Methodological and ethical aspects of the sexual maturation assessment in adolescents.

OBJECTIVE To analyze methodological and ethical aspects in the sexual maturation assessment of adolescents. DATA SOURCES Books and theses, articles and legislations on the Medline, SciELO, Science Direct databases, besides institutional documents of the World Health Organization and the Pediatric Societies of Brazil and São Paulo, considering the period from 1962 to 2012. The following keywords were used in Portuguese and English: "sexual maturation", "self-assessment", "ethics", "OBJECTIVE assessment of sexual maturation", "puberty", "adolescent", and "adolescentdevelopment". DATA SYNTHESIS The sexual maturation assessment is used in populatinal studies and in clinical daily care. The direct evaluation is performed by a specialized physician, whereas the self-assessment is carried out by the adolescent. This evaluation should be carefully performed in the appropriate place, taking into account the ethical aspects. The patient should not be constrained and the physician must respect the privacy and the confidentiality. Before this evaluation and independently of the used method, the adolescent should receive information and explanation about the procedure and the tools that will be applied. Furthermore, the patient has the right to want or not an adult close to him. CONCLUSIONS Validation studies showed that self-assessment is inferior to clinical assessment and should, therefore, be performed only when the direct examination by physicians is not possible.

Introduction

Adolescence is the period of transaction from childhood to adulthood, which comprises the age range from 10 to 19 years, characterized by intense biopsychosocial transformations( ) and influenced by the reality of the individual, by social and cultural contexts( , ), and which may be experienced differently among members of the same family( ).

"Puberty refers to the biological transition period between childhood and adulthood, ranging from individual to individual regarding the age of its onset and speed of changes, during which the secondary sexual characteristics begin to develop and the capability of sexual reproduction is achieved"( ). Sexual maturity is a biological process and can be defined as the progression towards the mature state, when specialization and cell differentiation occur( , ).

The assessment of sexual maturation is important in population studies and in clinical care. Age at menarche and sexual maturation stages proposed by Tanner( ) are the most widely used METHODS to assess sexual maturation. The direct assessment of sexual maturation is made by a properly trained, specialized physician. Whereas on self-assessment, the individual must indicate which stage is most similar to the one he is, being more subjective, as it depends on the individual's own assessment. However, both METHODS have limitations and should be carried out carefully in a suitable location, from the ethical point of view, not embarrassing the patient, and maintaining the privacy of the individual assessed.

This review article examined the ethical and methodological aspects of the assessment of sexual maturation of adolescents, addressing changes that occur in puberty, METHODS of assessment of sexual maturation of adolescents, validation of self-assessment, and ethical factors related to the assessment.

Method

We conducted a literature review based on national and international journals, books, and theses, besides documents from institutions, such as the World Health Organization, the Brazilian Society of Pediatrics, and the Society of Pediatrics of São Paulo, which address issues related to sexual maturation and ethical aspects involved in the process. The bases consulted were Medline, SciELO and Science Direct, searching for the period 1962-2012. The initial date refers to the study of Tanner( ), who proposed the assessment of sexual maturation through stages of development. The keywords used in the search for articles, in Portuguese and English, were: "maturidade sexual" ("sexual maturation"), "auto-avaliação" ("self-assessment"), "puberdade" ("puberty"), "ética" ("ethics"), "adolescente" ("adolescent") and "desenvolvimento do adolescente" ("adolescent development"), which corresponded to the descriptors of Bireme. Besides these, we also used the term "avaliação clínica da maturação sexual" ("OBJECTIVE assessment of sexual maturation") in the search for articles related to the Brazilian Society of Pediatrics as well as the Society of Pediatrics of São Paulo, for the greater facility in finding related articles using this term. In the search for articles, after inclusion of the descriptors altogether, approximately 300 references related to the topic were found. Soon after the analysis of the articles, we chose to use the 36 most important references, including articles, theses, and documents of the International and Brazilian Societies.

Regarding the limitations of the present review, one of them would be the fact that the Embase database was not used and the fact that not all articles were found in their entirety.

Literature Review

Puberty

Puberty is defined by a series of inter-related maturational events that promote bodily changes (pubertal growth spurt), and the development of reproductive function and of secondary sexual characteristics( ). In this period, occurs the greatest sexual differentiation since fetal life and the faster linear growth rate since the first years of life, besides stature and weight gain( ).

Puberty involves the development of primary characters (in females: ovaries, uterus, and vagina; in boys: testis, prostate, and spermatogenesis) and secondary characters (breasts, penis, pubic, axillary and facial hair, and voice change). In males, the first sign of sexual maturation is increased testicular volume, and in the female, breast development, and the menarche is considered an indicator of sexual maturity, as it usually occurs in late puberty, around 12 and 13 years( ).

During puberty, changes occur in the pattern of secretion of various hormones, and activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis triggers, under gonadotropin stimulation, the secretion of sex steroids, predominantly testosterone in males and estradiol in females, responsible by morphological changes at puberty( ).

Assessment of sexual maturation

The sequence of pubertal events was systematized by Tanner( ), who considered breast development in females, development of external genitalia in males, and development of pubic hair in both sexes. The criteria were numbered from one to five. This assessment may be performed by a physician with expertise in adolescents or by self-assessment, in which the adolescent identifies his or her stage of maturation based on Tanner's photographs/illustrations.

Clinical assessment versus self-assessment

The direct assessment can only be made by visual inspection or by palpation, using comparative orchidometer (for testicles), which increase the accuracy and precision. Obtaining measures by orchidometer and palpation is important, especially in studies where there are many evaluators, since the use of these techniques associated to the standardization of assessors may minimize the error inherent in the use of multiple evaluators, increasing reliability inter e intra-evaluator( , ). Chart 1 presents the advantages and limitations of the two METHODS of assessment of sexual maturation.

Chart 1

Advantages and limitations of METHODS of assessment of sexual maturation

Validation of self-assessment

Several studies conducted the validation of the self-assessment of sexual maturation, compared to evaluation by a physician, as observed in Chart 2.

Chart 2

Validation studies of self-assessment of sexual maturation

The World Health Organization( ) recommends for populations studies, the use of biological markers for the beginning and the end of growth spurt, occurring, approximately, 1 year before and 1 year after peak height velocity. For girls, it is considered menarche and stage two of breast development and, for boys, stage three of development of genitalia and change of voice tone. Some studies also assess sexual maturation in males taking into account the presence of axillary and facial hair, once they occur later, in general two or three years after the appearance of pubic hair( , ).

Strategies that can minimize errors on the self-assessment method

A study performed in Thailand by Wacharasindhu et al ), showed that the accuracy of self-assessment was better when patients had more time to do it. Another factor that can improve the efficiency and reliability of self-assessment is the use of better-prepared graphic material, although two similar studies, from Martin et al ) and Bojikian et al ), showed no difference in self-assessment through photos or drawings in boys, and later in girls.

Chan et al ), by comparing self-assessment performed with explanatory drawings of the Tanner stages to the OBJECTIVE assessment by trained medical personnel - with 354 Chinese children and adolescents from 8 to 18 years -, found evidence of the use of photos as a factor of better correlation in pubertal self-assessment. It is worth noting that improving the graphics and adding callouts is not enough, if the limited intellectual capacity still existing in a considerable portion of our population is not taken into account, a fact that makes the development of this material a more complex task, as noted Guimarães and Passos( ).

The greater care in previously explaining the details to the evaluator leads to more confidence in identifying the most appropriate stage of development( ).

Ethical considerations in the assessment of sexual maturation

Legal norms that define adolescence or what it means to be an adult are varied and end up hampering the health care of adolescents, since they prevent them from certainty regarding their rights and duties, which may cause conflicts in situations involving right to autonomy, privacy, and confidentiality( ).

In Brazil, according to the Child and Adolescent Act (Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA) (law n. 8.069, from July 13, 1990), individuals in the age range from 12 to 18 years are considered adolescents( ). The Civil Code determines civil responsibility at age 18; however, the right to vote is given at age 16. That is, on one hand, individuals are already adults to vote at 16, but, on the other hand, only at 18 the individual can get married, establish businesses, subject to certain procedures, etc.( ). For the World Health Organization, adolescence covers the age range from 10 to 19 years and youth, from 15 to 24 years( ), considering young adolescents those aged between 15 and 19 years and young adults, from 20 to 24 years( ). This variable situation regarding age range confuses the professional and the adolescent, who, sometimes, goes through different treatments for similar situations, depending on age( , ).

In the assessment of sexual maturation, either by clinical evaluation, or by self-assessment, cannot forget the ethical aspects involved. It is noteworthy that, prior to the assessment of sexual maturation, regardless of the method being used, the adolescent should be informed about how the examination will take place, which instruments will be used, and about his or her right to require or not a parent or guardian beside him. It is suggested that examination is explained to the adolescent in a previous consultation and that the doctor involved in the practice of adolescent medicine (Hebiatry) takes into consideration the ethical dimensions of the physician-patient relationship in this period of life.

The importance of informed consent is noteworthy. It corresponds to the "register in medical records a voluntary decision by the patient or his legal guardians, taken after an informative and instructive process, to authorize a special medical treatment or specific procedure, aware of its risks, benefits, and possible consequences"( ). In the case of research, the participation of the adolescent is only possible through the signature of the informed consent for minors under 18 years by himself and his parents, according to art. 3 of the Guidelines and Standards for Research Involving Humans (Resolution n. 196/96 of the National Health Council)( ).

Good medical care, even when the outcome is unfavorable, depends on the empathy between the healthcare team, the patient, and his family. Family involvement in adolescent health issues is desirable and should be encouraged, but the limits of this participation should be well defined for the family, for the adolescent and even for the health care professional( ). To participate in decisions about their health, patients and their legal guardians need to be clarified about the disease, the prognosis, the necessity of exams, procedures, and therapeutic options, their risks, benefits, and costs. Such information should be detailed and addressed in terms that can be understood by the patient or their legal guardians. "To document that the information was transmitted and understood is the spirit of the informed consent. It expresses respect to the right of patients or their legal guardians to decide, consciously, with respect to any act done for the purpose of diagnosis and treatment of disease"( ). Moreover, it is the duty of the healthcare professional to recommend the conduct that he considers most appropriate, based on the best available evidence, respecting the rights of patients and their guardians from freely choosing the best treatment and considering religious, spiritual, moral, ethical, and cultural values. Therefore, the informed consent is not a mere formality to prove quality of care by the health institutions ( ).

Chart 3 presents the ethical issues involved in the assessment of sexual maturation. Privacy is the right that the teenager has, regardless of age, to be assisted alone, in private consultation space; one should also maintain this condition during a physical examination, as a synonymous with growth and responsibility( ). Confidentiality is defined as an agreement between the health professional and the patient, in which the information discussed during and after the consultation or interview cannot be passed on to parents and/ or guardians without the explicit permission of the teenager. Confidentiality relies on rules of medical bioethics, by moral principles and autonomy( ).

Chart 3

Ethical issues involved in the assessment of sexual maturation

The Brazilian Society of Pediatrics( ) highlights the importance of secrecy, confidentiality, and privacy in the treatment of the teenager: "Sometimes he or she does not want to disclose confidential information in the presence of their parents. To offer them the opportunity to talk about themselves, it is necessary that the visit always occurs in two stages, the first with its guardian and, the second, alone with the professional. The difference of the doctor-patient relationship in adolescents in relation to the child is that the former ceases to be a doctor-parent relationship and becomes a doctor-adolescent relationship. It is an ethical issue to be discussed, to the extent that the parent must give permission for the minor to be treated with secrecy and confidentiality guaranteed."

In addition, the Brazilian Society of Pediatrics( ) also points out that the adolescent, once identified as able to assess his problem and conduct himself by his own means to solve it, has the right to be treated without the presence of parents or guardians in the consultation, ensuring the confidentiality and execution of diagnostic and therapeutic procedures necessary. Thus, the young individual has the right to choose diagnostic, therapeutic, or prophylactic uses, fully taking on his treatment. Parents or guardians will only be informed about the content of consultations with the express consent of the teenager. The Code of Medical Ethics, cap. IX, Article 74( ), states that the doctor is prohibited to "reveal patient confidentiality related to a minor, including his parents or legal representatives, provided that the child is capable of discernment, unless the non-disclosure may cause damages to the patient".

A study conducted in the United States( ) shows that, when the right of secrecy and confidentiality is not guaranteed, most teenagers do not reveal important information. The breach of confidentiality is justified only in cases in which damage to the adolescent or others may occur. Chart 4 highlights the recommendations of the Department of Bioethics and Adolescence from the Society of Pediatrics of São Paulo( , ) regarding the treatment of adolescents.

Chart 4

Recommendations of the Department of Bioethics and Adolescence of the São Paulo Pediatric Society (Sociedade de Pediatria de São Paulo)(32,33)

The ECA( ) established the priority of medical care to the adolescent, the right to autonomy, and the absolute protection of life and health of these individual, in order to allow his or her healthy and harmonious development. In no time, has ECA conditioned the access of the adolescent to these services or the right of consent by parents or guardians. The statute ensures that every child or adolescent is heard and his opinion considered, at the moment to decide on facts involving his private life( ). However, there are still conflicting situations, in which established norms seem to be clearly insufficient to respond to the ethical issues involved in the care of adolescents, especially regarding the assessment of sexual maturation. Therefore, professionals should assess the maturity of the adolescent regarding the understanding and the capacity to solve the problem, know the laws and the statutes, carefully document the information in the medical records( ), and base their conduct on ethical principles, ensuring the adolescent appropriate care and quality( ).

Thus, the statements of Saito and Leal( ) on the professional manner in assisting the teenager should be highlighted: "the respect the autonomy of the child and adolescent, which implies privacy and confidentiality, makes these individuals move from object to subject of law. Whenever it comes to privacy and confidentiality, it concerns to ethics, not to the law. The professional who acts this way does not offend any ethical precept, and should not fear any legal penalty".

Final Thoughts

The assessment of sexual maturation is used in studies involving adolescents, but it is also very important for clinical care. It is suggested self-assessment as a valid method when direct examination by a physician is not possible, especially in population studies. However, the validation of self-assessment studies discussed here showed that it is inferior to the clinical assessment, and therefore, researchers should be cautious in using this method.

Whichever method is used, the ethical aspects involved in the care and research with adolescents must be considered, such as the appropriate place for the assessment and privacy, avoiding embarrassment to the individual. Furthermore, it is essential, before the assessment of sexual maturation, whatever the method used, to inform the teenager about how the examination will occur, what are the instruments used, and to guarantee him the right to decide whether or not he wants parents beside him. It is suggested that the exam is previously presented to the adolescent in the preceding consultation. Therefore, the use of METHODS of assessment of sexual maturation by professionals working with young people in the process of growth and development should respect the ethical aspects. These METHODS can assist in estimating the biological age, provided that the results of growth and development are interpreted as a whole.

Introdução

A adolescência é o período de transição da infância para a idade adulta, que compreende a faixa de dez a 19 anos, caracterizada por intensas transformações biopsicossociais( ) e influenciada pela realidade do indivíduo, por contextos sociais e culturais( , ), podendo ser vivenciada de forma diferente entre os membros da mesma família( ).

"A puberdade refere-se ao período de transição biológica entre a infância e a vida adulta, variando de indivíduo para indivíduo quanto à idade de seu início e velocidade das mudanças, período no qual as características sexuais secundárias começam a se desenvolver e a capacidade de reprodução sexual é atingida"( ). A maturação sexual é biológica e pode ser definida como a progressão em direção ao estado maduro, quando ocorrem a especialização e a diferenciação celular( , ).

A avaliação da maturação sexual é importante em estudos populacionais e no atendimento clínico. A idade da menarca e os estágios de maturação sexual propostos por Tanner( ) são os métodos mais utilizados para avaliar a maturação sexual. A avaliação direta da maturação sexual é feita por um médico especializado e devidamente treinado. Já, na autoavaliação, o indivíduo deve indicar qual estágio mais se assemelha ao que ele se encontra, sendo mais subjetiva, pois depende da avaliação do próprio indivíduo. Porém, ambos os métodos apresentam limitações e devem ser realizados de forma cuidadosa em ambiente próprio, do ponto de vista ético, não constrangendo o paciente e mantendo a privacidade do indivíduo avaliado.

Este artigo de revisão analisou os aspectos metodológicos e éticos da avaliação da maturação sexual de adolescentes, abordando mudanças que ocorrem na puberdade, métodos de avaliação da maturação sexual, validação da autoavaliação e fatores éticos relacionados a essa avaliação.

Método

Realizou-se a revisão de literatura com base em periódicos nacionais e internacionais, livros e teses, além de documentos de instituições, como a Organização Mundial de Saúde e as Sociedades Brasileira e Paulista de Pediatria, que abordam assuntos relacionados à maturação sexual e aos aspectos éticos envolvidos no processo. As bases consultadas foram Medline, SciELO e Science Direct, buscando-se o período de 1962 a 2012. A data inicial refere-se ao estudo de Tanner( ), que propôs a avaliação da maturação sexual por estágios de desenvolvimento. As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos foram: "maturidade sexual" ("sexual maturation"), "auto-avaliação" ("self-assessment"), "puberdade" ("puberty"), "ética" ("ethics"), "adolescente" ("adolescent") e "desenvolvimento do adolescente" ("adolescent development"). Além dessas, utilizou-se também o termo "avaliação clínica da maturação sexual" ("objective assessment of sexual maturation") na busca de artigos referentes às Sociedades Brasileira e Paulista de Pediatria, pela maior facilidade de se encontrarem artigos relacionados ao tema a partir desse termo. Na busca dos artigos, após inclusão dos descritores em conjunto, encontraram-se aproximadamente 300 referências relacionadas ao tema. Logo após a análise dos artigos, optou-se pela utilização de 36 referências mais importantes, incluindo artigos, teses e documentos das sociedades brasileira e internacional.

Revisão de literatura

Puberdade

A puberdade é definida por uma série de eventos maturacionais inter-relacionados, que promovem mudanças corporais (estirão pubertário) e desenvolvimento da função reprodutiva e dos caracteres sexuais secundários( ). Nesse período, ocorre a maior diferenciação sexual desde a vida fetal e a mais rápida taxa de crescimento linear desde os primeiros anos de vida, além do ganho de estatura e peso( ).

A puberdade envolve o desenvolvimento de caracteres primários (nas meninas: ovário, útero e vagina; nos meninos: testículos, próstata e espermatogênese) e secundários (mamas, pênis, pelos pubianos, axilares e faciais e modificação da voz). No sexo masculino, o primeiro sinal da maturação sexual é o aumento do volume testicular e, no feminino, o desenvolvimento mamário, sendo a menarca considerada indicador de maturidade sexual, uma vez que ocorre, geralmente, no final da puberdade, em torno dos 12 e 13 anos( ).

Na puberdade, ocorrem modificações no padrão de secreção de vários hormônios, sendo que a ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal desencadeia, sob estímulo das gonadotrofinas, a secreção dos esteroides sexuais, predominantemente, a testosterona no sexo masculino e o estradiol no feminino, responsáveis pelas modificações morfológicas na puberdade( ).

Avaliação da maturação sexual

A sequência dos eventos puberais foi sistematizada por Tanner( ), que considerou o desenvolvimento mamário para o sexo feminino, o desenvolvimento da genitália externa para o masculino e o desenvolvimento dos pelos pubianos em ambos os sexos. Os critérios foram enumerados de um a cinco. Essa avaliação pode ser realizada por médico com experiência em adolescentes ou por autoavaliação, em que o adolescente identifica seu estágio de maturação com base em fotografias/figuras de Tanner.

Avaliação clínica versus autoavaliação

A avaliação direta pode ser feita apenas pela inspeção visual ou pela palpação, com uso comparativo de orquidômetro (para testículos), que aumentam a exatidão e a precisão. A obtenção de medidas por meio de orquidômetro e palpação torna-se importante, principalmente em pesquisas nas quais existem vários avaliadores, pois o uso dessas técnicas associado à padronização dos avaliadores pode minimizar o erro inerente à utilização de vários avaliadores, aumentando a confiabilidade inter e intra-avaliador( , ). O Quadro 1 apresenta as vantagens e as limitações dos dois métodos de avaliação da maturação sexual.

Quadro 1

Vantagens e limitações dos métodos de avaliação da maturação sexual

Validação da autoavaliação

Vários estudos realizaram a validação da autoavaliação da maturação sexual, comparada à avaliação por médico, como observado no Quadro 2.

Quadro 2

Estudos de validação da autoavaliação da maturação sexual

A Organização Mundial da Saúde( ) recomenda, para estudos populacionais, o uso de marcadores biológicos para o início e o final do estirão puberal, que ocorrem, aproximadamente, um ano antes e um ano após o pico de velocidade de crescimento. Para as meninas, considera-se a menarca e o estágio dois do desenvolvimento mamário e, para os meninos, o estágio três do desenvolvimento da genitália e a mudança do timbre de voz. Alguns estudos também avaliam a maturação sexual no sexo masculino levando em conta a presença de pelos axilares e faciais, uma vez que ocorrem mais tardiamente, em geral dois ou três anos após o aparecimento dos pelos pubianos( , ).

Estratégias que podem minimizar os erros do método de autoavaliação

Trabalho realizado na Tailândia por Wacharasindhu et al ) mostrou que a acurácia da autoavaliação foi melhor quando os pacientes tiveram mais tempo para realizá-la. Outro fator que pode melhorar a eficácia e a confiabilidade da autoavaliação é o uso de material gráfico mais bem elaborado, apesar de dois estudos semelhantes, de Martin et al ) e Bojikian et al ), não mostrarem diferença na autoavaliação por meio de fotos ou desenhos em meninos e, posteriormente, em meninas.

Chan et al ), ao compararem a autoavaliação realizada com desenhos explicativos dos estágios de Tanner à avaliação objetiva posterior por pessoal médico treinado, com 354 crianças e adolescentes chineses de oito a 18 anos, observaram evidências do uso de fotos como fator de melhor correlação na autoavaliação puberal. Vale destacar que não basta apenas melhorar o material gráfico, acrescentando textos explicativos, se não for considerada a limitação de capacidade intelectual ainda vigente em parcela considerável de nossa população, o que torna o desenvolvimento desse material uma tarefa mais complexa, como observam Guimarães e Passos( ).

O cuidado maior em esclarecer previamente o avaliado leva à maior segurança para identificar o estágio de desenvolvimento do qual ele mais se aproxima( ).

Aspectos éticos na avaliação da maturação sexual

Os marcos legais que definem a adolescência ou o que significa ser um adulto são variados e acabam trazendo dificuldades no atendimento à saúde dos adolescentes, pois impedem que estes tenham clareza quanto aos seus direitos e deveres, o que pode gerar conflitos em situações que envolvem o direito à autonomia, à privacidade e à confidencialidade( ).

No Brasil, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990), consideram-se adolescentes os indivíduos na faixa etária de 12 a 18 anos( ). O Código Civil determina a maioridade aos 18 anos; entretanto, permite-se votar aos 16 anos. Ou seja, de um lado, já se é adulto aos 16 anos para votar e, de outro, só aos 18 anos o indivíduo torna-se apto a casar, criar empresas, submeter-se a determinados procedimentos, etc.( ) Para a Organização Mundial da Saúde, a adolescência compreende a faixa etária de dez a 19 anos e a juventude, dos 15 aos 24 anos( ), considerando-se adolescentes jovens aqueles com idade entre 15 e 19 anos e adultos jovens, entre 20 e 24 anos( ). Esse enquadramento variável quanto à faixa etária confunde o profissional e o próprio adolescente, que, às vezes, passa por tratamentos diferentes para situações semelhantes, dependendo da idade( , ).

Na avaliação da maturação sexual, seja pela avaliação clínica, seja pela autoavaliação, não se pode esquecer dos aspectos éticos envolvidos. Ressalta-se que, antes da avaliação da maturação sexual, independentemente do método a ser usado, o adolescente deverá ser informado e esclarecido sobre como o exame ocorrerá, quais instrumentos serão utilizados e o seu direito de querer ou não um responsável junto a ele. Sugere-se que o exame seja explicado ao adolescente em consulta anterior e que o médico envolvido na prática da medicina do adolescente se preocupe com as dimensões éticas da relação médico-paciente nesse período da vida.

Ressalta-se a importância do consentimento informado que corresponde ao "registro em prontuário de uma decisão voluntária, por parte do paciente ou de seus responsáveis legais, tomada após um processo informativo e esclarecedor, para autorizar um tratamento ou procedimento médico específico, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis consequências"( ). No caso de pesquisas, a participação do adolescente só é possível mediante sua assinatura e de seu responsável do termo de consentimento livre e esclarecido para os menores de 18 anos, segundo o art. 3º das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde)( ).

O bom atendimento médico, mesmo quando o desfecho é desfavorável, depende da empatia entre a equipe de saúde, o paciente e sua família. O envolvimento da família nas questões de saúde do adolescente é desejável e deve ser estimulado, porém os limites dessa participação devem estar bem definidos para a família, para o jovem e para o próprio profissional de saúde( ). Para participar das decisões sobre sua saúde, o paciente e seus responsáveis legais precisam ser esclarecidos sobre a enfermidade, o prognóstico, a necessidade de exames complementares e de procedimentos e as opções terapêuticas, com seus riscos, benefícios e custos. Deve-se detalhar e abordar tais informações em termos que possam ser entendidos pelo paciente e por seus responsáveis legais. "Documentar que tais informações foram transmitidas e compreendidas é o espírito do consentimento informado. Ele expressa o respeito ao direito do paciente ou de seus responsáveis legais de decidir, conscientemente, a respeito de qualquer ato praticado para fins de diagnóstico e tratamento da doença"( ). Além disso, é dever do profissional da área da saúde recomendar a conduta que considera mais adequada, com base nas melhores evidências disponíveis, respeitando o direito do paciente e de seus responsáveis legais de escolherem livremente o melhor tratamento e considerando valores religiosos, espirituais, morais, éticos e culturais. Por isso, o consentimento informado não é mera formalidade para comprovar qualidade de atendimento por parte das instituições de saúde( ).

O Quadro 3 apresenta os aspectos éticos envolvidos na avaliação da maturação sexual. A privacidade é o direito que o adolescente possui, independentemente da idade, de ser atendido sozinho, em espaço privado de consulta; deve-se manter essa condição também durante o exame físico, como sinônimo de crescimento e responsabilidade( ). A confidencialidade é definida como um acordo entre o profissional de saúde e o paciente, no qual as informações discutidas durante e depois da consulta ou entrevista não podem ser passadas aos pais e/ou responsáveis sem a permissão explícita do adolescente. A confidencialidade apoia-se em regras da bioética médica, mediante princípios morais e de autonomia( ).

Quadro 3

Aspectos éticos envolvidos na avaliação da maturação sexual

A Sociedade Brasileira de Pediatria( ) destaca a importância do sigilo, da confidencialidade e da privacidade no atendimento ao adolescente: "Algumas vezes, este não deseja revelar informações confidenciais na presença de seus pais. Para lhe oferecer a oportunidade de falar de si, é necessário que o atendimento sempre ocorra em dois momentos, no primeiro, com seu responsável e, no segundo, a sós com o profissional. A diferença da relação médico-paciente no adolescente em relação à da criança é que a primeira deixa de ser uma relação profissional-responsável e passa a ser uma relação profissional-adolescente. Trata-se de uma questão ética a ser discutida, na medida em que o responsável precisa dar autorização para que o menor seja atendido com sigilo e confidencialidade garantidos".

Além disso, a Sociedade Brasileira de Pediatria( ) também ressalta que o adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários. Dessa forma, o jovem tem o direito de optar sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas com o expresso consentimento do adolescente. O Código de Ética Médica, cap. IX, artigo 74( ), estabelece que é vedado ao médico "revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente".

Estudo realizado nos Estados Unidos( ) mostra que, quando o direito do sigilo e a confidencialidade não são garantidos, a maioria dos adolescentes não revela informações importantes ao atendimento. Justifica-se a quebra do sigilo somente nos casos em que possa haver danos ao adolescente ou a outras pessoas. O Quadro 4 destaca as recomendações do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo( , ) sobre o atendimento ao adolescente.

Quadro 4

Recomendações do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo(32,33)

O ECA( ) estabelece a prioridade do atendimento médico ao adolescente, o direito à autonomia e sua absoluta proteção à vida e à saúde, de forma que permita seu desenvolvimento sadio e harmonioso. Em nenhum momento, o ECA condicionou o acesso do adolescente a esses serviços ou o direito de anuência de seus pais ou responsáveis. O estatuto garante que toda criança ou adolescente seja ouvido e sua opinião, considerada, no momento em que se decidir sobre fatos que envolvam sua vida íntima( ). No entanto, ainda ocorrem situações conflituosas, nas quais normas estabelecidas parecem ser insuficientes para responder com clareza às questões éticas envolvidas no atendimento ao adolescente, principalmente quanto à avaliação da maturação sexual. Diante disso, os profissionais devem avaliar a maturidade do adolescente quanto ao entendimento e à capacidade de solucionar o problema; conhecer as leis e os estatutos; documentar cuidadosamente as informações nos prontuários( ) e pautar sua conduta nos princípios éticos, garantindo ao adolescente um atendimento adequado e de qualidade( ).

Dessa forma, ressalta-se a fala de Saito e Leal( ) sobre a postura profissional no atendimento ao adolescente: "o respeito da autonomia da criança e do adolescente, o que implica para este último em privacidade e confidencialidade, faz com que esses indivíduos passem de objeto a sujeito de direito. Sempre que se fala em privacidade e em confidencialidade se fala em ética, mas não em lei. O profissional que assim se conduz não fere nenhum preceito ético, não devendo temer nenhuma penalidade legal".

Considerações finais

A avaliação da maturação sexual é utilizada em estudos envolvendo adolescentes, mas também é muito importante para o atendimento clínico. Sugere-se a autoavaliação como um método válido quando o exame direto por um médico não é possível, principalmente em estudos populacionais. Porém, os estudos de validação da autoavaliação aqui discutidos mostraram ser esta inferior à avaliação clínica e, por isso, deve-se ter cautela na utilização do método.

Independentemente do método utilizado, é preciso considerar os apsectos éticos envolvidos no cuidado e na pesquisa com adolescentes, como o local adequado de atendimento e a privacidade, evitando-se o constrangimento do indivíduo avaliado. Além disso, é essencial, antes da avaliação da maturação sexual, qualquer que seja o método empregado, esclarecer o adolescente sobre como o exame ocorrerá, quais os instrumentos utilizados e garantir-lhe o direito de decidir ter ou não um responsável junto a ele. Sugere-se que o exame seja apresentado ao adolescente em consulta anterior. Portanto, o uso dos métodos de avaliação da maturação sexual deve ser cuidadoso quanto aos aspectos éticos por parte dos profissionais que trabalham com jovens em processo de crescimento e desenvolvimento. Esses métodos podem auxiliar na estimativa da idade biológica, desde que se tome o cuidado de interpretar os resultados de crescimento e desenvolvimento como um todo.