Stress CMR in the Elderly: Does It Provide the Answers?

Samuel Butler

Após o ensaio clínico ISCHEMIA, apesar do debate em curso, os médicos precisam contemplar todas as estratégias para pacientes com doença cardíaca isquêmica crônica estável (DCICE).[1] O manejo da DCICE tem dois objetivos – melhorar o prognóstico e/ou aliviar os sintomas. A maioria dos estudos demonstrou que a revascularização oferece maior alívio de sintomas comparativamente com a terapêutica médica optimizada isoladamente, mas dados sobre os hard outcomes ainda são escassos. Portanto, é importante melhorar nossas ferramentas de tomada de decisão clínica na seleção de pacientes para revascularização. Isso se torna particularmente importante quando selecionamos pacientes idosos para revascularização, porque a relação risco-benefício é provavelmente mais tênue do que em uma coorte mais jovem. Os idosos apresentam dificuldades na avaliação da DCICE por múltiplos motivos. Um refinamento é a seleção adequada do método de avaliação da DCICE. Existe uma panóplia de técnicas não invasivas de imagem, incluindo tomografia computadorizada cardíaca, ecocardiografia, técnicas de medicina nuclear e ressonância magnética cardíaca (RMC). Combinar o paciente certo e o método certo de avaliação seguido da estratégia terapêutica certa melhora os resultados. Na medicina clínica, o importante não é o quanto fazemos, mas o quão bem nossos pacientes se saem depois do que fazemos.

A RMC de perfusão de estresse é um recurso valioso com alto valor preditivo negativo naqueles que não apresentam defeitos de perfusão, independentemente da presença ou ausência de doença arterial coronariana.[2] Existem poucos estudos sobre o valor prognóstico da RMC de perfusão de estresse com adenosina em pacientes idosos com ou sem DCICE estabelecida. O estudo de Boonyasirinant e Kaolawanich,[3] embora não seja o primeiro, é uma adição bem-vinda ao repositório de literatura existente que fornece uma razão convincente para o uso de RMC de estresse para a avaliação de isquemia agora abordando a faixa etária idosa.[3] Seus achados demonstram que, embora os dados clínicos tenham sido combinados com informações sobre a função ventricular esquerda, nenhum valor incremental foi observado em comparação com os dados clínicos isolados na previsão de eventos cardíacos graves. A presença de isquemia detectada pela RMC ajudou a prever eventos de modo significativamente melhor. O poder preditivo não foi aumentado com a adição de informação do realce tardio com gadolínio. Esteban-Fernandez et al. verificaram que pacientes idosos com grau moderado ou grave de isquemia na RMC de estresse têm maior risco de ter um evento durante o seguimento.[4] Juntos, esses dois estudos fornecem evidências para o uso da RMC de estresse com adenosina na previsão de resultados em pacientes idosos. Uma característica notável de ambos os estudos é a ausência de eventos adversos significativos de adenosina. No entanto, o ensaio clínico ISCHEMIA refletiu a disponibilidade limitada de equipamentos e experiência, onde a RMC foi o método menos escolhido para avaliar a isquemia (5%), refletindo a prática do mundo real.

Como quase todos os estudos significativos em medicina cardiovascular, a escolha dos desfechos é discutível. Este estudo definiu eventos cardíacos graves como infarto do miocárdio não fatal e mortalidade cardíaca. Com a terapia atual, a maioria dos infartos do miocárdio não é fatal, e as definições em evolução de infarto do miocárdio o tornam um alvo móvel. Em segundo lugar, embora todos tentemos usar a medicina baseada em evidências como base de nossa prática clínica, precisamos lembrar que a medicina é essencialmente um negócio de varejo, como observado eloquentemente por Atul Gawande.[5] Como tratamos cada paciente individualmente e não a população em si, a significância estatística nem sempre é sinônimo de relevância clínica para o paciente individual.

Outro ponto importante a ser lembrado é que o risco de eventos cardíacos adversos, inerente à presença de marcadores como isquemia, pode ser amenizado com TMI adequada. Nenhuma informação clara sobre a terapia usada nos dois grupos é fornecida. Notou-se uma diferença muito significativa nas taxas de tabagismo entre aqueles com e sem isquemia. Embora não seja estatisticamente significativo para ser inserido no modelo, os médicos sabem como o tabagismo continuado contribui para os eventos clínicos. Na prática clínica do mundo real, a imagem geralmente é solicitada quando a revascularização é contemplada naqueles com DCICE conhecida e não necessariamente para estratificar o risco dos pacientes. Nenhuma técnica de imagem para avaliar DCICE é o santo graal, e todas são essencialmente complementares. Com o envelhecimento da população mundial, devemos buscar as melhores formas de avaliar e gerenciar a DCICE.

O Dr. Thomas atuou como Consultor do Centro de Coordenação Clínica do estudo ISCHEMIA no NYU Langone Medical Center.

Samuel Butler

After the ISCHEMIA clinical trial, despite the ongoing debate, clinicians need to contemplate all strategies for patients with chronic stable ischemic heart disease (SIHD).[1] The management of SIHD has two aims – improve prognosis and/or relieve symptoms. Most studies have shown that revascularisation provides greater symptom benefits than optimal medical therapy (OMT) alone, but data on hard outcomes have been elusive. Therefore, improving our clinical decision-making tools in selecting patients for revascularization is important. This becomes particularly important when we select elderly patients for revascularisation because the risk-benefit ratio is probably more tenuous than a younger cohort. The elderly present difficulties in the evaluation of SIHD due to multiple reasons. One refinement is the adequate selection of the method to evaluate SIHD. A panoply of non-invasive techniques exists for imaging, including cardiac computed tomography, echocardiography, nuclear medicine techniques and cardiac magnetic resonance (CMR). Combining the right patient and the right method of evaluation followed by the right therapeutic strategy improves outcomes. In clinical medicine, what is important is not how much we do but how well our patients do after what we do.

CMR stress perfusion is a valuable resource with a high negative predictive value in those who do not have perfusion defects irrespective of the presence or absence of coronary artery disease.[2] Few studies exist on the prognostic value of adenosine stress perfusion CMR in elderly patients with or without established SIHD. The study by Boonyasirinant and Kaolawanich,[3] although not the first, is a welcome addition to the repository of existing literature that provides a cogent reason for using stress CMR for the evaluation of ischemia now addressing the elderly age group.[3] Their findings demonstrate that while clinical data were combined with information on left ventricular function, no incremental value was seen compared to clinical data alone in predicting serious cardiac events. The presence of ischemia as detected by CMR helped predict events significantly better. The predictive power was not increased with the addition of information on late gadolinium enhancement. Esteban-Fernandez et al. found that elderly patients with a moderate or severe degree of ischemia on stress CMR have a higher risk of having an event during follow-up.[4] Taken together, these two studies provide evidence for the use of adenosine stress CMR in predicting outcomes in elderly patients. A notable feature of both studies is the absence of significant adverse events of adenosine. However, the ISCHEMIA clinical trial reflected the limited availability of both equipment and expertise, where CMR was the least chosen method to evaluate for ischemia (5%), reflecting real-world practice.

Like almost every significant study in cardiovascular medicine, the choice of endpoints is debatable. This study defined serious cardiac events as non-fatal myocardial infarction and cardiac mortality. With current therapy, most myocardial infarctions are non-fatal, and the evolving definitions of myocardial infarction make it a moving target. Secondly, although we all try to use evidence-based medicine as the foundation of our clinical practice, we need to remember that medicine is essentially a retail business, as noted eloquently by Atul Gawande.[5] As we treat each patient one at a time and not the population per se, statistical significance is not always synonymous with clinical relevance for the individual patient.

Another important point to remember is that the risk of adverse cardiac events, inherent in the presence of markers such as ischemia, can be mitigated by adequate OMT. No clear information on therapy used in the two groups is provided. A very significant difference in smoking rates between those with and without ischemia was noted. Although not statistically significant to be entered into the model, clinicians know how continued smoking contributes to clinical events. In real-world clinical practice, imaging is usually requested when revascularisation is contemplated in those with known SIHD and not necessarily to risk stratify patients. No technique in imaging to evaluate SIHD is the holy grail, and all are essentially complementary. With the worldwide population aging, we should seek out the best ways to evaluate and manage SIHD, and the study is a worthwhile step in this endeavour.

Dr. Thomas served as a Consultant for the ISCHEMIA study´s Clinical Coordinating Center at NYU Langone Medical Center.