The First Stage Norwood Operation, in Brazil - The Bar Was Raised.

Os resultados do primeiro estágio da operação de Norwood no Brasil são pouco relatados, provavelmente, por contrastarem demasiadamente com os do mundo desenvolvido.

Contrariamente a esse cenário, nessa edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, o grupo de da Silva apresenta sua experiência em um único centro, com a maior série da operação de Norwood primeiro estágio, na qual foi utilizado suporte adjuvante pós-operatório com oxigenação extracorpórea (ECMO), em nosso país. A sobrevida relatada, de 91,3%, em 30 dias, um excelente resultado cirúrgico, é similar à de algumas instituições internacionais de elite nas quais a ECMO também está disponível.[1]

O Rubicão foi cruzado! Parabéns aos autores!

Considerando que a síndrome do coração esquerdo hipoplásico (SCEH) é a mais prevalente e uma das mais desafiadoras formas de ventrículo único, o referido relato repercutirá na comunidade brasileira de cardiologia pediátrica e em seus centros cirúrgicos de referência, no Sistema Único de Saúde (SUS), no setor privado de saúde e no público em geral.

Gostei muito do estudo. Ele inclui uma avaliação retrospectiva de 80 pacientes (privados, n=79; públicos, n=1) operados de 2016 a 2019. No período, o suporte com ECMO foi disponibilizado no hospital, um dos maiores centros de referência em cirurgia cardiovascular do país. O relato é minucioso e os dados, devidamente analisados.

É digno de nota que os autores reconhecem o fato de que os resultados se beneficiaram da experiência acumulada pelo grupo, refinada ao longo do tempo, e que abrange mais de 500 casos. Em outras palavras, estamos olhando para a ponta do iceberg de pacientes acumulados por da Silva.[1]

Foi adotado um protocolo de tratamento proativo, incluindo agendamento da hospitalização materna no mesmo centro e parto cesáreo efetivo. Início imediato de infusão de prostaglandina em baixa dose, e realização da operação de3 a 5 dias mais tarde, coadunam-se com as recomendações de diretriz intrenacional.[2]

O protocolo cirúrgico incluiu a tática de deixar o tórax aberto e o uso de shunt de Sano. É interessante notar que o diâmetro do shunt foi reduzido por ligadura com fio 5-O absorvível, sempre que fosse preciso coibir o fluxo pulmonar excessivo, determinante de instabilidade hemodinâmica. A diálise peritoneal foi implementada na maioria dos bebês.

O suporte com ECMO foi instituído no pós-operatório em 14 dos 80 pacientes (17,5%). Entre os 73 sobreviventes, 13,7% (10 pacientes) necessitaram de ECMO, em comparação com 57,1% (4 pacientes) dos 7 não sobreviventes.

Oito pacientes adicionais morreram no período entre o primeiro estágio e a operação de Glenn, resultando em taxa de sobrevivência inter-estágios de 81,3%. Este resultado também é comparável aos de grandes centros de referência internacionais, onde coexiste uma política alternativa de alta hospitalar seguida de monitoramento domiciliar.[3] Considero que a taxa de sobrevivência inter-estágios dos autores fala por si só e deve ser vista como uma diretriz inteligente para equipes que operem pacientes oriundos de áreas distantes.

Embora os autores não tenham comentado a respeito, gostaria de destacar que, se a ECMO não estivesse disponível, a taxa de mortalidade em 30 dias para toda a coorte (80 pacientes), provavelmente, teria caído para 21,25%, ainda assim um resultado muito bom, comparável àqueles dos principais centros internacionais com acesso à ECMO.

Esse resultado hipotético merece consideração. Embora o artigo contenha fortes evidências de que o suporte pós-operatório por ECMO seja recurso salvador de vidas, não se deve subestimar a longa e grande experiência anterior dos autores com a operação de Norwood em primeiro estágio, nem o fato das operações terem sido efetuadas em um dos melhores centros de cardiologia do país.

O leitor deve, pois, perceber que o caminho para o sucesso do grupo de da Silva resultou da associação de habilidade cirúrgica, perseverança, trabalho em equipe, protocolo de tratamento ajustado aos pacientes atendidos, quase todos privados, e acesso à ECMO na Instituição. Que receita!

Cabe mencionar que os resultados com a ECMO, apresentados pelos autores, fornecem alavancagem oportuna para a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e outras sociedades correlatas, em seus esforços sustentados na tentativa de incorporar a ECMO ao arsenal do SUS.

O fato é que, na atual era de alocação restrita de recursos, políticas de controle de qualidade e vigilância de resultados cirúrgicos por órgãos reguladores de saúde, o SUS fica atrás de vários outros órgãos congêneres, de outros países da América Latina, no que diz respeito ao provimento de ECMO.

Com a melhoria dos resultados do primeiro estágio da operação de Norwood no Brasil, aqui relatados, anseio pelo momento em que os centros regionais de referência do SUS, que cuidam de bebês com SCEH, passarão a dispor de ECMO, na busca de melhores resultados, em igualdade de condições com o setor privado.

É claro que as dimensões continentais do país, as disparidades regionais e os atuais problemas econômicos, sociais e geopolíticos exigem comedimento. Nesse sentido, as diretrizes para a oferta de ECMO, pelo SUS, poderão se beneficiar de comitê “ad hoc” com a sábia participação das já referidas Sociedades médicas.

Isso posto, e respeitando outras possíveis estratégias terapêuticas existentes, prevejo que instituições conveniadas à cirurgia cardiovascular pediátrica pelo SUS, de vários estados brasileiros, treinadas e melhor equipadas, com ECMO, reenvidarão esforços para obter melhores resultados com a operação de Norwood.

Outcomes of the first stage Norwood operation in Brazil have been scarcely reported. Countrywide dismal results, contrasting to those from the developed world, possibly explain this finding.

Contrariwise to this scenario, in this issue of The Braz J Cardiol, da Silva´s group presents their single-center experience comprising the largest series of the first-stage Norwood operation with adjuvant postoperative extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support in our country. Their 30-day 91.3% survival, an outstanding surgical result, is on par with those from just a few international elite institutions where ECMO is also available.[1]

The Rubicon was crossed! Hats off to the authors!

Considering that hypoplastic left heart syndrome (HLHS) is the most prevalent and one of the most challenging forms of a single ventricle, the aforementioned report will resonate in the Brazilian pediatric cardiology community and its referral surgical centers, the Brazilian Universal Health System (SUS), the private medical health sector and the general public.

I enjoyed the paper very much. It entails a retrospective evaluation of 80 pts. (private, n=79; public, n=1) operated on from 2016 through 2019. During the period, ECMO assistance was provided to their base hospital, one of the country´s largest cardiovascular surgery referral centers. The report is meticulous and the data are properly analyzed.

It is noteworthy that the authors acknowledge the fact that the patient series benefitted from the surgical group expertise that was accumulated and refined over a long time, encompassing more than 500 cases. In other words, we are looking at the very tip of da Silva´s iceberg-size experience.[1]

A proactive treatment protocol including scheduled, on-site, maternal admission, and cesarean-section delivery was adopted. Immediate low-dose prostaglandin infusion was started and the operation was carried out 3 – 5 days later, as recommended by international guidelines.[2]

The surgical protocol included an open chest policy and a Sano shunt technique. Of note, the shunt was banded with a 5-O absorbable ligature whenever it was deemed necessary to counteract excessive pulmonary flow with concurrent hemodynamic instability. Peritoneal dialysis was implemented in most babies.

ECMO support was instituted postoperatively in 14 patients (17,5%). Among the 73 survivors, 13.7% (10 pts.) required ECMO, as compared to 57.1% (4 pts.) of the 7 non-survivors.

Eight additional pts. died in the interstage period towards the Glenn operation, resulting in an 81.3% interstage survival rate. This result is also comparable to those from major international reference centers, where a competitive home monitoring surveillance policy coexists.[3] However, one cannot argue that the author´s interstage survival speaks for itself and should be seen as a savvy policy by teams operating on patients coming from remote places.

Although the authors did not comment on this, I wish to highlight that, were ECMO not available, the 30-day mortality rate for the whole cohort (80 pts.) would have probably reached 21.25%, yet a very satisfactory result, comparable to those from international leading centers with handy access to ECMO.

This hypothetical result is worth mentioning though. Although the paper adds strong evidence for postoperative ECMO support as a lifesaving resource, one must not downplay the authors’ previous long and large experience with the first stage Norwood operation, nor the fact that it took place in one of the nation´s best cardiology centers.

The reader should thus perceive da Silva´s group’s pathway to success as resulting from the association of surgical skill, perseverance, teamwork, fitting treatment protocol, and private institutional provision of ECMO runs. Quite a recipe!

Properly considered, the ECMO results presented by the authors provide timely leverage to the Brazilian Society of Cardiovascular Surgery and other related Societies, in their sustained efforts trying to incorporate ECMO into the SUS armamentarium.

The fact is that, in the present era of constrained resource allocation, quality control policies, and surgical results surveillance by health care regulators, the SUS lags behind many other South American countries’ national health administration agencies concerning ECMO backup.

As the bar for the first-stage Norwood operation, in this nation, is now raised, I envision that the SUS regional reference centers caring for HLHS babies be granted ECMO equipment to pursue outcome improvements under equipoise with the private sector.

Of course, the country´s continental size, the regional disparities, and the present economical, geopolitical, and worldwide health distress require pondered consideration. Accordingly, guidelines for SUS ECMO provision should benefit from an “ad hoc” committee with the wise participation of the aforementioned professional Societies.

That happening, and respecting other possible management strategies, I foresee trained and staffed SUS pediatric cardiovascular surgery affiliated institutions, from many Brazilian states, renewing efforts aiming for better outcomes with the Norwood operation, as well.