Predictors of Hospital Mortality Based on Primary Angioplasty Treatment: A Multicenter Case-Control Study.

BACKGROUND: Identification of high-risk patients undergoing primary angioplasty (PCI) is essential.
OBJECTIVE: Identify factors related to the causes of death in PCI patients.
METHODS: This work consisted of a multicenter case-control study using a Brazilian registry of cardiovascular interventions as the data source. The association between each variable and death was assessed using a binary logistic regression model, p <0.05 was considered significant.
RESULTS: A total of 26,990 records were analyzed, of which 18,834 (69.8%) were male patients, with a median age of 61 (±17) years. In the multivariate analysis, the main variables related to the causes of death with their respective odds ratios and 95%confidence intervals (CI) were advanced age, 70-79 years (2.46; 1.64-3.79) and ≥ 80 years (3.69; 2.38-5.81), p<0.001; the classification of Killip II (2.71; 1.92-3.83), Killip III (8.14; 5.67-11.64), and Killip IV (19.83; 14.85-26.69), p<0.001; accentuated global dysfunction (3.63; 2,39-5.68), p<0.001; and the occurrence of infarction after intervention (5.01; 2.57-9.46), p<0.001. The main protective factor was the post-intervention thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) III flow (0.18; 0.13-0.24), p<0.001, followed by TIMI II (0.59; 0.41 -0.86), p=0.005, and male (0.79; 0.64-0.98), p = 0.032; dyslipidemia (0.69; 0.59-0.85), p<0.001; and number of lesions treated (0.86; 0.9-0.94), p<0.001.
CONCLUSION: The predictors of mortality in patients undergoing PCI were Killip's classification, reinfarction, advanced age, severe left ventricular dysfunction, female gender, and post-intervention TIMI 0 / I flow.

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbimortalidade no Brasil. Em termos relativos, as condições cardíacas representaram 8,3% de todas as internações e 18,6% de todo o reembolso de despesas hospitalares do sistema único de saúde (SUS). A doença isquêmica do coração é a que causa o maior número de mortes dentre as DCV.[1]

O acesso ao tratamento visando ao restabelecimento do fluxo coronariano é fundamental na redução da mortalidade por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Estudos com uso de aspirina, associada a medicações fibrinolíticas, mostraram significativa redução na mortalidade precoce.[2 - 4]

Outro método de tratamento, a angioplastia primária (ATC) consiste na desobstrução mecânica da artéria relacionada ao IAMCSST, sendo esta a estratégia de tratamento preferencial, desde que possa ser realizada em tempo hábil, ou seja, até noventa minutos, por equipe experiente.[5 - 7] A ATC, quando comparada a fibrinólise química, é considerada o tratamento mais efetivo, podendo reduzir as taxas de mortalidade, recorrência do infarto não fatal e acidente vascular cerebral.[8]

A identificação dos pacientes de maior risco é fundamental para informações prognósticas, auxiliando no processo de decisão médica. O conhecimento dessas variáveis, marcadoras de pior prognóstico, pode ajudar na seleção de grupos de pacientes com maior taxa de eventos para futuros estudos, ajustar as características basais da população em estudos epidemiológicos e gerar hipóteses para outros estudos.[9 , 10]

Existem várias publicações com modelos para estratificação de risco, porém são poucos os dados na população brasileira.[11 - 16] Em 1991, foi criada a Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC), um banco de dados oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Esse banco de dados traz informações que são provenientes da contribuição espontânea dos seus associados. O registro já foi caracterizado previamente e utilizado em outras publicações.[17 - 19]

O objetivo do presente estudo é identificar os fatores de risco para morte nos pacientes submetidos a ATC.

Métodos

Estudo de caso-controle, multicêntrico. Utilizamos uma fonte de dados secundária (CENIC). Os pacientes foram divididos em dois grupos, no primeiro (casos) foram alocados os dados dos pacientes que evoluíram a óbito (por qualquer causa) e no segundo grupo (controle), os pacientes submetidos ao procedimento e que sobreviveram. Os dados foram coletados durante o período de hospitalização.

População

Foram selecionados registros de pacientes submetidos a ATC primária, no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2018. Foram excluídas as informações de pacientes com idade inferior a 18 anos ou não informada, com falta de dados sobre óbito hospitalar e relato de uso prévio de trombolíticos ou ausência dessa informação.

Excluímos também registros de procedimentos que não são aprovados para angioplastia primária de acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia,[7] sendo excluídos casos que utilizaram dispositivos de aterectomia rotacional, direcional, cutting balloon e excimer lazer . Ao todo, 109 registros relataram pelo menos uma dessas técnicas.

De um total de 29.003 registros originais, foram incluídos na análise 26.990. O fluxograma com a população do estudo, os critérios de exclusão e a distribuição de casos e controles é apresentado na Figura 1 .

Figura 1

População, critérios de exclusão e distribuição de casos e controles. ATC: angioplastia primária; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Definições

Foram incluídos pacientes com critérios clínicos e eletrocardiográficos compatíveis com o diagnóstico de IAMCSST, selecionados para uma estratégia de angioplastia primária. O diagnóstico foi confirmado pela angiografia em todos os casos. A decisão de inclusão dos pacientes no registro foi a critério do cardiologista intervencionista.

A análise referente às variáveis angiográficas, incluindo a função ventricular foi realizada pela estimativa visual dos operadores, e as definições utilizadas seguiram a Diretriz de Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista da SBHCI.[20]

A escolha do acesso vascular, uso de medicações adjuvantes e das técnicas do procedimento foi de livre escolha dos operadores.

O registro CENIC é gerido pela empresa Coreware (www.coreware.com.br), que realizou a extração dos dados para a pesquisa, sem identificação dos participantes e respectivos hospitais de origem, visando à preservação do sigilo.

As variáveis foram selecionadas baseando-se em publicações prévias.[10 - 16]

Análise estatística

As variáveis qualitativas foram apresentadas como frequências, e as quantitativas, como mediana (distância interquartílica). As variáveis quantitativas foram submetidas ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. A comparação das taxas de mortalidade entre sexos foi avaliada via teste Qui-Quadrado. A associação entre cada uma das variáveis preditoras e o desfecho óbito foi avaliada via modelo de regressão logística simples. A análise univariada foi feita com todas as variáveis apresentadas na Tabela 1 . Essas variáveis foram selecionadas com base em estudos prévios. As variáveis com p<0,20 na análise univariada foram incluídas em um modelo de regressão logística binária multivariado. A partir da estratégia stepwise chegou-se ao modelo final, e a qualidade do ajuste foi avaliada utilizando-se o teste de Hosmer-Lemeshow. Todos os dados faltantes foram excluídos da análise estatística.

Tabela 1

Características da amostra e associação com o desfecho óbito

Características	Toda a amostra (n=26.990)	Não (n=26.086)	Sim (n=904)	p-valor	OR (IC 95%)
Gênero
F	8.156 (30,2%)	7.764 (29,8%)	392 (43,4%)	-	-
M	18.834 (69,8%)	18.322 (70,2%)	512 (56,6%)	<0,001	0,55 (0,48; 0,63)
Idade
19 a 49 anos	4.472 (16,6%)	4.400 (16,9%)	72 (8,0%)	-	-
50 a 59 anos	7.886 (29,2%)	7.734 (29,6%)	152 (16,8%)	0,204	1,20 (0,91; 1,60)
60 a 69 anos	7.395 (27,4%)	7.166 (27,5%)	229 (25,3%)	<0,001	1,95 (1,50; 2,57)
70 a 79 anos	4.968 (18,4%)	4.714 (18,1%)	254 (28,1%)	<0,001	3,29 (2,54; 4,32)
≥ 80 anos	2.269 (8,4%)	2.072 (7,9%)	197 (21,8%)	<0,001	5,81 (4,44; 7,69)
Killip* (n=26.989)
I	20.560 (76,2%)	20.359 (78,0%)	201 (22,2%)	-	-
II	3.560 (13,2%)	3.452 (13,2%)	108 (11,9%)	<0,001	3,17 (2,49; 4,01)
III	1.079 (4,0%)	969 (3,7%)	110 (12,2%)	<0,001	11,50 (9,01; 14,60)
IV	1.790 (6,6%)	1.305 (5,0%)	485 (53,7%)	<0,001	37,64 (31,69; 44,86)
Localização das lesões* (n=27.179)
DA proximal	7.266 (26,9%)	6.951 (26,6%)	315 (34,8%)	-	-
Coronária direita médio/distal e ramos	6.451 (23,9%)	6.326 (24,3%)	125 (13,8%)	<0,001	0,44 (0,35; 0,54)
DA médio/distal e ramos	5.515 (20,4%)	5.379 (20,6%)	136 (15,0%)	<0,001	0,56 (0,45; 0,68)
Coronária direita proximal	3.696 (13,7%)	3.561 (13,7%)	135 (14,9%)	0,089	0,84 (0,68; 1,03)
Circunflexa distal/ramos	1.989 (7,4%)	1.949 (7,5%)	40 (4,4%)	<0,001	0,45 (0,32; 0,62)
Circunflexa proximal	1.486 (5,5%)	1.423 (5,5%)	63 (7,0%)	0,869	0,98 (0,73; 1,28)
Enxertos	370 (1,4%)	345 (1,3%)	25 (2,8%)	0,029	1,60 (1,02; 2,39)
Tronco	217 (0,8%)	152 (0,6%)	65 (7,2%)	<0,001	9,44 (6,87; 12,83)
Extensão da doença* (n=26.751)
Uniarterial	12.699 (47,5%)	12.484 (48,3%)	215 (24,0%)	-	-
Biarterial	7.889 (29,5%)	7.610 (29,4%)	279 (31,1%)	<0,001	2,13 (1,78; 2,55)
Multiarterial + TCE	36 (0,1%)	29 (0,1%)	7 (0,8%)	<0,001	14,02 (5,60; 30,59)
TCE	44 (0,2%)	29 (0,1%)	15 (1,7%)	<0,001	30,03 (15,48; 55,99)
Triarterial	6.083 (22,7%)	5.702 (22,1%)	381 (42,5%)	<0,001	3,88 (3,28; 4,61)
Tempo porta-balão1* (minutos) (n=25.837)	70,00 (75,00)	70,00 (75,00)	80,00 (66,80)	0,010	1,0006 (1,0001; 1,001)
Cirurgia prévia CRVM	803 (3,0%)	759 (2,9%)	44 (4,9%)	<0,001	1,71 (1,23; 2,30)
Angioplastia prévia	3.143 (11,6%)	3.044 (11,7%)	99 (11,0%)	0,508	0,93 (0,75; 1,14)
IAM prévio* (n=26.957)	2.948 (10,9%)	2.808 (10,8%)	140 (15,5%)	<0,001	1,52 (1,26; 1,82)
Diabetes Mellitus	5.270 (19,5%)	5.021 (19,2%)	249 (27,5%)	<0,001	1,59 (1,37; 1,85)
Insulino-dependentes	753 (2,8%)	697 (2,7%)	56 (6,2%)	<0,001	2,41 (1,80; 3,16)
HAS	19.045 (70,6%)	18.406 (70,6%)	639 (70,7%)	0,934	1,006 (0,87; 1,17)
IRA	43 (0,2%)	25 (0,1%)	18 (2,0%)	<0,001	21,18 (11,35; 38,75)
Tabagismo	9.521 (35,3%)	9.273 (35,5%)	248 (27,4%)	<0,001	0,69 (0,59; 0,79)
Dislipidemia	13.221 (49,0%)	12.825 (49,2%)	396 (43,8%)	0,002	0,81 (0,70; 0,92)
História familiar	6.364 (23,6%)	6.208 (23,8%)	156 (17,3%)	<0,001	0,67 (0,56; 0,79)
TIMI Pré
0	18.160 (67,3%)	17.472 (67,0%)	688 (76,1%)	-	-
1	1.576 (5,8%)	1.513 (5,8%)	63 (7,0%)	0,678	1,06 (0,81; 1,36)
2	2.435 (9,0%)	2.371 (9,1%)	64 (7,1%)	0,004	0,69 (0,52; 0,88)
3	4.819 (17,9%)	4.730 (18,1%)	89 (9,8%)	<0,001	0,48 (0,38; 0,59)
TIMI Pós* (n=26.975)
0	1.175 (4,4%)	955 (3,7%)	220 (24,4%)	-	-
1	322 (1,2%)	257 (1,0%)	65 (7,2%)	0,554	1,10 (0,80; 1,49)
2	1.289 (4,8%)	1.146 (4,4%)	143 (15,9%)	<0,001	0,54 (0,43; 0,68)
3	24.189 (89,7%)	23.715 (91,0%)	474 (52,5%)	<0,001	0,09 (0,07; 0,10)
Diâmetro do vaso1* (n=19.931)	3,00 (0,75)	3,00 (0,75)	3,00 (0,75)	<0,001	0,63 (0,52; 0,76)
Função VE* (n=16.880)
Normal	3.169 (18,8%)	3.139 (19,2%)	30 (6,0%)	-	-
Disfunção global leve	6.167 (36,5%)	6.123 (37,4%)	44 (8,8%)	0,230	0,75 (0,47; 1,21)
Disfunção global moderada	5.230 (31,0%)	5.130 (31,3%)	100 (20,0%)	<0,001	2,04 (1,37; 3,13)
Disfunção global acentuada	2.314 (13,7%)	1.989 (12,1%)	325 (65,1%)	<0,001	17,10 (11,92; 25,47)
Complicação vascular menor	87 (0,3%)	82 (0,3%)	5 (0,6%)	0,219	1,76 (0,62; 3,94)
Complicação vascular maior	31 (0,1%)	25 (0,1%)	6 (0,7%)	<0,001	6,97 (2,58; 15,94)
AVC hemorrágico	16 (0,1%)	12 (<0,1%)	4 (0,4%)	<0,001	9,66 (2,70; 27,78)
AVC isquêmico	17 (0,1%)	11 (<0,1%)	6 (0,7%)	<0,001	15,84 (5,45; 41,72)
Via de acesso* (n=25.032)
Femoral	19.278 (77,0%)	18.690 (76,7%)	588 (86,6%)	-
Braquial – dissecção	299 (1,2%)	291 (1,2%)	8 (1,2%)	0,709	0,87 (0,39; 1,66)
Braquial – punção	165 (0,7%)	162 (0,7%)	3 (0,4%)	0,364	0,59 (0,15; 1,55)
Radial	5.290 (21,1%)	5.210 (21,4%)	80 (11,8%)	<0,001	0,49 (0,38; 0,61)
Abciximab* (n=25.107)	830 (3,3%)	800 (3,3%)	30 (4,4%)	0,103	1,36 (0,92; 1,94)
Tirofiban* (n=25.107)	3.199 (12,7%)	3.067 (12,6%)	132 (19,4%)	<0,001	1,68 (1,38; 2,03)
AAS* (n=25.107)	22.475 (89,5%)	21.873 (89,5%)	602 (88,5%)	0,394	0,90 (0,71; 1,15)
Calcificação	5.448 (20,2%)	5.176 (19,8%)	272 (30,1%)	<0,001	1,74 (1,50; 2,01)
Trombo intracoronariano	16.812 (62,3%)	16.197 (62,1%)	615 (68,0%)	<0,001	1,30 (1,13; 1,50)
Infarto após intervenção	130 (0,5%)	98 (0,4%)	32 (3,5%)	<0,001	9,73 (6,40; 14,42)
Lesões tratadas1	1,00 (1,00)	1,00 (1,00)	1,00 (0,00)	<0,001	0,84 (0,79; 0,89)

*variáveis que apresentaram missings, n válido entre parênteses.

Os resultados foram apresentados como odds ratio (OR) com respectivos intervalos de 95% de confiança (IC 95%). As análises foram realizadas no programa gratuito R versão 4.0.0, e foi considerado significativo p<0,05.

Aspectos éticos

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, protocolo número 3.502.883. Houve dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Todos os procedimentos realizados neste estudo estão em conformidade com o descrito na resolução 466/2012.

Resultados

Foram analisados 26990 registros provenientes de todas as regiões brasileiras, a distribuição de casos é apresentada na Figura 2 . A maioria dos registros, 1883 (69,8%) foram do sexo masculino, a idade mediana encontrada foi 61 (DI 17) anos e o fator de risco mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica, sendo relatada por 19045 (70,6%) dos participantes.

Figura 2

Distribuição de casos por região.

A maioria dos pacientes, 20560 (76,2%) apresentava classificação de Killip classe I com predomínio de doença acometendo um único vaso, 12699 (47,5%) e apresentando disfunção ventricular leve, 6167 (36,5%).

O número total de óbitos foi de 904 pacientes e a taxa de mortalidade geral foi 3,3%. A taxa de mortalidade foi menor nos homens em relação às mulheres (2,7% e 4,8% respectivamente, p<0,001, teste Qui-Quadrado).

A Tabela 1 mostra as características da amostra, a associação com o desfecho óbito e os resultados do teste de associação e as estimativas do odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95%, com seus respectivos valores p, obtidos por meio do ajuste de modelos logísticos univariados. Nesta análise, as variáveis com p <0,20 utilizadas na modelo múltiplo foram gênero, idade, classificação de Killip, localização da lesões, extensão da doença coronariana, tempo porta-balão, histórico de cirurgia de revascularização do miocárdio, relato de infarto prévio, diabetes, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, histórico familiar de doença coronariana precoce, classificação do fluxo TIMI antes e após a intervenção, diâmetro do vaso, desenvolvimento de complicações vasculares maiores, insuficiência renal, acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico, novo infarto pós intervenção, acesso vascular, número de lesões tratadas e presença de calcificação e trombo.

A Tabela 2 apresenta os fatores relacionados ao desfecho óbito, com respectivos resultados das estimativas da OR, intervalos de 95% de confiança e valores p, obtidos por meio do ajuste pelo modelo de regressão logística binária multivariado.

Tabela 2

Variáveis que se correlacionaram de forma significativa e independente com óbito intra-hospitalar

Característica	OR	IC 95% OR	p-valor
Intercepto	0,021	(0,011; 0,039)	<0,001
Gênero M	0,789	(0,635; 0,981)	0,032
Idade (ref. <50)
50 a 59	1,625	(1,059; 2,540)	0,029
60 a 69	2,004	(1,336; 3,076)	0,001
70 a 79	2,462	(1,635; 3,789)	<0,001
≥ 80	3,688	(2,384; 5,812)	<0,001
Killip (ref. I)
II	2,718	(1,919; 3,827)	<0,001
III	8,139	(5,672; 11,637)	<0,001
IV	19,833	(14,851; 26,688)	<0,001
Dislipidemia	0,689	(0,558; 0,850)	<0,001
TIMI Pós (ref. 0)
1	1,303	(0,774; 2,162)	0,313
2	0,593	(0,409; 0,857)	0,005
3	0,176	(0,133; 0,235)	<0,001
Função VE (ref. Normal)
Disfunção global leve	0,799	(0,491; 1,322)	0,373
Disfunção global moderada	1,206	(0,782; 1,914)	0,410
Disfunção global acentuada	3,625	(2,393; 5,675)	<0,001
Infarto após intervenção	5,006	(2,568; 9,460)	<0,001
N° de lesões tratadas	0,859	(0,785; 0,938)	<0,001

P-valor Hosmer-Lemeshow 0,683. VE: ventrículo esquerdo. Fonte: elaboração do autor, 2021.

Discussão

Os principais indicadores de mortalidade nos pacientes submetidos a ATC primária encontrados no nosso estudo, além da idade e sexo feminino, foram relacionados ao impacto do infarto na função ventricular, como a classificação de Killip e a presença de disfunção global acentuada do VE analisada pela angiografia. Por outro lado, a presença de fluxo TIMI II/III após a intervenção, refletiu o sucesso do tratamento, que visa justamente à manutenção da função ventricular e a prevenção de outras complicações cardiovasculares. A ocorrência de reinfarto foi infrequente, mas mostrou-se como um indicador independente de mortalidade nesses pacientes.

As taxas de mortalidade nos pacientes submetidos a ATC variam de 2,3% a 11,9% de acordo com diferentes fontes.[15 , 21 - 24] No registro CENIC, encontramos uma taxa de óbitos de 3,4%. Esse achado pode ser relativo à subnotificação e ao menor risco da amostra. Na Tabela 3 , demonstramos comparação entre as variáveis correlacionadas ao desfecho morte, estabelecidas no nosso estudo, em relação a outros já publicados na literatura.[11 - 14 , 25 , 26]

Tabela 3

Comparativo de variáveis relacionadas ao desfecho óbito

	CENIC (n=26.990)	DynTIMI (n=20.506)	PAMI (n=3.252)	CADILLAC (n=2.082)	GRACE (n=11.389)	Zwolle (n=1.791)	ALPHA (n=1.255)
Tempo	Hospitalar	1 ano	6 meses	1 ano	6 meses	30 dias	30 dias
Idade	+	+	+	+	+	+	+
Gênero feminino	+
Hipotensão Arterial		+			+		+
Frequência Cardíaca		+	+		+		+
Classificação de Killip	+	+	+	+	+
Diabetes mellitus			+
HAS
Angina pectoris
IAM Anterior ou BRE		+	+			+
Peso		+				+
Tempo de isquemia		+
Fluxo (TIMI final de 0 a 2)	+			+		+
FEVE				+
Disfunção acentuada VE	+
Anemia				+
Doença nos três vasos				+		+
Desvio do segmento ST					+
Creatinina/IR		+		+	+
Parada cardíaca					+		+
Marcadores de lesão miocárdica					+
Recorrência de infarto	+	+
AVC		+
Arritmia		+
IC/Choque		+				+
Sangramento maior		+
Acesso femoral							+

CENIC: Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares; dynTIMI: dynamic Thrombolysis In Myocardial Infarction; PAMI: Primary Angioplasty in Myocardial Infarction; CADILLAC: Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; ALPHA: (Age, Life support, Pressure, Heart rate, Access site); HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; BRE, bloqueio do Ramo Esquerdo; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; PAS: pressão arterial sistólica; IR: insuficiência renal; AVC: acidente vascular cerebral; IC: insuficiência cardíaca. Fonte: elaboração do autor, 2021.

Observa-se que o único indicador do estudo CENIC divergente dos demais modelos de risco apresentados na Tabela 3 foi o sexo feminino, porém, esse achado já foi relatado por outras publicações.[27 , 28]

Alguns autores relacionam a maior presença de sintomas atípicos nas mulheres com atrasos no tratamento, a chamada síndrome de Yentl. A angioplastia também pode ser mais desafiadora, levando a uma menor taxa de sucesso.[29] Dados ausentes no nosso banco de dados, como o tempo total de isquemia, a ocorrência de sangramento fora do sítio de acesso e peso poderiam explicar em parte a pior evolução no sexo feminino.

A classificação de Killip e Kimball, foi a variável que se mostrou como melhor indicador de prognóstico, fato corroborado por outros estudos.[10 , 12 , 13] No registro Grace, a chance óbito aumentava cerca de 3 vezes a cada incremento na classificação de Killip 3,30 (3,00-3,60) p <0.001. Na nossa casuística tivemos 1790 casos (6,6% do total) com choque cardiogênico (classe IV de Killip), semelhante à incidência descrita na literatura (5 a 10%).[30]

A falência ventricular é a principal causa de morte nesses pacientes e o único tratamento que tem mostrado efetividade é a reperfusão precoce. O uso de dispositivos de assistência ventricular, como o balão intra-aórtico, apresenta resultados conflitantes.[31] Outros dispositivos têm sido testados e até utilizados na prática clínica, porém ainda sem estudos conclusivos publicados.[32]

O objetivo da intervenção é a obtenção do fluxo final TIMI III. Esse resultado relacionou-se fortemente com a redução nas chances de óbito OR 0,18 (IC 0,13-0,23 p<0,001). Esse achado é corroborado por outros estudos.[33] Outros indicadores que refletem a lesão da microcirculação, como, por exemplo, a resolução da elevação do segmento ST e quantificação do blush miocárdico, poderiam melhorar o nosso modelo.[34]

De acordo com dados publicados na literatura, a taxa de reinfarto nos pacientes tratados com ATC é menor do que nos pacientes tratados por fibrinólise.[8 , 35] Na nossa casuística a taxa foi de 0,5%. Esse achado é compatível com estudos randomizados, comparando a ATC com fibrinólise.[8] Apesar da incidência de reinfarto ter sido relativamente baixa, a chance de óbito foi cerca de cinco vezes maior nos pacientes que tiveram este evento.

Em nosso estudo, encontramos correlação inversa entre o número de lesões tratadas e a chance de morte. Estudos prévios sugerem que a revascularização de outros vasos além daquele diretamente relacionado ao IAM não parece interferir de forma significativa nas chances de morte e reinfarto.[36] Portanto, especulamos que o motivo mais provável, seria um viés de seleção, em que pacientes de menor risco teriam sido selecionados para o tratamento intervencionista adicional. Entretanto, não podemos excluir a hipótese de que a intervenção seletiva em obstruções de alto risco possa ter melhorado o prognóstico.

Outro achado inesperado foi o potencial efeito protetor da dislipidemia. No estudo TIMI, o uso de drogas hipolipemiantes também foi associado a melhor evolução.[10] A explicação para esta descoberta conhecida como “paradoxo lipídico” não é completamente conhecida. Supõe-se que pacientes que referem dislipidemia, tem maior probabilidade de usar medicações, bem como ter mais cuidado com a própria saúde. Por outro lado, o achado de baixos níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) pode levar a uma menor prescrição de estatinas.[37 , 38]

Outros trabalhos, incluindo uma meta-análise de estudos randomizados[39] e um modelo de risco,[25] demonstraram o impacto do acesso radial na redução da mortalidade. Nosso modelo não corroborou esses achados. Uma possível explicação é a característica da nossa amostra. Nós excluímos pacientes tratados previamente com fibrinolíticos e tivemos uma baixa utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIa. Além disso, nossos operadores selecionaram o acesso baseado nas características clínicas do paciente e na sua própria expertise, levando a melhores resultados.

Dentre os modelos de risco apresentados na Tabela 3 , nosso trabalho foi um dos poucos a mencionar o sexo feminino como fator de risco ao óbito em pacientes tratados por ATC. Esse achado reforça a necessidade de um diagnóstico mais rápido e preciso e a adoção de estratégias de tratamento diferenciadas para as mulheres. Outro achado interessante, foi o pseudoefeito “protetor” da dislipidemia, como discutido, este achado sugere fortemente que os pacientes sem dislipidemia devem receber estatinas, nas mesmas doses preconizadas, independentemente do nível de colesterol, conforme indicado nas diretrizes.

Medidas com o objetivo de atenuar a lesão de reperfusão, podem diminuir ainda mais a taxa de mortalidade, pois, como demonstrado, além do fluxo TIMI III a função ventricular foi um importante marcador de bom prognóstico. Finalmente, o uso dos novos antiagregantes, associado a novos materiais e técnicas de intervenção podem reduzir a trombose do stent e consequentemente diminuir a letalidade.

Limitações do estudo

Nosso estudo apresenta algumas limitações: trata-se de um estudo observacional, não randomizado, portanto avaliamos a associação entre o óbito e variáveis clínicas, angiográficas e complicações e não causalidade. Além disso, as variáveis foram coletadas de uma fonte secundária, fruto de contribuição espontânea, portanto, não foi possível a adjudicação dos dados. Finalmente o estudo apresenta falta de uniformidade em algumas definições e ausência de variáveis importantes relacionadas ao IAM, observa-se que o registro CENIC é rico em variáveis angiográficas e relativamente pobre em variáveis clínicas, justamente por ter sido concebido por intervencionistas.

Encontramos ainda uma baixa taxa de mortalidade hospitalar, o que sugere subnotificação, situação comumente encontrada em registros não mandatórios e não ligados a reembolso o que pode ter gerado viés de inclusão.

Outra limitação foi a presença de dados faltantes. Na tabela 1 variáveis com n diferente da amostra são assinaladas com asterisco. Observamos baixa perda de dados na maioria das variáveis. A variável função ventricular pela angiografia, apresentou elevado missing , porém a ventriculografia tem sido cada vez menos empregada na prática clínica e nosso estudo é reflexo do “mundo real”. Outra variável com perda significativa foi o diâmetro do vaso, que, talvez, tenha ocorrido por dificuldade de medida relacionada ao fato de o vaso estar ocluído na grande maioria dos casos.

Conclusão

Os preditores de mortalidade nos pacientes submetidos a ATC primária catalogados no registro CENIC foram: classificação de Killip, reinfarto, idade avançada, disfunção global acentuada do VE, sexo feminino e fluxo TIMI 0/I pós-intervenção. Essa identificação dos elementos associados ao pior prognóstico, pode ser útil na estratificação e cuidados ao paciente coronariopata.

Introduction

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of morbidity and mortality in Brazil. Cardiac conditions account for 8.3% of all hospitalizations and 18.6% of all hospital expense reimbursements in the Brazilian public health system. Ischemic heart disease is the leading CVD cause of death.[1]

Access to treatment restoring coronary flow is essential in reducing mortality from ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI). Studies have shown a significant reduction in early mortality using aspirin with fibrinolytic medications.[2 - 4]

Another treatment method, primary percutaneous coronary intervention angioplasty (PCI), consists of the mechanical opening of the artery related to STEMI. It is the preferred treatment strategy if performed by an experienced team up to ninety minutes after admission.[5 - 7] Compared to chemical fibrinolysis, PCI is considered the most effective treatment, and can reduce mortality rates, nonfatal infarction recurrence, and stroke.[8]

Identifying high-risk patients is essential for prognostic information and aids in the medical decision-making process. Knowing these variables can help select patients with a higher rate of events for future studies, adjust population baseline characteristics in epidemiological studies, and generate hypotheses for further studies.[9 , 10]

Several publications present models for risk stratification, but little data refer to the Brazilian population.[11 - 16] In 1991, the National Cardiovascular Intervention Center (CENIC) was created, an official database of the Brazilian Society of Hemodynamics and Interventional Cardiology (SBHCI). This database contains information that comes from the spontaneous contribution of its members and has been used in other key publications in the literature.[17 - 19]

The present study aims to identify the risk factors for death in Brazilian patients undergoing PCI.

Methods

This study used a secondary data source (CENIC) in a multicenter case-control study. Patients were divided into two groups: those who survived the procedure (controls) and those who died (for any reason). Data were collected during the hospitalization period.

Population

Records of patients undergoing primary PCI were selected from January 2004 to December 2018. The exclusion criteria involved patients younger than 18 years of age or an unknown age, missing data on hospital mortality, and previous use or unknown use of thrombolytics.

This study also excluded patients submitted to procedures unapproved for primary angioplasty, according to the Brazilian Society of Cardiology Guidelines,[7] including cases that used rotational, directional atherectomy; cutting balloon; and excimer laser devices. Altogether, 109 records reported at least one of these techniques.

From 29,003 original records, 26,990 were included in the analysis. The flowchart with the study population, exclusion criteria, and distribution of cases and controls is shown in Figure 1 .

Figure 1

Population, exclusion criteria, and distribution of cases and controls. BSC: Brazilian Society of Cardiology; PCI: primary angioplasty.

Definitions

Patients with clinical and electrocardiographic criteria compatible with the diagnosis of STEMI, selected for a primary angioplasty strategy, were included. The diagnosis was confirmed by angiography in all cases. The decision to include patients in the registry was at the discretion of the interventional cardiologist.

Analysis regarding the angiographic variables, including ventricular function, was visually estimated by the examiners. The definitions followed the SBHCI Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention and Adjunct Diagnostic Methods in Interventional Cardiology.[20]

The choice of vascular access, use of adjuvant medications, and procedure techniques were chosen by the examiners.

Coreware managed the CENIC registry, performed the research data extraction, and maintained participants and hospitals of origin confidential (www.coreware.com.br).

The variables were selected based on previous publications.[10 - 16]

Statistical analysis

Qualitative variables were presented as frequencies and quantitative variables as medians (interquartile range). Quantitative variables were subjected to the Kolmogorov-Smirnov normality test. The comparison of mortality rates between genders was evaluated using the chi-square test. The association between each predictor variable and death outcome was assessed using a simple logistic regression model. The univariate analysis was performed with all variables shown in Table 1 . These variables were selected based on previous studies. Variables with p<0.20 in the univariate analysis were included in a multivariate binary logistic regression model. The final model was obtained using the stepwise strategy, and the quality of the adjustment was assessed using the Hosmer-Lemeshow test. The missing data were not considered in the statistical analysis.

Table 1

Sample characteristics and association with the outcome of death

Features	All sample (n = 26,990)	No (n = 26,086)	Yes (n = 904)	p-value	OR (95% CI)
Gender
F	8.156 (30.2%)	7.764 (29.8%)	392 (43.4%)	-	-
M	18.834 (69.8%)	18.322 (70.2%)	512 (56.6%)	<0.001	0.55 (0.48; 0.63)
Age
19 to 49 years	4.472 (16.6%)	4.400 (16.9%)	72 (8.0%)	-	-
50 to 59 years	7.886 (29.2%)	7.734 (29.6%)	152 (16.8%)	0.204	1.20 (0.91; 1.60)
60 to 69 years	7.395 (27.4%)	7.166 (27.5%)	229 (25.3%)	<0.001	1.95 (1.50; 2.57)
70 to 79 years	4.968 (18.4%)	4.714 (18.1%)	254 (28.1%)	<0.001	3.29 (2.54; 4.32)
≥ 80 years	2.269 (8.4%)	2.072 (7.9%)	197 (21.8%)	<0.001	5.81 (4.44; 7.69)
Killip* (n = 26,989)
I	20.560 (76.2%)	20.359 (78.0%)	201 (22.2%)	-	-
II	3.560 (13.2%)	3.452 (13.2%)	108 (11.9%)	<0.001	3.17 (2.49; 4.01)
III	1.079 (4.0%)	969 (3.7%)	110 (12.2%)	<0.001	11.50 (9.01; 14.60)
IV	1.790 (6.6%)	1.305 (5.0%)	485 (53.7%)	<0.001	37.64 (31.69; 44.86)
Lesion location* (n = 27,179)
Proximal LAD	7.266 (26.9%)	6.951 (26.6%)	315 (34.8%)	-	-
Middle / distal right coronary and branches	6.451 (23.9%)	6.326 (24.3%)	125 (13.8%)	<0.001	0.44 (0.35; 0.54)
Middle / distal LAD and branches	5.515 (20.4%)	5.379 (20.6%)	136 (15.0%)	<0.001	0.56 (0.45; 0.68)
Proximal right coronary	3.696 (13.7%)	3.561 (13.7%)	135 (14.9%)	0.089	0.84 (0.68; 1.03)
Distal circumflex / branches	1.989 (7.4%)	1.949 (7.5%)	40 (4.4%)	<0.001	0.45 (0.32; 0.62)
Proximal circumflex	1.486 (5.5%)	1.423 (5.5%)	63 (7.0%)	0.869	0.98 (0.73; 1.28)
Grafts	370 (1.4%)	345 (1.3%)	25 (2.8%)	0.029	1.60 (1.02; 2.39)
Left main	217 (0.8%)	152 (0.6%)	65 (7.2%)	<0.001	9.44 (6.87; 12.83)
Disease extent* (n = 26,751)
Single arterial	12.699 (47.5%)	12.484 (48.3%)	215 (24.0%)	-	-
Biarterial	7.889 (29.5%)	7.610 (29.4%)	279 (31.1%)	<0.001	2.13 (1.78; 2.55)
Multiarterial + LMCA	36 (0.1%)	29 (0.1%)	7 (0.8%)	<0.001	14.02 (5.60; 30.59)
Left main	44 (0.2%)	29 (0.1%)	15 (1.7%)	<0.001	30.03 (15.48; 55.99)
Triarterial	6.083 (22.7%)	5.702 (22.1%)	381 (42.5%)	<0.001	3.88 (3.28; 4.61)
Door-to-balloon time1* (minutes) (n = 25,837)	70.00 (75.00)	70.00 (75.00)	80.00 (66.80)	0.010	1.0006 (1.0001; 1.001)
Previous CABG surgery	803 (3.0%)	759 (2.9%)	44 (4.9%)	<0.001	1.71 (1.23; 2.30)
Previous angioplasty	3.143 (11.6%)	3.044 (11.7%)	99 (11.0%)	0.508	0.93 (0.75; 1.14)
Previous AMI* (n = 26,957)	2.948 (10.9%)	2.808 (10.8%)	140 (15.5%)	<0.001	1.52 (1.26; 1.82)
Diabetes Mellitus	5.270 (19.5%)	5.021 (19.2%)	249 (27.5%)	<0.001	1.59 (1.37; 1.85)
Insulin-dependent	753 (2.8%)	697 (2.7%)	56 (6.2%)	<0.001	2.41 (1.80; 3.16)
Hypertension	19.045 (70.6%)	18.406 (70.6%)	639 (70.7%)	0.934	1.006 (0.87; 1.17)
ARF	43 (0.2%)	25 (0.1%)	18 (2.0%)	<0.001	21.18 (11.35; 38.75)
Smoking	9.521 (35.3%)	9.273 (35.5%)	248 (27.4%)	<0.001	0.69 (0.59; 0.79)
Dyslipidemia	13.221 (49.0%)	12.825 (49.2%)	396 (43.8%)	0.002	0.81 (0.70; 0.92)
Family history	6.364 (23.6%)	6.208 (23.8%)	156 (17.3%)	<0.001	0.67 (0.56; 0.79)
TIMI Pre
0	18.160 (67.3%)	17.472 (67.0%)	688 (76.1%)	-	-
1	1.576 (5.8%)	1.513 (5.8%)	63 (7.0%)	0.678	1.06 (0.81; 1.36)
2	2.435 (9.0%)	2.371 (9.1%)	64 (7.1%)	0.004	0.69 (0.52; 0.88)
3	4.819 (17.9%)	4.730 (18.1%)	89 (9.8%)	<0.001	0.48 (0.38; 0.59)
TIMI Post* (n = 26,975)
0	1.175 (4.4%)	955 (3.7%)	220 (24.4%)	-	-
1	322 (1.2%)	257 (1.0%)	65 (7.2%)	0.554	1.10 (0.80; 1.49)
2	1.289 (4.8%)	1.146 (4.4%)	143 (15.9%)	<0.001	0.54 (0.43; 0.68)
3	24.189 (89.7%)	23.715 (91.0%)	474 (52.5%)	<0.001	0.09 (0.07; 0.10)
Diameter of vessel1* (n = 19,931)	3.00 (0.75)	3.00 (0.75)	3.00 (0.75)	<0.001	0.63 (0.52; 0.76)
LV function* (n = 16,880)
Normal	3.169 (18.8%)	3.139 (19.2%)	30 (6.0%)	-	-
Mild global dysfunction	6.167 (36.5%)	6.123 (37.4%)	44 (8.8%)	0.230	0.75 (0.47; 1.21)
Moderate global dysfunction	5.230 (31.0%)	5.130 (31.3%)	100 (20.0%)	<0.001	2.04 (1.37; 3.13)
Marked global dysfunction	2.314 (13.7%)	1.989 (12.1%)	325 (65.1%)	<0.001	17.10 (11.92; 25.47)
Minor vascular complications	87 (0.3%)	82 (0.3%)	5 (0.6%)	0.219	1.76 (0.62; 3.94)
Major vascular complications	31 (0.1%)	25 (0.1%)	6 (0.7%)	<0.001	6.97 (2.58; 15.94)
Hemorrhagic stroke	16 (0.1%)	12 (<0.1%)	4 (0.4%)	<0.001	9.66 (2.70; 27.78)
Ischemic stroke	17 (0.1%)	11 (<0.1%)	6 (0.7%)	<0.001	15.84 (5.45; 41.72)
Access site* (n = 25,032)
Femoral	19.278 (77.0%)	18.690 (76.7%)	588 (86.6%)	-
Brachial - dissection	299 (1.2%)	291 (1.2%)	8 (1.2%)	0.709	0.87 (0.39; 1.66)
Brachial - puncture	165 (0.7%)	162 (0.7%)	3 (0.4%)	0.364	0.59 (0.15; 1.55)
Radial	5.290 (21.1%)	5.210 (21.4%)	80 (11.8%)	<0.001	0.49 (0.38; 0.61)
Abxicimab* (n = 25,107)	830 (3.3%)	800 (3.3%)	30 (4.4%)	0.103	1.36 (0.92; 1.94)
Tirofiban* (n = 25,107)	3.199 (12.7%)	3.067 (12.6%)	132 (19.4%)	<0.001	1.68 (1.38; 2.03)
AAS* (n = 25,107)	22.475 (89.5%)	21.873 (89.5%)	602 (88.5%)	0.394	0.90 (0.71; 1.15)
Calcification	5.448 (20.2%)	5.176 (19.8%)	272 (30.1%)	<0.001	1.74 (1.50; 2.01)
Intracoronary thrombus	16.812 (62.3%)	16.197 (62.1%)	615 (68.0%)	<0.001	1.30 (1.13; 1.50)
Reinfarction	130 (0.5%)	98 (0.4%)	32 (3.5%)	<0.001	9.73 (6.40; 14.42)
Obstructions treated1	1.00 (1.00)	1.00 (1.00)	1.00 (0.00)	<0.001	0.84 (0.79; 0.89)

*variables that presented missings, n valid is in parentheses.

Results were presented as odds ratios (OR) with the respective 95% confidence intervals (95% CI). The analyses were performed using the free R program, version 4.0.0, and p <0.05 was considered significant.

Ethical aspects

The research was approved by the Research Ethics Committee of Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, logged under protocol number: 3.502.883. The need for free and informed consent forms was waived. All procedures in this study were in accordance with resolution 466/2012.

Results

A total of 26,990 records were analyzed, from all Brazilian regions; the distribution of cases is shown in Figure 2 . Most of the records, 1,883 (69.8%) were male, with a median age of 61 (±17) years, and the most frequent risk factor was systemic arterial hypertension, reported by 19,045 (70.6%) participants.

Figure 2

Distribution of cases by region.

Most of the patients, 20,560 (76.2%), presented a Killip class I classification, while 12,699 (47.5%) presented a predominance of disease affecting a single vessel and 6,167 (36.5%) presented mild ventricular dysfunction.

The total number of deaths was 904 patients, and the overall mortality rate was 3.3%. The mortality rate was lower in males than in females (2.7% and 4.8%, respectively, p<0.001).

Table 1 shows all sample characteristics, their association with death outcomes, and the results of the OR association test with a 95%CI, with respective p-values obtained by adjusting univariate logistic models. In this univariate analysis, the variables with p<0.20 used in the multiple models were gender, age, Killip classification, location of lesions, extent of coronary disease, door-to-balloon time, personal history of coronary bypass surgery, report of infarction, diabetes, smoking, dyslipidemia, systemic arterial hypertension, family history of early coronary disease, classification of TIMI flow before and after the intervention, vessel diameter, the development of major vascular complications, renal failure and ischemic hemorrhagic stroke, reinfarction, vascular access, the average number of obstructions treated and the presence of calcification, and thrombus.

Table 2 shows the factors related to the death outcomes, OR association test with a 95% CI, and p-values obtained by adjusting the multivariate binary logistic regression model.

Table 2

Variables that correlated significantly and independently with in-hospital death

Feature	OR	CI 95% OR	p-value
Intercept	0.021	(0.011; 0.039)	<0.001
Gender M	0.789	(0.635; 0.981)	0.032
Age (ref. <50)
50 to 59	1.625	(1.059; 2.540)	0.029
60 to 69	2.004	(1.336; 3.076)	0.001
70 to 79	2.462	(1.635; 3.789)	<0.001
≥ 80	3.688	(2.384; 5.812)	<0.001
Killip (ref. I)
II	2.718	(1.919; 3.827)	<0.001
III	8.139	(5.672; 11.637)	<0.001
IV	19.833	(14.851; 26.688)	<0.001
Dyslipidemia	0.689	(0.558; 0.850)	<0.001
TIMI Post (ref. 0)
1	1.303	(0.774; 2.162)	0.313
2	0.593	(0.409; 0.857)	0.005
3	0.176	(0.133; 0.235)	<0.001
LV function (ref. Normal)
Mild global dysfunction	0.799	(0.491; 1.322)	0.373
Moderate global dysfunction	1.206	(0.782; 1.914)	0.410
Marked global dysfunction	3.625	(2.393; 5.675)	<0.001
Infarction after intervention	5.006	(2.568; 9.460)	<0.001
Number of lesions treated	0.859	(0.785; 0.938)	<0.001

Hosmer-Lemeshow, p-value 0.683. LV: left ventricle. Source: The author, 2021.

Discussion

The main mortality indicators in patients submitted to primary PCI found in the present study, in addition to age and female gender, were related to the impact of infarction on ventricular function, such as the Killip classification and the presence of marked LV global dysfunction analyzed by angiography. On the other hand, the presence of TIMI II/III flow after the intervention reflected the success of the treatment, which seeks precisely to maintain ventricular function and prevent other cardiovascular complications. The occurrence of reinfarction was rare, but it proved to be an independent indicator of mortality in these patients.

Mortality rates in patients undergoing PCI vary from 2.3% to 11.9%, according to different sources.[15 , 21 - 24] The present study’s database identified a 3.4% death rate. This finding may be related to underreporting and the lower risk of the sample. Table 3 shows the comparison between variables correlated to the death outcome in our study with others published in the literature.[11 - 14 , 25 , 26]

Table 3

Comparison of variables related to death outcomes

	CENIC (n=26,990)	DynTIMI (n=20,506)	PAMI (n=3,252)	CADILLAC (n=2,082)	GRACE (n=11,389)	Zwolle (n=1,791)	ALPHA (n=1,255)
Time	Hospital	One year	Six months	One year	Six months	30 days	30 days
Age	+	+	+	+	+	+	+
Female	+
Arterial Hypotension		+			+		+
Heart Rate		+	+		+		+
Killip classification	+	+	+	+	+
Diabetes mellitus			+
Hypertension
Angina pectoris
Previous AMI or BBB		+	+			+
Weight		+				+
Ischemia time		+
Flow (final TIMI from 0 to 2)	+			+		+
LVEF				+
Marked LV Dysfunction	+
Anemia				+
Three vessel disease				+		+
ST-segment deviation					+
Creatinine / ARF		+		+	+
Cardiac arrest					+		+
Myocardial injury markers					+
Infarction recurrence	+	+
Stroke		+
Arrhythmia		+
HF / Shock		+				+
Major bleeding		+
Femoral access							+

CENIC: National Cardiovascular Intervention Center; dynTIMI: dynamic Thrombolysis In Myocardial Infarction; PAMI: Primary Angioplasty in Myocardial Infarction; CADILLAC: Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; ALPHA: (Age, Life support, Pressure, Heart rate, Access site); SAH: systemic arterial hypertension; AMI: acute myocardial infarction; LBBB: left bundle branch block; LVEF: left ventricular ejection fraction; LV: left ventricle; SBP: systolic blood pressure; ARF: acute renal failure; HF: heart failure. Source: The author, 2021.

The present study found that the only indicator of the CENIC study that differs from the other risk models presented in Table 3 was the female sex. However, this finding has already been reported by other publications.[27 , 28]

Some authors report the more significant presence of atypical symptoms in females who delay their treatment, the so-called Yentl syndrome. Angioplasty can also be more challenging, leading to a lower success rate.[29] Total ischemia time, other bleeding complications outside the access site, and weight were missing from our database, which could partly explain this worse outcome in women.

The Killip and Kimball classification was the variable that proved to be the best prognostic indicator, a fact corroborated by other studies.[10 , 12 , 13] In the Grace registry, the chance of death increased nearly three-fold with each increase in the Killip classification, 3.30 (3.00-3.60), p <0.001. The present study’s series showed 1,790 cases (6.6% of the total) with Killip class IV (cardiogenic shock), similar to the incidence described in the literature (5 to 10%).[30]

Ventricular failure is the leading cause of death in these patients, and the only effective treatment is early reperfusion. The use of ventricular assist devices, such as the intra-aortic balloon, has conflicting results.[31] Other devices have been tested and even used in clinical practice, but no conclusive studies have been published in the literature.[32]

The purpose of the intervention is to obtain the final TIMI III flow. This result was strongly related to reducing the chances of death (OR 0.18; CI 0.13-0.23, p <0.001). Other studies also corroborate this finding.[33] Other indicators that reflect the microcirculation injury, such as the resolution of the elevation of the ST segment and the quantification of the myocardial blush, was able to improve our model.[34]

According to published data in the literature, the reinfarction rate in patients treated with primary angioplasty is lower than in those receiving fibrinolysis as a reperfusion strategy.[35] In our sample, the rate was 0.5%. This finding is compatible with randomized studies, comparing PCI with fibrinolysis.[8] Although reinfarction incidence was relatively low, the chance of death was about five-fold higher in patients who experienced this event.

The present study identified an inverse correlation between the number of lesions treated and the chance of death. Previous studies suggest that the revascularization of vessels other than those directly related to AMI does not seem to significantly interfere with the chances of death and reinfarction.[36] We speculate that the most likely reason would be a selection bias, where lower-risk patients would have eventually been selected for additional interventional treatment. However, the hypothesis that selective intervention in high-risk obstructions may have improved the results is impossible to rule out.

Another unexpected finding was the potential protective effect of dyslipidemia. In the TIMI study, the use of lipid-lowering drugs was also associated with a better evolution.[10] The explanation for this discovery, known as the “lipid paradox,” is not entirely known. It is assumed that patients who report dyslipidemia are more likely to take medications and care for their health. On the other hand, the finding of low levels of low-density lipoprotein (LDL) may lead to a lower prescription of statins.[37 , 38]

Several trials, including a meta-analysis of randomized studies[39] and a risk model,[25] have demonstrated the impact of radial access in reducing mortality. Our model did not corroborate these findings, which can possibly be explained by the study’s sample characteristics. Cases with a previous use of fibrinolytic medications were excluded, and a low rate of glycoprotein IIb / IIIa inhibitors was found. Moreover, our study’s operators likely selected the access site based on patients’ clinical characteristics and operator procedural expertise, thus leading to better results.

Among the risk models presented in Table 3 , ours was the only one that showed an association with the female gender as a risk factor for mortality in patients treated for PCI. This finding reinforces the need for a faster, more accurate diagnosis and adoption of different treatment strategies in females. Another interesting result was the pseudo “protective” effect of dyslipidemia. As discussed, this finding strongly suggests that patients without dyslipidemia should receive statins in the same recommended doses, regardless of the cholesterol levels indicated in the guidelines.

Measures to attenuate reperfusion injury can further decrease the mortality rate, since, as demonstrated, in addition to the TIMI III flow, ventricular function was an important marker of good prognosis. Finally, new antiplatelet agents, combined with new intervention materials and techniques, can reduce stent thrombosis and decrease mortality.

Study limitations

The present study does have some limitations. It is an observational, non-randomized study, which assessed the association between death and clinical, angiographic variables, complications, and non-causality. Additionally, the variables were collected from a secondary source, resulting from spontaneous contributions; therefore, it was impossible to properly judge the data. Finally, the study lacked uniformity in definitions of some variables related to AMI. It was observed that the CENIC record was rich in angiographic variables and relatively poor in clinical variables, precisely because it was conceived by interventionists.

A low rate of hospital mortality was also observed, which suggests underreporting, a situation commonly found in nonmandatory records and not linked to reimbursement, which may have generated inclusion bias.

Another limitation was the presence of missing data. In Table 1 , the variables with n different from the sample are marked with an asterisk. Low data loss was observed in most variables. The variable of ventricular function by angiography presented a high level of missing . However, ventriculography has been less and less used in clinical practice, and the present study better reflects the “real world”. Another variable with significant loss was the diameter of the vessel, which may have occurred due to measurement difficulty related to the fact that the vessel was occluded in most cases.

Conclusion

The predictors of mortality in patients undergoing primary PCI cataloged in the CENIC registry were: Killip classification, reinfarction, advanced age, severe systolic dysfunction of the left ventricle, female gender, and postintervention TIMI 0 / I flow. This identification of the worst prognosis elements can be useful in stratifying and caring for coronary patients.