Institutional and matrix support and its relationship with primary healthcare.

OBJECTIVE: To analyze whether the level of institutional and matrix support is associated with better certification of primary healthcare teams.
METHODS: In this cross-sectional study, we evaluated two kinds of primary healthcare support - 14,489 teams received institutional support and 14,306 teams received matrix support. Logistic regression models were applied. In the institutional support model, the independent variable was "level of support" (as calculated by the sum of supporting activities for both modalities). In the matrix support model, in turn, the independent variables were the supporting activities. The multivariate analysis has considered variables with p < 0.20. The model was adjusted by the Hosmer-Lemeshow test.
RESULTS: The teams had institutional and matrix supporting activities (84.0% and 85.0%), respectively, with 55.0% of them performing between six and eight activities. For the institutional support, we have observed 1.96 and 3.77 chances for teams who had medium and high levels of support to have very good or good certification, respectively. For the matrix support, the chances of their having very good or good certification were 1.79 and 3.29, respectively. Regarding to the association between institutional support activities and the certification, the very good or good certification was positively associated with self-assessment (OR = 1.95), permanent education (OR = 1.43), shared evaluation (OR = 1.40), and supervision and evaluation of indicators (OR = 1.37). In regards to the matrix support, the very good or good certification was positively associated with permanent education (OR = 1.50), interventions in the territory (OR = 1.30), and discussion in the work processes (OR = 1.23).
CONCLUSIONS: In Brazil, supporting activities are being incorporated in primary healthcare, and there is an association between the level of support, both matrix and institutional, and the certification result.

INTRODUCTION

In Brazil, the construction of a model that places primary care as a priority among the healthcare services imposes challenges that are handled with proposals aiming to implement comprehensive care in the Brazilian Unified Health Care System (SUS). To debate the traditional ways through which health care services are provided – they maintain fragmented work processes that are centered on procedures, operating under a hegemonic biomedical model – proposals are made by SUS concerning institutional support (IS) and matrix support (MS).

IS is structured under a co-management model and it aims to develop and enhance supervision and assessment strategies for health care services. Such proposal implies a collected negotiation space between management and care, fostering the participation of individuals in organized collective groups aiming to produce goods or services, and to promote permanent education and the shared management of the institution and its work processes.

The systematic production of official documents that deal with IS strategy started in 2003, and it was influenced by Apoio Paideia, developed by Campos. Under that concept, management and health care practices get closer to each other in the attempt to develop democratic management – co-management. ,

MS, in turn, is a work organization strategy in which health care professionals must work in multi-professional teams. Thus, the support from qualified professionals to primary healthcare (PHC) teams may ensure full care, proposing mutual responsibility with the users of the service. MS invests in management and care structure changes for health care services, in a way to create an organization which fosters the commitment from the teams to the production of health, without demanding omniscience or omnipotence from them, and allowing them to feel personally and professionally fulfilled. MS thus refers to a new arrangement that fosters the production of new inter-relationship patterns between teams and users and which gets professionals more committed to the production of health, overcoming organizational and communication obstacles.

The MS device may bring problems into the practices and may show paths for the construction of another care model. The first MS experiences first took place in 1989 in Campinas, SP, Southeastern Brazil, in two mental health care services that started operating with multi-professional teams. It was later expanded in Betim, MG, Southeastern Brazil, and, in 2003, the Ministry of Health adopted it in the structuring of mental health care. In 2009, the Ministry of Health implemented MS with the institutionalization of Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Family Health Care Support Centers) in the primary healthcare organizational structure at SUS. Some studies show the benefits from MS, especially in mental health care. , , , ,

Considering that those mechanisms are expected to advance, it is necessary to characterize the situation of IS and MS in BHC. To do so, the external assessment of Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB – Program for the Improvement of Primary Healthcare Access and Quality) provides information on BHC work processes, considering country-wide IS and AM dimensions.

This study aimed to analyze whether the level of institutional and matrix support is associated with better certification of primary healthcare teams.

METHODS

This is a cross-sectional study based on the first cycle of PMAQ-AB’s external assessment database. Interviews were conducted with 17,055 university professionals from the BHC team in 2012, and they were distributed in all Brazilian states. The data regarding the teams that received IS and MS activities were analyzed and corresponded to 14,306 (84.0%) and 14,489 (85.0%), respectively.

We used the variables from questionnaire II of PMAQ-AB, listing IS and MS activities that are provided to evaluated teams. The IS and MS types that are considered by PMAQ-AB are shown in detail in Table 1. We also considered the result that was obtained by the teams in the certification that was adopted by PMAQ-AB: very good, good, and fair.

Table 1

Types of institutional and matrix support that were analyzed by Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB – Program for the Improvement of Primary Healthcare Access and Quality). Brazil, 2012.

Institutional support	n	%	Matrix support	n	%
Discussion on work processes from primary healthcare teams	12,893	90.1	Clinical appointments	12,825	88.5
Support to self-assessment	11,558	80.8	Discussion on clinical cases	10,662	73.6
Supervision and evaluation of indicators	11,773	82.3	Shared clinical actions	10,547	72.8
Team planning and organization	4,723	33.0	Joint construction of therapeutic processes	7,921	54.7
Shared evaluation	9,760	68.4	Permanent education	8,936	61.7
Workshop with a specific objective	6,955	48.6	Discussions on work processes with teams	3,308	22.8
Permanent education	9,068	63.4	Interventions in the territory with teams	9,400	64.9
Meetings with teams	10,510	73.5	Visits with professionals	10,507	72.5
Other kinds of support	441	2.5
Total	14,306			14,489

Source: Ministry of Health.d

Initially, the supporting activities that were received by teams were verified through absolute and relative frequencies. The level of support variable was created, concerning the extent of support that was received by the teams. That variable was calculated through the sum of MS and IS activities that were received by each team. Then, the IS and MS levels were classified according to the number of supporting activities received, as follows: low support (one to three activities), medium support (four to six activities), and high support (seven to eight activities).

To check for the associations between the support received by the teams and the quality of care, a binary multiple logistic analysis was conducted, and its dependent variable was the result from the certification of teams. That variable was classified as “very good or good” or “fair or insufficient” certification, and two multiple logistic regression models were applied. In the first model, the independent variable was the level of support from the teams for IS and MS, and “IS and MS activities that were identified in PMAQ-AB” was the independent variable in the second one. The multivariate analysis considered the variables with p < 0.20 in the univariate analysis. A statistic significance level of p < 0.05 and a confidence interval of 95% (95%CI) were adopted, and respective odds ratios (OR) were calculated to indicate the extent of associations. OR and 95%CI estimates for each variable were adjusted for the effect of the remaining studied variables in the model. The final multiple model adjustment was conducted with Hosmer-Lemeshow test.

RESULTS

Table 1 shows the detailed relative and absolute frequencies of the institutional and matrix support types that were analyzed by PMAQ-AB. The main IS activities were: discussion on the work processes of primary healthcare teams (90.1%), supervision and assessment of indicators (82.3%), and support to self-assessment (80.8%); team planning and organization had the lowest frequency (33.0%) (Table 1). Concerning MS, the activities that were the most present in BHC teams were: clinical appointments (88.5%), discussion on clinical cases (73.6%), shared clinical actions (72.8%), and visits with professionals (72.5%); discussion on work processes with teams was found to be the MS activity that involved less teams (22.8%).

We observed that most teams had more than one type of support. Only 3.6% and 8.8% of them received a single IS or MS activity, respectively. In regards to IS, 17.1% of Family Health Teams had low support, 47.7% of them had medium support, and 34.8% of them had high level of support. In regards to MS, 25.9% of teams had low support; 38.7% and 35.5% of them had medium and had high levels of support, respectively (Table 2).

Table 2

Distribution of percentages for institutional and matrix support types (PMAQ-AB). Brazil, 2012.

Number of types of support	Level of support	Institutional support		Matrix support
		n	%	n	%
0		62	0.4	–	–
1	Low	522	3.6	1,271	8.8
2		758	5.3	1,113	7.7
3		1,179	8.2	1,362	9.4
4	Medium	1,585	11.1	1,483	10.2
5		2,298	16.1	1,853	12.8
6		2,932	20.5	2,272	15.7
7	High	3,487	24.4	3,386	23.4
8		1,483	10.4	1,749	12.1
Total		14,306	100	14,489	100

Source: Ministry of Health.d

To analyze the association between the level of support and certification, the dependent variable reference category was considered to be the fair certification and “very good or good” the answer. Increased chances of having very good or good certification were observed, according to the support level received. For IS, we observed 1.96 and 3.77 chances for teams who had medium and high levels of support to have very good or good certification ratings, respectively. For AM, the chances of their having very good or good certification were 1.79 and 3.29, respectively. That is, receiving high level of support, whether it is matrix or institutional, increases the chances for teams to receive better certification ratings (Table 3).

Table 3

Association among institutional and matrix support levels and team certification (PMAQ-AB). Brazil, 2012.

Type of support	Level of support	OR	p	95%CI
				Minimum	Maximum
Institutional (n = 14,306)	Low	1	–	–	–
	Medium	1.96	0.01	1.86	2.06
	High	3.77	0.001	3.52	4.04
Matrix (n = 14,489)	Low	1	–	–	–
	Medium	1.79	0.01	1.696	1.892
	High	3.29	0.001	3.087	3.514

Reference category for the dependent variable: regular certification.

Table 4 shows the detailed association between the presence of institutional support types and team certification, with the fair certification being the reference for the dependent variable. Very good or good certification was positively associated with self-assessment activities (OR = 1.95), permanent education (OR = 1.43), shared evaluation (OR = 1.40), and supervision and evaluation of indicators (OR = 1.37). On the other hand, receiving support for the discussion of primary healthcare teams’ work processes reduces their chances of having very good or good certification (OR = 0,62) (Table 4).

Table 4

Association between the presence of institutional support types and team certification (PMAQ-AB). Brazil, 2012. (N = 14,306)

Type of support	Support	OR	p	95%CI
				Minimum	Maximum
Discussion on work processes	No	1	0.001	0.56	0.69
	Yes	0.62
Self-assessment	No	1	0.001	1.78	2.15
	Yes	1.95
Supervision and evaluation of indicators	No	1	0.001	1.24	1.52
	Yes	1.37
Shared evaluation	No	1	0.001	1.28	1.53
	Yes	1.40
Permanent education	No	1	0.01	1.32	1.55
	Yes	1.43

Source: Ministry of Health.d

Reference category for the dependent variable: regular certification

Table 5 shows the association between the presence of MS types and team certification, with the fair certification being the reference for the dependent variable. Very good or good certification is positively associated with permanent education activities (OR = 1.50), interventions in the territory (OR = 1.30), and discussion in work processes (OR = 1.23). It should be pointed out that the conduction of MS for joint construction, clinical appointments, and shared clinical actions do not interfere much in the chance for teams to obtain good certification (OR = 1.15, 1.12, and 1.10, respectively) (Table 5).

Table 5

Association between the presence of institutional support types and team certification. PMAQ-AB Brazil, 2012. (N = 14,489)

Type of support	Support	OR	p	95%CI
				Minimum	Maximum
Clinical appointments	No	1	0.014	1.02	1.18
	Yes	1.10
Shared clinical actions	No	1	0.023	1.02	1.23
	Yes	1.12
Joint construction	No	1	0.002	1.05	1.25
	Yes	1.15
Permanent education	No	1	0.001	1.38	1.63
	Yes	1.50
Discussions on work processes	No	1	0.001	1.12	1.35
	Yes	1.23
Interventions in the territory	No	1	0.001	1.19	1.42
	Yes	1.30

Source: Ministry of Health.d

Reference category for the dependent variable: regular certification

DISCUSSION

This study showed that the IS and MS activities were expressive among BHC teams who took part in PMAQ-AB in 2012. Most teams performed more than four IS and MS activities (82.5% and 72.2%, respectively. The level of support teams receive – whether it is institutional or matrix – was associated with PMAQ-AB’s certification result. That is, the more supporting activities are incorporated, the better the result that is obtained in the certification of teams is.

The strong association between the levels of the received support and the certification of teams corroborate the hypothesis that the execution of organizational activities that foster the dissemination of knowledge and critical thinking improves BHC quality and management. The teams classified with high IS and MS levels had 277.0% and 229.0%, respectively, of chances for obtaining better certification ratings concerning PMAQ.

IS, by its programmed activities, has been found to be present, as virtually all kinds of actions were found to have high frequency percentages, with the exception of team planning and organization and workshop with a specific objective. That presence may be indicative of a shift towards chances in management practices, thus offering support for a qualified evaluation of the service.

The action from institutional sponsors involves their inclusion in collective spaces, in a way to enable teams to self-assess and deeply analyze the aspects which interfere in the work of professionals. That dimension was observed in this study, as the performance of self-assessment by the teams was found to be significant (around 81.0% of evaluated teams pointed out that kind of support) and to be strongly associated with the certification of teams. Self-assessment implies reflection from managers and teams to identify problems and solutions, planning ways to deal with challenges in primary healthcare management. Besides that, self-assessment tends to result in shared modes of action that lead all parties involved to be responsible for situations identified as problems.

In turn, in the dimension regarding specific qualifications of primary healthcare professionals, IS strategies regarding permanent education may contribute to professional development and enhance work processes. As mentioned by Oliveira et al in a study that was conducted in Bahia, Northeastern Brazil, IS considers permanent education as a structuring guideline and a management tool that ultimately allows management teams to fully understand the complex everyday events in health care units. That consideration may be observed in the positive association that was found between the conduction of permanent education and certification activities by teams, as teams had 43.0% chances of obtaining very good or good certification ratings with those activities.

The positive associations between the following IS types – shared evaluation and supervision and evaluation of indicators – and team certification were also significant. Those results suggest that IS activities are strategies under constant construction and serve to guide shared management practices.

On the other hand, although discussion on work processes supporting activity, which is considered to be important for the supervision and construction of change processes for management practices, is more frequent in basic care teams, it has not yielded a positive association with the certification of teams. That fact relates to the possibility from institutional sponsors that still face troubles to deal with the entanglement of forces supporting the conflicts, and, at the same time, to have conditions to implement analysis processes with teams. The IS proposal is based on a reflection on the everyday factors in work processes and their implications. Sponsors and BHC teams often face obstacles due to the fragmented modes of action which are still present in health care services. Also, in that IS activity, the different concepts and practices from team members can also be found to be frequently conflicting or contradicting. As presented in a case study that was conducted in a BHC unit in Porto Alegre, RS, Southern Brazil, team members were noted to have different motivations to work, as well as different guiding principles, expectations for change, and ways to deal with the shared management. That IS activity may be the one requiring the greatest efforts for shared management practices to advance in BHC.

In regards to MS, over 70.0% of teams stated they performed activities such as clinical appointments, discussion on clinical cases, shared clinical actions, and visits with professionals. That reality was expected, as they were activities strongly motivated in BHC and health care environments. The health care area was the first one to discuss MS in Brazil. ,

However, this study showed that only 22.0% of the teams mentioned they have received support to reorganize their work processes, and that was the least frequent activity. Those data deserve attention, once the organization of work processes is fundamental for teams to achieve effectiveness in health care services. Discussing work processes becomes even more important in the case of teams working with MS, in which the challenge and complexity concerning working with other professionals in the BHC team, either as reference or by incorporating them in the teams, requires the establishment of a horizontal relationship among professionals. To that end, several cross hierarchy lines have to be implemented, and the relationship between reference, supporting, and specialist teams’ needs to be ordered based on dialog-oriented procedures. ,

An effective MS process implies changes in how health care services and systems work and are organized. Such dynamics guides the relationship among the hierarchical levels in the system, and it makes the communication and integration among BHC teams and specialists easier. , That is, the high number of teams, as per PMAQ-AB, which receive MS should be more effectively based on the re-structuring of work processes. Therefore, the MS consolidation as a catalyst for changes in the care model is still in progress and needs to be enhanced. However, one should acknowledge that the shift in the work logics that was proposed by MS does not occur automatically, and it must be specifically dealt with, based on the implementation of spaces destined for reflection and critics on work processes themselves.

The identified MS activities that lead to better certification are, in order of importance, the following: permanent education, interventions in the territory, joint construction of therapeutic processes, and discussion in work processes, and they are followed, to a lesser extent, by shared clinical actions and clinical appointments. As expected, the MS activities that interfere the most in better quality certification are the ones concerning interaction processes, namely the permanent education actions. Despite activity discussion on work processes being less frequent in BHC teams, we have observed how much it influenced the certification of teams, thus showing its importance in compliance with the literature. , ,

The seeming paradoxical relationship found in this study concerning activity discussion on work processes must be further explored in future research, including in other PMAQ-AB cycles, as it was the most frequent activity for IS, but it was not positively correlated with the certification of teams. On the other hand, for MS it was the least frequent activity; however, it was associated with certification. That scenario reinforces the importance of the role of IS and MS for the discussion on work practices, as this is one of the fundamental aspects for the implementation of measures which improve the health care quality.

Our study has limitations. The first PMAQ-AB cycle limited the participation to 50.0% of the teams, which may have added a selection bias, as it would lead the most structured teams in each municipality to take part – consequently, those would achieve better certification. However, IS and MS account for only 0.1% of total certification. The aforementioned study may also have had an information bias, as IS is a strategy that is fostered by the Ministry of Health as an action that can improve BHC quality in the teams. Those issues may be better clarified when the data from the next PMAQ-AB cycle are analyzed, as virtually all teams had access to it.

The results in this study show the spread of supporting strategies, whether they are institutional or matrix, and they have gained ground in the everyday work of health care teams. Those findings may help managers get organized to better qualify the provided support that can decisively reflect improvements in the quality and access to primary healthcare services in Brazil.

INTRODUÇÃO

A construção de um modelo assistencial que tenha a atenção primária à saúde como coordenadora do cuidado na rede de atenção básica à saúde impõe desafios que, no Brasil, são enfrentados com propostas que procuram concretizar o princípio da integralidade no Sistema Único de Saúde (SUS). Para confrontar as tradicionais formas de funcionamento dos serviços de saúde, que mantêm processos de trabalho fragmentados, centrados em procedimentos e com foco de atuação no modelo biomédico hegemônico, surgem, por parte do SUS, as propostas de apoio institucional (AI) e apoio matricial (AM).

O AI está pautado na cogestão e tem como objetivo desenvolver e aprimorar estratégias de supervisão e avaliação dos serviços de saúde. Tal proposta pressupõe um espaço coletivo de articulação entre gestão e cuidado, incentivando a participação dos sujeitos em coletivos organizados visando a produzir bens ou serviços e promover a educação permanente e a gestão compartilhada da instituição e de seus processos de trabalho.

A produção sistemática de documentos oficiais que abordam a estratégia do AI ocorreu a partir de 2003, influenciada pelo Apoio Paidéia, desenvolvida por Campos. Nessa concepção, gestão e práticas de saúde aproximam-se na tentativa de desenvolver uma gestão democrática – a cogestão. ,

Já o AM é uma estratégia de organização do trabalho em que a atuação dos profissionais de saúde deve ser feita em equipes multiprofissionais. Assim, o apoio de profissionais capacitados às equipes de atenção básica à saúde (ABS) pode assegurar o cuidado integral, propondo responsabilidade mútua com os usuários do serviço. O AM investe em mudanças da estrutura gerencial e assistencial dos serviços de saúde, de modo a criar uma organização que estimule o compromisso das equipes com a produção de saúde, sem cobrar-lhes onisciência ou onipotência, e permitindo-lhes, ao mesmo tempo, sua própria realização pessoal e profissional. O AM refere-se, assim, a um novo arranjo que estimule, cotidianamente, a produção de novos padrões de inter-relação entre equipe e usuários e que amplie o compromisso dos profissionais com a produção de saúde, quebrando obstáculos organizacionais à comunicação.

O dispositivo AM pode problematizar as práticas e sinalizar os caminhos para a construção de outro modelo de assistência. As primeiras experiências de AM ocorreram em Campinas, SP, a partir de 1989, em dois serviços de saúde mental, que passaram a funcionar com equipes multiprofissionais. Posteriormente, em Betim, MG, se expandiu e, em 2003, o Ministério da Saúde o adotou na estruturação da saúde mental. Em 2009, o Ministério da Saúde concretizou o AM com a institucionalização dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família na estrutura organizacional da ABS no SUS. Alguns estudos mostram os benefícios advindos do AM, particularmente em saúde mental. , , , ,

Diante da expectativa de que esses mecanismos avancem, torna-se necessário caracterizar a situação do AI e AM na ABS. Para isso, a avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) oferece informações sobre os processos de trabalho na ABS, contemplando dimensões do AI e AM em todo o território nacional.

O objetivo deste estudo foi analisar se o grau de apoio institucional e matricial está associado a melhor certificação das equipes da atenção básica à saúde.

MÉTODOS

Estudo transversal com base no banco de dados da avaliação externa do PMAQ-AB – primeiro ciclo. Foram realizadas, em 2012, entrevistas com 17.055 profissionais de nível superior da equipe de ABS, distribuídos em todos os estados brasileiros. Foram analisados os dados relativos às equipes que receberam alguma atividade de AI e AM, correspondendo a 14.306 (84,0%) e 14.489 (85,0%), respectivamente.

Foram utilizadas as variáveis do questionário II do PMAQ-AB, que identificam as atividades de AI e AM oferecidas às equipes avaliadas. Os tipos de AI e AM considerados pelo PMAQ-AB estão detalhados na Tabela 1. Também consideramos o resultado obtido pelas equipes na certificação adotada pelo PMAQ-AB: ótimo, bom e regular.

Tabela 1

Tipos de apoio institucional e matricial analisados pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Brasil, 2012.

Apoio institucional	n	%	Apoio matricial	n	%
Discussão sobre processo de trabalho das equipes de atenção básica	12.893	90,1	Consultas clínicas	12.825	88,5
Apoio à autoavaliação	11.558	80,8	Discussão de casos clínicos	10.662	73,6
Monitoramento e avaliação de indicadores	11.773	82,3	Ações clínicas compartilhadas	10.547	72,8
Planejamento e organização da equipe	4.723	33,0	Construção conjunta de processos terapêuticos	7.921	54,7
Avaliação compartilhada	9.760	68,4	Educação permanente	8.936	61,7
Oficina com objetivo específico	6.955	48,6	Discussões processo de trabalho com a equipe	3.308	22,8
Educação permanente	9.068	63,4	Intervenções no território com a equipe	9.400	64,9
Reuniões com a equipe	10.510	73,5	Visitas com os profissionais	10.507	72,5
Outros apoios	441	2,5
Total	14.306			14.489

Fonte: Ministério da Saúde.d

Inicialmente, foram verificadas as atividades de apoio recebido pelas equipes por meio de frequências absolutas e relativas. Criou-se a variável grau de apoio, referente à quantidade de apoio recebida pelas equipes. Essa variável foi calculada pelo somatório de atividades de AM e AI recebidas pela equipe. Posteriormente, o grau de AI e AM foi categorizado de acordo com a quantidade de atividades de apoio recebidas, sendo: apoio baixo (uma a três atividades), apoio médio (quatro a seis atividades) e apoio alto (sete ou oito atividades).

Para verificar associações entre o apoio recebido pelas equipes e a qualidade da atenção foi realizada a análise de regressão logística binária múltipla, tendo como variável dependente o resultado da certificação das equipes. Essa variável foi categorizada em certificação “ótimo ou boa” e “regular ou insuficiente” e foram aplicados dois modelos de regressão logística múltipla. No primeiro modelo, a variável independente foi o grau de apoio das equipes para AI e AM, enquanto no segundo, a variável independente foi “atividades de AI e AM identificadas no PMAQ-AB”. A análise multivariada considerou aquelas variáveis que, na análise univariada, apresentaram p < 0,20. Foram adotados como nível de significância estatística p < 0,05 e intervalo de 95% de confiança (IC95%), com cálculo da respectiva odds ratio (OR) para indicar a magnitude das associações. As estimativas de OR e IC95% de cada variável foram ajustadas para o efeito das demais variáveis estudadas no modelo. O ajuste do modelo múltiplo final foi feito por meio do teste de Hosmer-Lemeshow.

RESULTADOS

A Tabela 1 detalha a frequência relativa e absoluta dos tipos de apoio institucional e matricial analisados pelo PMAQ-AB. As principais atividades de AI foram: discussão do processo de trabalho das equipes de atenção básica (90,1%), monitoramento e avaliação dos indicadores (82,3%) e apoio à autoavaliação (80,8%), enquanto planejamento e organização da equipe apresentou a menor frequência (33,0%) (Tabela 1). Em relação ao AM, as atividades mais presentes nas equipes de ABS foram: consultas clínicas (88,5%), discussão de casos clínicos (73,6%), ações clínicas compartilhadas (72,8%) e visita com os profissionais (72,5%), enquanto a discussão sobre o processo de trabalho com a equipe foi a atividade de AM menos envolvida pelas equipes (22,8%).

Observamos que a maior parcela das equipes contava com mais de um tipo de apoio. Apenas 3,6% e 8,8% delas receberam uma única atividade de AI e AM, respectivamente. Em relação ao AI, 17,1% das ESF possuíam apoio baixo, 47,7% apoio médio e 34,8%, alto grau de apoio. Quanto ao AM, 25,9% das equipes possuíam baixo apoio e 38,7% e 35,5% possuíam médio e alto grau de apoio, respectivamente (Tabela 2).

Tabela 2

Distribuição do percentual de tipos de apoio institucional e matricial (PMAQ-AB). Brasil, 2012.

Quantidade de apoio	Grau de apoio	Apoio institucional		Apoio matricial
		n	%	n	%
0		62	0,4	–	–
1	Baixo	522	3,6	1.271	8,8
2		758	5,3	1.113	7,7
3		1.179	8,2	1.362	9,4
4	Médio	1.585	11,1	1.483	10,2
5		2.298	16,1	1.853	12,8
6		2.932	20,5	2.272	15,7
7	Alto	3.487	24,4	3.386	23,4
8		1.483	10,4	1.749	12,1
Total		14.306	100	14.489	100

Fonte: Ministério da Saúde.d

Para a análise de associação entre grau de apoio e certificação, considerou-se como categoria de referência da variável dependente a certificação regular e a resposta ótimo ou boa. Observou-se aumento da chance de possuir certificação ótima ou boa de acordo com o grau de apoio recebido. Para o AI, verificou-se chance de 1,96 e 3,77 de possuir certificação ótima ou boa quando as equipes possuíam médio e alto grau de apoio, respectivamente. Para o AM, as chances de possuir certificação ótima ou boa foram de 1,79 e 3,29, respectivamente. Ou seja, receber um grau de apoio alto, seja matricial ou institucional, eleva a chance de uma equipe receber melhor certificação (Tabela 3).

Tabela 3

Associação entre o grau de apoio institucional e matricial e a certificação da equipe (PMAQ-AB). Brasil, 2012.

Tipo de apoio	Grau de apoio	OR	p	IC95%
				Mínimo	Máximo
Institucional (n = 14.306)	Baixo	1	–	–	–
	Médio	1,96	0,01	1,86	2,06
	Alto	3,77	0,001	3,52	4,04
Matricial (n = 14.489)	Baixo	1	–	–	–
	Médio	1,79	0,01	1,696	1,892
	Alto	3,29	0,001	3,087	3,514

Categoria de referência da variável dependente: certificação regular.

A Tabela 4 detalha associação entre a presença dos tipos de AI e a certificação das equipes, tendo a certificação regular como referência da variável dependente. Verifica-se que a certificação ótima ou boa está associada positivamente com atividades de autoavaliação (OR = 1,95), educação permanente (OR = 1,43), avaliação compartilhada (OR = 1,40) e monitoramento e avaliação de indicadores (OR = 1,37). Por outro lado, receber apoio para discussão sobre o processo de trabalho da equipe de atenção básica reduz a chance de possuir certificação ótima ou boa (OR = 0,62) (Tabela 4).

Tabela 4

Associação entre a presença dos tipos de apoio institucional e certificação das equipes (PMAQ-AB). Brasil, 2012. (N = 14.306)

Tipo de apoio	Apoio	OR	p	IC95%
				Mínimo	Máximo
Discussão sobre o processo de trabalho	Não	1	0,001	0,56	0,69
	Sim	0,62
Autoavaliação	Não	1	0,001	1,78	2,15
	Sim	1,95
Monitoramento e avaliação de indicadores	Não	1	0,001	1,24	1,52
	Sim	1,37
Avaliação compartilhada	Não	1	0,001	1,28	1,53
	Sim	1,40
Educação permanente	Não	1	0,01	1,32	1,55
	Sim	1,43

Fonte: Ministério da Saúde.d

Categoria de referência da variável dependente: certificação regular.

A Tabela 5 descreve a associação entre a presença dos tipos de AM e a certificação das equipes, tendo como referência a certificação regular. Observa-se que a certificação ótima ou boa está associada positivamente com atividades de educação permanente (OR = 1,50), intervenções no território (OR = 1,30) e discussão nos processos de trabalho (OR = 1,23). Ressalta-se que a realização de AM para construção conjunta, consultas clínicas e ações clínicas compartilhadas interferem pouco na chance de obter uma boa certificação (OR = 1,15, 1,12 e 1,10, respectivamente) (Tabela 5).

Tabela 5

Associação entre a presença dos tipos de apoio matricial e a certificação das equipes. PMAQ-AB Brasil, 2012. (N = 14.489)

Tipo de apoio	Apoio	OR	p	IC95%
				Mínimo	Máximo
Consultas clínicas	Não	1	0,014	1,02	1,18
	Sim	1,10
Ações clínicas compartilhadas	Não	1	0,023	1,02	1,23
	Sim	1,12
Construção conjunta	Não	1	0,002	1,05	1,25
	Sim	1,15
Educação permanente	Não	1	0,001	1,38	1,63
	Sim	1,50
Discussões processo de trabalho	Não	1	0,001	1,12	1,35
	Sim	1,23
Intervenções no território	Não	1	0,001	1,19	1,42
	Sim	1,30

Fonte: Ministério da Saúde.d

Categoria de referência da variável dependente: certificação regular.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que as atividades de AI e AM foram expressivas dentre as equipes de ABS que participaram do PMAQ-AB em 2012. A maioria das equipes desenvolviam mais de quatro atividades de AI e AM (82,5% e 72,2%, respectivamente). O grau de apoio que a equipe recebe – seja institucional ou matricial – associou-se ao resultado da certificação do PMAQ-AB. Ou seja, quanto maior a incorporação das atividades de apoio, maior o resultado obtido na certificação das equipes.

A forte associação entre os graus de apoio recebidos e a certificação das equipes corrobora a hipótese de que a execução de atividades organizacionais, fomentando a circulação de saberes e capacidade crítica dos grupos, melhora a qualidade e a gestão da ABS. As equipes classificadas com grau de AI e AM alto possuíam, respectivamente, 277,0% e 229,0% de chance de obter melhor certificação no âmbito do PMAQ.

O AI, por meio das atividades programadas, tem se mostrado presente, pois praticamente todos os tipos de ações apresentaram elevado percentual de frequência, exceto planejamento e organização da equipe e oficina com objetivo específico. Essa presença pode ser indicativa de um movimento de mudanças nas práticas de gestão, oferecendo subsídios para uma avaliação qualificada do serviço.

A atuação do apoiador institucional envolve sua inserção em espaços coletivos, de maneira a permitir às equipes o exercício de autoanálise e uma análise aprofundada dos aspectos que interferem na atuação dos profissionais. Essa dimensão foi observada neste estudo, pois a realização de autoavaliação pelas equipes mostrou-se expressiva (cerca de 81,0% das equipes avaliadas apontaram esse tipo de apoio) e apresentou forte associação com a certificação das equipes. A autoavaliação pressupõe uma reflexão dos gestores e equipes para a identificação de problemas e soluções, planejando modos de enfrentar os desafios apresentados na gestão do cuidado na atenção básica. Além disso, a autoavaliação tende a provocar modos de ação compartilhados que levem a uma responsabilização do coletivo pela mudança da situação identificada como problema.

Já na dimensão da formação específica do profissional para atuar na atenção básica, as estratégias de AI para educação permanente podem contribuir com o desenvolvimento profissional e qualificar o processo de trabalho. Como apontado por Oliveira et al em estudo realizado na Bahia, o AI considera a educação permanente como uma diretriz estruturante e uma ferramenta de gestão que, em última instância, permite a apropriação, por parte da equipe de gestão, do complexo cotidiano presente nas unidades de saúde. Essa consideração pode ser observada na associação positiva encontrada entre a realização de atividades de educação permanente e certificação das equipes, já que com essas atividades as equipes tiveram 43,0% de chance de obterem certificação ótima ou boa.

Foram também significativas as associações positivas entre os tipos de AI – avaliação compartilhada e monitoramento e avaliação de indicadores – e a certificação das equipes (1,40 e 1,37, respectivamente). Esses resultados sugerem que as atividades de AI se apresentam como estratégias em constante construção, balizadoras das práticas de gestão compartilhada.

Por outro lado, apesar de a atividade de apoio discussão sobre o processo de trabalho, considerada importante para acompanhamento e construção dos processos de mudança nas práticas gerenciais, ser mais frequente nas equipes de AB não resultou em associação positiva com a certificação das equipes. Essa questão remete à possibilidade de o apoiador institucional ainda enfrentar dificuldades para lidar com o emaranhado de forças que sustentam os conflitos e, ao mesmo tempo, ter condições de disparar processos de análise junto às equipes. A proposta de AI é pautada em uma reflexão do cotidiano dos processos de trabalho e de suas implicações e, muitas vezes, o apoiador e as equipes de ABS se deparam com entraves face aos modos de ação fragmentados ainda presentes nos serviços de saúde. Ainda, nessa atividade do AI, podem ser evidenciadas as diferentes concepções e práticas frequentemente conflituosas ou contraditórias dos membros da equipe. Conforme foi apresentado em estudo de caso realizado em uma unidade de ABS em Porto Alegre, foram percebidas diferentes motivações para o trabalho entre os integrantes da equipe, com diversos princípios orientadores, expectativas de mudança e formas de lidar com a gestão compartilhada. Essa atividade do AI é talvez a que mais demanda esforço para que se avance nas práticas de gestão compartilhada na ABS.

Em relação ao AM, mais de 70,0% das equipes afirmaram realizar atividades como consultas clínicas, discussão de casos clínicos, ações clínicas compartilhadas e visitas com os profissionais. Essa realidade era esperada por serem atividades fortemente incentivadas na interface ABS e saúde mental, que foi pioneira na discussão de AM no Brasil. ,

No entanto, o presente estudo mostrou que somente 22,0% das equipes referem receber apoio para a reorganização do processo de trabalho, constituindo-se a atividade menos frequente. Esses dados merecem atenção, uma vez que a organização do processo de trabalho é fundamental para a efetividade do cuidado em saúde prestado pela equipe. Discutir o processo de trabalho torna-se ainda mais importante no caso de equipes que trabalham com AM, onde o desafio e a complexidade de trabalhar com outros profissionais na equipe de ABS, seja como referência ou incorporando-os nas equipes, demanda estabelecer uma relação horizontal entre os profissionais. Para isso, é necessário construir várias linhas de transversalidade e ordenar essa relação entre equipe de referência, apoios e especialistas com base em procedimentos dialógicos. ,

Um processo de AM efetivo pressupõe transformações no modo como se organizam e funcionam serviços e sistemas de saúde. Essa dinâmica ordena a relação entre os níveis hierárquicos do sistema e facilita a comunicação e integração de equipes de ABS e especialistas. , Ou seja, a magnitude encontrada nos dados do PMAQ-AB de equipes que recebem AM deveria estar, de forma mais efetiva, ancorada em reestruturação de processos de trabalho. Portanto, a consolidação do AM como indutor de mudança no modelo assistencial ainda está em andamento e precisa ser aprimorada. Deve-se reconhecer, no entanto, que a mudança da lógica de trabalho proposta pelo AM não ocorre automaticamente e deve ser especificamente trabalhada, instalando espaços destinados à reflexão e análise crítica sobre o próprio processo de trabalho.

As atividades de AM identificadas que levam a melhor certificação são, em ordem de magnitude: educação permanente, intervenções no território, construção conjunta de processos terapêuticos e discussão nos processos de trabalho, seguidas em menor grau por ações clínicas compartilhadas e consultas clínicas. Como esperado, as atividades de AM que mais interferem para uma melhor certificação da qualidade são aquelas referentes a processos de interação, com destaque para as ações de educação permanente. Apesar de a atividade discussão de processo de trabalho ser menos frequente nas equipes de ABS, observamos o quanto ela impactou na certificação das equipes, mostrando sua importância em conformidade com a literatura. , ,

A aparente relação paradoxal encontrada neste estudo quanto à atividade discussões sobre processo de trabalho deve ser mais explorada em próximas pesquisas, inclusive em outros ciclos do PMAQ-AB, pois, se para AI foi a mais frequente atividade realizada, não apresentou relação positiva com a certificação das equipes. Por outro lado, para AM foi a atividade menos frequente, porém com associação com a certificação. Esse cenário reforça a importância do papel do AI e AM para a discussão das práticas de trabalho, visto que esse é um dos aspectos fundamentais para implementação de medidas que melhorem a qualidade da atenção à saúde.

O presente estudo apresenta limitações. O primeiro ciclo do PMAQ-AB limitou a adesão a 50,0% das equipes, o que pode ter acrescentado um viés de seleção, pois levaria à adesão das equipes mais estruturadas de cada município que, por conseguinte, podem apresentar melhor certificação. No entanto, o peso de AI e AM representa apenas 0,1% no total da certificação. Este citado estudo pode também ter apresentado viés de informação, pois o AI é uma estratégia incentivada pelo Ministério da Saúde como ação que pode melhorar a qualidade da ABS nas equipes. Essas questões podem ser mais esclarecidas quando os dados do próximo ciclo do PMAQ-AB forem analisados, visto que neles a adesão das equipes foi praticamente universal.

Os resultados desta pesquisa mostram a capilaridade das estratégias de apoio, seja institucional ou matricial, que ganharam espaço no cotidiano do trabalho das equipes de saúde. Estes achados podem contribuir para os gestores se organizarem para qualificar melhor os apoios ofertados, incidindo de forma decisiva na melhoria da qualidade e acesso da atenção básica à saúde no Brasil.