Magnetic Resonance as a Method for Diagnosis for Traumatic Lesions by Brachial Plexus Avulsion.

Objective  The incidence of traumatic brachial plexus injuries has been increasing considerably in Brazil, mainly due to the increase in the number of motorcycle accidents. The aim of the present study is to evaluate the sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of brachial plexus avulsion lesions, comparing it with the findings of physical and intraoperative examination. Methods  A total of 16 patients with brachial plexus injury were prospectively evaluated and treated at the hand surgery outpatient clinic from our service. All patients underwent MRI of the brachial plexus, and the findings were inserted on a table, as well as the physical examination data, and part of the patients had the plexus evaluated intraoperatively. Results  In the present study, the accuracy of MRI in the identification of root avulsion was 100%, with 100% sensitivity and specificity when comparing imaging with surgical findings. Conclusion Magnetic resonance imaging showed high sensitivity and specificity, confirmed by intraoperative findings, which allows considering this test as the gold standard in the diagnosis of avulsion in traumatic brachial plexus injuries. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The incidence of traumatic brachial plexus injuries has increased considerably in Brazil, mainly due to the increase in the number of motorcycle accidents. 1 The most common mechanism of injury is traction, 2 which can cause two types of injury: preganglionic, in which the roots are avulsionated next to their origin in the spinal cord, or postganglion, which may present a pattern of complete rupture of the nerve or the continuing lesion. 3 It is common for both lesion patterns to occur in the same individual.

Consequently, it is important to identify tools that allow more accurate diagnosis to improve decision-making related to nerve reconstruction and, consequently, improve prognosis. The diagnosis of brachial plexus lesions is mainly based on physical examination, with electroneuromyography as the most widely used auxiliary tool in the literature. 4 Imaging tests are still indicated in the case of preganglionic lesions, and myelotomography (myelo-CT) is considered by many authors the "gold standard" for the identification of pseudomeningoceles. 5

Recently, with the popularization of magnetic resonance imaging (MRI), it was observed that it can evaluate, in addition to preganglionic involvement, alterations also in the postganglional part of the brachial plexus. Because it is a less invasive method than myelo-CT, MRI carries a lower risk of complications and becomes a viable option for a more accurate diagnosis of brachial plexus lesions. 6

Magnetic resonance imaging findings in the radicular avulsions of the brachial plexus include, in addition to pseudomeningoceles, interruption of the root path proximally to the vertebral foramen, edema or retraction of the distal nerve to the lesion, displacement of the spinal cord to the opposite side, and denervation of the posterior paraspinal muscles, especially the spinal eers. 7

The aim of the present study is to evaluate the sensitivity and specificity of MRI in the diagnosis of brachial plexus avulsion lesions, comparing its findings with those of physical and intraoperative examination.

Material and Methods

We prospectively evaluated 16 patients with brachial plexus injury treated at the hand surgery outpatient clinic of our service. All patients underwent MRI of the brachial plexus, and the findings were inserted on a table, as well as the physical examination data.

Physical examination was performed in detail, evaluating motor function of each muscle - when feasible individual muscle evaluation - or muscle group function - when individual testing impossible. We graded muscle strength according to the British Medical Council system, and tested the sensitivity of each dermatome. Physical examination findings suggestive of preganglionic lesion scans were also recorded and gathered in a separate table.

The inclusion criteria of the present study were patients between 18 and 60 years old with brachial plexus injury due to high-energy trauma. The exclusion criteria were patients with lesions resulting from open trauma and patients who did not present at least one sign of root avulsion on physical examination or MRI. All tests were performed with the Achieva 1.5T device with specific sequences for evaluation of the brachial plexus.

All patients included in the present study signed the free and informed consent form, and the research project was previously authorized by the Research Ethics Committee of our institution under number 16594813.0.0000.5479.

Results

Twelve patients were included in the present study, 7 males and 5 females, with ages ranging from 22 to 60 years old (mean of 37.3 years old). All patients suffered a motorcycle accident that led to brachial plexus injury. Six lesions affected the right upper limb and six lesions affected the left upper limb, with no bilateral lesions in this series. Among the patients evaluated, 10 individuals presented at least 1 of the dermatomes with sensitivity alterations, being considered anesthesia, hypoesthesia or paraesthesias ( Table 1 ). Only 1 patient (patient 8) did not present motor deficits in the muscle groups evaluated ( Table 2 ), and this finding was compatible with the evidence of preganglionic injury only in the root of C7. Regarding the clinical findings suggestive of root avulsion, 4 of the 12 patients evaluated were positive in at least 1 of them ( Table 3 ), and all MRI findings confirmed the clinical suspicion.

Table 1

Sensory examination of the individuals included in the study for affected root and type of deficit

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
C5	N	N	N	P	H	A	A	N	N	A	A	N
C6	H	A	N	A	A	N	A	N	P	A	A	H
C7	N	A	N	P	H	N	A	N	P	A	A	H
C8	N	A	N	N	N	N	A	N	N	A	P	N
T1	N	N	N	N	N	N	A	N	N	A	N	N

Abbreviations: A, anesthesia; H, hypoesthesia; N, Normal; P, paraesthesias.

Table 2

Detailed motor examination of the individuals included in the study

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Trapezium	M5	M5	M5	M5	M5	M5	M0	M5	M5	M4	M5	M5
Great dorsal	Tropic	M5	FUNC	M1	M5	M5	M0	M5	M1	M4	M0	M5
Deltoid	M1	M0	M2	M1	M0	M5	M0	M5	M0	M1	M0	M4
Pectoral	FUNC	FUNC	FUNC	M4	M0	M2	M0	M5	M1	M0	M0	M4
Supraspinal	M0	M0	M2	M1	M0	M1	M0	M5	M0	M0	M0	M3
Infraspinal	Mo	Mo	M2	M1	M0	M1	M0	M5	M0	M0	M0	M3
R. minor	Mo	M0	M2	M1	M0	M4	M0	M5	M0	M0	M0	M0
Subscapularis	Mo	M0	M2	M1	M0	M4	M0	M5	M0	M0	M0	M2
Flex. elbow	M0	M2	M3	M1	M0	M1	M0	M5	M2	M0	M0	M4
Ext. elbow	M2	M0	M4	M4	M0	M5	M0	M5	M4	M0	M0	M3
Sup. forearm	M3	M0	M5	M1	M2	M5	M0	M5	M2	M0	M0	M2
Pron. forearm	M5	M0	M5	M4	M2	M5	M0	M5	M2	M0	M4	M3
Flexoextension wrist	M5	M0	M5	M2	M3	M5	M0	M5	M5	M0	M0	M3
MCP - Metacarpophalangeal Flexoextension	M5	M0	M5	M4	M3	M5	M0	M5	M5	M0	M3	M5
Prehension	M5	M0	M5	M5	M3	M5	M0	M5	M5	M0	M2	M5
Abduction fingers	M5	M0	M5	M5	M4	M5	M0	M5	M5	M0	M5	M5

Table 3

Clinical signs of the individuals included in the study suggestive of avulsion of preganglionic roots

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Horner	N	N	N	N	N	N	N	N	N	N	N	N
Serratus deficit	N	N	N	N	N	N	Y	N	N	N	Y	N
Rhomboids deficit	N	N	N	N	N	N	Y	N	N	N	Y	N
Pain in insensitive limb	N	N	N	N	Y	N	N	N	N	Y	N	N

Abbreviations: N, no; Y, yes.

To evaluate the accuracy of MRI ( Table 4 ) in the detection of root avulsion, we considered for the calculation of sensitivity and specificity only the operated patients in whom it was possible to directly visualize the avulsion roots. The findings gathered in Table 4 are illustrated in Figures 1 to 6 , which present the MRI sections representative of each avulsion sign evaluated in the present study. Among the 10 operated patients, 9 had avulsion of at least 1 root, findings compatible with MRI (all except patient 9). Patient 9 did not present any signs of avulsion during surgery, a finding compatible with MRI. With this, we can affirm that, in the present study, the accuracy of MRI in the identification of root avulsion was 100%, with 100% sensitivity and specificity when comparing MRI and surgical findings.

Table 4

Magnetic resonance imaging findings suggestive of avulsion of preganglionic roots

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Pseudomeningocele	N	Y	N	Y	Y	Y	Y	N	N	N	Y	Y
Medullary bypass	N	Y	N	N	Y	Y	Y	N	N	N	Y	Y
Paraspinal atrophy	Y	N	Y	N	N	N	Y	N	N	N	Y	N
Discontinuous roots	Y	Y	Y	N	Y	Y	Y	N	N	N	Y	Y
Retracted, sinuous, thickened roots or presence of mass	Y	N	N	N	Y	Y	Y	Y	N	Y	Y	N
Spinal cord changes	N	Y	N	N	Y	Y	Y	N	N	Y	Y	N

Abbreviations: N, no; Y, yes.

Fig. 1

Spinal cord alteration (avulsion myelopathy) on the left with midline deviation.

Fig. 6

( A ) thickening and hypersignal of C7 root. ( B ) Normal root for comparison.

( A ) Pseudomeningocele in sagittal cut. ( B ) Pseudomeningocele in axial cutting.

C6 right preganglionic root discontinuous.

T1-weighted axial section demonstrating multifidus atrophy in the C6 plane, compatible with chronic denervation.

Plexus axial STIR demonstrating edema of the right paravertebral musculature, compatible with acute denervation.

Discussion

Computed myelotomography has long been considered the gold standard for imaging diagnosis of root avulsions in the brachial plexus. However, its scope is restricted to the observation of pseudomeningoceles and presents the inconvenience of being an invasive method, with rates of adverse effects to contrast injection that can reach 35%.

Wade et al. 8 considered the accuracy of MRI to detect lesions by avulsion, and Carvalho et al. 5 found an accuracy of MRI of only 52%. These results are due to the use of conventional MRI sequences, which are not suitable for the diagnosis of brachial plexus lesions. Sequences with fine cuts are fundamental for intradural visualization of cervical roots. Doi et al., 9 in a retrospective study with 35 patients, observed sensitivity and specificity of MRI to detect the presence of root avulsion of 92.9 and 81.3%, respectively, while in myelo-CT the sensitivity and specificity were 92.9 and 75.8%, respectively, with no statistically significant difference between the 2 methods. In a multicenter study with 157 cases, Tagliafico et al. 7 demonstrated that MRI has high sensitivity and specificity for the diagnosis of brachial plexus lesions but drew attention to the possibility of false-positive results. In the present study, MRI showed sensitivity of 100% and specificity of 100%, compared with 44.44% and 100%, respectively, of the physical examination, according to the findings of Doi et al. 9 and Tagliafico et al. 7 .

The higher the energy of the trauma, the greater the risk of root avulsion. Carmo et al., 10 in a retrospective study, observed the presence of avulsion of ≥ 1 root in 95.5% of the patients with total brachial plexus injury, while in partial lesions, this index was 53.5%.

Edema and/or atrophy of the paravertebral musculature on the same side of the lesion has also been related to more severe lesions, with avulsion and consequent denervation of this musculature due to involvement of the dorsal spinal branch. 11

An interesting study demonstrated the ability to detect brachial plexus avulsion lesions by comparing MRI with intraoperative or electroneuromyography findings. 12 This study, however, had a small sample, and the image criteria used depended on the direct visualization of the avulsion root or the formation of pseudomeningocele to diagnose avulsions, which are specific findings, but less sensitive than the combination of the six criteria presented in our series, which may offer a superior diagnostic accuracy.

Interpretation of MRI for root avulsion is difficult. An MRI image can be considered positive for root avulsion when the loss of continuity or absence of the nerve root in the path between the spinal cord and the foramen output is perceived. The normal nerve root follows an oblique (posterior to anterior to anterior and cranial to caudal) course from the spinal cord to the existing intervertebral foramen. Therefore, MRI can also be considered positive for avulsion if there is an abnormal course/position of the spinal nerve because if a root has been avulsed from the spinal cord, then it will adopt a more caudal and horizontal position in the path to the foramen. The present study found avulsion of roots as main findings in MRI, which were present in 91.66% of the cases. The most avulsed root was C7 (83.33%), followed by C6 and C8 (58.33%), T1 (41.66%) and finally C5 (12%).

On the other hand, clinical findings classically associated with avulsion showed very low sensitivity in our study, characterizing them as bad for screening purposes. They presented high specificity, however, and can be considered confirmatory avulsion when present.

We could observe a broad spectrum of sensory and motor deficits, which were exposed in detail, along with the findings compatible with avulsion (clinical and MRI), which can be evaluated in Tables 1 to 4 .

Conclusion

Magnetic resonance imaging showed high sensitivity and specificity, confirmed by intraoperative findings, which allows considering this test as another standard in the diagnosis of avulsion in traumatic brachial plexus lesions.

Introdução

A incidência de lesões traumáticas do plexo braquial vem aumentando consideravelmente no Brasil, principalmente devido ao aumento do número de acidentes de motocicleta. 1 O mecanismo mais comum de lesão é a tração, 2 que pode provocar dois tipos de lesão: pré-ganglionar, na qual as raízes são avulsionadas junto à sua origem na medula espinhal, ou pós-ganglionar, a qual pode apresentar padrão de ruptura completa do nervo ou a lesão em continuidade. 3 É comum que a combinação destes dois padrões de lesão ocorra em um mesmo indivíduo.

Consequentemente, é importante identificar ferramentas que permitam um diagnóstico mais preciso para melhorar a tomada de decisão relacionada à reconstrução nervosa e, consequentemente, melhorar o prognóstico. O diagnóstico das lesões do plexo braquial é baseado principalmente no exame físico, tendo a eletroneuromiografia como ferramenta auxiliar mais utilizada na literatura. 4 Os exames de imagem ainda têm indicação reservada ao diagnóstico das lesões pré-ganglionares, sendo a mielotomografia (mielo-CT) considerada por muitos autores o “padrão ouro” para a identificação das psudomeningoceles. 5

Recentemente, com a popularização da ressonância magnética (RM), foi observado que ela é capaz de avaliar, além do comprometimento pré-ganglionar, alterações também na porção pós-ganglionar do plexo braquial. Por ser um método menos invasivo que a mielo-CT, a RM traz menor risco de complicações e torna-se uma opção viável para o diagnóstico mais preciso das lesões do plexo braquial. 6

Os achados da RM nas avulsões radiculares do plexo braquial incluem, além das pseudomeningoceles, interrupção do trajeto da raiz proximalmente ao forame vertebral, edema ou retração do nervo distal à lesão, deslocamento da medula espinhal para o lado oposto e denervação dos músculos paraespinhais posteriores, especialmente os eretores da espinha. 7

O objetivo do presente estudo é avaliar a sensibilidade e a especificidade da RM no diagnóstico das lesões por avulsão do plexo braquial, comparando com os achados do exame físico e do intraoperatório.

Material e Métodos

Foram avaliados prospectivamente 16 pacientes com lesão do plexo braquial atendidos no ambulatório de cirurgia da mão de nosso serviço. Todos os pacientes foram submetidos ao exame de RM do plexo braquial e os achados foram inseridos em uma tabela, assim como os dados do exame físico.

O exame físico foi realizado de forma detalhada, avaliando a função motora de cada músculo - quando cabível avaliação muscular individual - ou a função do grupo muscular - quando não foi possível avaliação isolada. Graduamos a força muscular com a escala do British Medica Council e testamos a sensibilidade de cada dermátomo. Foram anotados também os achados de exame físico sugestivos de lesão pré-ganglionar, os quais foram reunidos em uma tabela à parte.

Os critérios de inclusão no estudo foram pacientes entre 18 e 60 anos de idade com lesão do plexo braquial decorrente de trauma de alta energia. Os critérios de exclusão foram pacientes com lesões decorrentes de trauma aberto e os pacientes que não apresentavam pelo menos um sinal de avulsão radicular no exame físico ou na RM. Todos os exames foram realizados com aparelho Achieva 1.5T (Philips, Amsterdam, Netherlands) com sequências específicas para avaliação do plexo braquial.

Todos os pacientes incluídos no presente estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o projeto de pesquisa foi previamente autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nossa Instituição sob o número 16594813.0.0000.5479.

Resultados

Foram incluídos no presente trabalho 12 pacientes, sendo 7 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com idades que variaram entre 22 e 60 anos (média de 37,3 anos). Todos os pacientes sofreram acidente motociclístico que levou à lesão do plexo braquial. Seis lesões acometeram o membro superior direito e seis lesões acometeram o membro superior esquerdo, não havendo nenhuma lesão bilateral nesta casuística. Entre os pacientes avaliados, 10 indivíduos apresentavam pelo menos um dos dermátomos com alterações de sensibilidade, sendo consideradas anestesia, hipoestesia ou parestesias ( Tabela 1 ). Apenas 1 paciente (paciente 8) não apresentava défices motores nos grupos musculares avaliados ( Tabela 2 ), e este achado foi compatível com a evidência de lesão pré-ganglionar apenas na raiz de C7. Em relação aos achados clínicos sugestivos de avulsão de raízes, 4 dos 12 pacientes avaliados apresentavam positividade em ao menos 1 deles ( Tabela 3 ), e todos os achados de RM confirmaram a suspeita clínica.

Tabela 1

Exame sensitivo dos indivíduos incluídos no trabalho por raiz acometida e tipo de déficit

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
C5	N	N	N	P	H	A	A	N	N	A	A	N
C6	H	A	N	A	A	N	A	N	P	A	A	H
C7	N	A	N	P	H	N	A	N	P	A	A	H
C8	N	A	N	N	N	N	A	N	N	A	P	N
T1	N	N	N	N	N	N	A	N	N	A	N	N

Abreviações: A, anestesia; H, hipoestesia; N, normal; P, parestesias.

Tabela 2

Exame motor detalhado dos indivíduos incluídos no trabalho

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Trapezio	M5	M5	M5	M5	M5	M5	M0	M5	M5	M4	M5	M5
Grande dorsal	Trófico	M5	FUNC	M1	M5	M5	M0	M5	M1	M4	M0	M5
Deltoide	M1	M0	M2	M1	M0	M5	M0	M5	M0	M1	M0	M4
Peitoral	FUNC	FUNC	FUNC	M4	M0	M2	M0	M5	M1	M0	M0	M4
Supraespinal	M0	M0	M2	M1	M0	M1	M0	M5	M0	M0	M0	M3
Infraespinal	MO	MO	M2	M1	M0	M1	M0	M5	M0	M0	M0	M3
R. Menor	MO	M0	M2	M1	M0	M4	M0	M5	M0	M0	M0	M0
Subescapular	MO	M0	M2	M1	M0	M4	M0	M5	M0	M0	M0	M2
Flex. Cotovelo	M0	M2	M3	M1	M0	M1	M0	M5	M2	M0	M0	M4
Ext. Cotovelo	M2	M0	M4	M4	M0	M5	M0	M5	M4	M0	M0	M3
Sup. Antebraço	M3	M0	M5	M1	M2	M5	M0	M5	M2	M0	M0	M2
Pron. Antebraço	M5	M0	M5	M4	M2	M5	M0	M5	M2	M0	M4	M3
Flexoextensão punho	M5	M0	M5	M2	M3	M5	M0	M5	M5	M0	M0	M3
Flexoextensão MCF: Articulação Metacarpofalangeana	M5	M0	M5	M4	M3	M5	M0	M5	M5	M0	M3	M5
Preensão	M5	M0	M5	M5	M3	M5	M0	M5	M5	M0	M2	M5
Abdução dedos	M5	M0	M5	M5	M4	M5	M0	M5	M5	M0	M5	M5

Tabela 3

Sinais clínicos dos indivíduos incluídos no estudo sugestivos de avulsão de raízes pré-ganglionares

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Horner	N	N	N	N	N	N	N	N	N	N	N	N
Déficit serrátil	N	N	N	N	N	N	S	N	N	N	S	N
Déficit romboides	N	N	N	N	N	N	S	N	N	N	S	N
Dor em membro insensível	N	N	N	N	S	N	N	N	N	S	N	N

Abreviações: N; Não; S, Sim.

Com o intuito de avaliar a acurácia da RM ( Tabela 4 ) na detecção de avulsão de raízes, consideramos para o cálculo de sensibilidade e especificidade apenas os pacientes operados nos quais foi possível a visualização direta das raízes avulsionadas. Os achados reunidos na Tabela 4 estão ilustrados nas Figuras de 1 a 6 , que apresentam cortes de RM representativos de cada sinal de avulsão avaliados no presente estudo. Entre os 10 pacientes operados, 9 apresentavam avulsão de ao menos 1 raiz, achados compatíveis com a RM (todos exceto a paciente 9). A paciente 9 não apresentava quaisquer sinais de avulsão no transoperatório, achado compatível com a RM. Com isso, podemos afirmar que, neste estudo, a acurácia da RM na identificação de avulsão de raízes foi de 100%, com 100% de sensibilidade e especificidade comparando-se achados de imagem e cirúrgicos.

Tabela 4

Achados de ressonância magnética sugestivos de avulsão de raízes pré-ganglionares

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Pseudomeningocele	N	S	N	S	S	S	S	N	N	N	S	S
Desvio medular	N	S	N	N	S	S	S	N	N	N	S	S
Atrofia paraespinhal	S	N	S	N	N	N	S	N	N	N	S	N
Raízes descontinuas	S	S	S	N	S	S	S	N	N	N	S	S
Raízes retraídas, sinuosas, espessadas ou presença de massa	S	N	N	N	S	S	S	S	N	S	S	N
Alterações medulares	N	S	N	N	S	S	S	N	N	S	S	N

Abreviações: N, Não; S, Sim.

Fig. 1

Alteração medular (mielopatia por avulsão) à esquerda com desvio da linha média.

Fig. 6

( A ) espessamento e hipersinal da raiz de C7. ( B ) Raiz normal para comparação.

( A ) Pseudomeningocele em corte sagital. ( B ) Pseudomeningocele em corte axial.

Raiz pré-ganglionar direita de C6 descontínua.

Corte axial ponderado em T1 demonstrando atrofia do multifidus no plano de C6, compatível com denervação crônica.

Axial STIR do plexo demonstrando edema da musculatura paravertebral direita, compatível com denervação aguda.

Discussão

A mielo-CT foi considerada por muito tempo o padrão ouro para o diagnóstico por imagem das avulsões radiculares no plexo braquial. No entanto, seu alcance restringe-se à observação das pseudomeningoceles e apresenta ainda o inconveniente de ser um método invasivo, com taxas de efeitos adversos à injeção do contraste que podem chegar a 35%.

Wade et al. 8 consideraram modesta a precisão da RM para detectar lesões por avulsão, e Carvalho et al. 5 encontraram acurácia de apenas 52% da RM. Estes resultados devem-se ao uso de sequências convencionais de RM, que não são adequadas para o diagnóstico das lesões do plexo braquial. Sequências com cortes finos são fundamentais para a visualização intradural das raízes cervicais. Doi et al., 9 em um estudo retrospectivo com 35 pacientes, observaram sensibilidade e especificidade da RM para detectar a presença de avulsão radicular de 92,9 e 81,3%, respectivamente, enquanto na mielo-CT a sensibilidade e a especificidade foram de 92,9 e 75,8% respectivamente, não havendo diferença estatisticamente significante entre os 2 métodos. Em um estudo multicêntrico com 157 casos, Tagliafico et al. 7 demonstraram que a RM possui alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de lesões do plexo braquial, porém chamaram a atenção para a possibilidade de resultados falso-positivos. No presente estudo a RM mostrou sensibilidade de 100% e especificidade de 100%, comparadas com 44,44 e 100%, respectivamente, do exame físico, estando de acordo com os achados de Doi et al. 9 e Tagliafico et al. 7

Quanto maior a energia do trauma, maior o risco de avulsão radicular. Carmo et al., 10 em um estudo retrospectivo, observaram presença de avulsão de ≥ 1 raiz em 95,5% dos pacientes com lesão total do plexo braquial, enquanto nas lesões parciais este índice foi de 53,5%.

Edema e/ou atrofia da musculatura paravertebral do mesmo lado da lesão também tem sido relacionados a lesões mais graves, com avulsão e consequente denervação desta musculatura por acometimento do ramo espinal dorsal. 11

Um interessante estudo demonstrou a capacidade de detectar lesões por avulsão do plexo braquial comparando-se a RM com achados intraoperatórios ou eletroneuromiográficos. 12 O presente estudo, no entanto, contou com uma casuística pequena, e os critérios de imagem utilizados dependiam da visualização direta da raiz avulsionada ou da formação de pseudomeningocele para diagnosticar avulsões, achados específicos, porém menos sensíveis do que a combinação dos seis critérios apresentados na nossa casuística, os quais podem oferecer uma acurácia diagnóstica superior.

A interpretação da RM para a avulsão radicular é difícil. Uma imagem de RM pode ser considerada positiva para avulsão radicular quando é percebida a perda de continuidade ou a ausência da raiz nervosa no trajeto entre a medula espinhal e a saída do forame. A raiz nervosa normal segue um curso oblíquo (posterior para anterior e cranial para caudal) da medula espinhal ao forame intervertebral existente. Portanto, a RM também pode ser considerada positiva para avulsão se houver um curso/posição anormal do nervo espinhal porque, se uma raiz foi avulsionada da medula espinhal, então ela adotará uma posição mais caudal e horizontal no trajeto até o forame. O presente estudo encontrou como principais achados na RM as avulsões, que estiveram presentes em 91,66% dos casos. A raiz mais avulsionada foi C7 (83,33%), seguida por C6 e C8 (58,33%), T1 (41,66%), e, por último, C5 (12%).

Por outro lado, os achados clínicos classicamente associados a avulsão apresentaram baixíssima sensibilidade no nosso estudo, caracterizando-os como ruins para fins de rastreamento. No entanto, eles apresentaram alta especificidade, podendo ser considerados confirmatórios de avulsão quando presentes.

Pudemos observar um amplo espectro de défices sensitivos e motores, que foram expostos em detalhes, juntamente com os achados compatíveis com avulsão (clínica e ressonância), os quais podem ser apreciados nas Tabelas de 1 a 4.

Conclusão

A RM mostrou alta sensibilidade e especificidade, confirmadas por achados intraoperatórios, o que permite considerar este exame como padrão outro no diagnóstico de avulsão nas lesões traumáticas do plexo braquial.