Factors related to the incorrect use of inhalers by asthma patients.

OBJECTIVE: To evaluate inhaler technique in outpatients with asthma and to determine associations between the correctness of that technique and the level of asthma control.
METHODS: This was a cross-sectional study involving patients > 14 years of age with physician-diagnosed asthma. The patients were recruited from the Asthma Outpatient Clinic of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, in the city of Porto Alegre, Brazil. The patients completed two questionnaires (a general questionnaire and an asthma control questionnaire based on the 2011 Global Initiative for Asthma guidelines), demonstrated their inhaler technique, and performed pulmonary function tests. Incorrect inhaler technique was defined as the incorrect execution of at least two of the predefined steps.
RESULTS: We included 268 patients. Of those, 81 (30.2%) showed incorrect inhaler technique, which was associated with poor asthma control (p = 0.002). Logistic regression analysis identified the following factors associated with incorrect inhaler technique: being widowed (OR = 5.01; 95% CI, 1.74-14.41; p = 0.003); using metered dose inhalers (OR = 1.58; 95% CI, 1.35-1.85; p < 0.001); having a monthly family income < 3 times the minimum wage (OR = 2.67; 95% CI, 1.35-1.85; p = 0.008), and having > 2 comorbidities (OR = 3.80; 95% CI, 1.03-14.02; p = 0.045).
CONCLUSIONS: In the sample studied, incorrect inhaler technique was associated with poor asthma control. Widowhood, use of metered dose inhalers, low socioeconomic level, and the presence of > 2 comorbidities were associated with incorrect inhaler technique.

Introduction

Asthma is one of the most common chronic conditions. Although the results of clinical findings have shown that asthma control can be achieved in most patients, epidemiological evidence suggests that there is a significant gap between treatment goals and the actual level of control achieved with treatment in the general population.() Therefore, there remains the challenge of identifying the factors that are related to poor asthma control and of developing strategies to ensure that asthma control is achieved and maintained.()

Inhaled drugs are the primary treatment for asthma.() Incorrect handling of inhalers and inappropriate inhaler technique result in low bronchial deposition of the drug and can contribute to poor asthma control.() Understanding the frequency and type of inhaler technique errors, as well as their associations with the level of asthma control, may allow the development of educational strategies to help reduce the morbidity of the disease.()

The objective of the present article was to assess inhaler technique in outpatients with asthma and to determine associations between the correctness of that technique and the level of asthma control.

Methods

This was a cross-sectional study. The study protocol was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA, Porto Alegre Hospital de Clínicas), located in the city of Porto Alegre, Brazil. Written informed consent was obtained from all patients or their legal guardians, in the case of those under 18 years of age. The study population consisted of patients treated at the HCPA outpatient clinics specializing in asthma. Individuals aged 18 years or older who had a previous diagnosis of asthma were sequentially recruited. A physician who was a member of the research team confirmed the diagnosis on the basis of the following criteria(): symptoms consistent with asthma, accompanied by reversible airflow obstruction (an increase in FEV1 > 12% and > 200 mL after administration of an inhaled short-acting β2 agonist) or by hyperresponsiveness to a bronchial challenge agent. Patients should have made two prior visits to one of the outpatient clinics mentioned above, and the pharmacological treatment regimen should have already been adjusted to the level of asthma severity. Patients should be receiving inhaled corticosteroids alone or in combination with long-acting β2 agonists.

The exclusion criteria were declining to participate in the study, having another chronic lung disease (emphysema, chronic bronchitis, or bronchiectasis), not using inhaled drugs, and failing to complete all of the evaluations required by the study protocol.

The questionnaire used to interview patients included a checklist for assessing patient handling of the device used to inhale the corticosteroid. Prior to the study outset, the principal investigator trained all members of the research team on the correct use of each device and on how to score each stage of the evaluation process. Patients were asked to demonstrate their inhaler technique, using placebo. For metered dose inhalers, patients were assessed for their performance of the following steps: a) shaking the inhaler before using it; b) exhaling normally before using the inhaler; c) holding the inhaler at an appropriate distance (3-5 cm) from the lips if a spacer is not used or, if a spacer is used, placing the inhaler in the mouth and creating an adequate seal with the lips; d) inhaling slowly and deeply after squeezing the inhaler; and e) performing a breath-hold of at least 10 seconds (after inhalation). For dry powder inhalers, patients were assessed for their performance of the following steps: a) exhaling normally before using the inhaler; b) placing the inhaler in the mouth and creating an adequate seal with the lips; c) inhaling as forcefully and deeply as possible; and d) performing a breath-hold of at least 10 seconds (after inhalation).

Asthma severity was categorized on the basis of the daily medication regimen in use, as proposed in the Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines.()

The level of asthma control was assessed in accordance with the classification proposed in the 2011 GINA guidelines (Chart 1).()

Chart 1

Criteria for assessing the level of asthma control.a aIn accordance with the Global Initiative for Asthma.()

Pulmonary function was assessed with a computerized spirometer (MasterScreen v4.31; Jaeger, Würzburg, Germany). We recorded FVC, FEV1, and the FEV1/FVC ratio. All parameters are expressed as a percentage of the predicted value for age, gender, and height.()

Measurements of PEF were performed with a portable peak flow monitor (Vitalograph; Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany). The results are expressed as a percentage of the predicted value for age, gender, and height.()

For the statistical analysis, we used the Statistical Package for the Social Sciences, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Data are expressed as number (percentage) of cases, mean ± SD, or median (interquartile range).

For each patient, the number of inhaler technique errors was recorded. In the present sample, the association between the number of errors (dichotomized into one or more errors and two or more errors) and the level of asthma control (controlled, partially controlled, and uncontrolled) was analyzed by the chi-square test. We found that the cut-off point of one or more errors was not significantly associated with the level of asthma control (p = 0.07), whereas the cut-off point of two or more errors was significantly associated with the level of asthma control (p = 0.002). Therefore, correct inhaler technique was defined as making less than two inhaler technique errors, whereas incorrect inhaler technique was defined as making two or more errors.

Patients with correct inhaler technique and patients with incorrect inhaler technique were compared for categorical variables using the chi-square test with adjusted standardized residuals and, when necessary, Yates' correction or Fisher's exact test. Continuous variables were compared by the independent sample t-test or the Mann-Whitney U test.

A binary logistic regression model (enter method) was used to identify characteristics predictive of incorrect inhaler technique. Variables with a significance level less than 0.1 in univariate analysis, adjusted for gender and age, were included in a logistic regression model.

All statistical tests were two-tailed. The level of significance was set at 5%.

Results

A total of 334 eligible patients were examined. Thirty patients declined to participate, 27 patients were excluded because they had another chronic lung disease, 7 patients were excluded because they did not use the prescribed inhaled drug, and 2 patients were excluded because they failed to complete all of the evaluations required by the study protocol. Therefore, 268 individuals completed the study. Of those, 187 patients showed correct inhaler technique and 81 (30.2%) showed incorrect technique.

Table 1 shows the general characteristics of the study patients. One hundred and ninety-nine patients (74.3%) were female, and 223 (83.2%) were White. The mean age was 50.9 ± 16.5 years. Most patients (60.1%) had had 8 years of schooling or less, and 186 (69.4%) had a monthly family income of less than three times the national minimum wage. Asthma severity was classified as mild persistent in 37 (13.8%) of the patients, as moderate persistent in 89 (33.2%), and as severe persistent in 142 (53.0%). Asthma was classified as controlled in 47 (17.5%) of the patients, as partially controlled in 74 (27.6%), and as uncontrolled in 147 (54.9%).

Table 1

General characteristics of the 268 study patients.a

Table 2 shows the comparison between groups formed on the basis of inhaler technique assessment. Statistically significant differences were found for the following variables: marital status (p = 0.002), the proportion of widowed patients being higher among those with incorrect inhaler technique; level of education (p = 0.023), the proportion of patients who had had 8 years of schooling or less being higher among those with incorrect inhaler technique; monthly family income (p = 0.016), the proportion of patients with an income of less than three times the national minimum wage being higher among those with incorrect inhaler technique; and level of asthma control (p = 0.007), the proportion of patients with uncontrolled asthma being higher among those with incorrect inhaler technique.

Table 2

Comparison between groups formed on the basis of inhaler technique assessment.a

Table 3 shows that there was a statistically significant difference in type of inhaler used (p < 0.001) between the two groups formed on the basis of inhaler technique assessment, the proportion of patients with correct technique being higher among those using dry powder inhalers than among those using metered dose inhalers. In addition, the proportion of patients with correct inhaler technique differed significantly among each specific type of inhaler used (p < 0.001), the proportion of patients with correct inhaler technique being higher among those using Aerolizer(r) or Turbuhaler(r). In contrast, we found a higher proportion of patients with incorrect technique among those using metered dose inhalers without spacers.

Table 3

Inhaler technique and type of inhaler used.a

Table 4 shows the logistic regression for factors related to incorrect inhaler technique. The following variables were independently associated with incorrect inhaler technique: being widowed (OR = 5.01; 95% CI, 1.74-14.41; p = 0.003); using metered dose inhalers (OR = 1.58; 95% CI, 1.35-1.85; p < 0.001); having a monthly family income of less than three times the national minimum wage (OR = 2.67; 95% CI, 1.35-1.85; p = 0.008), and having two or more comorbidities (OR = 3.80; 95% CI, 1.03-14.02; p = 0.045).

Table 4

Binary logistic regression for factors related to incorrect inhaler technique.

Discussion

The present study showed that the number of inhaler technique errors has a significant impact on the level of asthma control. The variables that were associated with incorrect inhaler technique were being widowed, using metered dose inhalers, having a monthly family income of less than three times the national minimum wage, and having two or more comorbidities.

Incorrect inhaler technique in asthma treatment can substantially reduce lung deposition of the drug, undermining the effectiveness of asthma treatment. In the present study, incorrect inhaler technique (i.e., making 2 or more errors) was associated with poor asthma control. It is of note that a previous study,() in which incorrect inhaler technique was defined as making one or more errors, found no association between the correctness of inhaler technique and the level of asthma control.

Studies have suggested that 32% to 96% of asthma patients make errors when using their inhalers, and that, in 28% to 68% of cases, those errors are important to the point of undermining the effects of treatment.(,) In the present study, 30.2% of the patients made two or more inhaler technique errors, and this cut-off point was associated with asthma control. In contrast to these findings, in a study conducted in Brazil, Coelho et al.() evaluated handling of inhaler devices by 467 patients with severe asthma who were followed at a center in the state of Bahia and observed that most patients showed appropriate inhaler technique, a finding that was attributed to the intense educational intervention that those patients received at a referral center.

Performing the inhaler technique correctly depends on the type of inhaler. A systematic review() has shown that patients using dry powder inhalers had lower rates of inhaler technique errors than did those using metered dose inhalers. The present study adds to the evidence that the proportion of patients with inappropriate inhaler technique is higher among patients using metered dose inhalers than among those using dry powder inhalers. This difference is even greater when patients using metered dose inhalers without spacers are considered. Metered dose inhalers are more difficult to use, because they require greater motor coordination. The use of a spacer reduces the need for greater motor coordination, but, despite that, metered dose inhalers remain more difficult to use than dry powder inhalers, which leads to a higher proportion of inhaler technique errors.(,) However, one factor to be considered in the present study is that the number of inhaler technique steps assessed was greater for metered dose inhaler use (five steps) than for dry powder inhaler use (four steps). This may indicate a bias in the present study, with the requirement for classifying the technique as correct being more stringent for individuals using metered dose inhalers. However, this is more likely to represent the greater complexity of performing the inhaler technique with metered dose inhalers than with dry powder inhalers.

In the present study, a higher proportion of patients with inappropriate technique were found among those with a monthly family income of less than three times the national minimum wage. A previous study has shown that, to ensure appropriate treatment and reduce asthma morbidity, it is necessary that socioeconomically disadvantaged patients receive a more intense educational approach.()

The level of support provided by family members or caregivers can also contribute to the appropriate performance of the inhaler technique.() In our study, we found that inappropriate inhaler technique was more common among widowed patients. Widowhood can contribute to a varying degree of social isolation and loneliness that can negatively impact the treatment of chronic diseases.()

The physical or mental impairment induced by the presence of other diseases can negatively impact the use of inhalers. Conditions such as tremors, vision impairment, hearing impairment, arthritis, mood disorders, and cognitive disorders can impair learning of the inhaler technique or its appropriate performance.() In the present study, the presence of two or more comorbidities was associated with inappropriate inhaler technique. However, we did not specifically address which diseases were more prevalent in this association.

Since the present study found a large proportion of patients with uncontrolled asthma (69.1%), it is important to highlight the fact that a previous study() conducted in Brazil showed that the level of asthma control was associated with asthma severity, access to medication, and appropriate use of inhaled corticosteroids. Therefore, since our study was carried out at a public tertiary care center, it is natural that cases that are more difficult to control will be referred there for treatment and that, in contrast, controlled asthma cases will be sent back for treatment at public primary care clinics.

The present study has some limitations to consider. First, it was a cross-sectional study and, therefore, it does not allow the establishment of a temporal sequence between the quality of the patients' performance of the inhaler technique and their level of asthma control. Second, the study was carried out at a single center that provides care within the public health system. Consequently, the study population consisted of individuals who had a low monthly family income and a low educational level, and this may limit the generalization of results.

The clinical implications of this study lie primarily in the demonstration of the fact that two or more inhaler technique errors affect the level of asthma control, with 30.2% of the patients studied showing inappropriate inhaler technique on the basis of this definition. In addition, our findings indicate that target group patients such as widowed patients, patients using metered dose inhalers, patients with a monthly family income of less than three times the national minimum wage, and patients with two or more comorbidities require special attention in terms of inhaler technique education. Therefore, it is important that educational strategies for asthma patients be developed to improve their performance of the inhaler technique and increase their level of asthma control.

Introdução

A asma é uma das condições crônicas mais comuns. Ainda que resultados de ensaios clínicos tenham demonstrado que o controle da asma pode ser obtido na maioria dos pacientes, as evidências epidemiológicas sugerem que existe uma importante lacuna entre os objetivos do tratamento e o real grau de controle obtido com o mesmo para a população geral.() Assim, persiste o desafio de identificar os fatores relacionados com a falta de controle da asma e desenvolver estratégias para garantir que esse controle seja alcançado e mantido.()

As medicações inalatórias se constituem na terapia fundamental da asma.() O manejo errôneo dos dispositivos inalatórios e a técnica inalatória inadequada acarretam baixa deposição brônquica da medicação e podem contribuir para o controle precário da asma.() A compreensão da frequência e do tipo de erros na técnica inalatória e de suas associações com o grau de controle da asma poderia permitir o desenvolvimento de estratégias educativas que contribuíssem para reduzir a morbidade da doença.()

O objetivo do presente artigo foi avaliar a técnica inalatória em pacientes com asma atendidos ambulatorialmente, estabelecendo associações dessa com o grau de controle da doença.

Métodos

O delineamento constituiu-se em um estudo transversal. O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), em Porto Alegre (RS). O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os pacientes ou de seus responsáveis, no caso de menores de 18 anos. A população do estudo constituiu-se de pacientes atendidos nos ambulatórios especializados em asma do HCPA. Foram recrutados de maneira sequencial indivíduos com idade igual ou superior a 14 anos com diagnóstico prévio de asma. O diagnóstico foi confirmado por um médico, membro da equipe de pesquisa, de acordo com os seguintes critérios(): sintomas compatíveis com asma, associados a obstrução reversível no fluxo aéreo (aumento no VEF1 > 12% e > 200 mL após a administração inalatória de um β2-agonista de curta duração) ou a hiper-responsividade a um agente broncoprovocador. Os pacientes deveriam ter pelo menos duas consultas prévias no referido ambulatório, e a prescrição das medicações já deveria estar ajustada de acordo com a classificação da gravidade da doença. Os pacientes deveriam estar em uso de corticosteroide inalatório em apresentação isolada ou combinada com β2-agonista de longa ação.

Os critérios de exclusão foram recusa em participar do estudo, presença de outra doença pulmonar crônica (enfisema, bronquite crônica ou bronquiectasias), não utilização de medicação inalatória ou falha em completar todas as avaliações exigidas pelo protocolo do estudo.

O questionário utilizado para entrevistar os pacientes incluía uma lista de controle para avaliar o adequado manejo do dispositivo utilizado pelo paciente para inalar o corticoide. Todos os membros da equipe de pesquisa foram previamente treinados pelo investigador principal quanto à utilização correta de cada dispositivo e a como pontuar cada etapa do processo de avaliação. Foi solicitado aos pacientes uma demonstração da técnica inalatória, utilizando placebo. Para o uso do inalador pressurizado, as seguintes etapas eram avaliadas: a) agitar o aerossol antes do uso; b) realizar expiração normal antes do uso; c) manter distância adequada de 3-5 cm do dispositivo até a boca, na ausência de uso de espaçador ou, se em uso de espaçador, colocá-lo na boca e fechar os lábios adequadamente; d) realizar inspiração lenta e profunda após disparar o aerossol; e e) fazer pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos. Para a utilização do inalador de pó, as seguintes etapas eram avaliadas: a) realizar expiração normal antes do uso; b) colocar o dispositivo na boca e fechar os lábios adequadamente; c) inspirar o mais vigorosa e profundamente possível; e d) fazer pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos.

Para avaliar a gravidade da asma, foi utilizada a classificação de gravidade conforme o regime medicamentoso diário usado, proposta pelas diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA).()

Para avaliar o grau de controle da asma, foi utilizada a classificação proposta pelas diretrizes da GINA em 2011 (Quadro 1).()

Quadro 1

Critérios para avaliar o grau de controle da asma.a aDe acordo com a Global Initiative for Asthma.(4)

A função pulmonar foi avaliada utilizando um espirômetro computadorizado MasterScreen v4.31 (Jaeger, Würzburg, Alemanha). Foram registrados CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF. Todos os parâmetros foram expressos em percentagem do previsto para idade, sexo e altura.()

A medida do PFE foi realizada através de um aparelho portátil (Peak Flow Monitor Vitalograph; Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Alemanha). O resultado foi expresso em percentagem do previsto para idade, sexo e altura.()

Para a análise estatística foi empregado o programa Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados foram expressos como número de casos (proporção), média ± dp ou mediana (amplitude interquartílica).

O número de erros na realização da técnica inalatória foi registrado para cada paciente. Na presente amostra, a associação entre o número de erros (dicotomizado em um ou mais erros e dois ou mais erros) e o grau de controle da asma (controlada, parcialmente controlada e não controlada) foi analisada com o teste do qui-quadrado. Foi identificado que o ponto de corte de um ou mais erros não se associou significativamente com o grau de controle da asma (p = 0,07), enquanto o ponto de corte de dois ou mais erros se associou de forma significativa com o grau de controle da asma (p = 0,002). Assim, a técnica inalatória foi definida como correta frente à identificação de menos de dois erros na avaliação da utilização dos dispositivos, e definida como incorreta frente à identificação de dois ou mais erros.

A análise comparativa entre o grupo com técnica correta e o grupo com técnica incorreta foi feita, para as variáveis categóricas, utilizando o teste do qui-quadrado com resíduos ajustados padronizados, e, quando indicado, usando a correção de Yates ou o teste exato de Fisher. A comparação entre as variáveis contínuas foi feita utilizando o teste t para amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney.

O modelo de regressão logística binária pelo método enter foi utilizado para identificar características preditivas relacionadas com a técnica inalatória incorreta. As variáveis com significância < 0,1 na análise univariada, controladas por sexo e idade, foram incluídas no modelo de regressão logística.

Todos os testes estatísticos foram bicaudais. Foi estabelecido um nível de significância de 5%.

Resultados

Foram examinados 334 pacientes elegíveis. Trinta pacientes recusaram-se a participar, 27 foram excluídos porque apresentavam outra doença pulmonar crônica, 7 pacientes foram excluídos porque não utilizavam a medicação inalatória prescrita, e 2 foram excluídos porque falharam em realizar todas as avaliações preconizadas pelo estudo. Assim, 268 indivíduos completaram o estudo. Desses, 187 pacientes apresentavam técnica inalatória classificada como correta, e 81 (30,2%) apresentavam técnica incorreta.

A Tabela 1 mostra as características gerais dos pacientes estudados. Cento e noventa e nove pacientes (74,3%) eram do sexo feminino, e 223 (83,2%) eram de raça branca. A média de idade foi de 50,9 ± 16,5 anos. A grande maioria dos pacientes (60,1%) tinha grau de instrução igual ou menor que 8 anos de estudo, e 186 (69,4%) tinham renda familiar menor que três salários mínimos nacionais. A gravidade da asma foi classificada como persistente leve em 37 (13,8%) dos pacientes, como persistente moderada em 89 (33,2%) e como persistente grave em 142 (53,0%). A asma foi classificada como controlada em 47 (17,5%) dos pacientes, parcialmente controlada em 74 (27,6%) e não controlada em 147 (54,9%).

Tabela 1

Características gerais dos 268 pacientes do estudo.a

A Tabela 2 apresenta a comparação entre grupos de acordo com a avaliação da técnica inalatória. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas para as seguintes variáveis: estado civil (p = 0,002), sendo maior a proporção de pacientes viúvos entre aqueles com técnica inalatória incorreta; grau de instrução (p = 0,023), sendo maior a proporção de pacientes com tempo de estudo < 8 anos entre aqueles com técnica inalatória incorreta; renda familiar (p = 0,016), sendo maior a proporção de pacientes com renda menor que três salários mínimos entre aqueles com técnica inalatória incorreta; e grau de controle da asma (p = 0,007), sendo maior a proporção de pacientes com asma não controlada entre aqueles com técnica inalatória incorreta.

Tabela 2

Comparação entre grupos de acordo com a avaliação da técnica inalatória.a

A Tabela 3 mostra que houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos de técnica inalatória para o tipo geral de dispositivo utilizado (p < 0,001), observando-se maior proporção de pacientes com técnica correta entre aqueles em uso de dispositivo de pó do que aqueles em uso de inalador pressurizado. Também a proporção de pacientes com técnica inalatória correta diferiu significativamente entre o tipo específico de dispositivo utilizado (p < 0,001), observando-se maior proporção de pacientes com técnica inalatória correta entre aqueles em uso de Aerolizer(r) ou Turbuhaler(r). Por outro lado, evidenciou-se maior proporção de pacientes com técnica incorreta entre aqueles em uso de inalador pressurizado sem espaçador.

Tabela 3

Técnica inalatória e tipo de dispositivo utilizado.a

A Tabela 4 apresenta a regressão logística para os fatores relacionados com a técnica inalatória incorreta. As variáveis que se associaram de forma independente com a técnica inalatória incorreta foram: ser viúvo (OR = 5,01; IC95%, 1,74-14,41; p = 0,003); usar inalador pressurizado (OR = 1,58; IC95%, 1,35-1,85; p < 0,001); ter renda familiar menor que três salários mínimos (OR = 2,67; IC95%, 1,35-1,85; p = 0,008); e apresentar duas ou mais comorbidades (OR = 3,80; IC95%, 1,03-14,02; p = 0,045).

Tabela 4

Regressão logística binária para fatores relacionados com a técnica incorreta de uso dos dispositivos inalatórios.

Discussão

O presente estudo mostrou que o número de erros na técnica inalatória tem um impacto significativo sobre o grau de controle da asma. As variáveis que se associaram com a técnica inalatória incorreta foram ser viúvo, utilizar inalador pressurizado, ter renda familiar menor que três salários mínimos e apresentar duas ou mais comorbidades.

A técnica inalatória incorreta no tratamento da asma pode reduzir substancialmente a deposição pulmonar da medicação, prejudicando a efetividade do tratamento da asma. No presente estudo, a técnica inalatória incorreta (identificação de 2 ou mais erros) se associou com a falta de controle da doença. Vale ressaltar que um estudo prévio,() no qual se considerou como técnica inalatória incorreta a identificação de um ou mais erros, não indicou uma associação entre a técnica inalatória e o grau de controle da doença.

Estudos têm sugerido que de 32% a 96% dos pacientes asmáticos cometem erros quando utilizam seus dispositivos inalatórios, sendo que em 28% a 68% dos casos os erros são importantes a ponto de prejudicar a ação do tratamento.(,) No presente estudo, 30,2% dos pacientes cometeram dois ou mais erros na técnica inalatória, sendo esse ponto de corte associado com o controle da doença. Em contraste a esses achados, em um estudo brasileiro, Coelho et al.() avaliaram o manuseio dos dispositivos por 467 asmáticos graves acompanhados em um centro no estado da Bahia, evidenciando que a maioria dos pacientes demonstrava técnica inalatória adequada no uso dos dispositivos, fato esse atribuído à intensa atividade educativa a que eles eram submetidos em um centro de referência.

A execução correta da técnica inalatória depende do tipo de inalador. Uma revisão sistemática() demonstrou que pacientes em uso de dispositivos de pó tinham taxas de erro na técnica inalatória menores que pacientes em uso de inalador pressurizado. O presente estudo reforça a evidência de que a proporção de pacientes com técnica inalatória inadequada é maior entre os pacientes em uso de inalador pressurizado que entre os pacientes em uso de inaladores de pó. Essa diferença é ainda maior quando considerados os pacientes em uso de inalador pressurizado sem espaçador. O inalador pressurizado é um dispositivo mais difícil de ser utilizado, pois requer maior coordenação motora no uso. A utilização de espaçador reduz a necessidade de maior coordenação, mas ainda assim a dificuldade de uso permanece maior do que para os dispositivos de pó, levando a uma maior proporção de erros na técnica inalatória.(,) Entretanto, uma consideração a ser feita no presente estudo é que o número de etapas avaliadas na execução da técnica inalatória foi maior para o uso de inalador pressurizado (cinco etapas) do que para o uso dos dispositivos de pó (quatro etapas). Isso poderia apontar para um viés na presente avaliação, com uma maior exigência na classificação da técnica correta para os indivíduos em uso de inalador pressurizado. Porém, o mais provável é que isso represente a maior complexidade de execução da técnica inalatória com o inalador pressurizado do que com os dispositivos de pó.

No presente estudo, foi observada uma maior proporção de pacientes com técnica inalatória inadequada naqueles com renda familiar menor que três salários mínimos. Um estudo prévio mostrou que pacientes em desvantagem socioeconômica necessitam um manejo educativo mais intenso para um tratamento adequado e redução da morbidade da doença.()

O nível de apoio fornecido por familiares ou cuidadores também pode contribuir para o adequado desempenho na técnica inalatória.() Identificamos em nosso estudo que os pacientes viúvos apresentaram técnica inalatória inadequada mais frequentemente. O estado de viuvez pode contribuir para um grau variado de isolamento social e solidão que pode interferir negativamente no tratamento de doenças crônicas.()

O prejuízo físico ou mental provocado pela presença de outras doenças pode interferir negativamente no uso de dispositivos inalatórios. Assim, condições como tremor, dificuldade visual, dificuldade de audição, artrite, alterações do humor e distúrbios cognitivos podem prejudicar o aprendizado da técnica inalatória ou sua adequada execução.() No presente estudo, a presença de duas ou mais comorbidades se associou com técnica inalatória inadequada. Entretanto, não abordamos especificamente quais doenças foram mais prevalentes nessa associação.

Como o presente estudo mostrou uma proporção grande de pacientes com asma não controlada (69,1%), cabe salientar que um estudo prévio() em nosso meio mostrou que o grau de controle da doença se associou com a gravidade da asma, com o acesso à medicação e com o uso adequado do corticosteroide inalatório. Assim, como o presente estudo foi realizado em um centro terciário do sistema público, é natural que os casos de controle mais difícil sejam encaminhados para tratamento e, por outro lado, que os casos com doença controlada retornem para o atendimento na rede pública.

O presente estudo tem algumas limitações a serem consideradas. Em primeiro lugar, é um estudo transversal e, assim, não permite que se estabeleça uma sequência temporal entre a qualidade da técnica inalatória e o grau de controle da asma. Em segundo lugar, o estudo foi realizado em um centro único, o qual fornece assistência para o sistema público de saúde. Em consequência, a população foi constituída de indivíduos com baixa renda familiar e baixo nível educacional, o que poderia limitar a generalização dos resultados.

As implicações clínicas do presente estudo envolvem primeiramente a demonstração do fato de que dois ou mais erros na técnica inalatória acarretam interferências no grau de controle da asma, sendo que 30,2% dos pacientes estudados tiveram a técnica inalatória inadequada por essa definição. Além disso, o trabalho sinaliza que pacientes de grupos alvo como viúvos, pacientes em uso de inalador pressurizado, pacientes com renda familiar menor que três salários mínimos e aqueles com a presença de duas ou mais comorbidades necessitam atenção especial na educação da técnica inalatória. Dessa forma, é importante que sejam desenvolvidas estratégias educativas para pacientes asmáticos de forma a aprimorar a técnica inalatória e melhorar o grau de controle da doença.