Oral care and nosocomial pneumonia: a systematic review.

To perform a systematic review of the literature on the control of oral biofilms and the incidence of nosocomial pneumonia, in addition to assessing and classifying studies as to the grade of recommendation and level of evidence. The review was based on PubMed, LILACS, and Scopus databases, from January 1st, 2000 until December 31st, 2012. Studies evaluating oral hygiene care related to nosocomial infections in patients hospitalized in intensive care units were selected according to the inclusion criteria. Full published articles available in English, Spanish, or Portuguese, which approached chemical or mechanical oral hygiene techniques in preventing pneumonia, interventions performed, and their results were included. After analysis, the articles were classified according to level of evidence and grade of recommendation according to the criteria of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. A total of 297 abstracts were found, 14 of which were full articles that met our criteria. Most articles included a study group with chlorhexidine users and a control group with placebo users for oral hygiene in the prevention of pneumonia. All articles were classified as B in the level of evidence, and 12 articles were classified as 2B and two articles as 2C in grade of recommendation. It was observed that the control of oral biofilm reduces the incidence of nosocomial pneumonia, but the fact that most articles had an intermediate grade of recommendation makes clear the need to conduct randomized controlled trials with minimal bias to establish future guidelines for oral hygiene in intensive care units.

INTRODUCTION

Nosocomial infections are among the main causes of mortality in seriously ill patients at Intensive Care Units (ICU), and the most frequent infections are urinary, surgical wounds, and pneumonias.( )

The risk of developing nosocomial pneumonia (NP) increases with the use of mechanical ventilation (MV), and besides prolonging, on average, the length of hospital stay for 5 to 9 days, it rises hospital costs.( )

The mouth of ICU patients can serve as an important reservoir for respiratory pathogens associated with hospital-acquired pneumonia. These data suggest a new view, in which specific procedures for the control of these oral cavity pathogens should be considered in the prevention of NP.( )

Several studies evaluated the efficiency of mouth decontamination in the prevention of nosocomial pneumonia. Two studies did this by means of a systematic literature review, both conducted in 2007,( , ) but neither showed the level of scientific evidence or the grade of clinical recommendation. There is a great variety in methods used as to the site of development of the investigations and in intervention methods. Essentially, there are two ways to remove dental plaque and its associated microorganisms: (1) by means of mechanical and/or (2) pharmacological interventions. The need to use one of these methods was made evident when studies demonstrated that 48 hours after admission to the ICU, all the patients presented with oropharyngeal colonization by Gram-negative bacilli, which are frequent etiological agents of nosocomial pneumonia – hence, the biofilm is considered an important pool of respiratory pathogens.( , - )

OBJECTIVE

To perform a systematic review of literature on the control of oral biofilm and the incidence of nosocomial pneumonia, evaluating and classifying the studies as to the grade of recommendation and level of scientific evidence.

METHODS

Planning of the systematic review sought to clarify the following guiding question: “can oral hygiene care prevent nosocomial pneumonia in patients under mechanical ventilation at the ICU?”

The selection of articles was done using three databases in the healthcare field: PubMed, LILACS, and Scopus, from January 1st, 2000, to December 31st, 2012, using the following keywords in English combined among themselves: “nosocomial pneumonia”, “pneumonia associated with mechanical ventilation”, “oral care”, “oral hygiene”, and “oral microflora”.

The studies were selected after careful reading of the title and summary in order to verify if they corresponded to the guiding question. After the initial selection, the material was read in full and chosen when it covered all the following inclusion criteria: availability of the whole article; published in English; that covered some oral, chemical, or mechanical technique in prevention of pneumonia; and information about the characteristics and methodological rigor, interventions studied, and primary results found. The analysis of the articles was made by two investigators in a blind and independent manner.

The analysis of the data extracted was made descriptively, with no meta-analysis and no statistical analysis. The studies were classified as to the grade of evidence and level of significance, according to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine criteria (Charts 1 and 2).( )

Chart 1

Level of Evidence - Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

Level	Therapy/prevention etiology/damage	Prognosis	Diagnosis	Differential diagnosis/prevalence studies	Economic/analysis decision
1a	SR studies (homogeneity*)/or RCT	SR* studies (homogeneity*) of cohort studies with controls from the start of cases; CDN† with validity in different populations	SR studies (homogeneity*) of level 1 in diagnostic studies; CDN† of 1b studies from different clinical centers	SR studies (homogeneity*) or prospective cohort studies	SR level 1 studies (homogeneity*) with economic focus
1b	Individual randomized and controlled studies with narrow confidence interval	Individual cohort studies with >80% follow-up; CDN† validated in a population group	Validation ‡ of cohort studies with good § reference standards; CDN† tested in a single center	Prospective cohort studies with good follow-up ||	Analysis based on clinical costs or alternative costs SR* of evidence including sensitivity analyses of various alternatives
1c	All died before treatment and some survived after start of treatment, but none died during treatment ¶	All died before treatment and some survived after start of treatment, but none died during treatment ¶	Absolute sensitivity ** Absolute specificity**	All or none in the case series	Estimative of analysis with absolute estimate of improvement or worsening ††
2a	SR (homogeneity*) of cohort studies	SR (homogeneity*)/ or other retrospective cohort studies or group. Control levels of evidence of the randomized groups of clinical trials	SR (homogeneity*) level 2 diagnostic studies or with better levels of evidence	SR (homogeneity*) of 2b and studies with better levels of evidence	SR (homogeneity*) of studies with economic focus with level of evidence 2 or with better levels of evidence
2b	Individual cohort studies (including low quality randomized studies, that is, <80% of follow-up)	Retrospective cohort studies or of follow-up of control group patients treated by randomized clinical trials; derived from CDN† that used regression analysis ‡‡	Exploratory cohort studies ‡ with good § reference standard (gold standard); derived from CDN† With regression analysis of data ‡‡	Retrospective cohort studies, or with poor follow-up	Analysis based on costs or limited alternatives of review of simple study evidence, including analysis of sensitivity of various alternatives
2c	Outcome studies; ecological studies	Outcome studies		Ecological studies	Outcome or auditing studies
3a	SR (homogeneity*) of case-control studies		SR (homogeneity*) of 3b	SR (homogeneity*) of 3b	SR (homogeneity*) of 3b
3b	Individual case-control studies		Nonconsecutive studies or without applying the gold standard of reference	Nonconsecutive cohort study or very limited population	Analysis based on limited cost alternatives, data from very poor estimates, but incorporating sensitivity analysis
4	Case series (or cohort studies with poor quality or case control-studies §§)	Series of cases (with poor prognostic quality), cohort studies***	Case-control studies that depend on the gold standard	Series of cases or studies that substitute the gold standard	Decision analysis with sensitivity analysis
5	Opinion of specialists without specifying a critical evaluation or one based on studies of physiology or initial principles	Opinion of specialists without specifying a critical evaluation or based on studies of physiology or initial principles	Opinion of specialists without specifying a critical evaluation or based on studies of physiology or of initial principles	Opinion of specialists without specifying a critical evaluation or based on studies of physiology or of initial principles	Opinion of specialists without specifying a critical evaluation or based on studies of physiology or of initial principles

SR: systematic reviews; RCT: randomized clinical trials; CDN: clinical decision norms; * Systematic review (SR), with homogeneity, means to be free of heterogeneous variation. † Clinical decision norms (CDN) represented graphically by algorithms or score systems, which provide an estimate of diagnosis or prognosis. ‡ Validating specific diagnostic tests previously based on evidence, studies with data collection and analysis (using regression analysis) to find factors that may be considered significant. § Good standard – called the “gold standard”, are independent tests applied blindly and objectively to all patients. || Good follow-up (> 80%) in studies with differential diagnosis, with adequate follow-up time: in an acute situation (1-6 months) and in chronic cases (1-5 years). ¶ When all the patients died before undergoing treatment, but now some survive with the start of treatment, or when some patients died before treatment became available, but none died during the treatment.** There is absolute specificity (negative result) when it excludes the diagnosis. There is absolute sensitivity (positive test) when the test defines the diagnosis. †† Estimates of treatments of better value are clearly those that have low costs. The estimate of a lower value treatment may be a good option, but more expensive; it can also be a bad option with equal costs or even more expensive. ‡‡ Validation studies test the quality of a specific diagnosis, based on prior evidence. An exploratory study collects data and uses regression analysis to identify factors that might be significant. §§ Cohort studies (with poor quality) failed in defining the comparison between the groups and/or failed in measuring exposure and outcome (they should preferentially be blinded); they failed to identify the control group and confounding factors; the follow-up was not sufficiently long to evaluate the outcome; the follow-up of the patients was not complete. Case-control studies (with poor quality) failed to clearly define the comparison between the groups, failed to measure exposure and outcome (preferentially should be blinded), failed to identify the control group and confounding factors. *** Cohort studies, with focus on diagnosis are considered poor in quality when there is bias in sample selection; measurement of outcome occurs only in <80% of the patients that conclude the study; when the outcomes are determined, but not blinded, and there is no objectivity or correction of confounding factors.

Chart 2

Grade of Recommendation Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

A	Consists in level 1 studies. A study with strong recommendation in choice; levels of evidence for routinely recommending medical management are excellent. The benefits outweigh the damage. There is good evidence to support the recommendation.
B	Consists in levels 2 and 3 studies or generalization of level 1 studies. A study that recommends the action; significant evidence is found in the outcome, and the conclusion that there is benefit in the choice of the action relative to the risks of the damage. There is reasonable evidence to support the recommendation.
C	Consists of level 4 studies or generalization of levels 2 or 3 studies. Finds minimal satisfactory evidence in outcome analysis, but concluded that the benefits and the risks of the procedure do not justify generalization of the recommendation. There is insufficient evidence, whether against or in favor.
D	Consists of level 5 studies or any inconclusive study. Studies with poor quality. There is evidence to discard the recommendation.

RESULTS

Of the 297 summaries first found, 14 articles met the criteria established in this systematic review (Figure 1). Most of the articles included a study group with the use of chlorhexidine and a control group with the use of a placebo. Nine articles concluded that the use of topical chlorhexidine reduced the incidence of NP. Four articles still had not determined statistically significant differences among the groups. Nevertheless, one observed a delay in the establishment of the NP, and another studied toothless patients. As to level of evidence, all the articles were classified as B; as to grade of recommendation, 12 articles were classified as 2B and two articles as 2C (Table 1).

Figure 1

Flow chart of the search strategy

Table 1

Description of the articles included in this review

Authors	Objective	Type of study	Population (n/type of ICU)	Intervention	Control	Results	Level of evidence	Grade of recommendation
Munro et al.(6)	To describe the effects of CHX, toothbrush, and their combination in the development of MVAP in ICU patients under MV	RCT	547/Mixed ICU	(1) 0.12% CHX solution twice a day (2) toothbrush three times a day (3) 0.12% CHX two times a day + toothbrush three times a day	Control group along with usual care	CHX reduces MVAP, but brushing does not	B	2C
Pobo et al.(7)	To evaluate the addition of the electric toothbrush to oral hygiene in order to reduce MVAP	RCT with single blinding	147/Mixed ICU	0.12% CHX solution every 8 hours	Electric toothbrush	The addition of the electric toothbrush to standard hygiene with 0.12% CHX is not effective in preventing MVAP	B	2B
Scannapieco et al.(8)	To determine the minimum frequency (one or two times a day) of 0.12% CHX to reduce oral colonization by pathogens in patients under MV	RCT double-blind	175/Trauma ICU	0.12% CHX one or two times a day	Placebo	The use of 0.12% CHX reduces the number of Staphylococcus aureus, but does not reduce the proportional number of Pseudomonas, actinobacteria or enteral species in the bacterial plaque	B	2B
Tantipong et al.(11)	To determine the efficacy of oral decontamination with a solution of 2% CHX for the prevention of MVAP	RCT	207/Mixed ICU	CHX 2% solution four times a day	Saline solution	Oral decontamination with 2% CHX is an effective and safe method for prevention of MVAP	B	2C
Houston et al.(12)	To evaluate the efficacy of oral use of 0.12% CLX in decreasing colonization of the respiratory tract and hospital-acquired pneumonia in patients submitted to cardiac surgery	ECR	591/Surgical ICU	0.12% CHX solution two times a day	Listerine	Rates of MVAP were lower in patients treated with CHX	B	2B
Grap et al.(13)	To document the efficacy of a single application of CHX in the oral cavity immediately after intubation on the oral microbiota and MVAP	RCT	34/Mixed ICU	0.12% CHX solution two times a day	Usual care Bicarbonate four times a day	Use of CHX during post-intubation may attenuate or retard the development of MVAP	B	2B
Belissimo-Rodrigues et al.(14)	To evaluate the efficacy of the oral application of a solution of 0.12% CHX for the prevention of respiratory infection in the ICU	RCT double-blind	194/Mixed ICU	0.12% CHX solution three times a day	Placebo	0.12% CHX does not impede respiratory tract infection, but can retard its appearance	B	2B
Lorente et al.(15)	Comparar a incidência de PAVM de pacientes críticos que receberam cuidados bucais com e sem escovação manual dos dentes	RCT	436/Mixed ICU	Group A corresponded to 0.12% CHX without mechanical brushing Group B corresponded to 0.12% CHX with mechanical brushing		There were no statistically significant results	B	2B
Fourrier et al.(16)	To compare the incidence of MVAP in critically ill patients who received oral care with and without manual brushing of the teeth	RCT with single blinding	60/Mixed ICU	0.2% CHX gel three times a day	Usual care Bicarbonate four times a day	Decontamination with 0.2 % CHX decreased oral bacterial colonization and can reduce the incidence of infections in patients under MV in the ICU	B	2B
Fourrier et al.(17)	To document the efficacy of decontamination of the dental plaque and oral cavity with use of CHX on the rates of hospital-acquired bacteremia and respiratory infections acquired in the ICU	RCT double-blind	228/Mixed ICU	0.2% CHX gel three times a day	Placebo	Decontamination of bacterial plaque and gums with CHX reduced the colonization of the oropharynx by aerobic pathogens in ventilated patients, but was insufficient in reducing respiratory infections	B	2B
Panchabhai et al.(18)	To evaluate if 0.2% CHX reduces the incidence of MVAP in the ICU	RCT	512/General ICU	0.2% CHX solution two times a day	0.01% potassium permanganate	The use of 0.2% CHX did not reduce the incidence of NP in ICU patients, but meticulous oral cleaning decreased the risk of developing it	B	2B
Berry et al.(19)	To test two oral hygiene strategies on the effects of microbial colonization of the dental plaque with respiratory pathogens (primary result) and incidence of pneumonia associated with mechanical ventilation (secondary outcome)	RCT double-blind	225/Mixed ICU	Group B corresponded to sodium bicarbonate Group C corresponded to 0.2% CHX two times a day and irrigation with sterile water*	Group A corresponded to sterile water	There was no significant difference between the groups	B	2C
Özçaka et al.(20)	To evaluate if oral scraping with 0.2% CHX decreases the risk of MVAP in patients in the ICU	RCT double-blind	66/Respiratory ICU	0.2% CHX solution	Saline solution	The development rate of pneumonia in the control group was greater than in the study group	B	2B
Koeman et al.(21)	To determine the effect of decontamination of the oral cavity with CHX or CHX + colistin on the incidence of MVAP	RCT double-blind	257/Mixed ICU	2% CHX (1) CHX + colistin (2)	Placebo	Topical decontamination with CHX or CHX + colistin reduces the incidence of MVAP	B	2B

*All the patients had their teeth brushed with brushes and tooth paste. ICU: intensive care unit; CHX: chlorhexidine; MVAP: mechanical ventilation-associated pneumonia; MV: mechanical ventilation; RCT: randomized clinical trial; HAI: hospital-acquired infection; NP: nosocomiaal pneumonia.

DISCUSSION

Various aspects compromise mouth hygiene in ICU patients favoring microbial growth, such as difficulty and/or impossibility of self-care, presence of the orotracheal tube, which hinders access to the mouth, and the consequent formation of the biofilm and dental plaque.( ) Thus, mouth decontamination takes on extreme importance in preventing nosocomial pneumonia of patients in the ICU.( ) However, there are many methods used besides the diversity of centers in which the studies are carried out, which makes the adequate interpretation and use of intervention methods difficult.

Chlorhexidine is a wide-spectrum cationic antiseptic agent that includes Gram-negative and Gram-positive bacterial, such as oxacillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus sp., which may persist chemically active in tissues for up to 6 hours.( , ) In literature, there is a great variety of treatment regimens using chlorhexidine, including variations in concentration: 0.12%,( - , - ) 0.2%,( - ) and 2%.( , ) No study evaluated in this review performed comparisons correlating the different concentrations of chlorhexidine and the incidence of nosocomial pneumonia. The most studied solution was 0.12% chlorhexidine (7 of 14 studies), and in some articles, it served as control for another method of evaluation.( , ) The 2% concentration was the most effective in preventing NP, but only two studies evaluated this concentration – one of them, as study with a 2C level of recommendation.

Some articles compared isolated chemical removal using 0.12% chlorhexidine, and associated with mechanical removal using an electric and manual toothbrush.( , , ) The results of the addition of dental brushing were not significant for the prevention of MV-associated pneumonia. Tooth brushing alone did not reduce pneumonia associated with mechanical ventilation; the combination of brushing with chlorhexidine also showed no additional benefits when compared to the use of chlorhexidine alone. Additionally, during brushing, dislocation of the dental plaque may occur, supplying a large number of microorganisms translocated from the mouth to the subglottic secretions of the lungs, contraindicating the mechanical removal of bacterial plaque with dental brushes, with recommendation only for chemical removal with 0.12% chlorhexidine.( )

The diversity of patients and of ICUs is an important factor that should be considered in the analysis of NP incidence, taking into consideration the type of ICU and the profile of the patients. The percentage of NP varied from a minimum of 7% in a group that used mechanical brushing to control biofilm( ) to a maximum of 68.8% in the control group.( ) A reduction superior to 40% in incidence of pneumonia was found in five studies,( , , , , ) but only one article ( ) showed an elevation in the incidence of NP (17.5% in the placebo group versus 18.4% of the treated group).

CONCLUSION

The control of oral biofilm reduces the incidence of nosocomial pneumonia. Oral hygiene using a 0.12% solution of chlorhexidine, and not dental brushing, seems to be the most effective hygiene method. This concentration of chlorhexidine does not harm the oral mucosa and no dislocation of the dental biofilm towards the posterior oropharynx occurs when mechanical brushing is done.

The fact that most of the articles presented an intermediate B and 2B level of evidence and grade of recommendation, respectively, makes clear the need for conducting randomized controlled clinical trials with a minimal bias, due to the need for intensive care services having at their disposal valid protocols for the effective application of oral care and consequent reduction of nosocomial pneumonia.

INTRODUÇÃO

As infecções de origem nosocomial estão entre as principais causas de mortalidade dos pacientes graves internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo que as infecções mais frequentes são as urinárias, as feridas cirúrgicas e as pneumonias.( )

O risco de desenvolver a pneumonia nosocomial (PN) aumenta com o uso da ventilação mecânica (VM) e, além de prolongar, em média, por 5 a 9 dias o tempo de hospitalização dos pacientes, ela provoca o aumento dos custos hospitalares.( )

A boca de pacientes internados em UTI pode servir como importante reservatório para patógenos respiratórios associados à pneumonia nosocomial. Esses dados propõem uma nova visão, em que procedimentos específicos para o controle desses patógenos na cavidade oral devem ser considerados na prevenção de PN.( )

Diversos estudos avaliaram a eficiência da descontaminação da boca na prevenção das pneumonias nosocomiais. Dois estudos o fizeram por meio de revisão sistemática da literatura, ambos em 2007,( , ) e não apresentaram o nível de evidência científica e nem o grau de recomendação clínica. Existe uma grande variedade nas metodologias empregadas, com relação ao local de desenvolvimento das pesquisas e nos métodos de intervenção. Essencialmente existem duas formas de remover a placa dental e seus microrganismos associados: (1) por meio de intervenções mecânicas e/ou (2) farmacológicas. A necessidade de utilização de um desses meios ficou evidente quando estudos demonstraram que, após 48 horas da admissão em UTI, todos os pacientes apresentavam, na orofaringe, colonização por bacilos Gram-negativos, frequentes agentes etiológicos das pneumonias nosocomiais, passando, então, o biofilme a ser considerado um importante reservatório de patógenos respiratórios.( , - )

OBJETIVO

Realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o controle do biofilme bucal e a incidência da pneumonia nosocomial, avaliando e classificando os estudos quanto ao grau de recomendação e ao nível de evidência científica.

MÉTODOS

O planejamento da revisão sistemática buscou esclarecer a seguinte questão norteadora: “cuidados com a higiene da boca podem prevenir a pneumonia nosocomial em pacientes sob ventilação mecânica internados em UTI?”

A seleção dos artigos foi realizada por meio de três bases de dados na área da saúde: PubMed, LILACS e Scopus, de 1 de janeiro de 2000 até 31 de dezembro de 2012 utilizando os seguintes unitermos em inglês combinados entre si: “pneumonia nosocomial” (“nosocomial pneumonia”), “pneumonia associada à ventilação mecânica” (“pneumonia associated with mechanica ventilator”), “cuidados orais” (“oral care”), “higiene oral” (“oral hygiene”) e “microflora oral” (“oral microflora”).

Os estudos foram selecionados após leitura criteriosa do título e resumo, a fim de verificar se os mesmos respondiam à questão norteadora. Após essa seleção inicial, o material foi lido na íntegra e selecionado quando contemplava todos os critérios de inclusão, os quais eram: artigos disponíveis na íntegra; publicados em inglês; que abordassem alguma técnica de higiene oral, química ou mecânica na prevenção de pneumonia; além de informações acerca das características e do rigor metodológico, intervenções estudadas e principais resultados encontrados. A análise dos artigos foi realizada por dois investigadores de forma cega e independente.

A análise dos dados extraídos foi feita de forma descritiva, sem meta-análise e sem análise estatística. Os estudos foram classificados quanto ao grau de evidência e ao nível de significância, de acordo com os critérios da Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (Quadros 1 e 2).( )

RESULTADOS

Dos 297 resumos primeiramente encontrados, 14 artigos contemplaram os critérios estabelecidos nesta revisão sistemática (Figura 1). A maioria dos artigos incluía um grupo de estudo com uso de clorexidina e um grupo controle com o uso de placebo. Nove artigos concluíram que o uso da clorexidina tópica reduziu a incidência de PN. Quatro artigos não constataram diferenças estatísticas significantes entre os grupos. No entanto, um observou atraso no estabelecimento da PN e outro estudou pacientes edentados. Quanto ao nível de evidência, todos os artigos foram classificados como B; quanto ao grau de recomendação, 12 artigos foram classificados como 2B e dois artigos como 2C (Tabela 1).

Figura 1

Fluxograma da estratégia de busca

Tabela 1

Descrição dos artigos incluídos na revisão

Autores	Objetivo	Tipo de estudo	População (n/tipo de UTI)	Intervenção	Controle	Resultados	Nível de evidência	Grau de recomendação
Munro et al.(6)	Descrever os efeitos da CHX, escova de dente e a combinação de ambos no desenvolvimento da PAVM em pacientes de UTI sob VM	ECR	547/UTI mista	(1) CHX 0,12% solução duas vezes ao dia (2) escova de dente três vezes ao dia (3) CHX 0,12%duas vezes ao dia + escova de dente três vezes ao dia	Grupo controle com cuidados usuais	CHX reduz a PAVM, mas a escovação não	B	2C
Pobo et al.(7)	Avaliar a adição da escova elétrica para a higiene bucal com a finalidade de reduzir a PAVM	ECR cegamento único	147/UTI mista	CHX0,12% Solução a cada 8 horas	Escova de dente elétrica	A adição de escova elétrica à higiene padrão com CHX 0,12% não é eficaz para prevenção da PAVM	B	2B
Scannapieco et al.(8)	Determinar a frequência mínima (uma ou duas vezes ao dia) de CHX 0,12% para reduzir a colonização oral por patógenos em pacientes sob VM	ECR duplo-cego	175/UTI trauma	CHX 0,12% uma ou duas vezes ao dia	Placebo	O uso de CHX 0,12% reduz o número de Staphylococcus aureus, mas não reduz o número proporcional de Pseudomonas, actinobactérias ou espécies entéricas na placa bacteriana	B	2B
Tantipong et al.(11)	Determinar a eficácia da descontaninação oral com solução de CHX 2% para prevenção da PAVM	ECR	207/UTI mista	CHX 2% solução quatro vezes ao dia	Solução salina	Descontaminação oral com CHX 2% é um método eficaz e seguro para prevenção da PAVM	B	2C
Houston et al.(12)	Avaliar a eficácia do uso oral da CLX 0,12% na diminuição da colonização do trato respiratório e pneumonias hospitalares em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca	ECR	591/UTI cirúrgica	CHX 0,12% solução duas vezes ao dia	Listerine	As taxas de PAVM foram menores em pacientes tratados com CHX	B	2B
Grap et al.(13)	Documentar a eficácia de uma única aplicação de CHX na cavidade bucal imediatamente após a intubação sobre a microbiota oral e a PAVM	ECR	34/UTI mista	CHX 0,12% solução duas vezes ao dia	Cuidado usual Bicarbonato quatro vezes ao dia	O uso de CHX no período de pós-intubação pode atenuar ou retardar o desenvolvimento de PAVM	B	2B
Belissimo-Rodrigues et al.(14)	Avaliar a eficácia da aplicação oral de solução de CHX 0,12% para a prevenção de infecção respiratória em UTI	ECR duplo-cego	194/UTI mista	CHX 0,12% solução três vezes ao dia	Placebo	CHX 0,12% não impede infecção do trato respiratório, mas pode retardar o aparecimento	B	2B
Lorente et al.(15)	Comparar a incidência de PAVM de pacientes críticos que receberam cuidados bucais com e sem escovação manual dos dentes	ECR	436/UTI mista	Grupo A correspondeu a CHX 0,12% sem escovação mecânica Grupo B correspondeu a CHX0,12% com escovação mecânica		Não teve resultados estatisticamente significantes	B	2B
Fourrier et al.(16)	Documentar a eficácia da descontaminação da cavidade bucal na colonização da placa dentária e ocorrência de IH em pacientes sob VM	ECR com cegamento único	60/UTI mista	CHX 0,2% gel três vezes ao dia	Cuidado usual Bicarbonato quatro vezes ao dia	A descontaminação com CHX 0,2% diminui a colonização oral bacteriana e pode reduzir a incidência de infecções em pacientes sob VM em UTI	B	2B
Fourrier et al.(17)	Documentar a eficácia da descontaminação da placa dentária e a cavidade bucal com o uso de CHX nas taxas de bacteremias hospitalares e infecções respiratórias adquiridas na UTI	ECR duplo-cego	228/UTI mista	CHX 0,2% gel três vezes ao dia	Placebo	Descontaminação da placa bacteriana e da gengiva com CHX reduziu a colonização da orofaringe por patógenos aeróbios em pacientes ventilados, mas foi insuficiente para reduzir infecções respiratórias	B	2B
Panchabhai et al.(18)	Avaliar se a CHX 0,2% reduz a incidência de PAVM em UTI	ECR	512/UTI geral	CHX 0,2% solução duas vezes ao dia	Permanganato de potássio 0,01%	O uso de CHX 0,2% não reduz a incidência de PN em paciente de UTI, mas a limpeza oral meticulosa diminui o risco de desenvolvê-la	B	2B
Berry et al.(19)	Testar duas estratégias de higiene oral sobre os efeitos da colonização microbiana da placa dental com patógenos respiratórios (resultado primário) e incidência da pneumonia associada a ventilação mecânica (desfecho secundário)	ECR duplo-cego	225/UTI mista	Grupo B correspondeu a bicarbonato de sódio Grupo C correspondeu a CHX 0,2% duas vezes ao dia e irrigação com água estéril*	Grupo A correspondeu a água estéril	Não houve diferença significativa entre os grupos	B	2C
Özçaka et al.(20)	Avaliar se a raspagem oral com CHX 0,2% diminui o risco de PAVM em pacientes em UTI	ECR duplo-cego	66/UTI respiratória	CHX 0,2% solução	Solução salina	A taxa de desenvolvimento de pneumonia no grupo controle foi maior que no grupo de estudo	B	2B
Koeman et al.(21)	Determinar o efeito da descontaminação da cavidade bucal com CHX ou CHX + colistina na incidência da PAVM	ECR duplo-cego	257/UTI mista	CHX 2% (1) CHX + colistina (2)	Placebo	Descontaminação tópica com CHX ou CHX + colistina reduz a incidência de PAVM	B	2B

*Todos os pacientes tiveram os dentes escovados com escova e pasta de dentes. UTI: unidade de terapia intensiva; CHX: clorexidina; PAVM: pneumonia associada a ventilação mecânica; VM: ventilação mecânica; ECR: estudo clínico randomizado; IH: infecção hospitalar; PN: pneumonia nosocomial.

DISCUSSÃO

Vários aspectos comprometem a higienização da boca em pacientes internados em UTI, favorecendo o crescimento microbiano, como a dificuldade e/ou a impossibilidade do autocuidado, a presença do tubo endotraqueal, que dificulta o acesso à boca, e a consequente formação do biofilme e de placa dentária.( ) Assim a descontaminação da boca torna-se de extrema importância na prevenção das pneumonias nosocomiais em pacientes internados em UTI.( ) Entretanto, existem muitas metodologias empregadas além da diversidade dos centros em que os estudos são realizados, o que dificulta a adequada interpretação e a utilização das metodologias de intervenção.

A clorexidina é um agente antisséptico catiônico de largo espectro de atividade antimicrobiana, que inclui bactérias Gram-negativas e Gram-positivas, como o Staphylococcus aureus resistente à oxacilina e o Enterococcus sp. resistente à vancomicina, que podem persistir quimicamente ativas nos tecidos por até 6 horas.( , ) Na literatura, encontramos grande variedade de regimes de tratamento com clorexidina, incluindo variações na concentração: 0,12%,( - , - ) 0,2%( - ) e 2%.( , ) Nenhum estudo avaliado nesta revisão realizou comparações correlacionando as diferentes concentrações de clorexidina e a incidência de pneumonias nosocomiais. A clorexidina 0,12% foi a mais estudada (7 de 14 estudos), sendo que, em alguns artigos, ela serviu como controle para outro método de avaliação.( , ) A concentração de 2% foi a mais eficaz na prevenção da PN, no entanto apenas dois estudos avaliaram essa concentração − sendo um deles um estudo com nível de recomendação 2C.

Alguns artigos compararam a remoção química isolada, utilizando clorexidina 0,12%, e associada à remoção mecânica, usando escova de dente elétrica e manual.( , , ) Os resultados da adição da escovação dentária não foram significativos para a prevenção da pneumonia associada à VM. A escovação dentária sozinha não reduziu a pneumonia associada à ventilação mecânica; a combinação da escovação com clorexidina também não apresentou benefícios adicionais quando comparada com o uso da clorexidina isoladamente. Além disso, durante a escovação, pode ocorrer um deslocamento da placa dental, fornecendo um grande número de organismos translocados da boca para secreções subglóticas do pulmão, contraindicando a remoção mecânica da placa bacteriana com escovas dentárias e sendo recomendada apenas a remoção química com clorexidina 0,12%.( )

A diversidade dos pacientes e das UTIs é fator importante, que deve ser considerado na análise da incidência de PN, levando em conta o tipo de UTI e o perfil dos pacientes. A porcentagem de PN variou do mínimo de 7% em um grupo que utilizou escovação mecânica para controle do biofilme( ) ao máximo de 68,8% no grupo controle.( ) Redução superior a 40% da incidência de pneumonias foi encontrada em cinco estudos,( , , , , ) entretanto apenas um trabalho( ) mostrou elevação na incidência de PN (17,5% no grupo placebo versus 18,4% do grupo tratado).

CONCLUSÃO

O controle do biofilme bucal reduz a incidência de pneumonia nosocomial. A higienização bucal, utilizando a solução de clorexidina 0,12% e não a escovação dental, parece ser o método mais eficaz de higienização. Essa concentração de clorexidina não agride a mucosa oral e não ocorre o deslocamento do biofilme dental para a orofaringe posterior, quando realizada a escovação mecânica.

O fato de os artigos, em sua maioria, apresentarem nível de evidência e grau de recomendação intermediário B e 2B, respectivamente, deixa evidente a necessidade da elaboração de estudos clínicos randomizados controlados com viés mínimo, em razão da necessidade dos serviços de unidade de terapia intensiva terem à sua disposição protocolos válidos para a aplicação efetiva dos cuidados bucais e consequente redução de pneumonias nosocomiais.

Quadro 1

Nível de evidência Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

Nível	Terapia/prevenção etiologia/dano	Prognóstico	Diagnóstico	Diagnóstico diferencial/estudos de prevalência	Econômico/decisão de análise
1a	Estudos de RS (homogeneidade*)/ou ECR	Estudos de RS* (homogeneidade*) de estudos de coorte com controle desde o início dos casos; NDC† com validade em diferentes populações	Estudos de RS (homogeneidade*) de nível 1 em estudos diagnósticos; NDC† de estudos 1b de diferentes centros clínicos	Estudos de RS (homogeneidade*) ou estudos de coorte prospectivos	Estudos de RS (homogeneidade*) nível 1 de estudos com enfoque econômico
1b	Estudos individuais randomizados e controlados com estreito intervalo de confiança	Estudos individuais de coorte com >80% de seguimento; NDC† validado em grupo populacional	Validação ‡ de estudos de coorte com bom§ padrão de referência; NDC† testado em um único centro	Estudos de coorte prospectivos com bom se-guimento||	Análise baseada em custos clínicos ou alternativas de custos RS* de evidências incluindo análises desensibilidades de várias alternativas
1c	Todos morriam antes do tratamento e alguns sobreviviam após início do tratamento, mas nenhum morria na vigência do tratamento¶	Todos morriam antes do tratamento e alguns sobreviviam após início do tratamento, mas nenhum morria na vigência do tratamento¶	Absoluta sensibilidade ** Absoluta especificidade**	Todos ou nenhum da série de casos	Estimativa de análise com absoluta estimativa de melhora ou piora††
2a	RS (homogeneidade*) de estudos de coorte	RS (homogeneidade*)/ou outros estudos de coorte retrospectivo ou grupo. Níveis de evidência controle dos grupos de estudos clínicos randomizados	RS (homogeneidade*) estudos diagnósticos de nível 2 ou com melhores níveis de evidência	RS (homogeneidade*) de 2b e estudos com melhores níveis de evidência	RS (homogeneidade*) de estudos com enfoque econômico com nível de evidência 2 ou com melhores níveis de evidência
2b	Estudos de coorte individual (incluindo estudos randomizados de baixa qualidade, isto é, <80% de seguimento)	Estudos de coorte retrospectivos ou de seguimento de grupo controle de pacientes tratados por estudos clínicos randomizados; derivados de NDC† que utilizam análise de regressão‡‡	Estudos de coorte exploratórios‡ com bom§padrão de referência (padrão-ouro); derivados de NDC† com análise de regressão dos dados‡‡	Estudos de coorte retrospectivos, ou com pobre seguimento	Análise baseada em custos ou limitadas alternativas de revisão de evidências de estudos simples, incluindo análise de sensibilidade de várias alternativas
2c	Estudos de desfechos;estudos ecológicos	Estudos de desfechos		Estudos ecológicos	Estudos de desfecho ou de auditoria
3a	RS (homogeneidade*) de estudos de casos e controles		RS (homogeneidade*) de 3b	RS (homogeneidade*) de 3b	RS (homogeneidade*) de 3b
3b	Estudos individuais de casos e controles		Estudos não consecutivos ou sem aplicar padrão-ouro de referência	Estudo de coorte não consecutivo, ou população muito limitada	Análise baseada em alternativas limitadas de custo, dados de estimativas muito pobres, mas incorporando análise de sensibilidade
4	Série de casos (ou estudos de coorte com pobre qualidade ou estudos de casos e controles §§)	Série de casos (com pobre qualidade de prognóstico), estudos de coorte***	Estudos de casos e controles que dependem de padrão-ouro	Série de casos ou estudos que substituem o padrão-ouro	Análise de decisão com análise de sensibilidade
5	Opinião de especialista sem explicitar uma avaliação crítica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princípios iniciais	Opinião de especialista sem explicitar uma avaliação crítica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princípios iniciais	Opinião de especialista sem explicitar uma avaliação crítica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princípios iniciais	Opinião de especialista sem explicitar uma avaliação crítica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princípios iniciais	Opinião de especialista sem explicitar uma avaliação crítica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princípios iniciais

RS: revisões sistemáticas; ECR: ensaios clínicos randomizados; NDC: normas de decisão clínica; * Revisão sistemática (RS), com homogeneidade, significa estar livre de variação heterogênea. † Normas de decisão clínica (NDC) representadas graficamente por algoritmos ou sistema de escores, o qual fornece estimativa de diagnóstico ou prognóstico. ‡ Validando estudos de testes diagnósticos específicos, baseados anteriormente em evidência, estudo de coletas de informações e análise de dados (utiliza análise de regressão) para encontrar fatores que possam ser considerados significantes. § Bom padrão é como se chama o “padrão-ouro”, são testes independentes e aplicados às cegas objetivamente em todos os pacientes.|| Bom seguimento (>80%) em estudos com diagnóstico diferencial, com adequado tempo de acompanhamento: em quadro agudo (1-6 meses) e em quadro crônico (1-5 anos). ¶ Quando todos os pacientes morriam antes de fazer o tratamento, mas agora alguns sobrevivem com início da terapêutica, ou quando alguns pacientes morrem antes de o tratamento tornar-se disponível, entretanto nenhum morre em vigência do tratamento.** Há absoluta especificidade (resultado negativo) quando exclui o diagnóstico.Há absoluta sensibilidade (teste positivo) quando o teste define o diagnóstico.†† Estimativa de tratamentos de melhor valor são claramente os que possuem baixo custo. Estimativa de tratamento de menor valor pode ser uma opção boa, mas mais cara, também pode ser uma opção ruim com igual custo ou ainda mais cara. ‡‡ Estudos de validação testam a qualidade de um teste diagnóstico específico, com base em evidências prévias. Um estudo exploratório coleta informações e utiliza a análise de regressão para identificar fatores que sejam significativos. §§ Estudos de coorte (com pobre qualidade) – falharam em definir a comparação entre os grupos e/ou falharam em mensurar exposição e desfecho (preferencialmente deveriam ser cegados); falharam em identificar grupo-controle e fatores de confusão; o seguimento não foi suficientemente longo para avaliar o desfecho; o seguimento dos pacientes não foi completo. Estudos de casos e controles (com pobre qualidade) falham em definir claramente a comparação entre os grupos, falham em mensurar exposição e desfecho (preferencialmente deveriam ser cegados), falham em identificar grupo-controle e fatores de confusão.*** Estudos de coorte, com enfoque de prognóstico, são considerados de pobre qualidade quando ocorre viés na seleção da amostra; mensuração do desfecho ocorre somente < 80% dos pacientes que concluem o estudo; quando os desfechos são determinados, mas não blindados e não há objetividade nem correção dos fatores de confusão.

Quadro 2

Grau de recomendação Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

A	Consiste em estudos de nível 1. Estudo com forte recomendação na escolha; são excelentes os níveis de evidência para recomendar rotineiramente a conduta. Os benefícios possuem peso maior que o dano. Há boas evidências para apoiar a recomendação.
B	Consiste em estudos do nível 2 e 3 ou generalização de estudos de nível 1. Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho, e a conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano. Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação.
C	Consiste em estudos de nível 4 ou generalização de estudos de nível 2 ou 3. Encontra mínimas evidências satisfatórias na análise dos desfechos, mas conclui que os benefícios e os riscos do procedimento não justificam a generalização da recomendação. Há evidências insuficientes, contra ou a favor.
D	Consiste em estudos de nível 5 ou qualquer estudo inconclusivo. Estudos com pobre qualidade. Há evidências para descartar a recomendação.