Letter to the Editor regarding: "Preoperative Prediction of Gartland IV Supracondylar Fractures of Humerus: Is it Possible?" Barik S, Singh G, Maji S, Azam Q, Singh V. Rev Bras Ortop 2021;56(2):230-234.

We read with interest the publication by Barik et al. 1

Leitch et al. 2 stated that Gartland type IV fractures may occur iatrogenically during attempted reduction of an extension-type fracture. Such an intraoperative conversion of a type III to a type IV would preclude a preoperative radiographic prediction. The possibility of an iatrogenic creation of a multidirectional type-IV instability was not mentioned by Barik et al. 1 but is supported by their finding that 64.7% of type-IV fractures had attempts of closed reduction in other units.

Barik et al. 1 stated that there is scant literature regarding the optimum treatment for type-IV fractures, but Leitch et al. 2 described a clear step-by-step treatment protocol, which was listed by Skaggs and Flynn 3 as the recommended technique to treat type-IV fractures.

Barik et al. 1 reported a 7 to 10% incidence of type-IV fractures for all operated supracondylar fractures, referencing Leitch et al., 2 but the latter documented an incidence of only 3% (9 of 297 fractures). Mitchell et al. 4 identified an incidence of 1.3% (3,040 fractures) with a type IV/III ratio of 39/156, which is much lower than the IV/III ratio of 17/16 reported by Barik et al. 1 The latter authors reported that one important limitation of their study is that a few surgeries were performed by pediatric orthopedic fellows, which might have influenced the fracture classification. A possible misclassification of type IIIs as type IVs could have contributed to the large discrepancy between the authors' high type-IV rate of 51.5% and the 20% reported by Mitchell et al. 4 in addition to the possibility of type IVs having been created during multiple reduction attempts by less experienced pediatric orthopedic fellows.

If multidirectional instability is caused by the initial trauma because of more extensive soft-tissue disruption than we would expect to find a higher associated neurovascular injury (NVI) rate with type-IV fractures, as shown by Mitchell et al. 4 (III: 15%; IV: 28%). Ho et al. 5 identified a significant association between soft-tissue injury severity and neurovascular injury based on 636 fractures treated operatively (174-II; 320-III; 25-IV; 30-flexion; 87-unknown), with 20% of type IVs and 15% of type IIIs having had a neurological injury. Barik et al. 1 reported the opposite, with a NVI rate of 18.8% for type-III and 5.9% for type-IV fractures.

All fractures reported by Leitch et al. 2 for the period 1996 to 2002 were operated on by 4 pediatric orthopedic surgeons who succeeded to manage all type-IV fractures by closed reduction using their dedicated technique. The same unit 6 then recorded 541 surgically treated supracondylar fractures for the period 2003 to 2012 (227 type II; 314 type III) treated by 6 pediatric orthopedic surgeons who did not identify a single type-IV fracture.

The above supports that type-IV fractures are more likely a problem created intraoperatively, possibly less experienced surgeons, with the identification of type-IV fractures from preoperative radiographs not being reliable.

We recommend developing referral systems which facilitate surgical management of displaced supracondylar humerus fractures in centralized units by surgeons with the appropriate expertise who manage these difficult fractures regularly.

Lemos com interesse a publicação de Barik e colegas. 1

Leitch et al. 2 afirmaram que as fraturas de Gartland do tipo IV podem ocorrer de forma iatrogênica durante a tentativa de redução de uma fratura do tipo extensão. Essa conversão intraoperatória de um tipo III em um tipo IV impediria a previsão radiográfica pré-operatória. A possibilidade de criação iatrogênica de uma instabilidade multidirecional do tipo IV não foi mencionada por Barik et al., 1 mas é corroborada pelo achado de que 64,7% das fraturas do tipo IV foram submetidas a tentativas de redução incruenta em outras unidades.

Barik et al. 1 relataram a escassez de literatura sobre o tratamento ideal para fraturas do tipo IV, mas Leitch et al. 2 descreveram um claro protocolo terapêutico passo a passo que foi recomendado por Skaggs e Flynn 3 com essa finalidade.

Barik et al. 1 relataram uma incidência de 7 a 10% de fraturas do tipo IV em todas as fraturas supracondilares operadas, citando Leitch et al., 2 que, no entanto, documentaram uma incidência de apenas 3% (9 de 297 fraturas). Mitchell et al. 4 identificaram uma incidência de 1,3% (3.040 fraturas), com razão tipo IV/III de 39/156, muito inferior à razão IV/III de 17/16 relatada por Barik et al. 1 Estes últimos autores relataram que uma limitação importante de seu estudo foi a realização de algumas cirurgias por ortopedistas pediátricos, o que pode ter influenciado a classificação da fratura. Uma possível classificação incorreta de tipo III como tipo IV pode ter contribuído para a grande discrepância na taxa de tipo IV, relatada como 51,5% pelos autores e 20% por Mitchell et al. 4 Além disso, o tipo IV pode ter sido criado durante múltiplas tentativas de redução por colegas ortopedistas pediátricos menos experientes.

Caso a instabilidade multidirecional fosse causada pelo traumatismo inicial, devido à ruptura mais extensa de tecido mole, esperaríamos observar uma maior taxa de lesão neurovascular nas fraturas do tipo IV, como mostrado por Mitchell et al. 4 (III: 15%; IV: 28%). Ho et al. 5 identificaram uma associação significativa entre a gravidade da lesão em tecidos moles e a lesão neurovascular com base em 636 fraturas submetidas ao tratamento cirúrgico (174 de tipo II; 320 de tipo III; 25 de tipo IV; 30 em flexão; 87 de tipo desconhecido), com lesão neurológica em 20% dos casos de tipo IV e 15% dos casos de tipo III. Barik et al. 1 relataram o contrário, com taxa de lesão neurovascular de 18,8% em fraturas do tipo III e 5,9% em fraturas do tipo IV.

Todas as fraturas relatadas por Leitch et al. 2 entre 1996 e 2002 foram operadas por quatro cirurgiões ortopédicos pediátricos, que conseguiram controlar todas as fraturas do tipo IV por redução fechada usando sua técnica exclusiva. A mesma unidade 6 registrou 541 fraturas supracondilares submetidas ao tratamento cirúrgico entre 2003 e 2012 (227 de tipo II; 314 de tipo III) por seis cirurgiões ortopédicos pediátricos que não identificaram uma única fratura do tipo IV.

Isso indica que as fraturas do tipo IV provavelmente são um problema criado no período intraoperatório, possivelmente por cirurgiões menos experientes, e que a identificação de fraturas do tipo IV em radiografias pré-operatórias não é confiável.

Recomendamos o desenvolvimento de sistemas de referência que facilitem o tratamento cirúrgico de fraturas supracondilares com luxação do úmero em unidades centralizadas por cirurgiões com conhecimento adequado e experiência nessas difíceis lesões.