Single-port robotic cholecystectomy. Initial and pioneer experience in Brazil.

The technique of a single-port laparoscopy was developed over the last years as an attempt to lower surgical aggression and improve the aesthetic results of the minimally invasive surgery. A new robotic platform used with the da Vinci® Robotic System Single-Site System® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, United States) was recently launched on the global market and is still not documented in Brazil. The authors report on the first four robotic single-port cholecystectomies performed with this da Vinci® Robotic System in Brazil.

INTRODUCTION

Laparoscopic cholecystectomy, initially introduced in 1986, was the major landmark of minimally invasive surgery in the area of digestive tract surgery over the last years. Currently, laparoscopic cholecystectomy is the gold standard surgery in treating cholecystopathies,( in addition to diseases with indication for gallbladder removal.

On the other hand, SILS – single-incision laparoscopic surgery – is a recent technological advance in minimally invasive surgery. It was developed as a less invasive alternative to conventional laparoscopy.( It uses a single 2 to 2.5cm incision for its performance, without the need for multiple punctures. The first laparoscopic cholecystectomy by single port was done by Navarra, in 1997.( Despite the promising results published in literature, there were significant hindrances reported for this approach, such as difficulty in pulling the gallbladder, in maintaining the dissection precise and delicate, and maintaining critical visibility.( Other studies also reported a greater incidence of biliary tract lesions in these procedures, due to the great difficulty in dissecting the cystic duct and artery because of collision of forceps.( Consequently, the acceptance and use of SILS are still controversial.

In this way, over the last five years, the Robotic da Vinci® Single-Site System® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, United States), was developed. In it, there is inversion of the instruments with no need for great effort on the part of the surgeon, allowing wider movements and better ergonomics, when compared to non-robotic single-port laparoscopic operations.( In addition to three-dimension visualization, the position of the surgeon sitting next to the patient, at the robot console, and the precision in dissection of the anatomical structures, allow a more precise surgery, without forceps collisions. The initial studies demonstrated that this technique is safe and effective, and can help resolve the technical limitations found in laparoscopy.(Robotic surgery presents a stable perspective, arm movements linked by computerized inversion, and instruments that allow a high degree of freedom.( This study shows the first four cases of surgery using the robotic Single-Site System for gallbladder removal.

METHODS

On July 9, 2014, in an unprecedented way in Brazil, four patients were submitted to single-port cholecystectomy using the platform da Vinci® Single-Site. The patients were operated on by two surgeons, ALVM and VS, two cases each, at Hospital Israelita Albert Einstein.

The demographic data of patients included age, body mass index, prior operations, and clinical diagnosis.

The data analyzed were operative time, skin incision, trochanter placement, docking (coupling time between the robot and the patient), time on the console, and length of hospital stay.

Surgical technique

Single-port robotic cholecystectomy is performed using the da Vinci® Single-Site. The patient is placed in supine position under general anesthesia. A 2.5cm umbilical incision is made with dissection to the peritoneal cavity. The da Vinci® Single-Site port is placed and pneumoperitoneum is initiated. The patient is placed in an inclined position with slight left lateral decubitus. The robot is place over the patient’s right shoulder. After introduction of the camera, the trochanters are placed under direct view. Next, docking (coupling with the robot) takes place and the fundus of the gallbladder is pulled towards the patient’s right shoulder by the assistant (Figure 1). The triangle of Calot is exposed. Dissection is performed with the robotic hook-type forceps and Maryland-type robotic forceps. After identification of the cystic duct and the cystic artery, both structures are clipped with the Hem-o-lock® (Teleflex Medical, Ireland) and sectioned with scissors. The gallbladder is detached from the hepatic bed with the robotic hook. Hemostasis is conducted with bipolar forceps or robotic hook. The robotic instruments and the camera are removed, and the robot is disengaged. The piece is removed together with the single-port, after review of hemostasis of the hepatic bed. The wound is closed by layers and the skin in sutured with intradermal stitches (Figure 2).

Figure 1

Position of the robot, port, and assistant during the surgery

Figure 2

Final aspect of the abdomen after closing of the single orifice

RESULTS

All cases were concluded without complications with the da Vinci® SI platform. All patients presented with cholelithiasis as diagnosis for surgical indication, and none of them presented with acute cholecystitis or signs of gallbladder tumor.

In 50% of cases, patients had prior operations, and the greatest difficulty was in the adhesions around the gallbladder. In these cases, we noted a prolonged time on the console, due to the difficulty in detaching adhesions with the robotic single-port forceps.

There were no complications, such as biliary tract lesion, bleeding, or need for reoperation.

Case 1

ESP, 72-year-old male, acute biliary pancreatitis, resolved.

Discharged on the first postoperative day.

Case 2

DMFSM, 67-year-old female, diabetic, obese, prior hiatal hernioplasty. Discharged on the first postoperative day.

Case 3

EEB, 49- year-old male, overweight. Discharged on the first postoperative day.

Case 4

DC, 39 year-old male, overweight. Discharged on the first postoperative day.

All procedures were concluded with the robotic single-port device.

The demographic data of patients are summarized on table 1.

Table 1

Demographic data

Variables	Values
Age (mean)	56.7
Male (%)	75
BMI (kg/m2), mean	27.0
Prior abdominal surgery	2

BMI: body mass index.

Operative results are shown on table 2.

Table 2

Operative data

Variables	Values
Time of anesthesia (minute), mean	116
Docking (minute)	32.5
Operative time on console (minute), mean	39.7
Length of hospital stay (hour), mean	17

DISCUSSION

Laparoscopic cholecystectomy has been performed for more than 20 years and it represents the gold standard for treatment of cholelithiasis all over the world. During the last few years, minimally invasive technology took an important step in its evolution, enabling, besides conventional laparoscopic surgery, the operation with a single port. Since its introduction, SILS has not been used as routine, primarily due to physical limitations of this technology, which compromises triangulation, ergonomics of the procedure, and quality of the view, leading to difficulty in exposing the anatomical structures and to increased risk of lesions to the biliary tract.(

The introduction of robotic cholecystectomy by a single port set a new landmark for SILS. The curved trochanters of the robotic system were designed to decrease the problem of triangulation and the single-port with entrance for the auxiliary forceps was made for traction of the gallbladder, with no need for percutaneous sutures.(

However, in a systematic review by Antoniou et al.,( 29 studies of non-robotic SILS cholecystectomies were reviewed, including 1,166 patients, and a significant increase in the mean rate of complications was identified in cases where the gallbladder was resected, as compared to the mean complication rates reported in videolaparoscopic cholecystectomy.

In this way, the search began for technologies that might allow the operation by a single orifice with safety, precision, and low rate of complications. Initially introduced in the United States about three years ago, the robotic da Vinci® Single-Site platform was introduced in Brazil, in 2014. In this study, we present the first four cases of single-port robotic cholecystectomy performed in Brazil. According to the initial results, the procedure seems safe and viable, having been concluded without conversions and with no postoperative complications.

The advantages of the robotic single port approach are better esthetic results, less postoperative pain due to the small single incision, visualization of the anatomical structures in three dimensions, stability of the instruments by the robotic platform, precision in dissections, and greater ease for the surgeon in concluding dissections made difficult by the single port. Additionally, the curved robotic semi-rigid instruments provide a safe platform for the performance of the procedures and overcome restrictions and limitations, when compared to laparoscopy via a single port.( Despite the fact that this study presents a small number of patients operated on, it demonstrates the feasibility of the method and indicates the future possibility of adopting this method as gold standard in elective cholecystectomy, as is described in large reference centers for advanced surgery in the world.(

CONCLUSION

Single-port robotic surgery is feasible and safe when performed by surgeons with prior experience in robotic surgery. Studies with large series of cases are necessary to establish the superiority of the single-port robotic procedure as compared to the single-incision laparoscopic surgery and videolaparoscopic cholecystectomy.

INTRODUÇÃO

A colecistectomia laparoscópica inicialmente introduzida em 1986 foi o principal marco da cirurgia minimamente invasiva na área de cirurgia do aparelho digestivo nos últimos anos. Atualmente, a colecistectomia laparoscópica é a cirurgia padrão-ouro no tratamento das colecistopatias,( além de doenças com indicação de remoção da vesícula biliar.

Por outro lado, a cirurgia de incisão única laparoscópica (single-incision laparoscopic surgery - SILS) é um recente avanço tecnológico em cirurgia minimamente invasiva. Foi desenvolvida como uma alternativa menos invasiva à laparoscopia convencional.( Trata-se de uma incisão única de cerca de 2 a 2,5cm para a realização de cirurgias laparoscópicas sem a necessidade de se realizarem punções múltiplas. A primeira colecistectomia laparoscópica por portal único foi feita por Navarra, em 1997.( Apesar dos resultados promissores publicados na literatura, foram relatadas dificuldades significativas dessa abordagem, como dificuldade para tracionar a vesícula biliar, dificuldade em se manter a dissecção precisa e delicada, e a manutenção da visão crítica.( Outros trabalhos ainda relatam a maior incidência de lesão da via biliar nesses procedimentos, devido à grande dificuldade em se dissecarem o ducto e a artéria cística, oriunda da colisão das pinças.( Como consequência, a aceitação e o uso da SILS permanecem controversos.

Desse modo, foi desenvolvido, nos últimos 5 anos, o Sistema Robótico da Vinci® Single-Site System ® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia, Estados Unidos). Nele, ocorre a inversão dos instrumentos sem necessidade de grande esforço por parte do cirurgião, permitindo movimentos mais amplos e uma melhor ergonomia, quando comparado às cirurgias laparoscópicas não robóticas, de portal único.( Além da visualização tridimensional, o posicionamento do cirurgião, ao lado do paciente, no console do robô, e a precisão na dissecção das estruturas anatômicas permitem uma cirurgia mais precisa e sem colisões de pinças. Estudos iniciais demonstraram que essa técnica é segura e eficaz, podendo ajudar a resolver as limitações técnicas encontradas na laparoscopia.(A cirurgia robótica apresenta uma ótica estável, movimentos dos braços ligados por inversão informatizada e instrumentos que proporcionam um elevado grau de liberdade.( Este trabalho apresenta os quatro primeiros casos de cirurgia usando o Single-SiteSystem robótico para remoção da vesícula biliar.

MÉTODOS

Em 9/7/2014, de modo inédito no Brasil, quatro pacientes foram submetidos à colecistectomia por portal único, com a plataforma da Vinci® Single-Site. Os casos foram operados por dois cirurgiões, ALVM e VS, dois casos cada um, no Hospital Israelita Albert Einstein.

Os dados demográficos dos pacientes considerados foram idade, índice de massa corporal, cirurgias anteriores e diagnóstico clínico.

Os dados analisados foram: tempo operatório, incisão da pele, colocação de trocânteres, docking (tempo de acoplamento do robô ao paciente), tempo no console e tempo de internação.

Técnica cirúrgica

A colecistectomia robótica por portal único é realizada com o da Vinci® Single-Site. O paciente é colocado em posição supina sob anestesia geral. É feita uma incisão umbilical de 2,5cm e realizada a dissecção até a cavidade peritoneal. O portal da Vinci® Single-Site é colocado e o pneumoperitônio é iniciado. O paciente é posicionado em proclive e com um leve decúbito lateral esquerdo. O robô é colocado sobre o ombro direito do paciente. Após a introdução da câmera, os trocânteres são colocados sob visão direta. É realizado o docking (acoplamento do robô), e o fundo da vesícula biliar é tracionado em direção ao ombro direito do paciente pelo assistente (Figura 1). O triângulo de Calot é exposto. A dissecção é realizada com pinça robótica tipo gancho e uma pinça robótica tipo Maryland. Após a identificação do ducto cístico e da artéria cística, ambas as estruturas são clipadas com Hem-o-lock® (Teleflex Medical, Irlanda) e seccionados com tesoura. A vesícula biliar é descolada do leito hepático com o gancho robótico. A hemostasia é realizada com pinça bipolar ou gancho robótico. Os instrumentos robóticos e a câmera são retirados, e o robô é desencaixado. A retirada da peça é feita em conjunto com a retirada do portal único, após a revisão da hemostasia do leito hepático. Realiza-se o fechamento por planos, e é feita a síntese da pele com pontos intradérmicos (Figura 2).

Figura 1

Disposição do robô, portal e assistente durante a cirurgia

Figura 2

Aspecto final do abdômen apos fechamento do orifício único

RESULTADOS

Todos os casos foram concluídos sem intercorrências com a plataforma da Vinci® SI. Todos os pacientes apresentavam colelitíase como diagnóstico de indicação cirúrgica, e nenhum deles apresentava colecistite aguda ou indícios de tumor de vesícula biliar.

Em 50% dos casos, os pacientes tinham cirurgia prévia, e a dificuldade maior consistiu nas aderências ao redor da vesícula biliar. Nesses casos, observamos um tempo prolongado no console, devido à dificuldade da lise de aderências com as pinças do single port robótico.

Nenhum caso teve qualquer tipo de complicação, como lesão de via biliar, sangramento ou necessidade de reabordagem cirúrgica.

Caso 1

ESP, 72 anos, sexo masculino, pancreatite aguda biliar resolvida.

Alta no primeiro pós-operatório.

Caso 2

DMFSM, 67 anos, sexo feminino, diabética, obesa, hernioplastia hiatal prévia. Alta no primeiro pós-operatório.

Caso 3

EEB, 49 anos, sexo masculino, sobrepeso. Alta no primeiro pós-operatório.

Caso 4

DC, 39 anos, sexo masculino, sobrepeso. Alta no primeiro pós-operatório.

Todos os procedimentos foram concluídos com o portal único robótico.

Os dados demográficos dos pacientes estão resumidos na tabela 1.

Tabela 1

Dados demográficos

Variáveis	Valores
Idade (média)	56,7
Sexo masculino (%)	75
IMC (kg/m2), média	27,0
Cirurgia prévia abdominal	2
IMC: índice de massa corporal.

Os resultados operatórios são mostrados na tabela 2.

Tabela 2

Dados operatórios

Variáveis	Valores
Tempo de anestesia (minuto), média	116
Docking (minuto)	32,5
Tempo cirúrgico no console (minuto), média	39,7
Tempo de internação (hora), média	17

DISCUSSÃO

A colecistectomia laparoscópica tem sido realizada há mais de 20 anos e representa o tratamento padrão-ouro para a colelitíase em todo o mundo. Durante os últimos anos, a tecnologia minimamente invasiva deu um passo importante em sua evolução, possibilitando, além da cirurgia laparoscópica convencional, a cirurgia com portal único. Desde sua introdução, a SILS não foi realizada de rotina, principalmente devido a limitações físicas dessa tecnologia, que comprometem triangulação, ergonomia do procedimento e a qualidade de visão, levando à dificuldade de exposição das estruturas anatômicas e ao risco aumentado de lesão da via biliar.(

A introdução da colecistectomia robótica por portal único criou um novo marco para SILS. Os trocânteres curvos do sistema robótico foram desenhados para diminuir o problema da triangulação e o portal único com entrada para pinça de auxílio foi feito para tração da vesícula biliar, sem necessidade de suturas percutâneas.(

Porém, em uma revisão sistemática de Antoniou et al.,( foram analisados 29 estudos de colecistectomias SILS não robóticas, incluindo 1.166 pacientes, e foi identificado um aumento significativo da taxa média de complicações nos casos em que foram realizadas ressecção da vesícula biliar, em relação às médias históricas de complicações de colecistectomia videolaparoscópicas.

Desse modo, deu-se início à procura de tecnologias que pudessem permitir a realização de cirurgia por orifício único com segurança, precisão e com baixo índice de complicações. Inicialmente introduzida nos Estados Unidos, há cerca de 3 anos, a plataforma robótica da Vinci® Single-Site foi introduzida no Brasil em 2014. Apresentamos, neste trabalho, os quatro primeiros casos de colecistectomia robótica por portal único realizados no Brasil. Pelos resultados iniciais, o procedimento parece ser seguro e factível, sendo concluído sem conversões e sem complicações no pós-operatório.

As vantagens do portal único robótico são melhores resultados estéticos, diminuição da dor pós-operatória devido à pequena incisão única, visualização das estruturas anatômicas em três dimensões, estabilidade dos instrumentos pela plataforma robótica, precisão nas dissecções e maior facilidade ao cirurgião em concluir dissecções dificultadas pelo portal único. Além disso, os instrumentos semirrígidos curvos robóticos fornecem uma plataforma segura para a realização dos procedimentos e superam as restrições e limitações, quando comparados à laparoscopia por portal único.( Apesar deste trabalho apresentar ainda um pequeno número de pacientes operados, ele demonstra a factibilidade do método e indica a possibilidade futura de adotar essa técnica como padrão-ouro em colecistectomia eletiva, assim como descrito em grandes centros de referência em cirurgia avançada no mundo.(

CONCLUSÃO

A cirurgia robótica por portal único é factível e segura, quando realizada por cirurgiões com experiência em cirurgia robótica prévia. Estudos com grandes séries são necessários, a fim de se estabelecer a superioridade do single port robótico frente a single-incision laparoscopic surgery e a colecistectomia videolaparoscópica.