Utility of Biomarkers in Suspected Cardiac Amyloidosis: Opportunity for More Frequent and Early Diagnosis.

A metanálise intitulada “Diagnostic Role of NT-proBNP in Patients with Cardiac Amyloidosis Involvement: A Meta-Analysis” nos traz uma importante revisão da utilidade da dosagem de NT-próBNP em pacientes com acometimento cardíaco pela amiloidose. A demonstração de boa sensibilidade e especificidade deste biomarcador reforça sua utilidade no diagnóstico da amiloidose cardíaca (AC).[1]

A amiloidose cardíaca tem sido cada vez mais diagnosticada, principalmente em pacientes com o fenótipo de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.[2] Pouco mais da metade dos pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca apresentam fração de ejeção preservada, especialmente os indivíduos idosos. Este achado habitualmente é considerado apenas como disfunção diastólica relacionada à idade e a comorbidades associadas. Porém, tal fator deve ser um dos sinais de alerta para o diagnóstico de AC, principalmente quando associado a níveis elevados de biomarcadores.[3] É descrita uma grande variabilidade na frequência do diagnóstico de amiloidose cardíaca na população geral podendo chegar de 5 a 74% entre os diversos estudos.[1] Esta variabilidade pode estar relacionada a fatores como baixa suspeição clínica ou dificuldades de acesso aos exames complementares necessários para o diagnóstico do acometimento cardíaco na amiloidose. O fluxograma diagnóstico em pacientes com suspeita de acometimento cardíaco pela amiloidose é baseado, principalmente, em exames de imagem.[4-6] Estes exames, podem apresentar alto custo, como: cintilografia miocárdica, ecocardiograma com strain e ressonância magnética cardíaca e, muitas vezes, estão disponíveis apenas em centros de referência cardiológica tornando o diagnóstico da AC mais difícil e tardio.[3] Além disto, é importante salientar que o diagnóstico tardio destes pacientes pode influenciar diretamente no prognóstico, por atrasar o início do tratamento, levando, por exemplo, a uma média de 6 meses de sobrevida após o desenvolvimento dos sintomas na forma AL da amiloidose.[4]

Portanto, principalmente em centros menos desenvolvidos, a AC ainda é subdiagnosticada, configurando um grave problema de saúde pública. Com isto, a utilização de exames não invasivos, de fácil acesso e baixo custo pode ser importante. Neste cenário, a dosagem de biomarcadores como o NT pro-BNP, troponina ou outros pode ser útil não só na avaliação inicial, mas também na avaliação prognóstica de pacientes com suspeita de amiloidose cardíaca. O NT pro-BNP se utiliza há vários anos no diagnóstico, acompanhamento clínico e prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca de uma forma geral.[7,8] Estudos com NT-proBNP na AC tem evidenciado boa acurácia diagnóstica, inclusive fazendo parte da avaliação para estadiamento prognóstico da doença.[9,10] Além da avaliação diagnóstica e prognóstica os biomarcadores podem também ser utilizados na avaliação da eficácia terapêutica destes pacientes, principalmente em pacientes hematológicos nos quais a quimioterapia pode ser cardiotóxica.[4]

É importante salientar que a amiloidose cardíaca é uma doença cada vez mais frequente, até pelo envelhecimento da população. No entanto, esta doença ainda é subdiagnosticada, principalmente em centros menos desenvolvidos ou onde exames de alto custo não são de fácil acesso à população que utiliza serviços públicos. Portanto, é necessária a organização de fluxogramas diagnósticos mais acessíveis à maior parte da população e a dosagem de biomarcadores como o NT-proBNP é muito útil neste cenário.

The meta-analysis entitled “Diagnostic Role of NT-proBNP in Patients with Cardiac Amyloidosis Involvement: A Meta-Analysis” brings us an important review of the usefulness of NT-proBNP measurement in patients with cardiac involvement by amyloidosis. The demonstration of good sensitivity and specificity of this biomarker reinforces its usefulness in the diagnosis of cardiac amyloidosis (CA).[1]

Cardiac amyloidosis has been increasingly diagnosed, especially in patients with the heart failure phenotype of preserved ejection fraction.[2] Just over half of the patients with symptoms of heart failure have preserved ejection fraction, especially elderly individuals. This finding is usually considered only as age-related diastolic dysfunction and associated comorbidities. However, this factor should be one of the warning signs for diagnosing CA, especially when associated with high levels of biomarkers.[3] A great variability in the frequency of diagnosis of CA in the general population has been described, ranging from 5 to 74% between the various studies.[1] This variability may be related to factors such as low clinical suspicion or difficulties accessing complementary exams necessary for diagnosing cardiac involvement in amyloidosis. The diagnostic flowchart in patients with suspected cardiac involvement by amyloidosis is mainly based on imaging tests.[4-6] These tests can be expensive, such as myocardial scintigraphy, strain echocardiography and cardiac magnetic resonance, and, often, they are only available at cardiology referral centers, making the diagnosis of CA more difficult and delayed.[3] In addition, it is important to note that the late diagnosis of these patients can directly influence the prognosis by delaying the start of treatment, leading to a median of 6 months of survival after the development of symptoms in the AL form of amyloidosis for example.[4]

Therefore, especially in less developed centers, CA is still underdiagnosed, configuring a serious public health problem. With this, the use of non-invasive, easily accessible and low-cost exams can be important. In this scenario, the measurement of biomarkers such as NT pro-BNP, troponin or others can be useful not only in the initial evaluation but also in the prognostic evaluation of patients with suspected cardiac amyloidosis. NT pro-BNP has been used for several years in the diagnosis, clinical follow-up and prognosis of patients with other etiologies of heart failure.[7,8] Studies with NT-proBNP in CA have shown good diagnostic accuracy, including being part of the evaluation for the prognostic staging of the disease.[9,10] In addition to diagnostic and prognostic evaluation, biomarkers can also be used to assess the therapeutic efficacy of these patients, especially in hematologic patients under chemotherapy, where they may be cardiotoxic.[4]

It is important to point out that cardiac amyloidosis is an increasingly frequent disease due to the aging of the population. However, this disease is still underdiagnosed, especially in less developed centers or where high-cost tests are not easily accessible to the population that uses public services. Therefore, it is necessary to organize diagnostic flowcharts that are more accessible to most of the population, and the measurement of biomarkers such as NT-proBNP is very useful in this scenario.