Intra-hospital organ and tissue donation coordination project: cost-effectiveness and social benefits.

OBJECTIVE To evaluate the viability of a professional specialist in intra-hospital committees of organ and tissue donation for transplantation.METHODS Epidemiological, retrospective and cross-sectional study (2003-2011 and 2008-2012), which was performed using organ donation for transplants data in the state of Sao Paulo, Southeastern Brazil. Nine hospitals were evaluated (hospitals 1 to 9). Logistic regression was used to evaluate the differences in the number of brain death referrals and actual donors (dependent variables) after the professional specialist started work (independent variable) at the intra-hospital committee of organ and tissue donation for transplantation. To evaluate the hospital invoicing, the hourly wage of the doctor and registered nurse, according to the legislation of the Consolidation of Labor Laws, were calculated, as were the investment return and the time elapsed to do so.RESULTS Following the nursing specialist commencement on the committee, brain death referrals and the number of actual donors increased at hospital 2 (4.17 and 1.52, respectively). At hospital 7, the number of actual donors also increased from 0.005 to 1.54. In addition, after the nurse started working, hospital revenues increased by 190.0% (ranging 40.0% to 1.955%). The monthly cost for the nurse working 20 hours was US$397.97 while the doctor would cost US$3,526.67. The return on investment was 275% over the short term (0.36 years).CONCLUSIONS This paper showed that including a professional specialist in intra-hospital committees for organ and tissue donation for transplantation proved to be cost-effective. Further economic research in the area could contribute to the efficient public policy implementation of this organ and tissue harvesting model.

INTRODUCTION

Brazil has the largest public health system in the world and, in the case of organ transplants; it is unique concerning its funding model. This situation is a result of public movements in the 1970/80s that precipitated the creation of the Unified Health System (SUS), in 1990, which is regulated by the Lei Orgânica da Saúde (Organic Health Law) 8.080. The SUS has been defined as “set of activities and services at all direct or indirect administration levels (local, state and federal) that are maintained by the Brazilian Public Authority”.

After the SUS had been in existence for a few years, ordinances and resolutions were designed to establish values for financing health procedures. However, 1999 saw actions relating to donating and transplanting organs made easier with the publication of Ordinance 531/GM, which created the Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC – Strategic Actions and Compensation Fund); this was supplemented with Ordinance 510 in 2010, which changed the values referring to transplant-related activities. These values, which are stored in a unified table of procedures, medicines, orthotics and prosthetics, are annually reviewed and updated by means of new Ordinances.

Along with this historical evolution in the law, the public financial budget earmarked for activities related to organ donation and transplantation increased.

In spite of these investments, some professionals work in the area, e.g., in comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos para transplantes (CIHDOTT – Intra-hospital Committees of Organ and Tissue Donation for Transplantation), who do not exclusively perform this activity. There are unpaid professionals for this function who do this alongside other functions at the hospital.

In most cases, the Coordinator of the CIHDOTT is the nurse, whose expertise in this area is regulated by the COFEN Resolution 292/2004. This resolution describes the management of the whole process of organ donation as the nurse’s responsibility, from identifying the potential donor to delivering the body to the family.

One charity hospital in Sao Paulo has developed an intra-hospital organ and tissue donation for transplantation coordination project for public hospitals, in partnership with the National Transplant System and the Secretariat of Health for the State of Sao Paulo in 2008, and performed by the Institutional Development Support Program of the SUS.

This project encourages adherence of the law for implementing CIHDOTT in Brazil, through the aggregation of specialized human resources. The objective is to increase the number of organ and tissue donors and, thus, reduce spending on patients waiting for transplants. To understand this strategy’s results, the project was evaluated after five years.

The actual investment of the project takes the form of providing a health care professional who is an expert in the field, at no cost to the selected hospitals that host the project. In addition, these professionals add more value to hospital revenue, due to billing procedures related to organ donation, which are paid by the SUS table.

The objective of this study was to evaluate the feasibility of a professional specialist in Intra-hospital Committees of Organ and Tissue Donation for Transplantation.

METHODS

This is an epidemiological study, both retrospective and transversal, performed with organ donation data from the Secretariat of Health for the State of Sao Paulo and the intra-hospital organ donation coordination project of a beneficent hospital, from 2003 to 2012.

The study population was made up based on the potential donor referrals and actual donor referrals from the state of Sao Paulo, with a sample before and after the nursing specialist’s arrival at nine hospitals, the selection criterion for which was to have at least six months experience as an intra-hospital coordinator hired by the intra-hospital coordination project for organ donation at the charity hospital.

The data, collected during one single occasion, were separated into two groups: one before the beginning of the project (September 2003 to September 2011) and one after (May 2008 to December 2012), with an equal number of months being evaluated before and after the project was implemented at each hospital.

The collection instrument was developed using a spreadsheet (Microsoft Excel®) with variables related to the number of brain death referrals and actual donors at the nine hospitals in which the project was hosted, numbering the hospitals from 1 to 9 to ensure anonymity. The numbers of referrals and actual donors were transcribed from the organ donation project database to the spreadsheet and were validated with official information from the database of the Secretariat of health of the state of Sao Paulo.

The instrument was built based on the researcher’s experience and was presented at the Study group in Organ Donation and Transplantation of the Universidade Federal de São Paulo (GEDOTT – UNIFESP). All suggestions were considered while developing the final instrument.

Logistic regression, which estimated the effect of time (month to month) on the number of brain death referrals and the number of actual donors, was used. This analysis made it possible to analyze the influence of professional activities on the hospitals’ results. The differentiated response pattern took place after the specialist nurse arrived at the hospitals in question, i.e., this was the ground zero of the regression.

The model was considered significant when p < 0.05. The coefficient of determination (R2) was used, as it is a measurement for fitting the generalized linear statistical model to the observed values. The R2 varies between 0 and 1 and indicates the fit quality of the model: the closer to 1, the better the fit. The results were presented in linear graphs, which presented a tendency to increase (rising line) or decrease (declining line) the events (brain death referrals and actual donors).

For the financial analysis, information from the invoicing procedures for organ donation from the Management System of the SUS Table of Procedures, Medications and Orthoses, Prostheses and Special Materials (SIGTAP®) were used. These values are available in the public domain and were multiplied by the number of actual donors before and after the project, at all the hospitals.

The following procedures from the SUS table, invoiced by the CIHDOTT, were considered to calculate the values: brain death evaluation, surgical room coordination, ICU-related daily allowance, family interview and potential donor maintenance.

Ordinance 2.600/2009 describes, in article 15 of section II of chapter III, that:

[...] a CIHDOTT must [...] consist of at least three members of staff, one of which must be a doctor or a nurse who will be the Intra-Hospital Organ and Tissue Donation for Transplantation Project Coordinator.

[...] §2 In hospitals with a CIHDOTT, classified as II and III, according to art. 14 of this Regulation, the Coordinator from the Intra-Hospital Organ and Tissue Donation for Transplantation Committee must spend a minimum of twenty hours per week dedicated exclusively to this Committee.

§ 3 the CIHDOTT Coordinator, classified as III, must be a medical professional. § [...].

Thus, the mean salaries of the doctor and the nurse, based on information from their respective unions, were investigated. The values were submitted to hourly wage calculation, determined by the Consolidação das Leis do Trabalho (CLT – Brazilian Consolidation of Labor Laws), to estimate the salary figures, from a 20-hour working week (80 hours/month), for these professionals, which is as follows:

Hourly wage = monthly salary/No. hours per day x 30

The number of working hours per day was calculated as follows:

Daily working hours = weekly working hours/six days

(the monthly salary refers to six paid days and one day off per week)

The amount paid per month for a 20-hour working week is calculated by multiplying the hourly wage by 80 hours.

There was subsequently a discussion regarding whether the invoiced values from the SUS table could cover the cost of a professional exclusively working in intra-hospital committees. The salaries were considered with linear distribution, without specific calculations for analysis of variations over months or years. This is because it is the initial analysis of the project, with the limitation of the study being acknowledged.

Using financial metrics, such as return on investment (ROI) in health program studies, is discussed in the literature and refers to basic analysis of return on investment in health. We did not intend for this to be an applied analysis; however it helps to guide project administrators in the field of health regarding its continuation. Further analysis will be required to verify the specific costs, since most studies use formulas that have been adapted to the reality of the study. - , ,

The ROI can be defined by the fraction: the numerator of which is the ‘net gain’, return, profit or benefit earned as a result of the project, activity or system; while the denominator is the cost (investment) assigned to achieve the result.

The real investment for this project was the human resource (converted into US dollars), which was estimated based on the mean values calculated for a 20-hour working week, according to CLT.

The salaries were paid to professionals from the budget earmarked for the Institutional Development Support Program of the SUS and did not appear on the payroll of the selected hospitals. These salaries can be referred to as forms of investments, depending on the context.

The SUS is not looking to gain profit, but to provide complete care to the user. Depending on the cost of performing the procedures and on salaries paid, there may or may not be economic profit.

The net profit considered here was the result of subtracting the invoicing from the procedures with organ donation and from the costs that are inherent in the donation process; the first represents the direct result from the work of the professional. The costs were based on the one study conducted in the area that considered every step of the process up to the delivery of the body to the family.

The ROI calculation considers the net income divided by the cost of the project. The higher the ROI, the greater the return on investment, according to the formula: ,

The other analysis performed was the Payback Period (PP) - Prazo para Retorno do Investimento (PRI):

RESULTS

The logistic regression models for brain death referrals presented a poor fit (p > 0.05), except for hospitals 1, 2 and 5, which were then descriptively analyzed. Whereas, for the number of actual donors, the model was well fitted for hospitals 2, 3 and 7, of the nine hospitals.

There was statistical significance in the increase of brain death referrals and actual donors from when the specialist nurse started at hospital 2 (increase of 4.17 brain death referrals and 1.52 actual donations compared to the previous month), as there was for actual donors in hospital 7 (1.54).

There was an increasing tendency with regard to brain death referrals only for hospital 9, with no statistical significance (Figures 1 to 3). The other hospitals showed a downward tendency, with statistical significance in hospitals 5 and 9.

Figure 1

Number of brain death referrals before and after the project at Hospital 2. Sao Paulo, Southeastern Brazil, 2005 to 2011.

Figure 2

Number of actual donors before and after the project at Hospital 2. Sao Paulo, Southeastern Brazil, 2005 to 2011.

Figure 3

Number of actual donors before and after the project at Hospital 1. Sao Paulo, Southeastern Brazil, 2003 to 2012.

As regards the number of actual donors, an increasing trend was observed in four hospitals (1, 2, 5 and 9) and, in the others, a descending trend (3, 4, 6, 7 and 8), all with no statistical significance.

Hospital invoicing increased during the period, when the sum of month by month actual donors, multiplied by the corresponding value from the SUS table in Brazilian reals and in dollars, were considered: US$109,904.31 of invoicing before the project and US$315,708.91 after (difference of US$205,804.60 or 187.0%). Net income was US$237,644.62. Hospital invoicing increased at all the hospitals after the project was implemented, with a 40.0% to 1.955% variation.

The mean doctor and nurse salaries in the State of Sao Paulo were investigated, as described in the methods section of this article. The wage floor of a doctor working 20 hours per week, according to the Federação Nacional dos Médicos (FENAM – Brazilian National Federation of Doctors), was US$4,408.13 per month. The wage floor of a nurse, calculated by the mean wage floors from the unions in the State of Sao Paulo, was US$895.70 for 36 working hours per week.

The hourly wage, according to the CLT, was:

Doctor hourly wage = US$4,408.13/100 h = US$44.08/h

Nurse hourly wage = US$895.70/180 h = US$4.98/h

The Coordinator of one CIHDOTT type II can be a nurse, so the monthly cost would be US$398.40 for a 20-hour working week.

For CIHDOTT type III, there would be a monthly cost of US$3,526.40 to have a doctor coordinator working exclusively for 20 hours per week.

In the hospitals studied, the professionals were nurses. Therefore, the total value invested for salaries was US$91,134.63, considering the number of project months in each hospital (56 months in hospital 1; 39 in hospital 2; 8 in hospital 3; 17 in hospital 4; 20 in hospital 5; 20 in hospital 6; 26 in hospital 7; 28 in hospital 8; and 15 in hospital 9).

Based on the presented investment values and net income, the ROI and the PP were:

DISCUSSION

The results for the number of actual donors in hospitals after the professional began work were positive. This confirms the findings of publications that discuss the proper operation of one CIHDOTT as being of paramount importance to increase the number of donors.

Improving the processes involved with organ donation by means of there being a CIHDOTT ensures better quality and quantity of organs supplied to Brazil’s public transplantation system.

Improving the number of brain death referrals and actual donors can ensure fairness, which is the guiding principle of the SUS, and help the patients return to the labor market, since many of these individuals rely on state benefits during their pre-transplant phase to live. Additionally, as the indirect costs of not performing transplants are high, , this improvement would still decrease government spending on health, thereby allowing resources to be reallocated in hospitals and applied in sectors such as the intra-hospital committees of organ and tissue donation for transplantation.

Despite the pattern in the number of brain death referrals or actual donors having remained higher than in the period before the project’s implementation, there was a downward trend in the line – with their being exceptions in four hospitals.

A prolonged stay in the same hospital as was observed in hospitals 1 and 2, which can result in professional exhaustion. Studies relate high rates of Burnout Syndrome with professionals in the organ procurement area, which can range from emotional exhaustion and depersonalization to reduced personal job satisfaction.

Psychological support and rotating professionals among the different hospitals are needed so that the reality of death is not the main aspect that is focused upon, but more the prevalence of life and the positive aspects that organ procurement provides.

The presence of a coordinator with a workload and remuneration that are exclusive for organ donation activities is not a reality in many places in Brazil, such as in the State of Sao Paulo, as the project presented in this study shows. However, despite these initiatives, no regulations sustain this remuneration, by hospitals or by the Government, for intra-hospital coordinators.

Additionally, the diagnosis of brain death represents the death of the individual. Maintaining an organ donor is a costly activity, requiring specialist staff and hospital supplies. Therefore, the SUS created the ICU-related daily allowance for potential organ donors to ensure that the post-mortem phase of these is financially provided for.

The professional at one CIHDOTT follows the brain death cases from actively investigating coma patients, at level 3 on the Glasgow coma scale, until a potential donor becomes actual or not. This means that the family of the donor is dealt with sensitively, while also ensuring the family’s right to decide on organ and tissue donation (depending in the will of the deceased) and improve the turnover of hospital beds.

The turnover rate of beds in these cases refers to two outcomes: with the family acceptance for organ donation where the bed is released when the donor leaves the ICU to the operating room for the organ retrieval; and when the family refuses to donate the organs, the bed is subsequently released after the withdrawal of mechanical and drug support by the physician in charge to deliver the body to the family, who then proceed with the funeral ceremonies. Both cases present a social benefit in the form of a bed being made available, which ensures the possibility of another individual receiving therapy. In addition, the shorter the time taken to arrive at the outcome, the lower the costs are concerning human resources, medications, devices, therapeutic gases, among others.

Hospital invoicing is another point that deserves highlighting because the SUS allocates a specific budget to pay for procedures related to organ donation. Thus, the trained professional can assist in the hospital invoicing process and increase the amounts collected for the hospital.

The organ donation invoicing procedures in the hospitals studied contributed at least 40.0% more to hospital revenue than before the professional began work in the CIHDOTT. This benefit might be better explained in future analyses that use tools from Health Economy (Economia da Saúde), such as analyzing cost-effectiveness, seeing that “an intervention in health is said to be cost-effective if it produces a clinical benefit that is justifiable for its cost”.

Organ donation must be self-sustaining to compensate for the social benefit to the individual, who only has this option as a possible therapy. Hospital invoicing procedures, which result from procedures performed with potential donors and actual organ donors (ICU daily allowance, family interview, operate room coordination, among others), could make covering their own expenses with the potential donor (labor from nursing professionals, medication use and therapeutic gas use, among others) and by hiring a professional to carry out the intra-hospital coordination their objective.

By charging for all the items listed in the method, the donor could generate revenues of US$635.52, according to SUS table. Thus, by only considering the salary costs of a doctor coordinator for CIHDOTT type III cases, an average of 3.7 donors would be required per month with the charging of all the previously listed items. One donor per month would be enough to cover salaries at 20 hours per week for the cost of a CIHDOTT type II nurse coordinator.

Hiring nurses to coordinate CIHDOTT type III could be an economically viable alternative to these hospitals, based on Economia da Saúde. The transplant system’s structure in the State of Sao Paulo relies on the support of the Organ Procurement Services, which have professional doctors as coordinators who validate the organ donors and provide assistance during the donation process. In addition, many activities carried out by CIHDOTT professionals are the nurses’ responsibility, who would guarantee the safety and quality of the process within the hospital.

Spending with the basic monthly salary of this coordinator, at 20 hours per week, represents 11.3% of the salary that a doctor would earn. To do this, there would need to be calculated studies and possible changes in the current legislation.

In hospitals with nurse coordinators, efficient use of funds applied in the salaries of nurses in the project was made, with an ROI of 275.0% and a short period for a return on the investment: less than one year (PP = 0.36 years). These economic indicators evaluate the financial impact and are also useful for public managers’ decision-making processes. However, these indicators need to be applied more fully in further studies to have a more accurate vision of public spending with the processes of organ donation.

The cost-benefit of having an exclusive professional in CIHDOTT is positive and the recovery of the invested funds is a short term aspect. The scarcity of economic studies in the area demonstrates the need for further research on these organ donation aspects. Further research could contribute to the efficient public policy implementation of this organ donation model, which has been strategically established in Ordinance of the National Transplant System since 2005, albeit poorly established in the Unified Health System (SUS).

INTRODUÇÃO

O Brasil possui o maior sistema público de saúde do mundo e, no caso dos transplantes, é único em relação ao modelo de financiamento. Isso se deve aos movimentos populares nas décadas de 1970/80 que estimularam a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1990, regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde 8.080. O SUS foi definido como “conjunto de ações e serviços em todas as esferas (municipal, estadual e federal) da administração direta ou indireta, mantidas pelo Poder Público”.

Após alguns anos de SUS, portarias e resoluções foram lançadas para instituir valores para o financiamento dos procedimentos de saúde. Entretanto, as ações referentes à doação e transplante de órgãos foram de fato beneficiadas em 1999, com a publicação da Portaria 531/GM, que criou o Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC), complementadas, em 2010, com a Portaria 510, que alterou os valores referentes às atividades relacionadas ao transplante. Tais valores, armazenados em tabela unificada de procedimentos, medicamentos, órteses e próteses, são revisados e atualizados anualmente por meio de novas portarias.

Com essa evolução histórica da legislação, houve aumento no orçamento financeiro público destinado às atividades relacionadas à doação e transplante de órgãos.

Apesar desses investimentos, alguns profissionais que atuam na área, e.g., em comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos para transplantes (CIHDOTT), que não exercem essa atividade exclusivamente. São profissionais não remunerados para tal função e a exercem paralelamente a outras funções no hospital.

Na maioria dos casos, o coordenador da CIHDOTT é o enfermeiro, cuja atuação nessa área é regulamentada pela Resolução COFEN 292/2004. Essa resolução descreve como responsabilidade do enfermeiro a gestão de todo o processo de doação de órgãos, desde a identificação do potencial doador até a entrega do corpo à família.

Um hospital beneficente de São Paulo desenvolveu projeto de coordenação intra-hospitalar de doação de órgãos e tecidos para transplante em hospitais públicos, em parceria com o Sistema Nacional de Transplantes e a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, em 2008, e realizado pelo Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS.

Esse projeto estimula o cumprimento da lei para a implantação de CIHDOTT no País, por meio da agregação de recursos humanos especializados. O objetivo é aumentar o número de doadores de órgãos e tecidos e, assim, diminuir os gastos com pacientes na fila de transplante. Para conhecer os resultados desta estratégia, foi realizada, após cinco anos, a avaliação do projeto.

O investimento real do projeto é a disponibilização de um profissional de saúde, especialista na área, sem custo para os hospitais selecionados que abrigam o projeto. Além disso, esses profissionais agregam mais valores à receita hospitalar, em decorrência do faturamento dos procedimentos relacionados à doação de órgãos, pagos pela tabela SUS.

O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade de profissional especialista em comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos para transplantes.

MÉTODOS

Estudo epidemiológico, retrospectivo e transversal, realizado com dados de doação de órgãos da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e do projeto de coordenação intra-hospitalar para doação de órgãos de hospital beneficente, de 2003 a 2012.

A população do estudo foi constituída pelas notificações de potenciais doadores e doadores efetivos do estado de São Paulo, com amostra antes e após chegada de enfermeiro especialista em nove hospitais, cujo critério de seleção foi ter, pelo menos, seis meses com coordenador intra-hospitalar contratado pelo projeto de coordenação intra-hospitalar para doação de órgãos do hospital beneficente.

A coleta de dados foi realizada em um único momento e os dados foram separados em dois grupos: um antes do início do projeto (setembro de 2003 a setembro de 2011) e outro após (maio de 2008 a dezembro 2012), com o mesmo número de meses avaliados antes e após a implantação do projeto em cada hospital.

O instrumento de coleta foi desenvolvido em planilha eletrônica (software Microsoft Excel®) com variáveis referentes ao número de notificações de morte encefálica e doadores efetivos nos nove hospitais que abrigaram o projeto, numerados de 1 a 9 para garantir o anonimato. Os números de notificações e doações efetivas foram transcritos do banco de dados do projeto de doação de órgãos para a planilha e foram validados com as informações oficiais do banco de dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

O instrumento foi construído tendo por base a experiência da pesquisadora e apresentado no grupo de estudos em doação de órgãos e tecidos para transplante da Universidade Federal de São Paulo (GEDOTT – Unifesp). Todas as sugestões foram consideradas para a elaboração do instrumento final.

Foi utilizada regressão logística, que estimou a influência do tempo (mês a mês) no número de notificações de morte encefálica e número de doadores efetivos. Tal análise permitiu analisar a influência da atuação do profissional nos resultados dos hospitais. O padrão de resposta diferenciado ocorreu após a chegada do enfermeiro especialista nos hospitais em questão, ou seja, este foi o marco zero da regressão.

Foi considerado modelo significante quando p < 0,05. Foi utilizado coeficiente de determinação (R2), medida de ajustamento de modelo estatístico linear generalizado em relação aos valores observados. O R2 varia entre 0 e 1 e indica a qualidade de ajuste do modelo: quanto mais próximo de 1, melhor o ajuste. Os resultados foram apresentados em gráficos lineares, que mostram a tendência de aumento (reta crescente) ou de diminuição (reta decrescente) dos eventos (notificações de morte encefálica e doadores efetivos).

Para a análise financeira, foram utilizadas informações do faturamento dos procedimentos de doação de órgãos pela Tabela SUS do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP®). Esses valores são de domínio público e foram multiplicados pelo número de doadores efetivos antes e depois do projeto, em todos os hospitais.

Foram considerados os seguintes procedimentos da tabela SUS, faturados pelas CIHDOTT, para o cálculo dos valores: avaliação de morte encefálica, coordenação de sala cirúrgica, diária de unidade de terapia intensiva (UTI), entrevista familiar e manutenção do potencial doador.

A portaria 2.600/2009 descreve em seu artigo 15 da seção II do capítulo III que:

[...] A CIHDOTT deverá [...] ser composta por, no mínimo, três membros integrantes de seu corpo funcional, dos quais um, que deverá ser médico ou enfermeiro, será o Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante.

[...] § 2º Nos hospitais com CIHDOTT classificadas como II e III, conforme o art. 14 deste Regulamento, o Coordenador da Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deverá possuir carga horária mínima de vinte horas semanais dedicadas exclusivamente à referida Comissão.

§ 3º O Coordenador da CIHDOTT classificada como III deverá ser obrigatoriamente um profissional médico. § [...].

Sendo assim, as médias dos salários do médico e do enfermeiro em seus respectivos sindicatos foram pesquisadas. Os valores foram submetidos ao cálculo de salário-hora determinado pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), para estimar o valor do pagamento para jornada de 20 horas semanais (80 horas/mês) desses profissionais, conforme segue:

Salário-hora = salário mês/nº horas de trabalho por dia × 30

Para o cálculo do número de horas de trabalho/dia, temos:

Horas de trabalho dia = horas de trabalho na semana/seis dias

(o salário mensal remunera seis dias e uma folga em uma semana)

O valor pago por mês para jornada de trabalho de 20 horas semanais é calculado multiplicando o valor salário-hora por 80 horas.

Em seguida, foi discutido se os valores da tabela SUS faturados poderiam custear um profissional com carga horária exclusiva nas comissões intra-hospitalares. Consideraram-se os salários com distribuição linear, sem cálculos específicos para análise de variações durante os meses ou anos. Isso por tratar-se de análise inicial do projeto, admitindo-se a limitação do estudo.

A utilização de métricas financeiras, como o retorno sobre investimento (return on investment – ROI) em estudos de programas de saúde, é discutida na literatura, refletindo análise básica de retorno dos investimentos em saúde. Não há intenção de ser análise aplicada, mas contribui para nortear os administradores de projetos, na área da saúde, quanto a sua continuidade. Serão necessárias análises mais aprofundadas para verificação de custos específicos, visto que a maioria dos estudos utiliza fórmulas adaptadas para a realidade estudada. - , ,

O ROI pode ser definido pela fração: o numerador é o ganho, retorno, lucro ou benefício recebido como resultado do projeto, atividade ou sistema; enquanto o denominador é o custo (investimento) gasto para atingir o resultado.

O investimento real para este projeto foi o recurso humano (convertido em Reais), estimado com base nos valores médios calculados para 20 horas semanais, segundo a CLT.

Os salários foram pagos aos profissionais com a verba destinada ao Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS e não recaíram sobre a folha de pagamento dos hospitais selecionados. Podem ser entendidos como formas de investimentos, dependendo do contexto.

O SUS não visa o lucro, mas o atendimento integral do usuário. Dependendo do valor do custo da realização dos procedimentos e dos valores de remuneração pagos, poderá haver lucro econômico ou não.

O lucro líquido aqui considerado foi o resultado da subtração do faturamento dos procedimentos com a doação de órgãos e dos custos inerentes ao processo de doação; o primeiro representa o resultado direto do trabalho do profissional. Os custos tiveram por base o único estudo realizado na área que considerou todas as etapas do processo até a entrega do corpo para a família.

O cálculo do ROI considera o lucro líquido dividido pelo custo do projeto. Quanto maior o ROI, maior o retorno do investimento, conforme a fórmula: ,

A outra análise realizada foi o prazo para retorno do investimento (PRI):

RESULTADOS

Os modelos de regressão logística para as notificações de morte encefálica apresentaram baixo ajuste (p > 0,05), exceto para os hospitais 1, 2 e 5, por isso foram analisados descritivamente. Já para o número de doadores efetivos o modelo foi bem ajustado para os hospitais 2, 3 e 7, dos nove hospitais.

Houve significância estatística no aumento das notificações de morte encefálica e doadores efetivos a partir da entrada do enfermeiro especialista no hospital 2 (aumento de 4,17 notificações de morte encefálica e 1,52 doações efetivas comparado com o mês anterior), assim como para doadores efetivos no hospital 7 (aumento de 1,54).

Houve tendência crescente quanto às notificações de morte encefálica apenas para o hospital 9, sem significância estatística (Figuras 1 a 3). Os demais apresentaram tendência decrescente, com significância estatística nos hospitais 5 e 9.

Figura 1

Número de notificações de morte encefálica antes e depois do projeto no Hospital 2. São Paulo, 2005 a 2011.

Figura 2

Número de doadores efetivos antes e depois do projeto no Hospital 2. São Paulo, 2005 a 2011.

Figura 3

Número de doadores efetivos antes e depois do projeto no Hospital 1. São Paulo, 2003 a 2012.

Quanto ao número de doadores efetivos, tendência crescente foi observada em quatro hospitais (1, 2, 5 e 9) e, nos demais, tendência decrescente (3, 4, 6, 7 e 8), ambos sem significância estatística.

O faturamento hospitalar aumentou no período, quando considerada a soma de doadores efetivos mês a mês, multiplicada pelo valor correspondente da tabela SUS em reais e correspondente em dólares: R$259.593,97 de faturamento sem o projeto e R$745.704,44 após (diferença de R$486.110,47 ou 187,0%). O valor do lucro líquido foi de R$591.316,59. Houve aumento do faturamento hospitalar em todos os hospitais após a implantação do projeto, com variação de 40,0% a 1.955%.

Foi pesquisado o piso salarial médio médico e de enfermagem do estado de São Paulo, conforme descrito nos métodos. O piso salarial do médico com jornada de 20 horas semanais, segundo a Federação Nacional dos Médicos (FENAM), era de R$10.412,00 por mês. O do enfermeiro, calculado pela média dos pisos salariais dos sindicatos do estado de São Paulo, era R$2.115,61 para 36 horas semanais.

O salário-hora, segundo as normas da CLT, foi de:

Salário-hora médico = R$10.412,00/100 h = R$104,12/h

Salário-hora enfermeiro = R$2.115,61/180 h = R$11,75/h

O coordenador de uma CIHDOTT tipo II pode ser um enfermeiro, logo o custo mensal seria de R$940,00 para 20 horas semanais.

Para CIHDOTT tipo III, teríamos custo mensal de R$8.329,60 para manter um coordenador médico atuando por 20 horas semanais exclusivas.

Nos hospitais estudados, os profissionais eram enfermeiros. Portanto, o valor total do investimento salarial foi de R$215.260,00, considerando o número de meses do projeto em cada hospital (56 meses no hospital 1; 39 no hospital 2; 8 no hospital 3; 17 no hospital 4; 20 no hospital 5; 20 no hospital 6; 26 no hospital 7; 28 no hospital 8; e 15 no hospital 9).

Com os valores de investimento e do lucro líquido apresentados, o ROI e o PRI foram:

DISCUSSÃO

Os resultados de efetivação de doadores nos hospitais após a entrada do profissional foram positivos. Isso confirma os achados de publicações que discutem o bom funcionamento de uma CIHDOTT como de suma importância para a melhoria nos números de doadores efetivos.

A melhoria nos processos envolvidos com a doação de órgãos por meio da presença da CIHDOTT garante melhor qualidade e quantidade de órgãos fornecidos ao sistema público de transplantes do País.

A melhoria dos números de notificação de morte encefálica e de doadores efetivos pode garantir a equidade, princípio norteador do SUS, e o retorno do paciente ao mercado de trabalho, visto que muitos dependem de benefícios estatais para subsistir durante a fase pré-transplante. Adicionalmente, como os custos indiretos da não realização de transplantes são elevados, , essa melhoria ainda diminuiria os gastos públicos em saúde, possibilitando realocação de recursos nos hospitais para serem aplicados em setores como as comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos para transplantes.

Apesar de o padrão de número de notificações de morte encefálica ou de doadores efetivos ter se mantido mais elevado do que no período anterior à implantação do projeto, houve tendência decrescente da reta, com exceção de quatro hospitais.

A permanência prolongada no mesmo hospital, como observado nos hospitais 1 e 2, pode proporcionar desgaste do profissional. Estudos relacionam altas taxas de síndrome de Burnout com os profissionais da área de captação de órgãos, podendo variar de exaustão emocional, despersonalização à reduzida realização pessoal.

Apoio psicológico e rodízio dos profissionais entre os diferentes hospitais são necessários para que a realidade da morte não seja o principal aspecto analisado, e sim a prevalência da vida e dos aspectos positivos que a atividade de captação de órgãos proporciona.

A presença do coordenador com carga horária e remuneração exclusivas para as atividades de doação de órgãos é realidade em poucos locais do País, como no estado de São Paulo, com o projeto apresentado neste estudo. No entanto, apesar dessas iniciativas, não há regulamentações que sustentem a remuneração, pelos hospitais ou pelo governo, dos coordenadores intra-hospitalares.

Adicionalmente, o diagnóstico de morte encefálica representa morte do indivíduo. Os custos são altos para manter um doador de órgãos, com equipe especialista, e insumos hospitalares. Para isso, o SUS criou o pagamento da diária de UTI para potenciais doadores de órgãos, visando garantir o custeio desta etapa post mortem do potencial doador.

O profissional em uma CIHDOTT acompanha os casos de morte encefálica desde a busca ativa dos pacientes em coma, nível 3 na escala de coma de Glasgow, até a efetivação ou não do potencial doador. Isso facilita o acolhimento familiar, garante o direito de decisão da família em relação à doação de órgãos e tecidos (de acordo com a vontade do falecido) e melhora a rotatividade de leitos hospitalares.

A rotatividade de leitos nesses casos refere-se a dois desfechos: na doação positiva, a liberação do leito ocorre quando o doador deixa a UTI para ser submetido à cirurgia de extração multiorgânica; já na negativa familiar, o leito é liberado após serem suspensos os suportes terapêuticos pelo médico de plantão para entrega do corpo à família, para seguirem com as cerimônias fúnebres. Ambos os casos apresentam benefício social, visto que há disponibilização de um leito, o que garante a possibilidade terapêutica a outro indivíduo. Além disso, quanto menor o tempo para o desfecho, menor o custo com recursos humanos, medicações, aparelhos, gases terapêuticos, entre outros.

O faturamento hospitalar é outro ponto a ser ressaltado, pois o SUS destina verba específica para pagamento dos procedimentos relacionados à doação de órgãos. Assim, o profissional treinado poderá auxiliar na realização do faturamento hospitalar e aumentar os valores arrecadados para o hospital.

O faturamento dos procedimentos de doação de órgãos nos hospitais estudados contribuiu para a receita hospitalar em pelo menos 40,0% a mais que antes da entrada do profissional na CIHDOTT. Tal benefício poderá ser mais bem explicitado em futuras análises que utilizem ferramentas da Economia da Saúde como a análise de custo-efetividade, visto que “uma intervenção em saúde é dita custo-efetiva se produz um benefício clínico justificável para seu custo”.

A doação de órgãos deve ser autossustentável para compensar o benefício social para o indivíduo que tem apenas essa possibilidade terapêutica. O faturamento hospitalar advindo dos procedimentos realizados com os potenciais doadores e doadores efetivos de órgãos (diária de UTI, entrevista familiar, coordenação de sala cirúrgica, entre outros) poderia ter como objetivo custear os próprios gastos com o potencial doador (mão de obra dos profissionais de enfermagem, uso de medicamentos, uso de gases terapêuticos, entre outros) e com a contratação de um profissional exclusivo para exercer a coordenação intra-hospitalar.

Com a cobrança de todos os itens listados no método, o doador poderia gerar faturamento de R$2.228,63, segundo tabela SUS. Assim, considerando apenas os gastos com o vencimento salarial de um médico coordenador para os casos de CIHDOTT tipo III, seria necessária média de 3,7 doadores por mês com a cobrança de todos os itens listados anteriormente. Um doador por mês seria o suficiente para custear seus vencimentos para 20 horas semanais para o custeio de um enfermeiro coordenador de CIHDOTT tipo II.

A contratação de enfermeiros para coordenar CIHDOTT tipo III poderia ser uma alternativa economicamente viável para esses hospitais, com base na Economia da Saúde. A estrutura do sistema de transplantes do Estado de São Paulo conta com apoio dos Serviços de Procura de Órgãos, que têm como coordenadores profissionais médicos que validam os doadores de órgãos e auxiliam durante o processo de doação. Além disso, muitas atividades desempenhadas pelos profissionais da CIHDOTT são de competência do enfermeiro, o que garantiria a segurança e qualidade do processo no âmbito hospitalar.

Os gastos com o vencimento mensal desse coordenador para jornada de 20 horas semanais representariam 11,3% do salário médico. Para tanto, seriam necessários estudos apurados e possíveis mudanças na legislação vigente.

Nos hospitais com coordenadores enfermeiros, houve eficiência na utilização dos fundos aplicados nos vencimentos salariais dos enfermeiros do projeto, com ROI de 275,0% e baixo prazo para retorno dos investimentos: menos de um ano (PRI = 0,36 anos). Tais indicadores econômicos avaliam o impacto financeiro e são úteis para a tomada de decisão dos gestores públicos. Entretanto, precisam ser aplicados de maneira mais completa em novos estudos para se ter visão mais fidedigna dos gastos públicos com os processos de doação de órgãos.

O custo-benefício de ter profissional exclusivo na CIHDOTT é positivo e a recuperação dos valores investidos ocorre em curto prazo. A escassez de estudos econômicos na área mostra a necessidade de novas investigações acerca de tais aspectos da doação de órgãos. Isso poderia contribuir com política pública eficiente de implantação deste modelo de captação de órgãos, estrategicamente estabelecido em Portaria do Sistema Nacional dos Transplantes desde 2005, mas precariamente instituído no Sistema Único de Saúde.