Preferences and Practices of Brazilian Orthopedists for Thromboprophylaxis Techniques in Total Knee Arthroplasty: Survey Among Members of the Brazilian Society of Knee Surgery (SBCJ).

Objective  The present study describes the preferences and current practices of a sample of knee surgeons in Brazil regarding thromboprophylaxis in total knee arthroplasty (TKA). Method  In the present internet survey, surgeons from the Brazilian Knee Surgery Society (SBCJ, in the Portuguese acronym) voluntarily answered an anonymous questionnaire including time of personal surgical experience, perceptions about the best thromboprophylaxis options, and actual practices in their work environment. Results  From December 2020 to January 2021, 243 participants answered the questionnaire. All, except for 3 (1.2%), reported using thromboprophylaxis, and most (76%) combined pharmacological and mechanical techniques. The most prescribed drug was enoxaparin (87%), which changed to rivaroxaban (65%) after discharge. The time of thromboprophylaxis initiation varied according to the length of training of the knee surgeon ( p ≤ 0.03), and their preferences and practices differed according to the Brazilian region ( p  < 0.05) and the health system in which the surgeons work (public or private sector; p  = 0.024). The option for mechanical thromboprophylaxis also depended on the training time of the surgeon. Conclusion  Thromboprophylaxis preferences and practices in TKA are diverse across Brazilian regions and health systems (public or private sectors). Given the lack of a national clinical guideline, most orthopedists follow either their hospital guidelines or none. The mechanical prophylaxis method and the little use of aspirin are the points that most diverge from international guidelines and practices. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Venous thromboembolism (VTE), including deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), is a potentially fatal complication from knee arthroplasty. Its prevention can use pharmacological and mechanical methods. These methods must be effective (that is, avoiding fatal outcomes) and safe (that is, not causing major bleeding). 1 2 Despite the great importance of this topic in the daily life of orthopedists, there is still no consensus on the best thromboprophylaxis regimen for total knee arthroplasty (TKA), either nationally or internationally. 1 2 3 4

The present study describes the preferences and current practices of a sample of Brazilian orthopedic knee surgeons regarding thromboprophylaxis for TKA.

Materials and Methods

The present research started after approval by the Research Ethics Committee of Universidade Federal do Pará and by the Brazilian Knee Surgery Society (SBCJ, in the Portuguese acronym), in addition to registration on Plataforma Brasil.

The present online study collected data on perceptions and practices of knee surgeons working in Brazil; its report follows the guidelines for writing web-based research known as Checklist for Reporting Results of Internet E‐Surveys (CHERRIES). 5

We sent the open-ended questionnaire ( Appendix 1 , Supplementary material , available online only) to all SBCJ members. First, it was sent by email on December 18, 2020 ( Appendix 2 , Supplementary material , available online only) to 1,612 orthopedists. On December 27, 2020, a message sent via WhatsApp to all regional SBCJ groups ( Appendix 3 , Supplementary material , available online only) invited orthopedists to participate in the research. We offered no reward for participation.

The answers were received until January 26, 2021. We requested the e-mail address of the participant, but no other identification method, to avoid duplicates. If the same participant (same e-mail address) answered the questionnaire more than once, we considered only the last one and discarded any other. E-mail and WhatsApp messages were saved in the Google Forms platform website for automatic storage, with access restricted to researchers through a password. To complete the survey, all participants had to read and agree with an informed consent form (ICF) available as a link in the initial text ( Appendix 4 , Supplementary material , available online only).

The questionnaire consisted of 51 questions divided into 4 sections. The first section gathered general information about the participant. The second and third sections inquired about their perioperative routine in TKA and thromboprophylaxis preferences and practices (pharmacological or mechanical techniques or both), respectively. A final section was reserved for optional comments. The thromboprophylaxis methods listed in the questionnaire were based on a literature review, on international guidelines, and on the combined clinical experience of the authors.

In a pilot phase, we tested the online questionnaire with 6 orthopedists; the average time for its completion was 4 minutes. Some questions have been reworded to avoid ambiguity and improve usability/functionality.

Of the 51 questions, 35 were multiple choice (including 2 allowing more than one choice), and 15 were discursive. Some questions linked to some answers (branching logic), so the number of total questions to each participant could range from 17 to 51. There was no randomization in the order of the questions. We adopted the same sequence to maintain the line of reasoning. During the completion of the questionnaire, the participant could go back and review their answers until the final submission. Except for the “Final Comments” field, all other questions were mandatory. Since the platform only captured data from fully answered questionnaires, there were no incomplete questionnaires.

For the statistical analysis, absolute and relative frequencies described the conduct and preferences of the surgeons according to the characteristics of interest. The Kirkwood and Sternes likelihood-ratio test verified associations. Data were tabulated in Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) and analyzed with IBM SPSS Statistics for Windows version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). The significance level was set at 5%.

Results

We received 311 responses, including 65 duplicates excluded along with 1 participant who stated not performing routine TKA. Thus, we analyzed 245 questionnaires. This number corresponds to a response rate of 15.19% of the total SBCJ members during the study period, even though affiliation has not been verified.

Table 1 shows the profile of the participants and their concerns with TKA complications. Table 2 shows their preferences and thromboprophylaxis practices. Except for 3 participants (1.2%), all surgeons used some form of thromboprophylaxis. Most orthopedists (76%) preferred a combination of pharmacological and mechanical techniques. The most prescribed drug after surgery was enoxaparin (87%). All those prescribing thromboprophylaxis on admission also recommend their home use. Among those prescribing enoxaparin during hospitalization, only 30% maintain it after discharge; the other 70% switch to another oral drug. The most prescribed drug by these orthopedists was rivaroxaban (65%), mainly (86%) starting 24 hours after the last enoxaparin dosage. Among the orthopedists prescribing a drug other than enoxaparin during hospitalization, the majority (94%) did not change the medication after hospital discharge.

Table 1

Participants profile and their perioperative routine for total knee replacement

Variable	Description
Time since the conclusion of R4 in knee surgery
Up to 10 years	58 (23.6%)
11 to 20 years	81 (32.9%)
21 to 30 years	65 (26.4%)
> 30 years	42 (17.1%)
Brazilian Region
North	27 (11%)
Northeast	44 (17.9%)
Southeast	134 (54.5%)
South	24 (9.8%)
Central-West	17 (6.9%)
Which are your main knee replacement patients?
Health insurance/Private practice	168 (68.3%)
Brazilian Universal Healthcare System (SUS)	33 (13.4%)
Similar volumes from SUS/Private practice	45 (18.3%)
Arthroplasties performed per month
0 to 4	143 (58.1%)
5 to 8	73 (29.7%)
≥ 9	30 (12.2%)
Do you predominantly act as the main surgeon or the assistant surgeon?
Main surgeon	226 (91.9%)
Assistant surgeon	20 (8.1%)
How concerned are you about the following potential complications in total knee arthroplasty? [Thromboembolism]
Not concerned	2 (0.8%)
Slightly concerned	20 (8.1%)
Moderately concerned	25 (10.2%)
Concerned	94 (38.2%)
Very concerned	105 (42.7%)
How concerned are you about the following potential complications in total knee arthroplasty? [Infection]
Not concerned	3 (1.2%)
Slightly concerned	12 (4.9%)
Moderately concerned	7 (2.8%)
Concerned	50 (20.3%)
Very concerned	174 (70.7%)
How concerned are you about the following potential complications in total knee arthroplasty? [Minor bleeding]
Not concerned	52 (21.1%)
Slightly concerned	70 (28.5%)
Moderately concerned	47 (19.1%)
Concerned	65 (26.4%)
Very concerned	12 (4.9%)
How concerned are you about the following potential complications in total knee arthroplasty? [Major bleeding]
Not concerned	14 (5.7%)
Slightly concerned	38 (15.4%)
Moderately concerned	43 (17.5%)
Concerned	85 (34.6%)
Very concerned	66 (26.8%)
Which is the anesthesia protocol most used by your team for total knee replacement?
General	1 (0.4%)
Epidural	1 (0.4%)
Epidural with catheter	4 (1.6%)
Spinal	98 (39.8%)
Spinal + ultrasound-guided peripheral block	136 (55.3%)
Spinal + epidural	6 (2.4%)
Do you believe that a tourniquet may increase the incidence of thromboembolic events in total knee replacement?
No	117 (47.6%)
Yes	129 (52.4%)
How long do you keep a patient with no complications hospitalized after a primary knee replacement?
1 day	18 (7.3%)
2 days	138 (56.1%)
3 days	81 (32.9%)
> 3 days	9 (3.7%)
How soon after surgery do you allow the patient to resume walking?
Within 24 hours	93 (37.8%)
From 24 to 48 hours	137 (55.7%)
From 48 to 72 hours	13 (5.3%)
> 72 hours	3 (1.2%)
Do you use a tourniquet in most of your arthroplasties?
No	45 (18.3%)
Yes	201 (81.7%)
If you often use a tourniquet, for how long do you do it?
From before skin incision up to the total closure of the surgical site	79 (39.3%)
From before skin incision up to the cementation of the prosthesis	121 (60.2%)
Only during cementation	1 (0.5%)

Abbreviation: R4, 4 th year of residence (subspecialization in knee surgery)

Table 2

Thromboprophylaxis techniques preferences and procedures from Brazilian knee surgeons for total knee replacement

Variable	Description
		In your routine, do you use any kind of thromboprophylaxis for total knee replacement?
No	3 (1.2%)
Yes	243 (98.8%)
Which thromboprophylaxis type(s) do you use for total knee replacement?
Pharmacological alone	57 (23.5%)
Mechanical alone	1 (0.4%)
Pharmacological + mechanical	185 (76.1%)
When do you start the pharmacological thromboprophylaxis?
Before surgery	15 (6.2%)
After surgery	227 (93.8%)
Which drug do you use after surgery?
Aspirin	5 (2.1%)
Apixaban	3 (1.2%)
Dabigatran	4 (1.7%)
Enoxaparin	211 (87.2%)
Rivaroxaban	18 (7.4%)
Another drug	1 (0.4%)
How long after surgery is the first dose administered?
Up to 2 hours	16 (6.6%)
3 to 6 hours	86 (35.5%)
7 to 11 hours	34 (14%)
12 hours	86 (35.5%)
≥ 24 hours	20 (8.3%)
What is the frequency of administration of this drug during hospitalization?
Every 12 hours	8 (3.3%)
Once a day	234 (96.7%)
For how long the patient must take this drug during hospitalization?
1 day	3 (1.2%)
2 days	29 (12%)
3 days	10 (4.1%)
Only while the patient cannot walk. When walking is resumed, I terminate the drug	2 (0.8%)
During the whole hospitalization period	198 (81.8%)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	189 (78.1%)
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	27 (11.2%)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	26 (10.7%)
Do you prescribe pharmacological thromboprophylaxis after hospital discharge?
Yes	242 (100%)
Do you prescribe the same drug used during hospitalization for home treatment after discharge?
No	153 (63.2%)
Yes	89 (36.8%)
Which new drug do you prescribe for home use?
Acetylsalicylic acid	18 (11.8%)
Apixaban	30 (19.6%)
Dabigatran	6 (3.9%)
Rivaroxaban	99 (64.7%)
For how long the patient must use this drug at home?
1 week	4 (1.7%)
10 days	68 (28.1%)
2 weeks	83 (34.3%)
3 weeks	40 (16.5%)
4 weeks	44 (18.2%)
> 4 weeks	3 (1.2%)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	203 (83.9%)
Yes, but the administration route prevents its home use	10 (4.1%)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	29 (12%)
Do you prescribe mechanical thromboprophylaxis after total knee replacement?
No	72 (29.8%)
Yes	170 (70.2%)
What type of mechanical prophylaxis do you use?*
Graduated compression stockings	140 (81.9%)
Continuous passive motion (CPM) device	25 (14.6%)
Fixed pneumatic compression device	39 (22.8%)
Portable pneumatic compression device	8 (4.7%)
How do you use the device?
On the operated lower extremity alone	20 (11.7%)
On both lower extremities	151 (88.3%)
When do you start the mechanical thromboprophylaxis?
Before surgery	11 (6.4%)
During surgery	18 (10.5%)
Immediately after the end of surgery	105 (61.4%)
A couple of hours after the end of surgery	37 (21.6%)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	121 (70.8%)
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	17 (9.9%)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	13 (7.6%)
Yes, but the device is not available where I work	3 (1.8%)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	17 (9.9%)
Do you stratify your thromboprophylaxis method for knee replacement or do you use the same routine regimen for all patients?
I stratify it	82 (33.7%)
I use the same method for all patients	161 (66.3%)
Do you follow any guideline regarding a thromboprophylaxis method?
No	88 (36.2%)
Yes, 2011 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)	38 (15.6%)
Yes, 2012 American College of Chest Physicians (ACCP)	10 (4.1%)
Yes, the guidelines from the hospital I work	102 (42%)
Yes, 2019 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	5 (2.1%)

Among those who use it, some reported more than one type.

Table 3 associates the preferences and practices of the interviewee with the time since completing their knee specialization. There is a statistically significant association between time since training and some practices. Surgeons with < 10 years of experience started the pharmacological prophylaxis 12 hours after surgery ( p  = 0.030) and used less continuous passive motion (CPM) devices ( p  = 0.023) and portable pneumatic compression devices ( p  = 0.014); in addition, they were less likely to stratify the thromboprophylaxis method according to the patient, meaning that they usually prescribe the same method for all patients ( p  < 0.001). Orthopedists with 21 to 30 years of experience opt for graduated compression stockings ( p  = 0.022) rather than for a fixed pneumatic compression device ( p  = 0.030).

Table 3

Thromboprophylaxis techniques preferences and procedures from Brazilian knee surgeons for total knee replacement according to the time since R4 completion

Variable	R4 completion				p-value
	Up to 10 years	11 to 20 years	21 to 30 years	> 30 years
Which thromboprophylaxis type(s) do you use for total knee replacement?
Pharmacological alone	10 (17.5)	24 (29.6)	16 (25)	7 (17.1)	0.292
Mechanical alone	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (2.4)
Pharmacological + mechanical	47 (82.5)	57 (70.4)	48 (75)	33 (80.5)
When do you start the pharmacological thromboprophylaxis?
Before surgery	1 (1.8)	8 (9.9)	5 (7.8)	1 (2.5)	0.125
After surgery	56 (98.2)	73 (90.1)	59 (92.2)	39 (97.5)
Which drug do you use after surgery?
Acetylsalicylic acid	0 (0)	0 (0)	3 (4.7)	2 (5)	0.058
Apixaban	0 (0)	3 (3.7)	0 (0)	0 (0)
Dabigatran	0 (0)	1 (1.2)	1 (1.6)	2 (5)
Enoxaparin	54 (94.7)	72 (88.9)	54 (84.4)	31 (77.5)
Rivaroxaban	3 (5.3)	5 (6.2)	6 (9.4)	4 (10)
Another drug	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (2.5)
How long after surgery is the first dose administered?
Up to 2 hours	2 (3.5)	3 (3.7)	5 (7.8)	6 (15)	0.030
3 to 6 hours	12 (21.1)	29 (35.8)	30 (46.9)	15 (37.5)
7 to 11 hours	6 (10.5)	14 (17.3)	8 (12.5)	6 (15)
12 hours	28 (49.1)	30 (37)	18 (28.1)	10 (25)
≥ 24 hours	9 (15.8)	5 (6.2)	3 (4.7)	3 (7.5)
What is the frequency of administration of this drug during hospitalization?
Every 12 hours	2 (3.5)	2 (2.5)	0 (0)	4 (10)	0.042
Once a day	55 (96.5)	79 (97.5)	64 (100)	36 (90)
For how long the patient must take this drug during hospitalization?
1 day	0 (0)	1 (1.2)	2 (3.1)	0 (0)	0.002
2 days	1 (1.8)	11 (13.6)	10 (15.6)	7 (17.5)
3 days	2 (3.5)	0 (0)	5 (7.8)	3 (7.5)
Only while the patient cannot walk. When walking is resumed, I terminate the drug	0 (0)	0 (0)	2 (3.1)	0 (0)
During the whole hospitalization period	54 (94.7)	69 (85.2)	45 (70.3)	30 (75)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	41 (71.9)	59 (72.8)	55 (85.9)	34 (85)	0.104
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	8 (14)	13 (16)	2 (3.1)	4 (10)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	8 (14)	9 (11.1)	7 (10.9)	2 (5)
Do you prescribe the same drug used during hospitalization for home treatment after discharge?
No	40 (70.2)	55 (67.9)	39 (60.9)	19 (47.5)	0.101
Yes	17 (29.8)	26 (32.1)	25 (39.1)	21 (52.5)
Which new drug do you prescribe for home use?
Acetylsalicylic acid	1 (2.5)	8 (14.5)	6 (15.4)	3 (15.8)	0.560
Apixaban	10 (25)	10 (18.2)	8 (20.5)	2 (10.5)
Dabigatran	1 (2.5)	2 (3.6)	2 (5.1)	1 (5.3)
Rivaroxaban	28 (70)	35 (63.6)	23 (59)	13 (68.4)
For how long the patient must use this drug at home?
1 week	0 (0)	2 (2.5)	1 (1.6)	1 (2.5)	0.253
10 days	10 (17.5)	28 (34.6)	22 (34.4)	8 (20)
2 weeks	21 (36.8)	27 (33.3)	17 (26.6)	18 (45)
3 weeks	9 (15.8)	12 (14.8)	10 (15.6)	9 (22.5)
4 weeks	16 (28.1)	11 (13.6)	13 (20.3)	4 (10)
> 4 weeks	1 (1.8)	1 (1.2)	1 (1.6)	0 (0)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	42 (73.7)	68 (84)	58 (90.6)	35 (87.5)	0.061
Yes, but the administration route prevents its home use	1 (1.8)	5 (6.2)	2 (3.1)	2 (5)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	14 (24.6)	8 (9.9)	4 (6.3)	3 (7.5)
Do you prescribe mechanical thromboprophylaxis after total knee replacement?
No	14 (24.6)	31 (38.3)	18 (28.1)	9 (22.5)	0.204
Yes	43 (75.4)	50 (61.7)	46 (71.9)	31 (77.5)
Graduated compression stockings
No	6 (14)	13 (26)	3 (6.5)	9 (28.1)	0.022
Yes	37 (86)	37 (74)	43 (93.5)	23 (71.9)
Continuous passive motion (CPM) device
No	42 (97.7)	41 (82)	38 (82.6)	25 (78.1)	0.023
Yes	1 (2.3)	9 (18)	8 (17.4)	7 (21.9)
Fixed pneumatic compression device
No	33 (76.7)	35 (70)	42 (91.3)	22 (68.8)	0.030
Yes	10 (23.3)	15 (30)	4 (8.7)	10 (31.3)
Portable pneumatic compression device
No	43 (100)	49 (98)	44 (95.7)	27 (84.4)	0.014
Yes	0 (0)	1 (2)	2 (4.3)	5 (15.6)
How do you use the device?
On the operated lower extremity alone	5 (11.6)	6 (12)	5 (10.9)	4 (12.5)	0.997
On both lower extremities	38 (88.4)	44 (88)	41 (89.1)	28 (87.5)
When do you start the mechanical thromboprophylaxis?
Before surgery	3 (7)	4 (8)	3 (6.5)	1 (3.1)	0.647
During surgery	4 (9.3)	7 (14)	3 (6.5)	4 (12.5)
Immediately after the end of surgery	28 (65.1)	24 (48)	31 (67.4)	22 (68.8)
A couple of hours after the end of surgery	8 (18.6)	15 (30)	9 (19.6)	5 (15.6)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	26 (60.5)	30 (60)	35 (76.1)	30 (93.8)	0.070
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	6 (14)	7 (14)	3 (6.5)	1 (3.1)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	3 (7)	5 (10)	4 (8.7)	1 (3.1)
Yes, but the device is not available where I work	1 (2.3)	1 (2)	1 (2.2)	0 (0)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	7 (16.3)	7 (14)	3 (6.5)	0 (0)
Do you stratify your thromboprophylaxis method for knee replacement or do you use the same routine regimen for all patients?
I stratify it	6 (10.5)	33 (40.7)	27 (42.2)	16 (39)	< 0.001
I use the same method for all patients	51 (89.5)	48 (59.3)	37 (57.8)	25 (61)
Do you follow any guideline regarding a thromboprophylaxis method?
No	21 (36.8)	33 (40.7)	25 (39.1)	9 (22)	0.538
Yes, 2011 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)	10 (17.5)	12 (14.8)	7 (10.9)	9 (22)
Yes, 2012 American College of Chest Physicians (ACCP)	1 (1.8)	3 (3.7)	3 (4.7)	3 (7.3)
Yes, the guidelines from the hospital I work	24 (42.1)	30 (37)	28 (43.8)	20 (48.8)
Yes, 2019 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	1 (1.8)	3 (3.7)	1 (1.6)	0 (0)

Likelihood-ratio test.

Table 4 shows some practices and preferences associated with the Brazilian region in which they work ( p  < 0.05). Surgeons from the South and Central-West regions of Brazil frequently changed the drug after hospital discharge. The drug selected for home use also varies according to the Brazilian region. Mechanical prophylaxis was prescribed often in the South region, with fixed pneumatic compression standing out compared mainly with the North and Northeast regions. Mechanical thromboprophylaxis started earlier in the North region.

Table 4

Thromboprophylaxis techniques preferences and procedures from Brazilian knee surgeons for total knee replacement according to the Brazilian region in which they work

Variable	Brazilian Region					p-value
	North	Northeast	Southeast	South	Central-West
Which thromboprophylaxis type(s) do you use for total knee replacement?
Pharmacological alone	8 (29.6)	10 (22.7)	35 (26.7)	2 (8.3)	2 (11.8)	0.440
Mechanical alone	0 (0)	0 (0)	1 (0.8)	0 (0)	0 (0)
Pharmacological + mechanical	19 (70.4)	34 (77.3)	95 (72.5)	22 (91.7)	15 (88.2)
When do you start the pharmacological thromboprophylaxis?
Before surgery	4 (14.8)	3 (6.8)	7 (5.4)	1 (4.2)	0 (0)	0.278
After surgery	23 (85.2)	41 (93.2)	123 (94.6)	23 (95.8)	17 (100)
Which drug do you use after surgery?
Acetylsalicylic acid	0 (0)	0 (0)	4 (3.1)	1 (4.2)	0 (0)	0.192
Apixaban	0 (0)	0 (0)	3 (2.3)	0 (0)	0 (0)
Dabigatran	2 (7.4)	0 (0)	2 (1.5)	0 (0)	0 (0)
Enoxaparin	25 (92.6)	42 (95.5)	107 (82.3)	20 (83.3)	17 (100)
Rivaroxaban	0 (0)	2 (4.5)	13 (10)	3 (12.5)	0 (0)
Another drug	0 (0)	0 (0)	1 (0.8)	0 (0)	0 (0)
How long after surgery is the first dose administered?
Up to 2 hours	1 (3.7)	2 (4.5)	6 (4.6)	5 (20.8)	2 (11.8)	0.006
3 to 6 hours	10 (37)	22 (50)	33 (25.4)	10 (41.7)	11 (64.7)
7 to 11 hours	2 (7.4)	7 (15.9)	20 (15.4)	4 (16.7)	1 (5.9)
12 hours	11 (40.7)	12 (27.3)	57 (43.8)	4 (16.7)	2 (11.8)
≥ 24 hours	3 (11.1)	1 (2.3)	14 (10.8)	1 (4.2)	1 (5.9)
What is the frequency of administration of this drug during hospitalization?
Every 12 hours	0 (0)	0 (0)	7 (5.4)	1 (4.2)	0 (0)	0.114
Once a day	27 (100)	44 (100)	123 (94.6)	23 (95.8)	17 (100)
For how long the patient must take this drug during hospitalization?
1 day	1 (3.7)	0 (0)	2 (1.5)	0 (0)	0 (0)	0.898
2 days	3 (11.1)	5 (11.4)	16 (12.3)	3 (12.5)	2 (11.8)
3 days	0 (0)	1 (2.3)	7 (5.4)	1 (4.2)	1 (5.9)
Only while the patient cannot walk. When walking is resumed, I terminate the drug	1 (3.7)	0 (0)	1 (0.8)	0 (0)	0 (0)
During the whole hospitalization period	22 (81.5)	38 (86.4)	104 (80)	20 (83.3)	14 (82.4)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	15 (55.6)	35 (79.5)	104 (80)	22 (91.7)	13 (76.5)	0.078
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	5 (18.5)	5 (11.4)	15 (11.5)	0 (0)	2 (11.8)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	7 (25.9)	4 (9.1)	11 (8.5)	2 (8.3)	2 (11.8)
Do you prescribe the same drug used during hospitalization for home treatment after discharge?
No	14 (51.9)	22 (50)	84 (64.6)	20 (83.3)	13 (76.5)	0.028
Yes	13 (48.1)	22 (50)	46 (35.4)	4 (16.7)	4 (23.5)
Which new drug do you prescribe for home use?
Aspirin	1 (7.1)	0 (0)	12 (14.3)	3 (15)	2 (15.4)	0.007
Apixaban	3 (21.4)	3 (13.6)	18 (21.4)	0 (0)	6 (46.2)
Dabigatran	1 (7.1)	3 (13.6)	1 (1.2)	1 (5)	0 (0)
Rivaroxaban	9 (64.3)	16 (72.7)	53 (63.1)	16 (80)	5 (38.5)
For how long the patient must use this drug at home?
1 week	3 (11.1)	0 (0)	1 (0.8)	0 (0)	0 (0)	0.173
10 days	8 (29.6)	17 (38.6)	30 (23.1)	7 (29.2)	6 (35.3)
2 weeks	7 (25.9)	10 (22.7)	55 (42.3)	7 (29.2)	4 (23.5)
3 weeks	4 (14.8)	8 (18.2)	20 (15.4)	3 (12.5)	5 (29.4)
4 weeks	4 (14.8)	9 (20.5)	22 (16.9)	7 (29.2)	2 (11.8)
> 4 weeks	1 (3.7)	0 (0)	2 (1.5)	0 (0)	0 (0)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	20 (74.1)	37 (84.1)	109 (83.8)	22 (91.7)	15 (88.2)	0.099
Yes, but the administration route prevents its home use	0 (0)	2 (4.5)	5 (3.8)	1 (4.2)	2 (11.8)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	7 (25.9)	5 (11.4)	16 (12.3)	1 (4.2)	0 (0)
Do you prescribe mechanical thromboprophylaxis after total knee replacement?
No	11 (40.7)	11 (25)	44 (33.8)	2 (8.3)	4 (23.5)	0.042
Yes	16 (59.3)	33 (75)	86 (66.2)	22 (91.7)	13 (76.5)
Graduated compression stockings
No	4 (25)	7 (21.2)	13 (14.9)	6 (27.3)	1 (7.7)	0.467
Yes	12 (75)	26 (78.8)	74 (85.1)	16 (72.7)	12 (92.3)
Continuous passive motion (CPM) device
No	10 (62.5)	24 (72.7)	80 (92)	21 (95.5)	11 (84.6)	0.006
Yes	6 (37.5)	9 (27.3)	7 (8)	1 (4.5)	2 (15.4)
Fixed pneumatic compression device
No	16 (100)	30 (90.9)	62 (71.3)	14 (63.6)	10 (76.9)	0.003
Yes	0 (0)	3 (9.1)	25 (28.7)	8 (36.4)	3 (23.1)
Portable pneumatic compression device
No	14 (87.5)	32 (97)	84 (96.6)	20 (90.9)	13 (100)	0.394
Yes	2 (12.5)	1 (3)	3 (3.4)	2 (9.1)	0 (0)
How do you use the device?
On the operated lower extremity alone	4 (25)	6 (18.2)	7 (8)	2 (9.1)	1 (7.7)	0.292
On both lower extremities	12 (75)	27 (81.8)	80 (92)	20 (90.9)	12 (92.3)
When do you start the mechanical thromboprophylaxis?
Before surgery	3 (18.8)	0 (0)	6 (6.9)	2 (9.1)	0 (0)	0.013
During surgery	2 (12.5)	2 (6.1)	14 (16.1)	0 (0)	0 (0)
Immediately after the end of surgery	8 (50)	20 (60.6)	49 (56.3)	16 (72.7)	12 (92.3)
A couple of hours after the end of surgery	3 (18.8)	11 (33.3)	18 (20.7)	4 (18.2)	1 (7.7)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	9 (56.3)	25 (75.8)	61 (70.1)	17 (77.3)	9 (69.2)	0.412
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	2 (12.5)	4 (12.1)	9 (10.3)	1 (4.5)	1 (7.7)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	2 (12.5)	1 (3)	4 (4.6)	4 (18.2)	2 (15.4)
Yes, but the device is not available where I work	0 (0)	1 (3)	2 (2.3)	0 (0)	0 (0)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	3 (18.8)	2 (6.1)	11 (12.6)	0 (0)	1 (7.7)
Do you stratify your thromboprophylaxis method for knee replacement or do you use the same routine regimen for all patients?
I stratify it	4 (14.8)	14 (31.8)	47 (35.9)	10 (41.7)	7 (41.2)	0.173
I use the same method for all patients	23 (85.2)	30 (68.2)	84 (64.1)	14 (58.3)	10 (58.8)
Do you follow any guideline regarding a thromboprophylaxis method?
No	11 (40.7)	17 (38.6)	43 (32.8)	8 (33.3)	9 (52.9)	0.397
Yes, 2011 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)	6 (22.2)	9 (20.5)	18 (13.7)	2 (8.3)	3 (17.6)
Yes, 2012 American College of Chest Physicians (ACCP)	0 (0)	1 (2.3)	6 (4.6)	2 (8.3)	1 (5.9)
Yes, the guidelines from the hospital I work	10 (37)	17 (38.6)	59 (45)	12 (50)	4 (23.5)
Yes, 2019 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	0 (0)	0 (0)	5 (3.8)	0 (0)	0 (0)

Likelihood-ratio test.

None of the preferences and practices showed a statistically significant association with the volume of surgical procedures ( p  > 0.05; Table 5 ).

Table 5

Thromboprophylaxis techniques preferences and procedures from Brazilian knee surgeons for total knee replacement according to their surgical volume

Variable	Arthroplasties performed per month			p-value
	0 to 4	5 to 8	≥ 9
Which thromboprophylaxis type(s) do you use for total knee replacement?
Pharmacological alone	32 (22.9)	17 (23.3)	8 (26.7)	0.863
Mechanical alone	1 (0.7)	0 (0)	0 (0)
Pharmacological + mechanical	107 (76.4)	56 (76.7)	22 (73.3)
When do you start the pharmacological thromboprophylaxis?
Before surgery	9 (6.5)	3 (4.1)	3 (10)	0.530
After surgery	130 (93.5)	70 (95.9)	27 (90)
Which drug do you use after surgery?
Aspirin	2 (1.4)	2 (2.7)	1 (3.3)	0.783
Apixaban	1 (0.7)	2 (2.7)	0 (0)
Dabigatran	2 (1.4)	1 (1.4)	1 (3.3)
Enoxaparin	123 (88.5)	63 (86.3)	25 (83.3)
Rivaroxaban	11 (7.9)	4 (5.5)	3 (10)
Another drug	0 (0)	1 (1.4)	0 (0)
How long after surgery is the first dose administered?
Up to 2 hours	10 (7.2)	4 (5.5)	2 (6.7)	0.119
3 to 6 hours	39 (28.1)	32 (43.8)	15 (50)
7 to 11 hours	17 (12.2)	12 (16.4)	5 (16.7)
12 hours	59 (42.4)	21 (28.8)	6 (20)
≥ 24 hours	14 (10.1)	4 (5.5)	2 (6.7)
What is the frequency of administration of this drug during hospitalization?
Every 12 hours	4 (2.9)	3 (4.1)	1 (3.3)	0.896
Once a day	135 (97.1)	70 (95.9)	29 (96.7)
For how long the patient must take this drug during hospitalization?
1 day	1 (0.7)	1 (1.4)	1 (3.3)	0.623
2 days	15 (10.8)	10 (13.7)	4 (13.3)
3 days	5 (3.6)	5 (6.8)	0 (0)
Only while the patient cannot walk. When walking is resumed, I terminate the drug	1 (0.7)	1 (1.4)	0 (0)
During the whole hospitalization period	117 (84.2)	56 (76.7)	25 (83.3)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	104 (74.8)	61 (83.6)	24 (80)	0.286
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	15 (10.8)	8 (11)	4 (13.3)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	20 (14.4)	4 (5.5)	2 (6.7)
Do you prescribe the same drug used during hospitalization for home treatment after discharge?
No	94 (67.6)	43 (58.9)	16 (53.3)	0.225
Yes	45 (32.4)	30 (41.1)	14 (46.7)
Which new drug do you prescribe for home use?
Aspirin	10 (10.6)	7 (16.3)	1 (6.3)	0.333
Apixaban	20 (21.3)	9 (20.9)	1 (6.3)
Dabigatran	2 (2.1)	2 (4.7)	2 (12.5)
Rivaroxaban	62 (66)	25 (58.1)	12 (75)
For how long the patient must use this drug at home?
1 week	2 (1.4)	2 (2.7)	0 (0)	0.094
10 days	36 (25.9)	22 (30.1)	10 (33.3)
2 weeks	40 (28.8)	31 (42.5)	12 (40)
3 weeks	30 (21.6)	8 (11)	2 (6.7)
4 weeks	30 (21.6)	8 (11)	6 (20)
> 4 weeks	1 (0.7)	2 (2.7)	0 (0)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	114 (82)	63 (86.3)	26 (86.7)	0.648
Yes, but the administration route prevents its home use	5 (3.6)	3 (4.1)	2 (6.7)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	20 (14.4)	7 (9.6)	2 (6.7)
Do you prescribe mechanical thromboprophylaxis after total knee replacement?
No	41 (29.5)	19 (26)	12 (40)	0.381
Yes	98 (70.5)	54 (74)	18 (60)
Graduated compression stockings
No	18 (18.2)	9 (16.7)	4 (22.2)	0.873
Yes	81 (81.8)	45 (83.3)	14 (77.8)
Continuous passive motion (CPM) device
No	84 (84.8)	46 (85.2)	16 (88.9)	0.898
Yes	15 (15.2)	8 (14.8)	2 (11.1)
Fixed pneumatic compression device
No	74 (74.7)	45 (83.3)	13 (72.2)	0.404
Yes	25 (25.3)	9 (16.7)	5 (27.8)
Portable pneumatic compression device
No	97 (98)	50 (92.6)	16 (88.9)	0.137
Yes	2 (2)	4 (7.4)	2 (11.1)
How do you use the device?
On the operated lower extremity alone	12 (12.1)	5 (9.3)	3 (16.7)	0.692
On both lower extremities	87 (87.9)	49 (90.7)	15 (83.3)
When do you start the mechanical thromboprophylaxis?
Before surgery	8 (8.1)	3 (5.6)	0 (0)	0.705
During surgery	9 (9.1)	7 (13)	2 (11.1)
Immediately after the end of surgery	59 (59.6)	34 (63)	12 (66.7)
A couple of hours after the end of surgery	23 (23.2)	10 (18.5)	4 (22.2)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	69 (69.7)	36 (66.7)	16 (88.9)	0.528
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	8 (8.1)	8 (14.8)	1 (5.6)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	9 (9.1)	4 (7.4)	0 (0)
Yes, but the device is not available where I work	2 (2)	1 (1.9)	0 (0)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	11 (11.1)	5 (9.3)	1 (5.6)
Do you stratify your thromboprophylaxis method for knee replacement or do you use the same routine regimen for all patients?
I stratify it	44 (31.4)	29 (39.7)	9 (30)	0.434
I use the same method for all patients	96 (68.6)	44 (60.3)	21 (70)
Do you follow any guideline regarding a thromboprophylaxis method?
No	53 (37.9)	27 (37)	8 (26.7)	0.401
Yes, 2011 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)	17 (12.1)	15 (20.5)	6 (20)
Yes, 2012 American College of Chest Physicians (ACCP)	4 (2.9)	3 (4.1)	3 (10)
Yes, the guidelines from the hospital I work	62 (44.3)	27 (37)	13 (43.3)
Yes, 2019 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	4 (2.9)	1 (1.4)	0 (0)

Likelihood-ratio test.

Table 6 shows that the use of CPM by surgeons who work predominantly in the Brazilian public health system (SUS, in the Portuguese acronym) is statistically lower when compared with that of surgeons from other services, such as private ones ( p  = 0.024). These surgeons would also opt for different thromboprophylaxis techniques if they could ( p  = 0.008).

Table 6

Thromboprophylaxis techniques preferences and procedures from Brazilian knee surgeons for total knee replacement according to the origin of the patient

Variable	Which are your main knee replacement patients?			p-value
	Private Insurance	Brazilian Universal Healthcare System (SUS)	Same volume SUS/Private Insurance
Which thromboprophylaxis type(s) do you use for total knee replacement?
Pharmacological alone	37 (22.3)	10 (30.3)	10 (22.7)	0.793
Mechanical alone	1 (0.6)	0 (0)	0 (0)
Pharmacological + mechanical	128 (77.1)	23 (69.7)	34 (77.3)
When do you start the pharmacological thromboprophylaxis?
Before surgery	9 (5.5)	1 (3)	5 (11.4)	0.286
After surgery	156 (94.5)	32 (97)	39 (88.6)
Which drug do you use after surgery?
Acetylsalicylic acid	1 (0.6)	1 (3)	3 (6.8)	0.072
Apixaban	1 (0.6)	0 (0)	2 (4.5)
Dabigatran	1 (0.6)	1 (3)	2 (4.5)
Enoxaparin	150 (90.9)	28 (84.8)	33 (75)
Rivaroxaban	12 (7.3)	3 (9.1)	3 (6.8)
Another drug	0 (0)	0 (0)	1 (2.3)
How long after surgery is the first dose administered?
Up to 2 hours	12 (7.3)	1 (3)	3 (6.8)	0.104
3 to 6 hours	62 (37.6)	11 (33.3)	13 (29.5)
7 to 11 hours	23 (13.9)	1 (3)	10 (22.7)
12 hours	53 (32.1)	16 (48.5)	17 (38.6)
≥ 24 hours	15 (9.1)	4 (12.1)	1 (2.3)
What is the frequency of administration of this drug during hospitalization?
Every 12 hours	3 (1.8)	2 (6.1)	3 (6.8)	0.192
Once a day	162 (98.2)	31 (93.9)	41 (93.2)
For how long the patient must take this drug during hospitalization?
1 day	3 (1.8)	0 (0)	0 (0)	0.041
2 days	14 (8.5)	7 (21.2)	8 (18.2)
3 days	9 (5.5)	0 (0)	1 (2.3)
Only while the patient cannot walk. When walking is resumed, I terminate the drug	0 (0)	1 (3)	1 (2.3)
During the whole hospitalization period	139 (84.2)	25 (75.8)	34 (77.3)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	130 (78.8)	24 (72.7)	35 (79.5)	0.778
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	17 (10.3)	6 (18.2)	4 (9.1)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	18 (10.9)	3 (9.1)	5 (11.4)
Do you prescribe the same drug used during hospitalization for home treatment after discharge?
No	112 (67.9)	18 (54.5)	23 (52.3)	0.090
Yes	53 (32.1)	15 (45.5)	21 (47.7)
Which new drug do you prescribe for home use?
Aspirin	13 (11.6)	0 (0)	5 (21.7)	0.109
Apixaban	21 (18.8)	4 (22.2)	5 (21.7)
Dabigatran	6 (5.4)	0 (0)	0 (0)
Rivaroxaban	72 (64.3)	14 (77.8)	13 (56.5)
For how long the patient must use this drug at home?
1 week	3 (1.8)	0 (0)	1 (2.3)	0.482
10 days	49 (29.7)	8 (24.2)	11 (25)
2 weeks	50 (30.3)	16 (48.5)	17 (38.6)
3 weeks	31 (18.8)	2 (6.1)	7 (15.9)
4 weeks	30 (18.2)	6 (18.2)	8 (18.2)
> 4 weeks	2 (1.2)	1 (3)	0 (0)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	142 (86.1)	24 (72.7)	37 (84.1)	0.319
Yes, but the administration route prevents its home use	7 (4.2)	1 (3)	2 (4.5)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	16 (9.7)	8 (24.2)	5 (11.4)
Do you prescribe mechanical thromboprophylaxis after total knee replacement?
No	46 (27.9)	12 (36.4)	14 (31.8)	0.596
Yes	119 (72.1)	21 (63.6)	30 (68.2)
Graduated compression stockings
No	22 (18.3)	2 (9.5)	7 (23.3)	0.419
Yes	98 (81.7)	19 (90.5)	23 (76.7)
Continuous passive motion (CPM) device
No	99 (82.5)	21 (100)	26 (86.7)	0.024
Yes	21 (17.5)	0 (0)	4 (13.3)
Fixed pneumatic compression device
No	90 (75)	17 (81)	25 (83.3)	0.552
Yes	30 (25)	4 (19)	5 (16.7)
Portable pneumatic compression device
No	115 (95.8)	20 (95.2)	28 (93.3)	0.857
Yes	5 (4.2)	1 (4.8)	2 (6.7)
How do you use the device?
On the operated lower extremity alone	15 (12.5)	3 (14.3)	2 (6.7)	0.590
On both lower extremities	105 (87.5)	18 (85.7)	28 (93.3)
When do you start the mechanical thromboprophylaxis?
Before surgery	9 (7.5)	2 (9.5)	0 (0)	0.235
During surgery	10 (8.3)	3 (14.3)	5 (16.7)
Immediately after the end of surgery	73 (60.8)	11 (52.4)	21 (70)
A couple of hours after the end of surgery	28 (23.3)	5 (23.8)	4 (13.3)
The options you stated above indicate your current practice. Would you prefer another conduct if you could use other resources/drugs?
No, I am free to work as I prefer	92 (76.7)	10 (47.6)	19 (63.3)	0.008
Yes, but they are not available at the hospital(s) I work	10 (8.3)	2 (9.5)	5 (16.7)
Yes, but they are not financed by health insurance providers	11 (9.2)	1 (4.8)	1 (3.3)
Yes, but the device is not available where I work	2 (1.7)	1 (4.8)	0 (0)
Yes, but the cost would prevent its use by my patients	5 (4.2)	7 (33.3)	5 (16.7)
Do you stratify your thromboprophylaxis method for knee replacement or do you use the same routine regimen for all patients?
I stratify it	60 (36.1)	7 (21.2)	15 (34.1)	0.231
I use the same method for all patients	106 (63.9)	26 (78.8)	29 (65.9)
Do you follow any guideline regarding a thromboprophylaxis method?
No	57 (34.3)	12 (36.4)	19 (43.2)	0.126
Yes, 2011 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)	24 (14.5)	6 (18.2)	8 (18.2)
Yes, 2012 American College of Chest Physicians (ACCP)	3 (1.8)	3 (9.1)	4 (9.1)
Yes, the guidelines from the hospital I work	78 (47)	12 (36.4)	12 (27.3)
Yes, 2019 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	4 (2.4)	0 (0)	1 (2.3)

Likelihood-ratio test.

Discussion

The present online survey with Brazilian knee surgeons revealed a lack of a national clinical guideline, resulting in a wide range of thromboprophylaxis practices that do not comply with international standards. Although the interventions employed and preferred by orthopedists and the moment of their use vary according to the Brazilian region, the experience time of the surgeons, and the type of hospitals, they should be based on scientific evidence. The present study shows that this is the time to build a rational, evidence-based national guideline to be adopted by both public and private hospitals.

Thromboprophylaxis remains a frequent practice. Only 3 participants (1.2%) claimed not to use any method. This percentage is consistent with the one observed in a survey during the Brazilian Congress of Orthopedics in 2007. 6 Despite the low number of participants denying thromboprophylaxis, we need to discuss the potential legal implications of its absence since there is international scientific evidence of its benefit. This discussion would help build a national consensus.

A total of 76% of orthopedists selected a combination of pharmacological and mechanical prophylaxis, regardless of other variables. As in previous studies, 6 7 8 the drug most commonly used during hospitalization was enoxaparin, cited by 87% of the participants. This choice agrees with the American College of Chest Physicians (ACCP) guidelines, which recommend low molecular weight heparin (LMWH) for thromboprophylaxis in arthroplasties. 1 The American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) recommends no particular agent. 2 In 2019, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) from the United Kingdom recommended one of the following three options: aspirin for 14 days, LMWH for 14 days combined with anti-embolism stockings until discharge, or rivaroxaban. 9 Therefore, Brazilian surgeons mostly follow the NICE guideline.

The moment to start LMWH is controversial both among participants and the literature. 10 11 The ACCP guidelines advocate that LMWH administration should not begin earlier than 12 hours after the end of the surgery and not less than 12 hours before its start. 1 In our survey, 94% of the participants started pharmacological prophylaxis after surgery, but at different times: most (56%) did it up to 11 hours after arthroplasty, while ∼ 36% did it 12 hours after surgery, and ∼ 8% did it ≥ 24 hours later. The earlier onset occurred mainly among more experienced orthopedists (those who completed their 4 th year of residency [R4] 21 to 30 years ago). The choice to start prophylaxis 12 hours after the end of surgery is statistically higher among orthopedists with up to 10 years since R4 completion (knee subspecialty in Brazil), showing greater alignment with the ACCP guidelines even though they did not declare to follow it in the same proportion.

About 60% of the participants answered that they change their prescription for home use, especially those who initially select enoxaparin. The cost and subcutaneous administration of enoxaparin probably explain this switch. On the other hand, those who prescribe oral drugs during hospitalization usually maintain them for home use. The most common prescription for domiciliar use was rivaroxaban, selected by 54% of the participants. However, 85% of these orthopedists prescribed enoxaparin during hospitalization, maybe due to the guidelines of the hospital where they work, since 42% report following them. This preference for enoxaparin and rivaroxaban is consistent with an Australian study from 2019. 8

The wide range in the duration of pharmacological prophylaxis in our research mirrors the uncertainty presented in the literature. The NICE recommends 14 days. 9 The ACCP suggests at least 10 days but recommends 35 days. 1 The AAOS guidelines state that the duration of prophylaxis must be individualized and discussed by the doctor and the patient. 2 Most participants opted for a 10- or 14-day prescription (28 and 34%, respectively), and only one-third report stratifying the regimen according to the patient.

Few participants preferred aspirin. In other countries, however, this drug has been increasingly used. 8 12 Because of its low risk of bleeding, easy oral administration, low cost, and prophylactic action against the main cause of death after arthroplasty (ischemic heart disease) 13 , we expected that the adherence to it would be much higher than the 2% observed in our research. None of the orthopedists who claimed to operate predominantly on SUS patients prescribes aspirin. Perhaps, the fear of possible medical and legal implications, mentioned by some in the optional final comments section, explains the low use, although several studies support it; 14 15 16 17 18 in addition, aspirin is accepted as pharmacological prophylaxis by the main guidelines in the world. 1 2 9

Early mobility is the most simple and cheap form of mechanical prophylaxis against thrombus formation. 19 Studies relating thromboembolism with walking after TKA reveal a significantly lower incidence of thromboembolic complications in patients walking within 24 hours in comparison with those starting to walk on the 2 nd day. 20 21 Improved anesthetic techniques, especially with the advent of ultrasound-guided adductor canal block, facilitate early walk. 22 23 In total, 55% of the participants mentioned spinal anesthesia associated with this block, but even so, only 38% of them claimed that their patients resume walking within 24 hours postoperatively.

The main mechanical method used by the participants was the graduated compression stocking (GCM), cited by 82%. The literature, however, does not seem to agree on its effectiveness. 3 4 24 25

The ACCP and the AAOS recommend only intermittent pneumatic compression devices (IPCD) for mechanical prophylaxis. 1 2 The ACCP recommends a portable device (which allows walking) for at least 18 hours a day. 1 However, only 5% of the participants recommended this device, and only 2 of them prescribed its use for > 18 hours per day. Although it is the mechanical thromboprophylaxis device most recommended in the literature, the limited availability of these portable devices in Brazil may partially explain its low use. In Australia, Mirkazemi et al. 8 reported a rate of portable IPCD use of 89.9%. Other guidelines also prefer them over graduated compressive stockings. 3 4 The NICE suggests anti-embolism stockings, but it does not specify which ones. 9 Mechanical prophylaxis was mostly prescribed by participants from the South region, especially fixed compression devices, which do not allow walking.

Approximately 15% of the participants used CPM devices, statistically less among younger orthopedists. A meta-analysis conducted by He et al. 26 revealed that these devices are not effective for TKA thromboprophylaxis.

Our study reflects the controversy observed in the literature on the relationship between tourniquet and thromboembolism in TKA. Among participants, there is no consensus if tourniquets increase the occurrence of VTE (52 versus 48%). However, 70% of them used it, even those considering it thrombogenic. Among those who did not believe that tourniquet increases VTE events, 95% used it. Overall, 82% routinely used a tourniquet, which is lower than the 93% rate observed in Australia. 8

As for potential post-TKA complications, the participants were more concerned with infections than with thromboembolic phenomena. This is consistent with the study of Mirkazemi et al. 8 Surgeons may believe that the risk of infection is greater because most thromboembolic events occur after hospital discharge and the incidence of fatal VTE is very low.

In recent years, a trend for thromboprophylaxis individualization has been observed. 8 27 28 In our research, a third of the participants reported this individualization, which is statistically more frequent among orthopedists with > 10 years of knee subspecialization. Further studies are required to confirm this trend.

Although 70% of the respondents said they were free to choose their method, more than half of those working predominantly in the SUS would like to use a different technique, but they do not do so mainly because of the cost. This fact reflects the lower financial availability in this setting. A study from a federal public teaching hospital in Brazil showed an adherence rate to outpatient thromboprophylaxis after TKA and total hip arthroplasty of 73%; however, it did not investigate the cost of the drug. 29

The fact that 42% of the participants follow the guidelines of their hospitals may explain the wide range of thromboprophylaxis techniques cited here. In addition, 36% of the participants do not follow any guidelines, which is in line with a study by Carvalho Júnior et al. 30 These findings should motivate the development of national guidelines on the subject.

We emphasize that only SBCJ members participated in the present research. However, we know that other orthopedists, not SBCJ members, also perform TKA; including them could alter our findings. On the other hand, although we invited only SBCJ members to participate, we cannot assure that the practices and preferences they reported reflect an official position of the society; the present research is about individual practices and preferences.

Conclusions

A wide range of thromboprophylaxis preferences and practices exists for TKA. Most Brazilian surgeons combine pharmacological and mechanical methods, but they do it in several ways. Most knee surgeons either follow their hospital guidelines or none. Mechanical prophylaxis methods and the little use of aspirin are the points most diverging from guidelines and practices from other countries.

Introdução

O tromboembolismo venoso (TEV), incluindo a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), é uma complicação potencialmente fatal que pode ocorrer após a artroplastia do joelho. Há duas formas de prevenção: a farmacológica e a mecânica. O que se almeja é um método eficaz, ou seja, que evite o desfecho fatal, e ao mesmo tempo seguro (que não cause sangramento maior). 1 2 Apesar da grande importância do tema no cotidiano do ortopedista, ainda não há um consenso sobre qual é a melhor forma de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho, nem no âmbito nacional, nem no internacional. 1 2 3 4

O objetivo da presente pesquisa é descrever as preferências e práticas atuais de uma amostra de ortopedistas cirurgiões de joelho do Brasil quanto à forma de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho (ATJ).

Materiais e Métodos

A presente pesquisa foi iniciada após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará e registro na Plataforma Brasil, além da aprovação pela Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ).

O presente estudo, conduzido on-line para coletar as percepções e práticas de cirurgiões de joelho atuando no Brasil, está reportado de acordo com o roteiro para redação de pesquisas via internet conhecido como Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys (CHERRIES, na sigla em inglês). 5

O questionário (Apêndice 1, material suplementar disponível apenas on-line), aberto, foi enviado a todos os membros da SBCJ, inicialmente por e-mail em 18 de dezembro de 2020 (Apêndice 2, material suplementar disponível apenas on-line), quando havia 1.612 ortopedistas titulares. A partir de 27 de dezembro de 2020, também foi divulgada uma mensagem pelo aplicativo WhatsApp a todos os grupos das regionais da SBCJ (Apêndice 3, material suplementar disponível apenas on-line) convidando-os a participar voluntariamente da pesquisa. Nenhuma recompensa foi oferecida pela participação.

As respostas foram recebidas até 26 de janeiro de 2021. Como forma de evitar a duplicidade de preenchimento pelo mesmo participante, seu e-mail era solicitado; a identificação do entrevistado, não. Nos casos em que o mesmo participante (mesmo e-mail) enviou mais de uma resposta, foi considerada apenas a última e descartada qualquer outra. Tanto o e-mail quanto a mensagem de WhatsApp direcionavam ao site da plataforma Google Formulários onde as respostas eram automaticamente armazenadas, com acesso restrito aos pesquisadores por meio de senha. Para responder à pesquisa, todos os participantes precisavam ler e concordar com o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) disponível em um link no texto inicial (Apêndice 4, material suplementar disponível apenas on-line).

O questionário foi composto por 51 perguntas distribuídas por 4 seções: a inicial com informações gerais sobre o participante, a segunda sobre sua rotina perioperatória na ATJ, a terceira sobre suas preferências e práticas quanto à tromboprofilaxia (farmacológica e/ou mecânica) e, por fim, uma destinada a comentários opcionais. Os métodos de tromboprofilaxia listados no questionário se basearam em revisão de literatura, diretrizes internacionais e na experiência clínica conjunta dos autores.

Em fase piloto, o questionário on-line foi testado com 6 ortopedistas, com tempo médio de 4 minutos para seu preenchimento. Algumas perguntas foram reformuladas para evitar ambiguidades e melhorar a usabilidade/funcionalidade.

Das 51 perguntas, 35 eram de múltipla escolha (das quais 2 permitiam mais de uma escolha) e 15, discursivas. Como algumas perguntas só surgiam condicionadas a algumas respostas ( branching logic ), o número de questões totais feitas ao participante poderia variar entre 17 e 51. Não houve randomização na ordem das perguntas. Para manter a linha de raciocínio, foi adotada sempre a mesma sequência. Ao longo do preenchimento, o participante poderia voltar e rever suas respostas, até o momento do envio final. Com exceção do campo “Comentários Finais”, todas as demais perguntas eram de resposta obrigatória. A plataforma só capturava os dados dos questionários respondidos na íntegra. Assim, não houve coleta de questionário incompleto.

Na análise estatística, as condutas e preferências dos cirurgiões foram descritas segundo as características de interesse com uso de frequências absolutas e relativas e foram verificadas associações com testes da razão de verossimilhanças de Kirkwood e Sterne. Os dados foram tabulados no software Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) e analisados com o software IBM SPSS Statistics for Windows versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Os testes foram realizados considerando um nível de significância de 5%.

Resultados

Foram recebidas 311 respostas, das quais 65 duplicadas foram excluídas, assim como a de um participante que afirmou não realizar ATJ de rotina. Desta forma, foram analisadas as respostas de 245 participantes. Este número corresponde a uma taxa de resposta de 15,19% do total de membros da SBCJ durante o período do estudo – embora a titularidade não tenha sido checada.

A Tabela 1 mostra o perfil dos participantes e seu grau de preocupação com complicações na ATJ. A Tabela 2 mostra suas preferências e práticas de tromboprofilaxia. À exceção de 3 entrevistados (1,2%), todos os demais utilizam alguma forma de tromboprofilaxia. A combinação de farmacológica e mecânica é a preferência de 76% deles. A droga mais prescrita após a cirurgia é a enoxaparina (87%). Todos os que prescrevem tromboprofilaxia na internação mantêm alguma forma para uso domiciliar. Dos que utilizam enoxaparina durante a internação, apenas 30% a mantêm após a alta; os outros 70% mudam para outra droga de administração oral. Destas, a mais prescrita é a rivaroxabana (65%), cujo momento de início de administração mais frequente é 24 horas após a última dose de enoxaparina (86% das vezes). Dentre os ortopedistas que utilizam outra droga que não a enoxaparina durante a internação, a maioria (94%) não muda a medicação após a alta hospitalar.

Tabela 1

Perfil dos participantes e sua rotina perioperatória na artroplastia total do joelho

Variável	Descrição
Tempo de término do R4 em cirurgia do joelho
Até 10 anos	58 (23,6%)
11 a 20 anos	81 (32,9%)
21 a 30 anos	65 (26,4%)
> 30 anos	42 (17,1%)
Região do Brasil
Norte	27 (11%)
Nordeste	44 (17,9%)
Sudeste	134 (54,5%)
Sul	24 (9,8%)
Centro-Oeste	17 (6,9%)
Você realiza suas artroplastias do joelho predominantemente em quais pacientes?
Convênios/Particulares	168 (68,3%)
SUS	33 (13,4%)
Volume semelhante SUS/Privado	45 (18,3%)
Volume de artroplastias/mês
0 a 4	143 (58,1%)
5 a 8	73 (29,7%)
9 ou mais	30 (12,2%)
Você atua predominantemente como cirurgião principal ou auxiliar?
Principal	226 (91,9%)
Auxiliar	20 (8,1%)
Qual seu grau de preocupação em relação às seguintes possíveis complicações na artroplastia total do joelho? [Tromboembolismo]
Sem preocupação	2 (0,8%)
Levemente preocupado(a)	20 (8,1%)
Mais ou menos	25 (10,2%)
Preocupado(a)	94 (38,2%)
Muito preocupado	105 (42,7%)
Qual seu grau de preocupação em relação às seguintes possíveis complicações na artroplastia total do joelho? [Infecção]
Sem preocupação	3 (1,2%)
Levemente preocupado(a)	12 (4,9%)
Mais ou menos	7 (2,8%)
Preocupado(a)	50 (20,3%)
Muito preocupado	174 (70,7%)
Qual seu grau de preocupação em relação às seguintes possíveis complicações na artroplastia total do joelho? [Sangramento menor]
Sem preocupação	52 (21,1%)
Levemente preocupado(a)	70 (28,5%)
Mais ou menos	47 (19,1%)
Preocupado(a)	65 (26,4%)
Muito preocupado	12 (4,9%)
Qual seu grau de preocupação em relação às seguintes possíveis complicações na artroplastia total do joelho? [Sangramento maior]
Sem preocupação	14 (5,7%)
Levemente preocupado(a)	38 (15,4%)
Mais ou menos	43 (17,5%)
Preocupado(a)	85 (34,6%)
Muito preocupado	66 (26,8%)
Qual tipo de anestesia sua equipe utiliza com maior frequência na artroplastia total de joelho?
Geral	1 (0,4%)
Peridural	1 (0,4%)
Peridural com cateter	4 (1,6%)
Raquidiana	98 (39,8%)
Raquidiana + bloqueio periférico guiado por ultrassonografia	136 (55,3%)
Raquidiana + peridural	6 (2,4%)
Você acredita que o uso do torniquete pode aumentar a incidência de efeitos tromboembólicos na artroplastia total do joelho?
Não	117 (47,6%)
Sim	129 (52,4%)
Num paciente que não apresente complicações, por quanto tempo você o mantém internado após uma artroplastia primária do joelho?
1 dia	18 (7,3%)
2 dias	138 (56,1%)
3 dias	81 (32,9%)
> 3 dias	9 (3,7%)
Com quanto tempo você orienta o início da deambulação no pós-operatório?
Nas primeiras 24 horas	93 (37,8%)
Entre 24 e 48 horas	137 (55,7%)
Entre 48 e 72 horas	13 (5,3%)
Após 72 horas	3 (1,2%)
Na maior parte das suas artroplastias, você utiliza torniquete?
Não	45 (18,3%)
Sim	201 (81,7%)
Se você costuma utilizar torniquete, por qual período o utiliza?
Antes da incisão da pele até o completo fechamento da cirurgia	79 (39,3%)
Antes da incisão da pele até o final da cimentação da prótese	121 (60,2%)
Apenas durante a cimentação	1 (0,5%)

Abreviação: R4, 4° ano de residência (subespecialização em cirurgia do joelho); SUS, Sistema Único de Saúde.

Tabela 2

Preferências e práticas de cirurgiões de joelho brasileiros por técnicas de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho

Variável	Descrição
		Na rotina do seu serviço, você emprega algum tipo de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho?
Não	3 (1,2%)
Sim	243 (98,8%)
Qual(is) tipo(s) de tromboprofilaxia você utiliza na artroplastia total do joelho?
Apenas farmacológica	57 (23,5%)
Apenas mecânica	1 (0,4%)
Farmacológica + mecânica	185 (76,1%)
Em que momento você inicia a tromboprofilaxia farmacológica?
Antes da cirurgia	15 (6,2%)
Após a cirurgia	227 (93,8%)
Após a cirurgia, qual droga você utiliza?
Ácido acetilsalicílico	5 (2,1%)
Apixabana	3 (1,2%)
Dabigatrana	4 (1,7%)
Enoxaparina	211 (87,2%)
Rivaroxabana	18 (7,4%)
Outra droga	1 (0,4%)
Quantas horas após a cirurgia é administrada a primeira dose?
Até 2 horas	16 (6,6%)
3 a 6 horas	86 (35,5%)
7 a 11 horas	34 (14%)
12 horas	86 (35,5%)
≥ 24 horas	20 (8,3%)
Com qual intervalo de administração você prescreve esta droga durante a internação?
12/12 horas	8 (3,3%)
1 vez ao dia	234 (96,7%)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga durante a internação?
1 dia	3 (1,2%)
2 dias	29 (12%)
3 dias	10 (4,1%)
Apenas enquanto não consegue andar. Uma vez iniciada a deambulação, suspendo a droga	2 (0,8%)
Durante todo o período de internação	198 (81,8%)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	189 (78,1%)
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	27 (11,2%)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	26 (10,7%)
Você prescreve tromboprofilaxia farmacológica após a alta hospitalar?
Sim	242 (100%)
Você prescreve a mesma droga utilizada durante a internação para o paciente utilizar em casa, após a alta hospitalar?
Não	153 (63,2%)
Sim	89 (36,8%)
Qual nova droga você prescreve para uso domiciliar?
Ácido acetilsalicílico	18 (11,8%)
Apixabana	30 (19,6%)
Dabigatrana	6 (3,9%)
Rivaroxabana	99 (64,7%)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga em casa?
1 semana	4 (1,7%)
10 dias	68 (28,1%)
2 semanas	83 (34,3%)
3 semanas	40 (16,5%)
4 semanas	44 (18,2%)
> 4 semanas	3 (1,2%)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	203 (83,9%)
Sim, mas a via de administração da droga é um obstáculo para o seu uso domiciliar	10 (4,1%)
Sim, mas o custo seria impeditivo à média dos meus pacientes	29 (12%)
Você prescreve tromboprofilaxia mecânica na artroplastia total do joelho?
Não	72 (29,8%)
Sim	170 (70,2%)
Qual tipo de profilaxia mecânica você utiliza?*
Meias de compressão graduada	140 (81,9%)
Dispositivo de movimento passivo contínuo (CPM)	25 (14,6%)
Dispositivo de compressão pneumática fixo	39 (22,8%)
Dispositivo de compressão pneumática portátil	8 (4,7%)
Como você utiliza o dispositivo?
Apenas no membro inferior operado	20 (11,7%)
Em ambos os membros inferiores	151 (88,3%)
Você inicia a tromboprofilaxia mecânica em que momento?
Desde antes da cirurgia	11 (6,4%)
Durante a cirurgia	18 (10,5%)
Imediatamente após o término da cirurgia	105 (61,4%)
Algumas horas após o final da cirurgia	37 (21,6%)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	121 (70,8%)
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	17 (9,9%)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	13 (7,6%)
Sim, mas não há disponibilidade do dispositivo na minha cidade	3 (1,8%)
Sim, mas seu custo é impeditivo aos meus pacientes	17 (9,9%)
Você estratifica seu método de tromboprofilaxia na artroplastia de joelho ou utiliza o mesmo esquema de rotina para todos os pacientes?
Estratifico	82 (33,7%)
Mesmo método para todos	161 (66,3%)
Você segue alguma diretriz para a escolha do método de tromboprofilaxia?
Não	88 (36,2%)
Sim. A da AAOS 2011 (American Academy of Orthopaedic Surgeons)	38 (15,6%)
Sim. A do ACCP 2012 (American College of Chest Physicians)	10 (4,1%)
Sim. A diretriz do próprio hospital onde trabalho	102 (42%)
Sim. A do National Institute for Health and Care Excellence 2019 (NICE)	5 (2,1%)

Dos que fazem uso, alguns informaram mais de um tipo.

A Tabela 3 associa as preferências e práticas do entrevistado com o tempo de término da sua subespecialização em joelho. Observa-se associação estatisticamente significativa entre o tempo de formação do cirurgião de joelho com algumas práticas. Aqueles com tempo de formação há menos de 10 anos optam por iniciar a primeira dose da profilaxia farmacológica com maior frequência a partir de 12 horas de pós-operatório ( p  = 0,030), utilizam menos os aparelhos de movimento passivo contínuo (CPM, na sigla em inglês) ( p  = 0,023) e os dispositivos de compressão pneumática portátil ( p  = 0,014), além de estratificarem com menor frequência o método de tromboprofilaxia conforme o paciente, isto é, costumam utilizar o mesmo método para todos os pacientes ( p  < 0,001). Já os ortopedistas com entre 21 e 30 anos de formação optam mais pelas meias de compressão graduada ( p  = 0,022) e menos pelo dispositivo de compressão pneumática fixo ( p  = 0,030).

Tabela 3

Preferências e práticas de cirurgiões de joelho brasileiros por técnicas de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho, associadas ao tempo de término do R4

Variável	Término do R4				valor-p
	Até 10 anos	11 a 20 anos	21 a 30 anos	> 30 anos
Qual(is) tipo(s) de tromboprofilaxia você utiliza na artroplastia total do joelho?
Apenas farmacológica	10 (17,5)	24 (29,6)	16 (25)	7 (17,1)	0,292
Apenas mecânica	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (2,4)
Farmacológica + mecânica	47 (82,5)	57 (70,4)	48 (75)	33 (80,5)
Em que momento você inicia a tromboprofilaxia farmacológica?
Antes da cirurgia	1 (1,8)	8 (9,9)	5 (7,8)	1 (2,5)	0,125
Após a cirurgia	56 (98,2)	73 (90,1)	59 (92,2)	39 (97,5)
Após a cirurgia, qual droga você utiliza?
Ácido acetilsalicílico	0 (0)	0 (0)	3 (4,7)	2 (5)	0,058
Apixabana	0 (0)	3 (3,7)	0 (0)	0 (0)
Dabigatrana	0 (0)	1 (1,2)	1 (1,6)	2 (5)
Enoxaparina	54 (94,7)	72 (88,9)	54 (84,4)	31 (77,5)
Rivaroxabana	3 (5,3)	5 (6,2)	6 (9,4)	4 (10)
Outra droga	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (2,5)
Quantas horas após a cirurgia é administrada a primeira dose?
Até 2 horas	2 (3,5)	3 (3,7)	5 (7,8)	6 (15)	0,030
3 a 6 horas	12 (21,1)	29 (35,8)	30 (46,9)	15 (37,5)
7 a 11 horas	6 (10,5)	14 (17,3)	8 (12,5)	6 (15)
12 horas	28 (49,1)	30 (37)	18 (28,1)	10 (25)
≥ 24 horas	9 (15,8)	5 (6,2)	3 (4,7)	3 (7,5)
Com qual intervalo de administração você prescreve esta droga durante a internação?
12/12 horas	2 (3,5)	2 (2,5)	0 (0)	4 (10)	0,042
1 vez ao dia	55 (96,5)	79 (97,5)	64 (100)	36 (90)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga durante a internação?
1 dia	0 (0)	1 (1,2)	2 (3,1)	0 (0)	0,002
2 dias	1 (1,8)	11 (13,6)	10 (15,6)	7 (17,5)
3 dias	2 (3,5)	0 (0)	5 (7,8)	3 (7,5)
Apenas enquanto não consegue andar. Uma vez iniciada a deambulação, suspendo a droga	0 (0)	0 (0)	2 (3,1)	0 (0)
Durante todo o período de internação	54 (94,7)	69 (85,2)	45 (70,3)	30 (75)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	41 (71,9)	59 (72,8)	55 (85,9)	34 (85)	0,104
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	8 (14)	13 (16)	2 (3,1)	4 (10)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	8 (14)	9 (11,1)	7 (10,9)	2 (5)
Você prescreve a mesma droga utilizada durante a internação para o paciente utilizar em casa, após a alta hospitalar?
Não	40 (70,2)	55 (67,9)	39 (60,9)	19 (47,5)	0,101
Sim	17 (29,8)	26 (32,1)	25 (39,1)	21 (52,5)
Qual nova droga você prescreve para uso domiciliar?
Ácido acetilsalicílico	1 (2,5)	8 (14,5)	6 (15,4)	3 (15,8)	0,560
Apixabana	10 (25)	10 (18,2)	8 (20,5)	2 (10,5)
Dabigatrana	1 (2,5)	2 (3,6)	2 (5,1)	1 (5,3)
Rivaroxabana	28 (70)	35 (63,6)	23 (59)	13 (68,4)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga em casa?
1 semana	0 (0)	2 (2,5)	1 (1,6)	1 (2,5)	0,253
10 dias	10 (17,5)	28 (34,6)	22 (34,4)	8 (20)
2 semanas	21 (36,8)	27 (33,3)	17 (26,6)	18 (45)
3 semanas	9 (15,8)	12 (14,8)	10 (15,6)	9 (22,5)
4 semanas	16 (28,1)	11 (13,6)	13 (20,3)	4 (10)
> 4 semanas	1 (1,8)	1 (1,2)	1 (1,6)	0 (0)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	42 (73,7)	68 (84)	58 (90,6)	35 (87,5)	0,061
Sim, mas a via de administração da droga é um obstáculo para o seu uso domiciliar	1 (1,8)	5 (6,2)	2 (3,1)	2 (5)
Sim, mas o custo seria impeditivo à média dos meus pacientes	14 (24,6)	8 (9,9)	4 (6,3)	3 (7,5)
Você prescreve tromboprofilaxia mecânica na artroplastia total do joelho?
Não	14 (24,6)	31 (38,3)	18 (28,1)	9 (22,5)	0,204
Sim	43 (75,4)	50 (61,7)	46 (71,9)	31 (77,5)
Meias de compressão graduada
Não	6 (14)	13 (26)	3 (6,5)	9 (28,1)	0,022
Sim	37 (86)	37 (74)	43 (93,5)	23 (71,9)
Dispositivo de movimento passivo contínuo (CPM)
Não	42 (97,7)	41 (82)	38 (82,6)	25 (78,1)	0,023
Sim	1 (2,3)	9 (18)	8 (17,4)	7 (21,9)
Dispositivo de compressão pneumática fixo
Não	33 (76,7)	35 (70)	42 (91,3)	22 (68,8)	0,030
Sim	10 (23,3)	15 (30)	4 (8,7)	10 (31,3)
Dispositivo de compressão pneumática portátil
Não	43 (100)	49 (98)	44 (95,7)	27 (84,4)	0,014
Sim	0 (0)	1 (2)	2 (4,3)	5 (15,6)
Como você utiliza o dispositivo?
Apenas no membro inferior operado	5 (11,6)	6 (12)	5 (10,9)	4 (12,5)	0,997
Em ambos os membros inferiores	38 (88,4)	44 (88)	41 (89,1)	28 (87,5)
Você inicia a tromboprofilaxia mecânica em que momento?
Desde antes da cirurgia	3 (7)	4 (8)	3 (6,5)	1 (3,1)	0,647
Durante a cirurgia	4 (9,3)	7 (14)	3 (6,5)	4 (12,5)
Imediatamente após o término da cirurgia	28 (65,1)	24 (48)	31 (67,4)	22 (68,8)
Algumas horas após o final da cirurgia	8 (18,6)	15 (30)	9 (19,6)	5 (15,6)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	26 (60,5)	30 (60)	35 (76,1)	30 (93,8)	0,070
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	6 (14)	7 (14)	3 (6,5)	1 (3,1)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	3 (7)	5 (10)	4 (8,7)	1 (3,1)
Sim, mas não há disponibilidade do dispositivo na minha cidade	1 (2,3)	1 (2)	1 (2,2)	0 (0)
Sim, mas seu custo é impeditivo aos meus pacientes	7 (16,3)	7 (14)	3 (6,5)	0 (0)
Você estratifica seu método de tromboprofilaxia na artroplastia de joelho ou utiliza o mesmo esquema de rotina para todos os pacientes?
Estratifico	6 (10,5)	33 (40,7)	27 (42,2)	16 (39)	< 0,001
Mesmo método para todos	51 (89,5)	48 (59,3)	37 (57,8)	25 (61)
Você segue alguma diretriz para a escolha do método de tromboprofilaxia?
Não	21 (36,8)	33 (40,7)	25 (39,1)	9 (22)	0,538
Sim. A da AAOS 2011 (American Academy of Orthopaedic Surgeons)	10 (17,5)	12 (14,8)	7 (10,9)	9 (22)
Sim. A do ACCP 2012 (American College of Chest Physicians)	1 (1,8)	3 (3,7)	3 (4,7)	3 (7,3)
Sim. A diretriz do próprio hospital onde trabalho	24 (42,1)	30 (37)	28 (43,8)	20 (48,8)
Sim. A do National Institute for Health and Care Excellence 2019 (NICE)	1 (1,8)	3 (3,7)	1 (1,6)	0 (0)

Teste de razão de verossimilhanças.

A Tabela 4 mostra que algumas práticas e preferências dos ortopedistas têm associação com a região do país na qual atuam ( p  < 0,05). Nas regiões Sul e Centro-Oeste, os cirurgiões trocam com mais frequência a droga após a alta hospitalar e a droga de uso domiciliar escolhida também varia conforme a região do Brasil. O uso de profilaxia mecânica é maior na região Sul, sendo que a compressão pneumática fixa se sobressai nesta região em comparação principalmente com as regiões Norte e Nordeste. O início da tromboprofilaxia mecânica na região Norte, principalmente, se mostra mais precoce.

Tabela 4

Preferências e práticas de cirurgiões de joelho brasileiros por técnicas de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho, associadas à região do Brasil na qual atuam

Variável	Região do Brasil					valor-p
	Norte	Nordeste	Sudeste	Sul	Centro-Oeste
Qual (is) tipo(s) de tromboprofilaxia você utiliza na artroplastia total do joelho?
Apenas farmacológica	8 (29,6)	10 (22,7)	35 (26,7)	2 (8,3)	2 (11,8)	0,440
Apenas mecânica	0 (0)	0 (0)	1 (0,8)	0 (0)	0 (0)
Farmacológica + mecânica	19 (70,4)	34 (77,3)	95 (72,5)	22 (91,7)	15 (88,2)
Em que momento você inicia a tromboprofilaxia farmacológica?
Antes da cirurgia	4 (14,8)	3 (6,8)	7 (5,4)	1 (4,2)	0 (0)	0,278
Após a cirurgia	23 (85,2)	41 (93,2)	123 (94,6)	23 (95,8)	17 (100)
Após a cirurgia, qual droga você utiliza?
Ácido acetilsalicílico	0 (0)	0 (0)	4 (3,1)	1 (4,2)	0 (0)	0,192
Apixabana	0 (0)	0 (0)	3 (2,3)	0 (0)	0 (0)
Dabigatrana	2 (7,4)	0 (0)	2 (1,5)	0 (0)	0 (0)
Enoxaparina	25 (92,6)	42 (95,5)	107 (82,3)	20 (83,3)	17 (100)
Rivaroxabana	0 (0)	2 (4,5)	13 (10)	3 (12,5)	0 (0)
Outra droga	0 (0)	0 (0)	1 (0,8)	0 (0)	0 (0)
Quantas horas após a cirurgia é administrada a primeira dose?
Até 2 horas	1 (3,7)	2 (4,5)	6 (4,6)	5 (20,8)	2 (11,8)	0,006
3 a 6 horas	10 (37)	22 (50)	33 (25,4)	10 (41,7)	11 (64,7)
7 a 11 horas	2 (7,4)	7 (15,9)	20 (15,4)	4 (16,7)	1 (5,9)
12 horas	11 (40,7)	12 (27,3)	57 (43,8)	4 (16,7)	2 (11,8)
≥ 24 horas	3 (11,1)	1 (2,3)	14 (10,8)	1 (4,2)	1 (5,9)
Com qual intervalo de administração você prescreve esta droga durante a internação?
12/12 horas	0 (0)	0 (0)	7 (5,4)	1 (4,2)	0 (0)	0,114
1 vez ao dia	27 (100)	44 (100)	123 (94,6)	23 (95,8)	17 (100)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga durante a internação?
1 dia	1 (3,7)	0 (0)	2 (1,5)	0 (0)	0 (0)	0,898
2 dias	3 (11,1)	5 (11,4)	16 (12,3)	3 (12,5)	2 (11,8)
3 dias	0 (0)	1 (2,3)	7 (5,4)	1 (4,2)	1 (5,9)
Apenas enquanto não consegue andar. Uma vez iniciada a deambulação, suspendo a droga	1 (3,7)	0 (0)	1 (0,8)	0 (0)	0 (0)
Durante todo o período de internação	22 (81,5)	38 (86,4)	104 (80)	20 (83,3)	14 (82,4)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	15 (55,6)	35 (79,5)	104 (80)	22 (91,7)	13 (76,5)	0,078
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	5 (18,5)	5 (11,4)	15 (11,5)	0 (0)	2 (11,8)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	7 (25,9)	4 (9,1)	11 (8,5)	2 (8,3)	2 (11,8)
Você prescreve a mesma droga utilizada durante a internação para o paciente utilizar em casa, após a alta hospitalar?
Não	14 (51,9)	22 (50)	84 (64,6)	20 (83,3)	13 (76,5)	0,028
Sim	13 (48,1)	22 (50)	46 (35,4)	4 (16,7)	4 (23,5)
Qual nova droga você prescreve para uso domiciliar?
Ácido acetilsalicílico	1 (7,1)	0 (0)	12 (14,3)	3 (15)	2 (15,4)	0,007
Apixabana	3 (21,4)	3 (13,6)	18 (21,4)	0 (0)	6 (46,2)
Dabigatrana	1 (7,1)	3 (13,6)	1 (1,2)	1 (5)	0 (0)
Rivaroxabana	9 (64,3)	16 (72,7)	53 (63,1)	16 (80)	5 (38,5)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga em casa?
1 semana	3 (11,1)	0 (0)	1 (0,8)	0 (0)	0 (0)	0,173
10 dias	8 (29,6)	17 (38,6)	30 (23,1)	7 (29,2)	6 (35,3)
2 semanas	7 (25,9)	10 (22,7)	55 (42,3)	7 (29,2)	4 (23,5)
3 semanas	4 (14,8)	8 (18,2)	20 (15,4)	3 (12,5)	5 (29,4)
4 semanas	4 (14,8)	9 (20,5)	22 (16,9)	7 (29,2)	2 (11,8)
> 4 semanas	1 (3,7)	0 (0)	2 (1,5)	0 (0)	0 (0)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	20 (74,1)	37 (84,1)	109 (83,8)	22 (91,7)	15 (88,2)	0,099
Sim, mas a via de administração da droga é um obstáculo a seu uso domiciliar	0 (0)	2 (4,5)	5 (3,8)	1 (4,2)	2 (11,8)
Sim, mas o custo seria impeditivo à média dos meus pacientes	7 (25,9)	5 (11,4)	16 (12,3)	1 (4,2)	0 (0)
Você prescreve tromboprofilaxia mecânica na artroplastia total do joelho?
Não	11 (40,7)	11 (25)	44 (33,8)	2 (8,3)	4 (23,5)	0,042
Sim	16 (59,3)	33 (75)	86 (66,2)	22 (91,7)	13 (76,5)
Meias de compressão graduada
Não	4 (25)	7 (21,2)	13 (14,9)	6 (27,3)	1 (7,7)	0,467
Sim	12 (75)	26 (78,8)	74 (85,1)	16 (72,7)	12 (92,3)
Dispositivo de movimento passivo contínuo (CPM)
Não	10 (62,5)	24 (72,7)	80 (92)	21 (95,5)	11 (84,6)	0,006
Sim	6 (37,5)	9 (27,3)	7 (8)	1 (4,5)	2 (15,4)
Dispositivo de compressão pneumática fixo
Não	16 (100)	30 (90,9)	62 (71,3)	14 (63,6)	10 (76,9)	0,003
Sim	0 (0)	3 (9,1)	25 (28,7)	8 (36,4)	3 (23,1)
Dispositivo de compressão pneumática portátil
Não	14 (87,5)	32 (97)	84 (96,6)	20 (90,9)	13 (100)	0,394
Sim	2 (12,5)	1 (3)	3 (3,4)	2 (9,1)	0 (0)
Como você utiliza o dispositivo?
Apenas no membro inferior operado	4 (25)	6 (18,2)	7 (8)	2 (9,1)	1 (7,7)	0,292
Em ambos os membros inferiores	12 (75)	27 (81,8)	80 (92)	20 (90,9)	12 (92,3)
Você inicia a tromboprofilaxia mecânica em que momento?
Desde antes da cirurgia	3 (18,8)	0 (0)	6 (6,9)	2 (9,1)	0 (0)	0,013
Durante a cirurgia	2 (12,5)	2 (6,1)	14 (16,1)	0 (0)	0 (0)
Imediatamente após o término da cirurgia	8 (50)	20 (60,6)	49 (56,3)	16 (72,7)	12 (92,3)
Algumas horas após o final da cirurgia	3 (18,8)	11 (33,3)	18 (20,7)	4 (18,2)	1 (7,7)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	9 (56,3)	25 (75,8)	61 (70,1)	17 (77,3)	9 (69,2)	0,412
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	2 (12,5)	4 (12,1)	9 (10,3)	1 (4,5)	1 (7,7)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	2 (12,5)	1 (3)	4 (4,6)	4 (18,2)	2 (15,4)
Sim, mas não há disponibilidade do dispositivo na minha cidade	0 (0)	1 (3)	2 (2,3)	0 (0)	0 (0)
Sim, mas seu custo é impeditivo aos meus pacientes	3 (18,8)	2 (6,1)	11 (12,6)	0 (0)	1 (7,7)
Você estratifica seu método de tromboprofilaxia na artroplastia de joelho ou utiliza o mesmo esquema de rotina para todos os pacientes?
Estratifico	4 (14,8)	14 (31,8)	47 (35,9)	10 (41,7)	7 (41,2)	0,173
Mesmo método para todos	23 (85,2)	30 (68,2)	84 (64,1)	14 (58,3)	10 (58,8)
Você segue alguma diretriz para a escolha do método de tromboprofilaxia?
Não	11 (40,7)	17 (38,6)	43 (32,8)	8 (33,3)	9 (52,9)	0,397
Sim. A da AAOS 2011 (American Academy of Orthopaedic Surgeons)	6 (22,2)	9 (20,5)	18 (13,7)	2 (8,3)	3 (17,6)
Sim. A do ACCP 2012 (American College of Chest Physicians)	0 (0)	1 (2,3)	6 (4,6)	2 (8,3)	1 (5,9)
Sim. A diretriz do próprio hospital onde trabalho	10 (37)	17 (38,6)	59 (45)	12 (50)	4 (23,5)
Sim. A do National Institute for Health and Care Excellence 2019 (NICE)	0 (0)	0 (0)	5 (3,8)	0 (0)	0 (0)

Teste da razão de verossimilhanças.

Nenhuma das preferências e práticas apresentou associação estatisticamente significativa com o volume de procedimentos realizados pelos cirurgiões ( p  > 0,05; Tabela 5 ).

Tabela 5

Preferências e práticas de cirurgiões de joelho brasileiros por técnicas de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho, associadas a seu volume cirúrgico

Variável	Volume de artroplastias/mês			valor-p
	0 a 4	5 a 8	9 ou mais
Qual (is) tipo(s) de tromboprofilaxia você utiliza na artroplastia total do joelho?
Apenas farmacológica	32 (22,9)	17 (23,3)	8 (26,7)	0,863
Apenas mecânica	1 (0,7)	0 (0)	0 (0)
Farmacológica + mecânica	107 (76,4)	56 (76,7)	22 (73,3)
Em que momento você inicia a tromboprofilaxia farmacológica?
Antes da cirurgia	9 (6,5)	3 (4,1)	3 (10)	0,530
Após a cirurgia	130 (93,5)	70 (95,9)	27 (90)
Após a cirurgia, qual droga você utiliza?
Ácido acetilsalicílico	2 (1,4)	2 (2,7)	1 (3,3)	0,783
Apixabana	1 (0,7)	2 (2,7)	0 (0)
Dabigatrana	2 (1,4)	1 (1,4)	1 (3,3)
Enoxaparina	123 (88,5)	63 (86,3)	25 (83,3)
Rivaroxabana	11 (7,9)	4 (5,5)	3 (10)
Outra droga	0 (0)	1 (1,4)	0 (0)
Quantas horas após a cirurgia é administrada a primeira dose?
Até 2 horas	10 (7,2)	4 (5,5)	2 (6,7)	0,119
3 a 6 horas	39 (28,1)	32 (43,8)	15 (50)
7 a 11 horas	17 (12,2)	12 (16,4)	5 (16,7)
12 horas	59 (42,4)	21 (28,8)	6 (20)
24h ou após	14 (10,1)	4 (5,5)	2 (6,7)
Com qual intervalo de administração você prescreve esta droga durante a internação?
12/12 horas	4 (2,9)	3 (4,1)	1 (3,3)	0,896
1 vez ao dia	135 (97,1)	70 (95,9)	29 (96,7)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga durante a internação?
1 dia	1 (0,7)	1 (1,4)	1 (3,3)	0,623
2 dias	15 (10,8)	10 (13,7)	4 (13,3)
3 dias	5 (3,6)	5 (6,8)	0 (0)
Apenas enquanto não consegue andar. Uma vez iniciada a deambulação, suspendo a droga	1 (0,7)	1 (1,4)	0 (0)
Durante todo o período de internação	117 (84,2)	56 (76,7)	25 (83,3)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	104 (74,8)	61 (83,6)	24 (80)	0,286
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	15 (10,8)	8 (11)	4 (13,3)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	20 (14,4)	4 (5,5)	2 (6,7)
Você prescreve a mesma droga utilizada durante a internação para o paciente utilizar em casa, após a alta hospitalar?
Não	94 (67,6)	43 (58,9)	16 (53,3)	0,225
Sim	45 (32,4)	30 (41,1)	14 (46,7)
Qual nova droga você prescreve para uso domiciliar?
Ácido acetilsalicílico	10 (10,6)	7 (16,3)	1 (6,3)	0,333
Apixabana	20 (21,3)	9 (20,9)	1 (6,3)
Dabigatrana	2 (2,1)	2 (4,7)	2 (12,5)
Rivaroxabana	62 (66)	25 (58,1)	12 (75)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga em casa?
1 semana	2 (1,4)	2 (2,7)	0 (0)	0,094
10 dias	36 (25,9)	22 (30,1)	10 (33,3)
2 semanas	40 (28,8)	31 (42,5)	12 (40)
3 semanas	30 (21,6)	8 (11)	2 (6,7)
4 semanas	30 (21,6)	8 (11)	6 (20)
> 4 semanas	1 (0,7)	2 (2,7)	0 (0)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	114 (82)	63 (86,3)	26 (86,7)	0,648
Sim, mas a via de administração da droga é um obstáculo para o seu uso domiciliar	5 (3,6)	3 (4,1)	2 (6,7)
Sim, mas o custo seria impeditivo à média dos meus pacientes	20 (14,4)	7 (9,6)	2 (6,7)
Você prescreve tromboprofilaxia mecânica na artroplastia total do joelho?
Não	41 (29,5)	19 (26)	12 (40)	0,381
Sim	98 (70,5)	54 (74)	18 (60)
Meias de compressão graduada
Não	18 (18,2)	9 (16,7)	4 (22,2)	0,873
Sim	81 (81,8)	45 (83,3)	14 (77,8)
Dispositivo de movimento passivo contínuo (CPM)
Não	84 (84,8)	46 (85,2)	16 (88,9)	0,898
Sim	15 (15,2)	8 (14,8)	2 (11,1)
Dispositivo de compressão pneumática fixo
Não	74 (74,7)	45 (83,3)	13 (72,2)	0,404
Sim	25 (25,3)	9 (16,7)	5 (27,8)
Dispositivo de compressão pneumática portátil
Não	97 (98)	50 (92,6)	16 (88,9)	0,137
Sim	2 (2)	4 (7,4)	2 (11,1)
Como você utiliza o dispositivo?
Apenas no membro inferior operado	12 (12,1)	5 (9,3)	3 (16,7)	0,692
Em ambos os membros inferiores	87 (87,9)	49 (90,7)	15 (83,3)
Você inicia a tromboprofilaxia mecânica em que momento?
Desde antes da cirurgia	8 (8,1)	3 (5,6)	0 (0)	0,705
Durante a cirurgia	9 (9,1)	7 (13)	2 (11,1)
Imediatamente após o término da cirurgia	59 (59,6)	34 (63)	12 (66,7)
Algumas horas após o final da cirurgia	23 (23,2)	10 (18,5)	4 (22,2)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	69 (69,7)	36 (66,7)	16 (88,9)	0,528
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	8 (8,1)	8 (14,8)	1 (5,6)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	9 (9,1)	4 (7,4)	0 (0)
Sim, mas não há disponibilidade do dispositivo na minha cidade	2 (2)	1 (1,9)	0 (0)
Sim, mas seu custo é impeditivo aos meus pacientes	11 (11,1)	5 (9,3)	1 (5,6)
Você estratifica seu método de tromboprofilaxia na artroplastia de joelho ou utiliza o mesmo esquema de rotina para todos os pacientes?
Estratifico	44 (31,4)	29 (39,7)	9 (30)	0,434
Mesmo método para todos	96 (68,6)	44 (60,3)	21 (70)
Você segue alguma diretriz para a escolha do método de tromboprofilaxia?
Não	53 (37,9)	27 (37)	8 (26,7)	0,401
Sim. A da AAOS 2011 (American Academy of Orthopaedic Surgeons)	17 (12,1)	15 (20,5)	6 (20)
Sim. A do ACCP 2012 (American College of Chest Physicians)	4 (2,9)	3 (4,1)	3 (10)
Sim. A diretriz do próprio hospital onde trabalho	62 (44,3)	27 (37)	13 (43,3)
Sim. A do National Institute for Health and Care Excellence 2019 (NICE)	4 (2,9)	1 (1,4)	0 (0)

Teste da razão de verossimilhanças.

A Tabela 6 mostra que a utilização de CPM pelos cirurgiões que atuam predominantemente no sistema público de saúde (SUS) é estatisticamente menor que a dos que atuam em outros serviços, como o privado ( p  = 0,024). Aqueles também optariam por modelos diferentes de tromboprofilaxia caso pudessem ( p  = 0,008).

Tabela 6

Preferências e práticas de cirurgiões de joelho brasileiros por técnicas de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho, associadas à origem do paciente

Variável	Você realiza suas artroplastias do joelho predominantemente em quais pacientes?			valor-p
	ConvêniosParticulares	SUS	Volume igual SUS/Privado
Qual(is) tipo(s) de tromboprofilaxia você utiliza na artroplastia total do joelho?
Apenas farmacológica	37 (22,3)	10 (30,3)	10 (22,7)	0,793
Apenas mecânica	1 (0,6)	0 (0)	0 (0)
Farmacológica + mecânica	128 (77,1)	23 (69,7)	34 (77,3)
Em que momento você inicia a tromboprofilaxia farmacológica?
Antes da cirurgia	9 (5,5)	1 (3)	5 (11,4)	0,286
Após a cirurgia	156 (94,5)	32 (97)	39 (88,6)
Após a cirurgia, qual droga você utiliza?
Ácido acetilsalicílico	1 (0,6)	1 (3)	3 (6,8)	0,072
Apixabana	1 (0,6)	0 (0)	2 (4,5)
Dabigatrana	1 (0,6)	1 (3)	2 (4,5)
Enoxaparina	150 (90,9)	28 (84,8)	33 (75)
Rivaroxabana	12 (7,3)	3 (9,1)	3 (6,8)
Outra droga	0 (0)	0 (0)	1 (2,3)
Quantas horas após a cirurgia é administrada a primeira dose?
Até 2 horas	12 (7,3)	1 (3)	3 (6,8)	0,104
3 a 6 horas	62 (37,6)	11 (33,3)	13 (29,5)
7 a 11 horas	23 (13,9)	1 (3)	10 (22,7)
12 horas	53 (32,1)	16 (48,5)	17 (38,6)
≥ 24 horas	15 (9,1)	4 (12,1)	1 (2,3)
Com qual intervalo de administração você prescreve esta droga durante a internação?
12/12 horas	3 (1,8)	2 (6,1)	3 (6,8)	0,192
1 vez ao dia	162 (98,2)	31 (93,9)	41 (93,2)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga durante a internação?
1 dia	3 (1,8)	0 (0)	0 (0)	0,041
2 dias	14 (8,5)	7 (21,2)	8 (18,2)
3 dias	9 (5,5)	0 (0)	1 (2,3)
Apenas enquanto não consegue andar. Uma vez iniciada a deambulação, suspendo a droga	0 (0)	1 (3)	1 (2,3)
Durante todo o período de internação	139 (84,2)	25 (75,8)	34 (77,3)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	130 (78,8)	24 (72,7)	35 (79,5)	0,778
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	17 (10,3)	6 (18,2)	4 (9,1)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	18 (10,9)	3 (9,1)	5 (11,4)
Você prescreve a mesma droga utilizada durante a internação para o paciente utilizar em casa, após a alta hospitalar?
Não	112 (67,9)	18 (54,5)	23 (52,3)	0,090
Sim	53 (32,1)	15 (45,5)	21 (47,7)
Qual nova droga você prescreve para uso domiciliar?
Ácido acetilsalicílico	13 (11,6)	0 (0)	5 (21,7)	0,109
Apixabana	21 (18,8)	4 (22,2)	5 (21,7)
Dabigatrana	6 (5,4)	0 (0)	0 (0)
Rivaroxabana	72 (64,3)	14 (77,8)	13 (56,5)
Por quanto tempo o paciente deve utilizar esta droga em casa?
1 semana	3 (1,8)	0 (0)	1 (2,3)	0,482
10 dias	49 (29,7)	8 (24,2)	11 (25)
2 semanas	50 (30,3)	16 (48,5)	17 (38,6)
3 semanas	31 (18,8)	2 (6,1)	7 (15,9)
4 semanas	30 (18,2)	6 (18,2)	8 (18,2)
> 4 semanas	2 (1,2)	1 (3)	0 (0)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	142 (86,1)	24 (72,7)	37 (84,1)	0,319
Sim, mas a via de administração da droga é um obstáculo a seu uso domiciliar	7 (4,2)	1 (3)	2 (4,5)
Sim, mas o custo seria impeditivo à média dos meus pacientes	16 (9,7)	8 (24,2)	5 (11,4)
Você prescreve tromboprofilaxia mecânica na artroplastia total do joelho?
Não	46 (27,9)	12 (36,4)	14 (31,8)	0,596
Sim	119 (72,1)	21 (63,6)	30 (68,2)
Meias de compressão graduada
Não	22 (18,3)	2 (9,5)	7 (23,3)	0,419
Sim	98 (81,7)	19 (90,5)	23 (76,7)
Dispositivo de movimento passivo contínuo (CPM)
Não	99 (82,5)	21 (100)	26 (86,7)	0,024
Sim	21 (17,5)	0 (0)	4 (13,3)
Dispositivo de compressão pneumática fixo
Não	90 (75)	17 (81)	25 (83,3)	0,552
Sim	30 (25)	4 (19)	5 (16,7)
Dispositivo de compressão pneumática portátil
Não	115 (95,8)	20 (95,2)	28 (93,3)	0,857
Sim	5 (4,2)	1 (4,8)	2 (6,7)
Como você utiliza o dispositivo?
Apenas no membro inferior operado	15 (12,5)	3 (14,3)	2 (6,7)	0,590
Em ambos os membros inferiores	105 (87,5)	18 (85,7)	28 (93,3)
Você inicia a tromboprofilaxia mecânica em que momento?
Desde antes da cirurgia	9 (7,5)	2 (9,5)	0 (0)	0,235
Durante a cirurgia	10 (8,3)	3 (14,3)	5 (16,7)
Imediatamente após o término da cirurgia	73 (60,8)	11 (52,4)	21 (70)
Algumas horas após o final da cirurgia	28 (23,3)	5 (23,8)	4 (13,3)
As suas opções acima indicaram a sua prática atual. Você teria preferência por outra prática, caso pudesse usar outros recursos/drogas?
Não. Tenho liberdade de atuar conforme minha preferência	92 (76,7)	10 (47,6)	19 (63,3)	0,008
Sim, mas não estão disponíveis no(s) hospital(is) onde atuo	10 (8,3)	2 (9,5)	5 (16,7)
Sim, mas não estão sendo financiados pelos seguros/convênios médicos	11 (9,2)	1 (4,8)	1 (3,3)
Sim, mas não há disponibilidade do dispositivo na minha cidade	2 (1,7)	1 (4,8)	0 (0)
Sim, mas seu custo é impeditivo aos meus pacientes	5 (4,2)	7 (33,3)	5 (16,7)
Você estratifica seu método de tromboprofilaxia na artroplastia de joelho ou utiliza o mesmo esquema de rotina para todos os pacientes?
Estratifico	60 (36,1)	7 (21,2)	15 (34,1)	0,231
Mesmo método para todos	106 (63,9)	26 (78,8)	29 (65,9)
Você segue alguma diretriz para a escolha do método de tromboprofilaxia?
Não	57 (34,3)	12 (36,4)	19 (43,2)	0,126
Sim. A da AAOS 2011 (American Academy of Orthopaedic Surgeons)	24 (14,5)	6 (18,2)	8 (18,2)
Sim. A do ACCP 2012 (American College of Chest Physicians)	3 (1,8)	3 (9,1)	4 (9,1)
Sim. A diretriz do próprio hospital onde trabalho	78 (47)	12 (36,4)	12 (27,3)
Sim. A do National Institute for Health and Care Excellence 2019 (NICE)	4 (2,4)	0 (0)	1 (2,3)

Teste da razão de verossimilhanças.

Discussão

No presente levantamento on-line junto a cirurgiões de joelho do Brasil, verificamos que a falta de uma diretriz clínica nacional está gerando uma grande variedade de práticas de tromboprofilaxia que destoam das diretrizes internacionais. As intervenções utilizadas e preferidas pelos ortopedistas e os momentos da sua utilização variam conforme a região do país, o tempo de especialização do cirurgião e o tipo de hospital – quando, na verdade, deveriam se basear em evidências científicas. O presente estudo mostra que este é o momento de construir uma diretriz nacional realista e baseada em evidências que possa ser adotada tanto em hospitais públicos quanto privados.

A prática da tromboprofilaxia continua frequente. Apenas 3 entrevistados (1,2%) afirmam não usar nenhum método, e este percentual é semelhante ao observado em uma pesquisa realizada durante o Congresso Brasileiro de Ortopedia em 2007. 6 Apesar do baixo número de participantes negando a prática, devem-se discutir as possíveis implicações legais da ausência de tromboprofilaxia – não praticar a prevenção quando existem evidências científicas internacionais em relação ao seu benefício. Esta discussão deveria fazer parte da construção de um consenso nacional.

A combinação da profilaxia farmacológica e mecânica é a escolha de 76% da amostra estudada, independentemente de outras variáveis. Assim como em pesquisas anteriores, 6 7 8 a principal droga utilizada durante a internação é a enoxaparina, citada por 87% dos entrevistados. A escolha está de acordo com a diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP, na sigla em inglês), que recomenda a heparina de baixo peso molecular (HBPM) na tromboprofilaxia das artroplastias. 1 A American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS, na sigla em inglês), no entanto, não aponta preferência para nenhum agente único. 2 O National Institute for Health and Care Excellence (NICE, na sigla em inglês) do Reino Unido, em recomendação atualizada em 2019, preconiza uma das seguintes três opções: ácido acetilsalicílico (AAS) por 14 dias, HBPM por 14 dias combinada com meia antiembolismo, ou rivaroxabana. 9 Portanto, a maioria dos cirurgiões brasileiros que responderam à pesquisa está atuando de acordo com o preconizado pelo NICE.

O momento de início da profilaxia com a HBPM é controverso, tanto entre os entrevistados quanto na literatura. 10 11 A diretriz do ACCP advoga que a HBPM não deve ser iniciada antes de 12 horas após o fim da cirurgia e nem com menos de 12 horas antes do seu início. 1 Na nossa pesquisa, 94% dos respondentes optam por iniciar a profilaxia farmacológica após a cirurgia, porém o momento exato varia: a maior parte (56%) opta por até 11 horas após a artroplastia, enquanto cerca de 36% o fazem 12 horas depois, e cerca de 8% 24 horas ou depois. O início mais precoce ocorreu sobretudo entre os ortopedistas mais experientes (ou seja, aqueles com entre 21 e 30 anos de conclusão do 4° ano de residência, R4). A escolha pelo início a partir de 12 horas após o fim da cirurgia é estatisticamente maior entre os ortopedistas com até 10 anos de fim do R4, o que demostra maior alinhamento com as diretrizes do ACCP, embora eles não declarem segui-la na mesma proporção.

Cerca de 60% dos participantes responderam que modificam a medicação para uso domiciliar, sobretudo entre os que optam inicialmente pela enoxaparina. Provavelmente, seu custo e a maior dificuldade da administração via subcutânea podem ser a causa desta troca. Já os que prescrevem uma droga oral na internação tendem a mantê-la também para uso domiciliar. A principal droga prescrita para uso domiciliar é a rivaroxabana, por 54% dos entrevistados. Destes, porém, 85% utilizam enoxaparina durante a internação, o que pode estar relacionado com as diretrizes do hospital onde trabalham, já que 42% referem segui-las. A mesma preferência pela enoxaparina e rivaroxabana foi observada em uma pesquisa australiana em 2019. 8

A distribuição variada da duração da profilaxia farmacológica na nossa pesquisa espelha a incerteza também presente na literatura. O NICE recomenda duração de 14 dias. 9 O ACCP sugere no mínimo 10 dias, mas recomenda prolongar por 35 dias. 1 Já a diretriz da AAOS afirma que esta duração deve ser individualizada e discutida pelo médico e o paciente. 2 A maior parte dos entrevistados opta pela prescrição de 10 ou 14 dias (28 e 34%, respectivamente) e apenas um terço refere estratificar o regime de acordo com o paciente.

Foi pequena a preferência pelo AAS. Em outros países, contudo, a droga vem sendo cada vez mais utilizada. 8 12 Por estar associada a um baixo risco de sangramento, facilidade de administração oral, baixo custo, e também atuar como profilaxia da principal causa de morte pós-artroplastia (infarto do miocárdio 13 ), era de se esperar que sua adesão fosse bem superior aos 2% observados na nossa pesquisa. Nenhum dos ortopedistas que afirmaram operar predominantemente pacientes do SUS utiliza o AAS. Talvez o receio de eventuais implicações médico-legais, citadas por alguns na seção de comentários finais opcionais, seja o motivo da baixa utilização, muito embora vários estudos embasem o seu uso 14 15 16 17 18 e ela também seja aceita como profilaxia farmacológica pelas principais diretrizes mundiais. 1 2 9

A mobilidade precoce é a medida mais simples e barata de profilaxia mecânica contra a formação dos trombos. 19 Pesquisas relacionando o tromboembolismo e o momento do início da deambulação pós ATJ revelam uma incidência significativamente menor de complicações tromboembólicas nos pacientes que andam nas primeiras 24 horas em relação aos que iniciam a deambulação no 2° dia. 20 21 A melhoria das técnicas anestésicas, sobretudo com o advento do bloqueio do canal adutor guiado por ultrassonografia, facilita este início precoce de deambulação. 22 23 A anestesia raquidiana associada a este bloqueio foi citada por 55% dos entrevistados, mas, ainda assim, apenas 38% dos entrevistados afirmam iniciar a deambulação nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

O principal método mecânico utilizado pelos participantes é a meia de compressão graduada (MCG), citada por 82% deles. A literatura, porém, permanece conflitante em relação à sua eficácia. 3 4 24 25

O ACCP e a AAOS, ao recomendarem a profilaxia mecânica, referem-se exclusivamente aos DCM, 1 2 sendo que o ACCP recomenda o modelo portátil (que permita deambulação concomitante) e com adesão mínima de 18 horas por dia. 1 Este tipo de dispositivo, contudo, é utilizado por apenas 5% dos nossos entrevistados e, destes, apenas 2 o prescrevem por > 18 horas por dia. Embora seja o principal dispositivo de tromboprofilaxia mecânica recomendado na literatura, a pouca disponibilidade deste modelo portátil no Brasil pode ser um dos motivos da sua baixa utilização. Na Austrália, Mirkazemi et al. 8 relatam 89,9% de utilização deste dispositivo. Outras diretrizes também dão preferência a ele sobre as MCGs. 3 4 Já o NICE sugere meia antiembolismo, sem especificar qual. 9 A profilaxia mecânica no Brasil é mais prescrita pelos entrevistados da região Sul, local onde mais se utilizam também os dispositivos de compressão, porém os de modelo fixo, que não permitem deambulação simultânea.

O dispositivo de CPM é utilizado por cerca de 15% dos entrevistados, estatisticamente menos entre os ortopedistas mais jovens. Uma metanálise conduzida por He et al. 26 demonstrou, porém, que ele não tem eficácia na tromboprofilaxia na ATJ.

A controvérsia observada na literatura sobre a relação do torniquete com o tromboembolismo na ATJ se reflete na nossa pesquisa. A opinião sobre se seu uso aumenta a ocorrência de TEV está praticamente dividida (52 versus 48%). Porém, mesmo dentre os ortopedistas que o consideram trombogênico, 70% deles o utilizam. Dentre os que não consideram que torniquete aumente os eventos de TEV, 95% o empregam. No geral, 82% utilizam de rotina o torniquete, índice menor do que os 93% observados na Austrália. 8

Dentre as possíveis complicações pós-ATJ, os entrevistados demonstram mais preocupação com infecção do que com fenômenos tromboembólicos, o mesmo observado por Mirkazemi et al. 8 Talvez pelo fato de a maior parte dos eventos tromboembólicos ocorrer após a alta hospitalar e com incidência muito baixa de TEV fatal, a percepção do risco pelo cirurgião seja menor do que com a infecção.

Nos últimos anos, há uma tendência de individualização da tromboprofilaxia. 8 27 28 Na nossa pesquisa, um terço dos participantes relatou tal prática, estatisticamente mais frequente dentre os ortopedistas com mais de 10 anos de R4. Estudos futuros serão necessários para confirmar uma eventual tendência neste mesmo sentido.

Apesar de 70% afirmarem ter liberdade para escolher seu método, mais da metade daqueles atuantes predominantemente no SUS gostaria de usar um método diferente, mas não o fazem sobretudo pelo custo, reflexo da menor disponibilidade financeira neste cenário. Estudo realizado em um hospital público federal de ensino no Brasil mostrou que a adesão dos pacientes à tromboprofilaxia ambulatorial após ATJ e artroplastia total do quadril (ATQ) foi de 73% – contudo, o custo do medicamento não foi investigado no trabalho. 29

A grande variedade de métodos de tromboprofilaxia observada na presente pesquisa pode ser explicada por 42% dos entrevistados seguirem a diretriz do hospital onde trabalham e 36% não se basearem em nenhuma, como também foi exemplificado no estudo de Carvalho Júnior et al. 30 Tais constatações deveriam também servir como motivação ao desenvolvimento de uma diretriz nacional sobre o tema.

Deve-se enfatizar que, na presente pesquisa, foram recrutados apenas membros da SBCJ. Sabe-se, porém, que a ATJ é realizada também por outros ortopedistas não membros desta sociedade, os quais, uma vez incluídos na pesquisa, poderiam alterar os resultados. Por outro lado, apesar de terem sido convidados apenas membros da SBCJ para participar, não se pode dizer que as práticas e preferências por eles reportadas refletem uma posição oficial da sociedade – trata-se, somente, de práticas e preferências individuais.

Conclusões

As preferências e práticas de tromboprofilaxia na ATJ são diversas. No Brasil, apesar de a maioria utilizar a combinação de métodos farmacológicos e mecânicos, a forma de fazê-lo é bastante variada. A maior parte dos cirurgiões de joelho segue ou a diretriz do próprio hospital ou nenhuma. O método de profilaxia mecânica e a pouca utilização do AAS são os pontos que mais destoam das diretrizes e práticas de outros países.