Ultra-processed food consumption by children from a Pelotas Birth Cohort.

OBJECTIVE: Assessing the regular consumption of ultra-processed foods by children at 24 months of age from the 2015 Pelotas Birth Cohort and the main demographic, socioeconomic, and behavioral factors related to the consumption of these products.
METHODS: Population-based cohort in the city of Pelotas, RS, where 4,275 children were assessed at birth and 95.4% of them were followed up until 24 months of age. Food consumption was assessed by a questionnaire on regular consumption of ultra-processed foods, which collected information regarding sex, household income, maternal skin color, schooling level, and age, the child attending day care and having siblings, breastfeeding status, and obesity. The outcome was the sum of ultra-processed foods regularly consumed by a child. A multivariate Poisson regression analysis was used to calculate the association between the regular consumption of ultra-processed foods and exposure variables.
RESULTS: The mean number of ultra-processed foods consumed was 4.8 (SD = 2.3). The regular consumption of ultra-processed foods was positively associated with black skin color and having siblings, and negatively associated with household income and maternal schooling level and age.
CONCLUSION: The mean regular consumption of ultra-processed foods by children from the 2015 Pelotas Birth Cohort is high, which can negatively affect the children's diet. The risk of consuming this kind of food was higher among children from families of lower socioeconomic status, whose mothers present lower education level, black skin color, and younger age.

INTRODUCTION

In the last few years, the lifestyle of Brazilian population and its eating behavior underwent transformations. Natural or minimally processed foods have been replaced by processed and ultra-processed foods (UPFs), which are being introduced earlier and earlier in infant feeding . This scenario contributes to the imbalance in the supply of nutrients and the high consumption of high-calorie foods, favoring the development of obesity, which, in the child population, is related to the early weaning and the introduction of unhealthy foods in complementary feeding .

According to the NOVA classification, by Monteiro et al. , ultra-processed foods are products that undergo various stages and processing techniques and receive additives, such as sweeteners, food coloring, flavorings, and flavor enhancers, in order to make the products more attractive and extend their shelf life. These products are nutritionally unbalanced, as they present high energy density, high fat density, high sugar and sodium content, and little fiber and protein content , and must be avoided before the first two years of a child’s life, since the excessive consumption of these foods is associated with anemia, overweight, and food allergies , besides presenting long-term effects on children’s health, making them prone to develop chronic diseases in adulthood .

The evolution of household food availability in Brazil, calculated according to the Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF – Consumer Expenditure Surveys), carried out in the intervals 2002–2003, 2008–2009, and 2017–2018, shows that natural or minimally processed foods have lost ground to processed foods and, especially, ultra-processed foods . In Pelotas, dietary data from participants of the 1982, 1993, and 2004 birth cohorts showed that the daily energy contribution of ultra-processed foods was higher within the younger cohort (25.1%, 29.8%, and 33.7% at ages 30, 22, and 11, respectively) .

A study carried out with children aged six to 12 months in a city in the metropolitan region of São Paulo, which assessed the ultra-processed food consumption in the last 24 hours before the interview, showed that the prevalence of consumption of these foods was 43% and children who were not being breastfed, as well as children born to mothers with lower schooling level, present higher prevalence of consumption of these foods . Another study, carried out with children up to 72 months of age from the city of Pelotas, RS, showed that the mean daily energy consumption was 1,725 kcal/day and the calorie intake of ultra-processed foods was 19.7% for children under 24 months of age and 36.1% for those aged 24 months or older . However, data on the ultra-processed food consumption by preschool children are still emerging.

The first two years of a child’s life are fundamental for the encouragement and adoption of healthy eating habits, as well as for the prevention of chronic diseases in later stages of life, since the eating habits established at this stage of life tend to remain and consolidated in adulthood . Therefore, assessing the ultra-processed food consumption by children who are in the introduction phase of complementary feeding is important, using a classification that not only considers the nutrients in a food, but also its degree of processing. It contributes to a better understanding of the factors associated with the ultra-processed food consumption, as well as with data that can help in the development of materials with guidance on eating practices, such as the new Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos (Dietary Guidelines for Brazilian Children Under 2 Years of Age) (2019) , which considers food processing when recommending food for this age group.

This study aimed to assess the regular consumption of ultra-processed foods by children at 24 months of age from the 2015 Birth Cohort in the city of Pelotas, RS, and the demographic, socioeconomic, and behavioral factors related to this consumption.

METHODS

Type of Study and Sample

This is a cross-sectional study using data of the 2015 Birth Cohort carried out in Pelotas, a mid-sized city in Southern Brazil. It is a longitudinal study of all live births. All 4,333 children born to mothers living in the urban area of the city were eligible to participate in the study although, considering a loss and refusal rate of 1.3% and 54 stillbirths, the final sample of the 2015 Birth Cohort was 4,275 children. For the perinatal follow-up visit, interviews were performed from 24 to 48 hours after childbirth. Later, mothers and children were interviewed on several occasions (at three, 12, 24, and 48 months of age of children). The follow-up rate of the 2015 Birth Cohort of children aged 24 months was 95.4% (n = 4,014). More information is available in the 2015 Cohort profile .

Variables

The outcomes of this study were evaluated at 24 months of age of children and data was collected by a questionnaire with 20 questions related to the child’s diet, based on the following question: “ Now, I am going to ask you a few questions about the diet. Please, answer based on the foods that are regularly consumed, it is, every or almost every day. Thinking about the usual consumption, he/she eats/drinks” . Mothers should answer yes or no to this question.

The food consumption questionnaire used in the 24-month follow-up of the 2015 Birth Cohort was based on the food consumption markers form of the Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN – Food and Nutrition Surveillance System) . Some adjustments were made, based on the empirical knowledge about birth cohorts and consumption patterns of the inhabitants of Pelotas, especially in relation to the examples of the items.

The food items were classified according to the NOVA classification and ultra-processed foods were separated into nine groups: instant noodles, soft drinks, boxed or bottled juice, powdered juice or boxed coconut water, nuggets, hamburger, or processed meats (such as ham, mortadella, salami, sausage and hot dogs), package snacks (like chips), yogurt, sweet biscuits or stuffed cookies, candies, lollipops, chewing gums, chocolate, or jelly, and chocolate milk. The outcome was the sum of ultra-processed foods regularly consumed by a child, ranging from zero to nine.

The independent variables collected during the perinatal follow-up were sex of the child, maternal skin color (white, black, or brown), household income in Brazilian currency (the sum of the individual income of all residents of the house categorized into quintiles), maternal age in complete years of age (< 20, 20–34, and ≥ 35), maternal schooling level in complete years of formal education (0–4, 5–8, 9–11, and ≥ 12), and “having siblings” (no/yes). The variable breastfeeding status (weaned or partially weaned) was collected at 12 months of age of the child and the variable “attending nursery” (no/yes) was collected at his or her 24 months of age .

Data Analysis

To characterize the study sample, a descriptive analysis was performed with absolute (n) and relative (%) frequency of the ultra-processed food consumption and the independent variables. The sum of the regular consumption of ultra-processed foods by children at 24 months of age is also presented. The association between the number of ultra-processed foods regularly consumed and the independent variables was performed using crude and adjusted Poisson regression analyses. Relative risks and their respective 95% confidence intervals (95%CI) were calculated for each predictor presented. Analyses were performed following a three-level hierarchical model, the first level composed of the variables: sex, maternal skin color, age, and schooling level, and household income; the second level composed of the variables: child attending nursery and having siblings; and the third level composed of the variable “breastfeeding status”. Independent variables from the same level were inserted in the regression at the same time. The variables that presented p < 0.20 remained in the adjusted model and, thus, other variables were added for each level. Statistical significance was p < 0.05. Analyses were performed in Stata 15.1 software.

Ethical Aspects

The study protocol was approved by the Research Ethics Committee of the Escola Superior de Educação Física of Universidade Federal de Pelotas (CAAE registration number: 26746414.5.0000.5313) and all participants signed an informed consent form before each interview.

RESULTS

Table 1 presents the demographic, socioeconomic, and behavioral characteristics of the sample. Slightly more than half of the sample were boys (50.6%). In about two-thirds of the sample, mothers were white (70.9%) and aged from 20 to 34 years (70.6%). One-third of mothers presented from nine to 11 years of schooling (34.1%) and about half of the children (50.9%) had no siblings. At 12 months of age, 58.8% of the children were already weaned and more than two-thirds did not attend nursery at 24 months of age.

Table 1

Description of the sample. Pelotas Birth Cohort-RS, 2015.

Variable	n (%)
Sex
Women	2,111 (49.4)
Men	2,164 (50.6)
Maternal skin color
White	3,024 (70.9)
Black	667 (15.6)
Brown	551 (12.9)
Household incomea
Q1 (poorer)	846 (19.8)
Q2	859 (20.1)
Q3	853 (19.9)
Q4	856 (20.0)
Q5 (richer)	859 (20.1)
Maternal schooling level
0–4 years of schooling	391 (9.2)
5–8 years of schooling	1,095 (25.6)
9–11 years of schooling	1,458 (34.1)
≥ 12 years of schooling	1,330 (31.1)
Maternal age
< 20 years old	623 (14.6)
20–34 years old	3,018 (70.6)
≥ 35 years old	633 (14.8)
The child attends nursery at 24 months of age
No	2,940 (73.3)
Yes	1,071 (26.7)
The child has siblings
No	2,174 (50.9)
Yes	2,100 (49.1)
Breastfeeding status until the child is 12 months of age
Partial breastfeeding	1,653 (41.2)
Weaned	2,359 (58.8)

Q: quintile; m: mean; DP: standard deviation.

a Household income: Q1 (m = 725.17; SD = 290.42); Q2 (m = 1,369.10; SD = 178.70); Q3 (m = 2,038.80; SD = 211.64); Q4 (m = 3,011.86; SD = 379.93); Q5 (m = 8,133.88; SD = 7,702.16).

Figure shows the sum of ultra-processed foods consumed by children at 24 months of age and Table 2 presents the prevalence of regular consumption of each ultra-processed food group. A total of 4.6% of the children regularly consumed foods from the nine groups. The mean regular consumption of UPFs by children at 24 months of age was 4.8 foods, and the median was five foods. (SD = 2.3; P25: 3; P75: 7). The prevalence of regular consumption in each ultra-processed food category ranged from 29.6% to 88.3%. The least consumed food was instant noodles, followed by soft drinks, and the most consumed ultra-processed food was yogurt.

Figure

Frequency (%) of regular consumption of ultra-processed foods by children at 24 months of age. Pelotas Birth Cohort-RS, 2015.

Table 2

Prevalence of regular consumption of ultra-processed foods by children at 24 months of age. Pelotas Birth Cohort-RS, 2015.

Ultra-processed foods	n (%)
Boxed or bottled juice, powdered juice, or boxed coconut water	2,641 (65.8)
Soft drinks	1,498 (37.4)
Instant noodles	1,188 (29.6)
Nuggets, hamburger, or processed meats	1,728 (43.1)
Packaged snacks (like chips)	1,844 (46.0)
Yogurt	3,542 (88.3)
Sweet biscuits or stuffed cookies	2,587 (64.5)
Candies, lollipops, chewing gums, chocolate, or jelly	2,582 (64.4)
Chocolate milk	1,724 (43.0)

Table 3 shows the association between the regular consumption of ultra-processed foods and possible risk factors for children at 24 months of age. The variables household income, maternal skin color, schooling level, and age, “attending nursery”, and “having siblings” were associated in the crude analysis and remained so in the adjusted analysis, except for the variable “attending nursery”, which lost its association after adjustment for potential confounders ( Table 3 ).

Table 3

Regular consumption of ultra-processed food by children at 24 months of age and associated factors. Pelotas Birth Cohort-RS, 2015.

	Crude			Adjusteda
	RR	p	95%CI	RR	p	95%CI
Sex		0.686			0.919
Men	0.99		0.97–1.03	1.00		0.97–1.03
Women	ref			ref
Maternal skin color		< 0.001			< 0.001
White	ref			ref
Black	1.26		1.21–1.30	1.12		1.08–1.16
Brown	1.21		1.16–1.26	1.07		1.03–1.12
Household income		< 0.001			< 0.001
Q1 (poorer)	1.67		1.59–1.75	1.19		1.12–1.26
Q2	1.54		1.47–1.62	1.17		1.11–1.23
Q3	1.44		1.37–1.51	1.16		1.10–1.22
Q4	1.34		1.27–1.40	1.15		1.09–1.21
Q5 (richer)	ref			ref
Maternal schooling level (years of schooling)		< 0.001			< 0.001
0–4	1.83		1.74–1.92	1.59		1.50–1.69
5–8	1.69		1.62–1.75	1.47		1.40–1.54
9–11	1.44		1.39–1.50	1.31		1.26–1.37
≥ 12	ref			ref
Maternal age (years old)		< 0.001			< 0.001
< 20	1.54		1.46–1.62	1.23		1.17–1.30
20–34	1.22		1.16–1.27	1.14		1.09–1.19
≥ 35	ref			ref
The child attends nursery		< 0.001			0.429
No	1.16		1.12–1.20	0.99		0.95–1.02
Yes	ref			ref
The child has siblings		< 0.001			< 0.001
No	ref			ref
Yes	1.11		1.08–1.14	1.10		1.06–1.13
Breastfeeding status until the child is 12 months of age		0.242			0.104
Partial breastfeeding	ref			ref
Weaned	1.02		0.99–1.05	1.02		1.00–1.06

RR: relative risk; 95%CI: 95% confidence interval.

a Adjustment by hierarchical level: level 1: sex, maternal skin color, household income, maternal schooling level, and maternal age; level 2: the child attends nursery and the child has siblings; level 3: breastfeeding status until the child is 12 months of age.

The mean number of ultra-processed foods consumed by children whose mothers had black and brown colour, was 12% and 7% higher when compared with the mean number of ultra-processed foods consumed by children with white mothers, respectively. Household income was associated with regular consumption of ultra-processed foods, showing that the risk of consuming these foods is higher in children from families in the poorest income quintile (RR = 1.19; 95%CI: 1.12–1.26). Maternal schooling level showed a negative tendency towards an association with the regular consumption of ultra-processed foods, showing that children born to less educated mothers present higher risks of regularly consuming ultra-processed foods (RR = 1.59; 95%CI: 1.50–1.69). Similarly, the younger the mother, the higher the mean number of ultra-processed foods consumed. Children with siblings presented a mean number of ultra-processed foods consumed 10% higher than children without siblings.

DISCUSSION

This study assessed the regular consumption of ultra-processed foods by children at age of 24 months from the 2015 Birth Cohort in the city of Pelotas, RS; and demographic, socioeconomic, and behavioral factors associated with this consumption. The high mean number of ultra-processed foods consumed and the early introduction of UPFs in infant feeding found in our study is in accordance with the literature, although the assessment methods vary among studies . In Giesta et al. (2017), only 21% of a sample of children aged four to 24 months from the city of Porto Alegre, RS, had not yet consumed any type of UPF, and 56% consumed some of these foods before six months of age. In Relvas et al. (2019), 43% of a sample of children aged six to 12 months from a city in the metropolitan region of São Paulo, SP, had consumed at least one type of ultra-processed food in the previous 24 hours of interview. Besides the practicality, convenience, and high palatability, the exposure of children to advertisements that highlight high-calorie foods, such as ultra-processed foods, has been contributing to develop the recollection and familiarity with foods and brands (by labels and packages), which can encourage and influence their purchase and consumption .

Th excessive consumption of ultra-processed foods is consistently associated with a general deterioration of the nutritional quality of diets, besides favoring the excessive calorie consumption . Moreover, the early exposure to sweeteners (both caloric and non-caloric), used in the preparation of ultra-processed foods, can cause adverse effects on the body composition, cardiometabolic health, and gut microbiota of children, besides creating preference for sweetness, which influences eating habits from childhood to adulthood . The data found in our study are alarming, considering the strong evidence that ultra-processed foods must bet avoided in the first years of a child’s life and consumed with restrictions in all other stages, favoring the development of healthy eating habits and, consequently, the prevention of chronic non-communicable diseases .

In recent decades, the ultra-processed food consumption increased within Brazilian families. Data from the last three editions of the Pesquisa de Orçamentos Familiares show that UPFs represented 12.6% of daily calories from 2002 to 2003, 16% from 2008 to 2009, and 18.4% of total calories in the last edition (from 2017 to 2018). Eating habits are influenced by biological, nutritional, cultural, and socioeconomic factors and, for children, besides these factors, diet is also influenced by the habits of their parents and family . Thus, due to the increasing presence of ultra-processed foods in the Brazilian diet, the early introduction of this type of food in infant feeding becomes usual, affecting eating practices, health status and nutrition throughout life.

Among children from the 2015 Birth Cohort, those from the poorest and least educated families presented higher risks of regularly consuming ultra-processed foods. National data show that the consumption of these foods increased in all social strata, however, this increase was higher in classes with lower income . In developing countries, such as Brazil, the nutrition transition usually occurs first among individuals with higher socioeconomic status. However, the advance of development and progression of the nutrition transition allow greater access to unhealthy foods for groups with lower socioeconomic status . In our study, Black and mixed-race children presented higher mean number of ultra-processed foods consumed when compared to white children. Considering that skin color is a marker of economic level, it may be related to the increased access of the population with lower socioeconomic status to UPFs, since, besides presenting longer shelf life, these foods generally cost less than fresh foods, such as meats, fruits, and vegetables . UPFs are more practical foods, which require no or almost no preparation and can be consumed at any time, anywhere, and it contributes to the preference for their purchase . In this sense, public policies such as the Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE – National School Feeding Program) become important, aiming to offer food, promote food and nutrition education actions to all students from public basic education schools, and address nutritional and dietary shortcomings of children who lack access to quality food.

The literature also shows that, besides the low income and maternal schooling level, the presence of siblings in the family composition is also a socioeconomic predictor of a diet rich in ultra-processed foods . Among children from the 2015 Birth Cohort, those with siblings present a higher mean number of UPFs consumed when compared to only children.

The regular consumption of ultra-processed foods was associated with low maternal schooling level, as presented by previous studies . A national survey presented an association between the high frequency of consumption of unhealthy foods by children under one year of age and the low maternal schooling level . Similarly, Relvas et al. (2019) showed that the highest consumption of ultra-processed foods by children aged six to 12 months was among those born to less educated mothers. Maternal age was negatively associated with the regular consumption of ultra-processed foods, since children born to younger mothers presented higher risks of regularly consuming ultra-processed foods, in accordance with the literature , which shows that younger mothers are prone to early introduce this type of food in infant feeding.

Less access to information on healthy eating practices—due to either lack of knowledge or lack of professional guidance in the first year of the child’s life—possibly explains why lower maternal schooling level and younger maternal age are associated with higher risks of consuming UPFs. Studies show that nutritional interventions are effective in reducing the UPF consumption, regardless of maternal age and schooling level, when performed with children in their first year of life, by nutritional guidelines based on the ten steps to healthy eating for Brazilian children under two years of age . The Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB – Brazilian Breastfeeding and Feeding Strategy) , which promotes and encourages breastfeeding and healthy complementary feeding in the Brazilian Unified Health System, is an important contribution to disseminate information on the importance of healthy eating in this stage of life. The new Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos , which provides information on the degree of food processing and guidelines to promote healthy eating in the first two years of a child’s life, is also a guiding tool for policies, programs, and actions aiming to support, protect, and promote the health and food and nutrition security of Brazilian children, helping to reduce the ultra-processed food consumption by children aged six to 24 months.

Our study presented limitations. The tool used for data collection did not allow us to estimate the energy consumption, since we did not know the amount of ultra-processed foods consumed, as the food questionnaire used in the 2015 Birth Cohort was qualitative and not quantitative. Thus, from the tool used, we could not adjust the UPF consumption by energy. However, some national health surveys, such as the Pesquisa Nacional de Saúde (PNS – National Survey of Health), Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS – National Demographic and Health Survey), and Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL – Surveillance System for Risk and Protective Factors for Chronic Diseases by Telephone Survey), use similar approaches to the one we used in this study, which questionnaires assess only the frequency of food consumption and not its quantity. The food questionnaire used in the 2015 Birth Cohort, although developed based on known tools, such as the one of the Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional , was not validated for children aged 24 months in Pelotas, RS. On the other hand, one of the strengths of our study was that data were collected from a population-based cohort study with a large sample size and a high follow-up rate of children up to 24 months of age, which allows the generalization of our results to mid-sized cities. Moreover, our study contributes to a better understanding of the factors associated with the ultra-processed food consumption, contributing to public policies focused on food and nutrition, such as the Programa Nacional de Alimentação Escolar (National School Feeding Program) and food guides.

This study showed that the mean regular consumption of ultra-processed foods by children from the 2015 Birth Cohort in the city of Pelotas, RS, is high and the risk of consumption of this kind of foods is higher among children born to mothers with lower schooling level, lower income, and younger age. According to the recommendations of the Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos , the UPF consumption must be avoided in this age group, since these foods are nutritionally unbalanced and have high caloric content, large amounts of saturated fat and sodium, and low fiber and protein content. These foods also contain many additives, which can cause adverse effects on children’s health.

Our results reinforce the need for preventive measures and food and nutrition education actions aimed at mothers with lower schooling level, lower income, and younger age and health professionals responsible for nutritional guidance, since childhood is an important period for encouraging and developing healthy eating practices. More studies regarding the ultra-processed food consumption by preschool children are still necessary. We suggest more research on the determinants of this consumption and interventions to change this scenario.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, o estilo de vida da população e seu comportamento alimentar sofreram transformações, alimentos in natura ou minimamente processados foram substituídos por alimentos processados e ultraprocessados (AUP), introduzidos cada vez mais precocemente na alimentação infantil . Tal cenário contribui para o desequilíbrio na oferta de nutrientes e para o alto consumo de alimentos calóricos, favorecendo o desenvolvimento da obesidade que, na população infantil, está relacionada com o desmame precoce e com a introdução de alimentos não saudáveis na alimentação complementar .

De acordo com a classificação NOVA, proposta por Monteiro et al. , os alimentos ultraprocessados são produtos que sofrem diversas etapas e técnicas de processamento e recebem aditivos como edulcorantes, corantes, aromatizantes e realçadores de sabor, utilizados para deixar os produtos mais atraentes e com maior durabilidade nas prateleiras. Esses produtos são nutricionalmente desequilibrados, pois possuem alta densidade energética, alta densidade de gordura, alto teor de açúcar e sódio e pouco teor de fibras e proteínas , e devem ser evitados antes dos dois anos de vida, uma vez que o consumo excessivo desses alimentos está associado à anemia, ao excesso de peso e a alergias alimentares , além de ter efeitos a longo prazo na saúde das crianças, predispondo-os ao desenvolvimento de doenças crônicas na vida adulta .

A evolução da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil, estimada com base nas Pesquisas de Orçamentos Familiares, realizadas em 2002–2003, 2008–2009 e 2017–2018, indica que alimentos in natura ou minimamente processados perderam espaço para alimentos processados e, sobretudo, para os alimentos ultraprocessados . Em Pelotas, dados alimentares dos participantes das coortes de nascimentos de 1982, 1993 e 2004, mostraram que a contribuição energética diária dos alimentos ultraprocessados foi maior na coorte mais jovem (25,1%, 29,8% e 33,7% aos 30, 22 e 11 anos, respectivamente) .

Um estudo realizado com crianças de 6 a 12 meses em uma cidade da região metropolitana de São Paulo, avaliando o consumo de alimentos ultraprocessados nas últimas 24h anteriores à entrevista, mostrou que a prevalência de consumo desses alimentos foi de 43% e que as crianças que não estavam sendo amamentadas, bem como as crianças filhas de mães de menor escolaridade, apresentaram maior prevalência de consumo desses alimentos . Outro estudo, realizado com crianças até 72 meses de idade da cidade de Pelotas-RS, mostrou que a média de consumo energético diário foi de 1.725 kcal/dia e que a participação calórica proveniente do grupo de alimentos ultraprocessados foi de 19,7% nas crianças com menos de 24 meses e 36,1% naquelas com 24 meses ou mais . Porém, dados de consumo de alimentos ultraprocessados por crianças com idade pré-escolar ainda são incipientes.

Os primeiros dois anos de vida são fundamentais para o incentivo e a adoção de hábitos alimentares saudáveis e para prevenção de doenças crônicas em fases posteriores da vida, visto que os hábitos alimentares estabelecidos nessa fase da vida tendem a se manter e se consolidar na vida adulta . Por isso é importante avaliar o consumo de alimentos ultraprocessados por crianças que estão na fase de introdução de alimentação complementar, utilizando uma classificação que não considera somente os nutrientes de um alimento, mas também o seu grau de processamento, contribuindo tanto para uma melhor compreensão dos fatores associados ao consumo de alimentos ultraprocessados quanto com dados que podem auxiliar na elaboração de materiais com orientações sobre práticas alimentares, como o novo Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos (2019) , que considera o processamento dos alimentos nas recomendações alimentares para a faixa etária.

Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar o consumo habitual de alimentos ultraprocessados por crianças de Pelotas-RS aos 24 meses de idade, pertencentes à Coorte de Nascimentos de 2015 e os fatores demográficos, socioeconômicos e comportamentais associados a esse consumo.

MÉTODOS

Tipo de Estudo e Amostra

O presente estudo é um corte transversal da Coorte de Nascimentos de 2015, que é um estudo longitudinal de todos os nascidos vivos, realizado em Pelotas, cidade de médio porte do sul do Brasil. As 4.333 crianças, filhas de mães residentes na área urbana da cidade, eram elegíveis para participar do estudo. Descontando uma taxa de perdas e recusas de 1,3% e 54 natimortos, a amostra final da Coorte de Nascimentos de 2015 foi formada por 4.275 crianças. Para a consulta de acompanhamento perinatal, as entrevistas foram realizadas entre 24 e 48 horas após o parto. Posteriormente, as mães e crianças foram entrevistadas em diversas ocasiões (3, 12, 24 e 48 meses de idade da criança). A taxa de acompanhamento da Coorte de Nascimentos de 2015 aos 24 meses de idade foi de 95,4% (n = 4.014). Mais informações encontram-se disponíveis no perfil da Coorte 2015 .

Variáveis

O desfecho do presente estudo, “consumo habitual de alimentos ultraprocessados”, foi avaliado aos 24 meses de idade e coletado por meio de um questionário contendo 20 questões relacionadas à alimentação da criança, a partir da seguinte pergunta: “ Agora vou fazer algumas perguntas sobre a alimentação do(a) . Por favor responda com base nos alimentos que são consumidos habitualmente, ou seja, todos ou quase todos os dias. Pensando no consumo habitual do(a) , ele(a) toma/come” . À pergunta, a mãe deveria responder sim ou não.

O questionário de consumo alimentar utilizado no acompanhamento de 24 meses da Coorte de Nascimentos de 2015 foi construído com base no formulário de marcadores de consumo alimentar do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional . Algumas adaptações foram feitas, a partir do conhecimento empírico sobre as coortes de nascimento e os hábitos de consumo dos pelotenses, principalmente em relação aos exemplos dos itens.

Os itens alimentares contidos no questionário foram classificados de acordo com a classificação NOVA e os alimentos ultraprocessados foram separados em nove grupos: macarrão instantâneo; refrigerantes; suco de caixinha ou engarrafado, suco em pó ou água de coco em caixinha; nuggets, hambúrguer ou embutidos, como presunto, mortadela, salame, linguiça e salsicha; salgadinhos de pacote (tipo chips); iogurte; biscoitos doces ou bolachas recheadas; balas, pirulitos, chicletes, chocolates ou gelatina; e achocolatado adicionado ao leite. O desfecho foi definido como a somatória de alimentos ultraprocessados consumidos habitualmente, variando de zero a nove.

As variáveis independentes avaliadas foram “sexo da criança”, “cor da pele da mãe autorreferida (branca, preta, parda)”, “renda familiar em moeda brasileira” (coletada como somatória das rendas individuais de todos os moradores da casa e logo categorizada em quintis), “idade da mãe em anos” (categorizada menor de 20, 20–34 e ≥ 35), “escolaridade materna em anos completos de estudos” (categorizada como 0– 4, 5–8, 9–11 e ≥ 12), “criança mora com irmãos” (não/sim), foram coletadas no acompanhamento perinatal; já o “status de amamentação da criança” (desmamadas ou parcialmente desmamadas), foi coletado no acompanhamento dos 12 meses, e a variável “criança frequenta creche (não/sim)”, coletada aos 24 meses .

Análise de Dados

Foi realizada análise descritiva por frequência absoluta (n) e relativa (%) dos alimentos ultraprocessados consumidos e das variáveis independentes para caracterizar a amostra estudada. Também, é apresentada a somatória de consumo habitual de alimentos ultraprocessados aos 24 meses. A associação entre o número de alimentos ultraprocessados consumidos habitualmente e as variáveis independentes foi estimada com análises brutas e ajustadas por regressão de Poisson. Riscos relativos e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram calculados para cada preditor apresentado. As análises foram realizadas a partir de um modelo hierárquico em três níveis, sendo o primeiro nível composto pelas variáveis sexo, cor da pele, idade da mãe, escolaridade da mãe e renda familiar; o segundo nível composto pelas variáveis frequentar creche e ter irmãos; e o terceiro nível composto pela variável status de amamentação. As variáveis independentes, pertencentes a um mesmo nível foram inseridas ao mesmo tempo na regressão. Foram mantidas no modelo ajustado as variáveis que apresentaram valor p < 0,20 e, assim, foram sendo adicionadas as demais variáveis para cada nível. Para a significância estatística foi considerado p < 0,05. As análises foram realizadas no software Stata 15.1.

Aspectos Éticos

O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Escola Superior de Educação Física, da Universidade Federal de Pelotas (número de registro CAAE: 26746414.5.0000.5313) e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi obtida antes de cada entrevista.

RESULTADOS

Um pouco mais da metade da amostra foi composta por meninos (50,6%), em aproximadamente dois terços da amostra as mães eram de cor da pele branca (70,9%) e tinham idade entre 20 e 34 anos (70,6%). Um terço das mães tinham entre 9 e 11 anos completos de estudo (34,1%) e um pouco mais da metade das crianças deste estudo (50,9%) eram filhas únicas. Aos 12 meses de idade, 58,8% das crianças já eram desmamadas e mais de dois terços das crianças não iam para a creche aos 24 meses. A Tabela 1 descreve as características demográficas, socioeconômicas e comportamentais da amostra.

Tabela 1

Descrição da amostra segundo características sociodemográficas e obesidade. Coorte de Nascimentos de Pelotas-RS, 2015.

Variável	n (%)
Sexo
Feminino	2.111 (49,4)
Masculino	2.164 (50,6)
Cor da pele da mãe
Branca	3.024 (70,9)
Preta	667 (15,6)
Parda	551 (12,9)
Renda familiara
Q1 (mais pobres)	846 (19,8)
Q2	859 (20,1)
Q3	853 (19,9)
Q4	856 (20,0)
Q5 (mais ricos)	859 (20,1)
Escolaridade da mãe
0–4 anos de estudo	391 (9,2)
5–8 anos de estudo	1.095 (25,6)
9–11 anos de estudo	1.458 (34,1)
≥ 12 anos de estudo	1.330 (31,1)
Idade da mãe
≤ 20 anos	623 (14,6)
20–34 anos	3.018 (70,6)
≥ 35 anos	633 (14,8)
Criança frequenta creche aos 24 meses
Não	2.940 (73,3)
Sim	1.071 (26,7)
Criança tem irmão(s)
Não	2.174 (50,9)
Sim	2.100 (49,1)
Status de amamentação até os 12 meses
Amamentação parcial	1.653 (41,2)
Desmamados	2.359 (58,8)

Q: quintil; m: média; DP: desvio padrão.

aRenda familiar: Q1 (m = 725,17; DP = 290,42); Q2 (m = 1.369,10; DP = 178,70); Q3 (m = 2.038,80; DP = 211,64); Q4 (m = 3.011,86; DP = 379,93); Q5 (m = 8.133,88; DP = 7.702,16).

A Figura mostra a somatória de alimentos ultraprocessados consumidos aos 24 meses de idade e, na Tabela 2 , é apresentada a prevalência de consumo habitual de cada um dos grupos de alimentos ultraprocessados. Observa-se que 4,6% das crianças consumiram habitualmente os nove grupos desses alimentos. A média de consumo habitual de AUP aos 24 meses de idade foi 4,8 alimentos e a mediana foi cinco alimentos. (DP = 2,3; P25: 3; P75: 7). A prevalência de consumo habitual em cada categoria de alimentos ultraprocessados variou de 29,6% até 88,3%. O alimento menos consumido foi o macarrão instantâneo, seguido por refrigerantes e o alimento ultraprocessado mais consumido foi o iogurte.

Figura

Frequência (%) de consumo habitual de alimentos ultraprocessados aos 24 meses de idade. Coorte de Nascimentos de Pelotas-RS, 2015.

Tabela 2

Prevalência de consumo habitual de alimentos ultraprocessados aos 24 meses de idade. Coorte de Nascimentos de Pelotas-RS, 2015.

Alimentos ultraprocessados	n (%)
Suco de caixinha ou engarrafado, suco em pó ou água de coco em caixinha	2.641 (65,8)
Refrigerante	1.498 (37,4)
Macarrão instantâneo	1.188 (29,6)
Nuggets, hambúrguer ou embutidos	1.728 (43,1)
Salgadinho de pacote (tipo chips)	1.844 (46,0)
Iogurte	3.542 (88,3)
Biscoitos doces ou bolachas recheadas	2.587 (64,5)
Balas, pirulitos, chicletes, chocolates ou gelatina	2.582 (64,4)
Achocolatado adicionado ao leite	1.724 (43,0)

A Tabela 3 mostra a associação entre consumo habitual de alimentos ultraprocessados e possíveis fatores de risco aos 24 meses de idade. As variáveis “cor da pele”, “renda familiar”, “escolaridade da mãe”, “idade da mãe”, “frequentar creche” e “presença de irmãos” apresentaram associação na análise bruta, o que se manteve na análise ajustada, com exceção da variável “criança frequenta creche”, que perdeu a associação após ajuste para possíveis fatores de confusão ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Consumo habitual de alimentos ultraprocessados e fatores associados aos 24 meses de idade. Coorte de Nascimentos de Pelotas-RS, 2015.

	Bruta			Ajustadaa
	RR	p	IC95%	RR	p	IC95%
Sexo		0,686			0,919
Masculino	0,99		0,97–1,03	1,00		0,97–1,03
Feminino	ref		-	ref		-
Cor da pele da mãe		< 0,001			< 0,001
Branca	ref		-	ref		-
Preta	1,26		1,21–1,30	1,12		1,08–1,16
Parda	1,21		1,16–1,26	1,07		1,03–1,12
Renda familiar		< 0,001			< 0,001
Q1 (mais pobres)	1,67		1,59–1,75	1,19		1,12–1,26
Q2	1,54		1,47–1,62	1,17		1,11–1,23
Q3	1,44		1,37–1,51	1,16		1,10–1,22
Q4	1,34		1,27–1,40	1,15		1,09–1,21
Q5 (mais ricos)	ref		-	ref		-
Escolaridade da mãe (anos)		< 0,001			< 0,001
0–4	1,83		1,74–1,92	1,59		1,50–1,69
5–8	1,69		1,62–1,75	1,47		1,40–1,54
9–11	1,44		1,39–1,50	1,31		1,26–1,37
≥ 12	ref		-	ref		-
Idade da mãe (anos)		< 0,001			< 0,001
< 20	1,54		1,46–1,62	1,23		1,17–1,30
20–34	1,22		1,16–1,27	1,14		1,09–1,19
≥ 35	ref		-	ref		-
Criança frequenta creche		< 0,001			0,429
Não	1,16		1,12–1,20	0,99		0,95–1,02
Sim	ref		-	ref
Criança tem irmão(s)		< 0,001			< 0,001
Não	ref		-	ref		-
Sim	1,11		1,08–1,14	1,10		1,06–1,13
Status de amamentação até os 12 meses		0,242			0,104
Amamentação parcial	ref		-	ref		-
Desmamados	1,02		0,99–1,05	1,02		1,00–1,06

RR: risco relativo; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

aAjuste por nível hierárquico: nível 1: sexo, cor da pele da mãe, renda familiar, escolaridade da mãe e idade da mãe; nível 2: criança frequenta creche e criança tem irmão (s); nível 3: status de amamentação até os 12 meses.

O número médio de alimentos ultraprocessados consumidos por crianças filhas de mães de cor da pele preta e parda foi, respectivamente, 12% e 7% maior, comparados com o número médio de alimentos ultraprocessados consumidos por crianças filhas de mãe de cor da pele branca. A renda familiar apresentou associação com o consumo habitual de alimentos ultraprocessados, mostrando que o risco de consumo desses alimentos é maior em crianças de famílias do quintil de renda mais pobre (RR = 1,19; IC95% 1,12–1,26). A escolaridade da mãe apresentou uma tendência negativa de associação com o consumo habitual de alimentos ultraprocessados, mostrando que os filhos de mães menos escolarizadas, apresentam maior risco de consumo habitual de alimentos ultraprocessados (RR = 1,59; IC95% 1,50–1,69). Da mesma forma, observou-se que quanto menor a idade da mãe, maior o número médio de alimentos ultraprocessados consumidos. As crianças que possuem irmãos, apresentaram um número médio de alimentos ultraprocessados consumidos 10% maior do que as crianças que são filhas únicas.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou o consumo habitual de alimentos ultraprocessados aos 24 meses de idade de crianças pertencentes à Coorte de Nascimentos de 2015, de Pelotas-RS e seus fatores demográficos, socioeconômicos e comportamentais associados à este consumo. O elevado número médio de alimentos ultraprocessados consumidos e a introdução precoce de AUP na alimentação das crianças, encontrada em nosso estudo, é corroborada pela literatura, embora os métodos de avaliação variem entre os estudos . Giesta et al. (2017), verificaram que apenas 21% de uma amostra de crianças de quatro a 24 meses da cidade de Porto Alegre-RS ainda não havia consumido nenhum tipo de AUP, sendo que 56% consumiu algum desses alimentos antes dos seis meses de idade. Relvas et al. (2019), observaram que 43% de uma amostra de crianças de seis a 12 meses de idade de uma cidade da região metropolitana de São Paulo-SP haviam ingerido pelo menos um tipo de alimento ultraprocessado nas últimas 24h. Além da praticidade, conveniência e da alta palatabilidade, a exposição do público infantil aos níveis de marketing que destacam alimentos calóricos, como os ultraprocessados, tem contribuído para trabalhar a lembrança e familiaridade dos alimentos e marcas, por meio de rótulos e embalagens, que podem incentivar e influenciar a compra e consumo dos mesmos .

O consumo excessivo de alimentos ultraprocessados está consistentemente associado a uma deterioração geral da qualidade nutricional das dietas, além de favorecer o consumo excessivo de calorias . Há ainda evidências de que a exposição precoce a edulcorantes (tanto calóricos, quanto não calóricos), utilizados na elaboração de alimentos ultraprocessados, pode causar efeitos adversos na composição corporal, na saúde cardiometabólica e na microbiota intestinal das crianças, além de gerar a preferência por sabor doce, influenciando, assim, o padrão alimentar desde a infância até a idade adulta . Dessa forma, os dados encontrados em nosso estudo são alarmantes, levando em conta as fortes evidências de que alimentos ultraprocessados devem ser evitados nos primeiros anos de vida e consumidos com restrições em todas as outras fases, favorecendo a formação de hábitos alimentares saudáveis e, consequentemente, a prevenção contra doenças crônicas não transmissíveis .

Nas últimas décadas, houve um aumento do consumo de alimentos ultraprocessados pelos grupos familiares no Brasil. Dados das três últimas edições da Pesquisa de Orçamentos Familiares observaram que os AUP representavam 12,6% das calorias ingeridas diariamente em 2002–2003, chegaram a 16% em 2008–2009 e, na última edição, em 2017–2018, representaram 18,4% do total de calorias. Os hábitos alimentares são influenciados por fatores biológicos, nutricionais, culturais e socioeconômicos e, em crianças, além desses fatores, a alimentação também é influenciada pelos hábitos dos pais e do grupo familiar . Assim, com a crescente participação dos alimentos ultraprocessados na alimentação dos brasileiros, é comum que esse tipo de alimento seja introduzido precocemente na alimentação das crianças, repercutindo nas práticas alimentares e no estado de saúde e nutrição ao longo da vida.

Entre as crianças da Coorte de Nascimentos de 2015, aquelas pertencentes às famílias mais pobres e com menor escolaridade apresentaram maior risco de consumo habitual de alimentos ultraprocessados. Dados nacionais mostram que o aumento do consumo desses alimentos acometeu todos os estratos sociais, entretanto, houve uma tendência de aumento maior entre as classes com menor renda . Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a transição nutricional geralmente manifesta-se primeiro nos indivíduos de maior posição socioeconômica. Entretanto, o avanço do desenvolvimento e a progressão da transição nutricional, possibilita maior acesso aos alimentos considerados não saudáveis a grupos de menor posição socioeconômica . Em nosso estudo, as crianças de cor de pele preta e parda apresentaram maior número médio de alimentos ultraprocessados consumidos, comparadas às crianças de cor de pele branca. Considerando que a cor da pele é um marcador de nível econômico, esse fato pode estar ligado ao aumento do acesso da população de menor posição socioeconômica aos AUP, visto que, além de ter maior durabilidade, esses alimentos geralmente apresentam menor custo, comparados aos alimentos frescos, como carnes, frutas e hortaliças . Aliado à isso, os AUP são alimentos de maior praticidade, não necessitando de nenhuma ou quase nenhuma preparação, e podem ser consumidos há qualquer hora, em qualquer lugar, o que contribui para sua preferência na hora da compra . Nesse sentido, ressalta-se a importância das políticas públicas como o Programa Nacional de Alimentação Escolar , cujo objetivo é oferecer alimentação e promover ações de educação alimentar e nutricional a todos os escolares do sistema de educação básica pública, buscando suprir as deficiências nutricionais e alimentares das crianças que não têm acesso à uma alimentação de qualidade.

A literatura aponta, ainda, que, além da menor renda e do baixo nível de escolaridade das mães, a presença de irmãos na composição familiar também é um preditor socioeconômico de uma dieta rica em alimentos ultraprocessados . Dentre as crianças da Coorte de Nascimentos de 2015, as que possuíam irmãos apresentaram maior número médio de AUP consumidos, comparadas às crianças que são filhas únicas.

O consumo habitual de alimentos ultraprocessados se mostrou associado à menor escolaridade materna, associação relatada em estudos anteriores . Uma pesquisa nacional identificou associação entre a alta frequência de consumo de alimentos não saudáveis entre crianças menores de um ano e o baixo nível de escolaridade materna . Do mesmo modo, Relvas et al. (2019) apontaram que o maior consumo de alimentos ultraprocessados por crianças entre seis e 12 meses de idade, foi observado entre aquelas cujas mães possuíam menor nível de escolaridade. A idade materna apresentou uma associação negativa com o consumo habitual de alimentos ultraprocessados, visto que as crianças filhas de mães mais jovens apresentaram maior risco de consumo habitual de alimentos ultraprocessados, corroborando achados da literatura que mostram que as mães mais jovens tendem a introduzir precocemente esse tipo de produto na alimentação das crianças.

O menor acesso às informações sobre práticas alimentares consideradas saudáveis, seja por meio da falta de conhecimento seja pela falta de orientações profissionais no primeiro ano de vida da criança, possivelmente explica a associação da baixa escolaridade materna e da menor idade da mãe com maior risco de consumo de AUP. Evidências apontam que intervenções nutricionais são efetivas na redução do consumo de AUP, independentemente da idade e escolaridade maternas, quando realizadas com lactentes no primeiro ano de vida, através de orientações nutricionais baseadas nos dez passos da alimentação saudável para crianças brasileiras menores de dois anos . A Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil , que reforça e incentiva a promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável no Sistema Único de Saúde, é uma importante contribuição para o incentivo e disseminação de informações sobre a importância da alimentação saudável nessa fase da vida. O novo Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos , que traz informações sobre o grau de processamento dos alimentos e orientações para promover uma alimentação saudável nos dois primeiros anos de vida, é também um instrumento orientador de políticas, programas e ações que visem apoiar, proteger e promover a saúde e segurança alimentar e nutricional das crianças brasileiras, auxiliando, assim, na diminuição do consumo de alimentos ultraprocessados entre os seis e os 24 meses de idade.

Nosso estudo apresenta algumas limitações. O instrumento utilizado para a coleta de dados alimentares não permite uma estimativa de consumo energético de forma individual, visto que não sabemos a quantidade de alimentos ultraprocessados consumidos, pois o questionário alimentar utilizado na Coorte de Nascimentos de 2015 é qualitativo e não quantitativo. Assim, a partir do instrumento utilizado, não foi possível realizar o ajuste do consumo de AUP por energia. Porém, alguns inquéritos de saúde nacional como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) e Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), utilizam uma medida similar à utilizada neste estudo, cujos questionários também avaliam somente a frequência do consumo alimentar e não sua quantidade. O questionário alimentar utilizado na Coorte de Nascimentos de 2015, embora tenha sido construído com base em instrumento conhecido, como o do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional , não foi validado para as crianças de 24 meses de Pelotas-RS. Por outro lado, um dos pontos fortes deste trabalho é o fato dos dados serem de um estudo de coorte de base populacional, com um grande tamanho amostral e um grande índice de acompanhamento das crianças até os 24 meses de vida, permitindo que os resultados aqui encontrados sejam generalizados para cidades de médio porte. Além disso, o presente estudo contribui para melhor compreensão dos fatores associados ao consumo de alimentos ultraprocessados, colaborando para as políticas públicas voltadas à alimentação e nutrição, como Programa Nacional de Alimentação Escolar e guias alimentares.

Este estudo mostrou que a média de consumo habitual de alimentos ultraprocessados por crianças da Coorte de Nascimentos de 2015 da cidade de Pelotas-RS é elevada e que o risco de consumo desses alimentos foi maior entre crianças filhas de mães de baixa escolaridade, mais jovens e de baixa renda. Segundo as recomendações do Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos , o consumo de AUP deve ser evitado nessa faixa etária, visto que esses alimentos são caracterizados como nutricionalmente desbalanceados, além de possuírem um alto teor calórico, grande quantidade de gordura saturada e sódio, baixo teor de fibras e proteínas, e por conterem muitos aditivos, o que pode causar um efeito adverso na saúde das crianças.

Nossos resultados reforçam a necessidade de ações de medidas preventivas e ações de educação alimentar e nutricional voltadas à mães de baixa escolaridade, jovens e de baixa renda e aos profissionais de saúde responsáveis por orientações nutricionais, visto que a infância é um importante período para o incentivo e desenvolvimento de práticas alimentares saudáveis. Ainda são insuficientes os estudos sobre o consumo de alimentos ultraprocessados em crianças com idade pré-escolar. Nesse sentido, sugere-se mais pesquisas sobre os determinantes deste consumo e sobre intervenções para modificar este cenário.