[Prevalence of excessive screen time and associated factors in adolescents].

OBJECTIVE: To determine the prevalence of excessive screen time and to analyze associated factors among adolescents.
METHODS: This was a cross-sectional school-based epidemiological study with 2,874 high school adolescents with age 14-19 years (57.8% female) from public and private schools in the city of João Pessoa, PB, Northeast Brazil. Excessive screen time was defined as watching television and playing video games or using the computer for more than two hours per day. The associated factors analyzed were: sociodemographic (gender, age, economic class, and skin color), physical activity and nutritional status of adolescents.
RESULTS: The prevalence of excessive screen time was 79.5% (95%CI: 78.1-81.1) and it was higher in males (84.3%) compared to females (76.1%; p<0,001). In multivariate analysis, adolescent males, aged 14-15 years old, of higher economic classes had higher chances of exposure to excessive screen time. The level of physical activity and nutritional status of adolescents were not associated with excessive screen time.
CONCLUSIONS: The prevalence of excessive screen time was high and varied according to sociodemographic characteristics of adolescents. It is necessary to develop interventions to reduce the excessive screen time among adolescents, particularly in subgroups with higher exposure.

Introduction

Sedentary behaviors are low energy expenditure activities (≤1.5 metabolic equivalent - MET), usually performed in a sitting or reclining position, including activities such as watching television, using the computer, sitting at school, on the bus, in a car, at work, talking with friends, among other similar activities.1 The measure of the daily time that adolescents spend watching television, playing videogames and using the computer, called screen time, is one of the most often used methods to assess sedentary behavior in studies with adolescents.2

It is recommended that children and adolescents dedicate a maximum of 2 h a day to screen time.3 The report from the Health Behavior in School-Age Children (HBSC),4carried out with adolescents aged 11, 13 and 15 years from 41 countries in Europe and in North America, disclosed that 56-65% of them spent 2 h or more per day watching television. Data from the National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE),5 carried out with ninth-grade students from public and private elementary schools in all Brazilian capitals and the Federal District, showed that 78% of the students reported watching television for 2 h or more a day. A systematic review of studies with Brazilian adolescents showed that in 60% of the studies analyzed, the prevalence of excessive screen time was over 50%.6

Studies on excessive screen time among Brazilian adolescents have been almost always performed regarding time spent watching television, involving samples at young age groups and using different cut points.7 , 8 Moreover, in most cases, they were carried out in the south and southeast regions, reducing generalization of findings,6 due to the fact that these regions are economically more developed, which promotes greater access to electronic devices (computer and Internet access), which would stimulate the adoption of sedentary behaviors.9 The National Sample Survey of Households (PNAD, 2013),9 showed that in the south and southeast regions the proportion of households with a computer is 52.9% and 56.5%, respectively, with Internet access being present in 44.6% and 50.2% of households, respectively. In the Northeast, this prevalence is lower, with 29.4% of households with a computer and 25.3% with Internet access.

The high prevalence of adolescents exposed to excessive screen time is a matter of concern because of its association with several health problems, such as overweight and obesity, alterations in blood glucose and cholesterol, poor school performance, decreased social interaction and lower levels of physical activity.10 - 12 It is also noteworthy the fact that excessive screen time in adolescence can persist into adulthood.13However, the associations between excessive screen time measures and overweight/obesity in adolescents are still contradictory.14 , 15 These results may be related to the cut points used to define excessive screen time, as well as the employed measures (objective vs. subjective), the age groups of adolescents and the several study designs (cross-sectional vs. longitudinal).14 , 15

Regarding the possible influences of excessive screen time on the physical activity levels of adolescents, the data are still insufficient to confirm the hypothesis that this behavior substitutes the time spent practicing moderate to vigorous physical activity.11 When identified, the association between excessive screen time and physical activity levels of adolescents shows to be of low magnitude and varies according to the measure of physical activity used.1 , 2

Information on the prevalence of adolescents in northeastern Brazil with excessive exposure to sedentary behaviors, particularly screen time, their distribution in sociodemographic strata, as well as screen time association with excess body weight and physical activity practice level are important knowledge gaps that need to be filled. Thus, this study aimed to determine the prevalence of excessive screen time and to analyze its association with sociodemographic factors, physical activity level and nutritional status in adolescents from northeast Brazilian city.

Method

This study is part of a research project carried out in 2009, entitled: "Physical activity level and associated factors among high school adolescents in João Pessoa, city, - PB: an ecological approach." The target population consisted of high school students, aged 14-19 years, from public and private schools João Pessoa city, state of Paraiba, Brazil. To determine sample size, a prevalence of 50% of 300 min or more of moderate to vigorous physical activity per week was used, with a maximum acceptable error of three percentage points, 95% confidence interval, design effect (deff) equal to two and addition of 30% to compensate losses and refusals, resulting in a sample of 2686 adolescents.

Sample selection was performed by two-stage cluster. In the first stage, 30 high schools were systematically selected, distributed proportionally by size (number of enrolled students), by type (public and private) and regions of the city (north, south, east, west). In the second, 135 classes were randomly selected, proportionally distributed by shift (daytime and nighttime) and high school grade (1st, 2nd and 3rd year of high school).

Data collection occurred from May to September 2009 and was carried out by a team of six Physical Education undergraduate students who had been previously trained and submitted to a pilot study. All information was collected through a previously tested questionnaire, filled out by students in class and during regular class time, following instructions provided by the collection team.

Sociodemographic variables analyzed in this study were gender, age in years (determined from the difference between date of birth and the data collection date, and categorized as 14-15, 16-17 and 18-19 year) and socioeconomic class, determined by the methodology of the Brazilian Association of Research Enterprises - ABEP,16 which considers the presence of material goods and salaried employees in the residence, as well as the educational level of the head of the household. The students were grouped in socioeconomic classes A1, A2, B1, B2, C1, C2, D and E, and later re-categorized as: class A/B (high), C (middle) and D/E (low).

Nutritional status was estimated by body mass index (BMI = body weight [kg]/height [m2]), based on self-reported measures of body mass (kg) and height (cm). The criteria suggested by Cole et al. 17 were used to classify adolescents as "without excess body weight" (low weight + normal weight) and "with excess body weight" (overweight + obesity).

The sociodemographic variable measurement reproducibility was high, with kappa (κ) values ≥0.89 p<0,01. BMI showed an intraclass correlation coefficient (ICC=0.95) and κvalue=0.84 for nutritional status (without vs. with excess body weight).

Excessive screen time was assessed based on the measurement of mean daily time (hours/minutes) spent in front of television and playing videogames and/or using the computer, on weekdays and the weekend, during a typical or usual week. For the final result, the weighted mean was calculated from the following: summation of time spent in sedentary behaviors on weekdays (Monday-Friday) multiplied by five, added to time spent on the weekend (Saturday or Sunday) multiplied by two. This result was divided by seven to obtain the mean number of hours a day that the adolescents spent on screen activities. Excessive screen time was defined as spending more than 2h per day in these behaviors.3 Screen time measurement showed satisfactory levels of reproducibility (continuous measure [hours/day]-ICC=0.76; p<0,01; categorical measure [≤2 h/day vs. >2h/day] - κ=0.52).

Physical activity was measured using a previously validated questionnaire (reproducibility-ICC=0.88; 95%CI: 0.84-0.91; validity-Spearman correlation=0.62; p<0.001; κ=0.59).18 The adolescents reported the frequency (days/week) and duration (minutes/day) of moderate to vigorous physical activities practiced in the week before data collection for at least 10 min, considering a list of 24 activities, with the possibility to add two more activities. Physical activity level was determined by adding the product of time by the frequency of practice in each activity, resulting in a score in minutes per week. Adolescents who performed 300 min or more of physical activity per week were classified as "physically active", and others, as "physically inactive".

Initially, descriptive statistics procedures (frequency distribution, mean, standard deviation and 95% confidence interval - 95%CI) were used. The chi-square test was used to compare the proportion of adolescents showing excessive screen time as a function of sociodemographic variable categories (gender, age, skin color, socioeconomic class), level of physical activity ("physically active" and "physically inactive") and nutritional status ("without excess body weight" and "with excess body weight").

Logistic regression was used to assess the association between excessive screen time and sociodemographic variables, level of physical activity and nutritional status. The model had excessive screen time as the dependent variable (≤2h/day=0 and >2h/day=1) and as independent variables: gender (female=1, male=2), age (14-15=3; 16-17=2, and 18-19 years =1), skin color (White =1 and non-White =2), socioeconomic class (class A/B=3, C=2, D/E=1), level of physical activity (physically active=1; physically inactive=2) and nutritional status (without excess body weight=1; with excess body weight=2). In the adjusted analysis, all the independent variables were included in the model and those with p-value <0.20 remained. The backward method was applied to select variables in the multivariate model. The Hosmer-Lemeshow test was used to assess the model goodness-of-fit.

The study was approved by the Institutional Review Board of Universidade Federal da Paraíba (Protocol 0062/2009). All adolescents younger than 18 years received authorization from parents or guardians to participate, and those older than 18 years signed the informed consent form to participate in this study.

Results

Initially, a total of 3477 students were selected to participate in the study, but 70 were not allowed by their parents or guardians or refused to participate, and 187 were not available on at least three visits of the research team. Of the 3220 adolescents who answered the questionnaire, 346 were excluded (231 were <14 or>19 years of age, 105 did not inform the age, 5 had left several unanswered questions and 5 had some type of physical or mental limitation). The final sample included 2874 adolescents, of which 57.8% were females, mean age of 16.5±1.2 years; 54.2% were of middle to low socioeconomic class (C/D/E), 50.2% were physically active and 13.2% had excess body weight (Table 1).

Table 1

Sociodemographic characteristics, physical activity and nutritional status of high school adolescents from public and private schools of João Pessoa, northeastern Brazil, in 2009.

Variables	n	%
Gender
Female	1653	57.8
Male	1206	42.2
Age range (years)
14–15	1128	10.7
16–17	1438	50.0
18–19	308	39.3
Skin color
White	930	32.5
Non-white	1929	67.5
Socioeconomic class
A and B (high)	1161	45.8
C (middle)	1167	46.1
D and E (low)	205	8.1
Physical activity level
Physically active	1444	50.2
Physically inactive	1430	49.8
Nutritional status
No excess body weight	2321	86.8
Excess body weight	353	13.2

The prevalence of excessive screen time was 79.5% (95%CI: 78.1-81.1), being higher in males (p<0.001), in youngest (14-15 years; p<0.001), those of higher socioeconomic class (p<0.001) and among the physically active ones (p=0.002). There were no statistically significant differences between adolescents with or without excess body weight (Table 2).

Table 2

Prevalence of excessive screen time and associated factors in high school adolescents from public and private schools of João Pessoa, northeastern Brazil, 2009.

Variables	Excessive screen timea
	Prevalence (%)	95%CI	p
Total	79.5
Gender			<0.001
Female	76.1	73.9–78.1
Male	84.3	82.1–86.2
Skin color			0.075
White	81.5	78.8–88.9
Non-white	78.6	76.7–80.4
Age range (years)			<0.001
14–15	82.1	79.8–84.3
16–17	79.3	77.1–81.3
18–19	71.1	66.6–75.9
Socioeconomic status			<0.001
A and B (high)	84.6	82.4–86.5
C (middle)	78.6	76.0–80.8
D and E (low)	60.8	53.7–67.3
Physical activity level			0.002
Physically active	81.8	79.7–83.7
Physically inactive	77.2	74.9–79.3
Nutritional status			0.139
No excess body weight	79.0	77.3–80.6
Excess body weight	82.4	78.0–86.1

Watching TV, using the computer and playing videogames for more than 2 h/day.

At the crude analysis (Table 3), excessive screen time was associated with gender, age, socioeconomic class and level of physical activity of the adolescents. In the adjusted analysis, the level of physical activity lost statistical significance, while the other variables remained associated with excessive screen time. Male adolescents, aged 14-15 years and from higher socioeconomic classes (classes A/B) had respectively 49% (OR=1.49; 95%CI: 1.21-1.84), 46% (OR=1.46; 95%CI: 1.07-2.00) and 224% (OR=3.24; 95%CI: 2.32-4.52) higher chance of exposure to excessive screen time, compared to females, older adolescents (18-19 years) and those from the lower socioeconomic classes (C/D/E). The result of the Hosmer-Lemeshow test (χ 2 =8.26; p=0.22) showed that the constructed model was well adjusted to the data.

Table 3

Crude and adjusted analyses for the association between excessive screen time and associated factors in adolescents from public and private schools of João Pessoa, northeastern Brazil, 2009.

Variables	Excessive screen timea
	Crude OR (95%CI)	p	Adjusted ORb (95%CI)	p
Gender		<0.001		<0.001
Female	1		1
Male	1.68 (1.39–2.04)		1.49 (1.21–1.84)
Skin color		0.075
White	1		–
Non-white	0.83 (0.68–1.02)		–
Age range (years)		<0.001		<0.001
14–15	1.87 (1.40–2.51)		1.46 (1.07–2.00)
16–17	1.56 (1.18–2.06)		1.31 (1.30–2.51)
18–19	1		1
Socioeconomic status		<0.001		<0.001
A and B (high)	3.54 (2.56–4.91)		3.24 (2.32–4.52)
C (middle)	2.36 (1.72–3.24)		2.27 (1.64–3.13)
D and E (low)	1		1
Physical activity level		0.002
Physically active	1		–
Physically inactive	1.33 (1.11–1.60)		–
Nutritional status		0.140
No excess body weight	1		–
Excess body weight	1.25 (0.93–1.67)		–

Watching TV, using the computer and playing videogames for more than 2h/day.

Analysis adjusted by sociodemographic variables, physical activity level and nutritional status.– Data showed no significant association after adjustment (p>0.05).

Discussion

In this study, the proportion of adolescents who showed excessive screen time was high and varied according to their sociodemographic characteristics. Higher chances of excessive screen time were found in adolescent males, younger ones and those from the higher socioeconomic classes. Contrary to what has been speculated in the literature, excessive screen time was not associated with excess body weight and low levels of physical activity among adolescents.

This study showed that approximately 8 of 10 adolescents spent more than 2 h a day on screen activities (television, computer and videogames). Similar results have also been identified in other national8 , 19 and international studies.12 , 14 , 20 High prevalence of excessive screen time, often observed in adolescents, may result from changes in society over the past two to three decades, such as economic growth that allowed families, especially middle-low income ones, to major access to television, computer, greater use of the Internet in leisure time (e.g. interaction in social networks) and reduction of public spaces for physical activities, combined with the observed lack of safety in large urban centers. A study carried out between 2001 and 2011 with adolescents aged 15-19 years in the state of Santa Catarina observed a reduction in the prevalence of TV time and increased computer/videogame use. These changes were attributed to economic changes in Brazil, easier access to computers (Internet cafes, shopping malls, public places) and access to electronic media in general.21

In the present study, male adolescents were approximately 49% more likely to have excessive screen time, reinforcing findings of previous studies.7 , 8 , 19 One reason for this high prevalence among male adolescents is mainly caused by excess use of videogames and computer.20 Studies that identified a higher prevalence of excessive time spent in sedentary behaviors in females measured, in addition to screen activities, the time spent talking on the phone, listening to music, doing homework, writing or talking.22 , 23 Another factor that may explain these differences is the cut point used to characterize excessive screen time.14 A systematic review6 demonstrated that the prevalence resulting from the use of the cut point of 2 h or more of television time was higher in males, while that derived from the cut point of 4 h or more was higher in females.6 Cultural issues may also help to understand these differences. Female adolescents are more encouraged to stay at home for longer periods and are raised with greater care and to devote themselves to studies and household chores.24 This would lead to greater prevalence of sedentary behaviors.

Increased exposure of adolescents to excessive screen time may be related to the adolescents’ phase of "cultural definition". Up to 14-15 years old, most of the activities are divided between school, household chores and friends.24 At this phase, adolescents follow rules set by their parents, who generally limit their activities to the home environment.24 Therefore, these factors contribute to the increased use of time using electronic devices, such as computer, videogames and watching television. These activities, in addition to being among the forms of social interaction of adolescents (through social networks) are also adopted by their groups of friends, which reinforces the adoption of these behaviors through the social influence of friends.22 The greater involvement with excessive screen time at this age range may indicate less social interaction and less restriction from parents about the time spent using computers, playing videogames and watching television.13 Another explanation is that, possibly, older adolescents (around 16 years) would be involved and would be encouraged by their parents to become apprentices, take courses and study for in the university. Thus, the time dedicated to studying and other social activities would limit screen time or, logically, would reduce the interest in these activities.

The higher exposure of adolescents from the higher socioeconomic classes (A/B) to excessive screen time observed in this study may be associated with a greater chance of these adolescents having videogames and computer at home, especially with Internet access. Data from the National Adolescent School-based Health Survey5 showed that among students enrolled in the 9th grade of Elementary school, 95.5% of private school students had a computer (desktop, netbook, laptop), compared to 59.8% of students from public schools. This is supported by the results that were found including only the time spent watching television. It was observed that the adolescents from classes D/E were more likely to watch television for more than 2 h, when compared to their peers from classes A/B (OR=1.78; 95%CI: 1.28-2.49 - data not shown in table). These results are similar to those found in other national studies that used the measure of television time as the sedentary behavior outcome.7 , 8 Coombs et al. 25 observed that the association between screen time and socioeconomic class varied according to the type of sedentary behavior: adolescents from lower socioeconomic classes spent more time watching TV and less time on other sedentary behaviors, such as doing homework, drawing, using the computer or playing videogames.

It should be noted that even though this study used excessive screen time as sedentary behavior indicator, the proportion of households in the state of Paraíba in 2009 that had a computer was small (19%) when compared to households with a TV (95.5%).26 Thus, it is possible that the differences between the socioeconomic classes regarding the type of sedentary behavior assessed in the study result from the higher access of adolescents from higher socioeconomic classes to the computer and video games, while those belonging to the lower classes may have higher access to television. Although television is still the most popular means of entertainment and leisure in all social strata and represents the largest share of screen time, future researches should include other types of electronic devices, such as the use of cell phones and/or tablets, as well as Internet access, which are less frequent in the poorer socioeconomic classes.

No significant association was identified between excess body weight and excessive screen time. Studies that observed a positive association between screen time and excess body weight, in most cases, only measured the time spent watching television.27 , 28 A systematic review of cross-sectional studies showed a positive association between screen time and excess body weight, but these associations were not identified in studies using objective measures of sedentary behavior.14 Corroborating these findings, a review of longitudinal studies published in 2011 concluded that there was evidence supporting the association between screen time and excess body weight in adolescents.29 These results demonstrate that the association of screen time and excess weight can vary according to the study design and used measure of sedentary behavior.

One explanation for the association between excessive screen time and excess body weight in adolescents may be related to increased consumption of unhealthy foods, such as soft drinks, snacks and candy in front of the television and exposure to fast food ads, considering that television remains the primary means of communication for advertisements.30 These factors influence food intake and diet quality, resulting in a positive energy balance and, consequently, increase in body weight.11 , 27

The lack of a significant association between excessive screen time and physical activity levels identified in this study is similar to that observed in other studies with adolescents.7 , 28 Physical activity and sedentary behaviors are distinct constructs with "determinants", associated factors and specific health implications.2 , 12 In this context, an individual can be physically active (i.e., meet the moderate to vigorous physical activity recommendations) and still have excessive sedentary behavior time.1 Systematic reviews have demonstrated that the association between sedentary behaviors and physical activity, when significant, showed very low magnitude,14 , 31 and that interventions to increase physical activity practice levels had no significant effects and, when they did, they showed low magnitude to reduce the time observed in sedentary behaviors.32 , 33

Martins et al. 28 found that correlated adverse factors for physical activity practice were not associated with sedentary behavior in adolescents. These results suggest that excessive exposure to sedentary behaviors does not necessarily result from adverse conditions for physical activity practice (lower perception of self-efficacy, less social support and environments for physical activity practice).

This study has some limitations. The fact that self-reported measures of weight and height were used is one of them, due to the possibility that the measures were underestimated, particularly among adolescents with body weight. However, self-reported measures have been widely used in studies of large population groups, and the results have shown to be valid.34Another limitation was the fact that data were not collected on the adolescents’ food consumption. Unhealthy eating habits are associated with sedentary behavior, as well as with excess body weight in this population.11 , 30 The strengths of this study were: the use of a representative sample of the adolescent population aged 14-19 years from public and private schools in the city of João Pessoa, state of Paraíba, Brazil, and a power to detect statistically significant odds ratios equal to or higher than 1.20 and prevalence of outcome in the exposed group ranging from 20% to 85%. The measure of sedentary behavior involved different activities, such as watching television, using the computer and playing videogames, and not only the time spent in front of the TV. The other strength of this study was use a pre-tested questionnaire with satisfactory levels of reproducibility, applied by a previously trained team.

The prevalence of excessive screen time was high, and male adolescents, the youngest and those of a higher socioeconomic class were the ones more exposed to this outcome. There was no significant association between screen time, nutritional status and physical activity levels of the adolescents. Longitudinal studies are needed, using objective and subjective measures to verify the association between sedentary behavior with nutritional status, eating habits and physical activity levels in adolescents.

Introdução

Os comportamentos sedentários são atividades de baixo gasto energético (≤1,5 equivalente metabólico - MET), geralmente realizadas na posição sentada ou reclinada, incluindo atividades como assistir à televisão, usar o computador, ficar sentado na escola, no ônibus, carro, trabalho, conversar com os amigos, dentre outras atividades similares.1 A medida do tempo que os adolescentes passam por dia assistindo à televisão, jogando videogame e usando o computador, denominada de tempo de tela (do inglês screen time), é uma das formas mais usadas para operacionalizar o comportamento sedentário em estudos com adolescentes.2

Recomenda-se que as crianças e os adolescentes limitem a, no máximo, duas horas por dia o tempo dedicado às atividades de tela.3 O relatório do Health Behaviour in School-Age Children (HBSC),4 realizado com adolescentes de 11, 13 e 15 anos de idade de 41 países da Europa e a América do Norte, revelou que 56% a 65% desses jovens passavam duas horas ou mais por dia assistindo à televisão. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE),5 com escolares do nono ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas de todas as capitais brasileiras e do Distrito Federal, demonstraram que 78% dos escolares relataram assistir a duas horas ou mais de televisão por dia. Revisão sistemática de estudos com adolescentes brasileiros mostrou que, em 60% dos estudos analisados, a prevalência de tempo excessivo de tela foi superior a 50%.6

Os estudos sobre tempo excessivo de tela em adolescentes brasileiros foram realizados, quase que na sua totalidade, com medida de tempo assistindo à televisão, envolveram amostras com faixa etária reduzida e usaram diferentes pontos de corte.7 , 8 Além disso, em sua maioria, foram realizados nas regiões Sul e Sudeste, o que limita a generalização dos achados,6 devido ao fato de essas regiões serem economicamente mais desenvolvidas, o que favorece um maior acesso aos dispositivos eletrônicos (computador e acesso à Internet) que estimulariam a adoção de comportamentos sedentários.9 A Pesquisa Nacional por Amostra em Domicílios (PNAD, 2013),9 demonstrou que nas regiões Sul e Sudeste a proporção de domicílios que tinham computador foi de 52,9% e 56,5% os que tinham acesso à Internet estavam á presente em 44,6% e 50,2%; respectivamente. Na região Nordeste, essa prevalência foi mais baixa, 29,4% dos domicílios com computador e 25,3% com acesso à Internet.

A elevada prevalência de adolescentes expostos a tempo excessivo de tela causa preocupação devido a sua associação com diversos problemas de saúde, como excesso de peso corporal e obesidade, alterações na glicose e colesterol sanguíneos, baixo rendimento escolar e diminuição do convívio social e menores níveis de atividade física.10 - 12 Destaca-se ainda o fato de que o tempo excessivo de tela na adolescência pode ser transferidos à idade adulta.13Entretanto, as associações entre medidas de tempo excessivo de tela e sobrepeso/obesidade em adolescentes ainda são conflitantes.14 , 15Esses resultados podem estar relacionados aos pontos de corte usados para definir tempo excessivo de tela, bem como as medidas empregadas (objetivas vs. subjetivas), às faixas etárias dos adolescentes analisadas e os desenhos dos estudos (transversais vs. longitudinais).14 , 15

Em relação às possíveis influências do tempo excessivo de tela sobre os níveis de atividade física dos adolescentes, os dados ainda são insuficientes para confirmar a hipótese de que esse comportamento substitui o tempo de prática de atividades físicas moderadas a vigorosas.11 Quando a associação entre o tempo excessivo de tela e o nível de atividade física dos adolescentes é identificada, tem sido de baixa magnitude e variado com a medida de atividade física usada.1 , 2

As informações sobre a prevalência de adolescentes da região Nordeste do Brasil com exposição excessiva aos comportamentos sedentários, particularmente para o tempo de tela, sua distribuição nos estratos sociodemográficos, bem como sua associação com excesso de peso corporal e nível de prática de atividade física, são lacunas de conhecimento importantes que precisam ser preenchidas. Sendo assim, este estudo determinou a prevalência de tempo excessivo de tela e analisou sua associação com fatores sociodemográficos, nível de atividade física e estado nutricional em adolescentes de uma cidade do Nordeste do Brasil.

Método

Este estudo está inserido em um projeto de pesquisa maior, realizado em 2009, intitulado "Nível de atividade física e fatores associados em adolescentes do ensino médio na cidade de João Pessoa - PB: uma abordagem ecológica". A população alvo foi composta por escolares do ensino médio, de 14 a 19 anos de idade, das redes pública e privada de ensino no município de João Pessoa, PB. Para determinação do tamanho da amostra foi adotada uma prevalência de 50% de 300 minutos ou mais de atividade física moderada a vigorosa por semana, erro máximo aceitável de três pontos percentuais, intervalo de confiança de 95%, efeito de desenho (deff) igual a dois e acréscimo de 30% para compensar perdas e recusas, o que resultou em uma amostra de 2.686 adolescentes.

A seleção da amostra foi feita por conglomerado em dois estágios. No primeiro, foram selecionadas sistematicamente 30 escolas de ensino médio, distribuídas proporcionalmente por tamanho (número de alunos matriculados), e tipo de escola (públicas e privadas) e regiões do município (norte, sul, leste, oeste). No segundo, foram selecionadas aleatoriamente 135 turmas, distribuídas proporcionalmente por turno (diurno e noturno) e série de ensino médio (1ª, 2ª e 3ª séries).

A coleta de dados ocorreu de maio a setembro de 2009 e foi feita por uma equipe de seis estudantes do curso de educação física, previamente treinados e submetidos a um estudo piloto. Todas as informações foram coletadas por questionário previamente testado, preenchido pelos escolares na sala de aula e no horário regular de aula, de acordo com as instruções fornecidas pela equipe de coleta.

As variáveis sociodemográficas analisadas neste estudo foram: sexo, idade em anos completos (determinada a partir da diferença entre a data de nascimento e a data de coleta de dados e categorizada em: 14-15, 16-17, 18-19 anos de idade) e classe econômica, determinada pela Metodologia da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP),16 que considera a presença de bens materiais e de empregados mensalistas na residência, além da escolaridade do chefe de família. Os estudantes foram agrupados nas classes econômicas A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E, posteriormente reagrupadas em classes A/B (alta), C (média) e D/E (baixa).

O estado nutricional foi estimado pelo índice de massa corporal (IMC = massa corporal [kg]/estatura [m2]), baseado nas medidas autorreferidas de massa corporal (kg) e estatura (cm). Os critérios sugeridos por Cole et al.17 foram usados para classificar os adolescentes em: "sem excesso de peso corporal" (baixo peso + peso normal) e "com excesso de peso corporal" (sobrepeso + obesidade).

A reprodutibilidade das medidas das variáveis sociodemográficas foram elevadas, com valores de kappa ≥0,89 p<0,01. O IMC apresentou coeficiente de correlação intraclasse (e valor de κ=0,84 para classificação do estado nutricional (sem vs. com CCI=0,95) excesso de peso corporal).

O tempo excessivo de tela foi operacionalizado a partir da medida do tempo médio diário (horas/minutos) despendido assistindo televisão, jogando videogames e usando o computador, nos dias de semana e do fim de semana, durante uma semana típica ou habitual. Para o resultado final, foi calculada a média ponderada a partir do seguinte procedimento: somatório do tempo despendido nos comportamentos sedentários em dias de semana (segunda a sexta) multiplicado por cinco, somado ao tempo dos dias de fim de semana (sábado ou domingo) multiplicado por dois. Esse resultado foi dividido por sete para se obter o número médio de horas por dia que os adolescentes passavam em atividades de tela. O tempo excessivo de tela foi definido como passar mais de duas horas por dia nesses comportamentos.3 A medida do tempo de tela apresentou níveis satisfatórios de reprodutibilidade (medida contínua [horas/dia] - CCI=0,76 p<0,01; medida categórica [≤2 horas/dia vs. >2 horas/dia] - κ=0,52).

A atividade física foi mensurada por questionário previamente validado (reprodutibilidade - CCI=0,88 p<0,01; validade - correlação de Spearman =0,62; p<0,001; κ=0,59).18 Os adolescentes informaram a frequência (dias/semana) e a duração (minutos/dia) das atividades físicas de intensidade moderada a vigorosa praticadas na semana anterior à coleta de dados por pelo menos 10 minutos, considerando uma lista com 24 atividades, com a possibilidade de o adolescente adicionar mais duas atividades. Determinou-se o nível de atividade física somando o produto do tempo pela frequência de prática em cada atividade, o que resultou num escore em minutos por semana. Os adolescentes que praticaram 300 minutos ou mais de atividade física por semana foram classificados como "fisicamente ativos" e os demais como "fisicamente inativos".

Inicialmente, foram adotados os procedimentos de estatística descritiva (distribuição de frequências, média, desvio padrão e intervalo de confiança de IC95%). O teste do qui-quadrado foi usado para comparar a proporção de adolescentes em tempo excessivo de tela em função das categorias das variáveis sociodemográficas (sexo, idade, cor da pele, classe econômica), nível de atividade física ("fisicamente ativo" e "fisicamente inativo") e estado nutricional ("sem excesso de peso corporal" e "com excesso de peso corporal").

A regressão logística binária foi usada para avaliar a associação entre o tempo excessivo de tela e as variáveis sociodemográficas, nível de atividade física e estado nutricional. O modelo teve como variável dependente o tempo excessivo de tela (≤2 horas/dia=0 e >2 horas/dia=1) e como variáveis independentes sexo (feminino=1, masculino=2), idade (14-15=3; 16-17=2 e 18-19 anos=1), corda pele (branca=1 e não branca=2), classe econômica(classes A/B=3; C=2; D/E=1), nível de atividade física (fisicamente ativo=1; fisicamente inativo=2) e estado nutricional (sem excesso de peso corporal=1; com excesso de peso corporal=2). Na análise ajustada, todas as variáveis independentes foram incluídas no modelo e permaneceram aquelas com valor de p<0,20. Foi aplicado o método backward para seleção das variáveis no modelo múltiplo. O teste de Hosmer-Lemeshow foi usado para avaliar a qualidade do ajuste do modelo.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba - Protocolo n° 0062/2009. Todos os adolescentes menores de 18 anos de idade receberam autorização dos pais ou responsáveis e aqueles com mais de 18 anos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar deste estudo.

Resultados

Inicialmente foram selecionados 3.477 escolares, 70 não foram autorizados pelos pais ou responsáveis ou se recusaram a participar e 187 não foram encontrados em pelo menos três visitas da equipe de coleta de dados. Dos 3.220 adolescentes que responderam ao questionário, 346 foram excluídos (231 tinham <14 ou >19 anos de idade, 105 não informaram a idade, cinco deixaram várias questões sem resposta e cinco tinham alguma limitação de ordem física ou mental). A amostra final incluiu 2.874 adolescentes, 57,8% do sexo feminino, com média de 16,5±1,2 anos; 54,2% de classe econômica média a baixa (C/D/E), 50,2% eram fisicamente ativos e 13,2% tinham excesso de peso corporal (Tabela 1).

Tabela 1

Características sociodemográficas, nível de atividade física e estado nutricional dos adolescentes do ensino médio das redes pública e privada de João Pessoa, Nordeste do Brasil, 2009

Variáveis	n	%
Sexo
Feminino	1.653	57,8
Masculino	1.206	42,2
Faixa etária (anos)
14‐15	1.128	10,7
16‐17	1.438	50,0
18‐19	308	39,3
Cor da pele
Branca	930	32,5
Não branca	1.929	67,5
Classe econômica
A e B (alta)	1.161	45,8
C (média)	1.167	46,1
D e E (baixa)	205	8,1
Nível de atividade física
Fisicamente ativo	1.444	50,2
Fisicamente inativo	1.430	49,8
Estado nutricional
Sem excesso de peso corporal	2.321	86,8
Com excesso de peso corporal	353	13,2

A prevalência de tempo excessivo de tela foi de 79,5% (IC95%: 78,1-81,1), sendo maior no sexo masculino (p<0,001), nos mais jovens (14-15 anos de idade; p<0,001), nos de classe econômica mais alta (p<0,001) e nos fisicamente ativos (p=0,002). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os adolescentes com ou sem excesso de peso corporal (Tabela 2).

Tabela 2

Prevalência de tempo excessivo de tela e fatores associados em adolescentes do ensino médio das redes pública e privada de João Pessoa, Nordeste do Brasil, 2009

Variáveis	Tempo excessivo de telaa
	Prevalência (%)	IC95%	p
Total	79,5
Sexo			<0,001
Feminino	76,1	73,9‐78,1
Masculino	84,3	82,0‐86,2
Cor da pele			0,075
Branca	81,5	78,8‐88,9
Não branca	78,6	76,7‐80,4
Faixa etária (anos)			<0,001
14‐15	82,1	79,8‐84,3
16‐17	79,3	77,1‐81,3
18‐19	71,1	66,6‐75,9
Classe econômica			<0,001
A e B (alta)	84,6	82,4‐86,5
C (média)	78,6	76,0‐80,8
D e E (baixa)	60,8	53,7‐67,3
Nível de atividade física			0,002
Fisicamente ativo	81,8	79,7‐83,7
Fisicamente inativo	77,2	74,9‐79,3
Estado nutricional			0,139
Sem excesso de peso corporal	79,0	77,3‐80,6
Com excesso de peso corporal	82,4	78,0‐86,1

Assistir televisão, usar o computador e jogar videogames por mais de duas horas/dia.

Na análise bruta (Tabela 3), o tempo excessivo de tela foi associado ao sexo, idade, classe econômica e nível de atividade física dos adolescentes. Na análise ajustada, o nível de atividade física perdeu significância estatística. As demais variáveis permaneceram associadas ao tempo excessivo de tela. Adolescentes do sexo masculino, de 14 a 15 anos de idade e os de classes econômicas mais altas (classes A/B) tiveram, respectivamente, 49% (OR=1,49; IC95%: 1,21-1,84), 46% (OR=1,46; IC95%: 1,07-2,00) e 224% (OR=3,24; IC95%: 2,32-4,52) mais chances de exposição ao tempo excessivo de tela, comparados com os adolescentes do sexo feminino, mais velhos (18-19 anos de idade) e de classes econômicas mais baixas (C/D/E). O resultado do teste de Hosmer-Lemeshow (χ2 =8,26; p=0,22) demonstrou que o modelo construído ajustou-se bem aos dados.

Tabela 3

Análise bruta e ajustada para associação entre tempo excessivo de tela e fatores associados em adolescentes das redes pública e privada de João Pessoa, Nordeste do Brasil, 2009

Variáveis	Tempo excessivo de telaa
	OR bruta (IC95%)	p	OR ajustadab (IC95%)	p
Sexo		<0,001		<0,001
Feminino	1		1
Masculino	1,68 (1,39‐2,04)		1,49 (1,2‐1,84)
Cor da pele		0,075
Branca	1		–
Não branca	0,83 (0,68‐1,02)		–
Faixa etária (anos)		<0,001		<0,001
14‐15	1,87 (1,40‐2,51)		1,46 (1,07‐2,00)
16‐17	1,56 (1,18‐2,06)		1,31 (1,30‐2,51)
18‐19	1		1
Classe econômica		<0,001		<0,001
A e B (alta)	3,54 (2,56‐4,91)		3,24 (2,32‐4,52)
C (média)	2,36 (1,72‐3,24)		2,27 (1,64‐3,13)
D e E (baixa)	1		1
Nível de atividade física		0,002
Fisicamente ativos	1		–
Fisicamente inativo	1,33 (1,11‐1,60)		–
Estado nutricional		0,140
Sem excesso de peso corporal	1		–
Com excesso de peso corporal	1,25 (0,93‐1,67)		–

Assistir televisão, usar o computador e jogar videogame por mais de duas horas/dia.

Análise ajustada pelas variáveis sociodemográficas, nível de atividade física e estado nutricional.– Excluída do modelo final por apresentar valor p>=0,20.

Discussão

No presente estudo verificou-se que a proporção de adolescentes em tempo excessivo de tela foi elevada e variou conforme suas características sociodemográficas. Maiores chances de permanecer em tempo excessivo de tela foram encontradas nos adolescentes do sexo masculino, nos mais jovens e de classe econômica mais alta. Ao contrário do que tem sido especulado na literatura, o tempo excessivo de tela não se associou com excesso de peso corporal e a baixos níveis de atividade física dos adolescentes.

Este estudo demonstrou que aproximadamente oito em cada dez adolescentes passavam mais de duas horas por dia em atividades de tela (televisão, computador e videogame). Resultados similares também foram identificados em outros estudos nacionais8 , 19 e internacionais.12 , 14 , 20 Prevalências elevadas de tempo excessivo de tela, frequentemente observadas em adolescentes, podem ser decorrentes das mudanças ocorridas na sociedade nas últimas duas a três décadas, como, por exemplo, o crescimento econômico que permitiu às famílias, sobretudo as de renda média-baixa, maior acesso a televisão, computador, maior uso da Internet no tempo de lazer (p. ex.; interagir nas redes sociais) e redução dos espaços públicos para a prática de atividades físicas, associada à insegurança observada nos grandes centros urbanos. Estudo conduzido entre 2001 e 2011 com adolescentes de 15 a 19 anos de idade do Estado de Santa Catarina observou uma redução da prevalência do tempo de televisão e aumento do uso de computador/videogames. Essas alterações foram atribuídas às mudanças econômicas no Brasil, facilidade de acesso a computadores (lan houses, shoppings, espaços públicos) e acesso as mídias eletrônicas de uma maneira geral.21

No presente estudo, os adolescentes do sexo masculino apresentaram aproximadamente 49% mais chances de permanecer em tempo excessivo de tela, o que reforça achados de estudos prévios.7 , 8 , 19 Um dos motivos para essa prevalência elevada entre adolescentes do sexo masculino se dá principalmente pelo uso excessivo de videogame e computador.20 Os estudos que identificaram maior prevalência de tempo excessivo em comportamentos sedentários no sexo feminino mensuraram, além das atividades de tela, o tempo gasto com falar ao telefone, ouvir música, fazer o dever de casa, escrever ou conversar.22 , 23Outro fator que pode explicar essas diferenças é o ponto de corte usado para caracterizar tempo excessivo de tela.14Estudo de revisão sistemática6 demonstrou que as prevalências resultantes do uso do ponto de corte de duas horas ou mais de tempo de televisão eram mais elevadas no sexo masculino, enquanto que aquelas derivadas do ponto de corte de quatro horas ou mais eram mais elevadas no feminino.6 Questões culturais também podem ajudar a entender essas diferenças. Adolescentes do sexo feminino são mais incentivadas a permanecer mais tempo em casa e são criadas com maiores cuidados para se dedicarem aos estudos e às tarefas do lar.24 Isso levaria a uma maior adoção de comportamentos.

Maior exposição dos adolescentes mais jovens ao tempo excessivo de tela pode ter relação com essa fase de "definição cultural" do adolescente. Até os 14 a 15 anos de idade, a maior parte das atividades está dividida entre a escola, as tarefas domésticas e os amigos.24 Nessa fase, os adolescentes seguem regras impostas pelos pais, que, em geral, limitam suas atividades ao ambiente do lar.24Desse modo, esses fatores contribuem para o maior tempo de uso de dispositivos eletrônicos como computador, videogame e assistir à televisão. Essas atividades, estão entre as formas de interação social dos adolescentes (por meio das redes sociais), e são também adotadas por grupos de amigos, o que reforça a adoção desses comportamentos por meio da influência social dos amigos.22 O maior envolvimento em tempo excessivo de tela nessa idade pode indicar menos compromissos sociais e menor restrição dos pais quanto ao tempo de uso do computador, videogame e televisão.13 Outra explicação é que, possivelmente, os adolescentes mais velhos (por volta dos 16 anos de idade) estariam envolvidos ou seriam estimulados pelos pais a fazer estágios, cursos e estudar para concursos ou entrada na universidade. Desse modo, o maior tempo de dedicação aos estudos e outras atividades sociais limitaria o tempo de tela ou, naturalmente, diminuiria o interesse dessas atividades.

A maior exposição dos adolescentes de classe econômica mais alta (A/B) ao tempo excessivo de tela observado no presente estudo pode estar relacionada a maior possibilidade de os adolescentes dessas classes terem videogame e computador em casa, sobretudo com acesso à Internet. Os dados da Pesquisa Nacional da Saúde do Escolar5 mostraram que, entre os escolares do 9° ano do ensino fundamental, 95,5% dos estudantes de escolas privadas tinham computador (de mesa, notebook, laptop), contra 59,8% de escolas públicas. Isso pode ser reforçado a partir dos resultados que foram encontrados ao considerar isoladamente o tempo assistindo à televisão. Verificou-se que os adolescentes das classes D/E tiveram maiores chances de assistir à televisão por mais de duas horas comparados com os seus pares das classes A/B (OR=1,78; IC95%: 1,280-2,49 - dados não apresentados em tabela). Esses resultados são semelhantes aos encontrados em outros estudos nacionais que usaram a medida de tempo de televisão como desfecho de comportamento sedentário.7 , 8 Coombs et al.25 observaram que a relação entre tempo de tela e classe econômica variava conforme o tipo de comportamento sedentário: os adolescentes de menor nível socioeconômico permaneciam mais tempo assistindo à televisão e menos tempo em outros comportamentos sedentários, como fazer o dever de casa, desenhar, usar o computador ou jogar videogame.

Deve-se ressaltar que, mesmo tendo o presente estudo utilizado o tempo excessivo de tela como indicador de comportamento sedentário, em 2009, no estado da Paraíba, a proporção de domicílios que possuía computador era pequena (19%) comparada à que possuía televisão (95,5%).26 Desse modo, é possível que as diferenças entre as classes econômicas em relação ao tipo de comportamento sedentário adotado sejam decorrentes do menor acesso dos adolescentes de classes de melhor condição econômica ao computador e videogame, enquanto que os que pertencem às classes menos favorecidas podem ter maior acesso à televisão. Embora a televisão ainda seja um dos meios mais populares de entretenimento e lazer em todas as camadas sociais e represente a maior parcela do tempo de tela, futuras investigações devem incluir outros tipos de dispositivos eletrônicos como o uso dos celulares e/ou tablets e o acesso à Internet, que são menos frequentes nas classes mais pobres da população.

Não foi identificada associação significativa entre excesso de peso corporal e tempo excessivo de tela no presente estudo. Os estudos que observaram associação positiva entre tempo de tela e excesso de peso corporal, na maioria das vezes, mediram apenas o tempo assistindo à televisão.27 , 28 Revisão sistemática de estudos transversais demonstrou uma relação positiva entre tempo de tela e o excesso de peso corporal, porém essas associações não foram identificadas nos estudos que usaram medidas objetivas de comportamentos sedentários.14 Corroborando esses achados, uma revisão de estudos longitudinais, publicada em 2011, concluiu que existiam evidências que sustentam a associação entre tempo de tela e excesso de peso corporal em adolescentes.29 Esses resultados demonstraram que a associação entre tempo de tela e excesso de peso pode variar de acordo com o delineamento do estudo e medida de comportamento sedentário usada.

Uma das explicações para a associação entre tempo excessivo de tela e excesso de peso corporal nos adolescentes pode estar relacionada ao maior consumo de alimentos não saudáveis, como refrigerantes, salgadinhos e guloseimas à frente da televisão, e pela exposição a propagandas de fast-food, pois a televisão ainda é o principal meio de comunicação para veiculação de propagandas.30 Esses fatores influenciam o consumo de alimentos e a qualidade da dieta e resultam em um balanço energético positivo e, por conseguinte, aumento do peso corporal.11 , 27

A ausência de associação significativa entre tempo excessivo de tela e nível de atividade física identificada no presente estudo é semelhante ao de outros estudos com adolescentes.7 , 28 A atividade física e os comportamentos sedentários são construtos distintos, com "determinantes", fatores correlatos e diferentes implicações para a saúde.2 , 12 Nesse contexto, uma pessoa pode ser fisicamente ativa (atender às recomendações de atividade física para a saúde) e ainda assim apresentar tempo excessivo em comportamentos sedentários.1 Revisões sistemáticas demonstraram que a associação entre comportamentos sedentários e atividade física, quando significativas, tinham muito baixa magnitude14 , 31 e que as intervenções para aumentar os níveis de prática de atividade física não apresentavam efeitos significativos, de baixa magnitude para reduzir o tempo em comportamentos sedentários.32 , 33

Martins et al.28 verificaram que fatores correlatos adversos para a prática de atividade física não estavam associados aos comportamentos sedentários em adolescentes. Esses resultados sugerem que a exposição excessiva aos comportamentos sedentários não decorre necessariamente de condições adversas para a prática de atividades físicas (menor percepção de autoeficácia, menos apoio social e ambientes prática de atividade física).

Este estudo apresenta algumas limitações. Ter usado medidas autorreferidas de peso e estatura representa uma delas, em decorrência da possibilidade de as medidas serem subestimadas, sobretudo entre adolescentes com excesso de peso corporal. No entanto, medidas autorreferidas têm sido amplamente empregadas em estudos com grandes grupos populacionais e os resultados têm se mostrado válidos.34 Outra limitação foi não ter coletado dados sobre o consumo alimentar dos adolescentes. Hábitos alimentares não saudáveis se associam aos comportamentos sedentários, bem como ao excesso de peso corporal nessa população.11 , 30 Os pontos fortes deste estudo foram: usar uma amostra representativa da população de adolescentes de 14 a 19 anos de idade de escolas públicas e privadas do município de João Pessoa, PB, e com poder para detectar odds ratio como estatisticamente significativos com valores iguais ou superiores a 1,20 e prevalência do desfecho nos expostos variando de 20% a 85%. A medida de comportamento sedentário envolveu diferentes atividades, como assistir à televisão, usar o computador e jogar videogame, e não só o tempo diante da televisão. Outro ponto forte deste estudo foi usar um questionário previamente testado, com níveis satisfatórios de reprodutibilidade, aplicado por equipe previamente treinada.

A prevalência do tempo excessivo de tela foi elevada e os adolescentes do sexo masculino, os mais jovens e os de classe econômica mais alta foram os que se mostraram mais expostos a esse desfecho. Não foi encontrada associação significativa entre tempo de tela, estado nutricional e nível de atividade física dos adolescentes. São necessários estudos longitudinais utilizando medidas objetivas e subjetivas para analisar a relação dos comportamentos sedentários com o estado nutricional, hábitos alimentares e prática de atividade física em adolescentes.