In comparison with the two following periods (six months to a year), the 95%CI overlapped, indicating absence of differences between the estimates of prevalence of use of the recommended medicines (Table 1).

Table 1

Prevalence of use of each class of medication and simultaneous use of four classes at hospital discharge, at six months and one year of follow-up. Rio Grande do Sul, Southern Brazil, 2013.

Medicine	Discharge (n = 138)		Six months (n = 125)		One year (n = 117)
	%	95%CI	%	95%CI	%	95%CI
ACE/ARB	54.3	46.0; 62.7	52.0	43.2;60.8	56.4	47.4;65.4
Platelet antiaggregant	91.3	86.6;96.0	77.6	70.3;84.9	74.4	66.4;82.3
ASA	81.2	74.6;87.7	64.0	55.6;72.4	61.5	52.7;70.4
P2Y12 Inhibitor	74.6	67.4;81.9	44.0	35.3;52.7	40.2	31.3;49.1
Double blockage	64.5	56.5;72.5	30.4	22.3;38.5	27.4	19.3;35.4
Statin	86.2	80.5;92.0	76.8	69.4;84.2	79.5	72.2;86.8
Beta-blockers	70.3	62.7;77.9	68.0	59.8;76.2	70.1	61.8;78.4
Simultaneous use	36.2	28.2;44.3	36.0	27.6;44.4	34.2	25.6;42.8

ACE/ARB: angiotensin-converting-enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker; ASA: acetylsalicylic acid

The most prescribed class of medicines during discharge was platelet antiaggregant (91.3%), followed by statin (86.2%). The less prescribed class was ACE/ARB (54.3%) (Table 1).

The use of platelet antiaggregant decreased between discharge and the two follow-up periods. In the other classes of medications, we found no differences between the prevalence of use in all periods (Table 1).

Analyzing separately the rate of use of platelet antiaggregants regarding the use of ASA, P2Y12 inhibitors or antiplatelet double blockage, 81.2% of patients had isolated prescription of ASA and 74.6% had some 2Y12 inhibitor prescribed separately during discharge. Regarding double blockage, we observed a prevalence of 64.5% during discharge. The frequency of use decreased in every category when comparing with follow-up periods (Table 1).

Most patients were male (55.6%), with a average age of 68.0 years, average schooling of 13.6 years of attending school and average income around eight minimum wages (Table 2).

Table 2

Description of the sample and prevalence of simultaneous use of the four classes of medicines regarding the demographic and socioeconomic variables, as well as percutaneous coronary intervention in the three monitoring periods. Rio Grande do Sul, Southern Brazil, 2013.

Variable	n	%	Discharge		Six months		One year
			Prevalence %	p	Prevalence %	p	Prevalence %	p
Sex				0.46a		0.17a		0.41a
Female	56	44.4	39.3		28.8		29.8
Male	70	55.6	32.9		42.9		39.0
Age (years)				0.36b		0.36b		0.80b
30 to 49	14	11.1	35.7		50.0		27.3
50 to 64	38	30.2	44.7		35.0		37.5
65 or more	74	58.7	31.1		34.3		34.9
Schooling (in years of attending)				0.35a		1.0a		0.84a
12 or more	69	54.8	31.9		36.5		36.2
Up to 11	57	45.2	40.4		36.5		33.3
Income in tertile				0.50b		0.48b		0.80b
Higher tertile	42	33.3	40.5		31.6		32.4
Medium tertile	42	33.3	33.3		38.5		36.8
Lowest tertile	42	33.3	33.3		39.5		35.3
Percutaneous coronary intervention				0.58a		0.48a		0.24a
No	69	54.8	33.3		36.9		33.0
Yes	57	45.2	38.6		50.0		50.0

a Pearson’s Chi-square.

b Linear trend test.

In the crude analysis, we examined the association of the simultaneous use of the four medicines with demographic and socioeconomic variables, as well as percutaneous coronary intervention. The results did not show any statistically significant differences in the three periods (Table 2).

The crude analysis of demographic and socioeconomic variables in relation to the use of antiplatelet double blockage showed higher prevalence among men compared to women in the follow-ups of six months and a year. We observed a higher prevalence of use of these drugs among people with higher education in the follow-ups of six months and a year. We also verified this outcome concerning percutaneous coronary intervention in all follow-ups (Table 3).

Table 3

Description of the sample and prevalence of use of double antiplatelet blockage regarding the demographic and socioeconomic variables, as well as percutaneous coronary intervention in the three monitoring periods. Rio Grande do Sul, Southern Brazil, 2013.

Variable	n	%	Discharge		Six months		One year
			Prevalence %	p	Prevalence %	p	Prevalence %	p
Sex				0.27a		0.004a		0.007a
Female	56	44.4	58.9		15.4		12.8
Male	70	55.6	68.6		41.3		37.3
Age (years)				0.22b		0.44b		0.93b
30 to 49	14	11.1	71.4		35.7		18.2
50 to 64	38	30.2	71.1		32.4		31.3
65 or more	74	58.7	59.5		26.9		25.4
Schooling (in years of attending)				0.1a		0.001a		0.047a
12 or more	69	54.8	71.0		42.9		34.5
Up to 11	57	45.2	56.1		13.5		16.7
Income in tertile				0.26b		0.13b		0.17b
Higher tertile	42	33.3	69.0		31.6		35.3
Medium tertile	42	33.3	66.7		41.0		23.7
Lowest tertile	42	33.3	57.1		15.8		20.6
Percutaneous coronary intervention				0.003a		0.01a		0.06a
No	69	54.8	52.2		28.8		25.0
Yes	57	45.2	78.9		75.0		50.0

a Pearson’s Chi-square.

b Linear trend test.

Percutaneous coronary intervention remained associated with the use of antiplatelet double blockage in the adjusted analysis in relation to hospital discharge: those who performed it showed 50.0% higher prevalence of use antiplatelet double blockage (Table 4).

Table 4

Adjusted prevalence ratio and their respective 95% confidence intervals (95%CI) of the use of double antiplatelet blockage according to demographic and socioeconomic variables, as well as percutaneous coronary intervention in the three follow-up periods. Rio Grande do Sul, Southern Brazil, 2013.

Variable	Discharge			Six months			One year
	Adjusted analysis			Adjusted analysis			Adjusted analysis
	RP	95%CI	p	RP	95%CI	p	RP	95%CI	p
Sex						0.06b			0.03b
Female	a			1			1
Male				1.9	0.98;3.90		2.4	1.08;5.54
Age (years)			0.69c
30 to 49	1
50 to 64	1.0	0.73;1.53		a			a
65 or more	0.96	0.65;1.42
Schooling (in years of attending)			0.13b			0.02b			0.47b
12 or more	1			1			1
Up to 11	0.8	0.60;1.06		0.4	1.88;0.85		0.8	0.38;1.57
Income in tertile						0.84c			0.63c
Higher tertile	a			1			1
Medium tertile				1.5	0.86;2.60		0.7	0.34;1.35
Lowest tertile				0.9	0.40;2.26		0.9	0.39;1.97
Percutaneous coronary intervention			0.002b			0.002b			0.09b
No	1			1			1
Yes	1.5	1.16;1.96		2.0	1.30;3.21		1.8	0.91;3.43

a We included in the adjusted analysis only the variables with p < 0.2 in the crude analysis.

b Wald Test for heterogeneity of proportions.

c Wald Test for linear trend.

They remained associated with schooling and percutaneous coronary intervention in the follow-up of six months after adjustment. Those with higher education had 40.0% higher prevalence of use of antiplatelet double blockage, and those who undergone intervention showed twice as much use (Table 4).

In the one-year follow-up, only the variable sex was associated with the use of antiplatelet double blockage after adjustment. The prevalence of use of double blockage in men was twice more than in women. Percutaneous coronary intervention showed higher prevalence, but without statistical significance after adjustment (Table 4).

We analyzed the group of 50 patients who used the four classes at the moment of hospital discharge (36.2%) in two follow-ups. At six months, 18.4% was still using the four classes, which corresponded to a decrease of 49.2% in adhesion to the recommendations. At one-year follow-up, 17.1% of that group kept using the four classes (a decrease of 52.8% compared to the moment of discharge).

Among those who were not prescribed the four classes at discharge, 27.5% of individuals began to make simultaneous use of the medicines in the six months follow-up. Between six months and one year, 27.4% began to use the four medicines, resulting in similar proportions in the three moments (Table 1).

DISCUSSION

The prevalence of simultaneous use of medicines at discharge and in follow-ups indicated underutilization in clinical practice, and has not been associated with demographic and socioeconomic variables, and neither percutaneous coronary intervention. Thus, it is necessary to invest in intervention strategies that improve the quality of attention paid to this group of patients.

ACS is an important public health problem. Therefore, it is necessary to search for secondary prevention interventions that aim at reducing complications and mortality. The clinical practice guidelines that follow evidence-based medicine recommend the use of the four groups of safe and effective medicines, individually[13,19,22] or associated, to reduce mortality after ACS and recurring events.[15] In addition, simultaneous use of these medicines indicates the quality of care provided.

The quality of care in health is measured by attributes such as access, equity, and effectiveness obtained at an endurable cost to society.[6] In addition, the effectiveness of health care is determined by the diagnostic ability of the services and by the adhesion both of the person responsible for action (professionals) and the patient.[7] Professional adhesion includes, among others, the adoption of safe procedures and prescription medicines of recognized effectiveness, according to the best evidence. Thus, this study may be considered as a marker of quality of the care provided, because the prescription at discharge measured compliance to the doctor’s recommendations. In turn, the maintenance of the treatment prescribed in the follow-ups reflected the patients’ adhesion. Both can be influenced by the presence of contraindications or emergence of adverse effects.

The prevalence of simultaneous use of any platelet antiaggregant, beta-blockers, ACE/ARB and statin found in this study (around 36.0%) at discharge and follow-ups indicated underutilization of this therapy in clinical practice, despite the large number of evidence that they held. Most studies on the subject showed this same situation. The prevalence of prescription of all four medicines was 35.6% in a cohort monitored in Canada with 5,833 patients with ACS.[24] A cohort study[16] with 1,135 patients analyzed the rates of use of three medicines based on evidence (ACE/ARB, beta-blockers and statins) in the Middle Atlantic States in the USA. Most patients with ACS after hospital discharge received at least one of the recommended classes. However, for 70.0% of these, at least one of the medicines were missing.[16] An observational French study carried out with 1,700 patients showed that the four medicines were prescribed at discharge to 46.2% of the individuals.[2] These prevalences were included in the confidence interval of the frequency found in this study (95%CI 28.2;44.3), showing no differences concerning the findings published in other countries.

A study carried out in Brazil[4] assessed the effect of multi-faceted educational interventions for improving quality in prescribing evidence-based therapies. The results showed that the use of all therapies during the first 24h of hospitalization and at hospital discharge between the eligible patients was higher in the intervention group compared to the control (50.9% versus 31.9%; p = 0.03). However, the concomitant use of aspirin, beta-blockers, statins, and ACE at hospital discharge was 65.9% in the group that received interventions and 56.6% in the control group (p = 0.23).

In this study, we presented the prevalence to each medicine at discharge. The results were similar to other studies, such as in the observational French study, which found a rate of 82.4% for beta-blockers, 98.9% for platelet antiaggregants, 89.2% for statins, and 58.0% for ACE.[2]

The results of the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)[9] showed consistence and similarities regarding this study. About 90.0% of patients used platelet antiaggregants at hospital discharge; around 55.0%, ACE with small geographical differences; and 71.0%, beta-blockers. The prevalence of the use of statins was 47.0% in the GRACE, with geographical variations in its use; of 26.0% in Argentina and Brazil to 57.0% in Australia, New Zealand and Canada[9] – below the 86.2% observed in this analysis.

The low prevalence for the use of ACE/ARB influenced the prevalence of simultaneous use of the four medicines. The use of this class of medicines was a class II recommendation, with A level of evidence,[19,22] unlike other classes of medicines that were class I recommendation and A level of evidence for treating ACS.

The simultaneous use of the four medicines reached low prevalence. We analyzed each medicine separately and the use of platelet antiaggregants obtained best incorporation to clinical practice, since 91.3% of patients received at discharge at least one antiaggregant. This data confirmed what the best evidence have shown. ASA is considered the best antiplatelet, and it is a consensus that its use in secondary prevention of ACS, indefinitely, regardless of its clinical form.[13,19] The current guidelines show that therapy with platelet P2Y12 receptor inhibitors should be added to the use of ASA, during 12 months, particularly for those patients who performed percutaneous coronary intervention, with metallic or pharmacological stent placement.[13,19,22]

The data collection instrument did not measure whether the low prevalence in the follow-up was associated with non-adhesion of patient to treatment or non-prescription of the medicines by the medical professional. Neither the establishment of the involvement of other issues such as access to the medicine or emergence of side effects was allowed. The sample size may have prevented the meeting of the surveyed associations.

The population of this study, from a single hospital, presented high income and schooling when compared to those of the Brazilian population, in addition to being users of health insurances or privately covered by the health service. In addition, although the analysis has not shown any significant association regarding age, the study population was predominantly of older adults. The low prevalence found can be partly explained by the possible occurrence of clinical contraindications to the use of these medicines, or emergence of adverse effects, but hardly explained by difficult access due to financial reasons.

No difference was observed in the prevalence of use of each medicine separately throughout follow-ups, except for platelet antiaggregants. An important decrease of use occurred between discharge and follow-up periods regarding the use of ASA, P2Y12 receptor inhibitor or double blockage, contrary to the recommendations advocated by the guidelines. This decline may have been caused by concerns about the risk-benefit of these medications, especially by increasing the risk of bleeding, since the population was predominantly of older adults and due to the cost of P2Y12 receptor inhibitors, as the literature points out.[1,5] Other studies consistently designed and well conducted showed decrease in prevalence of use of antiplatelet double blockage at the one year follow-up.[8,23]

The prevalence of the use of antiplatelet double blockage decreased between the follow-ups. However, the antiplatelet dual blockage was better incorporated by those individuals who performed percutaneous coronary intervention in almost all periods. Individuals who have been affected by the intervention presented 77.0% higher prevalence of use at the one year follow-up. However, not having done any intervention was associated with the outcome, perhaps a reflection of the power of the study due to the size of the sample. We noticed the existence of a critical point for the non-adherence to recommended treatment between the follow-ups of six months and one year.

About 50.0% of patients kept the simultaneous use of the four medicines during the follow-up periods, resulting in low adhesion to the treatment recommended by the guidelines. Other studies indicate the same proportion of adhesion to long-term treatments, with results varying from 45.6% to 54.0%.[2,14] A study with 1,077 patients with ACS showed that 1/3 of them have ceased to use at least one of the recommended medications prescribed within three months of discharge.[18]

In the follow-ups, we investigated who began to use the medicines simultaneously. About 30.0% of patients began to use the therapy recommended by guidelines in the two periods examined. A similar result was found by a multicenter study in Canada, in which 77.0% of patients that did not receive proper treatment in the hospital remained without proper treatment after one year.[3]

Despite of the lack of national studies for comparison of results, the prevalences found are close to studies conducted in other countries.

The study presented obstacles that seem to exist between the evidence and the effectiveness of these treatments in clinical practice. It exposed the need of developing intervention strategies to improve the quality of care given to patients that extend beyond the hospital discharge, a critical point of transition in care.

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares são a principal causa de incapacidade e morbimortalidade no mundo, atingindo países desenvolvidos e em desenvolvimento.[27] Grande parte da carga das doenças cardiovasculares deve-se à síndrome coronariana aguda (SCA). Essa síndrome inclui o infarto agudo do miocárdio (IAM) com e sem elevação do segmento ST e a angina instável (AI), e se caracteriza pela isquemia e necrose do músculo cardíaco em decorrência de evento aterotrombótico.[11]

Os eventos isquêmicos acumulam taxas de complicações elevadas após a fase aguda. Por isso, têm sido desenvolvidas recomendações para a terapêutica com base em evidências clínicas. Consequentemente, os recentes avanços no tratamento da SCA mostram declínio na mortalidade e recorrência de eventos.[10,20]

Quanto à prevenção secundária da SCA, o uso contínuo e por tempo indeterminado de antiagregantes plaquetários, betabloqueadores, estatinas e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) é recomendado para a prevenção secundária da SCA. Em caso de intolerância aos IECA, preconizou-se o uso de bloqueador dos receptores de angiotensina (BRA). Essas condutas são apoiadas consensualmente por diretrizes clínicas nacionais e internacionais na área de cardiologia.[13,19,20,22]Além disso, apesar de esses medicamentos individualmente se mostrarem eficazes para a redução da morbimortalidade após a SCA, seu uso simultâneo e prolongado apresenta resultados ainda melhores,[15] sendo a prescrição na alta hospitalar crítica e decisiva para esses resultados.[2,12] Adicionalmente, a intervenção coronária percutânea com implantação de stent coronário é uma das opções de tratamento para a SCA, podendo ser dividida em: primária (sem o uso prévio de fibrinolíticos); facilitada (relacionada à utilização de farmacologia prévia); e de salvamento ou resgate (decorrente de insucesso da fibrinólise), neste caso, praticada de maneira eletiva após a fibrinólise.[20]

Dentre as quatro classes de medicamentos citadas, os antiagregantes plaquetários são os mais prescritos, com uso recomendado a todos os pacientes e por tempo indeterminado. Nos pacientes que fizeram intervenção coronária percutânea com colocação de stent, tem sido indicado bloqueio antiplaquetário duplo por, no mínimo, 12 meses com uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e adição de um inibidor P2Y12.[13,19,22] Estudo apontou redução no risco de morte cardiovascular e IAM com o uso do bloqueio duplo.[17] Porém, a terapia caracteriza-se pela longa duração, com seguimento regular e sistemático, o que dificulta a atenção a esses pacientes.[21]

A baixa adesão ao tratamento de doenças crônicas em longo prazo é um problema mundial. Provoca complicações médicas e sociais com redução na qualidade de vida e aumento dos gastos dos sistemas de saúde. A adesão dos pacientes é de aproximadamente 50,0% em países desenvolvidos e ainda menor nos países em desenvolvimento.[26]

Estudos sobre a prevalência do uso da terapia de prevenção secundária na SCA são sobretudo realizados em países desenvolvidos, sendo escassos os dados acerca da realidade brasileira. Estudos apontam para a subtilização da terapêutica na prática clínica apesar do grande volume de evidências que a sustentam.[9,25]

A disponibilidade de informações sobre o uso desses medicamentos na população oferece a oportunidade de monitorar a qualidade do cuidado prestado, identificando necessidades na prestação do cuidado intra-hospitalar e no acompanhamento necessário no pós-alta, a fim de diminuir complicações que resultem em readmissões hospitalares e na mortalidade.

Assim, este estudo teve por objetivo analisar se variáveis demográficas e socioeconômicas e intervenção coronária percutânea estão associadas ao uso de medicamentos para prevenção secundária da síndrome coronariana aguda.

MÉTODOS

Neste estudo de coorte, foram incluídos 138 pacientes de 30 anos ou mais, de ambos os sexos, com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (angina instável, IAM sem supradesnivelamento do segmento ST e IAM com supradesnivelamento do segmento ST) oriundos de hospital de grande porte no município de Porto Alegre, RS. Trata-se de entidade filantrópica, com aproximadamente 400 leitos, e que presta principalmente atendimentos privados e a convênios. Os dados foram coletados no momento da alta hospitalar e aos seis e 12 meses após a alta.

Foram excluídos os pacientes: que residiam fora do Rio Grande do Sul; que não possuíam telefone para serem contatados; que tiveram seu diagnóstico alterado ao longo do período de hospitalização para outro não contemplado nos critérios de inclusão; e que estavam incapacitados de responder ao questionário ou que não possuíam familiar ou responsável acessível no hospital após três tentativas de contato.

O tamanho da amostra foi estimado segundo os seguintes parâmetros: intervalo de 95% de confiança (IC95%); 80,0% de poder estatístico; razão de expostos e não expostos de 1:2, conforme distribuição de renda familiar; frequência do desfecho no grupo não exposto de 30,0%; e risco relativo de 2,0. Assim, seria necessário o ingresso de 109 indivíduos, acrescido de 25,0% correspondente às perdas e possibilidade de análise ajustada, totalizando 136 participantes. Ao longo dos seguimentos, treze pacientes foram classificados como perda, recusa ou óbito aos seis meses, e oito pacientes entre seis meses e um ano.

Foi realizado estudo piloto durante os primeiros 30 dias de pesquisa para avaliar a qualidade dos instrumentos de coleta de dados e verificar a logística do trabalho de campo. O controle de qualidade foi conduzido em amostra aleatória de 5,0% das pessoas incluídas no estudo para avaliar a validade interna da pesquisa.

Entrevistadores treinados coletaram os dados utilizando três modelos de questionários padronizados e pré-codificados. Os dados demográficos e socioeconômicos foram extraídos de questionário basal aplicado diretamente aos pacientes durante a internação hospitalar, informações clínicas foram complementadas usando-se os respectivos prontuários médicos. Os dados referentes ao diagnóstico médico conforme código da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) e medicamentos usados na alta hospitalar foram coletados de prontuários em consulta retrospectiva. Dois questionários foram aplicados por meio de contato telefônico nos acompanhamentos de seis meses e um ano após alta hospitalar. As informações sobre o uso de medicamentos foram autorrelatadas, incluindo espera para verificação dos medicamentos disponíveis nas residências dos participantes.

Os desfechos do estudo foram: uso simultâneo dos medicamentos recomendados pelas evidências científicas para prevenção secundária da SCA (considerando qualquer antiagregante plaquetário, betabloqueador, IECA ou BRA e estatina,[13,22] e uso de bloqueio antiplaquetário duplo (uso simultâneo de AAS e um inibidor P2Y12).[19] Os desfechos foram analisados em relação às exposições em três momentos: alta hospitalar, seguimento de seis meses e de um ano após a alta.

As variáveis independentes foram: sexo (masculino; feminino), idade (30 a 49 anos; 50 a 64 anos; e 65 ou mais), escolaridade em anos de estudo (até 11; 12 ou mais), renda mensal familiar em tercis (tercil mais baixo – menos de R$2.000,00; tercil intermediário – de R$2.000,00 a R$6.000,00; tercil mais alto – mais de R$6.000,00) e intervenção coronária percutânea (não; sim).

A entrada dos dados foi realizada no programa EpiInfo por dupla digitação, a fim de que a consistência entre os dois bancos pudesse ser estabelecida e qualquer discrepância de valores fosse conferida nos questionários originais.

Descreveu-se a prevalência de ocorrência do uso de cada grupo de medicamento, bem como o uso simultâneo das quatro classes nos três momentos, alta hospitalar, seguimento aos seis meses e um ano. As estimativas das prevalências foram comparadas pelos respectivos IC95%. A análise bruta caracterizou a população e estimou a prevalência dos desfechos (uso simultâneo das quatro classes de medicamentos e uso de bloqueio antiplaquetário duplo) e sua associação com as variáveis independentes para cada período por meio do teste Qui-quadrado, com significância se p < 0,05. A análise estatística foi realizada no programa SPSS 17 (Statistical Package for the Social Sciences).

A análise ajustada foi realizada no programa Stata versão 11, por meio de Regressão de Poisson com variância robusta, obtendo-se como medida de efeito a razão de prevalência. Ingressaram no modelo as variáveis cujo resultado do teste estatístico foi menor que 0,20, estabelecendo-se significância se p ≤ 0,05.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS – Resolução 091/2008 de 9 de dezembro de 2008).

RESULTADOS

Pouco mais de 1/3 (36,2%) dos pacientes receberam prescrição na alta simultaneamente das quatro classes de medicamentos preconizadas. Na comparação com os dois períodos de seguimento (seis meses e um ano), os IC95% se sobrepuseram, indicando que não havia diferenças entre as estimativas de prevalências de uso dos medicamentos recomendados (Tabela 1).

Tabela 1

Prevalência de uso de cada classe de medicamento e do uso simultâneo das quatro classes na alta hospitalar, aos seis meses e ao um ano de acompanhamento. Rio Grande do Sul, 2013.

Medicamento	Alta (n = 138)		Seis meses (n = 125)		Um ano (n = 117)
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
IECA/BRA	54,3	46,0;62,7	52,0	43,2;60,8	56,4	47,4;65,4
Antiagregante plaquetário	91,3	86,6;96,0	77,6	70,3;84,9	74,4	66,4;82,3
AAS	81,2	74,6;87,7	64,0	55,6;72,4	61,5	52,7;70,4
Inibidor P2Y12	74,6	67,4;81,9	44,0	35,3;52,7	40,2	31,3;49,1
Bloqueio duplo	64,5	56,5;72,5	30,4	22,3;38,5	27,4	19,3;35,4
Estatina	86,2	80,5;92,0	76,8	69,4;84,2	79,5	72,2;86,8
Betabloqueador	70,3	62,7;77,9	68,0	59,8;76,2	70,1	61,8;78,4
Uso simultâneo	36,2	28,2;44,3	36,0	27,6;44,4	34,2	25,6;42,8

IECA/BRA: inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueador do receptor de angiotensina; AAS: ácido acetilsalicílico

A classe de medicamentos mais prescrita na alta foi de antiagregante plaquetário (91,3%), acompanhada pela estatina (86,2%). A classe menos prescrita na alta foi IECA/BRA (54,3%) (Tabela 1).

O uso de antiagregante plaquetário diminuiu entre a alta e os dois períodos de seguimento. Nas demais classes de medicamentos, não foram observadas diferenças entre as prevalências de uso em todos os períodos (Tabela 1).

Ao se analisar separadamente a prevalência de uso dos antiagregantes plaquetários quanto ao uso de AAS, inibidores P2Y12 ou ao bloqueio antiplaquetário duplo, 81,2% dos pacientes tiveram prescrição isolada de AAS e 74,6% tiveram algum inibidor P2Y12 prescrito isoladamente na alta. Em relação ao bloqueio duplo, observou-se prevalência de 64,5% na alta. A frequência de uso diminuiu em todas as categorias ao se comparar com os períodos de seguimento (Tabela 1).

A maioria dos pacientes era do sexo masculino (55,6%), com mediana de idade de 68,0 anos, média de escolaridade de 13,6 anos de estudo e renda média em torno de oito salários mínimos (Tabela 2).

Tabela 2

Descrição da amostra e prevalência de uso simultâneo das quatro classes de medicamentos em relação às variáveis demográficas, socioeconômicas e intervenção coronária percutânea nos três períodos de acompanhamento. Rio Grande do Sul, 2013.

Variável	n	%	Alta		Seis meses		Um ano
			Prevalência %	p	Prevalência %	p	Prevalência %	p
Sexo				0,46a		0,17a		0,41a
Feminino	56	44,4	39,3		28,8		29,8
Masculino	70	55,6	32,9		42,9		39,0
Idade (anos)				0,36b		0,36b		0,80b
30 a 49	14	11,1	35,7		50,0		27,3
50 a 64	38	30,2	44,7		35,0		37,5
65 ou mais	74	58,7	31,1		34,3		34,9
Escolaridade (em anos de estudo)				0,35a		1,0a		0,84a
12 ou mais	69	54,8	31,9		36,5		36,2
Até 11	57	45,2	40,4		36,5		33,3
Renda em tercis				0,50b		0,48b		0,80b
Tercil mais alto	42	33,3	40,5		31,6		32,4
Tercil médio	42	33,3	33,3		38,5		36,8
Tercil mais baixo	42	33,3	33,3		39,5		35,3
Intervenção coronária percutânea				0,58a		0,48a		0,24a
Não	69	54,8	33,3		36,9		33,0
Sim	57	45,2	38,6		50,0		50,0

a Teste do Qui-quadrado de Pearson.

b Teste de tendência linear.

Na análise bruta, analisou-se a associação do uso simultâneo dos quatro medicamentos com as variáveis demográficas, socioeconômicas e intervenção coronária percutânea. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas nos três períodos (Tabela 2).

A análise bruta das variáveis demográficas e socioeconômicas em relação ao uso de bloqueio antiplaquetário duplo mostrou maior prevalência entre os homens comparados às mulheres nos seguimentos de seis meses e um ano. Observou-se maior prevalência de uso desses medicamentos entre as pessoas de maior escolaridade nos seguimentos de seis meses e um ano. Verificou-se também associação deste desfecho em relação à intervenção coronária percutânea em todos os seguimentos (Tabela 3).

Tabela 3

Descrição da amostra e prevalência de uso de bloqueio antiplaquetário duplo em relação às variáveis demográficas, socioeconômicas e intervenção coronária percutânea nos três períodos de acompanhamento. Rio Grande do Sul, 2013.

Variável	n	%	Alta		Seis meses		Um ano
			Prevalência %	p	Prevalência %	p	Prevalência %	p
Sexo				0,27a		0,004a		0,007a
Feminino	56	44,4	58,9		15,4		12,8
Masculino	70	55,6	68,6		41,3		37,3
Idade (anos)				0,22b		0,44b		0,93b
30 a 49	14	11,1	71,4		35,7		18,2
50 a 64	38	30,2	71,1		32,4		31,3
65 ou mais	74	58,7	59,5		26,9		25,4
Escolaridade (em anos de estudo)				0,1a		0,001a		0,047a
12 ou mais	69	54,8	71,0		42,9		34,5
Até 11	57	45,2	56,1		13,5		16,7
Renda em tercis				0,26b		0,13b		0,17b
Tercil mais alto	42	33,3	69,0		31,6		35,3
Tercil médio	42	33,3	66,7		41,0		23,7
Tercil mais baixo	42	33,3	57,1		15,8		20,6
Intervenção coronária percutânea				0,003a		0,01a		0,06a
Não	69	54,8	52,2		28,8		25,0
Sim	57	45,2	78,9		75,0		50,0

a Teste do Qui-quadrado de Pearson.

b Teste de tendência linear.

A intervenção coronária percutânea manteve-se associada ao uso de bloqueio antiplaquetário duplo na análise ajustada em relação à alta hospitalar: aqueles que a realizaram apresentaram 50,0% maior prevalência de uso antiplaquetário duplo (Tabela 4).

Tabela 4

Razão de prevalência ajustada e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) do uso de bloqueio antiplaquetário duplo de acordo com variáveis demográficas, socioeconômicas e intervenção coronária percutânea nos três períodos de seguimento. Rio Grande do Sul, 2013.

Variável	Alta			Seis meses			Um ano
	Análise ajustada			Análise ajustada			Análise ajustada
	RP	IC95%	p	RP	IC95%	p	RP	IC95%	p
Sexo						0,06b			0,03b
Feminino	a			1			1
Masculino				1,9	0,98;3,90		2,4	1,08;5,54
Idade (anos)			0,69c
30 a 49	1
50 a 64	1,0	0,73;1,53		a			a
65 ou mais	0,96	0,65;1,42
Escolaridade (em anos de estudo)			0,13b			0,02b			0,47b
12 ou mais	1			1			1
Até 11	0,8	0,60;1,06		0,4	1,88;0,85		0,8	0,38;1,57
Renda em tercis						0,84c			0,63c
Tercil mais alto	a			1			1
Tercil médio				1,5	0,86;2,60		0,7	0,34;1,35
Tercil mais baixo				0,9	0,40;2,26		0,9	0,39;1,97
Intervenção coronária percutânea			0,002b			0,002b			0,09b
Não	1			1			1
Sim	1,5	1,16;1,96		2,0	1,30;3,21		1,8	0,91;3,43

a Incluídas na análise ajustada apenas as variáveis com p < 0,2 na análise bruta.

b Teste Wald para heterogeneidade de proporções.

c Teste Wald para tendência linear.

Mantiveram-se associadas a escolaridade e intervenção coronária percutânea no seguimento de seis meses após o ajuste. Aqueles com escolaridade mais elevada tiveram 40,0% maior prevalência de uso de bloqueio antiplaquetário duplo, e os que sofreram a intervenção apresentaram duas vezes mais uso (Tabela 4).

Em um ano de seguimento, apenas a variável sexo manteve associação com o uso de bloqueio antiplaquetário duplo após o ajuste. Os homens apresentaram prevalência de uso do bloqueio duplo maior que duas vezes em relação às mulheres. A intervenção coronária percutânea mostrou maior prevalência, porém sem significância estatística após o ajuste (Tabela 4).

Foi realizada análise do grupo de 50 pacientes que usava as quatro classes na alta hospitalar (36,2%) em dois seguimentos. Aos seis meses, 18,4% ainda usava as quatro classes, o que correspondeu à diminuição de 49,2% na adesão às recomendações. No acompanhamento de um ano, 17,1% desse grupo permaneceram utilizando as quatro classes (diminuição de 52,8% em relação à alta hospitalar).

Entre aqueles que não tiveram as quatro classes prescritas na alta, 27,5% passaram a fazer o uso simultâneo dos medicamentos no seguimento de seis meses. Entre seis meses e um ano, 27,4% passaram a utilizar os quatro medicamentos, o que resultou em proporções semelhantes nos três momentos (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A prevalência do uso simultâneo dos medicamentos na alta e nos seguimentos indicou subutilização na prática clínica e não esteve associada a variáveis demográficas, socioeconômicas e intervenção coronária percutânea. Assim, é necessário investir em estratégias de intervenção que melhorem a qualidade da atenção dada a este grupo de pacientes.

A SCA representa importante problema de saúde pública. Isso implica a busca por intervenções de prevenção secundária que visem à redução de suas complicações e mortalidade. As diretrizes clínicas pautadas na medicina baseada em evidências recomendam o uso dos quatro grupos de medicamentos seguros e eficazes, individualmente[13,19,22] ou em associação, na redução da mortalidade após SCA e em eventos recorrentes.[15] Além disso, o uso simultâneo desses medicamentos é indicador da qualidade do cuidado prestado.

A qualidade dos cuidados em saúde é medida por atributos como acesso, equidade e efetividade obtidos a custo suportável para a sociedade.[6] Além disso, a efetividade dos cuidados de saúde é determinada pela capacidade diagnóstica dos serviços e pela aderência tanto do responsável pela ação (profissionais) quanto do paciente.[7] A aderência profissional inclui, entre outros aspectos, a adoção de procedimentos seguros e a prescrição de medicamentos de reconhecida eficácia, seguindo as melhores evidências. Desta forma, o presente estudo pode ser considerado como marcador da qualidade do cuidado prestado, pois a prescrição na alta mediu o seguimento médico às recomendações. Por sua vez, a manutenção do tratamento prescrito nos acompanhamentos nos seis meses e de um ano refletiu a adesão dos pacientes. Ambos podem ser influenciados pela presença de contraindicações ou surgimento de efeitos adversos.

A prevalência de uso simultâneo de qualquer antiagregante plaquetário, betabloqueador, IECA/BRA e estatina encontrada neste estudo (em torno de 36,0%) na alta e nos seguimentos indicou subutilização dessa terapêutica na prática clínica, apesar do grande número de evidências que as sustentavam. A maioria dos estudos acerca do tema mostrou esta mesma situação. A prevalência de prescrição na alta de todos os quatro medicamentos foi de 35,6% numa coorte acompanhada no Canadá com 5.833 pacientes com SCA.[24] Estudo de coorte[16] com 1.135 pacientes analisou as taxas de uso de três medicamentos baseados em evidências (IECA/BRA, betabloqueadores e estatinas) em estados do meio atlântico nos EUA. A maioria dos pacientes com SCA após a alta hospitalar recebia pelo menos uma das classes recomendadas. No entanto, para 70,0% destes faltava pelo menos um dos medicamentos.[16] Estudo observacional francês com 1.700 pacientes mostrou que as quatro medicações foram prescritas na alta hospitalar para 46,2% dos indivíduos.[2] Essas prevalências estavam incluídas no intervalo de confiança da frequência encontrada no presente estudo (IC95% 28,2;44,3), não apresentando diferenças em relação aos achados publicados em outros países.

Estudo realizado no Brasil[4] avaliou o efeito de intervenções educativas multifacetadas para melhoria da qualidade na prescrição de terapias baseadas em evidências. Os resultados mostraram que o uso de todas as terapias durante as primeiras 24h de internação e na alta hospitalar entre os pacientes elegíveis foi maior no grupo intervenção em relação ao controle (50,9% versus 31,9%; p = 0,03). Entretanto, o uso concomitante de aspirina, betabloqueador, estatina e IECA na alta hospitalar foi de 65,9% no grupo que recebeu as intervenções e de 56,6% no controle (p = 0,23).

No presente estudo, apresentaram-se as prevalências para cada medicamento na alta. Os resultados foram semelhantes a outros estudos, como no estudo observacional francês, em que foi encontrada uma proporção de 82,4% para betabloqueadores, 98,9% para antiagregantes plaquetários, 89,2% para estatinas e 58,0% para IECA.[2]

Os resultados do Registro Global de Eventos Coronarianos Agudos (GRACE)[9] indicaram consistência e semelhanças em relação ao presente estudo. Cerca de 90,0% dos pacientes usavam antiagregante plaquetário na alta hospitalar; em torno de 55,0%, IECA com pequenas diferenças geográficas; e 71,0%, betabloqueadores. A prevalência do uso de estatinas foi 47,0% no GRACE com variações geográficas no seu uso, de 26,0% na Argentina e Brasil a 57,0% na Austrália, Nova Zelândia e Canadá,[9] portanto, inferior aos 86,2% constatados na presente análise.

A baixa prevalência para o uso de IECA/BRA influenciou na prevalência do uso simultâneo dos quatro medicamentos. O uso dessa classe de medicamento foi recomendação classe II e nível de evidência A,[19,22] diferentemente das outras classes de medicamentos que possuíam recomendação classe I e nível de evidência A no tratamento da SCA.

O uso simultâneo dos quatro medicamentos alcançou baixa prevalência. Analisou-se separadamente cada medicamento e o uso de antiagregantes plaquetários obteve melhor incorporação à prática clínica, uma vez que 91,3% dos pacientes receberam na alta pelo menos um antiagregante. Este dado confirmou o que preconizaram as melhores evidências. O AAS é considerado o antiplaquetário de excelência e é consenso o seu uso na prevenção secundária da SCA, por tempo indeterminado, independentemente de sua forma clínica.[13,19] As atuais diretrizes mostram que a terapia com inibidores do receptor P2Y12 plaquetário deveria ser adicionado ao uso do AAS, durante 12 meses, particularmente para aqueles pacientes que realizaram intervenção coronária percutânea, com colocação de stent metálico ou farmacológico.[13,19,22]

O instrumento de coleta de dados não permitiu medir se a baixa prevalência no seguimento estava associada a não adesão do paciente ao tratamento ou a não prescrição do medicamento pelo profissional médico. Tampouco permitiu estabelecer o envolvimento de outras questões como acesso ao medicamento ou surgimento de efeitos colaterais. O tamanho da amostra pode ter impossibilitado o encontro das associações pesquisadas.

A população deste estudo, proveniente de um único hospital, apresentou renda e escolaridade elevadas quando comparadas às da população brasileira, além de serem usuários de plano de saúde ou arcarem de forma privada pelo serviço de saúde. Além disso, embora a análise não tenha apresentado associação significativa em relação à idade, a população estudada foi predominantemente idosa. A baixa prevalência encontrada pode ser, em parte, explicada pela possível ocorrência de contraindicações clínicas ao uso desses medicamentos ou surgimento de efeitos adversos, mas dificilmente explicada por dificuldade de acesso por questões financeiras.

Não foi observada diferença nas prevalências de uso de cada medicamento, separadamente ao longo do seguimento, exceto para os antiagregantes plaquetários. Houve diminuição importante de uso entre a alta e os períodos de seguimento em relação ao uso de AAS, inibidor de receptor P2Y12 ou bloqueio duplo, contrariando as recomendações preconizadas pelas diretrizes. Essa diminuição pode ter sido causada por preocupações sobre o risco-benefício dessas medicações, principalmente pelo aumento do risco de sangramento, pela população ser predominantemente idosa e pelo custo dos inibidores dos receptores P2Y12, conforme a literatura aponta.[1,5] Outros estudos com delineamento consistente e bem conduzidos mostraram diminuição da prevalência de uso de bloqueio antiplaquetário duplo no seguimento de um ano.[8,23]

A prevalência do uso de bloqueio antiplaquetário duplo diminuiu ao longo dos seguimentos. Porém, o bloqueio antiplaquetário duplo foi mais bem incorporado naqueles indivíduos que realizaram intervenção coronária percutânea em quase todos os períodos. Os indivíduos que sofreram a intervenção apresentaram 77,0% maior prevalência de uso no seguimento de um ano. Contudo, não ter realizado intervenção não se associou com o desfecho, talvez reflexo do poder do estudo devido ao tamanho da amostra. Pareceu haver um ponto crítico para a não adesão ao tratamento recomendado entre os seguimentos de seis meses e um ano.

Cerca de 50,0% dos pacientes mantiveram o uso simultâneo dos quatro medicamentos durante os períodos de seguimento, resultando em baixa adesão ao tratamento recomendado pelas diretrizes. Outros estudos apontam essa mesma proporção de adesão em tratamentos de longo prazo, com resultados variando entre 45,6% e 54,0%.[2,14] Estudo com 1.077 pacientes com SCA mostrou que 1/3 deles deixaram de usar pelo menos um dos medicamentos preconizados prescritos dentro de três meses da alta hospitalar.[18]

Nos acompanhamentos, investigou-se quem passou a usar simultaneamente os medicamentos. Cerca de 30,0% dos pacientes passaram a usar a terapia recomendada pelas diretrizes nos dois períodos analisados. Resultado semelhante foi encontrado em estudo multicêntrico no Canadá, em que 77,0% dos pacientes que não receberam tratamento adequado na alta hospitalar permaneceram sem tratamento adequado após um ano.[3]

Embora não haja estudos nacionais para comparação dos resultados, as prevalências encontradas estão próximas de estudos realizados em outros países.

O estudo apresentou obstáculos que parecem existir entre as evidências e a efetividade desses tratamentos na prática clínica. Mostrou a necessidade do desenvolvimento de estratégias de intervenção para melhoria da qualidade da atenção dada aos pacientes e que se estendam além da alta hospitalar, ponto crítico de transição no cuidado.