Abnormal Circadian Blood Pressure Variation is Associated with SYNTAX Scores in Hospitalized Patients with Acute Coronary Syndrome.

BACKGROUND: Blunted nocturnal blood pressure (BP) reduction, referred to as non-dipper hypertension, is a strong predictor of cardiovascular morbidity and mortality.
OBJECTIVES: This study aimed to investigate the relationship between non-dipper hypertension and the severity and complexity of coronary artery disease using SYNTAX score in hospitalized patients with acute coronary syndrome.
METHODS: A total of 306 consecutive patients with acute coronary syndrome were screened. Patients who were clinically stable and admitted to the intermediate intensive care unit at least 24 hours after angiography and/or successful revascularization. After the exclusion criteria, 141 patients (34 female and 107 male; mean age 61 ± 11 years) were included. Non-dipper hypertension has been defined as a 0% to 10% decrease in average systolic BP at nighttime compared to daytime, measured at hourly intervals using the same automatic BP measuring device on bedside monitors (Vismo PVM-2701; Nihon Kohden Corp., Tokyo, Japan). SYNTAX score was calculated with an online calculator. The independent predictors of SYNTAX score were assessed using multivariable logistic regression analysis. P < 0.05 was considered statistically significant.
RESULTS: The patients with non-dipper hypertension had higher SYNTAX score than the patients with dipper hypertension (11.12 ± 6.41 versus 6.74 ± 6.45, p < 0.0001). In a multivariable logistic regression model, non-dipper hypertension status (odds ratio: 5.159; 95% confidence interval: 2.246 to 11.852, p < 0.001), sex (p = 0.012) and low-density lipoprotein cholesterol (p = 0.008) emerged as independent predictors of high SYNTAX score.
CONCLUSIONS: The results of our study provide a possible additional mechanism linking abnormal circadian BP profile with coronary artery disease severity and complexity in patients with acute coronary syndrome.

Introdução

A pressão arterial (PA) fisiológica apresenta um padrão circadiano com queda de 10% a 20% durante o sono em relação à PA diurna. Essa diminuição durante o sono é definida como dipping extremo quando ≥ 20%, dipping normal quando encontra-se entre 10% e 20%, não-dipping quando < 10% e dipping reverso se houver algum aumento (relação noite-dia: ≤ 0,8, < 0,8 a ≤ 0,9, < 0,9 a ≤ 1, e > 1, respectivamente).[1] Menor redução da PA noturna é um forte preditor de morbimortalidade cardiovascular tanto para pacientes com hipertensão quanto para pacientes sem.[2-7] O método padrão para determinar os padrões não-dipper e dipper em pacientes é a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) não invasiva de 24 horas, que é geralmente realizada fora do consultório. Por outro lado, alternativamente, a monitorização clínica da pressão arterial (MCPA) em pacientes hospitalizados e a monitorização domiciliar da pressão arterial (MDPA) em pacientes ambulatoriais são realizadas com medidas manuais ou medidas automáticas infrequentes da PA. A MCPA e a MRPA mostraram anteriormente terem medidas de PA diurna e noturna semelhantes à MAPA em pacientes hospitalizados e ambulatoriais e serem consistentes com a MAPA na verificação de hipertensão não-dipper.[8-10]

Embora os distúrbios diurnos da PA estejam ligados a danos em diversos órgãos e eventos cardiovasculares, o mecanismo subjacente não é claro.[11-13] No entanto, o significado clínico da variação circadiana anormal da PA em pacientes internados no hospital com um evento cardiovascular recente ainda não foi estudado. O escore do estudo Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) é um dos sistemas de escore angiográfico coronariano detalhado mais aceito para determinar a gravidade e a complexidade da doença arterial coronariana (DAC), dependendo da anatomia coronariana e características da lesão.[14-16] O presente estudo visou avaliar a relação entre o escore SYNTAX e menor dipping noturno da PA com uso frequente de MCPA (em intervalos de 1 hora) em pacientes hospitalizados com síndrome coronariana aguda (SCA).

Métodos

População do estudo

O presente estudo prospectivo, transversal e de centro único foi realizado entre janeiro e abril de 2020 no Centro Torácico e Cardiovascular Ahi Evren, em Trabzon, Turquia. Os participantes do estudo foram recrutados prospectivamente de um total de 306 pacientes com SCA (infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST [IAMCSST], infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST [IAMSSST], angina pectoris instável), que haviam sido submetidos à angiografia coronária. Foram aferidos parâmetros bioquímicos, incluindo colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos e testes de função renal. Foram medidos os parâmetros hematológicos como parte do hemograma completo automatizado (analisador automático de hematologia Mindray BC-5800, Mindray Medical Electronics Co. Shenzhen, China). A hipertensão foi diagnosticada e estratificada de acordo com as diretrizes recentes.[17] Os pacientes que haviam recebido tratamento anti-hipertensivo anteriormente continuaram os mesmos tratamentos durante todo o período de acompanhamento. Demos medicamentos anti-hipertensivos a todos os pacientes nos horários da manhã sem alterar o seu uso. A hipercolesterolemia foi definida como colesterol total > 200 mg/dl. A taxa de filtração glomerular estimada foi calculada usando a fórmula de Cockcroft-Gault.[18] Excluímos pacientes com qualquer uma das condições a seguir: apresentando choque ou parada cardiogênica, recebendo nitroglicerina intravenosa ou terapia inotrópica por qualquer motivo, histórico de enxerto de bypass de artéria coronária, valvulopatias, malignidade, doença renal ou hepática, insuficiência cardíaca sintomática, hipertensão secundária, arritmia não controlada, angina ou ansiedade contínua, síndrome da apneia obstrutiva do sono ou distúrbio do sono e obesidade mórbida (índice de massa corporal > 35). Por fim, a população do estudo consistiu em 141 pacientes clinicamente estáveis, incluindo 85 com IAMSSST, 15 com angina pectoris instável e 41 com IAMCSST (Figura 1). A idade dos pacientes variou de 32 a 91 anos. O protocolo do estudo estava em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinki e recebeu aprovação do Comitê de Ética Institucional local. O consentimento informado foi obtido de cada participante do estudo.

Figura 1

– Fluxograma do estudo. SCA: síndrome coronariana aguda.

Angiografia coronária

Todos os pacientes foram submetidos à angiografia coronária em 24 horas. O tempo médio dos sintomas até a angiografia coronária foi de aproximadamente 2 a 6 horas. Foi realizada a angiografia coronária pela técnica padrão de Judkins utilizando cateteres de 6 ou 7 Fr (Expo, Boston Scientific Corporation, Massachusetts, EUA) através da artéria femoral. Quando necessária, a intervenção coronária percutânea para a lesão culpada foi realizada com sucesso em pacientes elegíveis na mesma sessão (120/141 pacientes, 85%). O escore SYNTAX foi calculado usando uma calculadora online conforme descrito na literatura de acordo com os achados angiográficos basais por 2 operadores experientes que desconheciam os demais parâmetros.[16]

Medição da pressão arterial e protocolo de estudo

Na nossa clínica, os pacientes com SCA são acompanhados na unidade de terapia intensiva pelo menos nas primeiras 24 horas após a intervenção coronária percutânea. No entanto, pacientes estáveis de baixo risco (pacientes com revascularização bem-sucedida, sem arritmia maligna, dor aliviada e sem sinais de insuficiência cardíaca) são mobilizados e acompanhados na unidade de terapia intensiva intermediária ao final de 24 horas. A nossa população de estudo foi selecionada a partir desses pacientes e foram realizadas medidas de PA de hora em hora na unidade de terapia intensiva intermediária com um dispositivo automático de medição de PA em monitores de beira de leito para todos os pacientes (Vismo PVM-2701, Nihon Kohden Corp., Tóquio, Japão). As medidas foram feitas no membro superior usando 2 manguitos infláveis (22 × 12 e 30 × 14 cm) para cobrir pelo menos 80% da circunferência do braço do paciente. Foi garantida a acurácia da medição otimizando todos os monitores dos pacientes antes das primeiras medições e comparando-os com medições de esfigmomanômetros de padrão calibrados. Ao permitir que os pacientes dormissem em suas camas às 23:00 h e acordassem às 7:00 h, os valores noturnos da PA foram obtidos por medição a cada hora. Informamos a todos os pacientes antes do procedimento e realizamos todas as medidas da PA noturna enquanto os pacientes dormiam.

Excluímos a medida se o paciente acordasse por qualquer motivo, e a medida foi repetida imediatamente após o paciente dormir. Beber café, fumar e fazer exercícios não foram permitidos antes da medição; após sentar e descansar por 5 minutos, a PA diurna foi obtida pela medida da PA a cada hora entre 08:00 h e 22:00 h com o mesmo aparelho, em decúbito dorsal. Para todas as medições, os monitores dos pacientes foram configurados para medir em intervalos de 1 hora. O mesmo profissional de saúde experiente verificou os pacientes em termos de estado de sono-vigília, adequação do manguito e posição do paciente durante a medição; as medidas noturnas da PA foram registradas sob luz fraca, sem acender totalmente as luzes da unidade de terapia intensiva intermediária. Caso o paciente fosse transferido para a unidade de terapia intensiva intermediária em horário que não correspondesse ao início dos períodos de medição, iniciamos as medições no primeiro período seguinte (23:00 da noite ou 7:00 do dia). Os pacientes foram acompanhados na unidade de terapia intensiva intermediária durante pelo menos 24 horas. Valores extremos de PA (PA sistólica > 200 mmHg ou < 90 mmHg; PA diastólica > 110 mmHg ou < 40 mmHg) foram considerados errôneos e não foram incluídos na análise. Considerando as médias dos valores horários de PA para 9 períodos noturnos (23:00 h às 07:00 h) e 15 períodos diurnos (8:00 h às 22:00 h), obteve-se um único valor médio de PA diurna e noturna. A queda da PA sistólica noturna para diurna foi calculada como 100 × ([média da PA sistólica diurna – média da PA sistólica noturna]/média da PA sistólica diurna]). A redução da PA durante a noite em relação ao dia foi definida da maneira seguinte: dipping normal quando estava entre 10% e 20%, não-dipping quando < 10% e dipping reverso quando houve algum aumento (relação noite-dia: ≤ 0,8, < 0,8 a ≤ 0,9, < 0,9 a ≤ 1, e > 1, respectivamente).

Avaliação ecocardiográfica

Foi realizado o exame ecocardiográfico com um sistema de ultrassom cardiovascular disponível comercialmente (Vivid 5, GE Vingmed, Horten, Noruega). Foi realizada a aquisição de dados com um transdutor de 1,5 a 2,6 MHz nas cortes paraesternal e apical (visão padrão de 2 e 4 câmaras). Foram obtidas imagens bidimensionais e Doppler enquanto os pacientes estavam prendendo a respiração e armazenadas em formato cine-loop a partir de 3 batimentos consecutivos; valores médios foram relatados e os eletrocardiogramas foram registrados simultaneamente. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi derivada pela regra de Simpson modificada biplano e apical. As medidas do Doppler incluíram a velocidade de pico de enchimento mitral precoce (onda E), a velocidade de pico de enchimento mitral tardia (onda A) e a relação entre as velocidades de pico de enchimento mitral precoce e tardia (E/A). Para as velocidades do tecido miocárdico, o volume da amostra de imagem do Doppler tecidual foi colocado no anel mitral lateral na junção entre o corte da parede lateral do ventrículo esquerdo e o corte apical de 4 câmaras do anel mitral. A imagem Doppler tecidual incluiu os seguintes parâmetros: velocidade miocárdica diastólica precoce (Em), velocidade miocárdica diastólica tardia (Am) e Em/Am. Todos os ecocardiogramas foram interpretados por 2 cardiologistas experientes cegos ao estado do paciente.

Análise estatística

O SPSS 21.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi utilizado para as análises estatísticas. Os dados quantitativos foram expressos como média ± desvio padrão. Os dados categóricos foram apresentados como número e frequência (%). Para a técnica de análise adequada, foram aplicados os testes de Kolmogorov–Smirnov e de homogeneidade de variância. Foram usados testes t de amostras independentes para comparação de 2 grupos das variáveis normalmente distribuídas e foi usado o teste U de Mann-Whitney para comparação de 2 grupos das variáveis sem distribuição normal. As variáveis com distribuição não normal foram expressas como medianas (intervalos interquartis). As variáveis contínuas normalmente distribuídas foram expressas como média ± desvio padrão. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste de qui-quadrado. Os preditores independentes do escore SYNTAX foram avaliados por meio de análise de regressão logística multivariada. No procedimento multivariado, idade, sexo, índice de massa corporal, histórico de hipertensão e diabetes mellitus, tabagismo, taxa de filtração glomerular, níveis de colesterol LDL e hipertensão não-dipper foram as variáveis clínicas consideradas. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Neste estudo, foram selecionados 306 pacientes consecutivos com SCA. Após a exclusão dos pacientes que preencheram os critérios de exclusão, os 141 pacientes restantes (34 do sexo feminino e 107 do sexo masculino; idade média de 61 ± 11 anos) foram incluídos no estudo (Figura 1). IAMCSST, IAMSSST e angina pectoris instável foram observados em 41 (29%), 85 (60%) e 15 (11%) pacientes, respectivamente. Entre todos os pacientes com SCA, a hipertensão não-dipper foi observada em 95 (67%) pacientes. As características clínicas dos pacientes são apresentadas na Tabela 1. Houve diferenças clínicas significativas e notáveis entre os grupos. Os pacientes com hipertensão não-dipper apresentaram maior porcentagem de IAMCSST e menor porcentagem de angina pectoris instável do que pacientes com hipertensão dipper. Os pacientes com hipertensão não-dipper também apresentaram escore SYNTAX mais alto, níveis mais altos de pico de troponina I de alta sensibilidade, dimensões ventriculares esquerdas mais altas e fração de ejeção mais baixa do que os pacientes com hipertensão dipper (Tabelas 1 e 2 e Figura 2).

Tabela 1

– Características clínicas basais da população do estudo

	Grupo dipper (n=46)	Grupo não-dipper (n=95)	p
Idade (anos)	61±12	61±11	0,868a
Sexo masculino (n) (%)	35 (76)	72 (76)	0,969a
IMC (kg/m2)	27,4±3,8	28,0±3,7	0,395a
HT (n, %)	23 (50)	48 (51)	0,953b
DM (n, %)	12 (26)	29 (31)	0,586b
Tabagismo (n, %)	14 (30)	36 (38)	0,385b
PA diurna média (mmHg, sistólica/diastólica)	121,3±13,9/ 73,4±9,2	118,2±15,4/ 69,5±10,3	0,251a 0,035a
PA noturna média (mmHg, sistólica/diastólica)	103,5±12,3/ 63,0±8,2	118,2±15,4/ 70,5±9,8	<0,001a <0,001a
Tipo de SCA
IAMCSST (n, %)	7 (15)	34 (36)	0,012b
IAMSSST (n, %)	29 (63)	56 (59)	0,641b
API (n, %)	10 (22)	5 (5)	0,030b
Escore SYNTAX*	5 (0-21)	9,5 (0-29)	<0,001c
Escore SYNTAX alto (n, %) #	16 (35)	64 (67)	<0,001b
Medicações
Inibidor da ECA ou BRA (n, %)	16 (35)	30 (32)	0,704b
Antagonista de cálcio (n, %)	6 (13)	21 (22)	0,200b
Diurético (n, %)	8 (17)	17 (18)	0,942b
ARM (n, %)	1 (2)	2 (2)	0,979b
Β-bloqueador (n, %)	10 (22)	27 (28)	0,398b
α-bloqueador (n, %)	1 (2)	0 (0)	0,149b
Clopidogrel	35(76,1)	84(88)	0,082 b
Ticagrelol	8 (17)	9 (9,5)	0,180 b
Prasugrel	3 (6,5)	2(2,1)	0,330 b
Ácido acetilsalicílico	46 (100)	95 (100)	1 b
Estatina	46 (100)	93 (98)	1 b

Tabela 2

– Valores bioquímicos e parâmetros ecocardiográficos da população do estudo

	Grupo dipper n=46	Grupo não-dipper n=95	p
Pico de troponina I de alta sensibilidade (ng/L) *	2413 (13,9-50000)	9036 (1,01-150050)	0,021c
Creatinina (mg/dL) *	0,94 (0,56-1,66)	0,87 (0,63-1,86)	0,361c
eTFG (ml/dk/1,73 m2) *	83,5 (34-114)	89,6 (32,9-118)	0,737c
Sódio (mmol/L)	137±2	137±2	0,549a
Potássio (mmol/L)	4,3±0,3	4,3±0,4	0,930a
Cálcio (mg/dL)	9,0±0,4	8,8±0,5	0,058a
ALT (IU/L) *	24 (9-94)	24 (6-150)	0,418c
AST (IU/L) *	35,5 (15-291)	38 (10-472)	0,809c
PCR (mg/L) *	2,65 (0-79)	2,4 (0-93)	0,974c
Glicemia de jejum (mg/dL) *	122,5 (74-367)	127 (59-316)	0,427c
LDL-C (mg/dL)	137±39	134±39	0,709a
HDL-C (mg/dL)	48±18	45±12	0,301a
CT (mg/dL)	204±48	203±43	0,880a
TG (mg/dL)	174±143	166±147	0,541a
DDFVE (mm)	46,1±4,4	47,9±4,6	0,037a
DSFVE (mm)	30,9±5,8	33,3±5,6	0,025a
SIV (mm) *	11 (8-14)	12 (9-15)	0,000c
PP (mm) *	11 (8-14)	11 (9-14)	0,045c
AE (mm) *	36 (24-47)	36 (30-57)	0,286c
FE (%)*	55 (35-65)	55 (25-65)	0,009c
DD (n, %)	31 (67)	62 (65)	0,669b

Figura 2

– Comparação dos escores SYNTAX de pacientes nos grupos de hipertensão dipper e não-dipper (11,12 ± 6,41 versus 6,74 ± 6,45, p < 0,001).

Os pacientes foram agrupados de acordo com tercis do escore SYNTAX mediano definidos da forma seguinte: pontuação SYNTAX baixa < 8 (n = 61, 43%) e pontuação SX alta ≥ 8 (n = 80, 57%). O número de pacientes com escores altos foi significativamente maior no grupo de hipertensão não-dipper em comparação com o grupo de hipertensão dipper (Tabela 1). Em um modelo de regressão logística multivariável, o status de hipertensão não-dipper surgiu como um preditor independente de alto escore SYNTAX. Outros preditores independentes de escore SYNTAX elevado incluíram sexo e colesterol LDL (Tabela 3).

Tabela 3

– Análise multivariada mostrando a associação entre os parâmetros e o escore SYNTAX

Variáveis	β	SE	Wald	OR (95% CI)	p
Idade	-0,016	0,024	0,424	0,984 (0,939-1,032)	0,515
Sexo	1,406	0,562	6,260	4,081 (1,356-12,282)	0,012
IMC	-0,051	0,054	0,903	0,950 (0,855-1,056)	0,342
HT	0,000	0,445	0,000	1,000 (0,418-2,389)	0,999
DM	-0,030	0,453	0,004	0,970 (0,399-2,357)	0,947
Tabagismo	0,056	0,456	0,015	1,058 (0,433-2,586)	0,901
eGFR	-0,013	0,014	0,856	0,987 (0,960-1,015)	0,355
LDL-C	0,015	0,005	7,048	1,015 (1,004-1,026)	0,008
HT não-dipper	1,641	0,424	14,952	5,159 (2,246-11,852)	0,000

DM: diabetes mellitus; eGFR: taxa de filtração glomerular estimada; HT: hipertensão; IMC: índice de massa corporal; LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade.

Discussão

Os nossos resultados sugeriram uma associação significativa entre a menor redução da PA sistólica noturna (hipertensão não-dipper) na MCPA frequente e a gravidade e complexidade da DAC calculada pelo escore SYNTAX em pacientes hospitalizados por SCA. Além disso, verificamos que a hipertensão não-dipper foi um indicador independente de escore SYNTAX mais alto nessas populações de pacientes.

Pela primeira vez, O’Brien et al.[19] relataram que menor redução da PA noturna estava associada a maior prevalência de acidente vascular cerebral. Descreveram essa anormalidade circadiana da PA como hipertensão não-dipper. Desde então, um número crescente de relatos têm publicado que existe uma estreita relação entre hipertensão não-dipper e aumento da morbimortalidade cardiovascular.[2-7] Em uma metanálise recente, o estudo ABC-H[7] avaliou o seguimento de 8 anos de 17.312 pacientes com hipertensão. O padrão não-dipping, após ajuste para PA sistólica de 24 horas, foi um preditor de excesso de risco variando de 33% para mortalidade por todas as causas a 57% para mortalidade cardiovascular. Mousa et al.[20] demonstraram uma associação significativa entre hipertensão não-dipper e DAC significativa (≥ 70% de estenose de artéria coronária na angiografia) independente de outros parâmetros clínicos em homens. Wirtwein et al.[21] relataram que a extensão da estenose significativa da artéria coronária (≥ 50% de estenose em pelo menos três artérias coronárias na angiografia) e eventos cardiovasculares adversos maiores estavam relacionados a dipping reduzido da PA sistólica noturna.

Embora a estreita correlação entre hipertensão não-dipper e eventos cardiovasculares adversos maiores tenha sido demonstrada em muitos estudos diferentes, o mecanismo fisiopatológico subjacente permanece incerto. Foi comprovado que o escore SYNTAX reflete eventos cardiovasculares adversos maiores, como na hipertensão não-dipper. Portanto, os resultados do nosso estudo podem fornecer evidências adicionais para tal correlação ao revelar DAC mais intensa e mais complexa calculada pelo escore SYNTAX em pacientes com SCA e hipertensão não-dipper. Entre os mecanismos mais enfatizados na patogênese estão a mudança para hiperatividade simpática no sistema nervoso autônomo à noite, disfunção dos barorreceptores arteriais, labilidade elevada de repolarização miocárdica, aumento da sensibilidade ao sódio, aumento da rigidez arterial, inflamação crônica de baixo grau e disfunção endotelial.[22-27] A diminuição do tônus arterial à noite faz com que a PA pulsátil seja transmitida à microcirculação de forma mais eficaz do que durante o dia e interrompe o fluxo laminar fisiológico. Como resultado, as células endoteliais arteriais são expostas a estresse de cisalhamento oscilante; a biodisponibilidade do óxido nítrico diminui; o estresse oxidativo aumenta e a disfunção endotelial, que é o primeiro passo no desenvolvimento da aterosclerose, é estimulada.[28,29] As lesões coronarianas complexas avaliadas pelo escore SYNTAX, como ramos, bifurcações e curvaturas, estão intimamente relacionadas ao estresse de cisalhamento oscilante, apoiando essa hipótese.[30] Demonstramos anteriormente que, em pacientes com SCA, os marcadores de estresse oxidativo aumentaram significativamente na DAC intensiva avaliada pelo escore de Gensini.[31] Além disso, mostrou-se que precursores de trombogênese como fator de von Willebrand, D-dímero, fibrinogênio e P-selectina são significativamente aumentados em pacientes com hipertensão não-dipper e DAC, apoiando o mecanismo associado à SCA.[32] Também encontramos uma porcentagem maior de IAMCSST em pacientes com hipertensão não-dipper, nos quais a trombose é mais proeminente na sua fisiopatologia do que em outros tipos de SCA.[33]

A MAPA é considerada o padrão ouro para monitorização da PA noturna; no entanto, métodos alternativos começaram a se desenvolver, principalmente em pacientes hospitalizados, devido ao uso clínico limitado da MAPA, seu alto custo e o fato de interferir no conforto do sono. Xu et al.[8] mediram, com esfigmomanômetro manual, 6 vezes ao dia, em intervalos de 4 horas em pacientes hospitalizados, os valores que denominaram MCPA em comparação com a MAPA tradicional de 24 horas. Os pesquisadores relataram uma forte correlação entre a PA clínica e ambulatorial para a PA sistólica e diastólica. Além disso, declararam que a detecção de não-dipper pela MCPA estava bem de acordo com a MAPA de 24 horas. Além disso, desde que um monitor automático de pressão arterial domiciliar foi desenvolvido pela primeira vez em 2001 e usado para monitorazação noturno da PA em um estudo, muitos estudos confirmaram uma forte correlação entre as medidas de MAPA e MDPA. Tem sido relatado na literatura que a MDPA pode ser uma alternativa confiável à MAPA para avaliar a PA noturna e detectar hipertensão não-dipper.[9,10,34] Recentemente, os dados do estudo J-HOP Nocturnal BP, a maior coorte de MDPA baseada na prática, mostraram que um aumento de 10 mmHg na PA sistólica noturna, na MDPA, foi associado a um aumento significativo de 20,1% nos eventos cardiovasculares adversos maiores, semelhantes àqueles medidos pela MAPA.[35] Embora Xu et al.[8] tenham calculado MCPA em pacientes hospitalizados, realizando 3 medições de PA diurnas e 3 noturnas em um único dia, na maioria dos estudos com MDPA, 3 medições de PA diurnas e 3 noturnas foram repetidas ao longo de 1 a 2 semanas e foram calculadas as médias. Para superar a permanência limitada na unidade de terapia intensiva intermediária e a falta de oportunidade de medir em dias repetidos sob as mesmas condições, realizamos a MCPA em intervalos frequentes (uma vez por hora) como uma combinação de ambos esses métodos no nosso estudo.

Limitações do estudo

O nosso estudo possui algumas limitações:

A reprodutibilidade não pôde ser analisada, pois foi possível medir a PA em apenas um dia. Para superar esse problema, usamos a MCPA frequente, um protocolo modificado de MCPA, no nosso estudo.

Embora tenhamos prestado o máximo de atenção para garantir as condições e níveis de sono-vigília ideais, a qualidade do sono que poderia afetar a PA noturna não foi avaliada no nosso estudo.

Mesmo com os dois grupos comparados estando nas mesmas condições, o período de hospitalização imediatamente após a SCA pode afetar o estado de estresse e o sistema nervoso autônomo dos pacientes, causando resultados diferentes da condição estável.

Conclusão

Os resultados do nosso estudo revelaram a relação entre o escore SYNTAX e a hipertensão não-dipper em pacientes com SCA, até onde sabemos pela primeira vez, fornecendo um possível mecanismo adicional ligando a PA circadiana anormal a doenças cardiovasculares. Estudos futuros são necessários para melhor compreensão dessa associação e determinar as abordagens necessárias para a PA diurna ideal. Duração mais longa e múltiplas múltiplas medições pressóricas de 24 horas podem ser mais informativas a esse respeito.

Introduction

Physiological blood pressure (BP) exhibits a circadian pattern with a decrease of 10% to 20% during sleep in relation to daytime BP. This decrease during sleep is defined as extreme dipping if ≥ 20%, normal dipping if 10% to 20%, non-dipping if < 10%, and reverse dipping if there is any increase (night to day ratio: ≤ 0.8, < 0.8 to ≤ 0.9, < 0.9 to ≤ 1, and > 1, respectively).[1] Blunted nocturnal BP reduction is a strong predictor of cardiovascular morbidity and mortality for patients with and without hypertension.[2-7] The standard method for determining non-dipper and dipper patterns in patients is 24-hour non-invasive ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), which is generally performed out of the office. On the other hand, alternatively, clinical blood pressure monitoring (CBPM) in hospitalized patients and home blood pressure monitoring (HBPM) in outpatients are performed with infrequent manual or automatic BP measurements. CBPM and HBPM have previously shown to have daytime and nighttime BP measurements similar to ABPM in hospitalized patients and outpatients and to be consistent with ABPM in demonstrating non-dipper hypertension.[8-10]

Although diurnal BP disorders are linked to damage of several organs and cardiovascular events, the underlying mechanism is unclear.[11-13] However, the clinical significance of abnormal circadian BP variation in patients admitted to the hospital with a recent cardiovascular event has not yet been studied. The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery Study (SYNTAX) score (SX score) is one of the most accepted detailed coronary angiographic scoring systems for determining the severity and complexity of coronary artery disease (CAD), depending on coronary anatomy and lesion characteristics.[14-16] This study aimed to evaluate the relationship between SX score and blunted nighttime BP dipping using frequent CBPM (hourly intervals) in hospitalized patients with acute coronary syndrome (ACS).

Methods

Study population

This single-center, cross-sectional, prospective study was held between January and April 2020 at the Ahi Evren Thoracic and Cardiovascular Centre, Trabzon, Turkey. The study participants were prospectively enrolled from a total of 306 patients who had undergone coronary angiography with ACS (ST-elevation myocardial infarction [STEMI], non-STEMI [NSTEMI], unstable angina pectoris [USAP]). Biochemistry parameters, including total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL), high-density lipoprotein (HDL), triglycerides, and renal function tests, were measured. Hematological parameters were measured as a part of the automated complete blood count (Mindray BC-5800 auto hematology analyzer, Mindray Medical Electronics Co. Shenzhen, China). Hypertension was diagnosed and stratified based on recent guidelines.[17] Patients who had previously received antihypertensive treatment continued the same treatments throughout the follow-up period. We gave antihypertensive medicines to all patients in the morning hours without changing their usage. Hypercholesterolemia was defined as total cholesterol > 200 mg/dl. The estimated glomerular filtration rate was calculated using the Cockcroft-Gault formula.[18] We excluded patients with any of the following: presenting with cardiogenic shock or arrest, receiving intravenous nitroglycerine or inotrope therapy for any reason, history of coronary artery bypass grafting, valvular heart disease, malignancy, renal or hepatic disease, symptomatic heart failure, secondary hypertension, uncontrolled arrhythmia, ongoing angina or anxiety, obstructive sleep apnea syndrome or sleep disorder, and morbid obesity (body mass index > 35). Finally, the study population consisted of 141 clinically stable patients, including 85 with NSTEMI, 15 with USAP, and 41 with STEMI (Figure 1). Patient ages ranged from 32 to 91 years. The study protocol conformed to the principles of the Declaration of Helsinki and received approval from the local Institutional Review Board. Informed consent was obtained from each study participant.

Figure 1

– Flowchart of the study. ACS: acute coronary syndrome.

Coronary angiography

All patients underwent coronary angiography within 24 hours. The average time from symptoms to coronary angiography was approximately 2 to 6 hours. Coronary angiography was performed by the standard Judkins technique using 6 or 7 French catheters (Expo, Boston Scientific Corporation, Massachusetts, USA) through the femoral artery. When necessary, percutaneous coronary intervention for the culprit lesion was successfully performed on eligible patients in the same session (120/141 patients, 85%). SX score was calculated with an online calculator as described in the literature according to the basal angiographic findings by 2 experienced operators who were blind to other parameters.[16]

Blood pressure measurement and study protocol

In our clinic, patients with ACS are followed up in the intensive care unit for at least the first 24 hours after percutaneous coronary intervention. However, low-risk stable patients (patients with successful revascularization, no malignant arrhythmia, relieved pain, and no signs of heart failure) are mobilized and followed up in the intermediate intensive care unit at the end of 24 hours. Our study population was selected from these patients, and hourly BP measurements were made in the intermediate intensive care unit with an automatic BP measurement device on bedside monitors for all patients (Vismo PVM-2701, Nihon Kohden Corp., Tokyo, Japan). Measurements were made in the upper limb using 2 inflatable cuffs (22 × 12 and 30 × 14 cm) to cover at least 80% of the patient’s arm circumference. Measurement accuracy was ensured by optimizing all patient monitors before the first measurements and comparing them with calibrated standard sphygmomanometer measurements. By enabling the patients to sleep in their beds at 23:00 and wake up at 7:00, nighttime BP values were obtained by hourly measurement. We informed all patients before the procedure and took all nighttime BP measurements while the patients were sleeping.

We excluded measurement if the patient awoke for any reason, and the measurement was repeated immediately after the patient slept. Coffee drinking, smoking, and exercise were not allowed before measurement; after sitting and resting for 5 minutes, daytime BP was obtained by measuring BP hourly between 08:00 and 22:00 with the same device in the supine position. For all measurements, patient monitors were set to measure at 1-hour intervals. The same experienced healthcare personnel checked the patients in terms of sleep-wake status, cuff appropriateness, and patient position during measurement; nighttime BP measurements were recorded under dim light, without fully turning on the intermediate intensive care unit lights. If the patient was transferred to the intermediate intensive care unit at a time that did not correspond to the beginning of the measurement periods, we started the measurements in the first following period (23:00 at night-time or 7:00 the daytime). Patients were followed up in the intermediate intensive care unit for at least 24 hours. Extreme BP values (systolic BP > 200 mmHg or < 90 mmHg; diastolic BP > 110 mmHg or < 40 mmHg) were considered as erroneous measurement and were not included in the analysis. By averaging the hourly BP values for 9 nighttime periods (23:00 to 07:00) and 15 daytime periods (8:00 to 22:00), a single daytime and nighttime mean BP value was obtained. Nighttime to daytime systolic BP dip was calculated as 100 × ([day-time systolic BP mean – nighttime systolic BP mean]/daytime systolic BP mean]). Decrease in BP at nighttime compared to daytime was defined in the following manner: normal dipping if 10% to 20%, non-dipping if < 10%, and reverse dipping if there was any increase (night to day ratio: ≤ 0.8, < 0.8 to ≤ 0.9, < 0.9 to ≤ 1, and > 1, respectively).

Echocardiographic evaluation

Echocardiographic examination was performed with a commercially available cardiovascular ultrasound system (Vivid 5, GE Vingmed, Horten, Norway). Data acquisition was performed with a 1.5 to 2.6 MHz transducer in the parasternal and apical views (standard 2- and 4-chamber views). Two-dimensional and Doppler images were obtained during breath-hold and stored in cine-loop format from 3 consecutive beats; average values were reported, and electrocardiograms were simultaneously recorded. Left ventricle ejection fraction was derived by the apical biplane modified Simpson rule. Doppler measurements included peak early mitral filling velocity (E wave), peak late mitral filling velocity (A wave), and the ratio of peak early and late mitral filling velocities (E/A). For myocardial tissue velocities, tissue Doppler imaging sample volume was placed at the lateral mitral annulus at the junction between the left ventricular lateral wall and mitral annulus apical 4-chamber view. Tissue Doppler imaging included the following parameters: early diastolic myocardial velocity (Em), late diastolic myocardial velocity (Am), and Em/Am. All echocardiograms were interpreted by two experienced cardiologists who were blind to patient status.

Statistical analysis

SPSS 21.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) was used for statistical analyses. Quantitative data were expressed as mean ± standard deviation. Categorical data were presented as number and frequency (%). For the suitable analysis technique, Kolmogorov–Smirnov and homogeneity of variance tests were applied. Independent sample t-tests were used for two-group comparison of the normally distributed variables, and Mann–Whitney U-test was used for two-group comparison of the variables without normal distribution. Non-normally distributed variables were expressed as medians (interquartile ranges). Normally distributed continuous variables were expressed as mean ± standard deviation. Categorical variables were compared using the chi-square test. Independent predictors of SX score were assessed using multivariable logistic regression analysis. In the multivariate procedure, age, sex, body mass index, history of hypertension and diabetes mellitus, smoking, glomerular filtration rate, LDL cholesterol levels, and non-dipper hypertension were the clinical variables considered. P < 0.05 was considered statistically significant.

Results

In this study, a total of 306 consecutive patients with ACS were screened. After excluding patients who met the exclusion criteria, the remaining 141 patients (34 female and 107 male; mean age 61 ± 11 years) were included in the study (Figure 1). STEMI, NSTEMI, and USAP were observed in 41 (29%), 85 (60%), and 15 (11%) patients, respectively. Among all patients with ACS, non-dipper hypertension was observed in 95 (67%) patients. The clinical characteristics of patients are displayed in Table 1. There were noticeable significant clinical differences between the groups. Patients with non-dipper hypertension had higher STEMI and lower USAP percentage than patients with dipper hypertension. Patients with non-dipper hypertension also had higher SX score, higher peak high-sensitivity troponin I levels, higher left ventricular dimensions, and lower ejection fraction than the patients with dipper hypertension (Tables 1 and 2 and Figure 2).

Table 1

– Baseline clinical characteristics of the study population

	Dipper group (n=46)	Non-dipper group (n=95)	p
Age (years)	61±12	61±11	0.868a
Male sex (n) (%)	35 (76)	72 (76)	0.969a
BMI (kg/m2)	27.4±3.8	28.0±3.7	0.395a
HT (n, %)	23 (50)	48 (51)	0.953b
DM (n, %)	12 (26)	29 (31)	0.586b
Smoking (n, %)	14 (30)	36 (38)	0.385b
Mean daytime BP (mmHg, systolic/diastolic)	121.3±13.9/ 73.4±9.2	118.2±15.4/ 69.5±10.3	0.251a 0.035a
Mean nighttime BP (mmHg, systolic/diastolic)	103.5±12.3/ 63.0±8.2	118.2±15.4/ 70.5±9.8	<0.001a <0.001a
ACS type:
STEMI (n, %)	7 (15)	34 (36)	0.012b
NSTEMI (n, %)	29 (63)	56 (59)	0.641b
USAP (n, %)	10 (22)	5 (5)	0.030b
SYNTAX Score*	5 (0-21)	9.5 (0-29)	<0.001c
High SYNTAX Score (n, %) #	16 (35)	64 (67)	<0.001b
Medications
ACE inhibitor or ARB (n, %)	16 (35)	30 (32)	0.704b
Calcium antagonist (n, %)	6 (13)	21 (22)	0.200b
Diuretics (n, %)	8 (17)	17 (18)	0.942b
MRA (n, %)	1 (2)	2 (2)	0.979b
Β-blocker (n, %)	10 (22)	27 (28)	0.398b
α-blocker (n, %)	1 (2)	0 (0)	0.149b
Clopidogrel	35(76.1)	84(88)	0.082 b
Ticagrelol	8 (17)	9 (9.5)	0.180 b
Prasugrel	3 (6.5)	2(2.1)	0.330 b
Acetylsalicylic acid	46 (100)	95 (100)	1 b
Statin	46 (100)	93 (98)	1 b

Table 2

– Biochemical values and echocardiographic parameters of the study population

	Dipper group n=46	Non-dipper group n=95	p
Peak hs-troponin I (ng/L) *	2413 (13.9-50000)	9036 (1.01-150050)	0.021c
Creatinine (mg/dL) *	0.94 (0.56-1.66)	0.87 (0.63-1.86)	0.361c
eGFR (ml/dk/1,73 m2) *	83.5 (34-114)	89.6 (32.9-118)	0.737c
Sodium (mmol/L)	137±2	137±2	0.549a
Potassium (mmol/L)	4.3±0.3	4.3±0.4	0.930a
Calcium (mg/dL)	9.0±0.4	8.8±0.5	0.058a
ALT (IU/L) *	24 (9-94)	24 (6-150)	0.418c
AST (IU/L) *	35.5 (15-291)	38 (10-472)	0.809c
CRP (mg/L) *	2.65 (0-79)	2.4 (0-93)	0.974c
FBG (mg/dL) *	122.5 (74-367)	127 (59-316)	0.427c
LDL-C (mg/dL)	137±39	134±39	0.709a
HDL-C (mg/dL)	48±18	45±12	0.301a
TC (mg/dL)	204±48	203±43	0.880a
TG (mg/dL)	174±143	166±147	0.541a
LV-EDD (mm)	46.1±4.4	47.9±4.6	0.037a
LV-ESD (mm)	30.9±5.8	33.3±5.6	0.025a
IVS (mm) *	11 (8-14)	12 (9-15)	0.000c
PW (mm) *	11 (8-14)	11 (9-14)	0.045c
LA (mm) *	36 (24-47)	36 (30-57)	0.286c
EF (%)*	55 (35-65)	55 (25-65)	0.009c
DD (n, %)	31 (67)	62 (65)	0.669b

Figure 2

– Comparison of SYNTAX scores of patients in dipper and non-dipper hypertension groups (11.12 ± 6.41 versus 6.74 ± 6.45, p < 0.001).

Patients were grouped according to median SX score tertiles defined as: low SX score < 8 (n = 61, 43%) and high SX score ≥ 8 (n = 80, 57%). The number of patients with high scores was significantly higher in the non-dipper hypertension group compared to the dipper hypertension group (Table 1). In a multivariable logistic regression model, non-dipper hypertension status emerged as and independent predictor of high SX score. Other independent predictors of high SX score included sex and LDL cholesterol (Table 3).

Table 3

– Multivariate analysis showing the association between parameters and Syntax score

Variables	β	SE	Wald	OR (95% CI)	p
Age	-0.016	0.024	0.424	0.984 (0.939-1.032)	0.515
Sex	1.406	0.562	6.260	4.081 (1.356-12.282)	0.012
BMI	-0.051	0.054	0.903	0.950 (0.855-1.056)	0.342
HT	0.000	0.445	0.000	1.000 (0.418-2.389)	0.999
DM	-0,030	0.453	0.004	0.970 (0.399-2.357)	0.947
Smoking	0.056	0.456	0.015	1.058 (0.433-2.586)	0.901
eGFR	-0.013	0.014	0.856	0.987 (0.960-1.015)	0.355
LDL-C	0.015	0.005	7.048	1.015 (1.004-1.026)	0.008
Non-dipper HT	1.641	0.424	14.952	5.159 (2.246-11.852)	0.000

BMI: body mass index; DM: diabetes mellitus; eGFR: estimated glomerular filtration rate; HT: hypertension; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol.

Discussion

Our results suggested a significant association between blunted nocturnal systolic BP reduction (non-dipper hypertension) on frequent CBPM and the severity and complexity of CAD calculated by SX score among patients hospitalized for ACS. Also, we found that non-dipper hypertension was an independent indicator of higher SX score in these patient populations.

For the first time, O’Brien et al.[19] reported that the blunted decrease in nighttime BP was associated with a higher prevalence of stroke. They described this circadian BP abnormality as non-dipper hypertension. Since then, a growing number of reports have published that there is a close relationship between non-dipper hypertension and increased cardiovascular morbidity and mortality.[2-7] In a recent meta-analysis, the ABC-H[7] study evaluated the 8-year follow-up of 17,312 hypertension patients. The non-dipping pattern, after adjustment for 24-hour systolic BP, predicted an excess risk ranging from 33% for all-cause mortality to 57% for cardiovascular mortality. Mousa et al.[20] showed a significant association between non-dipper hypertension and significant CAD (≥ 70% coronary artery stenosis on angiography) independent of other clinical parameters in men. Wirtwein et al.[21] reported that extent of significant coronary artery stenosis (≥ 50% stenosis in at least three coronary arteries on angiography) and major adverse cardiovascular events were related to blunted nighttime systolic BP dipping.

Although the close correlation between non-dipper hypertension and major adverse cardiovascular events has been demonstrated in many different studies, the underlying pathophysiological mechanism remains unclear. SX score has been proven to reflect major adverse cardiovascular events as in non-dipper hypertension. Therefore, the results of our study may provide additional evidence for such correlation by revealing more intense and more complex CAD calculated by SX score in patients with ACS and non-dipper hypertension. Among the most emphasized mechanisms in pathogenesis are the shift to sympathetic overactivity in the autonomic nervous system at night, arterial baroreceptor dysfunction, elevated myocardial repolarization lability, increased sodium sensitivity, increased arterial stiffness, chronic low-grade inflammation, and endothelial dysfunction.[22-27] Decreased arterial tone at night causes pulsatile BP to be transmitted to microcirculation more effectively than during the day and disrupts the physiological laminar flow. As a result, arterial endothelial cells are exposed to oscillatory shear stress; nitric oxide bioavailability decreases; oxidative stress increases, and endothelial dysfunction, which is the first step in the development of atherosclerosis, is stimulated.[28,29] Complex coronary lesions assessed by SX score, such as branches, bifurcations, and curvatures, are closely related to oscillating shear stress, supporting this hypothesis.[30] We have previously shown that, in patients with ACS, oxidative stress markers significantly increased in intensive CAD assessed by the Gensini score.[31] Moreover, precursors of thrombogenesis such as von Willebrand factor, D-dimer, fibrinogen, and P-selectin have been shown to be significantly increased in patients with non-dipper hypertension and CAD, supporting the mechanism associated with ACS.[32] We also found a higher percentage of STEMI in patients with non-dipper hypertension, in which thrombosis is more prominent in its pathophysiology than in other ACS types.[33]

ABPM is considered the gold standard for monitoring nighttime BP; however, alternative methods have begun to develop, especially in hospitalized patients, due to the limited clinical use of ABPM, its high cost, and the fact that it disrupts sleep comfort. Xu et al.[8] measured, with a manual sphygmomanometer, 6 times a day at 4-hour intervals in hospitalized patients the values they called CBPM compared with traditional 24-hour ABPM. The investigators reported a strong correlation between clinical and ambulatory BP for both systolic and diastolic BP. Also, they declared that the detection of non-dippers by CBPM was in good agreement with 24-hour ABPM. Moreover, since an automatic home blood pressure monitor was first developed in 2001 and used for nighttime BP monitoring in a study, many studies have confirmed a strong correlation between APBM and HBPM measurements. It has been reported in the literature that HBPM can be a reliable alternative to ABPM to evaluate nighttime BP and detect non-dipper hypertension.[9,10,34] Recently, the J-HOP Nocturnal BP Study data, the largest practice-based HBPM cohort, showed that a 10 mmHg increase in nighttime systolic BP in HBPM was associated with a significant 20.1% increase in major adverse cardiovascular events, similar to those measured by ABPM.[35] Although Xu et al.[8] calculated CBPM in hospitalized patients by taking 3 daytime and 3 night-time BP measurements in a single day, in most HBPM studies, 3 daytime and 3 night-time BP measurements were repeated over 1 to 2 weeks and averaged. To overcome limited stay in the intermediate intensive care unit and the lack of opportunity to measure on repeated days under the same conditions, we performed CBPM at frequent intervals (once an hour) as a combination of both of these methods in our study.

Study limitations

Our study has some limitations:

Reproducibility could not be analyzed, as it was possible to measure BP for only one day. To overcome this problem, we used frequent CBPM, a modified CBPM, in our study.

Although we paid the maximum attention to ensure optimal conditions and sleep-wake levels, sleep quality that could affect nighttime BP was not evaluated in our study.

Even if both groups compared were in the same conditions, the hospitalization period immediately after ACS might affect the patients’ stress state and autonomic nervous system, causing different results from the stable condition.

Conclusion

Our study results revealed the relationship between SX score and non-dipper hypertension in patients with ACS, to the best of our knowledge for the first time, providing a possible additional mechanism linking abnormal circadian BP with cardiovascular diseases. Further studies are needed to clarify this association and determine the approaches required for optimal diurnal BP. Longer duration and multiple 24-hour BP measurements may be more informative in this regard.