[Extremes of maternal age and child mortality: analysis between 2000 and 2009].

OBJECTIVE: To analyze the characteristics of infant mortality at the extremes of maternal age.
METHOD: Retrospective, cross-sectional quantitative study using data from Live Birth Certificates, Death Certificates and from Child Death Investigation records in Londrina, Paraná, in the years of 2000-2009.
RESULTS: During the 10-year study period, there were 176 infant deaths among mothers up to 19 years of age, and 113 deaths among mothers aged 35 years or more. The infant mortality rate among young mothers was 14.4 deaths per thousand births, compared to 12.9 deaths in the other age group. For adolescent mothers, the following conditions prevailed: lack of a stable partner (p<0.001), lack of a paid job (p<0.001), late start of prenatal care in the second trimester of pregnancy (p<0.001), fewer prenatal visits (p<0.001) and urinary tract infections (p<0.001). On the other hand, women aged 35 or more had a higher occurrence of hypertension during pregnancy (p<0.001), and of surgical delivery (p<0.001). Regarding the underlying cause of infant death, congenital anomalies prevailed in the group of older mothers (p=0.002), and external causes were predominant in the group of young mothers (p=0.019).
CONCLUSION: Both age groups deserve the attention of social services for maternal and child health, especially adolescent mothers, who presented a higher combination of factors deemed hazardous to the child's health.

Introduction

Maternal age is considered one of the determinants of gestational risk. Thus, mothers aged younger than 15 years or whose menarche happened less than two years before pregnancy, and mothers aged 35 years or older have higher risk of neonatal death. Other gestational risk factors also found in the literature are unfavorable sociodemographic conditions, previous reproductive history and preexisting clinical conditions.1

Worldwide, approximately 25% of women have their first child before the age of 20, a percentage that is higher in developing countries.2 In adolescence, pregnancy occurs due to early sexual initiation, low self-esteem and/or lack of inclusion in social projects. Unplanned pregnancies in this age group generate increased school dropout rates and underemployment, psychosocial risk, inadequate termination of pregnancy and non-adherence to prenatal care.1 - 5

On the other hand, pregnancy in women older than 35 years is an observable trend in developed and developing countries, including Brazil.4 , 5 Among the reasons, we highlight the changing social role of women in the labor market and within the family, the search for financial stability and the achievement of high educational levels. The social, economic and emotional maturity results in greater knowledge about the importance of adequate monitoring of pregnancy; however, they can become risk factors for late pregnancy.1

In Brazil, in 2010, there was a total of one million pregnant adolescents out of the 17 million registered ones. As for mothers aged 30 or older, there was a 21.0% increase in births between 2000 and 2010. In this period, the percentage of women aged 35 to 39 years that had children increased from 6.7% to 8.0% in the country, while the percentage of mothers aged 40 years increased from 1.9% to 2.3%.5 - 6 There are different associations that lead to a higher probability of death among children born to very young, as well as older women, before their first year of life.2 In terms of early motherhood, the discussions comprehend the physiological immaturity, especially uterine, that leads to intrauterine growth restriction, low birth weight and prematurity, as well as the unfavorable ​​socioeconomic situation and the psychological fragility. On the other hand, mothers older than 35 years have a higher risk of morbidities during pregnancy, such as diabetes mellitus and hypertension, with repercussions to the fetus and the newborn, as well as an increased incidence of diseases of genetic origin, miscarriages and multiple pregnancies resulting from assisted fertilization.7 - 9

Thus, considering that motherhood in the extremes of maternal age is a complex event that might involve risks to the healthy development of the child, this study aimed to analyze the characteristics of infant death in the extremes of maternal age.

Method

This is a retrospective, cross-sectional study carried out in Londrina, Paraná, from 2000 to 2009. The study population consisted of mothers at the extremes of maternal age, i.e., up to 19 years old and 35 years or older, whose children died before reaching one year of age. Data collection occurred from March to July 2010, based on the Live Birth Notifications (LBNs), Death Certificates (DCs) and Infant Death Investigation records of the Municipal Committee for the Prevention of Child-Maternal Mortality (CMPMMI), filed in the Mortality Information Center (NIM) of the Municipal Health Secretariat.

The NIM is a sector of the Health Information Management, which aims to investigate the real causes of mortality in Londrina residents, improve the quality of information on mortality, and streamline and democratize access to information for health services and the population. Therefore, it provides subsidies to plan and prioritize health actions aimed at reducing premature and/or preventable deaths.

During the 10 years considered in this study, 783 infant deaths occurred. To achieve the desired sample, we excluded children born to mothers aged between 20 and 34 years, totaling 289 children who died before completing the first year of life. Out of these, 176 (60.9%) had adolescent mothers with a minimum age of 10, and a maximum age of 19, and 113 (39.1%) had mothers aged 35 or older.

The variables were grouped into: extremes of age - teenagers (10-19 years) and women with advanced age (35 and older); sociodemographic status - marital status (with partner, without partner), education (<8 years and ≥ 8 years of schooling), income (<2 and ≥ 2 minimum wages per family), occupation (paid and unpaid); prenatal care - received prenatal care (yes and no), start of prenatal care (1st, 2nd and 3rd trimester), number of prenatal consultations (<7 and ≥ 7), maternal-fetal problems/diseases during pregnancy - preterm labor (PTL) (yes and no), urinary tract infection (UTI) (yes and no), premature rupture of membranes (PROM) (yes and no), arterial hypertension/ pre-eclampsia (SAH) (yes or no); delivery and birth characteristics - gestational age (<37 and ≥ 37 weeks), type of delivery (vaginal and surgical) and hospital discharge (yes and no); characteristics of the newborn - birth weight (<2,500 and ≥ 2,500 grams), Apgar scores at 1 and 5 minutes (<7 and ≥ 7); characteristics of infant death - year of death (in biennia), basic cause - perinatal conditions (yes and no), congenital abnormalities (yes and no), external causes (yes and no), respiratory diseases (yes or no) and period of death (0-27 days=neonatal and 28-364 days=post-neonatal).

Data were collected on a previously tested form, and typed in double entry in the Epi Info(r) program. Statistical analysis was carried out with the SPSS(r) program, considering the chi-square test or Fisher's exact test, with a significance level of 5% (p<0.05). To calculate the infant mortality rate by extremes of maternal age, the numerator consisted of the total infant deaths, and the denominator, the total number of live births, both by maternal age range.

The study was submitted to the analysis of the Department of Health Care of the Municipal Health Authority of Londrina and the Research Ethics Committee of Universidade Estadual de Londrina CEP / UEL, being approved under the number CAAE 01079112.3.0000.5231.

Results

The mean age of the adolescent mothers was 17 years, and of those aged 35 and over, 36 years. During the years 2000 to 2009, 72,012 living children were born in Londrina, with the largest concentration of births in 2000 (8,368), and the lowest in 2007 (6,750). The infant mortality rate in the municipality during the ten years studied combined was 10.9 deaths per 1,000 live births. When separated by extremes of maternal age, the rate was higher among adolescent mothers, at 14.4 deaths per 1,000 live births, compared to mothers aged >35 years (12.9 deaths per 1,000 live births).

Fig. 1 shows that, in three of the five analyzed biennia, there was a higher frequency of infant death in the group of mothers aged 10-19, with a percentage ranging from 68.1% (2004-2005) to 68.9% (2008-2009). This proportion was higher among women aged 35 or more (52.0%) only in the 2002-2003 biennium.

Figure 1

Distribution of the extremes of maternal age per biennium, 2000 to 2009, Londrina (PR)

Table 1 shows maternal sociodemographic characteristics. An income up to the minimum wage was more frequent among adolescents (37.0%) when compared to mothers aged 35 or more (p=0.052). Approximately 31.0% of the adolescents had no partner, and 80.6% did not have a paid job. In contrast, more than half of women aged 35 years or more had a partner (86.7%) and a paying job (52.2%) (p<0.001).

Table 1

Sociodemographic characteristics and extremes of maternal age (years), 2000 to 2009, Londrina (PR).

As for the women's obstetric history, prenatal follow-up was performed by more than 90.0% in both age groups. The start of follow-up predominated in the first trimester (65.0%), but the percentage was higher (76.1%) among those aged 35 and older, when compared to adolescent mothers (57.9%) (p<0.001). None of the women started prenatal care in the third trimester of pregnancy (Table 2). Regarding the number of pre-natal consultations, Table 2 shows that only 27.2% of the adolescents had seven or more, while in the other age group this rate was higher (53.9%, p=0.001). The presence of diseases during pregnancy was outstanding in both age groups, with the most common being preterm labor, premature rupture of membranes, urinary tract infections and systemic arterial hypertension. It was observed that both preterm labor and premature rupture of membranes affected both age groups similarly, with no statistical significance. In contrast, urinary infection was more frequent in women up to 19 years, and systemic arterial hypertension was more frequent among those aged 35 or older, with p<0.001.

Table 2

Maternal and obstetric history and extremes of age (in years), 2000 to 2009, Londrina (PR).

Regarding the type of delivery, Table 3 shows that surgical delivery predominated among older women (58.4%), while vaginal delivery predominated among adolescents (61.9%) (p<0.001). Prematurity, low birth weight, low Apgar score at 1 minute and Apgar score ≥ 7 at 5 minutes were similar characteristics in newborns of pregnant women in both age groups, with no statistical significance. The percentage of hospital discharge after birth did not reach 30.0%, as 70.0% of children who died in the first year of life died in the neonatal period in both groups analyzed.

Table 3

C Characteristics of type of delivery, birth and death between the extremes of maternal age (years), 2000 to 2009, Londrina, PR.

The most common underlying cause of death was perinatal condition in both maternal age groups. Congenital anomalies were twice as common among women aged 35 or older. In contrast, external causes affected three times more often the children of adolescent mothers (Table 3), with the main one being the aspiration of gastric contents at home.

Discussion

The effects of maternal age on child health have been the subject of extensive discussions in the literature, ranging from changes in the role of women in contemporary society to risks for fetal and neonatal health.9 In Brazil, there has been a gradual decline in fertility. In 2000, the mean number of children per woman was 2.38, which decreased to 1.9 in 2010, a reduction of 20.1%. The Northern region has the highest fertility rate, 2.51 children per woman. The Northeast, Midwest and South regions show fertility rates of 2.04, 1.93 and 1.92, respectively. As for the Southeast region, it had the lowest national mean (1.75).6 , 10 Brazilian women are waiting longer to have children, and despite the increase in the number of teenage pregnancies, the median fertility age increased from 26.3 years in 2000 to 26.8 years in 2010. The fertility among women aged 15 to 19 decreased from 18.8% in 2000 to 17.7% in 2010. Among those aged 20-24, it went from 29.3% in 2000 to 27.0% in 2010. In addition to these reductions, there was also a decrease in infant deaths, from 29.7 to 15.6 per thousand live births, a decrease of 47.6 % between 2000 and 2010.5 , 6

In this study, it was observed that in almost all biennia, infant deaths were more frequent among women aged 10 to 19. In addition, the infant mortality rate among adolescents was higher when compared to mothers of advanced reproductive age. Data from the Ministry of Health showed that, out of the 42,684 children younger than one year that died in 2009, 7,917 were born to women aged between 15 and 19, and 627 were born to adolescents aged <14. Together, these deaths accounted for 20.0% of all infant deaths.6 Another study found that 27.1% of neonatal deaths occurred among adolescent mothers.10

Maternal educational level in this study was not statistically significant between the extremes of age, contrary to what is shown in the literature.11 Achieving high educational levels may represent a stimulus for the postponement of the birth of the first child, because the higher the educational level, the more likely it will be that the first intercourse will not occur prematurely; marriage will be postponed; the use of contraceptive methods will be higher, and the formation of smaller families will be favored.9 , 12 , 13

On the other hand, lower income, being unmarried and having no paid work were more frequent factors in the group of women aged 10 to 19, when compared to those aged 35 or older. Studies carried out with adolescents showed that the number of formal marital unions is small, and new families are formed within the same physical space, i.e., the new family lives with the family of origin of one of the spouses.9 , 12 - 14 On the other hand, IBGE (Brazilian Institute of Geography and Statistics) data indicate that formal unions were more common among pregnant women aged 30 or more.6 These differences highlight the peculiarities of each phase, from the psychoaffective immaturity and socioeconomic fragilities of adolescent mothers, to postponement of motherhood caused by the greater inclusion of women in the labor market, as well as investing in the career to improve financial condition among mothers of advanced age.9 , 15 - 18

Regarding the information about prenatal care, almost all women in the two extremes of age received prenatal care in this study, but a lower frequency of start of prenatal care in the first trimester and lower number of consultations occurred in the group of adolescent mothers, corroborating studies that reported that this age group seeks prenatal care at a later time, and thus, does not have complete and adequate care.3 , 12 , 15 , 19 The higher number of consultations during pregnancy at the extremes of maternal age has been considered as a condition to reduce the incidence of maternal and fetal complications, especially in adolescence, as these pregnant women seek health care services less frequently.1 , 3 , 12 , 15 , 20

Systematic prenatal follow-up does not occur only with the minimum number of consultations recommended by the Ministry of Health. Interdisciplinary and multidisciplinary support to the pregnant women and their families is also necessary, so that there is early detection of gestational diseases and timely treatment to prevent risks to the mother-child binomial, mainly genitourinary tract infections and cardiovascular and metabolic disorders.1 Most of these conditions result in preterm delivery, low birth weight, PROM and sepsis.8 , 12 , 15 , 19 - 22 In this study, urinary tract infections were more frequent in mothers aged up to 19, and hypertension was more frequent among those aged 35 or older. It is noteworthy that urinary infections are seen as an inducer of premature labor, resulting in severe complications for the newborn, not only due to the infant's immature body, but also due to infectious disorders caused by these infections. As for systemic arterial hypertension during pregnancy, it is more frequent among older women, and it is considered one of the risk factors for neonatal death, as well as metabolic diseases and congenital anomalies.7 , 15 , 18 , 21 , 23

Regarding the surgical delivery, the literature indicates that this is more common among women older than 35 years.8 , 16 , 19 These data were also observed in the present study. The indication for surgical delivery is convenient for women at obstetric risk; however, it has frequently been indicated to low-risk pregnant women with higher income and education, with seven or more prenatal consultations, and who are treated in the private healthcare network, exposing the infant to iatrogenic disorders resulting from this process.21 - 23

As for the birth conditions of children younger than one year in this study, prematurity occurred at both extremes of maternal age and showed no statistically significant association. In contrast, some studies found that adolescents are 75% more likely to have a premature delivery than adult women.19 , 24 However, other studies indicated that late motherhood shows an increased occurrence of low birth weight, preterm delivery, neonatal asphyxia, chromosomal abnormalities and macrosomias.12 , 13 A study carried out in Liverpool with 9,506 birth records showed a higher prevalence of premature birth and low birth weight in the two extremes of age, adolescent mothers and those aged over 40.18 Low birth weight is an isolated indicator of child morbimortality,19 , 22 , 25 and its incidence when compared to that among adult women is more than twice than that among adolescents, and two times higher among women aged 35 or older.8

In the present study, few children were discharged after birth, and the highest proportion of deaths occurred within the first 27 days of life. The neonatal mortality suggests causes arising especially from poor health care offered to mothers during the prenatal period and childbirth, as well as to the newborns in the delivery room and neonatal units. In such cases, it is necessary to implement strategies in the perinatal field with actions directed to the development and improvement of maternal and child health services.26 , 27

Another characteristic observed was the predominance of perinatal diseases as the cause of death, followed by congenital abnormalities and external causes. In a study carried out in the municipality of Cianorte, Paraná between 1999 and 2006, it was observed that 80.7% of infant deaths occurred during the neonatal period, and 68.3% were due to perinatal causes.12 The high proportions of death by perinatal conditions are warning signs, as they may indicate early termination of pregnancy or intrauterine retarded growth, the result of inadequate prenatal care.21 , 23 , 27 As for congenital abnormalities, studies indicate a higher incidence among women of advanced age,7 , 10 , 12 , 18 , 21 , 23 corroborating the findings of this study. In contrast, external causes were more evident in the children of adolescent mothers, a fact of concern as they are preventable events that may be associated with the lack of preparedness on the part of young mothers to care for their children.

Most infant deaths in Brazil can be considered preventable, if adequate and timely access to health services is guaranteed. Therefore, investments in qualified human resources in the assistance of both mother and child in all instances of care, as well as the presence of a hierarchized, effective physical structure of care can minimize the occurrence of these deaths.1 , 21 , 23 - 25

Therefore, we emphasize the need for greater investment in the prevention and promotion of maternal health, especially in the extremes of maternal age and particularly for adolescents, seeking to reduce gestational diseases and preventable infant deaths. Longitudinal studies that specifically work with extremes of maternal age should be encouraged to better elucidate these findings and contribute to the existing literature.

Introdução

A idade materna é considerada um dos determinantes de risco gestacional. Assim, mães com idade inferior a 15 anos ou com menarca há menos de dois anos e mães com idade igual ou superior a 35 anos levam a maior risco de óbito neonatal. Outros fatores de risco gestacional também encontrados na literatura são: condições sociodemográficas desfavoráveis, história reprodutiva anterior e condições clínicas preexistentes.1

No mundo, aproximadamente 25% das mulheres tem seu primeiro filho antes de completar 20 anos de idade, percentual que é maior nos países em desenvolvimento.2 Na adolescência, a maternidade ocorre pela iniciação sexual precoce, baixa auto-estima e/ou falta de inclusão em projeto social. A gravidez não planejada nesse grupo etário gera aumento dos índices de abandono escolar e subemprego, risco psicossocial, interrupção indevida da gestação e não-adesão ao acompanhamento pré-natal.1 - 5

Já a maternidade a partir dos 35 anos é uma tendência observável em países desenvolvidos e em desenvolvimento, incluindo o Brasil.4 , 5 Entre os motivos destacam-se a mudança do papel social da mulher no mercado de trabalho e dentro do núcleo familiar, busca de estabilidade financeira e alcance de níveis educacionais elevados. O amadurecimento social, econômico e afetivo proporciona maior esclarecimento sobre a importância do acompanhamento adequado da gestação, entretanto podem tornar-se fatores de risco para a gravidez tardia.1

No Brasil, em 2010, a gravidez ocorreu em um milhão de adolescentes das 17 milhões registradas. Quanto às mães com 30 anos ou mais, entre 2000 e 2010, houve aumento de 21,0% nos nascimentos. Neste período, a porcentagem de mulheres que tiveram filhos com idade entre 35 e 39 anos passou de 6,7% para 8,0% no país, enquanto o percentual de mães com 40 anos subiu de 1,9% para 2,3%.5 - 6 Tanto para mães muito jovens, quanto para mães em idade avançada, há diferentes associações que conduzem à maior probabilidade de morte dos filhos antes de completarem o primeiro ano de vida.2 No que se refere à maternidade precoce, as discussões abarcam a imaturidade fisiológica, principalmente uterina, que levam à restrição do crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer e prematuridade, além de condições socioeconômicas desfavoráveis e fragilidade psicológica. Por outro lado, mães com mais de 35 anos possuem maior risco de morbidades durante a gestação, como diabetes melito e hipertensão arterial, com repercussões ao feto e recém-nascido, além de maior incidência de afecções de origem genética, abortos espontâneos e gestações múltiplas decorrentes de fertilização assistida.7 - 9

Nesse sentido, considerando que a maternidade nos extremos de idade é complexa e pode implicar em riscos ao desenvolvimento saudável da criança, o presente estudo teve como objetivo analisar as características do óbito infantil nos extremos de idade materna.

Método

Trata-se de um estudo retrospectivo e transversal, realizado em Londrina, Paraná, no período de 2000 a 2009. A população foi composta por mães em extremos de idade, ou seja, até 19 anos e maior ou igual a 35 anos, cujos filhos faleceram antes de completar um ano de vida. A coleta de dados ocorreu nos meses de março a julho de 2010 a partir da Declaração de Nascido Vivo (DNV), da Declaração de Óbito (DO) e das Fichas de Investigação de Óbito Infantil do Comitê Municipal de Prevenção de Mortalidade Materna Infantil (CMPMMI), arquivada no Núcleo de Informação de Mortalidade (NIM) da Secretaria Municipal de Saúde.

O NIM é um setor da Gerência de Informações em Saúde que tem como objetivo pesquisar as reais causas de mortalidade dos residentes em Londrina, aprimorar a qualidade da informação em mortalidade e democratizar e agilizar o acesso à informação aos serviços de saúde e população. Com isso, fornece subsídios para planejar e priorizar as ações de saúde, visando reduzir as mortes prematuras e/ou evitáveis.

Durante os 10 anos considerados neste estudo, ocorreram 783 óbitos infantis. Para alcance da casuística desejada, foram excluídos filhos de mães com idades entre 20 e 34 anos, totalizando 289 crianças que morreram antes de completar o primeiro ano de vida. Dessas, 176 (60,9%) eram de mães adolescentes com idade mínima de 10 anos e máxima de 19 anos, e 113 (39,1%) eram de mães com 35 anos ou mais.

As variáveis foram agrupadas em: extremos de idade - adolescentes (10 a 19 anos) e mulheres com idade avançada (35 anos e mais); condições sociodemográficas - situação conjugal (com companheiro e sem companheiro), escolaridade (<8 e ≥8 anos), renda (<2 salários mínimos e ≥2 salários mínimos por família), ocupação (remunerada e não remunerada); acompanhamento pré-natal - realização do pré-natal (sim e não), início do pré-natal (1°, 2° e 3º trimestre), número de consultas pré-natais (<7 e ≥7), problemas/doenças materno-fetais na gestação - trabalho de parto prematuro (TPP) (sim e não), infecção das vias urinárias (ITU) (sim e não), rotura prematura de membranas (ROPREMA) (sim e não), hipertensão arterial/pré-eclampsia (HAS) (sim e não); características do nascimento e parto - idade gestacional (<37 e ≥37 semanas), tipo de parto (vaginal e cirúrgico) e alta hospitalar (sim e não); características do recém-nascido - peso ao nascer (<2500 e ≥2.500 gramas), Apgar no 1º e 5º minutos (<7 e ≥7); características do óbito infantil - ano do óbito (em biênios), causa básica - afecções perinatais (sim e não), anomalias congênitas (sim e não), causas externas (sim e não), doenças do aparelho respiratório (sim e não), e período do óbito (0 a 27 dias = neonatal e 28 a 364 dias = pós-neonatal).

Os dados foram coletados em formulário previamente testado, sendo digitados em dupla entrada no programa Epi Info(r). Para análise estatística foi utilizado o programa SPSS(r), considerando o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, com nível de significância de 5% (p<0,05). Para o cáculo do coeficiente de mortalidade infantil por extremos de idade materna, utilizou-se no numerador o total de óbitos infantis, e no denominador o total de nascidos vivos, ambos por faixa etária materna.

A pesquisa foi submetida à apreciação da Diretoria de Atenção à Saúde da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina e do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina CEP/UEL, tendo recebido parecer favorável sob o número CAAE 01079112.3.0000.5231.

Resultados

A média de idade das mães adolescentes foi de 17 anos e daquelas com 35 anos e mais, de 36 anos. Durante os anos 2000 a 2009 nasceram em Londrina 72.012 crianças vivas, com concentração do maior número de nascimentos no ano 2000 (8.368), e do menor em 2007 (6.750). A taxa de mortalidade infantil no município nesses dez anos estudados, em conjunto, foi de 10,9 mortes por mil nascidos vivos. Quando separados por extremos de idade materna, a taxa foi maior entre mães adolescentes com 14,4 mortes por mil nascidos vivos, em relação àquelas com idade igual ou maior que 35 anos (12,9 mortes por mil nascidos vivos).

Observa-se na figura 1 que, em três dos cinco biênios analisados, houve maior frequência de óbito infantil no grupo de mães de 10 a 19 anos de idade, com percentual variando de 68,1% (2004-2005) a 68,9% (2008-2009). Somente no biênio 2002 a 2003 esta proporção foi superior nas mulheres com 35 anos ou mais (52,0%).

Figura 1

Distribuição dos extremos de idade materna por biênio, 2000 a 2009, Londrina, PR

Na tabela 1 encontram-se as características sociodemográficas maternas. A renda de até um salário mínimo foi mais frequente entre as adolescentes (37,0%) comparadas às mães de 35 anos ou mais (p=0,052). Aproximadamente 31,0% das adolescentes não tinham companheiro e 80,6% não exercíciam atividade remunerada. Ao contrário, mais da metade das mulheres com 35 anos ou mais tinham companheiro (86,7%) e atividade remunerada (52,2%) (p<0,001).

Tabela 1

Características sociodemográficas e extremos de idade materna (em anos), 2000 a 2009, Londrina, PR

Quanto à história obstétrica das mulheres, o seguimento pré-natal foi realizado por mais de 90,0% em ambas as faixas de idade. O início do acompanhamento predominou no 1º trimestre (65,0%), mas aquelas com 35 anos ou mais apresentaram maior percentual (76,1%), comparado às mães adolescentes (57,9%) (p<0,001). Nenhuma das mulheres iniciou o pré-natal no 3º trimestre de gestação (tabela 2). No que diz respeito ao número de consultas no pré-natais, observa-se ainda na tabela 2 que somente 27,2% das adolescentes fizeram sete ou mais consultas, enquanto no outro grupo etário essa frequência foi maior (53,9%; p=0,001). A presença de afecções durante a gestação foi marcante em ambas as idades, sendo as mais comuns o trabalho de parto prematuro, a rotura prematura de membranas, a infecção do trato urinário e a hipertensão arterial sistêmica. Verificou-se que tanto o trabalho de parto prematuro como a rotura prematura de membranas acometeram ambas as idades de forma semelhante, não havendo significância estatística. Ao contrário, a infecção urinária foi mais frequente nas mulheres com até 19 anos e a hipertensão arterial entre aquelas com 35 anos ou mais, com p<0,001.

Tabela 2

História obstétrica materna e extremos de idade (em anos), 2000 a 2009, Londrina, PR

Com relação ao tipo de parto, a tabela 3 mostra que o cirúrgico prevaleceu entre as mulheres de mais idade (58,4%), enquanto o vaginal predominou entre as adolescentes (61,9%) (p<0,001). A prematuridade, o baixo peso ao nascer, o baixo índice de Apgar no 1º minuto e Apgar ≥7 no 5º minuto foram características similares em recém-nascidos de gestantes de ambas as faixas etárias, sem significância estatística. O percentual de alta hospitalar após o nascimento não chegou a 30,0%, uma vez que 70,0% das crianças que morreram no primeiro ano de vida faleceram ainda no período neonatal nos dois grupos analisados.

Tabela 3

Características do parto, nascimento e óbito entre os extremos de idade materna (em anos), 2000 a 2009, Londrina, PR

A causa básica do óbito mais frequente foi afecção perinatal em ambas as idades maternas. As anomalias congênitas foram duas vezes mais frequentes entre as mulheres com 35 anos ou mais. Ao contrário, as causas externas acometeram três vezes mais os filhos das adolescentes (tabela 3), sendo a principal delas a aspiração de conteúdo gástrico em domicílio.

Discussão

Os efeitos da idade materna sobre a saúde da criança contam com amplas discussões na literatura, que vão desde mudanças no papel da mulher na sociedade contemporânea até riscos sobre a saúde fetal e neonatal.9 No Brasil há gradativa redução da fecundidade. Em 2000, a média de filhos por mulher era 2,38 e passou para 1,9 em 2010, queda de 20,1%. A região Norte detém a maior taxa de fecundidade, 2,51 filhos por mulher. As regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sul apresentam, respectivamente, taxa de fecundidade de 2,04, 1,93 e 1,92. Já a região Sudeste teve a menor média nacional (1,75).6 , 10 As mulheres brasileiras estão esperando mais tempo para ter filhos e, apesar do aumento no número de adolescentes grávidas, a idade média de fecundidade passou de 26,3 anos, em 2000, para 26,8 anos, em 2010. A fecundidade entre mulheres com 15 a 19 anos diminuiu de 18,8%, em 2000, para 17,7%, em 2010. Já entre aquelas com 20 a 24 anos de 29,3%, em 2000, para 27,0%, em 2010. Além dessas reduções, também houve dimuinuição das mortes infantis, passando de 29,7 para 15,6 por mil nascidos vivos, uma queda de 47,6%, entre 2000 a 2010.5 , 6

Neste estudo verificou-se que, em quase todos os biênios, os óbitos infantis foram mais frequentes entre mulheres na faixa etária dos 10 aos 19 anos. Ademais, a taxa de mortalidade infantil entre adolescentes foi maior comparada às mães com idade reprodutiva avançada. Dados do Ministério da Saúde apontaram que, em 2009, das 42.684 crianças menores de um ano que tiveram como desfecho o óbito, 7.917 eram filhas de mulheres entre 15 e 19 anos e 627 de adolescentes com menos de 14 anos. Somados, esses óbitos corresponderam a 20,0% do total de mortes infantis.6 Outro estudo identificou que 27,1% dos óbitos neonatais ocorreram entre mães adolescentes.10

A escolaridade materna no presente estudo não se mostrou estatisticamente significativa entre os extremos de idade, contrariando ao apontado na literatura.11 O alcance de níveis educacionais elevados pode representar um estímulo para o adiamento do nascimento do primeiro filho, pois, quanto maior a escolaridade, maior a tendência de que a primeira relação sexual não aconteça precocemente, que a entrada no casamento seja postergada, que o uso de métodos contraceptivos seja maior e que se valorize a constituição de famílias menores.9 , 12 , 13

Por outro lado, a menor renda, estar sem companheiro e não ter atividade remunerada foi mais frequente no grupo das mulheres entre 10 e 19 anos comparado àquelas com 35 anos ou mais. Estudos realizados com adolescentes revelaram que é pequeno o índice de casamentos formais e que novos núcleos familiares formam-se num mesmo espaço físico, ou seja, a nova família passa a morar com a família de origem de um dos cônjuges.9 , 12 - 14 Por outro lado, dados do IBGE apontam que a união formal esteve mais presente entre as gestantes com idade acima de 30 anos.6 Essas diferenças evidenciam as peculiaridades de cada fase, desde imaturidade psicoafetiva e fragilidades socioeconômicas características de mães adolescentes, até postergação da maternidade pela maior inserção da mulher no mercado de trabalho, além de investimentos na carreira profissional para melhorar a condição financeira entre mães com idade mais avançada.9 , 15 - 18

Quanto às informações sobre o acompanhamento pré-natal, quase a totalidade, nos dois extremos de idade, realizaram o seguimento neste estudo, mas a menor frequência de início ainda no primeiro trimestre e de consultas ocorreu no grupo de mães adolescentes, corroborando com estudos que referem que tal grupo etário tarda em procurar assistência pré-natal e acaba não tendo um acompanhamento completo e adequado.3 , 12 , 15 , 19 O maior número de consultas durante a gestação nos extremos de idade tem sido considerado como condição para reduzir a incidência de complicações materno-fetais, em especial na adolescência, visto que essas gestantes buscam menos os serviços assistenciais.1 , 3 , 12 , 15 , 20

O acompanhamento sistemático no programa pré-natal não ocorre somente com o número mínimo de consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde. Há necessidade de apoio interdisciplinar e multiprofissional à gestante e sua família para que haja detecção precoce de doenças gestacionais e tratamento em tempo oportuno para prevenir riscos ao binômio advindos, principalmente, das infecções do trato genitourinário, distúrbios cardiovasculares e metabólicos.1 A maioria dessas afecções resulta em parto pré-termo, baixo peso, roprema e sepse.8 , 12 , 15 , 19 - 22 Neste estudo a infecção de trato urinário foi mais frequente em mães com até 19 anos e a hipertensão arterial entre aquelas com 35 anos ou mais. Ressalta-se que a infecção urinária é vista como indutora do trabalho de parto prematuro, trazendo graves complicações ao neonato não apenas pelo seu organismo imaturo, mas também pelos transtornos infecciosos dela decorrentes. Já a hipertensão durante a gestação tem sido mais frequente entre mulheres em idade avançada, e é apontada como um dos fatores de risco para a morte neonatal, bem como doenças metabólicas e anomalias congênitas.7 , 15 , 18 , 21 , 23

No que se refere ao parto cirúrgico, a literatura aponta que este é mais frequente em mulheres com mais de 35 anos de idade.8 , 16 , 19 Tais dados também foram observados na presente pesquisa. A indicação de parto cirúrgico convém às mulheres em risco obstétrico, entretanto, este vem sendo realizado com grande frequência entre gestantes de baixo risco, com maior renda e escolaridade, com sete ou mais consultas pré-natais e atendidas no serviço privado, expondo o recém-nato à iatrogenias decorrentes desse processo.21 - 23

Quanto às condições de nascimento dos menores de um ano de idade na presente pesquisa, a prematuridade ocorreu em ambos os extremos de idade materna e não apresentou associação estaticamente significativa. Ao contrário, alguns estudos apontaram que a adolescência tem 75% mais risco de ter parto prematuro que as mulheres adultas.19 , 24 Mas, outras investigações indicam que a maternidade tardia apresenta maior ocorrência de baixo peso ao nascer, parto pré-termo, asfixia neonatal, anomalias cromossômicas e macrossomias.12 , 13 Pesquisa realizada em Liverpool, com 9.506 registros de nascimentos, evidenciou maior prevalência de parto prematuro e baixo peso nos dois extremos de idade, mães adolescentes e com mais de 40 anos.18 O baixo peso ao nascer é um indicador isolado de morbimortalidade infantil19 , 22 , 25 e sua incidência quando comparada às mulheres adultas é mais que o dobro em adolescentes e duas vezes maior em mulheres com 35 anos ou mais.8

No presente estudo, poucas crianças receberam alta hospitalar após o nascimento e a maior proporção de mortes ocorreu nos primeiros 27 dias de vida. A mortalidade neonatal sugere causas oriundas especialmente da precária assistência ofertada às mães durante pré-natal e parto, bem como aos recém-nascidos em salas de parto e unidades neonatais. Nesses casos, há necessidade de estratégias no campo perinatal, com ações dirigidas ao desenvolvimento e fortalecimento dos serviços de saúde materno-infantil.26 , 27

Outra caracerística observada foi a predominância de afecções perinatais como causa do óbito, seguidas por anomalias congênitas e causas externas. Em pesquisa realizada no município de Cianorte, Paraná, entre 1999 a 2006, verificou-se que 80,7% das mortes infantis ocorreram no período neonatal, sendo 68,3% delas foram por causas perinatais.12 As altas proporções de óbito por afecções perinatais constituem sinal de alerta, pois podem indicar interrupção precoce da gravidez ou crescimento intra-uterino retardado, resultado de acompanhamento pré-natal inadequado.21 , 23 , 27 Quanto às anomalias congênitas, estudos apontam maior ocorrência entre mulheres com idade avançada,7 , 10 , 12 , 18 , 21 , 23 corroborando os achados deste estudo. Ao contrário, as causas externas foram mais evidentes nos filhos das adolescentes, fato preocupante por ser um evento totalmente prevenível e que pode estar associado ao despreparo da jovem mãe para cuidar do filho.

A maioria dos óbitos infantis no Brasil pode ser considerada evitável, se garantido acesso correto e oportuno aos serviços de saúde. Por isso, investimentos em recursos humanos qualificados na assistência ao binômio mãe e filho em todas as instâncias assistenciais, assim como a presença estrutura física de atendimento hierarquizada e efetiva podem minimizar a ocorrências dessas mortes.1 , 21 , 23 - 25

Dessa forma, reafirma-se a necessidade de maiores investimentos na prevenção e promoção da saúde materna, principalmente nos extremos etários e, em especial, as adolescentes, buscando reduzir agravos gestacionais e mortes infantis evitáveis. Pesquisas longitudinais que trabalhem especificamente com extremos de idade materna devem ser estimuladas para melhor elucidação desses achados e contribuição com a literatura já existente.