Preoperative Prediction of Gartland IV Supracondylar Fractures of Humerus: Is it Possible?

Objectives  The present study aims to identify preoperative characteristics of the patient, of the injury, as well as of imaging, which would point towards a type IV fracture. The present study shall help the operating team to predict more accurately the type IV pattern preoperatively, leading to improved counselling of the caregivers, planning of surgery, as well as preparedness regarding open reduction, if such situation arises. Methods  A retrospective study was conducted, including patients that met the following criteria: 1) age < 16 years old; 2) Gartland type-III and type-IV supracondylar fractures; and 3) with complete records. Demographic data like age, gender, laterality, mode of injury, hospital duration of the injury, history of previous attempts of closed reduction, open/closed fracture, distal neurovascular status, and radiographic data like angulation, translation, osseous apposition and fracture comminution were collected. Results  Hospital duration of the injury and previous attempts of closed reduction were the factors that had a statistically significant difference among types III and IV fractures ( p  < 0.05). A diagnosis of type IV supracondylar fractures was significantly more likely in the presence of valgus angulation of the distal fragment ≥ 17° (odds ratio [OR] = 20.22; 95% confidence interval [CI] = 3.45-118.65). Flexion angulation ≥ 10° (OR = 5.32; 95% CI = 0.24-119.88) of the distal fragment predicted Gartland type IV with a sensitivity of 41% and a specificity of 100%. Conclusion  The preoperative evaluation of suspected Gartland IV fractures can help the operating surgeon in predicting such injuries. Nonradiographic factors like increased hospital duration of the injury, attempts at previously closed reduction, and radiographic parameters like valgus and flexion angulation were more likely to be associated with type IV fractures. Level of evidence III. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution License, permitting unrestricted use, distribution, and reproduction so long as the original work is properly cited. ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).

Introduction

Supracondylar fractures are one of the common fractures around the pediatric elbow. They comprise about two-thirds of all pediatric trauma around the elbow requiring hospitalization, with an estimated incidence of 177.3 per 100000 children. 1 It is commonly noted in boys in the age range between 5 and 8 years old, with the nondominant arm being commonly involved. 2 The most frequently used system to classify these fractures is the Gartland classification, which has a good interobserver and intraobserver concordance. 3 Leitch introduced a type IV to the Gartland classification, in which the anterior and posterior periosteum are completely torn off, leading to instability both in flexion and extension. 4 These types of fractures are assumed to be diagnosable only intraoperatively. 1 5

Although closed reduction and percutaneous pinning (CRPP) is the common modality of treatment for both type III and IV Gartland fractures, reduction in type IV cases may be difficult due to the inherent multidirectional instability. Type IV fractures may need more commonly an open reduction and percutaneous pinning (ORPP) when compared with type III fractures. 5 There is scant literature regarding the diagnosis and optimum treatment of type IV fractures. The present study aims to identify preoperative characteristics of the patient, of the injury, as well as of imaging that would point towards a type IV fracture. The present study shall help the operating team to predict more accurately the type IV pattern preoperatively, leading to improved counselling of the caregivers, planning of surgery, as well as preparedness regarding open reduction, if such situation arises.

Material and Methods

After obtaining institutional ethics committee approval for a retrospective observational study, the patient database for cases that presented to the orthopedics department for the treatment of supracondylar fractures was acquired from January 2016 to December 2019. Patients who were included in the study met the following criteria: 1) age < 16 years old; 2) Gartland type-III and type-IV supracondylar fractures; and 3) with complete records. Patients with 1) another concomitant injury in the same limb; 2) history of previous elbow trauma; 3) suspected skeletal dysplasia; and 4) incomplete records were excluded from the study.

Age, gender, laterality, mode of injury, injury hospital duration, history of previous attempts of closed reduction, open/closed fracture, and distal neurovascular status were determined by reviewing the medical records.

Preoperative radiographs were evaluated to assess the following parameters: 1) angulation of the distal fragment in the sagittal plane; 2) angulation of the distal fragment in the coronal plane ( Fig. 1 ); 3) translation of the distal fragment in the coronal plane; 4) translation of the distal fragment in the sagittal plane ( Fig. 2 ); 5) osseous apposition between the proximal and distal fragments on the anteroposterior plane; 6) osseous apposition between the proximal and distal fragments on lateral radiographs ( Fig. 2 ); and 7) fracture comminution. Operative notes were scrutinized to determine the Gartland type of supracondylar fractures.

Fig. 1

(i, ii). Depiction of angulation in the coronal (i) and sagittal planes (ii) by lines along the mid diaphysis of the proximal fragment and a line perpendicular to the elbow joint in the distal fragment.

Fig. 2

(i, ii). Depiction of translation and osseous apposition in the coronal (i) and sagittal planes (ii). Translation = a / c. Osseous apposition = b / c.

Data were analyzed using chi-squared tests or Fisher exact tests for categorical variables and the sample t-test for continuous variables. Odds ratios (ORs) were estimated and reported with associated 95% confidence intervals (CIs). ROC curves were exploited for comparison of the diagnostic performance of various radiographic parameters in predicting Gartland type-IV fractures. Data analysis was performed using IBM SPSS Statistics for Windows, version 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Results

Thirty-three patients (25 males, 8 females) who met the study criteria were included in the present study, with a mean age of 8.7 ± 3.1 years old ( Table 1 ). Injuries during sports practice and resulting from fall from height were the most common modes of injury. The fracture was closed in 96.9% ( n  = 32) of the cases. Among the patients included in the present study, 16 were Gartland III, and 17 were Gartland type IV.

Table 1

Association between Gartland Type and Parameters

Parameters	Gartland Type		p-value
	Type 3 ( n  = 16)	Type 4 ( n  = 17)
Age (years old)	8.62 ± 2.60	8.88 ± 3.69	0.818 a
Gender			1.000 b
Male	12 (75.0%)	13 (76.5%)
Female	4 (25.0%)	4 (23.5%)
Mode of Injury			0.071 b
Fall from height	9 (56.2%)	6 (35.3%)
Injury While practicing sports	5 (31.2%)	11 (64.7%)
Road traffic accident	2 (12.5%)	0 (0.0%)
Injury-Hospital Interval (hours) ***	31.25 ± 43.09	52.59 ± 45.47	0.029 c
Laterality			0.392 d
Right	9 (56.2%)	12 (70.6%)
Left	7 (43.8%)	5 (29.4%)
Previous Attempts at Closed Reduction (present) ***	4 (25.0%)	11 (64.7%)	0.022 d
Type of Fracture			0.485 b
Closed	15 (93.8%)	17 (100.0%)
Open	1 (6.2%)	0 (0.0%)
DNVS			0.335 b
Intact	13 (81.2%)	16 (94.1%)
Involved	3 (18.8%)	1 (5.9%)

Significant at p  < 0.05, a : t-test, b : Fisher exact test, c : Wilcoxon test, d : Chi-squared test. DNVS, Distal neurovascular status.

Injury hospital duration and previous attempts of closed reduction were the factors having a statistically significant difference among types III and IV fractures ( Table 1 ). The mean injury hospital duration in type-III supracondylar fracture was 31.25 ± 43.09 hours, whereas in type-IV it was 52.59 ± 45.47 hours. A history of previous attempts of closed reduction was present in 11 patients (64.7%) with type IV supracondylar fractures, whereas it was present in 4 (25%) patients with type III fractures. Other demographic factors like age, gender, laterality, open/closed fracture, and distal neurovascular status were not statistically significant in differentiating types III and IV fractures.

A total of 33 preoperative radiographs were analyzed, and a diagnosis of type IV supracondylar fractures was significantly more likely in the presence of valgus angulation of distal fragment ≥ 17° (OR = 20.22; 95%CI = 3.45–118.65), with a sensitivity of 88%, and a specificity of 81% ( Table 2 , Fig. 3 ). Flexion angulation ≥ 10° (OR = 5.32; 95%CI = 0.24–119.88) of the distal fragment predicted Gartland type IV with a sensitivity of 41% and a specificity of 100%. There was no significant association with fracture comminution, translation of the distal fragment over the proximal fragment in both planes and osseous apposition between the fracture fragments in both planes in predicting type IV supracondylar fractures on preoperative radiographs ( Table 2 , Fig. 3 ).

Table 2

Comparison of the Diagnostic Performance of Various Radiographic parameters in Predicting Gartland Type 4 versus Gartland Type 3

Predictor	Odds ratio (95% CI)	AUROC (95% CI)	p-value	Sn	Sp	PPV	NPV
Angulation (sagittal plane) (degrees of extension)	5.32 (0.24–119.88)	0.557 (0.343–0.771)	0.587	41%	100%	100%	62%
Angulation (coronal plane) (degrees of valgus)	20.22 (3.45–118.65)	0.868 (0.741–0.994)	< 0.001	88%	81%	83%	87%
Translation (coronal plane) (%)	0.94 (0.02–50.32)	0.557 (0.344–0.77)	0.588	71%	69%	71%	69%
Translation (sagittal plane) (%)	3.14 (0.75–13.16)	0.515 (0.316–0.714)	0.897	41%	69%	58%	52%
Osseous apposition (%)	3.14 (0.75–13.16)	0.557 (0.344–0.77)	0.588	71%	69%	71%	69%
Osseous apposition (Lateral) (%)	0.94 (0.02–50.32)	0.515 (0.316–0.714)	0.897	41%	69%	58%	52%

Abbreviations: AUROC, area under ROC curve; CI, confidence interval; DA, diagnostic accuracy; NPV, negative predictive value; PPV, positive predictive value; Sn, sensitivity; Sp, specificity.

Fig. 3

ROC curve analysis of various parameters in predicting Gartland type 4 versus Gartland type 3.

Discussion

The multidirectionally unstable type of supracondylar fracture was first described by Leitch in 2006. 4 These fractures do not have any periosteal hinge, and the distal fragment is unstable in both flexion and extension. This type of fracture was renamed as Gartland type IV by the authors. The incidence of these fractures varies from 7 to 10% of all operated supracondylar fractures. 4 From the pool of unstable operated fractures included in the present study, ∼ 50% ( n  = 17) were of type IV. The diagnosis of this type of fracture is possible intraoperatively, and the intrarater and inter-rater reliabilities remain undetermined. This instability may also be exaggerated during reduction attempts, and it further confounds the actual rate of occurrence. 4 Ultimately, the diagnosis of type IV fracture is extremely subjective and depends on the operating surgeon.

The present study noted a significant difference in injury hospital duration and previous attempts of closed reduction in predicting type IV fracture from type III fracture. The mean injury hospital duration in type-III supracondylar fracture was 31.25 ± 43.09 hours, whereas in type-IV it was 52.59 ± 45.47 hours. A history of previous attempts of closed reduction was present in 11 patients (64.7%) with type IV supracondylar fractures, whereas it was present in 4 (25%) patients with type III fractures. Neurovascular injuries are not uncommon in type IV fractures, and their incidence varies ∼ between 0 and 36%. 4 6 The present study had a single patient with type IV fracture with neurovascular injury. Other demographic factors such as age, gender, laterality, open/closed fracture, and distal neurovascular status were not statistically significant in differentiating types III and IV fractures.

The present study tried to identify preoperative radiographic parameters that would be more likely to be associated with type IV fractures. The most statistically significant factor was valgus angulation of the distal fragment (sensitivity of 88%, specificity of 81%). From the ROC curve, a valgus angulation ≥ 17° is more likely to be a type IV fracture. Flexion angulation of the distal fragment, though not statistically significant ( p  < 0.05), had a specificity of 100%. A flexion angulation of ≥ 10° is more likely to be a type IV fracture. Mitchell et al., in their study, had determined various preoperative radiological parameters in predicting type IV fractures. 5 A significant overlap between type IV fractures and the flexion type of supracondylar fractures was noted in the study. It also noted valgus angulation, lateral translation, and osseous apposition as other factors in predicting type IV fractures. The present study could find only valgus angulation as statistically significant. Other factors, such as lateral translation and osseous apposition, were not found to be statistically significant.

The limitations of the present study are its retrospective nature and its sample size. Another inherent limitation of the present study is the lack of a gold standard diagnostic test in diagnosing type IV fractures. Multivariate regression analysis could not be performed due to the sample size. Another important limitation of the present study is that not all cases were operated by the attending pediatric orthopedic surgeon, but by pediatric orthopedic fellows. This factor might have an influence on the classification of the fracture. The strength of the present study is that it is one of the few studies determining predictive factors for type IV fractures. The present study is also the first study to employ ROC curves to determine a cutoff value for types III and IV fractures. Radiographic parameters were determined by two experienced observers (Singh G. and Singh V.), increasing the generalizability compared with a single observer approach.

Conclusion

In conclusion, the present study found several preoperative factors associated with Gartland type IV fractures. Nonradiographic factors such as increased hospital injury duration, previous attempts at closed reduction, and radiographic parameters such as valgus and flexion angulation were more likely to be associated with type IV fractures.

Introdução

Fraturas supracondilares são algumas das fraturas comuns ao redor do cotovelo pediátrico. Elas compreendem cerca de dois terços de todo o trauma pediátrico em torno do cotovelo que requer internação, com uma incidência estimada em 177,3 por 100.000 crianças. 1 Tais fraturas são comumente observadas em meninos na faixa etária de 5 a 8 anos, com o braço não dominante sendo comumente envolvido. 2 O sistema mais utilizado para classificar tais fraturas é a classificação Gartland, que tem uma boa concordância interobservador e intraobservador. 3 Leitch introduziu um tipo IV à classificação Gartland, no qual o periósteo anterior e o posterior são completamente arrancados, levando a instabilidade tanto na flexão quanto na extensão. 4 Esses tipos de fraturas são considerados diagnosticáveis apenas intraoperatoriamente. 1 5

Embora a redução fechada e fixação percutânea (RFFP) seja a modalidade comum de tratamento para as fraturas de Gartland tipo III e IV, a redução dos casos do tipo IV pode ser difícil devido à instabilidade multidirecional inerente. As fraturas tipo IV podem precisar mais comumente de uma redução aberta e fixação percutânea (RAFP) em comparação com as fraturas tipo III. 5 Há pouca literatura sobre o diagnóstico e o tratamento ideal das fraturas tipo IV. O presente estudo tem como objetivo identificar características pré-operatórias do paciente, da lesão, bem como da imagem que apontariam para uma fratura tipo IV. O presente estudo ajudará a equipe operacional a prever com mais precisão o padrão tipo IV no pré-operatório, levando a um melhor aconselhamento dos cuidadores, melhor planejamento da cirurgia, bem como a uma melhor preparação em relação à redução aberta, se tal situação surgir.

Material e Métodos

Após a aprovação pelo Comitê de Ética Institucional para estudo observacional retrospectivo, foi adquirida a base de dados de pacientes para os casos que se apresentaram ao departamento de ortopedia para o tratamento de fraturas supracondilares de janeiro de 2016 a dezembro de 2019. Os pacientes incluídos no presente estudo atendiam aos seguintes critérios: 1) idade < 16 anos; 2) fraturas supracondilares Gartland tipos III e IV; e 3) com registros completos. Foram excluídos do estudo pacientes com 1) outra lesão concomitante no mesmo membro; 2) histórico de trauma anterior no cotovelo;, 3) suspeita de displasia esquelética; e 4) registros incompletos.

Idade, gênero, lateralidade, modo de lesão, duração hospitalar da lesão, histórico de tentativas anteriores de redução fechada, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal foram determinados por meio da revisão dos prontuários.

Radiografias pré-operatórias foram avaliadas para avaliar os seguintes parâmetros: 1) angulação do fragmento distal no plano sagital; 2) angulação do fragmento distal no plano coronal ( Fig. 1 ); 3) translação do fragmento distal no plano coronal; 4) translação do fragmento distal no plano sagital ( Fig. 2 ); 5) aposição óssea entre os fragmentos proximais e distais no plano anteroposterior; 6) aposição óssea entre os fragmentos proximais e distais em radiografias laterais ( Fig. 2 ); e 7) cominação de fratura. Notas operacionais foram examinadas para determinar o tipo Gartland de fraturas supracondilares.

Fig. 1

(i, ii). Representação de angulação no plano coronal (i) e sagital (ii) por linhas ao longo da diáfise média do fragmento proximal e linha perpendicular à articulação do cotovelo no fragmento distal.

Fig. 2

(i, ii). Representação da translação e aposição óssea em plano coronal (i) e sagital (ii). Translação = a / c. Aposição óssea = b / c.

Os dados foram analisados por meio do teste qui-quadrado ou dos testes exatos de Fisher para variáveis categóricas e do teste t amostral para variáveis contínuas. As razões de chances (ORs, na sigla em inglês) foram estimadas e relatadas com intervalos de confiança (ICs) associados de 95%. As curvas ROC foram exploradas para comparação do desempenho diagnóstico de vários parâmetros radiográficos na previsão das fraturas tipo IV de Gartland. A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).

Resultados

Foram incluídos no presente estudo 33 pacientes (25 do sexo masculino, 8 do sexo feminino) que atenderam aos critérios do estudo, com idade média de 8,7 ± 3,1 anos ( Tabela 1 ). Os modos de lesão mais comuns ocorreram quando os pacientes praticavam esportes ou caíram de lugares altos. A fratura foi encerrada em 96,9% ( n  = 32) dos casos. Entre os pacientes incluídos no estudo, 16 foram de Gartland tipo III, e 17 de Gartland tipo IV.

Tabela 1

Associação entre tipo Gartland e parâmetros

Parâmetros	Tipo Gartland		valor   =   p
	Tipo 3 ( n  = 16)	Tipo 4 ( n  = 17)
Idade (Anos)	8,62 ± 2,60	8,88 ± 3,69	0,818 a
Gênero			1,000 b
Masculino	12 (75,0%)	13 (76,5%)
Fêminino	4 (25,0%)	4 (23,5%)
Modo de lesão			0,071 b
Queda de altura	9 (56,2%)	6 (35,3%)
Lesão enquanto pratica esportes	5 (31,2%)	11 (64,7%)
Acidente de trânsito	2 (12,5%)	0 (0,0%)
Intervalo lesão-hospital (horas) ***	31,25 ± 43,09	52,59 ± 45,47	0,029 c
Lateralidade			0,392 d
Direita	9 (56,2%)	12 (70,6%)
Esquerda	7 (43,8%)	5 (29,4%)
Tentativas anteriores de redução fechada (presente) ***	4 (25,0%)	11 (64,7%)	0,022 d
Tipo de fratura			0,485 b
Fechada	15 (93,8%)	17 (100,0%)
Aberta	1 (6,2%)	0 (0,0%)
DNVS			0,335 b
Intacto	13 (81,2%)	16 (94,1%)
Envolvido	3 (18,8%)	1 (5,9%)

Significativo em p <0,05, a : teste-t, b : Teste exato de Fisher, c : Teste de Wilcoxon , d : Teste qui-quadrado. DNVS, Distal neurovascular status.

A duração hospitalar de lesões e as tentativas anteriores de redução de fechamento foram os fatores com diferença estatisticamente significante entre as fraturas tipo III e IV ( Tabela 1 ). A duração de estadia no hospital da lesão média na fratura supracondilar tipo III foi de 31,25 ± 43,09 horas, enquanto no tipo IV ela foi de 52,59 ± 45,47 horas. Um histórico de tentativas anteriores de redução de fechamento esteve presente em 11 pacientes (64,7%) de fraturas supracondilares tipo IV, enquanto estava presente em 4 (25%) pacientes de fraturas tipo III. Outros fatores demográficos como idade, gênero, lateralidade, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal não foram estatisticamente significativos na diferenciação de fraturas tipos III e IV.

Foram analisadas 33 radiografias pré-operatórias, e o diagnóstico de fraturas supracondilares tipo IV foi significativamente mais provável na presença de angulação de valgo de fragmento distal ≥ 17° (OR = 20,22; IC95% = 3,45–118,65), com sensibilidade de 88% e especificidade de 81% ( Tabela 2 , Fig. 3 ). A angulação de flexão ≥ 10° (OR = 5,32; IC95% = 0,24–119,88) do fragmento distal prevê Gartland tipo IV com sensibilidade de 41% e especificidade de 100%. Não houve associação significativa com a cominação da fratura, com a translação do fragmento distal sobre o fragmento proximal em ambos os planos, tampouco com a aposição óssea entre fragmentos de fratura em ambos os planos na previsão de fraturas supracondilares tipo IV em radiografias pré-operatórias ( Tabela 2 , Fig. 3 ).

Tabela 2

Comparação do desempenho diagnóstico de vários parâmetros radiográficos para predizer Gartland Tipo 4 versus Gartland Tipo 3

Preditor	Razão ímpar (IC 95%)	AUROC (IC95%)	valor-p	Sn	Sp	PPV	NPV
Angulação (plano sagital) (graus de extensão)	5,32 (0,24–119,88)	0,557 (0,343–0,771)	0,587	41%	100%	100%	62%
Angulação (plano coronal) (valgo)	20,22 (3,45–118,65)	0,868 (0,741–0,994)	< 0,001	88%	81%	83%	87%
Translação (plano coronal) (%)	0,94 (0,02–50,32)	0,557 (0,344–0,77)	0,588	71%	69%	71%	69%
Translação (plano sagital) (%)	3,14 (0,75–13,16)	0,515 (0,316–0,714)	0,897	41%	69%	58%	52%
Aposição óssea (AP) (%)	3,14 (0,75–13,16)	0,557 (0,344–0,77)	0,588	71%	69%	71%	69%
Aposição óssea (Lateral) (%)	0,94 (0,02–50,32)	0,515 (0,316–0,714)	0,897	41%	69%	58%	52%

Abreviaturas: AUROC, área sob curva ROC; IC, intervalo de confiança; DA, precisão diagnóstica; NPV, valor preditivo negativo; PPV, Valor preditivo positivo; Sn, sensibilidade; Sp, especificidade.

Fig. 3

Análise de curva ROC de vários parâmetros para prever Gartland tipo 4 versus Gartland tipo 3.

Discussão

O tipo multidirecionalmente instável de fratura supracondilar foi descrito pela primeira vez por Leitch em 2006. 4 Tais fraturas não têm nenhuma dobradiça periosteal, e o fragmento distal é instável tanto na flexão quanto na extensão. Esse tipo de fratura foi renomeado como Gartland tipo IV pelos autores. A incidência de tais fraturas varia de 7 a 10% de todas as fraturas supracondilares operadas. 4 Do pool de fraturas instáveis operadas incluídas no presente estudo, ∼ 50% ( n  = 17) eram do tipo IV. O diagnóstico deste tipo de fratura é possível intraoperatoriamente, e as capacidades intraobservador e interobservador ainda são indeterminadas. Essa instabilidade também pode ficar exagerada durante as tentativas de redução, o que confunde ainda mais a taxa real de ocorrência. 4 Por fim, o diagnóstico da fratura tipo IV é extremamente subjetivo e depende do cirurgião.

O presente estudo observou uma diferença significativa na duração hospitalar da lesão e nas tentativas anteriores de redução fechada na previsão da fratura tipo IV em vez da fratura tipo III. A duração de estadia no hospital da lesão média na fratura supracondilar tipo III foi de 31,25 ± 43,09 horas, enquanto, no tipo IV, ela foi de 52,59 ± 45,47 horas. Um histórico de tentativas anteriores de redução de fechamento esteve presente em 11 pacientes (64,7%) de fraturas supracondilares tipo IV, enquanto esteve presente em 4 (25%) pacientes de fraturas tipo III. Lesões neurovasculares não são incomuns em fraturas tipo IV e variam em torno de 0 a 36%. 4 6 O presente estudo apresentou um único paciente de fratura tipo IV com lesão neurovascular. Outros fatores demográficos como idade, gênero, lateralidade, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal não foram estatisticamente significativos na diferenciação de fraturas tipo III e IV.

O presente estudo tentou identificar os parâmetros radiográficos pré-operatórios que seriam mais propensos a estarem associados a fraturas tipo IV. O fator mais estatisticamente significativo foi a angulação em valgo do fragmento distal (sensibilidade de 88%, especificidade de 81%). A partir da curva ROC, quando a fratura apresenta uma angulação em valgo ≥ 17°, é mais provável que seja uma fratura tipo IV. A angulação de flexão do fragmento distal, embora não estatisticamente significativa ( p  < 0,05), teve uma especificidade de 100%. Uma fratura que apresenta uma angulação de flexão de 10° é mais provável que seja do tipo IV. Mitchell et al., em seu estudo, determinaram vários parâmetros radiológicos pré-operatórios na previsão de fraturas tipo IV. 5 Observou-se no estudo uma sobreposição significativa entre as fraturas tipo IV e o tipo de flexão das fraturas supracondilares. Também se observou angulação em valgo, translação lateral e aposição óssea como outros fatores na previsão de fraturas tipo IV. O presente estudo encontrou apenas a angulação em valgo como estatisticamente significativa. Outros fatores, como translação lateral e aposição óssea, não foram estatisticamente significativos.

As limitações do presente estudo são sua natureza retrospectiva e seu tamanho amostral. Outra limitação inerente do presente estudo é a falta de um teste diagnóstico padrão-ouro no diagnóstico de fraturas tipo IV. A análise de regressão multivariada não pôde ser realizada devido ao tamanho da amostra. Outra limitação importante do presente estudo é que nem todos os casos foram operados pelo cirurgião ortopédico pediátrico, mas por colegas ortopédicos pediátricos. Esse fator pode ter influência na classificação da fratura. A força do presente estudo é que ele é um dos poucos estudos determinando fatores preditivos para fraturas tipo IV. O presente estudo também é o primeiro a empregar curvas ROC para determinar um valor de corte para fraturas tipo III e IV. Os parâmetros radiográficos foram determinados por dois observadores experientes (Singh G. e Singh V.), aumentando a possibilidade de generalização em comparação com uma única abordagem observadora.

Conclusão

Concluindo, o presente estudo encontrou vários fatores pré-operatórios associados às fraturas do tipo IV de Gartland. Fatores não radiográficos, como o aumento da duração da lesão hospitalar, tentativas prévias de redução fechada, e parâmetros radiográficos como valgo e angulação de flexão foram mais propensos a estarem associados a fraturas tipo IV.