L’administration précoce de vasopresseurs chez des patients atteints d’un choc septique améliore l’évolution de leur état

Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge du sepsis, les taux de mortalité demeurent élevés. Au Canada en 2011, 1 décès sur 18 était lié au sepsis1. On associe les retards dans l’atteinte d’une pression artérielle moyenne (PAM) adéquate avec une augmentation de la mortalité2. Par conséquent, les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign recommandent de prioriser le traitement d’une pression artérielle moyenne faible à l’aide de vasopresseurs administrés de façon périphérique plutôt que d’attendre la mise en place d’un cathéter veineux central.

Lorsqu’un accès veineux central ne peut être établi, l’administration de vasopresseurs au moyen de cathéters périphériques est acceptable

On a traditionnellement évité l’administration de vasopresseurs au moyen de cathéters veineux périphériques en raison des craintes d’extravasation, d’ischémie des membres et de nécrose des tissus4. Cependant, la mise en place d’un cathéter veineux central nécessite une formation particulière, peut être chronophage et peut retarder l’instauration du vasopresseur. De plus, l’insertion et la maintenance d’un cathéter central peuvent entraîner des complications, comme un pneumothorax (2,1 %), une infection du courant sanguin associée au cathéter (0,5 %–1,4 %) ou une thrombose veineuse profonde (0,5 %–1,4 %)5.

Les lésions d’extravasation causées par des vasopresseurs administrés au moyen d’un cathéter périphérique demeurent peu fréquentes

Une méta-analyse composée de 16 055 patients traités avec des vasopresseurs administrés de façon périphérique rapporte une incidence d’événements indésirables (c.-à-d., extravasation, ischémie des membres et nécrose) de 1,8 % (intervalle de confiance de 95 % 0,1 %–4,8 %). L’incidence demeure sensiblement la même selon le type de vasopresseur, la localisation du cathéter ou le calibre de ce dernier5. Depuis qu’une étude a démontré que l’extravasation était plus susceptible de survenir avec l’emploi de cathéters placés sous la fosse antécubitale, l’installation d’un cathéter périphérique à une position la plus proximale possible semble appropriée4. La plupart des épisodes d’extravasation survenaient de 6–50 heures après le début de la perfusion. Des complications gravent demeuraient peu fréquentes, même lorsqu’une extravasation se produisait4,5.

On peut minimiser les risques d’extravasation en prenant quelques mesures simples

Si une extravasation survient, les cliniciens devraient interrompre la perfusion immédiatement, mais ne pas retirer le cathéter. Alors que la perfusion de vasopresseurs est réamorcée à un nouveau point d’accès, on devrait aspirer le médicament à l’aide du cathéter original. On peut ensuite retirer le cathéter alors que l’aspiration suit son cours. On devrait injecter de la phentolamine de manière sous-cutanée le long de la périphérie de la région extravasée. Une évaluation chirurgicale devrait être prise en considération4,5.

Des protocoles organisationnels devraient être pris en considération lors de l’usage de vasopresseurs périphériques

Des protocoles organisationnels peuvent contribuer à la faible incidence des complications. Nous proposons un algorythme destiné au suivi clinique et à la prise en charge de l’extravasation chez les patients adultes, selon le nombre limité de données publiées et notre expérience clinique (annexe 1, disponible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.211966/tab-related-content)4,5.

Le JAMC vous invite à soumettre vos textes pour la rubrique « Cinq choses à savoir … » en ligne à http://mc.manuscriptcentral.com/cmaj.