Harassment of health professionals by the infant food industry at scientific events.

OBJECTIVE: To analyze the receipt of sponsorships from breast-milk substitute companies by health professionals in scientific events.
METHODS: Multicenter study (Multi-NBCAL) performed from November 2018 to November 2019 in six cities in different Brazilian regions. In 26 public and private hospitals, pediatricians, nutritionists, speech therapists, and a hospital manager were interviewed using a structured questionnaire. Descriptive analyses were carried out regarding the health professionals' knowledge about the Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL - Brazilian Code of Marketing of Infant and Toddlers Food and Childcare-related Products), companies sponsoring scientific events, and material or financial sponsorships received, according to profession.
RESULTS: We interviewed 217 health professionals, mainly pediatricians (48.8%). Slightly more than half of the professionals (54.4%) knew NBCAL, most from Baby-friendly Hospitals. Most health professionals (85.7%) attended scientific events in the last two years, more than half of them (54.3%) sponsored by breast-milk substitute companies, especially Nestlé (85.1%) and Danone (65.3%). These professionals received sponsorships in the events, such as office supplies (49.5%), meals or invitations to parties (29.9%), promotional gifts (21.6%), payment of the conference registration fee (6.2%) or ticket to the conference (2.1%).
CONCLUSION: The infant food industries violate NBCAL by harassing health professionals in scientific conferences, offering diverse material and financial sponsorships.

INTRODUCTION

The first years of a child’s life are characterized by the speed of growth and development, and breast milk is recognized as the gold standard for infant nutrition, as it presents modulatory function [1] , reduces infant morbidity and mortality, and provides immune protection to the child [2] . The World Health Organization (WHO) recommends exclusive breastfeeding during the first six months of life and breastfeeding complemented by healthy foods up to two years of age or more [3] .

Aiming to protect breastfeeding, the WHO and the United Nations Children’s Fund (UNICEF), in the Joint Meeting on Infant and Young Child Feeding in 1979, proposed the creation of a set of regulatory standards that originated, in 1981, the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes [4] .

Inspired by the Code, the first Brazilian legislation to regulate the advertising and marketing of breast-milk substitutes was created in 1988. It underwent several updates over the years and is currently called Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL – Brazilian Code of Marketing of Infant and Toddlers Food and Childcare-related Products), acquiring force of law in 2006 [5] . Law No. 11.265/2006 establishes that manufacturers of infant formulas, toddlers formulas, milks, commercial complementary foods, and related childcare products, as well as distributors of these products, can not offer material or financial sponsorship to individuals. Such sponsorship is only allowed to scientific education and research institutions, or to nationally recognized associations of pediatricians and nutritionists [6] . Decree No. 9.579/2018, which regulates this Law, defines sponsorship as the funding of materials, research, events, or of the participation of health professionals in activities, or any kind of incentive. Companies are allowed to provide one sample of infant formula or baby food to pediatricians or nutritionists at the time of the product launch [7] . The Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA – Brazilian Health Regulatory Agency) is responsible for monitoring and punishing companies that violate NBCAL [8] .

Although the government and civil society organizations invest in protecting breastfeeding, marketing strategies of multinational corporations that produce breast-milk substitutes are constantly renewed and proved to be effective in increasing sales, which shows the importance of comprehensive national laws and proper monitoring of their practices [9] . As marketing strategies, companies that produce infant formulas, teats, pacifiers, and baby bottles have been presenting their products as equally good or superior to breastfeeding [9] and using the influence of health professionals on mothers and families to increase their market [10] .

The infant food industry attends scientific events to present its products and influence health professionals. The purpose of this industry’s harassment is to create links with health professionals, teachers, and students [11] . This study aimed to analyze the receipt of sponsorships from breast-milk substitute companies by health professionals in scientific events.

METHODS

This is a cross-sectional study, part of the Estudo Multicêntrico de Avaliação do Cumprimento da NBCAL (Multi-NBCAL – Multicenter Study for NBCAL Compliance Assessment). The project was approved by the Fiocruz research ethics committee under protocol no. 2.912.729/2018.

The survey team consisted of a coordinator and vice coordinator specialist in surveys and NBCAL, as well as a field supervisor and from one to four interviewers per city. All supervisors and interviewers participated in 20-hour theoretical and practical courses on NBCAL—with practical sessions to assess its compliance in hospitals, drugstores, and supermarkets—and were instrumentalized in online data collection.

This study was carried out in hospitals with obstetric beds, according to a protocol adapted from the NetCode (NetCode periodic assessment) [12] , which recommends the random selection of 10 maternity hospitals in the capital or the largest city of the assessed country, as well as the selection of more maternity hospitals in other settings, if financially possible.

The survey coordination chose to compare different types of hospitals, located in capitals with different Municipal Human Development Indexes and in a city in the interior of Brazil, in order to decentralize the study from the capital or the biggest city due to the great diversity and large extension of the country. The cities were chosen intentionally, according to the availability of institutions and researchers focused on the subject [13] . The survey was performed from November 2018 to November 2019 in six cities in different Brazilian regions: Rio de Janeiro, RJ (six hospitals), São Paulo, SP (five hospitals), Ouro Preto, MG (one hospital), Florianópolis, SC (four hospitals), João Pessoa, PB (six hospitals), and Brasília, DF (four hospitals).

In each city, all hospitals with obstetric beds with more than 500 births per year were listed via consultation in the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES – National Registry of Health Establishments) [a] . They were categorized as public hospitals accredited by the Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI), public hospitals non-accredited by the BFHI, and private hospitals. This study did not include private Baby-friendly Hospitals because, at the time, Brazil only had nine hospitals of this type, all located in interior cities [b] . The sample would come from two hospitals per stratum in each city and, if the number were higher than this amount in the municipality, they would be randomly selected. However, only four hospitals had obstetric beds in Florianópolis, SC, and all of the public ones were Baby-friendly Hospitals. In Ouro Preto, MG, only one hospital had obstetric beds and it was also a Baby-friendly Hospital. In João Pessoa, PB, all public hospitals were accredited by this initiative. In two cities, three maternity hospitals refused to participate in the study. Difficulties in obtaining the Termos de Autorização Institucional (TAI – Institutional Authorization Agreement) prevent this study from reaching the previously established sample [13] . Finally, this study assessed 11 Baby-friendly Hospitals, six non-accredited public hospitals, and nine private hospitals.

The interviewers carried out the survey in a single day, personally interviewing in each maternity a hospital manager, five pediatricians, and five nutritionists and/or speech therapists—a fixed number of professionals per maternity, according to the NetCode monitoring protocol [12] . If less than 10 professionals of these categories were working in the maternity hospital on the day of the survey, all of them were interviewed. If more than 10 professionals were working, a hospital manager listed the pediatricians, nutritionists, and speech therapists present on the day of the survey and up to five pediatricians, five nutritionists and/or speech therapists, and one hospital manager were randomly selected. All interviewees signed an informed consent form [13] .

For the interviews, an online electronic questionnaire was applied using the MAGPI application, installed on mobile phones with Android operating system, with intuitive interface for data entry, electronic hosting on Fiocruz servers, data collection online monitoring, and possibility of exporting data to the most common statistical packages [14] .

The questionnaire used was adapted from the International Baby Food Action Network (IBFAN) [c] and NetCode [12] monitoring questionnaire, with content validation by expert panel [13] . The interviewees were asked about: (1) health professional profile: sex, age, skin color, profession, time since graduation, and sectors of activity (more than one sector could be mentioned: rooming-in, neonatal ICU, human milk bank); (2) knowledge about NBCAL: yes, regular (corresponding to the answers “I have an idea” and “I have heard about it”), or no; mentioned at least one product covered by NBCAL: yes (infant formula, teat, baby bottle, pacifier, toddlers formula, milk, or commercial complementary food) or no; participation in training in NBCAL by a course or class: yes or no; agency responsible for training: government agency, professional association, industry, private (corresponding to private university, private hospital, paid course, or other company, as distributors); participation in training in infant feeding: yes or no; (3) participation in a conference or symposium on infant feeding in the last two years: yes or no; event sponsorship by infant food or related products companies: yes or no; sponsor company (more than one company could be mentioned: Nestlé, Danone, Abbott, Mead Johnson, other); sponsorship received by the health professional (more than one could be mentioned: payment of the conference registration fee, ticket to the conference, meal or invitations to parties, office supplies, promotional gift; receipt of free samples of breast-milk substitutes): yes or no.

Descriptive analyses were performed according to the type of hospital, regarding the distribution of health professionals interviewed by city, their profile, their knowledge about NBCAL, their training in NBCAL, and the agency responsible for their course and training in infant feeding. The proportion of each agency responsible for training in NBCAL was estimated only among professionals who were trained.

To verify the homogeneity of the health professionals’ characteristics, as well as their knowledge and training in NBCAL and infant feeding, according to the type of hospital, a Pearson’s chi-squared test was applied, considering a 5% level of statistical significance.

The proportion of health professionals who attended scientific events in the last two years, according to profession, was analyzed. The proportion of those who reported that the event was sponsored by breast-milk substitute companies was estimated and each professional presented the companies that sponsored the events, being able to mention more than one company.

Finally, among the health professionals who attended scientific events sponsored by this industry, the frequency of those who received material or financial sponsorships in these events, as well as the frequency of those who received free samples of breast-milk substitutes, according to profession, was analyzed.

RESULTS

We interviewed 217 health professionals who worked in 26 hospitals in six Brazilian cities. Of these professionals, 44.2% worked in public hospitals accredited by the BFHI, 26.3% in public hospitals non-accredited by the BFHI, and 29.5% in private hospitals. Most health professionals interviewed were from Rio de Janeiro, São Paulo, and João Pessoa ( Table 1 ). Four health professionals refused to participate in the study (1.8%).

Table 1

Health professionals interviewed by municipality, according to the type of hospital. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Municipality	Public Baby-friendly Hospitals		Non-accredited public hospitals		Private hospitals		Total
	n	%	n	%	n	%	n
Rio de Janeiro	25	37.3	31	46.3	11	16.4	67
São Paulo	9	22.5	19	47.5	12	30	40
Ouro Preto	6	100	0	0	0	0	6
Florianópolis	18	56.3	0	0	14	43.8	32
João Pessoa	30	66.7	0	0	15	33.3	45
Brasília	8	29.6	7	25.9	12	44.4	27
Total	96	44.2	57	26.3	64	29.5	217

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras .

Most professionals interviewed were women, especially in private hospitals. Most health professionals were white, except in private hospitals, and 12.4% of the professionals did not declare their skin color. Among the interviewees, 48.8% were pediatricians, 29% were nutritionists, 18% were speech therapists, and 4.1% were hospital managers, and this distribution was relatively homogeneous among the different types of hospitals. Most professionals were 35 to 59 years old and had graduated from 11 to 24 years ago. The most frequent sectors of activity were neonatal ICU and rooming-in ( Table 2 ).

Table 2

Characteristics of the health professionals interviewed, according to the type of hospital. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Characteristics	Public Baby-friendly Hospitals		Non-accredited public hospitals		Private hospitals		Total		p
	n	%	n	%	n	%	n	%
Sex
Men	17	17.7	8	14	2	3.1	27	12.4	0.022
Women	79	82.3	49	86	62	96.9	190	87.6
Age
20–34	24	25	13	22.8	24	37.5	61	28.1	0.247
35–59	65	67.7	39	68.4	33	51.6	137	63.1
≥ 60	7	7.3	5	8.8	7	10.9	19	8.8
Skin color
White	63	65.6	37	64.9	25	39.1	125	57.6	0.001
Black	5	5.2	2	3.5	9	14.1	16	7.4
Mixed-race	23	24	6	10.5	18	28.1	47	21.7
Asian	1	1	1	1.8	0	0	2	0.9
Undeclared	4	4.2	11	19.3	12	18.8	27	12.4
Profession
Pediatrician	45	46.9	32	56.1	29	45.3	106	48.8	0.184
Nutritionist	25	26	19	33.3	19	29.7	63	29
Speech therapist	19	19.8	6	10.5	14	21.9	39	18
Other	7	7.3	0	0	2	3.1	9	4.1
Time since graduation
≤ 10 years	29	30.2	17	29.8	27	42.2	73	33.6	0.250
11–24 years	41	42.7	19	33.3	23	35.9	83	38.2
≥ 25 years	26	27.1	21	36.8	14	21.9	61	28.1
Sectors of activity
Rooming-in	50	52.1	29	50.9	32	50	111	51.2	0.966
Neonatal ICU	57	59.4	34	59.6	46	71.9	137	63.1	0.225
Human milk bank	7	7.3	6	10.5	5	7.8	18	8.3	0.771
Total	96	100	57	100	64	100	217	100

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras ; ICU: intensive care unit.

A total of 54.4% of health professionals knew NBCAL and 59.9% were able to mention at least one product covered by this legislation. This knowledge was higher among professionals who worked in Baby-friendly Hospitals and lower among those who worked in non-accredited public hospitals. A total of 30% of the interviewees participated in courses or classes on NBCAL, and this number was higher among professionals who worked in Baby-friendly Hospitals (40.6%). Among those trained in NBCAL, 93.8% reported that it was performed by a government agency. The participation in courses or classes on infant feeding was high (93.5%) in all types of hospitals ( Table 3 ).

Table 3

Health professionals’ knowledge about NBCAL and training in NBCAL and infant feeding, according to the type of hospital. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Knowledge/training	Public baby-friendly hospitals		Non-accredited public hospitals		Private hospitals		Total		p
	n	%	n	%	n	%	n	%
Knew NBCAL
Yes	65	67.7	23	40.4	30	46.9	118	54.4	0.001
Regular a	14	14.6	6	10.5	13	20.3	33	15.2
No	17	17.7	28	49.1	21	32.8	66	30.4
Mentioned NBCAL products
Yes	73	76	25	43.9	32	50	130	59.9	< 0.001
No	23	24	32	56.1	32	50	87	40.1
Course/class on NBCAL
Yes	39	40.6	14	24.6	12	18.8	65	30	0.007
No	57	59.4	43	75.4	52	81.3	152	70
Course responsible
Government agencies	39	100	13	92.9	9	75	61	93.8	0.001
Professional association	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Industry	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Private b	0	0	1	7.1	2	16.7	3	4.6	0.243
Other	0	0	0	0	1	8.3	1	1.5	0.301
Course/class on infant feeding
Yes	92	95.8	50	87.7	61	95.3	203	93.5	0.113
No	4	4.2	7	12.3	3	4.7	14	6.5
Total	96	100	57	100	64	100	217	100

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras .

a Regular corresponds to the answers: “I have an idea” or “I have heard about it”.

b Private corresponds to the answers: university, private hospital, or paid course.

Most health professionals attended scientific events in the last two years (85.7%) and 54.3% of them reported that breast-milk substitute companies sponsored these events, mainly pediatricians (71.1%). Nestlé (85.1%) and Danone (65.3%) were the most mentioned sponsor companies of scientific events ( Table 4 ).

Table 4

Participation in scientific events, infant food industry sponsorship, and sponsor companies, according to profession. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Participation/sponsorship	Pediatrician		Nutritionist		Speech therapist		Other		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Participation in congresses
Yes	97	91.5	45	71.4	37	94.9	7	77.8	186	85.7
No	9	8.5	18	28.6	2	5.1	2	22.2	31	14.3
Event sponsored by the infant food industry a
Yes	69	71.1	18	40	13	35.1	1	14.3	101	54.3
No	28	28.9	27	60	24	64.9	6	85.7	85	45.7
Sponsor company b
Nestlé	60	87	14	77.8	11	84.6	1	100	86	85.1
Danone	50	72.5	9	50	6	46.2	1	100	66	65.3
Abbott	27	39.1	3	16.7	0	0	1	100	31	30.7
Mead Johnson	27	39.1	3	16.7	0	0	0	0	30	29.7
Other	3	4.3	2	11.1	0	0	0	0	5	5

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras .

a Estimated among professionals who attended conferences in the last two years.

b Each professional could mention more than one sponsor company.

Most health professionals who attended scientific events sponsored by breast-milk substitute companies received material or financial sponsorship from the sponsor company, such as office supplies (49.5%), meals or invitations to parties (29.9%), promotional gifts (21.6%), payment of the conference registration fee (6.2%), or ticket to the conference (2.1%). About one third of the interviewees did not receive sponsorship. A total of 22.7% of health professionals received free samples of breast-milk substitutes: 25% of pediatricians, 18.8% of nutritionists, a speech therapist, and another health professional ( Table 5 ).

Table 5

Receipt of sponsorships and free samples in scientific conferences, according to profession. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Sponsorship	Pediatrician		Nutritionist		Speech therapist		Other		Total
	n	% a	n	%	n	%	n	%	n	%
Material or financial sponsorship in the conference
Office supplies	30	44.1	10	62.5	8	66.7	0	0	48	49.5
Meal or party	21	30.9	6	37.5	2	16.7	0	0	29	29.9
Promotional gift	15	22.1	5	31.2	1	8.3	0	0	21	21.6
Conference registration	3	4.4	2	12.5	1	8.3	0	0	6	6.2
Ticket	2	2.9	0	0	0	0	0	0	2	2.1
No sponsorship received	27	39.7	2	12.5	4	33.3	1	100	34	35.1
Sample in the conference
Free sample	17	25	3	18.8	1	8.3	1	100	22	22.7
Total	68	100	16	100	12	100	1	100	97	100

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras .

a Percentages estimated from the total number of professionals who attended events sponsored by the infant food industry (four interviewees did not answer).

DISCUSSION

Although prohibited by Law No. 11.265/2006, almost two thirds of the professionals who attended scientific events sponsored by breast-milk substitute companies received material or financial sponsorship in these events. Breast-milk substitute companies harass pediatricians, nutritionists, and speech therapists by paying registration fees and tickets to conferences—both high-cost items—as well as by inviting to parties and meals and offering bags, pens, notebooks, notepads, calendars, and promotional gifts—all low-cost items. Besides harassing health professionals by financial sponsorship and gifts, in scientific events, breast-milk substitute companies disseminate information favorable to the use of their products [15] , aiming to influence pediatricians, whose relationship with patients is considered “fiduciary” in the prescription of these products, as they have specialized knowledge, experience, and the confidence of all [16] . Companies also establish relationships with opinion leaders and health organizations in order to influence health programs by accessing and placing actors in government policy contexts [15] . They also aim to impair regulatory measures, prevent the approval of legislation, delay their implementation, or reverse measures already implemented [17] .

The promotion of breast-milk substitutes by its manufacturers and distributors is a barrier to increase breastfeeding worldwide [18 , 19] , especially in low- and middle-income countries, where sales of breast-milk substitutes grow 10% per year [20] . In these countries, only 37% of children under six months of age are exclusively breastfed, and breastfeeding could save up to 823,000 children every year [2] .

NBCAL prohibits breast-milk substitute companies to sponsor individuals, in order to protect mothers from inadequate commercial pressures, since the infant food industry uses various strategies to gain mothers’ loyalty in the consumption of their products [21] .

However, in our study, about 60% of pediatricians who attended scientific events sponsored by these companies received material or financial sponsorships in these events. More than 40% received office supplies and almost a third were invited to parties or meals. Nutritionists and speech therapists were also heavily harassed by the infant food industry. A study carried out in Indonesia showed that multinational infant food companies also offers health professionals magnets, posters, thermometers, calendars, growth charts, and frequent visits to them [22] . When health professionals accept those gifts, they are indirectly promoting breast-milk substitute companies instead of supporting breastfeeding. Moreover, when health professionals have promotional gifts with the logo of infant food companies, their patients can understand it as an incentive to the use of these products [23] .

Grummer-Strawn et al. [24] , using data collected on the Internet, observed a strong presence of the infant food industry among pediatricians, as 60% of pediatric associations worldwide received some kind of financial sponsorship from breast-milk substitute companies, especially in the Americas (82%), Europe (66%), and Asia (50%). This reality is similar in Brazil, where a partnership between the Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP – Brazilian Pediatric Association) and a breast-milk substitute company resulted in the Programa Jovens Pediatras: Nestlé Nutrition (Young Pediatricians Program: Nestlé Nutrition), a program to influence the professional training of residents in pediatrics [d] .

When a health or nutrition conference in sponsored by an infant food company, it works as an endorsement to that brand. When an event is sponsored by breast-milk substitute companies, the event promoter must then support the use of the industry’s products or practices [10] . Financial support or any kind of sponsorship by manufacturers of breast-milk substitutes can build the loyalty of health professionals and professional associations to infant food companies [22] . Rea and Toma [25] , in one of the first national studies on the subject, highlight the conflicts of interest involved in the health professional–industry relationship, presenting results from a NBCAL monitoring carried out in more than 30 Brazilian cities, which observed ways breast-milk substitute companies use to attract health professionals, such as granting plane tickets, airport pickup, and conference registration.

Among multinational breast-milk substitute companies, Nestlé was the most mentioned by health professionals as sponsor of scientific events. Brazil is the second largest market and the fifth largest country in revenue of Nestlé. This company is the food industry leader, with 15 branches throughout Brazil, besides five distribution centers, four warehouses, and 26 factories [26] . Similarly, in Mexico, managers of public and private hospitals pointed Nestlé as the manufacturer of infant food that most contacts them [27] .

Although more than half of health professionals knew NBCAL and almost 60% were able to mention at least one product covered by it, less than one third participated in some course or class on the subject. Most courses or classes on NBCAL were performed by government agencies. Professional associations must present a greater commitment in training professionals to comply with NBCAL and the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes, as the lack of training promoted by them is impressive. Understanding this important legislation to protect breastfeeding would not prevent health professionals from promoting breast-milk substitute companies, but it could increase their perception on the conflicts of interest involved and reduce violations of this Law, contributing to the promotion of community health [28] .

Current medical school curricula are more focused on teaching their students how to feed babies with infant formula than on supporting mothers to breastfeed with counseling skills [29] . A study performed with students from the Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas observed that students in the last period know little about the International Code and NBCAL, showing that much must be done to promote teaching about breastfeeding in the medical school [30] .

In our study, professionals who worked in Baby-friendly Hospitals presented more knowledge and training in NBCAL, however, the expected was that all professionals knew this legislation, a mandatory content in their education. Continuing education is necessary for professionals with long time since training to improve their knowledge and for systematical training of professionals hired after the hospital being accredited by the BFHI [31] . The BFHI was created to provide greater support to the practice of breastfeeding in hospitals with obstetric beds by training health professionals and adjusting hospital routines. A criterion to meet the first of the Ten Steps to Successful Breastfeeding [24] , an initiative considered an important strategy, is the compliance with the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. This strategy affects positively breastfeeding rates and is included in the Sustainable Development Agenda of the United Nations [31 , 32] . The sustainability of its actions is a target of continuous monitoring in Brazil [33] .

Our study presented limitations: we do not know if the samples received by the pediatricians and nutritionists interviewed corresponded to products being launched, therefore, we could not evaluate to what extent the industry was violating Law No. 11.265/2006. However, in this study, other health professionals also received samples of breast-milk substitutes, violating NBCAL [7] . Moreover, we asked health professionals information related to the receipt of sponsorships in conferences in the last two years, subject to memory bias, since forgetting the receipt of sponsorships may be more frequent than reporting non-existent receipt of sponsorships. This bias may underestimate sponsorships received, especially lower-cost gifts.

The NetCode [12] methodology proposes to identify the most frequent violations of the International Code [4] (and NBCAL [6] ) by its method of random selection of maternity hospitals, and interviews. Multi-NBCAL adapted this protocol, assessing 26 maternity hospitals from different cities, including the capital and the largest city of the country. Our limitation was its non-probabilistic sample, which reduces the possibility of generalization of the results. Thus, the findings of this study present the reality of the professionals interviewed in the included maternity hospitals and may not be considered as the reality of the cities assessed. However, the results of this multicenter study are sufficient to discuss potential conflicts of interest in professional practices facing harassment of breast-milk substitutes companies.

A reliability study of the questionnaire is necessary to assess its psychometric properties, however, the constant monitoring of application of most questionnaires by experienced researchers, associated with the rigorous training of interviewers, may have reduced a potential interobserver variability. A reliability analysis of the questionnaire found a Cronbach’s alpha of 0.794 for the questions evaluated in this study (non-tabulated data), a pattern considered high.

Infant food industry marketing strategies focused on health professionals are frequent in education spaces, such as conferences and scientific symposia, showing that the existence of a regulation, even as a law, is not enough to prevent illegal practices to promote breast-milk substitutes, although the effect on child health is widely known [34] . Inadequate monitoring of scientific events allows multinational breast-milk substitute companies to improperly involve health professionals in the promotion of their products without any punishment [19] .

We recommend the development of government actions to increase knowledge and commitment to current legislation both by companies and health professionals. Moreover, the theme of conflicts of interest must be addressed since undergraduate health courses. As pediatricians are the health professionals with more influence on mothers—as they not only recommend, but also prescribe infant formulas—pediatric associations must collaborate with the continuing education of their professionals with an ethical commitment to breastfeeding and child health. Health surveillance also must have an effective performance in the NBCAL monitoring for a better compliance with current legislation. Conflict of interest cases between the infant food industry and health professionals must be urgently prevented for the protection of breastfeeding and child health.

INTRODUÇÃO

Os primeiros anos de vida de uma criança são caracterizados pela velocidade de crescimento e desenvolvimento, sendo o leite materno reconhecido como padrão ouro para a nutrição infantil, pois apresenta função moduladora [1] , reduz a morbimortalidade infantil e confere proteção imunológica à criança [2] . A Organização Mundial de Saúde (OMS) o recomenda de forma exclusiva durante os seis primeiros meses de vida e complementado por alimentos saudáveis até os dois anos de idade ou mais [3] .

Visando à proteção da amamentação, a OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), em Reunião Conjunta sobre Alimentação do Lactente e de Crianças Pequenas, em 1979, propuseram a criação de um conjunto de normas regulatórias que deram origem, em 1981, ao Código Internacional dos Substitutos do Leite Materno [4] .

Inspirado no Código, foi criada em 1988, no Brasil, a primeira legislação de regulação da propaganda e comercialização de substitutos do leite materno, que sofreu várias atualizações ao longo dos anos, passando a ser denominada Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) e adquirindo força de Lei em 2006 [5] . A Lei 11.265/2006 estabelece que fabricantes de fórmulas infantis, fórmulas para crianças de primeira infância, leites, alimentos de transição e produtos de puericultura correlatos e distribuidores desses produtos não podem conceder patrocínios financeiros ou materiais a pessoas físicas, sendo tal patrocínio permitido apenas a entidades científicas de ensino e pesquisa ou a entidades associativas de pediatras e nutricionistas reconhecidas nacionalmente [6] . O Decreto 9.579/2018, que regulamenta essa Lei, define patrocínio como o custeio de materiais, pesquisas, evento ou o custeio de profissionais de saúde para participação em atividades ou incentivo de qualquer espécie. É concedido às empresas o fornecimento de uma amostra de fórmula ou alimento infantil a pediatras ou nutricionistas, por ocasião do lançamento do produto [7] . A Agência Nacional de Vigilância Sanitária tem a responsabilidade de supervisionar e penalizar as empresas que infringem a NBCAL [8] .

Embora o governo e organizações da sociedade civil tenham investido na proteção à amamentação, as estratégias de marketing das corporações multinacionais fabricantes de substitutos do leite materno se renovam continuamente e têm sido efetivas no aumento das vendas, o que mostra a importância de leis nacionais abrangentes e da fiscalização adequada das suas práticas [9] . As companhias produtoras de fórmulas infantis, bicos, chupetas e mamadeiras têm mostrado seus produtos como tão bons ou superiores ao aleitamento materno [9] e se utilizado da influência e ascendência dos profissionais de saúde sobre as mães e seus familiares para aumentar seu mercado, como estratégias de marketing [10] .

A indústria de alimentos infantis participa de eventos científicos para apresentar seus produtos e influenciar profissionais de saúde. O assédio da indústria tem como finalidade criar vínculos com profissionais, professores e estudantes da área da saúde [11] . O presente estudo teve por objetivo analisar o recebimento de patrocínios da indústria de substitutos do leite materno por profissionais de saúde em eventos científicos.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal, vertente do Estudo Multicêntrico de Avaliação do Cumprimento da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (Multi-NBCAL). Este projeto foi submetido ao comitê de ética em pesquisa da Fiocruz e aprovado pelo Parecer n o 2.912.729/2018.

A equipe de pesquisa foi composta por coordenador e vice-coordenador com expertise em inquéritos e na NBCAL, bem como um supervisor de campo e um a quatro entrevistadores por cidade. Todos os supervisores e entrevistadores foram capacitados em cursos teórico-práticos de 20 horas sobre a NBCAL, que compreenderam sessões práticas de avaliação do seu cumprimento em hospitais, farmácias e supermercados e foram instrumentalizados em coleta de dados online.

O presente estudo, realizado em hospitais que possuíam leitos obstétricos, seguiu protocolo adaptado do Netcode Periodic Assessment ( Netcode ) [12] , que preconiza a seleção aleatória de 10 maternidades na capital ou na maior cidade do país para avaliação, assim como a seleção de mais maternidades, em outros cenários, caso os recursos financeiros o permitam.

A coordenação da pesquisa optou por comparar hospitais de diferentes tipos, situados em capitais com Índíces de Desenvolvimento Humano Municipal diferentes, bem como em uma cidade do interior brasileiro, e não concentrar a pesquisa apenas na capital ou maior cidade, devido à grande diversidade e extensão de nosso país. As cidades foram escolhidas intencionalmente, segundo a disponibilidade de instituições e pesquisadores dedicados à temática [13] . A pesquisa foi conduzida entre novembro de 2018 e novembro de 2019 em seis cidades de diferentes regiões do Brasil: Rio de Janeiro/RJ (seis hospitais), São Paulo/SP (cinco hospitais), Ouro Preto/MG (um hospital), Florianópolis/SC (quatro hospitais), João Pessoa/PB (seis hospitais) e Brasília/DF (quatro hospitais).

Em cada cidade foram listados todos os hospitais com leitos obstétricos com mais de 500 partos por ano, por meio de consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) [a] . Os hospitais foram estratificados em hospitais públicos credenciados na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), hospitais públicos não credenciados na IHAC e hospitais privados. A pesquisa não contemplou Hospitais Amigos da Criança da rede privada, pois, à época, o Brasil só dispunha de nove hospitais dessa categoria, todos situados em cidades do interior [b] . A amostra visava contemplar dois hospitais por estrato em cada cidade, a serem selecionados ao acaso se houvesse um número superior a essa quantidade no município. Porém, Florianópolis/SC só dispunha de quatro hospitais com leitos obstétricos, sendo todos os hospitais públicos Amigos da Criança. Ouro Preto/MG só dispunha de um hospital com leitos obstétricos, também Amigo da Criança. Em João Pessoa todos os hospitais públicos eram credenciados nessa iniciativa. Em duas cidades, três maternidades se recusaram a participar do estudo e dificuldades para a obtenção dos termos de aceite institucional foram barreiras que impediram o alcance da amostra previamente estabelecida [13] . Foram avaliados, ao final do estudo, 11 hospitais amigos da criança, seis públicos não credenciados e nove privados.

Os entrevistadores foram orientados a realizar a pesquisa em único dia, entrevistando presencialmente em cada maternidade um membro da chefia, cinco pediatras e cinco nutricionistas e/ou fonoaudiólogos, um número fixo de profissionais por maternidade, segundo o protocolo de monitoramento do Netcode [12] . Se na maternidade estivessem trabalhando menos de dez profissionais dessas categorias no dia da pesquisa, todos eram entrevistados. Se mais de dez profissionais estivessem atuando, era solicitada à chefia a lista de pediatras, nutricionistas e fonoaudiólogos presentes no dia da entrevista, sendo selecionados, de forma aleatória, até cinco pediatras, até cinco nutricionistas e/ou fonoaudiólogos e uma chefia por maternidade. Todas as entrevistas foram conduzidas mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido [13] .

Para a realização das entrevistas foi utilizado um formulário eletrônico online por meio do aplicativo MAGPI, instalado em celulares com sistema operacional Android, com interface intuitiva para a entrada de dados, hospedagem eletrônica em servidores da Fiocruz, acompanhamento online da coleta de dados e possibilidade de exportação de dados para os pacotes estatísticos mais comuns [14] .

O questionário empregado foi adaptado do questionário de monitoramento da Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar (em inglês: International Baby Food Action Network – IBFAN) [c] e do Netcode [12] , com validação de conteúdo realizada por painel de especialistas [13] . Os entrevistados foram questionados presencialmente sobre: (1) perfil do profissional de saúde: sexo, faixa etária, cor da pele, profissão, tempo de formado e setores de atuação do profissional de saúde (podendo ser citado mais de um setor: alojamento conjunto, unidade neonatal, banco de leite humano); (2) conhecimento acerca da NBCAL (sim, regular – que correspondeu às respostas tenho noção/já ouvi falar, não); citou pelo menos um produto abrangido pela NBCAL (sim – compreendendo fórmula infantil, bico, mamadeira, chupeta, fórmula para criança de primeira infância, leite, ou alimento de transição; não); capacitação na NBCAL por meio de curso ou aula (sim, não); órgão responsável pela capacitação (órgão governamental, conselho profissional, indústria, particular – que correspondeu a: universidade particular/hospital particular/curso pago, outra empresa como distribuidores); capacitação em alimentação infantil (sim, não); (3) participação em congresso ou simpósio sobre alimentação infantil nos últimos dois anos (sim, não), apoio do evento por indústria de alimentos infantis ou produtos correlatos (sim, não), empresa patrocinadora (podendo ser citada mais de uma empresa: Nestlé, Danone, Abbott, Mead Johnson, outra), recebimento de patrocínio pelo profissional de saúde (podendo ser citado mais de um: pagamento de inscrição no congresso, pagamento de passagem, refeição ou festa durante o evento, material de escritório, brinde), recebimento de amostra grátis de substituto de leite materno (sim, não).

Foram realizadas análises descritivas da distribuição dos profissionais de saúde entrevistados por cidade, da caracterização do seu perfil, de seu conhecimento sobre a NBCAL, sua capacitação na NBCAL, o órgão responsável pelo curso e sua capacitação em alimentação infantil, segundo o tipo de hospital. Foi calculada a proporção de cada órgão responsável pela capacitação na NBCAL apenas entre os profissionais capacitados na mesma.

Para verificar a homogeneidade das características dos profissionais de saúde, assim como seu conhecimento e capacitação na NBCAL e em alimentação infantil, segundo o tipo de hospital, foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson, considerando o nível de significância estatística de 5%.

Foi analisada a proporção de profissionais de saúde que havia participado de eventos científicos nos dois últimos anos, segundo categoria profissional. Dentre os que relataram participação em eventos científicos, foi calculada a proporção dos que referiram que o evento foi apoiado por indústria de substitutos do leite materno, sendo descritas as empresas que patrocinaram esses eventos, cada profissional podendo citar mais de uma empresa.

Por fim, dentre os profissionais de saúde que participaram de eventos científicos apoiados pela indústria, foi analisada a frequência dos que receberam patrocínios materiais ou financeiros nesses eventos, bem como a frequência dos que receberam amostras grátis de substitutos do leite materno, segundo a categoria profissional.

RESULTADOS

Foram entrevistados ao todo 217 profissionais de saúde que atuavam em 26 hospitais de seis cidades brasileiras. Desses profissionais, 44,2% trabalhavam em hospitais públicos credenciados na IHAC; 26,3% em hospitais públicos não credenciados na IHAC e 29,5% em hospitais privados. Rio de Janeiro, São Paulo e João Pessoa foram as cidades com mais profissionais de saúde entrevistados ( Tabela 1 ). Foram registradas quatro recusas entre os profissionais de saúde abordados (1,8%).

Tabela 1

Profissionais de saúde entrevistados por município, segundo o tipo de hospital. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Município	Públicos Amigos da Criança		Públicos não credenciados		Privados		Total
	n	%	n	%	n	%	n
Rio de Janeiro	25	37,3	31	46,3	11	16,4	67
São Paulo	9	22,5	19	47,5	12	30	40
Ouro Preto	6	100	0	0	0	0	6
Florianópolis	18	56,3	0	0	14	43,8	32
João Pessoa	30	66,7	0	0	15	33,3	45
Brasília	8	29,6	7	25,9	12	44,4	27
Total	96	44,2	57	26,3	64	29,5	217

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras.

A maioria dos profissionais entrevistados era do sexo feminino, principalmente na rede privada. Houve um predomínio de profissionais de saúde de cor branca, exceto na rede particular, e 12,4% dos profissionais não declararam a sua cor. Entre os entrevistados, 48,8% eram pediatras, 29% nutricionistas, 18% fonoaudiólogos e 4,1% de outras profissões em posição de chefia, e essa distribuição foi relativamente homogênea entre os diferentes tipos de hospitais. A maioria dos profissionais tinha entre 35 e 59 anos de idade e entre 11 e 24 anos como profissional formado. Os setores de atuação mais frequentes foram unidade neonatal e alojamento conjunto ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Características dos profissionais de saúde entrevistados, segundo o tipo de hospital. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Características	Públicos Amigos da Criança		Públicos não credenciados		Privados		Total		p
	n	%	n	%	n	%	n	%
Sexo
Masculino	17	17,7	8	14	2	3,1	27	12,4	0,022
Feminino	79	82,3	49	86	62	96,9	190	87,6
Idade
20–34	24	25	13	22,8	24	37,5	61	28,1	0,247
35–59	65	67,7	39	68,4	33	51,6	137	63,1
≥ 60	7	7,3	5	8,8	7	10,9	19	8,8
Cor
Branca	63	65,6	37	64,9	25	39,1	125	57,6	0,001
Preta	5	5,2	2	3,5	9	14,1	16	7,4
Parda	23	24	6	10,5	18	28,1	47	21,7
Amarela	1	1	1	1,8	0	0	2	0,9
Não declarada	4	4,2	11	19,3	12	18,8	27	12,4
Profissão
Pediatra	45	46,9	32	56,1	29	45,3	106	48,8	0,184
Nutricionista	25	26	19	33,3	19	29,7	63	29
Fonoaudiólogo	19	19,8	6	10,5	14	21,9	39	18
Outra	7	7,3	0	0	2	3,1	9	4,1
Tempo de formado
≤ 10 anos	29	30,2	17	29,8	27	42,2	73	33,6	0,250
11–24 anos	41	42,7	19	33,3	23	35,9	83	38,2
≥ 25 anos	26	27,1	21	36,8	14	21,9	61	28,1
Setores de atuação
Alojamento conjunto	50	52,1	29	50,9	32	50	111	51,2	0,966
UTI neonatal	57	59,4	34	59,6	46	71,9	137	63,1	0,225
Banco de leite humano	7	7,3	6	10,5	5	7,8	18	8,3	0,771
Total	96	100	57	100	64	100	217	100

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras; UTI: unidade de terapia intensiva.

Relataram conhecer a NBCAL 54,4% dos profissionais de saúde e 59,9% souberam citar pelo menos um produto abrangido por essa legislação. Esse conhecimento foi superior em profissionais que atuavam em Hospitais Amigos da Criança e inferior naqueles lotados em hospitais públicos não credenciados. A participação em curso ou aula sobre a NBCAL foi de 30%, maior entre profissionais que atuavam em Hospitais Amigos da Criança (40,6%). Entre os capacitados na NBCAL, 93,8% relataram que o mesmo foi realizado por órgão governamental. A participação em curso ou aula sobre alimentação infantil foi alta (93,5%) em todos os tipos de hospitais ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Conhecimento dos profissionais de saúde sobre a NBCAL, capacitação na NBCAL e em alimentação infantil, segundo o tipo de hospital. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Conhecimento/capacitação	Públicos Amigos da Criança		Públicos não credenciados		Privados		Total		p
	n	%	n	%	n	%	n	%
Conhece NBCAL
Sim	65	67,7	23	40,4	30	46,9	118	54,4	0,001
Regular a	14	14,6	6	10,5	13	20,3	33	15,2
Não	17	17,7	28	49,1	21	32,8	66	30,4
Citou produtos NBCAL
Sim	73	76	25	43,9	32	50	130	59,9	< 0,001
Não	23	24	32	56,1	32	50	87	40,1
Curso/aula sobre NBCAL
Sim	39	40,6	14	24,6	12	18,8	65	30	0,007
Não	57	59,4	43	75,4	52	81,3	152	70
Responsável pelo curso
Órgãos do governo	39	100	13	92,9	9	75	61	93,8	0,001
Conselhos	0	0	0	0	0	0	0	0
Indústria	0	0	0	0	0	0	0	0
Particular b	0	0	1	7,1	2	16,7	3	4,6	0,243
Outro	0	0	0	0	1	8,3	1	1,5	0,301
Curso/aula sobre alimentação infantil
Sim	92	95,8	50	87,7	61	95,3	203	93,5	0,113
Não	4	4,2	7	12,3	3	4,7	14	6,5
Total	96	100	57	100	64	100	217	100

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras.

a Regular corresponde às respostas: “tenho noção” ou “já ouvi falar”.

b Particular corresponde às respostas: universidade ou hospital particular ou curso pago.

Grande parte dos profissionais de saúde havia participado de congresso ou simpósio científico nos dois últimos anos (85,7%) e 54,3% deles relataram que empresas de substitutos do leite materno apoiaram esses eventos, principalmente pediatras (71,1%). Nestlé (85,1%) e Danone (65,3%) foram as empresas mais citadas como patrocinadoras de eventos científicos ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Participação em eventos científicos, patrocínio da indústria a esses eventos e empresas patrocinadoras, segundo categoria profissional. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Participação/apoio	Pediatra		Nutricionista		Fonoaudiólogo		Outros		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Participação em congresso
Sim	97	91,5	45	71,4	37	94,9	7	77,8	186	85,7
Não	9	8,5	18	28,6	2	5,1	2	22,2	31	14,3
Evento apoiado pela indústria a
Sim	69	71,1	18	40	13	35,1	1	14,3	101	54,3
Não	28	28,9	27	60	24	64,9	6	85,7	85	45,7
Empresa patrocinadora b
Nestlé	60	87	14	77,8	11	84,6	1	100	86	85,1
Danone	50	72,5	9	50	6	46,2	1	100	66	65,3
Abbott	27	39,1	3	16,7	0	0	1	100	31	30,7
Mead Johnson	27	39,1	3	16,7	0	0	0	0	30	29,7
Outra	3	4,3	2	11,1	0	0	0	0	5	5

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras.

a Calculado entre os profissionais que participaram de congresso nos últimos dois anos.

b Cada profissional poderia citar mais de uma empresa patrocinadora.

A maior parte dos profissionais de saúde que participaram de eventos científicos apoiados pela indústria relataram ter recebido patrocínio financeiro ou material da indústria de substitutos do leite materno nesses eventos, como materiais de escritório (49,5%), refeições ou festas no evento (29,9%), brindes (21,6%), pagamento de inscrição (6,2%) ou de passagem para o congresso (2,1%), cerca de um terço dos entrevistados afirmaram não terem recebido patrocínio. Receberam amostras grátis de substitutos do leite materno 22,7% dos profissionais de saúde: pediatras (25%), nutricionistas (18,8%) e também um fonoaudiógo e outro profissional de saúde ( Tabela 5 ).

Tabela 5

Recebimento de patrocínios e de amostras grátis em congressos científicos, segundo categoria profissional. Multi-NBCAL, 2018–2019.

Patrocínio	Pediatra		Nutricionista		Fonoaudiólogo		Outros		Total
	n	% a	n	%	n	%	n	%	n	%
Patrocínio financeiro ou material no congresso
Material de escritório	30	44,1	10	62,5	8	66,7	0	0	48	49,5
Refeição ou festa	21	30,9	6	37,5	2	16,7	0	0	29	29,9
Brinde	15	22,1	5	31,2	1	8,3	0	0	21	21,6
Inscrição no congresso	3	4,4	2	12,5	1	8,3	0	0	6	6,2
Passagem	2	2,9	0	0	0	0	0	0	2	2,1
Não recebeu incentivo	27	39,7	2	12,5	4	33,3	1	100	34	35,1
Amostra no congresso
Amostra grátis	17	25	3	18,8	1	8,3	1	100	22	22,7
Total	68	100	16	100	12	100	1	100	97	100

NBCAL: Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras.

a Percentuais dessa tabela calculados a partir do total de profissionais que participaram de eventos apoiados pela indústria (houve quatro não respostas).

DISCUSSÃO

Apesar de vedado pela Lei 11.265/2006, quase dois terços dos profissionais que participaram de eventos científicos apoiados pela indústria referiram o recebimento de patrocínio financeiro ou material nesses eventos. Pediatras, nutricionistas e fonoaudiólogos foram assediados pela indústria de substitutos de leite materno, tanto pelo pagamento de inscrições e passagens para os congressos, itens de custo mais alto, como pelo convite a festas ou refeições nos eventos ou mesmo a oferta de sacolas, canetas, blocos, notepads , calendários e brindes, itens de mais baixo custo. Além de assediar profissionais de saúde por meio de financiamento e brindes, as indústrias de substitutos do leite materno disseminam informação e conceitos favoráveis ao uso de seus produtos em eventos científicos [15] , buscando influenciar pediatras, cuja relação com os pacientes é considerada “fiduciária” na prescrição desses produtos, pois têm conhecimento especializado e experiência e detêm a confiança de todos [16] . As indústrias estabelecem também relações com líderes de opinião e com organizações de saúde, buscando influenciar programas de saúde por meio de acesso e colocação de atores em contextos de políticas governamentais [15] . Buscam, ainda, reter avanços em medidas regulatórias, impedir a aprovação de legislações, postergar a sua implementação ou fazer retroceder medidas já implementadas [17] .

A promoção de substitutos do leite materno por seus fabricantes e distribuidores é uma barreira global para o crescimento da amamentação no mundo [18 , 19] , em especial nos países de baixa e média renda, onde as vendas dos substitutos do leite materno crescem em uma progressão de 10% ao ano [20] . Nesses países, apenas 37% das crianças menores de seis meses de idade são amamentadas exclusivamente e avanços na prática da amamentação poderiam salvar até 823.000 crianças todos os anos [2] .

A NBCAL não permite o patrocínio da indústria de substitutos do leite materno a pessoas físicas, visando proteger as mães de pressões comerciais inadequadas, visto que as companhias produtoras de alimentos infantis se utilizam de várias estratégias para obter a fidelidade das mães ao consumo de seus produtos [21] .

Contudo, no presente estudo, cerca de 60% dos pediatras que participaram de eventos científicos apoiados pela indústria receberam patrocínios materiais ou financeiros nesses eventos. Desses, mais de 40% receberam materiais de escritório e quase um terço, convites para festas ou refeições. Nutricionistas e fonoaudiólogos também foram bastante assediados pela indústria de alimentos infantis. Estudo realizado na Indonésia igualmente aferiu oferta a profissionais de saúde de ímãs, pôsteres, termômetros, calendários e gráficos de crescimento, bem como visitas frequentes aos mesmos por representantes de companhias multinacionais de alimentos infantis [22] . A aceitação de presentes pelos profissionais de saúde pode se constituir em promoção indireta das empresas produtoras de substitutos do leite materno, em detrimento do apoio à prática da amamentação. O porte de brindes com o logotipo de empresas de alimentos infantis pelos profissionais de saúde pode ser percebido pelos seus pacientes como um endosso ao uso desses produtos [23] .

Grummer-Strawn et al. [24] , utilizando dados coletados na internet, identificaram uma forte presença da indústria junto à categoria profissional dos pediatras, pois 60% das associações pediátricas em todo o mundo recebiam algum tipo de apoio financeiro da indústria de substitutos do leite materno, principalmente nas Américas (82%), na Europa (66%) e na Ásia (50%). Essa realidade se repete no Brasil, onde parceria entre a Sociedade Brasileira de Pediatria e uma indústria de substitutos de leite materno resultou no “Programa Jovens Pediatras: Nestlé Nutrition”, uma plataforma dirigida a médicos residentes de pediatria para influenciar a sua formação profissional [d] .

O patrocínio da indústria a um congresso de saúde ou nutrição infantil funciona como um endosso do congresso àquela marca. O recebimento de patrocínio coloca a entidade promotora em dívida com a indústria de substitutos do leite materno e referenda o uso de seus produtos ou práticas [10] . O patrocínio por parte de fabricantes de substitutos do leite materno, assim como a oferta de apoio financeiro por parte dessas empresas, pode criar fidelidade do profissional de saúde e das associações profissionais às empresas de alimentos infantis [22] . Rea e Toma [25] , num dos primeiros estudos nacionais sobre o tema, ressaltam os conflitos de interesse envolvidos na relação profissional de saúde – indústria, apresentando resultados de um monitoramento da NBCAL realizado em mais de 30 cidades brasileiras, que observou formas de aliciamento de profissionais de saúde pela indústria de fórmulas infantis, como a concessão de passagens aéreas, busca do profissional no aeroporto e inscrição em congresso.

Entre as companhias multinacionais de fórmulas infantis, a Nestlé se destacou como a mais citada pelos profissionais de saúde no patrocínio de eventos científicos. O Brasil é o segundo maior mercado e o quinto maior país em faturamento da Nestlé, fazendo dela a líder no setor alimentício nacional, com 15 filiais espalhadas por todo o território brasileiro, além de cinco centros de distribuição, quatro depósitos e 26 unidades fabris [26] . Do mesmo modo, no México, a Nestlé foi indicada por gestores entrevistados em hospitais públicos e particulares como a principal fabricante de alimentos infantis a entrar em contato com eles [27] .

Apesar de mais da metade dos profissionais de saúde ter afirmado conhecer a NBCAL e quase 60% terem sido capazes de citar ao menos um produto abrangido pela Norma, menos de um terço tinha frequentado algum curso ou aula sobre a temática. A maior parte dos cursos ou aulas sobre a NBCAL foi ministrada por órgãos governamentais. A ausência de capacitações promovidas por conselhos ou associações profissionais chama a atenção, pois é necessário um maior empenho dessas entidades na formação de profissionais para o cumprimento da NBCAL e do Código Internacional de Substitutos do Leite Materno. Uma maior familiaridade dos profissionais de saúde com essa importante legislação de proteção à amamentação não impediria o aliciamento de parte desses profissionais pela indústria de substitutos de leite materno, mas poderia aumentar sua percepção sobre os conflitos de interesse envolvidos nessa relação e reduzir as violações a essa Lei, contribuindo para a promoção à saúde da comunidade [28] .

Atualmente os currículos das escolas de medicina estão se dedicando mais a ensinar seus alunos a alimentar bebês com fórmula infantil do que em apoiar as mães a amamentar usando habilidades de aconselhamento [29] . Estudo conduzido com discentes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas verificou um baixo conhecimento de alunos do último período sobre o Código Internacional e sobre a NBCAL, mostrando que há muito a ser feito para promover o ensino acerca do aleitamento materno no curso médico [30] .

No presente estudo, o conhecimento e capacitação na NBCAL foram mais frequentes em profissionais atuando em Hospitais Amigos da Criança, no entanto era esperado que sua totalidade conhecesse essa legislação, conteúdo obrigatório na sua formação. É importante reforçar a necessidade da educação continuada, para que profissionais capacitados há mais tempo possam aprimorar seus conhecimentos e profissionais admitidos após o credenciamento desses hospitais na IHAC sejam sistematicamente capacitados [31] . A IHAC foi criada para fornecer maior apoio à prática da amamentação nos hospitais com leitos obstétricos, por meio da capacitação da equipe de saúde e da adequação das rotinas hospitalares, sendo o cumprimento do Código Internacional de Substitutos do Leite Materno um dos critérios a serem preenchidos para a adesão ao primeiro dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno [24] , iniciativa considerada como uma importante estratégia, com impacto positivo nas taxas de aleitamento materno e inserida na agenda de desenvolvimento sustentável da Organização das Nações Unidas [31 , 32] . A sustentabilidade de suas ações vem sendo alvo de monitoramento contínuo no Brasil [33] .

Limitações da presente pesquisa devem ser apontadas: não se sabe se as amostras recebidas pelos pediatras e nutricionistas entrevistados correspondiam a produtos sendo lançados, portanto, não se pode avaliar em que extensão a indústria estava descumprindo a Lei 11.265/2006 nesse aspecto, mas no presente estudo outros profissionais de saúde também receberam amostras de substitutos do leite materno, o que contraria a NBCAL [7] . Outra limitação a ser ressaltada é que os profissionais foram perguntados sobre informações relativas ao recebimento de patrocínios em congressos nos dois últimos anos, sujeitas a viés de memória, uma vez que deve ser mais recorrente o esquecimento do recebimento de patrocínios do que o relato de recebimento de patrocínios não existentes. Esse viés pode ter levado à subestimação dos patrocínios recebidos, especialmente de brindes de menor valor.

A metodologia proposta pelo Netcode [12] se propõe a identificar os tipos mais recorrentes de infrações ao Código Internacional [4] (e à NBCAL [6] ) pelo seu método de seleção aleatória de maternidades e entrevistas, a Multi-NBCAL adaptou esse protocolo, avaliando 26 maternidades de diferentes cidades, entre elas a capital e a maior cidade do país. A limitação desta pesquisa está em sua amostra não ser probabilística, o que reduz a possibilidade de generalização dos resultados, o que significa que os achados do presente estudo refletem a realidade dos profissionais entrevistados nas maternidades incluídas, não devendo ser interpretados como a realidade das cidades avaliadas. Contudo, os resultados deste estudo multicêntrico são suficientes para promover o debate sobre potenciais conflitos de interesse das práticas profissionais ante o assédio das indústrias de produtos que competem com o aleitamento materno.

Um estudo de confiabilidade do questionário se faz necessário para avaliação das suas propriedades psicométricas, contudo, a supervisão constante da aplicação da grande maioria dos questionários por pesquisadores experientes, aliado ao rigoroso treinamento dos entrevistadores, pode ter reduzido uma potencial variabilidade interobservadores. Uma análise de confiabilidade do questionário encontrou um Alfa de Cronbach de 0,794 para o bloco de perguntas avaliadas no presente estudo (dados não tabulados), padrão considerado elevado.

Conclui-se que estratégias de marketing da indústria dirigidas a profissionais de saúde são largamente praticadas em espaços de formação, como congressos e simpósios científicos, indicando que a existência de uma regulamentação, mesmo na forma de Lei, não é suficiente para coibir práticas ilegais de promoção de substitutos do leite materno, apesar do seu impacto sobre a saúde infantil ser amplamente conhecido [34] . A inadequada fiscalização de eventos científicos permite que companhias multinacionais de substitutos do leite materno busquem indevidamente envolver profissionais de saúde no marketing dos seus produtos sem qualquer punição [19] .

Recomenda-se o desenvolvimento de ações governamentais que visem aumentar o conhecimento e a adesão à legislação vigente, tanto pelas empresas quanto pelos profissionais de saúde, e que a temática dos conflitos de interesse seja abordada desde os cursos de graduação da área da saúde. Como nenhum profissional de saúde tem mais ascendência sobre as mães do que os pediatras, que não só recomendam, como também prescrevem fórmulas infantis, as associações de pediatria devem colaborar com a formação continuada de seus profissionais dentro de um compromisso ético com o aleitamento materno e a saúde infantil. Também é necessário que a vigilância sanitária tenha uma atuação efetiva na fiscalização da NBCAL para um melhor cumprimento da legislação vigente. É urgente que situações de conflito de interesses entre a indústria e os profissionais de saúde sejam prevenidas e coibidas, objetivando a proteção ao aleitamento materno e à saúde infantil.