Alexandre de Matos Soeiro1,2. 1. Instituto do Coração, Universidade de São Paulo - Unidade de Emergência, São Paulo, SP - Brasil. 2. Hospital BP Mirante, São Paulo, SP - Brasil.
O tema da inflamação presente no processo aterosclerótico vem sendo alvo de inúmeras pesquisas há anos. Definitivamente, a aterosclerose é uma doença inflamatória, uma vez que o acúmulo de leucócitos no subendotélio é um dos primeiros processos que ocorrem na formação da placa. Posteriormente, outras células inflamatórias (monócitos, macrófagos, células dendríticas, linfócitos e mastócitos) participam continuadamente desde a formação da “estria gordurosa”, até a ocorrência do evento coronariano agudo.[1 - 3]A ação orquestrada de todos os sinais pró-inflamatórios que existem na placa não só aumenta a inflamação, como também afeta diretamente os elementos estruturais que suportam sua estabilidade mecânica. Uma variedade de mensageiros pró-inflamatórios são liberados por células endoteliais imunológicas e vasculares, ativando citocinas, quimiocinas, compostos lipídicos bioativos e moléculas de adesão que mantêm e aceleram a inflamação e o desenvolvimento local de lesões ateroscleróticas.[4 , 5]Dentre todos os marcadores inflamatórios relacionados à aterosclerose, a proteína-C reativa (PCR) tem sido a mais utilizada na prática clínica. Níveis de PCR podem muitas vezes fornecer informações úteis para diagnosticar, tratar e monitorar pacientes com aterosclerose, e confirmar as respostas do paciente a vários fatores estimulantes. Alguns estudos apontam que a PCR se liga ao LDL e está presente nas placas ateroscleróticas. A PCR não está normalmente presente na parede do vaso saudável, mas torna-se detectável nos estágios iniciais da aterogênese e se acumula durante a progressão da aterosclerose. A PCR é considerada um preditor de eventos cardiovasculares futuros, e na população geral os níveis de PCR são capazes de prever o risco de forma independente de mortalidade cardiovascular.[4]Além da PCR, outros marcadores clássicos foram estudados e apresentam relação direta com o processo aterosclerótico. Dentre eles, destacam-se a interleucina-6, interleucina-1, moléculas de adesão (P-selectina, L-selectina, ICAM-1, VCAM-1 e PECAM-1) e metaloproteinases (MMPs).[4 , 6 , 7] Atualmente discute-se o papel de células mortas em apoptose, anticorpos contra fosfolípides, proteínas heat shock , infecções na placa ( Chlamydia pneumoniae. Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinoomycetemcomitans, Helicobacter pylori e Citomegalovírus).[6]Apesar da enorme extensão de dados na literatura, a maioria dos estudos explora apenas a doença aterosclerótica crônica. Em pacientes com síndromes coronarianas agudas, as informações são escassas. No estudo apresentado, os autores avaliaram o índice imunoinflamatório sistêmico (IIS) como um marcador prognóstico em quadros agudos. Dito índice, representado pela relação entre plaquetas x neutrófilos/contagem de linfócitos, foi aplicado em 309 pacientes e correlacionado com a carga aterosclerótica e complicações hospitalares. Os neutrófilos classicamente estão relacionados a processos inflamatórios agudos e seu aumento expressivo possivelmente eleva o IIS em quadros mais graves. De fato, IIS mais elevados foram observados em pacientes com maior tempo de internação, com escore Syntax mais elevado, com maiores valores de troponina e com síndrome coronariana aguda com supradesnível de ST. Portanto, trata-se de um índice de fácil reprodutibilidade e que pode alertar para maior atividade inflamatória no processo aterosclerótico agudo vigente, refletindo gravidade.[8]Apesar da atividade inflamatória da aterosclerose ser bem descrita, terapias anti-inflamatórias capazes de atingir a inflamação ainda estão faltando no arsenal do médico. A maioria dos ensaios clínicos de ‘anti-inflamatórios’ foram negativos, embora o estudo CANTOS ( Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study ) utilizando canakinumab provou que bloquear a via da interleucina-1β pode reduzir eventos cardiovasculares.[9] Alvos mais novos são necessários e a genética pode auxiliar na resolução desse problema.[1]The theme of inflammation in the atherosclerotic process has been the subject of numerous researches for years. Atherosclerosis is an inflammatory disease since the accumulation of leukocytes in the subendothelium is one of the first processes in plaque formation. Subsequently, other inflammatory cells (monocytes, macrophages, dendritic cells, lymphocytes and mast cells) participate continuously from forming the “fatty groove” until the occurrence of the acute coronary event.[1 - 3]The orchestrated action of all the pro-inflammatory signals in the plaque increases inflammation and directly affects the structural elements that support its mechanical stability. Various pro-inflammatory messengers are released by immune and vascular endothelial cells, activating cytokines, chemokines, bioactive lipid compounds and adhesion molecules that maintain and accelerate inflammation and the local development of atherosclerotic lesions.[4 , 5]C-reactive protein (CRP) has been the most used in clinical practice among all inflammatory markers related to atherosclerosis. CRP levels can often provide useful information for diagnosing, treating and monitoring patients with atherosclerosis and confirming the patient’s responses to various stimulating factors. Some studies indicate that CRP binds to LDL and is present in atherosclerotic plaques. CRP is not normally present in the healthy vessel wall but becomes detectable in the early stages of atherogenesis and accumulates during the progression of atherosclerosis. CRP is considered a predictor of future cardiovascular events, and in the general population, CRP levels can independently predict the risk of cardiovascular mortality.[4]In addition to CRP, other classical markers were studied and are directly related to the atherosclerotic process. Among them interleukin-6, interleukin-1, adhesion molecules (P-selectin, L-selectin, ICAM-1, VCAM-1 and PECAM-1) and metalloproteinases (MMPs) stand out.[4 , 6 , 7] Currently, the role of dead cells in apoptosis, antibodies against phospholipids, heat shock proteins, plaque infections ( Chlamydia pneumoniae. Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinoomycetemcomitans, Helicobacter pylori and Cytomegalovirus ) is being discussed.[6]Despite the enormous amount of data in the literature, most studies only explore chronic atherosclerotic disease. In patients with acute coronary syndromes, information is scarce. In the presented study, the authors evaluated the systemic immunoinflammatory index (SII) as a prognostic marker in acute conditions. This index, represented by the relationship between platelets x neutrophils/lymphocyte count, was applied in 309 patients and correlated with atherosclerotic burden and in-hospital complications. Neutrophils are classically related to acute inflammatory processes, and their significant increase possibly elevates SII in more severe cases. In fact, higher SII was observed in patients with longer hospital stays, with higher Syntax scores, higher troponin values and acute coronary syndrome with ST-elevation. Therefore, it is an easily reproducible index that can alert to greater inflammatory activity in the current acute atherosclerotic process, reflecting severity.[8]Although the inflammatory activity of atherosclerosis is well described, anti-inflammatory therapies capable of targeting inflammation are still lacking in the physician’s arsenal. Most clinical trials of ‘anti-inflammatory’ were negative, although CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) using canakinumab proved that blocking the interleukin-1β pathway can reduce cardiovascular events.[9] Newer targets are needed, and genetics can help solve this problem.[1]