Can Attenuated Nocturnal Dipping be a Predictor of the Severity and Complexity of Coronary Artery Disease in Hospitalized Patients with Acute Coronary Syndrome?

Está bem estabelecido que há implicações prognósticas significativas decorrentes do comportamento anormal de alguns parâmetros da pressão arterial (PA) nas 24 horas, obtidos através da Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA).[1] Dentre eles, destacam-se os comportamentos anormais das médias da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) nas 24 horas, vigília e sono.[2] Especificamente em relação ao comportamento da PA durante o sono, já está bem estabelecido que a ausência do descenso noturno possui, de forma independente, impacto significativo no aumento do risco cardiovascular.[3,4] Outros parâmetros que podem ter implicações prognósticas, são a elevação matinal precoce da PA, e a maior variabilidade da PA nas 24 horas.[1,5]

Algumas recomendações são essenciais para o sucesso do exame da MAPA, dentre elas, a orientação para que o paciente mantenha suas atividades habituais durante o dia de monitorização. Neste sentido, a avaliação do padrão circadiano da PA em pacientes internados no hospital, não consiste em uma das indicações do método, mesmo com o objetivo de estudar desfechos específicos.

No presente estudo transversal e prospectivo, Turan et al. tiveram como objetivo avaliar, em pacientes hospitalizados com síndrome coronariana aguda (SCA), a relação entre a doença arterial coronariana (DAC) e menor descenso noturno da PA.[6] Para avaliação da DAC, foi utilizado o escore SYNTAX, bem estabelecido para este fim. E para avaliação da PA foi adotada monitorização clínica, através de dispositivo automático em monitores a beira leito. Tais medidas foram realizadas a cada hora, nos períodos diurno e noturno. Os autores estabeleceram um protocolo próprio, considerando as médias dos valores horários de PA para 9 períodos noturnos (23:00 h às 07:00 h) e 15 períodos diurnos (8:00 h às 22:00 h), obtendo-se um único valor médio de PA diurna e noturna. Quanto à definição de descenso (dipping) presente, ausente ou reverso, os parâmetros foram os mesmos utilizados na MAPA.

Dentre os resultados obtidos, pode-se destacar que os pacientes internados com SCA, hipertensos e sem descenso noturno apresentaram escore SYNTAX mais alto. Além disto, o número de pacientes com escores altos foi significativamente maior no grupo de hipertensos sem descenso noturno, em comparação com o grupo com descenso. Apesar de não poder se estabelecer efeitos de causalidade, por se tratar de um estudo transversal, na análise por regressão logística mutivariada, o status de hipertensão sem descenso noturno (não-dipper) se apresentou como um preditor independente de alto escore SYNTAX.

Este é o primeiro estudo que avalia o comportamento da PA noturna em pacientes hospitalizados com SCA. Porém, outro estudo publicado por Mousa et al., já havia demonstrado uma associação entre hipertensão sem descenso, e DAC significativa em homens.[7] Havia sido demonstrado que a ausência de descenso noturno correspondia a um marcador independente de risco para DAC, com dados obtidos pela MAPA, em pacientes clinicamente estáveis, e eletivos para realização de angiografia coronariana.

Algumas limitações, devidamente descritas por Turan et al., são bem importantes na análise do presente estudo. Dentre elas, destacam-se a falta da verificação da reprodutibilidade das medidas da PA, e a condição clínica dos pacientes avaliados, que pode ser muito distinta da condição habitual no dia a dia.[6] Neste sentido, vale reforçar a menção pelos autores do estudo de Xu et al., que demonstrou boa correlação entre a medida manual tradicional da PA com esfigmomanômetro e a MAPA de 24 horas, na detecção de hipertensos sem descenso noturno, também em ambiente hospitalar.[8]

Sabemos que a MAPA é o padrão outro para a medida da PA, incluindo a avaliação do descenso noturno.[1,9] Porém, estudos como este são importantes, para que tenhamos outras alternativas na avaliação circadiana da PA no ambiente hospitalar, e no estudo de sua correlação com desfechos. Novos estudos randomizados, e com avaliação da reprodutibilidade do método, poderão trazer maior respaldo para a prática clínica em ambiente hospitalar.

It is well established that there are significant prognostic implications resulting from the abnormal behavior of some 24-hour blood pressure (BP) parameters obtained through Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM).[1] Among them, the abnormal behavior of the mean systolic blood pressure (SBP) and diastolic (DBP) in 24 hours, wakefulness and sleep, stand out.[2] Specifically regarding the behavior of BP during sleep, it is already well established that the absence of nocturnal dipping has, independently, a significant impact on the increased cardiovascular risk.[3,4] Other parameters that may have prognostic implications are early morning BP elevation and greater 24-hour BP variability.[1,5]

Some recommendations are essential for the success of the ABPM exam, among them, the orientation for the patient to maintain their usual activities during the monitoring day. In this sense, assessing the circadian pattern of BP in hospitalized patients is not one of the indications of the method, even intending to study specific outcomes.

In the present cross-sectional and prospective study, Turan T. et al. aimed to evaluate, in hospitalized patients with the acute coronary syndrome (ACS), the relationship between coronary artery disease (CAD) and lower nocturnal BP dips.[6] To assess CAD, the SYNTAX score was used, which is well established for this purpose. And for BP assessment, clinical monitoring was adopted through an automatic device on monitors at the bedside. Such measurements were performed every hour, during the day and night. The authors established their own protocol, considering the averages of hourly BP values for 9 night periods (11:00 pm to 7:00 am) and 15 daytime shifts (8:00 am to 10:00 pm), obtaining a single mean daytime and nighttime BP value. Regarding the present, absent or reverse dipping definition, the parameters are the same used in the ABPM.

Among the results obtained, it can be highlighted that hospitalized patients with ACS, hypertensive and without nocturnal dipping had a higher SYNTAX score. In addition, the number of patients with high scores was significantly higher in the group of hypertensive patients without nocturnal dipping compared to the group with dipping. Despite not being able to establish causality effects because it is a cross-sectional study, in the multivariate logistic regression analysis, the status of hypertension without nocturnal dipping (non-dipper) was presented as an independent predictor of a high SYNTAX score.

This is the first study to assess the behavior of nocturnal BP in hospitalized patients with ACS. However, another study published by Mousa et al. had already demonstrated an association between hypertension without dipping and significant CAD in men.[7] It was shown that the absence of nocturnal dipping corresponded to an independent risk marker for CAD, with data obtained by ABPM in clinically stable patients, and elective coronary angiography.

Some limitations, duly described by Turan T. et al., are very important in the present study's analysis. Among them, it stands out the lack of verification of the reproducibility of BP measurements and the clinical condition of the evaluated patients, which can be very different from the usual condition in everyday life.[6] In this sense, it is worth reinforcing the mention by the authors of the study by Xu T. et al., who demonstrated a good correlation between the traditional manual BP measurement with a sphygmomanometer and the 24-hour ABPM in the detection of hypertensive patients without nocturnal dipping, also in a hospital.[8]

We know that ABPM is the gold standard for measuring BP, including the assessment of nocturnal dipping.[1,9] However, studies like this are important so that we have other alternatives in the circadian assessment of BP in the hospital environment and the study of its correlation with outcomes. New randomized studies assessing the method's reproducibility may provide greater support for clinical practice in a hospital environment.