[Impact of the COVID-19 pandemic on breast cancer management: Experience of a French Comprehensive Cancer Center].

INTRODUCTION: The COVID-19 pandemic had a profound impact on health-care systems and reduced access to care. This study assays the mid-term effects of the COVID-19 pandemic on breast cancer management over a 2-year-period in a single French Comprehensive Cancer Center.
METHODS: We performed, in a French comprehensive cancer center, an observational study including all patients with newly diagnosed breast cancer between 2019 and 2021. We collected the number of first consultations for breast cancer, the number of breast and axillary surgeries, pTNM and ypTNM cancer staging, the therapeutic sequence (surgery or neoadjuvant chemotherapy as a primary treatment), patients' age and their place of residence.
RESULTS: In total, 14,772 patients had a first consultation for breast cancer. Among these 9058 breast and axillary surgeries were performed, 1798 patients had neoadjuvant chemotherapy as a primary treatment. During the first COVID-19 lockdown ( March17, 2020-May 10, 2020), we observed a reduction in the number of first consultations for breast cancer and breast cancer surgeries giving respectively a 42.3% and 27% rate of change. Subsequently, we observed a resumption of consultations and surgeries with a slight increase in early 2021 compared to 2019. In addition, we did not find any difference in terms of therapeutic sequence, pTNM and ypTNM stages, age at diagnosis or place of residence between the reference year 2019 and the years 2020 and 2021.
CONCLUSION: Our study shows a decrease in activity during the first lockdown of 2020, then a resumption of activity. These reassuring results only concern patients with breast cancer, and are specific to our institution, whose oncology activity was preserved during the COVID-19 pandemic.

Introduction

La COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), déclarée pandémie par l’OMS en mars 2020, a été responsable de plus de 6,4 millions de décès dans le monde [1]. Les mesures de restrictions sanitaires visant à limiter la propagation du virus ont diminué l’accès aux soins, retardé les programmes de dépistage des cancers et nécessité une réadaptation de leur prise en charge.

Au cours de la première vague épidémique, les sociétés savantes ont préconisé un arrêt des programmes de dépistage du cancer du sein. En cas de diagnostic de cancer du sein, il a été recommandé un report des actes de chirurgie mammaire des carcinomes in situ (de six semaines à trois mois en fonction du grade), de privilégier la chirurgie première pour les cancers du sein T1N0 triples négatifs ou HER2 positif, afin de diminuer le nombre de chimiothérapie première devant l’incertitude de l’impact d’une forme grave de COVID-19 dans cette situation, ou encore de privilégier une hormonothérapie première pour les tumeurs hormonosensibles chez les patientes âgées ou avec comorbidités, à risque de formes sévères de COVID-19 [2], [3]. Par ailleurs, la prise en charge ambulatoire des patientes était encouragée autant que possible [3]. Les conséquences de la pandémie sur l’organisation des soins, et plus spécifiquement son impact sur les cancers du sein à long terme, ne sont à ce jour pas connues. En ce qui concerne le cancer du sein, si des études de modélisation ont estimé un sur-risque de mortalité à cinq ans en cas de retard de la prise en charge supérieur à deux mois, plusieurs années seront en revanche nécessaires pour évaluer l’impact réel à long terme de cette pandémie sur la mortalité spécifique [4]. Des études ont décrit l’impact de la pandémie sur la prise en charge du cancer du sein lors des premières vagues épidémiques en 2020, toutefois, peu de données ont été publiées concernant l’année 2021 [5], [6], [7], [8].

L’objectif de notre étude est d’évaluer l’impact à moyen terme de la pandémie de COVID-19 sur les cancers du sein pris en charge dans notre institution sur une période de deux ans, ainsi que les facteurs prédictifs de retard au traitement.

Matériel et méthodes

Notre étude a eu lieu dans un centre de lutte contre le cancer où plus de 7000 patientes sont prises en charge pour cancer du sein chaque année. Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive, sur des données prospectivement enregistrées couvrant la période pré-pandémique puis pandémique de COVID-19. Nous avons inclus toutes les patientes avec un diagnostic de cancer du sein sur la période d’évaluation. Toutes les données recueillies sont issues du soin courant et pseudo-anonymisées, conservées dans une base de données « RedCAP » sécurisée. Cette étude a été validée par notre comité de recherche institutionnelle (DATA200113).

Nous avons, dans un premier temps, recueilli le nombre de premières consultations entre janvier 2019 et novembre 2021. Les données ont été extraites du logiciel de prise de rendez-vous, codées comme « première consultation » en cas de consultation pour diagnostic de cancer du sein.

Dans un deuxième temps, les données chirurgicales ont pu être extraites de deux manières différentes. Tout d’abord, via le logiciel de programmation opératoire de mars 2019 à novembre 2021 à l’aide des mots-clés suivants (intitulé de l’intervention) : « mastectomie », « tumorectomie » « RMI », « reconstruction », « prothèse », « lambeau », « DIEP », « dorsal », « ganglion sentinelle », « curage axillaire ». Nous avons ensuite exclu les reconstructions secondaires et les chirurgies en urgence (hématome, abcès, dépose de prothèse). Enfin, nous avons retiré les doublons, quand une intervention correspondait à plusieurs termes de recherche (par exemple « RMI » et « prothèse »). Pour chaque patiente, nous avons pu extraire du logiciel la date et le type de chirurgie, l’âge de la patiente et son département de résidence. Les données sur le sous-type de cancer ou le stade n’étaient pas disponibles, et certaines chirurgies pouvaient donc correspondre à des chirurgies pour des lésions à risque de type atypies.

Nous avons par la suite recueilli à partir du logiciel d’anatomopathologie tous les pTNM et les ypTNM entre janvier 2019 et décembre 2021. Nous avons également pu obtenir la séquence thérapeutique entre chirurgie et chimiothérapie.

Ces données ont été analysées de manière mensuelle à l’aide du logiciel statistique RStudio [9]. Les variables catégorielles ont été décrites en effectifs et pourcentages puis comparées avec un test exact de Fischer. Les variables continues ont été décrites à l’aide de moyennes en cas de distribution normale ou de médianes en cas d’écart à la distribution normale, associées à leurs paramètres de dispersion (écart-type, 25e et 75e percentile), et ont été évaluées par un test de Student, avec un p  < 0,05 jugé comme étant significatif.

Résultats

Impact sur le nombre de premières consultations pour cancer du sein

Entre le 1er janvier 2019 et le 30 novembre 2021, 4991 patientes ont été vues en première consultation pour cancer du sein nouvellement diagnostiqué en 2019, contre 4862 patientes en 2020, et 4919 patientes en 2021 (figure 1 ).

Figure 1

Nombre de consultations de première fois pour diagnostic de cancer du sein (données issues du logiciel de prise de rendez-vous)

Durant la première vague épidémique de COVID-19 en France, ayant eu lieu entre le 17 mars et le 10 mai 2020, le nombre de premières consultations pour cancer du sein a chuté par rapport à la même période l’année précédente : 233 patientes ont consulté pour la première fois en avril 2020, et 253 patientes en mai 2020, contre respectivement 445 et 396 patientes en avril et mai 2019, soit une baisse de 48 % des consultations en avril 2020 et de 37 % en mai 2020. Au total, les premières consultations pour cancer du sein ont diminué de 42,3 % au cours de la première vague épidémique. Elles ont ensuite repris, et ont notamment été plus nombreuses durant l’année 2021. Au cours des vagues épidémiques suivantes, il n’y a pas eu de modification du nombre de consultations par rapport aux autres années (figure 1).

Impact sur le nombre de chirurgies sénologiques

Entre le 1er mars 2019 et le 30 novembre 2021, nous avons extrait du logiciel de programmation du bloc opératoire, 10 573 actes de chirurgie mammaire ou axillaire. Nous avons exclu 950 actes de chirurgie en urgence (reprise pour hématome, abcès ou dépose de prothèse) ou de reconstruction secondaire, et 565 doublons. Au total, 9058 actes programmés de chirurgie mammaire ou axillaire pour cancer du sein in situ, invasif ou lésions à risque, ont été pratiqués durant la période d’étude (figure 2 ).

Figure 2

Diagramme de flux du nombre d’actes de chirurgie mammaire entre le 1er mars 2019 et le 30 novembre 2021

Sur la période d’étude, 8788 actes de chirurgie mammaire ont été pratiqués, avec une majorité de chirurgies conservatrices (57 % de tumorectomies). L’âge médian des patientes prises en charge était de 58 ans. Les patientes opérées résidaient principalement dans les Hauts-de-Seine (18,7 %), les Yvelines (18,1 %) et Paris (18 %) (tableau I ).

Tableau I

Caractéristiques des patientes ayant une chirurgie mammaire (mars 2019 à novembre 2021)

Âge (années), médiane (intervalle)	58 (18–98)
Acte de chirurgie mammaire1, n = 8788
Tumorectomie	5037 (57,3)
Tumorectomie bilatérale	94 (1,1)
Mastectomie sans reconstruction	2409 (27,4)
Mastectomie bilatérale	76 (0,9)
Mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate par prothèse	995 (11,3)
Mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau libre	112 (1,3)
Mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau grand dorsal	65 (0,7)
Acte de chirurgie axillaire2, n = 9058
Exérèse du ganglion sentinelle	6743 (74,4)
Curage axillaire	1393 (15,4)
Aucun (geste mammaire seul)	922 (10,2)
Département de résidence des patientes opérées, n = 9058
75	1629 (18)
77	557 (6,1)
78	1636 (18,1)
91	392 (4,3)
92	1693 (18,7)
93	575 (6,3)
94	569 (6,2)
95	504 (5,6)
Hors Île-de-France	1503 (16,6)

Les résultats sont exprimés en nombre et pourcentage entre parenthèses, sauf mention contraire.

Données issues du logiciel de programmation de bloc opératoire.

Actes de chirurgie mammaire programmés hors reconstructions secondaires.

Actes de chirurgie axillaire : certaines patientes ont pu bénéficier d’une chirurgie mammaire, puis d’une chirurgie axillaire dans un 2e temps.

Durant la première vague épidémique de COVID-19, le nombre de chirurgies mammaires a diminué : 248 actes de chirurgie mammaire ont été pratiqués en avril 2020, et 179 en mai 2020, contre 288 et 297 respectivement en avril et mai 2019, lors de la période pré-pandémique, soit une baisse de 14 % en avril 2020 et de 40 % en mai 2020. Au total, le nombre de chirurgies mammaires a diminué de 27 % au cours de la première vague épidémique. L’activité de chirurgie mammaire a progressivement repris par la suite, et nous n’avons pas rapporté de diminution en 2021 (figure 3 ).

Figure 3

Comparaison par année du nombre d’actes de chirurgie mammaire en 2019, 2020 et 2021 (données issues du logiciel de programmation du bloc opératoire)

Impact sur la séquence thérapeutique

Au cours de la période pandémique en 2020 et 2021, 81 % des patientes (2428 et 2659 patientes respectivement) ont eu une chirurgie première pour cancer du sein, et 19 % d’entre elles (583 et 622 patientes respectivement) ont eu une chimiothérapie néo-adjuvante. Cette proportion était similaire à la période pré-pandémique de l’année 2019, durant laquelle 82 % des patientes (2771 patientes) ont eu une chirurgie première pour cancer du sein, et 18 % d’entre elles (3364 patientes) une chimiothérapie néo-adjuvante.

Comparaison des caractéristiques des patientes et TNM prises en charge pour cancer du sein précoce

L’âge médian des patientes prises en charge pour cancer du sein précoce était de 58 ans, ce qui était similaire entre la période pré-pandémique (2019) et la période pandémique (2020 et 2021). Il n’y avait pas de différence significative entre la période pandémique et pré-pandémique concernant le département de résidence des patientes (tableau II ).

Tableau II

Caractéristiques démographiques et tumorales des patientes opérées pour cancer du sein en 2019, 2020 et 2021

	2019	2020	2021	p
Âge1 (années), médiane (intervalle)	58 (19–94)	58 (18–95)	58 (24–98)	0,23
Département de résidence1	n = 2783	n = 3417	n = 3128	0,49
75	488 (17,5)	593 (18,8)	548 (17,5)
77	192 (6,9)	170 (5,4)	195 (6,2)
78	520 (18,7)	544 (17,3)	572 (18,3)
91	112 (4,0)	143 (4,5)	137 (4,4)
92	490 (17,6)	593 (18,8)	610 (19,5)
93	154 (5,5)	208 (6,6)	213 (6,8)
94	188 (6,8)	185 (5,9)	196 (6,3)
95	143 (5,1)	191 (6,1)	170 (5,4)
Hors Île-de-France	496 (17,8)	520 (16,5)	487 (15,6)
Séquence thérapeutique2	n = 3364	n = 3011	n = 3281	0,12
Chimiothérapie néoadjuvante	593 (17,6)	583 (19,4)	622 (19,0)
Chirurgie première	2771 (82,4)	2428 (80,6)	2659 (81)
pT2	n = 2771	n = 2428	n = 2659	0,78
pTis	333 (12,0)	220 (9,1)	342 (12,9)
pT1	1789 (64,6)	1592 (65,6)	1648 (62,0)
pT2	586 (21,1)	539 (22,2)	579 (21,8)
pT3	57 (2,1)	63 (2,6)	75 (2,8)
pT4	6 (0,2)	14 (0,6)	15 (0,6)
pN2	n = 2771	n = 2428	n = 2659	0,87
pN0	1855 (66,9)	1639 (67,5)	1777 (66,8)
pN1	453 (16,3)	394 (16,2)	431 (16,2)
pN2	75 (2,7)	72 (3,0)	76 (2,9)
pN3	41 (1,5)	28 (1,2)	24 (0,9)
pNx	347 (12,5)	295 (12,1)	351 (13,2)
ypT2	n = 593	n = 583	n = 622	0,45
ypTis	63 (10,6)	48 (8,2)	56 (9,0)
ypT0 (réponse complète)	157 (26,5)	147 (25,2)	186 (29,9)
ypT1	234 (39,5)	260 (44,6)	225 (36,2)
ypT2	106 (17,9)	100 (17,2)	108 (17,4)
ypT3	23 (3,9)	21 (3,6)	32 (5,1)
ypT4	10 (1,7)	7 (1,2)	15 (2,4)
ypN2	n = 593	n = 583	n = 622	0,34
ypN0	379 (63,9)	384 (65,9)	396 (63,7)
ypN1	119 (20,1)	120 (20,6)	121 (19,5)
ypN2	41 (6,9)	38 (6,5)	53 (8,5)
ypN3	7 (1,2)	7 (1,2)	9 (1,4)
ypNx	47 (7,9)	34 (5,8)	43 (6,9)

Les résultats sont exprimés en nombre et pourcentage entre parenthèses, sauf mention contraire.

Données issues du logiciel DxCare, de programmation du bloc opératoire, de mars 2019 à novembre 2021, n = 9058.

Données issues du logiciel Ariane d’anatomopathologie, de janvier 2019 à décembre 2021, ne comprenant que les cancers, n = 9656.

Les classifications pTNM (en cas de chirurgie première) n’étaient pas significativement différentes entre les périodes pré-pandémiques (2019) et pandémiques (2020–2021) (p  > 0,05). Il n’y avait pas non plus de différence significative en termes de résultats TNM après chimiothérapie néoadjuvante entre ces deux périodes d’étude (p  > 0,05) (tableau II). Concernant les sous-types, les données n’étaient pas suffisamment exhaustives pour être comparées dans le temps. En effet, les données issues des biopsies réalisées en dehors de notre institution n’étaient pas requêtables pour cette étude ; seules les données issues d’analyses réalisées dans notre laboratoire d’anatomopathologie étaient analysables. Ces résultats sont présentés en annexe.

Discussion

Nous avons montré dans notre étude une baisse du nombre des consultations "premières fois" ainsi que du nombre de chirurgies pour cancer du sein, au cours de la première vague de la pandémie de COVID-19. Toutefois, l’activité a ensuite été rattrapée, et s’est maintenue en 2021. Nous n’avons pas observé de différences sur les stades TNM du cancer du sein, durant la pandémie de COVID-19.

Il s’agit de la première étude française qui évalue l’impact de la pandémie de COVID-19 sur la prise en charge des cancers du sein, en incluant un grand nombre de patientes en vie réelle sur une période de près de deux ans. Les autres études françaises publiées à ce jour rapportent des résultats sur une courte période, ou alors il s’agit d’études de modélisations, qui se heurtent à de nombreux biais, liés notamment à l’évolution de prise en charge des patientes au cours de la crise sanitaire [4], [5], [6], [7], [8].

Pour rappel, la pandémie a engendré une déstructuration du dépistage organisé lors du premier confinement : la Société française de radiologie a préconisé l’arrêt temporaire des activités de dépistage systématique du cancer du sein, en accord avec l’Institut National du Cancer (INCa), afin de restreindre l’accès à la mammographie aux seules patientes avec symptômes [10]. En 2020, en France, 2,5 millions de femmes ont effectué une mammographie de dépistage organisé, ce qui correspond à un taux national de participation de 42,8 %, signant ainsi une baisse par rapport aux années précédentes (taux de 48,5 % en 2019) [11]. En Île-de-France, l’activité de dépistage organisé en 2020 a diminué de 6 % par rapport à 2019 (taux de 38,2 % en 2019) [12]. De plus, les mesures mises en place lors du premier confinement ont freiné le recours aux soins. En effet, durant cette période, les consultations ont baissé de 27,8 % chez les médecins généralistes et de 52,8 % chez les spécialistes [13]. L’activité des centres de lutte contre le cancer (CLCC) du réseau Unicancer a été impactée, avec une diminution de 20 % de l’incidence du nombre de nouveaux cancers du sein diagnostiqués de mars à juillet 2020 comparativement à la même période en 2019 [7]. À la sortie du premier confinement, la reprise du dépistage organisé a partiellement rattrapé le retard, grâce aux envois plus importants d’invitations effectuées durant l’été : sur la même période, en comparaison avec l’année 2019, le nombre de mammographies réalisées a augmenté de près de 50 % depuis le mois de juillet 2020 [14]. Le nombre de consultations a alors augmenté (+58 %).

Lors du premier confinement, la fermeture massive des blocs opératoires, le redéploiement des équipes médicales dans les services de réanimation et la mise en place de mesures pour éviter le risque d’infection par la COVID-19 a incité les équipes à adapter les modalités thérapeutiques. L’étude française multicentrique de Lamblin et al. portant sur trois services universitaires lyonnais a montré que chez 60 % des patientes prises en charge pour cancer gynécologique le traitement a été maintenu, pour 35 % des patientes la prise en charge thérapeutique a été reportée et pour 5 % des patientes la prise en charge thérapeutique a été annulée [15]. Selon les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), l’activité d’exérèse en oncologie a connu un recul de 17 % entre mars et août 2020 par rapport à la même période en 2019 (151 581 chirurgies en 2020 vs 181 723 en 2019) [16]. En cas de report de la chirurgie chez une patiente avec co-morbidités, une hormonothérapie première pouvait être proposée pour les cancers luminaux [3], [6]. Cette pratique a également été réalisée en Amérique du Nord, et ne semble pas avoir eu d’impact sur le stade du cancer du sein lors de la chirurgie ultérieure [17], [18].

La conséquence la plus préoccupante d’une diminution du dépistage du cancer pourrait être une augmentation de la mortalité par cancer. Les données de mortalité secondaires aux retards diagnostiques durant la pandémie ne sont pas encore connues, et à ce jour, ne sont rapportées dans la littérature que dans le cadre d’études de modélisation [4]. Le cancer du sein présente la particularité d’avoir une croissance tumorale moyenne lente (temps de doublement moyen de 180 jours [19]) ; de ce fait, un retard de la prise en charge inférieur à trois mois ne devrait pas impacter de façon majeure le diagnostic de cancer. Toutefois, sur le moyen terme, une méta-analyse réalisée par Jonhson et al.a démontré qu’un retard de douze semaines de la prise en charge chirurgicale était significativement associé à une diminution de la survie globale des femmes avec un cancer du sein (RR : 1,46, IC95 % : 1,28–1,65), et ce, plus particulièrement pour les stades précoces [20]. De plus, la méta-analyse de Hanna et al. a montré que l’augmentation du délai de prise en charge chirurgicale était associé à un sur-risque de mortalité spécifique (HR : 1,08, IC95 % : 1,03–1,13) [21]. En se basant sur les résultats de modélisation de cette étude, l’étude française de Blay et al. a estimé que le retard engendré sur les cinq premiers mois de la pandémie pourrait être associé à une surmortalité de 1000 à 6000 patientes dans les années à venir [7]. Ces conclusions préoccupantes sont issues de modélisation, basées pour la plupart sur des études antérieures à 2018. Or, les pratiques de prise en charge des cancers du sein ont récemment évolué avec l’élargissement du spectre des indications de chimiothérapies néo-adjuvantes et les traitements de rattrapage. Dans notre étude, les données que nous rapportons sont rassurantes et nous n’observons pas de différence sur les stades TNM des cancers du sein traités par chirurgie première ou chimiothérapie néo-adjuvante. Toutefois, nos résultats diffèrent de ceux de l’étude de Linck et al., étudiant l’impact de la pandémie de COVID-19 sur les caractéristiques des cancers du sein au diagnostic, au sein d’un centre de lutte contre le cancer à Bordeaux [8]. Cette cohorte a montré une augmentation significative de la taille tumorale des cancers du sein diagnostiqués après le premier confinement en 2020, en comparaison avec la période pré-pandémique, avec une augmentation de 80 % des cancers localement avancés (T3, T4) ainsi qu’une augmentation de 64 % de l’atteinte axillaire.

Il serait intéressant, au cours d’études ultérieures, de colliger des données multicentriques sur les caractéristiques des cancers du sein au diagnostic et leur prise en charge au cours de la pandémie de COVID-19, afin de limiter un effet centre. En effet, l’activité cancérologique des centres de lutte contre le cancer (CLCC) a été sanctuarisée au début de la pandémie, selon les recommandations des agences régionales de santé (ARS). L’activité des CLCC peut ne pas être représentative de l’ensemble du territoire.

Conclusion

Nous sommes actuellement à deux ans du début de la pandémie de COVID-19. Nous avons pu observer les effets des différentes vagues à moyen terme sur la prise en charge des cancers du sein, avec des données de vie réelle de 2019 à 2021 concernant le nombre de consultations premières fois, le nombre de chirurgies et les stades TNM. Nous avons trouvé des résultats plus rassurants que les études de modélisation, expliqués en partie par le rattrapage de la politique de dépistage organisé, avec une reprise importante de l’activité des consultations et de la chirurgie après la première vague de COVID-19. Par la suite, la pandémie n’a pas impacté l’activité, et ce, malgré les différentes vagues, puisque notre centre a été sanctuarisé pour la prise en charge des patients atteints de cancer. De ce fait, notre programme de soins a peu été impacté. Toutefois, des études à plus long terme et à l’échelle nationale seront nécessaires afin d’évaluer la mortalité surajoutée pour le cancer du sein, mais aussi pour d’autres types de cancers.

Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.