Catheter Ablation as First-Line Therapy in the Treatment of Atrial Fibrillation - Should We Always Indicate it?

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum na prática clínica, afetando aproximadamente 1 a 2% da população em geral e está associada a um risco aumentado de eventos cardioembólicos e impacto negativo na qualidade de vida. A taxa de mortalidade cardiovascular descrita é de aproximadamente 5% no ano[1] e estima-se que o risco de complicações cardiovasculares seja maior no primeiro ano após o diagnóstico da arritmia.[2] A taxa de recorrência da FA sem um tratamento preventivo e adequado é da ordem de 90%, o que expressa a magnitude do problema.[3]

Desta forma, parece bastante razoável postular o conceito de que a abordagem precoce da FA traga benefícios clínicos relevantes a estes pacientes. Dados recentes obtidos do estudo EAST-AFNET[4] demonstraram claramente que esta abordagem é uma estratégia válida e eficaz. O estudo envolveu 2789 pacientes com diagnóstico de FA há pelo menos 12 meses que foram randomizados para tratamento precoce da FA (ablação: 8% e DAA: 87%) ou tratamento conservador. Em um período de acompanhamento médio de 5,1 anos, o grupo de tratamento precoce demonstrou uma redução significativa no desfecho primário de morte cardiovascular em relação ao grupo conservador. O risco de AVC, hospitalização por IC ou síndrome coronariana aguda também foi menor no grupo de abordagem precoce. O desenho do estudo não se propôs primariamente avaliar segurança e efetividade dos componentes do tratamento precoce (ablação vs. drogas antiarrítmicas - DAA). Sendo assim, os autores concluíram que a estratégia de controle precoce do ritmo cardíaco se associou a um menor risco de desfechos desfavoráveis do que o tratamento usual em portadores de FA e condições cardiovasculares associadas.

A ablação por cateter já se mostrou uma alternativa superior ao tratamento farmacológico quanto ao controle do ritmo e melhora da qualidade de vida.[5-7] Vários ensaios anteriores também já demonstraram o claro benefício da ablação por cateter da FA como terapia de primeira linha, reforçando o conceito de que um menor tempo do diagnóstico à ablação está associado a uma menor taxa de recorrência e menor número de procedimentos repetidos, além da redução da hospitalização.[8,9] De maneira similar, o menor tempo entre o primeiro diagnóstico de FA persistente à ablação reduz a ocorrência de gatilhos extra veias pulmonares e recorrência de taquiarritmias atriais.[10]

Nesta revista, Cardoso et al.,[11] apresentaram uma elegante revisão sistemática e metanálise sobre a superioridade da ablação por cateter como terapia de primeira linha em relação as DAA para FA.

Os ensaios selecionados deveriam preencher todos os seguintes critérios de inclusão: ensaios controlados randomizados de ablação por cateter vs. DAA; pacientes com FA que não receberam tratamento com DAA; análise de quaisquer dos seguintes desfechos de interesse: recorrência de taquicardia atrial, recorrência de FA sintomática, hospitalizações, bradicardia sintomática, e qualidade de vida. Os critérios de exclusão foram estudos não randomizados, ensaios incluindo pacientes submetidos previamente à ablação por cateter ou à terapia com DAA sem sucesso.

Inicialmente foram identificados 1281 estudos pela estratégia de busca e, ao final, foram incluídos 5 estudos, com 994 pacientes, dos quais 502 (50,5%) foram submetidos à ablação por cateter, com um tempo de acompanhamento que variou de um a cinco anos.

A recorrência de TA foi significativamente menos frequente nos pacientes tratados com ablação por cateter (147/ 502; 29,2%) em comparação à DAA (245/492; 49,8%) (OR 0,36; IC95% 0,25-0,52; p < 0,001). A recorrência de FA sintomática também foi menor no grupo da ablação por cateter (57/398; 14,3%) em comparação ao grupo das DAA (118/393; 30%), assim como a taxa de internações hospitalares (21/436; 4,8% vs. 66/431; 15,3%) (OT 0,25; IC95% 0,15-0,42; p<0,001). A bradicardia sintomática não foi diferente entre os dois grupos (OR 0,55; IC95% 0,18-1,65; p=0,28). Derrame ou tamponamento cardíaco ocorreu em 8/ 464 pacientes no grupo da ablação (1,7%).

Os autores então concluem que os achados obtidos desta revisão sistemática sugerem maior eficácia da ablação por cateter como estratégia inicial de controle do ritmo cardíaco em pacientes com FA sintomática.

Dois recentes e importantes estudos lançaram luz sobre este tema, o EARLY-AF e o STOP-AF.[12,13] Ambos utilizaram a técnica de crioablação e demonstraram claramente a superioridade da ablação por cateter em relação as DAA como terapia de primeira linha na abordagem destes pacientes.

Como se pode observar, o benefício desta estratégia tem extensa comprovação científica. No entanto, a questão de indicar sistematicamente ablação por cateter como terapia inicial antes das DAA encontra algumas limitações no mundo real: o acesso limitado dos pacientes a este tipo de intervenção; os custos envolvidos e as fontes pagadoras; a aceitação por parte do paciente; e, acima de tudo, a aceitação e incorporação desta conduta como uma prática clínica comprovadamente benéfica e segura para os nossos pacientes.

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia in clinical practice, affecting approximately 1 to 2% of the general population and is associated with an increased risk of cardioembolic events and a negative impact on quality of life. The cardiovascular mortality rate described is approximately 5% per year,[1] and it is estimated that the risk of cardiovascular complications is higher in the first year after the diagnosis of arrhythmia.[2] The recurrence rate of AF without adequate preventive treatment is around 90%, which expresses the magnitude of the problem.[3]

Thus, it seems quite reasonable to postulate the concept that an early approach to AF brings relevant clinical benefits to these patients. Recent data obtained from the EAST-AFNET4[4] study clearly demonstrated that this approach is a valid and effective strategy. The study involved 2789 patients diagnosed with AF for at least 12 months who were randomized to early treatment of AF (ablation: 8% and AAD: 87%) or conservative treatment. At a median follow-up period of 5.1 years, the early treatment group demonstrated a significant reduction in the primary endpoint of cardiovascular death compared to the conservative group. The risk of stroke, hospitalization for HF or acute coronary syndrome was also lower in the early approach group. The study design was not primarily intended to assess the safety and effectiveness of early treatment components (ablation vs. antiarrhythmic drugs - AAD). Therefore, the authors concluded that an early heart rhythm control strategy was associated with a lower risk of unfavorable outcomes than usual care in patients with AF and associated cardiovascular conditions.

Catheter ablation has proved to be a superior alternative to pharmacological treatment in rhythm control and improved quality of life.[5-7] Several previous trials have also demonstrated the clear benefit of catheter ablation of AF as first-line therapy, reinforcing the concept that a shorter time from diagnosis to ablation is associated with a lower rate of recurrence and fewer repeat procedures and a reduction in hospitalization.[8,9] Similarly, the shorter time from the first diagnosis of persistent AF to ablation reduces the occurrence of extrapulmonary vein triggers and recurrence of atrial tachyarrhythmias.[10]

In this journal, Carddoso et al.[11] presented an elegant systematic review and meta-analysis on the superiority of catheter ablation as first-line therapy over AADs for AF.

Trials selected should meet all of the following inclusion criteria: randomized controlled trials of catheter ablation vs. AAD; AF patients who did not receive AAD treatment; analysis of any of the following outcomes of interest: recurrence of atrial tachycardia, recurrence of symptomatic AF, hospitalizations, symptomatic bradycardia, and quality of life. Exclusion criteria were non-randomized studies and trials, including patients who had previously undergone catheter ablation or AAD therapy without success.

Initially, 1281 studies were identified by the search strategy, and, in the end, 5 studies were included, with 994 patients, of which 502 (50.5%) underwent catheter ablation, with a follow-up time that ranged from one to five years old.

The recurrence of AT was significantly less frequent in patients treated with catheter ablation (147/502; 29.2%) compared to AAD (245/492; 49.8%) (OR 0.36; 95%CI 0.25 -0.52; p<0.001). Recurrence of symptomatic AF was also lower in the catheter ablation group (57/398; 14.3%) compared to the AAD group (118/393; 30%), as was the rate of hospital admissions (21/436; 4.8% vs. 66/431; 15.3%) (OT 0.25; 95% CI 0.15-0.42; p<0.001). Symptomatic bradycardia was not different between the two groups (OR 0.55; 95%CI 0.18-1.65; p=0.28). Effusion or cardiac tamponade occurred in 8/464 patients in the ablation group (1.7%).

The authors then conclude that the findings obtained from this systematic review suggest greater efficacy of catheter ablation as an initial strategy to control heart rhythm in patients with symptomatic AF.

Two recent and important studies shed light on this topic, the EARLY-AF and the STOP-AF.[12,13] Both used the cryoablation technique and clearly demonstrated the superiority of catheter ablation over AADs as first-line therapy in managing these patients.

As can be seen, the benefit of this strategy has extensive scientific evidence. However, the question of systematically indicating catheter ablation as initial therapy before AAD encounters some limitations in the real world: patients’ limited access to this type of intervention; the costs involved and the sources of payment; patient acceptance; and, above all, the acceptance and incorporation of this conduct as a clinical practice proven to be beneficial and safe for our patients.