Treatment of Irreparable Rotator Cuff Tears: Superior Capsular Reconstruction with Fascia Lata Allograft.

Objective  The objective of the present study was to evaluate the efficacy and safety of superior capsular reconstruction (SCR) using fascia lata allograft. Methods  A prospective case series of 15 patients with irreparable supraspinatus tear who underwent SCR using fascia lata allograft. The American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) scale at 12 months after surgery was the primary outcome. The University of California Los Angeles (UCLA), Constant-Murley, and Single Assessment Numeric Evaluation (SANE) scales, in addition to the range of motion, were secondary outcomes. Radiological parameters were also evaluated by simple radiographs and magnetic resonance imaging (MRI). Results  Fifteen patients completed 12 months of postoperative follow-up. The ASES score increased from 34.0 to 73.0 ( p  = 0.005). The UCLA, Constant-Murley, and SANE scales also showed statistically significant differences ( p  = 0.001; p  = 0.005; and p  = 0.046). In the evaluation of range of motion, there was improvement in elevation and in external rotation (95 to 140°, p  = 0.003; 30 to 60°, p  = 0.007). Six patients (40%) had complete graft healing. The clinical outcomes were significantly higher in the patients who presented graft healing. Conclusions  Superior capsular reconstruction using a fascia lata allograft is a safe and effective procedure in short follow-up. Level of Evidence IV; Therapeutic Study; Case Series. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Rotator cuff tear is a common condition, affecting ∼ 20% of the population. 1 The surgical treatment for this lesion usually has significant clinical improvement. 2 However, healing failures are frequent, with retears in 27% of the cases. 3 The treatment of massive rotator cuff tears is particularly challenging, because the repair and its consequent healing are hampered by tendon retraction, muscle atrophy, and fatty degeneration. 3 There is still no consensus for the treatment of irreparable supraspinatus tears, especially in young patients.

Mihata et al. 4 5 described a procedure for superior capsular reconstruction (SCR) in patients with massive supraspinatus tears that aimed at restoring the upper stability of the glenohumeral joint and, thus, re-establishing the function of the remaining rotator cuff. Originally, the technique used autologous fascia lata for the graft. 4 To reduce patient morbidity and surgical time, decellularized human dermis has gained popularity in SCR surgeries. 6 To date, no clinical study has used the fascia lata allograft for SCR. Using this graft would have some advantages, including decreased patient morbidity, shorter surgical time, and adequate graft resistance. 7

The aim of the present study is to evaluate the clinical results and healing of SCR. Our hypothesis is that SCR with fascia lata allograft has good clinical results, especially when there is graft healing.

Materials and Methods

Study Design and Population Studied

Fifteen patients underwent SCR in a prospective cohort study. All patients were treated in the same institution and agreed to sign the informed consent form (CAAE-62105616.4.0000.0068).

We included patients with symptoms of pain or functional deficit and with a diagnosis of massive tear of the supraspinatus tendon, classified as grade 2, 3 or 4 of fatty degeneration, according to Goutallier et al. 8 In addition, all patients had active external rotation > 0°.

Patients with full-thickness subscapularis tear with type 3 or 4 fatty degeneration, patients with rotator cuff arthropathy classified as Hamada et al. 9 grade 5, and patients with previous shoulder injuries, such as brachial plexus injuries, proximal fractures of the humerus, and treated for active infection, were not included. Cases in which repair of the supraspinatus tendon was possible or cases in which repair of the subscapularis tendon was not possible were excluded.

Intervention

The surgeries were performed by the same shoulder and elbow surgeon with 11 years of experience [blinded]. Fascia lata allografts from the tissue bank were used, according to the standard collection protocol of the institution.

The procedure followed the steps described by Mihata et al., 4 10 but with a single-row fixation technique, previously described by the authors [blinded]. All cases were operated using an arthroscopic technique with the patient positioned in lateral decubitus with the arm abducted at 30°. Biceps tenotomy, bursectomy and acromioplasty were done in all cases. Subscapular tears were repaired when there was any partial or complete tear. Patients in whom the supraspinatus tendon was repairable were excluded from the study.

The first step of the SCR consisted of preparing the upper region of the glenoid and greater tuberosity and creating the accessory portals. Two portals, anterosuperior and posterosuperior, were made for the insertion of the anchors into the greater tubercle. The Neviaser portal, which allows the insertion of the posterior anchor into the glenoid and permits graft traction via a double pulley system, was also made. The anterior anchor of the glenoid was introduced through the anterior portal. All the anchors used were 5 mm, metallic, and double-loaded.

Next, a graft of the appropriate size was prepared, having to be folded 3 to 4 times to reach a thickness of 6 to 8 mm ( Fig. 1 ). The distances between the anchors were used to determine the location of the graft stitches ( Fig. 2 ).

Fig. 1

Fascia lata allograft 8 mm in thickness.

Fig. 2

Fascia lata allograft with temporary sutures according to the measurements taken arthroscopically.

The subsequent step consisted of fixation of the graft to the glenoid by performing an outside-in double pulley suture, in which the graft was pulled by the anchor threads through the medial Neviaser portal. After medial and lateral fixation of the graft, simple sutures were performed between the graft and the infraspinatus tendon 11 ( Fig. 3 ).

Fig. 3

Final aspect of the superior capsular reconstruction with fascia lata allograft.

Postoperative Follow-up

Rehabilitation followed the same protocol as that of rotator cuff repair. Patients were instructed to use an abduction pillow sling for 6 weeks. After 4 weeks, the patients underwent passive movement therapy, and active movement therapy was started after the 6 th week. Twelve weeks after surgery, exercises to strengthen the rotator cuff and the stabilizing musculature of the scapula were started.

Outcomes

The ASES scale applied 12 months after surgery was adopted as the primary outcome. The secondary outcomes adopted were the Constant-Murley, UCLA, and SANE scales; active range of motion was assessed with the patient in the standing position. Elevation, external, and internal rotation were evaluated. All measurements were performed with a goniometer, except internal rotation, which was assessed according to the position of the hand of the patient in relation to the vertebral spinous processes and subsequently converted to continuous numbers using a scale from 1 to 19 (T1 to T12 = 1 to 12; L1 to L5 = 13 to 17; sacrum = 18; and greater trochanter = 19). The distance between the acromion and the head of the humerus was evaluated by the Ellman 12 method; assessment of the healing of the graft was performed through MRI 6 months after the procedure; as well as complications and reoperations. The graft was considered “unhealed” when it showed signs of discontinuity in two or more T1- and T2 continuous oblique coronal cuts. The scales and range of motion were assessed by an independent evaluator, and the MRIs were evaluated by a musculoskeletal radiologist.

Statistical Analysis

We subjected the continuous variables to the evaluation of normality through the Kolmogorov-Smirnov test and of homogeneity through the Levene test. The continuous data were expressed as mean, median, standard deviation (SD) and interquartile range. The categorical variables were expressed as absolute value and percentage. The comparison between the different variables before and after treatment was performed using the chi-squared or the Fisher exact test for categorical variables and the Wilcoxon test for continuous variables. We used IBM SPSS Statistics for Windows version 21.0 (IBM Corp., Armonk, NU, USA) for data analysis, with a significance level of 5%.

Results

Twenty patients were initially included for SCR using fascia lata allograft between March 2017 and February 2018. During surgery, 5 patients were excluded from the study after complete rotator cuff repair. No patients were lost to follow-up. Thus, 15 patients received the surgical treatment proposed. The general characteristics of the sample are shown in Table 1 .

Table 1

Distribution of the absolute and relative frequencies of the variables intrinsic to the patient

	Cases
Gender, n (%)
Male	8 (53.3)
Female	7 (46.7)
Age (years old)
Mean (SD)	60.6 (8.56)
Smoker, n (%)
Yes	1 (6.7)
Ex-smoker	4 (26.7)
No	11 (66.6)
Diabetes, n (%)
Yes	4 (26.7)
No	11 (73.3)
Side affected, n (%)
Right	13 (86.7)
Left	2 (13.3)
Dominant side affected, n (%)
Yes	15 (100)
No	0 (0)
Previous surgery, n (%)
Yes	3 (20)
No	12 (80)

Abbreviations: n: number of patients; SD, standard deviation.

The median for the ASES scale increased from a preoperative value of 34.0 to 73.0 at 12 months ( p  = 0.005). The UCLA scale increase from 11.0 to 27.0, the Constant-Murley from 41.0 to 73.0, and the SANE from 50.0 to 70.0 ( p  = 0.001, p  = 0.005, and p  = 0.046, respectively). The values are shown in Table 2 .

Table 2

Clinical evaluation results according to the ASES, UCLA, Constant-Murley, and SANE scales

	Median	p-value
ASES
Initial	34
6 months	72	0.008
12 months	73	0.005
UCLA
Initial	11
6 months	24	0.005
12 months	27	0.001
Constant-Murley
Initial	41
6 months	66	0.017
12 months	73	0.005
SANE
Initial	50
6 months	60	0.231
12 months	70	0.046

Abbreviations: ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons; SANE, Single Assessment Numeric Evaluation; UCLA, University of California, Los Angeles.

The patients presented a statistically significant difference for active range of motion in both elevation ( p  = 0.003) and external rotation ( p  = 0.007). The values are shown in Table 3 .

Table 3

Active range of motion evaluation

	Median	p-value
Elevation
Initial	95.0
6 months	140.0	0.044
12 months	140.0	0.003
External rotation
Initial	30.0
6 months	40.0	0.076
12 months	60.0	0.007
Internal rotation
Initial	10.0
6 months	10.0	0.398
12 months	10.0	0.624

p-value : significance level; *Internal rotation was converted to continuous numbers. T1 to T12 were equated to values of 1 to 12, L1 to L5 to values of 13 to 17, the sacrum was equated to 18, and the greater trochanter to 19.

There was an increase in the average acromioumeral distance from 3.62 mm (SD = 1.4) to 7.04 mm (SD = 1.6).

Graft healing occurred in 6 patients (40%) at the 6-month postoperative MRI. Among the patients without healing, there was predominance of Hamada 3 and 4 (66.7%), while among those with healing, there was a predominance of Hamada 1 and 2 (83.3%). Table 4 shows the distribution of the patients comparing the preoperative Hamada classification and graft healing.

Table 4

Relationship between graft healing and Hamada classification 16

	Not healed		Healed
	n	%	n	%
HAMADA
1 + 2	3	37.5	5	62.5
3	2	66.7	1	33.3
4	4	100.0	0	0.0

Abbreviation: n, number of patients.

The subgroup analysis comparing cases with and without graft healing showed that cases with healing presented better functional results according to the ASES, UCLA and Constant-Murley scales, and the highest active elevation and internal rotation. The values are presented in Table 5 and Table 6 .

Table 5

Subgroup analysis for ASES, UCLA, Constant-Murley, and SANE scales according to graft healing

Healing	NO		YES
	Mean	Median	Mean	Median	p-value
ASES
Initial	36.1	37.0	39.0	31.5	0.906
6 months	48.1	43.0	86.5	90.0	0.003
12 months	58.0	55.0	87.3	90.0	0.013
UCLA
Initial	10.5	10.0	13.8	14.5	0.238
6 months	16.1	15.0	29.3	30.0	0.011
12 months	19.7	25.0	30.6	30.0	0.013
Constant-Murley
Initial	38.0	38.0	54.3	60.5	0.195
6 months	44.7	37.0	74.8	80.0	0.007
12 months	53.3	65.0	75.1	78.5	0.011
SANE
Initial	57.7	50.0	38.3	35.0	0.210
6 months	53.3	50.0	80.0	80.0	0.023
12 months	66.6	70.0	81.6	85.0	0.188

Abbreviations: ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons; SANE, Single Assessment Numeric Evaluation; UCLA, University of California, Los Angeles.

Table 6

Active range of motion evaluation according to graft healing

	Not healed	Healed	p-value
Elevation (median °)
Initial	90	148	0.288
12 months	133	175	0.020
External rotation (median °)
Initial	20	47.5	0.121
12 months	60	67.5	0.159
Internal rotation (median °)
Initial	12	8.5	0.184
12 months	13	7	0.001

No superficial or deep infections, neurological lesions, hematomas, or joint stiffness were reported.

Discussion

Regarding the clinical outcomes, there was a statistically significant improvement in the ASES scale, with a median preoperative score of 34.0 and a 12-month score of 73.0 ( p  = 0.003). Although all studies show statistically significant improvements, there are some differences in the ASES scale values when compared with the others. Mihata et al., 4 using autografts, obtained excellent results with the mean ASES scale score increasing from 23.5 to 92.9 in their first published clinical study. In addition, the same authors reported similar results in other subsequently published studies. 13 14 However, Pennington et al. 15 and Burkhart et al. 16 published promising results using decellularized human dermis, but without achieving a mean ASES scale score > 90 points (82 and 89, respectively). Similarly to our study, both Denard et al. 17 and Hirahara et al. 18 achieved statistically significant results with ASES scale values < 80 points (77.5 and 70.7, respectively) using dermal grafts. Improvement in all clinical scores corroborates the results presented in four recently published literature reviews. 19 20 21 22

In the active range of motion assessment, there were improvements both in elevation, which increased from 95 to 140° ( p  = 0.003), and in external rotation, which increased from 30 to 60° ( p  = 0.007). Our results are in line with what has already been published regarding range of motion after SCR, both in studies that used autografts 4 13 23 and in studies that used decellularized human dermis grafts. 15 16 17 18

Regarding the acromiohumeral distance, we observed a mean of 3.62 mm preoperatively and of 7.04 mm postoperatively. This finding is similar to that demonstrated in previous publications with gains that range from 2.6 to 5 mm after surgery. 4 15 18

In the evaluation of graft healing after 6 months of follow-up, 6 patients (40%) presented complete healing, and 9 patients (60%) showed signs of non-healing. Similarly, in 2018, Denard et al. 17 published a 45% healing rate, while AlRamadhan et al. 24 and Lee et al. 25 reported rates of 69.3 and 63.8%, respectively. However, Mihata et al. 4 13 observed higher rates following SCR, with levels of 83.3 and 93% in studies published in 2013 and 2015. After a systematic review that evaluated a total of 350 cases, Catapano et al. 19 reported a graft healing rate of 87.5%, a finding similar to the rate of 85.8% published by Sochacki et al., 20 also in a systematic review.

When we correlated the graft healing rate with the preoperative Hamada classification, we observed that of the 9 non-healing patients, 6 (66.7%) were classified as Hamada 3 or 4, while 83.3% of the healing patients were classified as Hamada 1 or 2. Although our sample was small, which diminishes the power of the results, our data corroborate with Denard et al., 17 who published a healing rate of 75% in Hamada 1 and 2 patients and of only 44% in patients classified as Hamada 3 or 4. These data may help us understand the high healing rates published by Mihata et al. (83.3%), 4 given that only 2 patients in his series of 24 cases were classified as Hamada 3 or 4.

When we evaluated the clinical scores by “healing” and “non-healing” subgroups, we observed that they did not present any preoperative statistical difference. However, at the 12-month follow-up, all scores were statistically higher in the healing group, except for the SANE scale. Similar to the findings described by Denard et al., 17 who published an ASES mean score of 90.0 in patients with graft healing versus 66.5 in non-healing cases ( p  = 0.027). We also observed a statistically significant difference in the evaluation of active elevation, with a median of 175° in the healed subgroup versus 133° in the unhealed subgroup ( p  = 0.020), a finding similar to that published by Mihata et al. 13 These data suggest that the preoperative Hamada classification may assist in the prognosis and indication of the SCR procedure. Frank et al., 26 in a literature review, suggested that only patients classified as Hamada 1 and 2 are candidates for SCR, and our study corroborates this suggestion.

As limitations, we can highlight the fact that the present study was noncomparative, with a relatively small sample and short follow-up. However, the sample size is within the average range of the other studies, 4 16 18 and the follow-up time was similar to that published in earlier studies. 15 16 17 18 24 In addition, another limitation was the lateral fixation of the graft performed with the single-row technique. However, good results were achieved with the single-row technique, especially in patients with Hamada classification 1 or 2. 24 25

Even though it has shown satisfactory initial results, SCR is a relatively recent procedure. Further clinical studies are needed to confirm its long-term effectiveness and define the type of patient for this surgery. In addition, the ideal graft and its fixation method also need to be defined.

Conclusion

Superior capsular reconstruction with allograft fascia lata is a safe procedure that provides clinical improvement to patients. Better results are shown in cases where complete healing of the graft occurs.

Introdução

A ruptura do manguito rotador é uma condição comum que afeta ∼ 20% da população. 1 O tratamento cirúrgico para esta lesão geralmente apresenta melhora clínica significativa. 2 No entanto, as falhas de cicatrização são frequentes, com novas rupturas em 27% dos casos. 3 O tratamento da ruptura maciça do manguito rotador é particularmente um desafio, pois o reparo e sua consequente cicatrização são dificultados pela retração do tendão, pela atrofia muscular e pela degeneração gordurosa. 3 Ainda não há consenso para o tratamento das rupturas irreparáveis do supraespinhal, principalmente em pacientes jovens.

Mihata et al. 4 5 descreveram um procedimento de reconstrução capsular superior (RCS) em pacientes com rupturas maciças do supraespinhal, visando restaurar a estabilidade superior da articulação glenoumeral, restabelecendo assim a função remanescente do manguito rotador. Originalmente, a técnica usava enxerto de fáscia lata autóloga. 4 Para reduzir a morbidade do paciente e o tempo cirúrgico, o enxerto de derme humana acelularizada ganhou popularidade com as cirurgias de RCS. 6 Até o momento, nenhum estudo clínico usou o aloenxerto de fáscia lata para RCS. O uso desse enxerto teria algumas vantagens; entre elas, a diminuição da morbidade do paciente, o menor tempo cirúrgico e a adequada resistência do enxerto. 7

O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados clínicos e a cicatrização da RCS. Nossa hipótese é que a RCS com aloenxerto de fáscia lata apresenta bons resultados clínicos, principalmente quando há cicatrização do enxerto.

Desenho do Estudo e a População Estudada

Quinze pacientes foram submetidos a RCS em um estudo de coorte prospectivo. Todos os pacientes foram atendidos na mesma instituição e concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (CAAE-62105616.4.0000.0068).

Foram incluídos pacientes com sintomas de dor, déficit funcional e diagnóstico de ruptura maciça do tendão supraespinhal, degeneração gordurosa classificada como grau 2, 3 ou 4, segundo Goutallier et al. 8 Além disso, todos os pacientes realizavam rotação externa de forma ativa > 0°.

Não foram incluídos no presente estudo pacientes com ruptura subescapular de espessura total, com degeneração gordurosa tipo 3 ou 4, pacientes com artropatia do manguito rotador, considerada grau 5 pela classificação de Hamada et al., 9 nem os pacientes com lesões anteriores do ombro, como as lesões do plexo braquial, fraturas proximais do úmero e com infecção tratada ou ativa. Foram excluídos os casos nos quais foi possível o reparo do tendão supraespinhal e os casos nos quais não foi possível o reparo do tendão subescapular.

Intervenção

As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião de ombro e cotovelo com 11 anos de experiência [cego]. Foram utilizados aloenxertos de fáscia lata do banco de tecidos, conforme protocolo de coleta padrão da instituição.

O procedimento seguiu as etapas descritas por Mihata et al., 4 10 mas com a técnica de fixação de fileira simples, previamente descrita pelos autores [cego]. Todos os casos foram operados pela técnica artroscópica, sendo o paciente posicionado em decúbito lateral com o braço abduzido a 30°. Em todos os casos, foram realizadas tenotomia do bíceps, bursectomia e acromioplastia. As rupturas subescapulares foram reparadas nos casos de ruptura parcial ou total. Os pacientes cujo tendão supraespinhal era passível de reparo foram excluídos do estudo.

A primeira etapa da RCS consistiu em preparar a região superior da glenóide e da tuberosidade maior, com a criação dos portais acessórios. Foram feitos dois portais para a inserção das âncoras no tubérculo maior, anterossuperior e posterossuperior. Também foi feito o portal de Neviaser, que permitiu a inserção da âncora posterior na glenóide, possibilitando a tração do enxerto por um sistema de dupla polia. A âncora anterior da glenóide foi introduzida através do portal anterior. Todas as âncoras utilizadas foram de 5 mm, metálicas, e de dupla carga.

Em seguida, foi preparado um enxerto de tamanho adequado, tendo sido dobrado de 3 a 4 vezes, a fim de atingir a espessura de 6 a 8 mm ( Fig. 1 ). As distâncias entre as âncoras foram utilizadas para determinar a localização das suturas do enxerto ( Fig. 2 ).

Fig. 1

Aloenxerto de fáscia lata com 8 mm de espessura.

Fig. 2

Aloenxerto de fáscia lata com suturas provisórias, de acordo com as medidas tomadas artroscopicamente.

A etapa subsequente consistiu na fixação do enxerto na glenóide, por meio de sutura com dupla polia de fora para dentro, na qual o enxerto foi tracionado pelos fios da âncora através do portal medial de Neviaser. Após a fixação medial e lateral do enxerto, foram realizadas suturas simples entre o enxerto e o tendão infraespinhal ( Fig. 3 ). 11

Fig. 3

Aspecto final da reconstrução capsular superior com aloenxerto de fáscia lata.

Acompanhamento Pós-operatório

A reabilitação seguiu o mesmo protocolo do reparo do manguito rotador. Os pacientes foram orientados a usar uma tipoia com almofada para abdução por 6 semanas. Após quatro semanas, os pacientes foram submetidos à terapia de movimento passivo. Depois da 6ª semana, foi iniciada a terapia de movimento ativo. Doze semanas após a cirurgia, foram iniciados os exercícios de fortalecimento do manguito rotador e da musculatura estabilizadora da escápula.

Desfechos

A escala ASES aplicada aos 12 meses após a cirurgia foi adotada como desfecho primário. Os desfechos secundários adotados foram as escalas Constant-Murley, UCLA e SANE, sendo que a amplitude de movimento ativa foi avaliada com o paciente na posição ortostática. Foram avaliadas a elevação, a rotação externa e a interna. Todas as medidas foram realizadas com goniômetro, exceto a rotação interna, que foi avaliada de acordo com a posição da mão do paciente em relação aos processos espinhosos vertebrais, sendo posteriormente convertidos para números contínuos, por meio de uma escala de 1 a 19 (T1 a T12 = 1 a 12, L1 a L5 = 13 a 17, sacro = 18, e trocanter maior = 19). A distância entre o acrômio e a cabeça do úmero foi avaliada pelo método de Ellman, 12 e a avaliação da cicatrização do enxerto foi feita por meio de RM, realizada 6 meses após o procedimento; assim como as complicações e as reintervenções cirúrgicas. O enxerto foi considerado “não cicatrizado” quando apresentava sinais de descontinuidade em dois ou mais cortes coronais oblíquos e contínuos em T1 e T2. As escalas e a amplitude de movimento foram avaliadas por um avaliador independente, e as RMs foram avaliadas por um radiologista musculoesquelético.

Análise Estatística

Submetemos as variáveis contínuas à avaliação da normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e da homogeneidade pelo teste de Levene. Os dados contínuos foram expressos em média, mediana, desvio padrão (DP) e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram expressas em valor absoluto e porcentagem. A comparação entre as diferentes variáveis antes e depois do tratamento foi realizada com o teste qui-quadrado ou exato de Fisher para as variáveis categóricas. O teste de Wilcoxon foi utilizado para variáveis contínuas. Utilizou-se o programa IBM SPSS Statistics for Windows versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) para análise dos dados, com nível de significância de 5%.

Resultados

Vinte pacientes foram inicialmente incluídos para RCS com o uso do aloenxerto de fáscia lata entre março de 2017 e fevereiro de 2018. Durante a cirurgia, 5 pacientes foram excluídos do estudo após reparo completo do manguito rotador. Nenhum paciente foi perdido para o acompanhamento. Assim, 15 pacientes receberam o tratamento cirúrgico proposto. As características gerais da amostra são apresentadas na Tabela 1 .

Tabela 1

Distribuição das frequências absolutas e relativas das variáveis intrínsecas ao paciente

	Casos
Gênero, n (%)
Masculino	8 (53,3)
Feminino	7 (46,7)
Idade (anos)
Média (DP)	60.6 (8,56)
Tabagismo, n (%)
Sim	1 (6,7)
Ex-tabagista	4 (26,7)
Não	11 (66,6)
Diabetes, n (%)
Sim	4 (26,7)
Não	11 (73,3)
Lado acometido, n (%)
Direito	13 (86,7)
Esquerdo	2 (13,3)
Lado dominante acometido, n (%)
Sim	15 (100)
Não	0 (0)
Cirurgia prévia, n (%)
Sim	3 (20)
Não	12 (80)

Abreviações: DP, desvio padrão; n, número de pacientes.

A mediana da escala ASES passou de um valor pré-operatório de 34,0 para 73,0 em 12 meses ( p  = 0,005). A escala UCLA passou de 11,0 para 27,0, a Constant-Murley de 41,0 para 73,0, e a SANE de 50,0 para 70,0 ( p  = 0,001, p  = 0,005 e p  = 0,046, respectivamente). Os valores são mostrados na Tabela 2 .

Tabela 2

Resultados da avaliação clínica de acordo com as escalas ASES, UCLA, Constant-Murley e SANE

	Mediana	valor-p
ASES
Inicial	34
6 meses	72	0,008
12 meses	73	0,005
UCLA
Inicial	11
6 meses	24	0,005
12 meses	27	0,001
Constant-Murley
Inicial	41
6 meses	66	0,017
12 meses	73	0,005
SANE
Inicial	50
6 meses	60	0,231
12 meses	70	0,046

Abreviações: ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons; SANE, Single Assessment Numeric Evaluation; UCLA, University of California, Los Angeles.

Os pacientes apresentaram diferença estatisticamente significativa para a amplitude de movimento ativa, tanto na elevação ( p  = 0,003) quanto na rotação externa ( p  = 0,007). Os valores são mostrados na Tabela 3 .

Tabela 3

Avaliação da amplitude de movimento ativa

	Mediana	valor-p
Elevação
Inicial	95,0
6 meses	140,0	0,044
12 meses	140,0	0,003
Rotação externa
Inicial	30,0
6 meses	40,0	0,076
12 meses	60,0	0,007
Rotação interna
Inicial	10,0
6 meses	10,0	0,398
12 meses	10,0	0,624

valor-p : nível de significância; *A rotação interna foi convertida em números contínuos. T1 a T12 equivale aos valores de 1 a 12, L1 a L5 aos valores de 13 a 17, o sacro equivale a 18 e o trocanter maior a 19.

Houve aumento da distância acromioumeral média de 3,62 mm (DP = 1,4) para 7,04 mm (DP = 1,6).

A cicatrização do enxerto ocorreu em 6 pacientes (40%), evidenciada por RM pós-operatória aos 6 meses. Entre os pacientes sem cicatrização, houve predomínio de Hamada 3 e 4 (66,7%), enquanto entre aqueles com cicatrização, houve predomínio de Hamada 1 e 2 (83,3%). A Tabela 4 mostra a distribuição dos pacientes, comparando a classificação de Hamada pré-operatória e a cicatrização do enxerto.

Tabela 4

Relação entre a cicatrização do enxerto e a classificação de Hamada 16

	Não cicatrizado		Cicatrizado
	n	%	n	%
HAMADA
1 + 2	3	37,5	5	62,5
3	2	66,7	1	33,3
4	4	100,0	0	0,0

Abreviação: n, número de pacientes.

Na análise do subgrupo comparando os casos com e sem cicatrização do enxerto, ficou demonstrado que os casos com cicatrização apresentaram melhores resultados funcionais de acordo com as escalas ASES, UCLA e Constant-Murley, além de uma maior elevação ativa e rotação interna. Os valores são apresentados na Tabela 5 e na Tabela 6 .

Tabela 5

Análise do subgrupo para as escalas ASES, UCLA, Constant-Murley e SANE, de acordo com a cicatrização do enxerto

Cicatrização	NÃO		SIM
	Média	Mediana	Média	Mediana	valor-p
ASES
Inicial	36,1	37,0	39,0	31,5	0,906
6 meses	48,1	43,0	86,5	90,0	0,003
12 meses	58,0	55,0	87,3	90,0	0,013
UCLA
Inicial	10,5	10,0	13,8	14,5	0,238
6 meses	16,1	15,0	29,3	30,0	0,011
12 meses	19,7	25,0	30,6	30,0	0,013
Constant-Murley
Inicial	38,0	38,0	54,3	60,5	0,195
6 meses	44,7	37,0	74,8	80,0	0,007
12 meses	53,3	65,0	75,1	78,5	0,011
SANE
Inicial	57,7	50,0	38,3	35,0	0,210
6 meses	53,3	50,0	80,0	80,0	0,023
12 meses	66,6	70,0	81,6	85,0	0,188

Abreviações: ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons; SANE, Single Assessment Numeric Evaluation; UCLA, University of California, Los Angeles.

Tabela 6

Avaliação da amplitude de movimento ativa de acordo com a cicatrização do enxerto

	Não cicatrizado	Cicatrizado	valor-p
Elevação (mediana°)
Inicial	90	148	0,288
12 meses	133	175	0,020
Rotação externa (mediana°)
Inicial	20	47,5	0,121
12 meses	60	67,5	0,159
Rotação interna (mediana°)
Inicial	12	8,5	0,184
12 meses	13	7	0,001

Não foram relatadas infecções superficiais ou profundas, lesões neurológicas, hematomas ou rigidez articular.

Discussão

Em relação aos desfechos clínicos, houve melhora estatisticamente significativa na escala ASES, com pontuação pré-operatória mediana de 34,0 e escore em 12 meses de 73,0 ( p  = 0,003). Embora todos os estudos mostrem melhorias estatisticamente significativas, existem algumas diferenças nos valores da escala ASES em comparação com os outros. Mihata et al., 4 utilizando autoenxerto, obtiveram resultados excelentes com o escore médio da escala ASES, passando de 23,5 para 92,9 em seu primeiro estudo clínico publicado. Além disso, os mesmos autores relataram resultados semelhantes em outros estudos publicados posteriormente. 13 14 No entanto, Pennington et al. 15 e Burkhart et al. 16 publicaram resultados promissores com o uso da derme acelular humana, porém sem atingir uma pontuação média na escala ASES > 90 pontos (82 e 89, respectivamente). Semelhante ao nosso estudo, tanto Denard et al. 17 quanto Hirahara et al. 18 obtiveram resultados estatisticamente significantes, com valores da escala ASES < 80 pontos (77,5 e 70,7, respectivamente), utilizando o enxerto dérmico. A melhora em todos os escores clínicos corrobora os resultados apresentados em quatro revisões da literatura publicadas recentemente. 19 20 21 22

Na avaliação da amplitude de movimento ativa, houve melhora tanto na elevação, que passou de 95 para 140° ( p  = 0,003), quanto na rotação externa, que passou de 30 para 60° ( p  = 0,007). Nossos resultados estão de acordo com o que já foi publicado em relação à amplitude de movimento após a RCS, tanto em estudos que utilizaram enxerto autólogo 4 13 23 quanto em estudos que utilizaram enxerto da derme acelular humana. 15 16 17 18

Em relação à distância acromioumeral, observamos uma média de 3,62 mm no pré-operatório e de 7,04 mm no pós-operatório. Esse achado é semelhante ao demonstrado em publicações anteriores, com ganho que varia de 2,6 a 5 mm após a cirurgia. 4 15 18

Na avaliação da cicatrização do enxerto após 6 meses de acompanhamento, 6 pacientes (40%) apresentaram cicatrização completa, sendo que 9 pacientes (60%) apresentaram sinais de não cicatrização. Da mesma forma, em 2018, Denard et al. 17 publicaram uma taxa de cicatrização de 45%, enquanto AlRamadhan et al. 24 e Lee et al. 25 relataram taxas de 69,3% e 63,8%, respectivamente. No entanto, Mihata et al. 4 13 observaram taxas mais elevadas após a RCS, com níveis de 83,3 e de 93% em estudos publicados em 2013 e 2015. Após uma revisão sistemática que avaliou um total de 350 casos, Catapano et al. 19 relataram uma taxa de cicatrização do enxerto de 87,5%, achado semelhante aos 85,8% publicados por Sochacki et al., 20 também em revisão sistemática.

Quando correlacionamos a taxa de cicatrização do enxerto com a classificação de Hamada pré-operatória, observamos que dos 9 pacientes que não apresentaram cicatrização, 6 (66,7%) foram classificados como Hamada 3 ou 4, enquanto 83,3% dos pacientes que apresentaram cicatrização foram classificados como Hamada 1 ou 2. Embora nossa amostra tenha sido pequena, o que diminui o poder dos resultados, nossos dados corroboram os de Denard et al., 17 que publicaram uma taxa de cicatrização de 75% nos pacientes Hamada 1 e 2, e de apenas 44% nos pacientes classificados como Hamada 3 ou 4. Esses dados podem nos ajudar a entender as elevadas taxas de cicatrização publicadas por Mihata et al. 4 (83,3%), visto que apenas 2 pacientes em sua série de 24 casos foram classificados como Hamada 3 ou 4.

Ao avaliarmos os escores clínicos pelos subgrupos “cicatrizados” e “não cicatrizados”, observamos que eles não apresentaram diferença estatística pré-operatória. No entanto, no acompanhamento de 12 meses, todas as pontuações foram estatisticamente mais elevadas no grupo de cicatrização, exceto para a escala SANE, achados semelhantes aos descritos por Denard et al., 17 que publicaram pontuação média do ASES de 90,0 em pacientes com cicatrização do enxerto versus 66,5 em casos sem cicatrização ( p  = 0,027). Também observamos diferença estatisticamente significativa na avaliação da elevação ativa dos pacientes, com mediana de 175° no subgrupo cicatrizado versus 133° no subgrupo não cicatrizado ( p  = 0,020), achado semelhante ao publicado por Mihata et al. 13 Esses dados sugerem que a classificação de Hamada pré-operatória, pode auxiliar no prognóstico e na indicação do melhor procedimento de RCS. Frank et al., 26 em revisão de literatura, sugeriram que apenas os pacientes classificados como Hamada 1 e 2 são candidatos à RCS, e nosso estudo corrobora essa sugestão.

Como limitações, podemos destacar o fato do presente estudo não ser comparativo com uma amostra relativamente pequena e um curto período de acompanhamento. No entanto, o tamanho da amostra está dentro da faixa média dos outros estudos, 4 16 18 e o tempo de acompanhamento foi semelhante ao publicado em estudos anteriores. 15 16 17 18 24 Além disso, outra limitação foi a fixação lateral do enxerto, realizada com a técnica de fileira simples. No entanto, bons resultados foram alcançados com a técnica de fileira simples, principalmente em pacientes com classificação 1 ou 2 de Hamada. 24 25

Apesar de apresentar resultados iniciais satisfatórios, a RCS é um procedimento relativamente recente. Mais estudos clínicos são necessários para confirmar sua eficácia em longo prazo e definir o tipo certo de paciente para esta cirurgia. Além disso, o enxerto ideal e seu método de fixação também precisam ser definidos.

Conclusão

A RCS com aloenxerto de fáscia lata é um procedimento seguro que proporciona melhora clínica aos pacientes. Melhores resultados são demonstrados nos casos em que ocorre a cicatrização completa do enxerto.